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ANESTESIA EN CIRUGÍA
ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS
TROMBOEMBÓLICA
JV. Llau y A. Pérez
Introducción
La cirugía traumatológica y ortopédica
incluye fundamentalmente las intervenciones de los miembros superiores
e inferiores y la cirugía del raquis. Éstas
pueden realizarse algunas veces con
técnica rápida y superficial, sin requerir siquiera la hospitalización de los
pacientes; sin embargo la cirugía ortopédica también incluye diversas intervenciones mayores, hemorrágicas, de
técnica complicada y de larga duración, pudiendo incluso llegar a comprometer el pronóstico vital.
La técnica anestésica que se puede
emplear en una intervención quirúrgica se puede clasificar, de forma muy
elemental, en:
1. Anestesia general
2. Anestesia loco-regional; ésta a su
vez puede subdividirse en:
• Bloqueo central o anestesia neuraxial:
- Anestesia subaracnoidea
(raquianestesia)
- Anestesia epidural
• Bloqueo periférico
En cirugía ortopédica es donde más
útil resulta el conocimiento de un
mayor número de técnicas anestésicas,
porque su aplicación encuentra un
mejor y más amplio uso, ya que tanto el
tipo de cirugía como las características
de los pacientes permiten la realización
de las más variadas técnicas regionales.
Por otro lado, la cirugía ortopédica
también requiere un alto grado de
habilidad y conocimiento en otros
procedimientos anestésicos como la
intubación con fibrobroncoscopio
ante problemas de vía aérea difícil, la
hipotensión controlada, la hemodilución y las maniobras intraoperatorias
para reducir la pérdida de sangre
durante la intervención, o la colocación adecuada del paciente, el mantenimiento de la normotermia y del
equilibrio hidroelectrolítico, y el control del dolor postoperatorio, con el
objetivo final de reducir al máximo la
morbimortalidad de estos pacientes y
que la actuación del anestesiólogo sea
segura y de calidad.
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ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
El paciente de
cirugía ortopédica
La cirugía traumatológica presenta el
contraste de que un gran número de
pacientes suelen ser jóvenes, víctimas
de accidentes de tráfico o deportivos,
estando en el otro extremo pacientes
ancianos o debilitados por una enfermedad crónica, que presentan fracturas ante caídas leves. Esta última situación es cada vez más frecuente,
teniendo algo más del 10% de los
pacientes más de 75 años.
La cirugía ortopédica constituye la
mayor parte de los procedimientos
electivos realizados en la población
anciana. Son intervenciones que se
practican habitualmente para mejorar
la calidad de vida, no corrigiendo la
enfermedad crónica de base.
Por estas razones, la consulta preanéstesica es especialmente importante
en cirugía ortopédica, pues contribuye
de forma especial a estabilizar al
paciente en su situación médica y que
llegue en las mejores condiciones posibles al quirófano. En la consulta preanestésica se evaluará el riesgo perioperatorio, haciendo especial hincapié en la
valoración del arsenal terapéutico con el
que suele estar medicado el paciente,
indicando si es aconsejable o no su retirada, planteando la mejor técnica anestésica a realizar y considerando la posibilidad de la autotransfusión u otras
maniobras de ahorro de sangre cuando
se prevea una cirugía hemorrágica.
Además mediante la consulta preanestésica se consigue disminuir la ansiedad
del paciente y con ello las necesidades
farmacológicas.
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Es necesario destacar, entre todas las
patologías que se pueden presentar, la
hipertensión arterial, pues es una de las
más frecuentes en este tipo de pacientes y
requiere un control perioperatorio
intenso. Es aconsejable mantener la
medicación antihipertensiva hasta el
mismo día de la intervención para asegurar una mayor estabilidad de las cifras
tensionales. En el ámbito pulmonar, las
complicaciones respiratorias son poco
frecuentes en los procedimientos ortopédicos porque la integridad y la función
torácica no suelen verse afectados, con la
excepción de la cirugía raquídea y en ciertas enfermedades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoyética y las
miopatías. Tanto las nefropatías, hepatopatías y la diabetes mellitus precisan un
adecuado control preoperatorio y un
minucioso manejo perioperatorio, como
en cualquier otro tipo de cirugía.
Por último, los pacientes con artritis
reumatoide o espondilitis anquilopoyética se someten con frecuencia a sucesivas intervenciones quirúrgicas para
corregir las deformidades óseas por las
que se caracterizan, y que en muchas
ocasiones dificultan el manejo y control de la vía aérea. Por eso estos
pacientes requieren una preparación,
cuidado y manejo muy especiales por
parte del anestesiólogo, que no forman
parte de los objetivos de este capítulo.
¿Anestesia general o
loco-regional?
No sería correcto ni cierto promulgar
que una técnica anestésica es mejor que
otra en cirugía ortopédica. Cada una
de ellas ofrece una serie de ventajas
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
pero a su vez está asociada a determi- • En los pacientes con insuficiencia
nados inconvenientes que deben ser
respiratoria crónica evita la depresiempre tenidos en cuenta cuando se
sión respiratoria residual de los
decide entre una u otra técnica.
agentes de la anestesia general;
• Mejora el control de la respuesta
En la mayoría de las situaciones se
hormonal al estrés quirúrgico;
trata de cirugía electiva con el fin de • Puede proporcionar una analgesia
mejorar la calidad de vida del paciente,
postoperatoria eficaz, contribuy la elección de una técnica anestésica
yendo en ocasiones a la rehabilitaregional (AR) o general (AG) depende
ción precoz;
de múltiples factores: experiencia y • No se alteran los reflejos faringolapreferencias del anestesiólogo, habiliríngeos y así se previene el riesgo de
dad del cirujano y tipo y duración de la
aspiración pulmonar del contenido
intervención quirúrgica, así como tamgástrico en caso de urgencia;
bién de la preferencia y consentimiento • En cirugía protésica de las extremidel paciente y de su situación clínica y
dades la incidencia de hemorragia
mental.
