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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos
Cómo citar la revisión:
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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos (Revision
Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016
Issue 2. Art. No.: CD000521. DOI: 10.1002/14651858.CD000521
Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.
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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos
Resumen
Antecedentes
La mayoría de los pacientes con fractura de cadera reciben
tratamiento quirúrgico, por lo que se requiere anestesia.
Objetivos
El centro de interés principal de esta revisión es la
comparación de anestesia regional versus general para la
reparación de la fractura de cadera (fractura femoral proximal)
en adultos. En esta revisión no se consideraron los bloqueos
regionales complementarios porque se han estudiado en otra
revisión.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials) (CENTRAL; The Cochrane Library; 2014,
número 3), MEDLINE (Ovid SP, 2003 hasta marzo 2014) y
en EMBASE (Ovid SP, 2003 hasta marzo 2014).
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos aleatorios que compararon
diferentes métodos de anestesia para la cirugía por fractura
de cadera en adultos. El objetivo primario de esta revisión
fue la comparación de la anestesia regional versus la anestesia
general. En otra revisión se evalúa el uso del bloqueo
nervioso preoperatorio junto con la anestesia general. Los
resultados principales fueron mortalidad, neumonía, infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular, estado de confusión
agudo, trombosis venosa profunda y retorno del paciente al
domicilio.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente
la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos se
analizaron con los modelos de efectos fijos (I2 < 25%) o de
efectos aleatorios. La calidad de las pruebas se evaluó según
los criterios desarrollados por el grupo de trabajo GRADE.
Resultados principales
En total, se incluyeron 31 estudios (con 3231 participantes)
en la revisión. De esos 31 estudios, 28 (2976 participantes)
proporcionaron datos para los metanálisis. De los 28 estudios,
24 se utilizaron para la comparación de bloqueo neuroaxial
versus anestesia general. Sobre la base de 11 estudios que
incluyeron a 2152 participantes no se encontró una diferencia
entre las dos técnicas anestésicas para la mortalidad al mes:
cociente de riesgos (CR) 0,78; intervalo de confianza (IC) del
95%: 0,57 a 1,06; I2 = 24% (modelo de efectos fijos). Sobre la
base de seis estudios que incluyeron a 761 participantes no se
encontró una diferencia en el riesgo de neumonía: (CR 0,77;
IC del 95%: 0,45 a 1,31; I2 = 0%. Sobre la base de cuatro
estudios que incluyeron a 559 participantes no se encontró
una diferencia en el riesgo de infarto de miocardio: CR 0,89;
IC del 95%: 0,22 a 3,65; I2 = 0%. Sobre la base de seis
estudios que incluyeron a 729 participantes no se encontró
una diferencia en el riesgo de accidente cerebrovascular: CR
1,48; IC del 95%: 0,46 a 4,83; II2 = 0%. Sobre la base de seis
estudios que incluyeron a 624 participantes no se encontró
una diferencia en el riesgo de estado de confusión agudo: CR
0,85; IC del 95%: 0,51 a 1,40; I2 = 49%. Sobre la base de las
pruebas de laboratorio, el riesgo de trombosis venosa profunda
se redujo cuando no se utilizaron precauciones específicas o
cuando sólo se utilizó la movilización temprana: CR 0,57; IC
del 95%: 0,41 a 0,78; I2 = 0%; (número necesario a tratar
para un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 3; IC del
95%: 2 a 7, según un riesgo basal del 76%) pero no cuando
se administró heparina de bajo peso molecular: CR 0,98; IC
del 95%: 0,52 a 1,84; I2 para la heterogeneidad entre los dos
subgrupos = 58%. Para los bloqueos neuroaxiales comparados
con anestesia general la calidad de las pruebas se calificó como
muy baja para la mortalidad (a los 0 a 30 días), la neumonía, el
infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado
de confusión agudo, la tasa reducida de trombosis venosa
profunda a falta de tromboprofilaxis potente y el retorno del
paciente al domicilio. El número de estudios que compararon
otras técnicas anestésicas fue limitado.
