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Cáncer de Cabeza y
Cuello Localmente
Avanzado
Anthony J. Cmelak, MD, Kyle Arneson, MD, Nicole G. Chau, Ralph W.
Gilbert, MD, and Robert I. Haddad
From the Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, TN; Dana-Farber Cancer Institute,
Harvard Medical School, Boston, MA; University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre,
University
Health Network, Toronto, Ontario, Canada.
© 2013 by American Society of Clinical Oncology
Celeste Niño de Guzmán M.
Residente Radioncología
Instituto Privado de Radioterapia S.A.
Manejo Ca Escamoso de Cabeza y
Cuello Localmente Avanzado
● Multidisciplinario a fin de ofrecer tratamiento
definitivo para:
○
○
Preservar la funcionalidad de los órganos
Minimizar toxicidades agudas y a largo plazo
● Enfermedad localmente avanzada incluye
T3 y T4 y enfermedad avanzada en cuello
N2 o más
Cavidad Oral
•
Tratamiento primario: Cirugía + RT o RT-QT
○ Resección o cirugía láser trans-oral
○ Osteotomia mandibular
• Tratamiento Regional: según extensión en cuello:
○ Disección selectiva ó limitada
○ Alto riesgo :Disección de niveles I al IV -V
•
Reconstrucción (mandibular, lengua, maxilar)
o
•
mejora funcionalidad con injerto de tejidos
Tratamiento con intención de preservar órgano
o
Inducción o tratamiento secuencial previo laringuectomía
Orofaringe - Hipofaringe
Orofaringe (HPV + o -):
●
●
Tratamiento Standard: QT de inducción, RT-QT, RT
Preservación de órganos no quirúrgico
Hipofaringe:
o Inducción QT (basado en Taxanos) seleccionando pacientes para
preservacion de órganos mientras otros prefieren RT-QT
Considerar 1° cirugía en:
o Ptes T4 y enfermedad regional resecable
o Ptes con enfermedad extensiva circunferencial por
riesgo de estrictura completa post tratamiento
Ca Laringe Localmente avanzado
•
Con destrucción del marco laríngeo y laringe no funcional:
●
•
Laringuectomía total con manejo del cuello + RT adyuvante o RT-QT (para pacientes con
márgenes positivos o extensión extracapsular)
Enfermedad GLÓTICA avanzada involucrando el espacio
paraglótico bilateral pero sin fijación cricoaritenoideo
●
Laringuectomía parcial con cricoidopexia produce resultados en voz funcional en la
mayoría de los pacientes
• RTOG 91-11 Beneficio de RT-QT y protocolos de
inducción seguidos por cirugía o RT basado en
respuesta a la inducción
CLAVES Ca Cabeza y cuello Localmente
Avanzada
•
•
•
Reconstrucción con microcirugía para funcionalidad y estética para
el paciente
Preservación laríngea: beneficio con tratamiento secuencial
o
Seleccionar los pacientes para procedimiento de salvataje
o
La mayoría requerirán reconstrucción para evitar problemas severos relacionados a la
cicatrización y post operatorio
Avances tecnológicos en imagenología han mejorado la
delimitación de tumores y tejidos normales evitando toxicidad
crónica por RT en órganos a riesgo como parótida y constrictores
faríngeos con mejor resultado a largo tiempo y mejor calidad de vida
Manejo de cuello
PET/CT pre y post tratamiento (a 12 semanas o más):
•
•
•
HPV + Enfermedad residual o menor a 1,5 cm y PET negativo:
o Observación (con bajo riesgo de falla regional en cuello)
o (Muchos pacientes con HPV tendran involucion lenta de la
enfermedad en cuello por lo que muchos centros realizan
observación de anormalidades en TAC a 3 meses)
Pacientes HPV neg, enfermedad residual de > 1.5 cm o PET +:
o Disección de cuello basado según extensión inicial
Evidencia actual: considerar menor disección del cuello a fin de
lograr preservación del nervio accesorio
Quimioterapia en LAHNC
•
•
•
RT-QT concurrente (CRT):
o
Bolus de Cisplatino 100 mg/m2 es standard
o
Mejora sobrevida y control locorregional vs RT sola
Quimioradioterapia secuencial (ST): (QT de inducción seguido de
RT-QT concurrente): ptes de alto riesgo de falla a distancia o local
o
Reduce recurrencia a distancia y maximiza el control locorregional y preservación de