perioperatoria disminuye comparativamente con la AG, debido al desLa cirugía de los miembros es la
censo de la presión arterial que
que ofrece mayores posibilidades de
acompaña a estas técnicas y al acúrealizar diferentes técnicas anestésicas,
mulo de sangre en el lecho venoso
y con frecuencia se emplean técnicas
de la extremidad1. Por ello la AR
regionales (anestesia espinal, anestesia
puede ser considerada como una
endovenosa y bloqueos nerviosos periestrategia complementaria de ahoféricos), sobre todo cuando se trata de
rro de sangre perioperatoria2,3;
pacientes deteriorados clínicamente • En cuanto a la prevención del riesgo
(patología pulmonar crónica, renal o
tromboembólico, comparado con
hepática) y la cirugía se prevé de corta
AG y en cirugía de cadera hay una
duración (< 3 horas).
disminución en la incidencia de
trombosis venosa (TV) postoperatoEn multitud de ocasiones se ha
ria cuando se realiza un bloqueo
planteado la controversia sobre si es
central (anestesia subdural o epidusuperior en términos de morbimortaliral) debido a la simpaticoplejía que
dad una técnica anestésica u otra.
asocia la AR y que mejora la circulaAunque no es posible ser radical con
ción sanguínea, a una reducción de
una respuesta tajante, en general podela hipercoagulabilidad postoperatomos decir que las ventajas que puede
ria y al efecto directo de los anestésiofrecer la AR (ya sea mediante un blocos locales sobre la deformidad y
queo periférico o a través de una técagregación de los eritrocitos4. En
nica regional neuraxial) sobre la AG se
definitiva, la AR por sí misma sería
resumirían en:
capaz de disminuir la mortalidad
postoperatoria asociada a trombosis
• Mantiene el nivel de conciencia en
venosa profunda (TVP) y embola persona de edad avanzada;
lismo pulmonar (TEP)5,6.
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ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Sin embargo, cuando se decide realizar cualquier técnica regional hay que
tener en cuenta una serie de aspectos
que desaconsejan la práctica de la
misma, como: hipersensibilidad a los
anestésicos locales, infección localizada en el punto de punción, sepsis
generalizada, enfermedades neurológicas o existencia de coagulopatías.
Además de estas contraindicaciones,
las técnicas loco-regionales presentan
inconvenientes ligados a la propia técnica, como son la punción traumática,
dificultad en la colocación de un catéter, inyección intravascular del anestésico local, etc. Igualmente, no es infrecuente la sedación adyuvante del
paciente para mejorar la tolerancia de
una misma posición en la mesa quirúrgica durante un período de tiempo
considerable.
Existe hoy día una gran controversia en la realización de una técnica
regional espinal cuando antes de la
cirugía se le ha administrado al
paciente un fármaco antiagregante o
anticoagulante, debido al riesgo existente de provocar un hematoma espinal, mayor todavía si la punción
resulta traumática. Este aspecto lo
estudiaremos detenidamente más
adelante.
complicaciones difíciles de aceptar al
tratarse de cirugía funcional como ocurre con la hipoxemia, que se produce
por dificultad en la intubación o ventilación inadecuada, los efectos de los
anestésicos generales en el postoperatorio, la irritación laringotraqueal, las
náuseas y los vómitos7.
También existe la posibilidad de
combinar la AR y la AG principalmente en aquellos casos en los que el
alivio del dolor postoperatorio sea un
punto importante en el tratamiento del
paciente, o también, en aquellos
pacientes que por su estado médico es
más aconsejable una técnica regional,
pero que por las características de la
intervención, su duración, y por la
posición del paciente (que dificulta el
control de la vía aérea) aconsejan la realización de una AG.
Posición del paciente en cirugía
ortopédica
En cirugía ortopédica se requieren
diversas posiciones debido a la gran
variedad de intervenciones y vías de
acceso. Estas posiciones pueden comprometer las funciones respiratoria y
circulatoria del paciente y originar
una serie de complicaciones intra o
Por otra parte la cirugía ortopédica postoperatorias. Por ejemplo, en
también incluye otro tipo de interven- todas aquellas posiciones en las que
ciones que por ser más prolongadas, el campo operatorio queda por
complicadas, desfigurantes y hemorrá- encima del nivel cardíaco, puede
gicas hacen que la AG sea la técnica de existir la posibilidad de que se proelección. La AG ofrece como ventajas: duzca una embolia gaseosa, y la sosinducción rápida, anestesia eficaz, pecharemos siempre que nos enconcontrol óptimo de las funciones fisio- tremos ante un deterioro brusco de la
lógicas y bienestar intraoperatorio función hemodinámica del paciente
para el paciente. Pero puede acarrear sin otra causa que lo justifique8.
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ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
A continuación comentaremos las
posiciones más frecuentes en cirugía
ortopédica y las precauciones que no
hay que olvidar en cada una de ellas.
Instalación sobre la mesa ortopédica 9
una almohada para que queden alineadas la columna cervical y dorsal. El
brazo inferior debe quedar sobre un
reposabrazos y el hombro libre hacia el
antebrazo, colocando un cojín axilar
para evitar la compresión de la vena
axilar. El brazo superior puede quedar
suspendido con un estribo evitando
puntos de compresión; si se deja caer
sobre el tórax debe de protegerse del
borde de la mesa. Se colocan cuidadosamente cuñas anteriores y posteriores
en la pelvis para inmovilizar al
paciente evitando la compresión de los
vasos femorales.
En esta posición hay que colocar una
amplia protección sobre la vulva o el
escroto para evitar las lesiones por compresión durante el estiramiento de los
miembros inferiores. El apoyo perineal
debe quedar localizado entre la extremidad sana y los genitales. Hay que prestar
especial atención a la posible compresión del nervio pudendo interno que, en
Es muy importante la vigilancia y
caso de anestesia regional, el paciente comprobación continua de la
referirá como un dolor mal tolerado.
correcta posición del paciente para
evitar una serie de complicaciones:
Puede producirse un síndrome
compartimental en situaciones con • Lesiones oculares y auriculares; genehipotensión prolongada, obstrucción
ralmente ocurren por compresión.
de las venas ilíacas por los separadores
Siempre se deben proteger los ojos
pelvianos o compresión de las venas
para evitar una abrasión corneal,
poplíteas por mala posición en los estrisobre todo cuando la cabeza está
bos en intervenciones prolongadas, o
girada hacia la mesa. El pabellón
por la compresión de un miembro
auricular no debe apoyar directasobre un arco por parte del cirujano.
