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Qué es y cómo se trata
el cáncer de cabeza y cuello.
Yolanda Escobar Álvarez
Servicio de Oncología Médica
Problemas asociados al cáncer de C y C.

Desconocimiento conceptual.

Escasa visibilidad social.

Poco asociacionismo.

Necesidad de información básica.
Localizaciones tumorales del CCC.
Importancia del área.
Funcionalmente, el área de CABEZA Y
CUELLO es la localización de varias funciones
sensoriales como la visión, la audición, el
olfato y el gusto.
La pérdida de cualquiera de ellos- ya sea por
la enfermedad o por el tratamiento- causa una
importante morbilidad.
Incidencia del CCC en España.
Incidencia del CCC por género.
Magnitud del problema.

2 de cada 3 pacientes se diagnostican en estadios avanzados.

1 de cada 6 se presenta como enfermedad irresecable.

El tratamiento quirúrgico radical supone una pérdida de funciones
orgánicas esenciales: deglutoria, fonatoria y respiratoria.
Causas del cáncer de cabeza y cuello.
Carcinogénesis del tabaco en CCC.

Más de 60 sustancias carcinógenas, unas en forma de partícula y otras de
gas.

Carcinógenos del tabaco son los metales (polonio, rodio) las nitrosaminas y,
sobre todo, los alquitranes y bencenos (3-4 benzopireno).

Posible efecto potenciador de la nicotina (mascadores de tabaco).

La iniciación del proceso consiste en la producción de una lesión irreversible
en el ADN celular.

La promoción es un proceso posterior consistente en favorecer la
transformación celular producida. Los factores promotores no suelen alterar el
ADN y su efecto puede ser reversible.

El humo del tabaco se considera carcinógeno completo, capaz de iniciar y
promover la transformación maligna.
Carcinogénesis del tabaco en CCC.

Actuación doble: directa sobre la mucosa, que se transforma e
indirecta, por elevar la temperatura del aire de la laringe hasta 42
grados: microquemaduras mucosas que actúan como traumatismos
térmicos crónicos.

Riesgo para los fumadores pasivos. La EPA ha clasificado el humo
ambiental del tabaco como carcinógeno del grupo A es decir,
comprobado para el hombre.
EPA= Agencia para la Protección del Medio Ambiente USA
Alcohol: “la mala compañía”

Actúa como promotor/cocarcinógeno.

No induce los tumores pero sí potencia y multiplica el efecto del tabaco.

La influencia es independiente del tipo de bebidas consumidas (“no
tomo alcohol, sólo cerveza/vino”) y parece relacionarse más con la
cantidad de etanol.
Etiología viral.
VIRUS:
-Epstein-Barr
-Papilomavirus
Papilomavirus.
- Los PVH de alto riesgo que se transmiten por contacto sexual son los
tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 y 73.
- Los tipos 16 y 18 causan juntos cerca del 70 % de los cánceres de
cuello de útero.
Papilomavirus en CCC.

El cáncer de orofaringe está aumentando en personas jóvenes y esta
relacionado con el HPV, sobre todo en mundo anglosajón y paises
nórdicos..

Es importante mencionar, sin embargo, que la mayoría de las
infecciones de PVH de alto riesgo desaparecen por sí solas y no
causan cáncer.
Importancia de la presencia del papilomavirus en el tumor.
Tipos histológicos:
el carcinoma epidermoide es mayoritario.
Anatomía patológica de una biopsia.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
- 90% de los casos.
- Tipos por diferenciación:
Bien diferenciado.
Moderadamente diferenciado.
Pobremente diferenciado.
Localizaciones del carcinoma epidermoide.
- Cavidad oral
- Orofaringe
- Larige e Hipofaringe
Cáncer de cavidad oral.
Cáncer de suelo de boca
Cáncer de lengua
Cáncer de orofaringe.
Cáncer de laringe.
Cáncer de glotis
Otras localizaciones con otras histologías.
Cáncer de nasofaringe.
Cáncer de piel.