órganos
o
Requisito: PS ECOG 0-1 y considerar comorbilidades
Inducción QT óptimo: Ensayos fase III (TAX 324,9)
o
Docetaxel, Cisplatino y 5FU (TPF) (comparado con PF en pacientes con LAHNC)
Tratamiento Secuencial (ST) Vs RTQT Concurrente (CRT)
PARADIGM
N=145 (planeado para 300 pacientes)
•
3 ciclos TPF + de CRT vs CRT en
LAHNC
•
1°Rama: Ptes con respuesta completa
en el sitio primario luego de Induccion
recibieron carboplatino AUC1,5 y RT y
un resto de pacientes recibió Docetaxell
20mg/m2 con RT
•
2°Rama CRT sola: 2 ciclos de Cisplatino
en bolo con RT Boost concomitante 6
semanas (como en RTOG 0129)
Resultados:
•
No diferencia en PFS ni OS
•
Los pacientes que no alcanzaron
respuesta clínica completa luego de
Inducción tuvieron peor sobrevida
DeCIDE
N=280 (inicialmente planificado
para 400)
N2,N3
•
Randomizados a CRT
(docetaxel,hidroxiurea, 5-FU,
RT hiperfraccionada Vs 2
ciclos de inducción TPF
seguido de DFHX)
Resultados:
•
No diferencia significativa en
OS o Sobrevida libre de
recurrencia o Sobrevida libre
de falla a distancia
Otros Ensayos Fase III
The Spanish Head and Neck Cancer Cooperative Group
N=439 LAHNC irresecable
TPF seguido de CRT Vs PF seguido de CRT Vs CRT
No fue planeado para mostrar diferencia en sobrevida
Comparado a CRT sola, la Induccion mejoró mediana de falla de tratamiento
GSTTC Italian Collaborative Group
TPF seguido de CRT Vs CRT sola
A la espera de seguimiento suficiente para reportarlo
Randomiza: TPF comparado con No TPF seguido de segunda randomización
a CRT (PF comparado con RT +Cetuximab)
En la randomización fase II que la precedió El tratamiento secuencial (ST)
demostró superioridad en el endpoint primario (complete radiographic
response), comparado a CRT (50% vs. 22%)
Preservación Laríngea
•
El manejo anatómicamente complejo
Alternativa a Laringuectomía total: QT de inducción y CRT
Según RTOG 91-11 CRT mejoró la tasa de preservación laríngea sobre IC
•
Tratamiento con toxicidades que alteran la función de la laringe preservada
Ensayo sobre Preservación de órgano:
The landmark Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study
Group larynx trial in 1991
Randomizaron 332 pacientes con Ca de laringe localmente avanzada
•
3 ciclos Inducción con PF seguido de RT Vs cirugía seguido de RT
Resultado
•
La tasa de sobrevida a 2 años fue igual en ambos grupos (68%) y la tasa
de preservación laríngea fue 64% en la rama de inducción
RTOG 91-11
N= 547 ptes T2,T3 o bajo volumen T4 supraglótico o glótico
EIII o EIV Glótica o supraglótica: Inducción Cisplatino/5Fu (PF) + RT,
RT concomitante Cisplatino/RT o RT sola. Objetivo primario
sobrevida sin lariguectomía
RT 70 Gy en 35 fx
CONCLUSION: a 10 años resultados mostraron que inducción con
PF seguido de RT y cisplatino concomitante a RT tuvo eficacia
similar en
o
Sobrevida libre de laringuectomía
o
Mejor Control locorregional y preservación laríngea
No está claro si ST con nuevos esquemas de Inducción de TPF
podrían resultar en mayor sobrevida o reducción de metástasis a
distancia comparada con CRT sola
Inducción con TPF es superior a PF como parte de tratamietno
secuencial en preservación de laringe como parte de tratamiento
para Ca localmente avanzado de lanringe/hipofaringe
Radioterapia Moderna
•
•
•
Mejora la identificación de la localización tumoral y su
relación con las estructuras normales/órganos a riesgo
para planificación de tratamiento gracias al avance
tecnológico en imagenología (TAC, MRI, PET)
3DCRT IMRT pueden fusionar las imágenes para
delitmitar volumen tumoral
Se realiza TAC de simulación con el paciente en la
camilla en la posición de tratamiento, inmovilización
adaptada a cada paciente (máscara termoplástica) que
luego se utiliza para el tratamiento diario, mejorando así
la reproducibilidad y minimizando los movimientos del
paciente
Fraccionamientos Alterados
Hiperfractionamiento (2 fracciones por día con disminución