mente sobre la mesa quirúrgica, sino
sobre un soporte almohadillado;
Hay que tener en cuenta que los • Dolores cervicales; por ello es mandedos del paciente pueden estar colodatorio mantener la alineación entre
cados en la parte móvil de la mesa quila columna dorsal y cervical y no rearúrgica, y al moverse ésta sin retirar los
lizar movimientos bruscos de flededos se podría producir un traumaxión, extensión o rotación si el
tismo de los mismos.
paciente está anestesiado y relajado o
presenta alguna lesión cervical;
• Lesión del nervio supraescapular y
Decúbito lateral
toracodorsal, por estiramiento del
hombro;
El paciente descansa sobre un costado. • Necrosis aséptica de la cabeza del
La estabilidad de la posición se mejora
fémur, por la colocación de cuñas
flexionando 90º el muslo declive. La
estabilizadoras que comprimen los
cabeza debe elevarse ligeramente con
vasos a este nivel;
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ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
• Lesión del nervio peroneo, por compresión del nervio peroneo común al
reposar el peso de la rodilla sobre la
mesa quirúrgica;
• Síndrome compartimental, que es
más frecuente en pacientes obesos y
alcohólicos y tras cirugía de larga
duración;
• Alteraciones hemodinámicas, sobre
todo en pacientes con patología cardiovascular y en obesos, debido al descenso del retorno venoso;
• Alteraciones ventilatorias: con la AG
disminuye la capacidad de reserva pulmonar y se reduce la ventilación alveolar. La ventilación del pulmón proclive es superior a la del pulmón
declive, donde se favorece la aparición
de atelectasia y consecuentemente
hipoxemia. Con la AR estos fenómenos
son despreciables porque el enfermo
controla su función respiratoria.
Decúbito dorsal
En esta posición los brazos pueden estar
en abducción sobre unos reposabrazos o
a lo largo del cuerpo. Siempre vigilar los
puntos de apoyo, almohadillarlos y colocar un soporte blando debajo del occipucio. Las alteraciones hemodinámicas
debidas a esta posición son poco frecuentes, pero no hay que olvidar que pueden
surgir otro tipo de complicaciones:
a. Lesiones cutáneas por compresión
Especialmente en los puntos de apoyo
de las partes más prominentes del
cuerpo; codos y sacro. El occipucio
también es un lugar donde hay que
colocar un cojín, ya que no es raro la
aparición de alopecia en esta zona tras
intervenciones prolongadas.
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b. Lesiones nerviosas
• Del plexo braquial, por compresión
al colocar soportes de hombro muy
cerca del cuello y posición de
Trendelemburg o por excesiva
abducción del brazo que puede llegar a comprimir el paquete nervioso
contra la cabeza humeral, por estiramiento al mantener la cabeza girada
hacia el lado opuesto con el brazo
sujeto a la altura del puño.
• Del nervio radial, al ser comprimido
por el arco situado en la cabeza del
paciente o debido a la medición frecuente de la tensión arterial10.
• Del nervio cubital, la parálisis del
mismo es la lesión nerviosa más frecuente después de la anestesia, y el
punto más vulnerable es a su paso en
el canal epitroclear11. Una mala colocación del brazo predispone a este tipo
de lesión, por ello hay que colocar el
antebrazo en supinación para evitar
cualquier compresión a este nivel, la
medición frecuente de la tensión arterial es otro factor de riesgo; a pesar de
haber tomado todas las precauciones,
existen pacientes predispuestos para
tener una lesión nerviosa.
• Del nervio mediano, lo más frecuente
es por un traumatismo a nivel del
codo durante una punción venosa.
• Del nervio ciático poplíteo externo,
por compresión a la altura del
soporte metálico de las rodillas para
inmovilizar al paciente.
Decúbito ventral
Esta posición es de elección en la cirugía espinal. La correcta colocación del
paciente evitará la aparición de alteraciones circulatorias. Hay que asegurar
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
que el retorno venoso no esté alterado
por la compresión abdominal porque
se dificulta el drenaje de las venas vertebrales y aumenta el sangrado perioperatorio en la cirugía del raquis12.
La cabeza del paciente debe quedar
por encima del plano del corazón para
que no se forme edema en la cara y en
la conjuntiva. Hay que proteger los
ojos frente a la lesión corneal y evitar la
compresión del globo ocular y del
pabellón auricular al igual que en otras
posiciones. No debe existir una excesiva rotación de la cabeza porque se
puede llegar a comprometer el flujo
vascular por los vasos carotídeos y vertebrales, además de existir el riesgo de
aparición de dolores cervicales en el
postoperatorio o lesión del plexo braquial por estiramiento. Es necesario
también tener en cuenta la posibilidad
de compresión y estiramiento lateral de
las mamas por los soportes torácicos.
Analgesia postoperatoria
La mayoría de las intervenciones de
cirugía ortopédica se acompañan de
dolor en el período postoperatorio,
de intensidad variable y fácilmente
valorable por la escala visual analógica (EVA); suele ser mayor en hombres que en mujeres, y también en
pacientes jóvenes y deportistas.
Cuando se trata de reintervenciones
y existe el recuerdo de dolor de la
intervención anterior, el umbral del
dolor disminuye.
La sensación dolorosa es más
intensa entre las 3h y 6h del postoperatorio, se estabiliza entre las 24h y
36h y disminuye notablemente a partir del tercer día, aunque en cirugía
articular puede persistir durante más
tiempo. Es un dolor de origen somático (hueso y ligamentos), que clásicamente responde bien a los derivados
morfínicos; aparece tanto en reposo
En esta posición hay una dismi- como con las movilizaciones.
nución del índice cardíaco, y en el
terreno pulmonar, la aparición de ateLa analgesia postoperatoria adelectasias en las regiones pulmonares cuada favorece la rehabilitación predeclives está favorecida.
coz, permitiendo así la recuperación
temprana de la fuerza muscular y la
disminución de la aparición de
adherencias.
Posición inclinada
Esta posición se emplea mucho en las
artroscopias y en las prótesis de hombro. Es fundamental asegurar una perfusión cerebral adecuada mediante un
llenado vascular apropiado y evitando
la vasoplejía. También hay que evitar
la lesión del plexo braquial por estiramiento si la cabeza se mantiene girada
en sentido contrario al hombro que se
va a operar.