Conclusiones de los autores
No se encontró una diferencia entre las dos técnicas, excepto
en la trombosis venosa profunda a falta de tromboprofilaxis
potente. Los estudios incluyeron una variedad amplia de
prácticas clínicas. El número de participantes incluidos en la
revisión no es suficiente para eliminar una diferencia entre las
dos técnicas en la mayoría de los resultados estudiados. Por lo
tanto, se requieren ensayos aleatorios grandes que reflejen la
práctica clínica real antes de establecer conclusiones finales.
Resumen en términos sencillos
Anestesia regional o general para la cirugía por
fractura de cadera en adultos
Antecedentes: La mayoría de los pacientes con fractura
de cadera son de edad avanzada y se tratan con cirugía,
que requiere anestesia. Generalmente la fractura se debe a
una caída sencilla. Estos pacientes a menudo tienen muchos
otros problemas médicos asociados con el envejecimiento
que los coloca en alto riesgo de mortalidad después de la
anestesia. Los tipos más frecuentes de anestesia son "general"
y "regional". La anestesia general incluye pérdida de la
conciencia (sueño inducido). La anestesia regional incluye la
inyección de una solución que contiene un anestésico local
dentro de la columna (bloqueo neuroaxial) o alrededor de los
nervios fuera de la columna (bloqueo nervioso periférico) para
prevenir el dolor en la pierna debido a la fractura de cadera. Se
revisaron las pruebas acerca del efecto de la anestesia regional
sobre los pacientes a los que se les realiza cirugía por fractura
de cadera.
Características de los estudios: Las pruebas están
actualizadas hasta marzo 2014. En total, se incluyeron 31
estudios (con 3231 participantes) en la revisión. De los 31
estudios, 28 (2976 participantes) proporcionaron datos para
los metanálisis. La media de edad de los participantes varió
de 75 a 86 años. Esos estudios fueron publicados entre 1977
y 2013, por lo que abarcan una variedad amplia de prácticas
clínicas y mejorías en las técnicas con el transcurso del tiempo.
Dos estudios fueron financiados por el fabricante del fármaco
anestésico o por un organismo con un interés comercial, uno
recibió financiamiento de una organización benéfica y otro fue
financiado por una dependencia gubernamental.
Resultados clave: Los informes de ensayo de muchos
de los estudios indicaron un nivel subsubóptimo de rigor
metodológico y el número de participantes incluidos a
menudo no fue suficiente para poder establecer una conclusión
definitiva sobre muchos de los resultados estudiados.
No se encontraron diferencias en la mortalidad al mes
(11 ensayos con 2152 participantes) entre los bloqueos
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos
neuroaxiales y la anestesia general. Tampoco se encontraron
diferencias en la neumonía, el infarto de miocardio, el
accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la
insuficiencia cardíaca congestiva, la lesión renal aguda, la
embolia pulmonar, el número de pacientes transfundidos con
eritrocitos, la duración de la cirugía y la duración de la estancia
hospitalaria entre estas dos técnicas anestésicas en dos a
12 estudios. Asimismo, cuando se administraron fármacos
profilácticos potentes (como la heparina de bajo peso
molecular) contra la formación de coágulos posoperatorios, no
se encontró una diferencia en el riesgo de trombosis venosa
profunda. Sin la profilaxis con fármacos anticoagulantes
potentes el riesgo de trombosis venosa profunda fue menor
con el bloqueo neuroaxial.
Calidad de la evidencia: El nivel de las pruebas fue muy
bajo para la mortalidad, la neumonía, el infarto de miocardio,
el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la
disminución en la incidencia de trombosis venosa profunda
a falta de profilaxis potente y el retorno del paciente al
domicilio. Lo anterior significa que cualquier estimación del
efecto es muy incierta.
Antecedentes
Descripción de la condición
El término "fractura femoral proximal" o "fractura de cadera"
se refiere a una fractura del fémur en la zona inmediatamente
distal al cartílago articular de la cadera, a un nivel de cerca
de 5 cm por debajo del borde inferior del trocánter menor.