Carcinoma basocelular.
Carcinoma epidermoide.
Melanoma maligno.
Carcinoma basocelular pigmentado.
Cáncer de tiroides.
Cáncer de glándulas salivares.
Cáncer de parótida
Manifestaciones clínicas del CCC.
Diagnóstico del CCC.
Historia clínica: preguntas.
Examen físico:
- 85 % de la patología está al alcance del examen físico.
- Debe ser ordenado, minucioso y completo.
- Muy importante es la palpación en la cavidad oral y la orofaringe.
- Debe incluir el examen de cuello.
Diagnóstico del CCC.
Estudios endoscópicos.
- Nasofaringolaringoscopio flexible.
- Panendoscopia.
Diagnóstico del CCC.
Pruebas de imagen:
- Ecografía: tiroides, cuello.
-
Placa simple: ortopantomografía, tórax.
TAC (escáner).
RMN.
PET-TAC.
Diagnóstico del CCC.
Anatomia patológica de la muestra de tejido:
(Siempre es necesaria para la confirmación histológica
y la determinación del tipo tumoral)
Estadiaje del tumor.
-
Usa el sistema TNM UICC - AJCC:
T: valoración del tamaño del tumor primario.
N: valoración de número, localización y tamaño de ganglios linfáticos.
M: valoración de metástasis a distancia.
-
Hay 4 estadios: I, II, III y IV (con subestadios)
Tempranos: I - II
Avanzado: III - IV
Vías de diseminación del CCC.
Niveles ganglionares del cuello.
Opciones terapéuticas en CCC.
Profesionales implicados.
Conjunto de distintos especialistas = MULTIDISCIPLINAR

Cirujanos maxilofaciales.

Otorrinolaringólogos.

Oncólogos médicos.

Oncólogos radioterápicos.

Odontólogos.

Endocrinólogos/Nutricionistas.

Rehabilitadores/Foniatras.
¡¡¡¡ES ESENCIAL UN COMITÉ DE TUMORES MULTIDISCIPLINAR!!!!
Objetivos del tratamiento del CECC.
Estadios I y II:
Máxima eficacia (curación) con mínima toxicidad.
Estadios III-IV locorregional:
Incrementar supervivencia:
Control locorregional.
Reducción de metástasis a distancia.
Preservación de órgano fonatorio (laringe) y de su función.
Disminuir la toxicidad.
Enfermedad metastásica/recurrente:
Incrementar respuestas.
Incrementar supervivencia.
Incrementar control sintomático.
Incrementar calidad de vida.
Cirugía en CCC.
Tumores resecables: Extirpables en su totalidad y potencialmente
curables mediante la cirugía.
Tumores irresecables.
Opciones terapéuticas en pacientes resecables.
 Cirugía radical (glosectomía o laringuectomía total).
 Cirugía conservadora.
 Tratamiento no quirúrgico (preservación de órgano).
Consecuencias de la laringuectomía total.

Pérdida permanente del habla.

Respiración a través de un orificio o traqueostoma.


Pérdida del olfato y el gusto, por hacerse independientes
la deglución y la respiración.
Cuestión estética: ruidos, secreciones, cánula.
Traqueostomía.
Cirugía laríngea conservadora.

Está indicada en tumores pequeños: T1 y T2

Tumores hipofaríngeos:

HFL supraglótica.

HFL supracricoidea.

Tumores laríngeos:

Laringuectomía supraglótica.

Laringuectomía supracricoidea.

Cirugía endoscópica con Láser CO2
Reconstrucción tras cirugías amplias.
Cirugía del cuello en CCC.
Valoración anatomopatológica del tumor
operado.
Evolución del tratamiento del cáncer resecable
de laringe/hipofaringe.
Cirugía de rescate tras RT/QRT.

31-61% de cirugías de rescate.

Complicaciones:








Infección de la herida.
Rotura de grandes vasos.
Fístula faringocutánea.
Sepsis.
ACVA.
Estenosis faríngea.
Granulación cicatricial.
Hipotiroidismo.
Tumores irresecables de cabeza y cuello.
Definición de tumores irresecables.
Opciones en pacientes irresecables.

Radioterapia radical.

Quimiorradioterapia concomitante.

Quimioterapia neoadyuvante antes de tratamiento radical (RT/QRTP).