Por lo que respecta a la administración sistémica de analgésicos, la
asociación de antiinflamatorios no
esteroideos junto con derivados
morfínicos proporciona una analgesia de buena calidad. La utilización
de las perfusiones por medio de PCA
(analgesia controlada por el
paciente) es muy confortable para el
paciente.
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ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
A nivel práctico, no es ocioso
comentar que los analgésicos deberán
ser pautados de forma sistemática y
regular, y que deberán administrarse
durante los primeros días aunque el
paciente, en el momento en que esté
pautado el analgésico, no presente
dolor. Es importante recordar esta práctica, pues no hay que olvidar la máxima
de que “el objetivo no es eliminar el
dolor, sino evitarlo”. Además, suele ser
más difícil alcanzar una analgesia satisfactoria si dejamos que aparezca el dolor
y tratamos de eliminarlo que si evitamos
la aparición del mismo.
Complicaciones en cirugía
ortopédica
Ya hemos podido comprobar en el
apartado anterior las diversas complicaciones que se pueden presentar tras
una intervención de cirugía ortopédica
relacionadas con la posición inadecuada del paciente. A continuación
valoraremos otro tipo de complicaciones que pueden surgir en el transcurso
de la intervención o en el postoperatorio inmediato de la misma.
Embolia grasa
Por otra parte, la analgesia regional
previene mejor la aparición del dolor
dinámico. El descubrimiento reciente
de receptores opiáceos a nivel periférico
hace que la asociación de un opiáceo
administrado por vía sistémica y un
anestésico local sea una combinación
altamente eficaz en el tratamiento del
dolor. La analgesia peridural es muy
aconsejable en los operados de pelvis,
cadera o rodilla, porque la analgesia que
se consigue se adapta y complementa de
forma excelente y eficaz con los cuidados postoperatorios y las movilizaciones
de la rehabilitación precoz.
Los bloqueos nerviosos periféricos
proporcionan una analgesia selectiva
del miembro operado sin los riesgos
de los anestésicos locales por vía peridural. Cuando se trata de una cirugía
articular, la analgesia se puede prolongar durante más de 20 horas con
el empleo de un catéter, y se puede
mantener entre 4 y 5 días sin dificultades en el caso de intervenciones del
miembro superior, y 72 horas si se
trata del miembro inferior.
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La embolización de grasa a la circulación pulmonar es un hecho común en
los pacientes quirúrgicos de traumatología y ortopedia. Entre un 10 - 15%
resultan clínicamente significativos y
entre un 1-5% son embolismos severos. La población joven, debido a las
fracturas de huesos largos de las extremidades y al retraso en su estabilización y fijación, supone el grupo poblacional de mayor riesgo.
En la población anciana, en la cirugía de artroplastia total de cadera y de
rodilla, la fusión espinal, el enclavijamiento intramedular de fémur, cierre
de osteotomías, etc., se requieren ciertas maniobras quirúrgicas que causan
un aumento de la presión intramedular que facilita la entrada de grasa y
elementos del canal medular óseo a la
circulación venosa sistémica. El paso
de material graso y medular a la circulación sistémica se traduce en una obstrucción mecánica a la circulación pulmonar con aumento de las resistencias
vasculares pulmonares y un aumento
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
del trabajo ventricular derecho que
puede desembocar en fallo ventricular
y muerte. Las manifestaciones que
encontraremos en un paciente anestesiado serán la hipotensión arterial, bradicardia junto con hipoxemia e hipocapnia acompañantes. El émbolo
puede acceder a la circulación arterial
sistémica a través de un foramen oval
permeable o atravesando el lecho capilar pulmonar dando manifestaciones
clínicas sistémicas a nivel cerebral y a
nivel cutáneo. La presencia de infiltrados a nivel pulmonar en una radiografía de tórax confirmará la existencia de
lesión pulmonar13.
El manejo clínico de un embolismo
graso intraoperatorio con fallo ventricular acompañante, se basa en la
detección inmediata del mismo y la
aplicación de las maniobras de reanimación cardiopulmonar: proporcionar
oxígeno al 100% con ventilación controlada, aplicar medidas de soporte
hemodinámico, un manejo apropiado
de líquidos guiándonos por la monitorización invasiva venosa y arterial.
• Emplear una gran cantidad de
líquido de lavado y a gran presión en
el canal óseo para eliminar todas las
partículas intramedulares antes de
colocar la prótesis;
• Usar clavos femorales que no requieran fresado;
• Usar prótesis cuyos vástagos sean de
la menor longitud posible;
• Colocar prótesis no cementadas que
permitan la descompresión a nivel
intramedular durante su inserción.
Lesión por torniquete
La utilización de un torniquete neumático es una técnica antigua y efectiva en
las intervenciones de las extremidades
con la única finalidad de obtener un
campo quirúrgico exangüe y así ofrecer
mejores condiciones quirúrgicas.
Pero aunque el inflado del torniquete es muy útil para la cirugía, se trata
de un elemento no fisiológico y como
tal tiene una serie de inconvenientes
tanto a nivel local como a nivel sistémico, y cuya severidad guarda relación
Para prevenir y reducir el tamaño del directa con el tiempo y la presión a la
émbolo es muy importante la estabiliza- que se mantiene hinchado el torniquete.
ción en un plazo inferior a 24 horas de
aquellas fracturas de alto riesgo. En qui- a. A nivel local
rófano, durante la colocación de las prótesis o el enclavijamiento intramedular, Se debe a la presión directa sobre la piel
es fundamental tener en cuenta una y los tejidos. Desde el momento en que
serie de maniobras por parte del ciru- se infla el torniquete en la extremidad
jano que ayudan a disminuir la inciden- que se va a intervenir, se interrumpe la
cia del embolismo:
circulación sanguínea y se pone en marcha el metabolismo celular anaeróbico
• Usar guías metálicas huecas y del con la subsiguiente formación y liberamenor diámetro posible para reducir ción de metabolitos y mediadores de la
la presión intramedular durante el inflamación, acúmulo de potasio, miofresado a este nivel;
globina y dióxido de carbono como
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ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
resultado de la isquemia celular a la que etílicos o que padecen AR tienen más
está sometida la extremidad, tanto más posibilidades de padecer estas compliacentuada cuanto más tiempo perma- caciones.
nece el torniquete hinchado14.
b. A nivel sistémico
Por la compresión directa del torniquete sobre la piel es frecuente que
aparezca eritema cutáneo, e incluso se
pueden formar ampollas cutáneas
cuando el intervalo de tiempo que
permanece inflado el torniquete o la
presión de hinchado son excesivos.