La mayoría de estas fracturas ocurre en la población de edad
avanzada y más del 30% de los pacientes tienen 85 años o más
(Brauer 2009). En los Estados Unidos, aunque la incidencia
ajustada por edad de la fractura de cadera aumentó desde
1986 a 1995, se ha informado una disminución constante
desde 1995 a 2005. En las mujeres, la incidencia aumentó el
9,0% en 1995 en comparación con 1986, con una disminución
posterior del 24,5% en 2005. En los hombres, el aumento de la
incidencia desde 1986 a 1995 fue del 16,4%, y la disminución
posterior hasta 2005 era del 19,2% (Brauer 2009). A pesar de
esta mejoría, las fracturas de cadera en las personas de edad
avanzada todavía son muy frecuentes, y esta mejoría no se
puede aplicar a los países en desarrollo. Entre 1986 y 2005,
en los Estados Unidos, el número medio anual de fracturas de
cadera fue de 957,3 por 100 000 (intervalo de confianza [IC]
del 95%: 921,7 a 992,9) en las mujeres y 414,4 por 100 000
(IC del 95%: 401,6 a 427,3) en los hombres (Brauer 2009). La
lesión normalmente es el resultado de una simple caída.
La mayoría de estas fracturas se tratan quirúrgicamente; por
lo tanto, la cirugía por fractura de cadera representa uno de
los procedimientos ortopédicos de urgencia que se realizan
con mayor frecuencia. El tratamiento quirúrgico puede ser la
fijación de la fractura o el reemplazo de la cabeza femoral
con una artroplastia. La fijación interna incluye el uso de
tornillos o clavos, solos, o en combinación con una placa
lateral aplicada al fémur, o mediante el uso de un clavo
intramedular con un tornillo cruzado insertado en la cabeza
femoral. La artroplastia incluye la escisión del área fracturada
del hueso y el reemplazo parcial o total de cadera, que puede
fijarse con cemento.
Descripción de la intervención
El término "anestesia regional" puede incluir bloqueos
neuroaxiales o bloqueos nerviosos periféricos. El bloqueo
neuroaxial se refiere a la colocación de una solución que
contiene anestésicos locales cerca de la médula espinal. Los
bloqueos neuroaxiales se pueden realizar mediante bloqueos
espinales o epidurales o el bloqueo combinado espinal /
epidural. Para el bloqueo espinal, la solución que contiene los
anestésicos locales se coloca en el líquido cefalorraquídeo.
Para el bloqueo epidural, la solución que contiene el anestésico
local se coloca en el espacio epidural, fuera de la duramadre
(membrana que rodea la médula y el líquido cefalorraquídeo).
Los bloqueos nerviosos periféricos se refieren a la colocación
de anestésicos locales alrededor de los nervios periféricos
o en el plexo fuera de la columna. Los bloqueos nerviosos
periféricos para esta indicación generalmente se realizan
mediante un bloqueo posterior del plexo lumbar (bloqueo del
compartimiento del psoas), con o sin bloqueos adicionales
(bloqueo del plexo sacro, infiltración de crestas ilíacas).
Para los bloqueos posteriores del plexo lumbar y para
los bloqueos del plexo sacro, los anestésicos locales se
colocan alrededor de las raíces de los nervios, inmediatamente
después de la salida de la columna a nivel lumbar (bloqueo
posterior del plexo lumbar) o a nivel del sacro (bloqueo
del plexo sacro). Una infiltración de las crestas ilíacas es
el depósito de los anestésicos locales bajo la piel encima
de la cresta ilíaca a lo largo de su borde superior. Los
bloqueos nerviosos neuroaxiales o periféricos se pueden
realizar mediante una inyección individual o mediante dosis
graduales, con o sin una infusión continua poco después.
Cuando al paciente se le realiza una cirugía bajo anestesia
regional sola, permanece consciente pero insensible al dolor.
La relajación muscular obtenida generalmente también es
suficiente para permitirle al cirujano reparar la fractura. La
anestesia general se refiere al uso de diversos fármacos
intravenosos o inhalados para tornar al paciente inconsciente,
amnésico al procedimiento e insensible al dolor. A menudo
se agregan agentes bloqueadores neuromusculares para una
reparación de fractura de cadera bajo anestesia general.