de dosis por fracción)
Fraccionamiento acelerado: entrega más de 5 fracciones
de tratamiento por semana tratando en fines de semana
disminuyendo el período de radiación
Radioterapia de Intensidad
Modulada (IMRT)
IMRT utiliza Rayos X de diferente
fluencia para protejer tejido
normal rodeando el tumor
Técnica que permite maximizar dosis
en tumor y disminuir dosis en
OAR
Un estudio randomizado mostró que
los pacientes tratados con IMRT
(83%) recuperaron el flujo salival
comparado con el grupo de RT
convencional en 1 año, como asi
tambien mejora en QOL
Volumetric-Modulated Arc Therapy
(VMAT) RapidArc
Consisten en uno o más arcos del
gantry del acelerador linear
alrededor del paciente
El planificador computado puede
modular los haces con colimadores
multihojas, con tasa de dosis
variables y con rotaciones y
velocidades variables del gantry
para calcular inversamente un plan
altamente conformado
VMAT provee la ventaja de reducir el
tiempo de tratamiento(2-3 minutos
comparado a 10-12 min)
También requiere menor número de
unidades monitor
•
IGRTImage-guided
radiation therapy:
Los aceleradores
disponene de tubos de
rayos x de Kilovoltaje
(OBI)que permiten mejor
visualización de la
anatomía ósea y mejor
alineamiento del paciente
por lo tanto permite
disminuir el error en el
proceso del tratamiento
• Proton Beam
•
therapy:
LA penetrancia de protones es
mayor en relativamente menor
volumen
Adaptative RT (ART)
En el curso del tratamiento se obtienen imágenes nuevas
tomográficas para crear un nuevo plan de tratamietno
basado en la nueva anatomía del paciente y el volumen
del tumor
o Especialmente en pacientes con tumores grandes que posiblemente se
reducen durante el tratamiento o tumores que ocupen grandes
cavidades de aire/senos, o pacientes con pérdida de peso significativa
o Según ensayo Chino Tendría mejora en QOL y mejor control locoregional a 2 años
Conclusión LAHNC
•
•
Cirugía continúa siendo parte importante en el manejo primario
CRT continúa siendo standard para tratamietno de LAHNC
o
•
•
•
•
Se debe considerar que IC como parte de Secuencial Treatment continúa siendo el
tratamiento apropiado para pacientes seleccionados incluyendo aquellos con síntomas
locales o de alto riesgo de fallo local o a distancia(T4, N2–3) o como parte de estrategia
para preservación de órgano
Tener cautela para no interpretar los resultados PARADIGM y
DeCIDE sobre inducción con QT (no llegaron a la cantidad de
pacientes propuestos y hubo cambio en la epidemiología en
realción al HPV)
Los pacientes con HPV + tienen mejor pronóstico y es posible tener
tratamientos menos intensivos garantizados
Se debería investigar si ST es superior a CRT
Se debe definir el subgrupo de pacientes para tratamientos de
mayor o menor intensidad en orden de disminuir toxicidad
o
A este fin en los futuros estudios se debería incluir HPV status, características específicas
de los pacientes e histología tumoral
Abordaje Multidisciplinario y
Racional
•
•
•
Equipo multidisciplinario es ABSOLUTAMENTE
escencial para realizar tratamietno secuencial
Se debe personalizar el abordaje considerando los
factores individuales y realizar tratamientos
multidisciplinarios
La racionalidad de los abordajes minimamente invasivos
se traducen en mejor funcionalidad y disminución de
toxicidad y disminución de discapacidades asociadas a
estos tratamientos
Menor toxicidad Mayor dosis
•
•
•
El campo de la Radio-oncología continúa avanzando a
medida que avanzan la tecnología en aceleradores
lineales e imagenología
La toxicidad agudos y a largo plazo mejoran con la
utilización de mejores tecnologías que permitan delimitar
mejor el volumen tumoral y disminuir dosis a OAR
Cuanto más exacta sea la entrega de dosis de
tratamiento mayor podría ser la escalación de dosis sin
incrementar toxicidad
Muchas Gracias
Dosis OAR
Parótida DMedia > o =26 Gy
ME: 46 Gy
Tronco Dmax 54 Gy
Gl submaxilar 45 Gy
Oido 45Gy