También se produce daño muscular,
fácil de comprobar por la existencia de
mioglobinuria. Los capilares venosos y
arteriales se rompen, y al deshinchar el
torniquete se formará un edema que,
si es importante, puede llegar a comprimir el resto del lecho capilar y perpetuar la formación del edema, y así
provocar un síndrome compartimental; o también se pueden formar trombos arteriales y venosos que más tarde
embolicen distalmente.
Merecen especial atención las lesiones nerviosas porque son las complicaciones más frecuentes asociadas al
empleo del torniquete neumático. Si el
torniquete se mantiene inflado
durante períodos prolongados (superiores a 2 horas) o con presiones de
inflado excesivas, pueden aparecer
lesiones nerviosas porque el borde del
torniquete ejerce una fuerza de cizalla
sobre el tronco nervioso. Por eso hay
que desinflarlo cada 90-120 minutos
para reducir el riesgo de lesiones nerviosas postoperatorias15,16. Se han
observado casos de disfunción axonal
(neurapraxia), y en los más severos no se
llega a recuperar de forma completa la
función nerviosa o aparece un síndrome
de causalgia. Los pacientes diabéticos y
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La exanguinación de la extremidad
previa al insuflado del torniquete da
lugar a la expansión del volumen sanguíneo y a un aumento de las resistencias vasculares (RV), con lo que
aumenta la presión venosa central
(PVC) y la presión arterial (PA), así
como el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva17-19. Es en este momento
cuando también puede producirse un
embolismo pulmonar, sobre todo en
pacientes que padecen TV o estado de
hipercoagulabilidad tras un tiempo de
inmovilización, y se emplea la venda
de Esmarch para conseguir la exanguinación de la extremidad.
Cuando el tiempo de inflado sobrepasa los 45-60’, los pacientes que están
bajo AG desarrollan una hipertensión
arterial de forma constante sin conocerse exactamente la causa, aunque su
evolución es paralela a la del dolor
consecuente con la colocación del propio torniquete, y la hipótesis del origen nociceptivo de esta hipertensión
arterial parece aceptado por una
mayoría de autores20. Para solucionar
este problema se puede profundizar el
plano anestésico, administrar una
dosis suplementaria de analgésicos o
utilizar fármacos hipotensores aún
sabiendo que no siempre dan resultado, porque posiblemente la mejor
solución sea la retirada del torniquete
en cuanto sea factible. Si el paciente
está siendo intervenido bajo AR, además de la hipertensión, describen una
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
sensación mal definida de dolor o quemazón en la extremidad, aunque el
bloqueo sensitivo sea suficiente para la
cirugía, y que es difícil de controlar
con opiáceos intravenosos; sin
embargo resulta efectivo desinflar el
torniquete, porque de esta forma se
corrige la acidosis tisular21.
respectivamente, si se trata de pacientes normotensos y constitución normal; si el manguito es estrecho puede
aumentarse la presión de inflado y
deberá cambiarse en pacientes obesos
e hipertensos; el tiempo límite de
oclusión es de 2 h, pero no siempre es
posible, por lo que existe una serie de
alternativas para poder prolongar este
El momento de desinflar el torni- tiempo como: utilizar manguitos
quete también es importante; se reper- dobles, enfriar la extremidad antes de
funde la extremidad isquémica y dis- inflar el manguito, desinflar el torniminuye la PVC y la PA (que puede quete al cabo de una hora durante 15’
ocurrir de forma brusca y provocar y volverlo a hinchar (de todas formas,
una parada cardíaca) al disminuir las la alternancia de inflar y desinflar
RV y quedarse la sangre estancada en resulta inadecuada debido a los mecaesta extremidad, y por la pérdida de nismos de isquemia-reperfusión; por
sangre. Los metabolitos y mediadores eso, de ser necesario, es preferible
de la inflamación generados durante el superar moderadamente el tiempo de
período de isquemia pasarán a la cir- 2 horas).
culación sistémica que se traducirá en
vasodilatación, acidosis metabólica,
Es imprescindible detectar aquellas
aumento del CO2 espirado, mioglobi- situaciones que aumentan el riesgo de
nuria, etc. Hay que tener en cuenta padecer una complicación relacionada
que al aflojar el torniquete aumenta el con el uso del torniquete:
volumen sanguíneo en la extremidad,
y por eso no se debe colocar un ven- • Obesidad: lesión neurológica
daje compresivo ni un yeso antes de
periférica;
reanudar la circulación de la misma.
• Fractura de la cabeza del húmero:
lesión radial;
En cuanto al torniquete propia- • Cirugía diferida tras un período de
mente dicho, éste debe ser lo más
inmovilización: embolismo;
ancho posible. Es correcta una rela- • Estados de hipercoagulabilidad:
ción anchura del torniquete/circunfeembolismo;
rencia del miembro superior a 0,3. La • Cirugía vascular previa: lesión arterial.
presión de inflado debe ser la mínima
efectiva para que evite el sangrado en
Por último señalar que está desel campo quirúrgico en función de la aconsejado el uso de torniquete en
PA del paciente y el perímetro de la pacientes intervenidos de cirugía vasextremidad correspondiente; suelen cular en esa extremidad, en pacientes
ser suficientes 50-75 mmHg por con estado de hipercoagulabilidad y
encima de la presión de oclusión o alto riesgo de trombosis, en pacientes
una presión de inflado de 200-250 obesos e hipertensos cuando el manmmHg como límite inferior y superior guito es estrecho20 (Tabla 1).
39
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Metilmetacrilato
importante de la presión que impacta
y favorece el paso del material meduEl empleo de cemento óseo acrílico lar a la circulación24,25.