Nuevas moléculas asociadas a lo anterior.
Radioterapia en el tratamiento del CCC.
Efectos biológicos de la radiación.
Evolución de la radioterapia en el CCC.
• La RT ha desempeñado y desempeña un papel fundamental en el manejo
de los pacientes con CCC.
• Ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección en CCC avanzado,
obteniendo una baja tasa de control locorregional cuando se
utilizaba como arma única.
• En los últimos años, la radioterapia combinada con quimioterapia se
ha convertido en el tratamiento de elección de estos tumores, debido al
control locorregional y supervivencia logrados en comparación con RT
sola.
• Constituye una alternativa a la cirugía es estadios precoces.
Radioterapia como tratamiento radical del CCC.

Buenos resultados en tumores en estadios precoces.

RT estándar normofraccionada o bien fraccionamientos alterados.
Wang. Carcinoma of the larynx, 1997
Fraccionamientos alterados.
Fraccionamientos no convencionales: esquemas que varían la dosis
por fracción, el número de fracciones al día o el número de fracciones a
la semana Aumentar el índice terapéutico.
1) dosis por fracción permite tolerancia de los tejidos poco o no
proliferativos. Como consecuencia, se puede incrementar la dosis total y
con ello aumentar las posibilidades de control tumoral, como se deriva de
la forma de la curva de dosis-respuesta tumoral.
2)
tiempo total de tratamiento y
disminuye la posibilidad
de proliferación de las células
clonogénicas tumorales.
IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada)
Modificación de la distribución espacial de la intensidad de un
haz de radiación para la obtención de distribuciones
homogéneas de dosis adaptadas a los volúmenes de interés.
Indicaciones de la radioterapia radical.

T1 y algunos T2.



Evitar la quimiorradioterapia concomitante.
Conseguir bordes libres de tumor.
Las recurrencias postRT se pueden tratar con cirugía parcial.
 T2 infiltrantes y T3 no candidatos a cirugía parcial.
Quimioterapia: fármacos en uso.
Papel de la quimioterapia en CECC:
a)
Tumores resecables para preservación de órgano.
b)
Tumores irresecables.
c)
Tumores recidivados y/o metastásicos.
QTP en la preservación de órgano.

Localización: laringe o hipofaringe.

Estadios: III o IV resecables.

Estrategias:

QRTP concomitante.

QTP neoadyuvante → RT/QRT concomitante.
Conclusiones en preservación de órgano.

Es posible en estadios III y IV.

El esquema estándar es QRTP con Cisplatino 100mg/m2 por 3 dosis.

La QTP neoadyuvante seguida de QRT es otra opción recomendable.

Posibilidad de anticuerpo monoclonal asociado a RTP.

Supervivencia +/_ igual que para la cirugía.

Evaluación precoz: ¡coordinación! para valorar necesidad de rescate quirúrgico.

¿Dificultad para dicho rescate quirúrgico?
Toxicidad de la quimioterapia.
Tratamiento de la enfermedad localmente
avanzada irresecable.
 Radioterapia radical.
 Quimiorradioterapia concomitante: Cisplatino 100mg/m2 x 3 dosis.
 Tratamiento secuencial: QTP neoadyuvante con la combinación TPF
(taxotere + cisplatino + 5-Fluoruracilo) seguida de tto. radical con RT, QRT
o cetuximab/RT.
 Anticuerpo monoclonal Cetuximab asociado a radioterapia.
La quimio-radioterapia concomitante es el
tratamiento estándar en tumores irresecables.
RT + QMT vs RT
Varios estudios randomizados + 2 metanálisis:
Nivel evidencia: 1a
Grado de recomendación: A
Adelstein DJ. JCO 2003; 21:92
RT + P: 37% a 3a.
Todo estadio III y IV irresecable
se considera igual y se trata con
QMT + RT
RT: 23% a
3a.
Incremento de toxicidad aguda con QRT.
Toxicidad
Incremento
Mucositis grado 3-4
13-30%
Radiodermitis grado 3-4
5-10%
Emesis grado 3-4
10-15%
Neutropenia grado 3-4
30-40%
Riesgo de infección
4-15%
Pérdida peso > de grado 1
10%
Mortalidad tóxica
2%
Brizel DM. NEJM 1998; Wendt TG. JCO 1998; Calais G. JNCI 1999
Jeremic B. JCO 2000; Adelstein DJ. JCO 2003; Huguenin P. JCO 2004
Toxicidad crónica de la QRT.
Pérdida de función:
Tragar
Respirar
Necrosis rádica
Hablar
Estenosis Disfunción deglutoria Edema laríngeo crónico
• Traqueostoma
• Necr. lóbulo temporal
• Necr. tejidos blandos
• Xerostomía
• Complic. orales/dentales
• Aspiraciones
• Tubos alimentación
• Disfonia
• Complic. neurales
QRT y edad de los pacientes.
QTP neoadyuvante actual.
Esquema de inducción TPF.
Fármacos
Dosis diaria
Administración
Días
Docetaxel
75 mg/m2/d
i.v. 1 hora
1
Cisplatino
75 mg/m2/d
i.v. 1 hora
1
750 mg/m2/d
i. continua
1-5
5-FU
Ciprofloxacino
500 mg/12h
Dexametason
8 mg
G-CSF
150 g/m2
v.o.
/12 horas
/día
7-15
-1, 1 y 2
7-12
Quimioterapia adyuvante en CECC.
Definición:
Tratamiento de quimioterapia aplicado después de la cirugía radical
de un CECC que tiene factores de alto riesgo de recidiva loco-regional; se da
concurrente con radioterapia.
Indicaciones:
Pacientes con tumores de alto riesgo de recidiva por cumplir uno o los dos
criterios siguientes:
- tener afectado por tumor un borde quirúrgico.
- tener rota la cápsula de al menos un ganglio afectado y extraído.
Esquema:
Cisplatino a 100 mg/m2 por 3 dosis, concomitante con la radioterapia.
Características de los fármacos antidiana.