De qué manera podría funcionar la intervención
Aunque la fractura de la cadera, por lo general, es la única
lesión, los pacientes con frecuencia tienen muchos otros
problemas médicos asociados con el envejecimiento. De
hecho, en los pacientes con fractura de cadera se registró
un aumento de todas las comorbilidades (excepto parálisis)
desde 1986 a 2005(Brauer 2009). La edad avanzada y
las comorbilidades múltiples asociadas frecuentes ponen a
estos pacientes en alto riesgo de mortalidad después de la
anestesia. La probabilidad de supervivencia a los diez años
de los pacientes con comorbilidades (American Society of
Anesthesiologists) con un estado físico (ASA) III o IV a
los que se les realiza cirugía mayor es inferior que la de
los pacientes sin comorbilidades significativas (ASA I o II)
(Kennedy 2010). Un Resumen Cochrane reciente encontró
que la mortalidad de cero a 30 días de los pacientes a los
que se les realizaron procedimientos de riesgo cardíaco alto o
moderado es inferior en los pacientes que reciben una cirugía
bajo bloqueos neuroaxiales en comparación con los pacientes
que reciben una cirugía bajo anestesia general: cociente de
riesgos [CR] 0,71; IC del 95%: 0,53 a 0,94; pruebas de calidad
moderada (Guay 2014). Las cirugías ortopédicas mayores
como las reparaciones de fractura de cadera se consideran
procedimientos de riesgo cardíaco moderado(Fleisher 2007).
Por qué es importante realizar esta revisión
En una versión anterior de esta revisión se concluyó que la
anestesia regional se asoció con una disminución marginal
de la mortalidad al mes: CR 0,69; IC del 95%: 0,50 a 0,95
(Parker 2004). Sin embargo, este resultado no se corrobora
con un estudio retrospectivo grande reciente, donde los autores
concluyeron que la administración de anestesia regional en
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos
comparación con anestesia general no se asoció con menor
mortalidad a los 30 días, sino solamente con una duración
moderadamente más corta de la estancia hospitalaria (Neuman
2014).
Esta revisión es una actualización de versiones anteriores
(Parker 2001; Parker 2004; Urwin 2000). Esta actualización se
realizó para buscar estudios nuevos y ajustar la metodología a
los últimos requisitos Cochrane.
Objetivos
El centro de interés principal de esta revisión es la
comparación de anestesia regional versus general para la
reparación de la fractura de cadera (fractura femoral proximal)
en adultos. El alcance de esta revisión, originalmente
publicada en 2000 (Urwin 2000), se amplió en la segunda
actualización (Parker 2001) para también incluir otros
métodos de anestesia. En esta revisión no se consideraron los
bloqueos regionales complementarios ya que se han estudiado
en otra revisión (Parker 2002).
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios (ECA). Se
excluyeron los ensayos grupales y los ensayos cruzados. Se
incluyeron todos los ECA independientemente del idioma o
del estado de publicación.
Tipos de participantes
Se consideraron los estudios que incluyeron a participantes #
16 años de edad a los que se les realizó una cirugía por fractura
de cadera (una cirugía de urgencia).
Tipos de intervenciones
Se incluyeron los estudios que comparan cualquier
combinación de las siguientes intervenciones.
•
Bloqueos neuroaxiales: epidural (inyecciones únicas o
continuas), espinales (inyecciones únicas o continuas),
o espinal / epidural combinado (inyecciones únicas o
continuas), con o sin sedación intravenosa.
•
Bloqueos nerviosos periféricos: bloqueos posteriores
del plexo lumbar (psoas), con o sin bloqueos del plexo
sacro, u otros bloqueos nerviosos periféricos, con o sin
sedación.
•
Anestesia general con agentes inhalados (con o sin
opiáceos o agentes bloqueadores neuromusculares), o
con anestesia intravenosa total (técnica con ketamina
u otro agente). Cualquier técnica donde se utilizó un
tubo endotraqueal o una máscara respiratoria laríngea se
consideró como anestesia general.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
•
Mortalidad por cualquier causa a los 30 días, tres meses,
seis meses y un año (acumulativa).
•
Neumonía (definición de los autores).
•
Infarto de miocardio (definición de los autores).
Medidas de resultado secundarias
•
Accidente cerebrovascular (definición de los autores).