(polímero de metilmetacrilato) es
frecuente en cirugía ortopédica para
Los factores favorecedores son: la
fijar y estabilizar las prótesis totales amplitud de la cavidad medular y su
de rodilla y de cadera. Su inserción superficie de absorción, la osteoporoen cavidades óseas recién fresadas sis, la hipervascularización sobre
como es el canal femoral o la cavidad todo en fracturas patológicas neopláacetabular, se acompaña de alteracio- sicas y la presión aplicada en la
nes cardiovasculares que pueden pro- estructura ósea26.
vocar parada cardíaca22,23. Se han buscado múltiples factores que expliClínicamente provoca alteraciones
quen este síndrome, pero nunca se ha fundamentalmente cardiovasculares
podido implicar directamente al similares a un embolismo graso: bradimetilmetacrilato. Parece que más que cardia, distensión de las venas del cueuna reacción sistémica del cemento, llo, hipotensión progresiva y fallo carse debe al paso a la circulación díaco, disminución de SpO2 y CO2
venosa de grasa o de material medu- respiratorio, aumento de la presión en
lar en el momento en que se coloca la aurícula derecha y arteria pulmoprótesis cementada, ya que a nivel nar27,28, y cuyo tratamiento no difiere
intramedular hay una aumento en exceso del tratamiento del mismo.
TABLA 1.
Contraindicaciones relativas del uso del torniquete en cirugía ortopédica.
CONTRAINDICACIONES LOCALES
•
•
•
•
•
Arteriosclerosis, arteriopatías, fístulas arteriovenosas
Trombosis venosa instaurada
Neuropatía periférica, miopatía
Lesiones o fragilidad cutánea mayores
Infección (riesgo de diseminación en el momento de la exanguinación)
CONTRAINDICACIONES GENERALES
•
•
•
•
•
40
Insuficiencia cardíaca (inestabilidad hemodinámica)
Insuficiencia respiratoria (embolia pulmonar, hipercapnia)
Hipertensión intracraneal
Hipertermia en el niño
Drepanocitosis
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
Para dar explicación a estas alteraciones se han planteado diversas hipótesis:
se piensa que el propio calor que genera
el cemento causa vasodilatación, bradicardia y fallo cardíaco, el calor que se
genera a nivel intramedular expande el
gas allí existente de forma que aumenta
la presión e impacta la grasa, favoreciendo el paso a la circulación sistémica
de la grasa y el aire, y a nivel intrapulmonar se activa la cascada de la coagulación y la producción de sustancias
proinflamatorias. Pero todavía no queda
clara la etiología que da lugar a todos
estos fenómenos.
Los pacientes de edad avanzada o los
pacientes con patología cardiovascular o
pulmonar ya conocidas que presentan
una fractura subcapital de fémur, y a los
que se les coloca una prótesis cementada, son los grupos de alto riesgo.
Aunque se utilicen prótesis no
cementadas no se elimina el riesgo de
embolismo graso. Por ello también se
deben emplear otras medidas que
reduzcan el volumen del material
embólico que ya hemos comentado en
el apartado de embolia grasa, especialmente en las situaciones de alto riesgo.
Profilaxis tromboembólica
e implicaciones
de la anestesia loco-regional
Riesgo tromboembólico periquirúrgico
El riesgo de desarrollar un tromboembolismo venoso (TEV) para un
paciente que es sometido a una intervención quirúrgica es enormemente
variable, dependiendo de la suma del
riesgo inherente al tipo de cirugía
junto al del propio paciente 29,30
(Tabla 2). A pesar de que es perfectamente conocido este riesgo, no es
infrecuente encontrar pacientes a los
que no se aplica ninguna medida de
tromboprofilaxis, determinando así
una utilización de la misma inferior a
lo deseable 31. Esta circunstancia
parece ser debida a diferentes causas,
como son la infraestimación del
riesgo tromboembólico para determinados procedimientos quirúrgicos
y circunstancias personales de los
pacientes29, el “miedo” a un incremento del sangrado periquirúrgico si
se establecen las medidas de profilaxis antes del acto quirúrgico31, e
incluso el escepticismo sobre la relación beneficio/coste de las distintas
medidas de tromboprofilaxis32.
En cirugía ortopédica el riesgo de
desarrollar un TEV es muy elevado
(oscila entre el 36 y el 84%), y es evidentemente superior al asociado a la
mayoría de otros procedimientos
quirúrgicos33 (Tabla 3). Cabe destacar que este riesgo se dispara en los
casos en los que se asocia lesión traumática de un miembro inferior a
traumatismo craneoencefálico o de la
columna vertebral.
Esta incidencia puede entenderse
en el contexto de la capacidad trombogénica de la cirugía ortopédica y
traumatológica, esencialmente por
una gran potenciación de la tríada de
Virchow: estasis venoso, lesión vascular endotelial y cambios en la coagulabilidad sanguínea30. Así, la amplia
lesión muscular y ósea determina la
41
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
liberación de factor tisular y de factores
inhibidores de los activadores del plasminógeno, resultando en una reducción
de la actividad fibrinolítica, junto a activación de los procesos de coagulación a
nivel local que llevan a la trombogénesis34. Además, se deben considerar como
factores de riesgo adicionales en la cirugía protésica de cadera la rotación a que
suele ser sometida la vena femoral, el
impedimento del drenaje venoso
durante el acto quirúrgico y la generación de calor durante la aplicación de
cemento35.
diversos modelos de estimación del
riesgo de desarrollo de TEV, que han
permitido estratificar a los pacientes en
grupos de riesgo29,31,36 para poder así
aplicar la mejor profilaxis a cada uno
de ellos. En general podemos establecer
que los pacientes pueden presentar
“bajo”, “moderado”, “alto” o “muy
alto” riesgo de desarrollo de TEV. Hoy
en día, se ha establecido, como grupo
farmacológico de elección para realizar
la tromboprofilaxis en la mayoría de
los casos, las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) para aquellos
pacientes cuyo grado de riesgo aconseje
La importancia de esta patología una profilaxis farmacológica (casos de
ha hecho que se hayan consensuado moderado, alto y muy alto riesgo).
TABLA 2.
Ejemplos de factores de riesgo de desarrollo de TEV asociados con la cirugía y con el paciente.
RIESGO ASOCIADO
A LA CIRUGÍA
Fractura de tibia
Inmovilización ambulatoria
con yeso
Duración de la cirugía
< 30 min
Cirugía de tejidos blandos
Artroscopia
Duración de la cirugía
> 30 min
Artroplastia de cadera
Artroplastia de rodilla
Cirugía mayor
Cirugía por neoplasia
42
NIVEL DE RIESGO RIESGO ASOCIADO
AL PACIENTE
1
Sin factor de riesgo
conocido
2
Edad > 40 años
Toma de
anticonceptivos orales
Venas varicosas
Obesidad
3
TEV previo
Síndrome
Mieloproliferativo
Enfermedad neoplásica
Paraplejía
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
TABLA 3.