Efectos inhibitorios del crecimiento (citostáticos).
 Fármacos diana-específicos.
 Pueden ser administrados de forma crónica.
 Son poco tóxicos (diferente toxicidad) a las dosis efectivas.
 La respuesta clásica no es el objetivo de eficacia.
 Tienen capacidad de acción sinérgica con agentes citotóxicos (QT/RT)
 Tienen posibilidad de acción sinérgica entre sí.
Cetuximab (Erbitux)
Indicaciones del cetuximab en CECC.

Enfermedad locorregional irresecable, asociado a radioterapia
radical (en lugar de QT)

En terapia secuencial, tras QT neoadyuvante, junto con RT (en
vez de QT)

Enfermedad recidivada/metastásica, asociado a QTP con
Cisplatino y 5-Fu.
CCC recurrente/metastásico.
Opciones terapéuticas:
- Reirradiación (+/- QT).
- Cirugía de rescate.
- Quimioterapia paliativa.
- Tratamiento sintomático.
CECCR/M. Recomendaciones SEOM 2010.
No sólo está recomendada la pauta EXTREME sino, también, la pauta ERBITAX, por ser un
estudio español con evidencia científica.
Opciones de QT en enfermedad
recidivada/metastásica.


Pauta estándar: cisplatino + 5-fluoruracilo + cetuximab (éste en
mantenimiento hasta progresión/toxicidad)
ERBITAX: paclitaxel + cetuximab semanal.
Uso compasivo, no estándar. Puede ser 2ª línea por progresión al anterior
o 1ª línea en ancianos, frágiles o comórbidos.

Metotrexate semanal iv.

Ensayo clínico
Situación actual del tratamiento farmacológico del CCC.
Inmunoterapia en cáncer.
Inmunoterapia en CCC.
Inmunoterapia en CCC.


En estudios en fases precoces pembrolizumab (anticuerpo antiPD-1) y MEDI4736
(anticuerpo antiPD-L1 ) han mostrado tasas de respuesta de aprox. un 20% como
agentes terapéuticos únicos y estas respuestas parecen ser duraderas en pacientes con
enfermedad refractaria.
Estos agentes parecen tolerarse relativamente bien, con un 10% de efectos adversos
graves.
Ahora mismo se están llevando a cabo estudios en fase III randomizados con estos
fármacos para compararlos con el tratamiento estándar en enfermedad R/M.
Conclusiones (1).

El CECC es un tumor frecuente y con predominio en varones.

Es fácil de prevenir evitando el tabaco y el alcohol. El papel del HPV
en nuestro medio no es tan relevante como en el mundo anglosajón
o los países nórdicos.