Frecuencia de fenómenos tromboembólicos sin tromboprofilaxis.
TVP (%)
Artroplastia de cadera
Artroplastia de rodilla
Fractura de cadera
Politraumatismo
Lesión columna vertebral
Prostatectomía
Cirugía general
Neurocirugía
TEP CON
ÉXITUS POR TEP
SINTOMATOLOGÍA
(%)
CLÍNICA (%)
51
47
45
50
35
32
25
22
Heparinas de bajo peso molecular
Vamos a dar un somero repaso a este
grupo farmacológico, pues consideramos que ello nos ayudará en la comprensión posterior de las implicaciones
de la técnica anestésica y de la elección
del mejor protocolo para realizar la
tromboprofilaxis.
Entre las razones que llevan a que el
uso de las HBPM se haya extendido
enormemente como método ideal de
tromboprofilaxis, podemos destacar su
buena relación beneficio/riesgo, la
administración habitual de una única
dosis diaria y la ausencia de necesidad
de monitorización para su empleo
regular.
4
1,65
4
1,6
0,87
la antitrombina activada está mediada
por una secuencia única de pentasacárido37,38. Sin embargo, a diferencia de
la heparina no fraccionada (HNF), la
HBPM no es capaz de formar un complejo heparina-antitrombina-trombina
para inhibir a esta última. Esto hace
que la relación de inhibición antiXa/anti-IIa que para la HNF es 1:1,
oscile para las diferentes HBPM entre
2:1 y 8:1 según la distribución de su
peso molecular38.
Tras la administración subcutánea
de la HBPM, los niveles plasmáticos
más altos se alcanzan aproximadamente a las 4 horas, persistiendo su
actividad incluso 24 horas después38.
De entre las características diferenciaLas HBPM producen su efecto doras más importantes frente a la HNF
principalmente mediante la activación en relación con el manejo clínico de las
de la antitrombina. Su interacción con HBPM, merece destacarse lo siguiente:
43
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
• La administación de una HBPM
no precisa monitorización habitualmente39, porque ello no supondría un mejor manejo del fármaco
y porque los riesgos derivados del
tratamiento a las dosis recomendadas son escasos;
• A diferencia de lo que ocurre con la
HNF, el sulfato de protamina no es
capaz de neutralizar completa y eficazmente la actividad anticoagulante de las HBPM.
Implicaciones de la tromboprofilaxis
en la técnica anestésica
Para el anestesiólogo, las implicaciones
del empleo de un fármaco como las
HBPM como tromboprofiláctico afectarán casi exclusivamente a las técnicas
de bloqueos centrales. Ello es debido a
que las técnicas de anestesia general no
se van a ver alteradas por los fármacos
que modifican la hemostasia, si bien es
cierto que la posibilidad de incremento de sangrado en algunos casos
Aunque el fármaco más estudiado puede hacer modificar ciertas actituy referenciado es la enoxaparina, las des habituales de la técnica anestésica.
HBPM representan un grupo farmacológico relativamente homogéneo,
La seguridad de la realización de las
por lo que aunque existen diversos técnicas loco-regionales en los pacienpreparados comerciales en el mer- tes a los que se ha administrado una
cado que comparten características HBPM, ha sido puesta en entredicho
comunes, también poseen algunas en numerosas ocasiones, y la contropropiedades clínicas y farmacológicas versia acerca de si las medidas recodiferenciales, y deben ser considera- mendadas para incrementar la seguridos fármacos similares pero no igua- dad del empleo simultáneo de estos
les (Tabla 4).
fármacos con las técnicas regionales
TABLA 4.
Características farmacocinéticas de las distintas HBPM.
FÁRMACO
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
Bemiparina
Tinzaparina
44
NOMBRE
VIDA MEDIA PICO DE
COMERCIAL
(min)
ACCIÓN
(h)
Clexane, Decipar
Fragmin, Boxol
Fraxiparina
Hibor
Innohep
129-180
119-139
132-162
>300
90
2-4
2,8-4
2,2-4,6
3-6
4-6
RELACIÓN
anti Xa/anti IIa
3,8:1
2,7:1
3,6:1
8:1
1,7:1
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
anestésicas son o no suficientes, se
mantiene. La incidencia actual de las
alteraciones neurológicas derivadas de
complicaciones hemorrágicas en relación con los bloqueos centrales es desconocida40, aunque se ha estimado
muy baja: menos de 1/150.000 anestesias epidurales y menos de
1/220.000 anestesias subaracnoideas41.
Independientemente del riesgo que
pueda existir por la administración
concomitante de una HBPM, es también importante identificar determinadas características del paciente que
pueden implicar un incremento del
riesgo de aparición de sangrado espinal
(Tabla 5)42-44.
Parece bien documentado que el
riesgo de desarrollo de un hematoma
espinal en los pacientes que reciben un
régimen de profilaxis con una HBPM
a los que se realiza una técnica anestésica neuroaxial (anestesia subdural o
epidural) es muy bajo. Sin embargo,
cabe mencionar que algunas publicaciones recientes parecen sugerir que el
número de complicaciones hemorrágicas tras la realización de técnicas anestésicas y analgésicas neuraxiales podría
ser superior al estimado cuando se
administra algún fármaco antiagregante o anticoagulante en el período
perioperatorio45. Más aún, en muchas
de las publicaciones en las que se hace
referencia al desarrollo de esta complicación, lo más habitual es que, por
diversas razones, no se hayan podido
mantener de forma adecuada las recomendaciones de seguridad en cuanto a
intervalo de tiempo entre la administración de una HBPM y la realización
de la técnica anestésica o en la combinación de fármacos que se han administrado al paciente.
Es por todo ello que ese pequeño
riesgo de desarrollo de hemorragia
espinal se puede disminuir más todavía si se siguen determinadas precauciones que se resumen en40,46-53:
TABLA 5.