Su diagnóstico es fácil por ubicarse en zonas accesibles.

Su tratamiento es multidisciplinar y debe decidirse en un Comité de
Tumores (pretratamiento) en el que esté presente el paciente.

Cirugía, radioterapia y quimioterapia son los tratamientos disponibles.
Conclusiones (2).

La QT es útil:
- En tumores resecables: en preservación de órgano y en adyuvancia tras la
cirugía (siempre asociada a radioterapia).
- En irresecables: en neoadyuvancia (?) antes del tratamiento con RT o QRT
y en concomitancia con RT como tratamiento radical.
- En tumores recidivados/metastásicos.

Los nuevos fármacos antidiana tienen efectos antitumorales y perfil de
toxicidad diferentes de la quimioterapia y pueden aplicarse en sus mismas
indicaciones y también combinarse con ella y con RTP.

El reto es conseguir tratamientos más eficaces con menor morbilidad y
secuelas.

La inmunoterapia se perfila como una opción de próximo futuro, inicialmente
en enfermedad recidivada/metastásica.
(Terapias antidiana)
Control de síntomas.
-Dolor
- Disfagia
- Cuidados de la boca
- Alimentación
Dolor según origen tumoral.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Huesos
Cérvix
C. oral
Estómago
Pulmón
Genito-urinario
Pancreas
Mama
Colon
Riñon
Linfomas
Leucemias
Causas de dolor en CCC
- El tumor: por su localización, por su tamaño, la recidiva
- El tratamiento, ya sea cirugía, RTP o QTP (y combinaciones):
- vaciamiento cervical
- mucositis (estomatitis)
- polineuropatía sensitiva
- Las complicaciones o causas concomitantes
Causas de dolor iatrogénico en CCC.
Mucositis
Tratamiento del dolor en CCC.
+
OPIOIDES MAYORES
+/- A. Periféricos
+/- Coadyuvantes
OPIOIDES MENORES
+/- A. Periféricos
+/- Coadyuvantes
Tiempo
Solvencia
ANALGÉSICOS
PERIFÉRICOS
+/- Coadyuvantes
Equipo
Honestidad Confianza
Cariño
Coherencia
Ambiente...
Familia
Disfagia.
Trastorno de la deglución caracterizado por una dificultad en la preparación oral
del bolo y/o en el desplazamientodel alimento (sólido y/o liquido) desde la boca al
estomago
Disfagia.
Tratamiento:
•
Nutrición enteral o parenteral mientras persista.
• Prótesis esofágica si es por estenosis.
• Dexametasona: 8-40 mg/día si es inflamatoria
• Si hay sialorrea: Hioscina o Escopolamina
• Si es por secuela de tratamiento: rehabilitación
Cuidados de la boca.
- Infecciones bucales
- Boca seca
Cuidados de la boca: infección por hongos
La más frecuente es la candidiasis oral (muguet).
- Etiología: sequedad de boca (RTP).
corticoides, antibióticos
- Tratamiento: higiene cuidadosa de la boca.
Nistatina
Fluconazol.
Cuidados de la boca: Mucositis
-Higiene bucal.
-Alimentación enteral o intravenosa si precisa.
-Analgesia tan potente como sea preciso.
-Antifúngicos si candidiasis.
-Antibioterapia si sobreinfección bacteriana.
Cuidados de la boca: xerostomía.
- Se presenta hasta en el 100% de los pacientes radiados.
- Se asocia a halitosis, disminución del sabor, dolor bucal y disfagia.
- Tratamiento:
Enjuages desbridantes.
Aumento de la salivación: saliva artificial, pilocarpina.
Rehidratar y refrescar (agua, agua)
Problemas detectados en pacientes tratados de
CCC.


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Dolor
Dificultad para tragar
Alteraciones de los sentidos
Alteraciones del habla
Comer delante de otros
Alteraciones del contacto social
Alteraciones sexuales
Problemas dentarios
Problemas para abrir la boca
Sequedad de boca
Saliva pegajosa
Tos/atragantamiento
Sentirse enfermo
Medicación para el dolor
Suplemento nutricional
Sonda nasogástrica
Pérdida de peso
Cuestionario de calidad de vida de la EORTC QLQ_H&N35
¡Gracias por vuestra atención!