Características que pueden implicar un incremento del riesgo de hemorragia espinal en los pacientes sometidos a anestesia neuroaxial.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anormalidades anatómicas y funcionales de la columna vertebral y espacio epidural
Dificultades de realización de la técnica
Técnicas con colocación de catéter (máximo riesgo en la retirada del catéter)
Insuficiencia hepática
Historia de sangrado inadecuado tras extracción dentaria
Historia de epistaxis o gingivorragia frecuentes y prolongadas
Historia familiar de alteración de la hemostasia
Desarrollo de petequias o púrpura sin motivo aparente
Sangrado anormal tras episodio banal
Pacientes de edad avanzada
45
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
a. Administración preoperatoria
Si la HBPM se administra antes de la
cirugía, la anestesia espinal se realizará al
menos 12 horas después de la administración de la última dosis de HBPM.
b. Administración postoperatoria de la
HBPM
ésta deberá ser una decisión individualizada en función de la relación beneficio/riesgo de cada paciente. En todo
caso, se recomienda el empleo de una
técnica de dosis única, aguja del
menor calibre posible, anestésico local
de corta vida media, punción en la
línea media y control neurológico
exhaustivo en el postoperatorio inmediato con especial atención a las “desviaciones de la evolución normal del
bloqueo” que puedan aparecer en el
postoperatorio inmediato.
Si por cualquier circunstancia no se
ha realizado la profilaxis preoperatoria, se puede iniciar la misma unas
10-12 horas después de la cirugía. En
pacientes de muy alto riesgo, se
Además de lo expuesto hasta el
podría considerar administrar la momento, deberemos tener presente
HBPM 4 horas después de realizada en todos los casos las siguientes recola técnica anestésica.
mendaciones46:
c. Técnicas continuas con catéter
Se pueden realizar siguiendo las mismas recomendaciones que las descritas para la punción única. La retirada
del catéter presenta un riesgo similar
de desarrollo de hematoma espinal,
por lo que es imprescindible que se
siga la recomendación de no retirarlo
antes de 10-12 horas desde la administración de la última dosis del fármaco, y no menos de 4 horas antes
de la dosis siguiente.
d. Punción hemorrágica
En estos casos se valorará la posibilidad
de posponer la siguiente dosis de HBPM
hasta 24 horas, con independencia de
otras consideraciones globales.
e. Otras situaciones
Si se decide la realización de una anestesia
espinal en cualquier otra circunstancia,
46
• Se deberá procurar realizar la técnica regional correspondiente con
una hemostasia dentro de los márgenes de seguridad.
• La realización de una anestesia
neuroaxial hemorrágica en un
paciente tratado con un fármaco
que modifique la hemostasia no
implica que deba retrasarse la
intervención quirúrgica, pero sí
se deberá reevaluar el balance
beneficio/riesgo individual de
cada caso.
• El riesgo de aparición de hematoma
espinal se incrementa enormemente si se asocian varios fármacos
que modifican la hemostasia sin
haber respetado los intervalos de
seguridad establecidos. Se recomienda en estos casos realizar una
técnica anestésica alternativa.
• Es imprescindible realizar una
monitorización neurológica adecuada en el período postoperatorio
inmediato. En caso de desviación en
ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
la evolución natural del bloqueo
anestésico realizado, es imperativo
realizar el diagnóstico causal lo más
precozmente posible utilizando
todos los recursos disponibles.
cruenta que requieren algunos pacientes, la aplicación de técnicas anestésicas complejas y el mantenimiento y
control exhaustivo de las funciones
fisiológicas.
Como corolario de lo expuesto, es
necesario recordar que la decisión de
realizar una anestesia loco-regional y,
quizás más todavía, la de retirar un
catéter en un paciente que haya recibido una HBPM en el período perioperatorio, se debe realizar de forma
individualizada,
valorando
el
pequeño riesgo de desarrollar un
hematoma compresivo en contraposición con los beneficios que pueda
aportar la técnica utilizada.
Actualmente la anestesia regional
presenta un amplio campo de actuación, sola o en asociación con una sedación del paciente en el intraoperatorio;
pero todavía adquieren mayor importancia las técnicas regionales continuas
con catéter en el período postoperatorio, donde la analgesia óptima del
paciente es primordial para la movilización y rehabilitación precoces.
Conclusiones
La cirugía ortopédica programada
está dirigida principalmente a pacientes de edad avanzada y con gran
comorbilidad; el dolor y/o la limitación articular son las causas primordiales que llevan a realizar esta cirugía
de carácter funcional.
La actuación del anestesiólogo integrado en el equipo quirúrgico es esencial, ya desde la propia consulta preanestésica, en la cual se plantearán ya
las posibles técnicas anestésicas a realizar posteriormente en la intervención
quirúrgica. Además de decidir la técnica anestésica óptima, en el período
perioperatorio la actuación del anestesiólogo es también fundamental y
decisiva en la correcta colocación del
paciente, la detección precoz de las
complicaciones perioperatorias que
pueden surgir, la monitorización
Con todo, la controversia sobre las
preferencias de la anestesia locoregional o la anestesia general se mantiene
a pesar de diversas opiniones en cada
uno de los sentidos. Con ánimo de
consenso, sí diremos que en razón al
tipo de paciente que habitualmente se
interviene en este tipo de cirugía y a
las características de la misma, la anestesia loco-regional debe tener un
papel preferente en la elección del
anestesiólogo, sobre todo cuando se
trata de la posibilidad de realización
de una técnica neuraxial, respetando
siempre tanto las limitaciones como
las contraindicaciones de la propia
técnica. Sin embargo, es necesario
insistir también en que la anestesia
general no debe estar proscrita basándose en las características del paciente,
dado que suele proporcionar un mejor
control en el período perioperatorio y
que añade la ventaja de no presentar la
posibilidad de “fallo” que se puede
asociar a las técnicas regionales, por lo
que la anestesia general sigue teniendo
su lugar en esta cirugía.
47
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
No deben olvidarse las implicaciones que presenta la tromboprofilaxis en
la anestesia y las recomendaciones de
seguridad comentadas anteriormente y
que deben tenerse en cuenta sobre
todo en los casos en los que se haya
decidido la realización de una técnica
anestésica regional.
Será en definitiva tras la valoración
de la relación beneficio/riesgo de cada
paciente de forma individual, de las
características del mismo y de la intervención a realizar, cuando tengamos
que elegir la técnica anestésica más adecuada en cada caso.
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