•
•
•
•
Estado de confusión agudo (definición de los autores).
Trombosis venosa profunda.
Retorno del paciente a su domicilio.
Insuficiencia cardíaca congestiva (definición de los
autores).
•
Lesión renal aguda (definición de los autores).
•
Embolia pulmonar.
•
Resultados quirúrgicos insatisfactorios.
•
Número de pacientes transfundidos.
•
Duración de la estancia hospitalaria.
•
Duración de la cirugía (en minutos).
•
Hipotensión quirúrgica (definición de los autores).
•
Retención de orina.
•
Analgesia incompleta o insatisfactoria.
Por favor, ver la Tabla 1 para las definiciones y los puntos
temporales de estos resultados.
Resultados y Discusión
Bloqueo neuroaxial versus anestesia general
Muchos de los estudios en esta revisión incluyeron un pequeño
número de participantes e informaron solamente unas pocas
medidas de resultado. De los ECA reales disponibles, en
los adultos a los que se les realizó cirugía por fractura de
cadera, la anestesia regional disminuye el riesgo de trombosis
venosa profunda solamente a falta de tromboprofilaxis potente
(pruebas de calidad muy baja; Resumen de los hallazgos para
la comparación principal). La anestesia espinal unilateral o
gradual reduce la incidencia de hipotensión quirúrgica. El
tamaño de información óptimo para un error alfa de 0,05
y un error beta de 0,2 (prueba unilateral) para eliminar
una diferencia del 25% no se logró para: la mortalidad
al mes, la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente
cerebrovascular, el estado de confusión agudo y el retorno del
paciente al domicilio. Los datos del retorno del paciente al
domicilio se obtuvieron de solamente un estudio. Los informes
de ensayo de muchos estudios indicaron un nivel subóptimo
de rigor metodológico, en particular con respecto al método
exacto utilizado para la asignación al azar, la ocultación de
la asignación, el cegamiento del evaluador y el análisis por
intención de tratar (Figura 2; Figura 3). Por lo tanto, la falta
de diferencias no se puede señalar con seguridad en la gran
mayoría de los resultados incluidos actualmente en la revisión.
El tipo de técnica anestésica utilizado en muchos de los
estudios puede no reflejar la práctica clínica actual y puede
haber impedido encontrar diferencias clínicamente relevantes
entre la anestesia general y la anestesia regional. Por ejemplo,
para el estado de confusión agudo, un estudio utilizó el
diazepam como agente de inducción en el grupo de anestesia
general y como sedante en el grupo de anestesia regional
(Bigler 1985). No se ha mostrado que las concentraciones
sanguíneas residuales de las benzodiazepinas se correlacionen
con disfunción cognitiva posoperatoria (Rasmussen 1999).
Sin embargo, algunos autores informaron una asociación clara
entre el riesgo de fracturas de cadera y la introducción reciente
de las benzodiazepinas en el régimen medicamentoso de
personas de edad avanzada (Wang 2001), lo que indica que
la introducción reciente de las benzodiazepinas afectará a las
personas de edad avanzada de alguna manera. Por lo tanto,
es difícil tener la certeza de que la administración de una
benzodiazepina en ambos grupos no ocultó una diferencia real
entre la anestesia general y la anestesia regional. Asimismo,
el halotano, un agente inhalado que se elimina lentamente
del cuerpo y ya no está en uso en la gran mayoría de los
países desarrollados, se administró en dos de los estudios y
puede haber aumentado la diferencia entre las dos técnicas
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos
anestésicas, y esta vez favoreció a la anestesia regional
(Berggren 1987; Heidari 2011). La elección de un agente
inhalado puede influir en las funciones mentales después de
la anestesia general, en particular en las personas de edad
avanzada (Rortgen 2010).
Las definiciones de los resultados y los puntos temporales
exactos a los cuales se evaluaron los participantes variaron
mucho o no fueron claros (Tabla 1). Por ejemplo, se aceptaron
como "estado de confusión agudo" las definiciones de todos
los diversos autores sin discriminación alguna. Aunque la
heterogeneidad estadística desapareció (I2 = 0%) cuando
Heidari 2011 se retiró del análisis (Análisis 1.8), se puede
ver en la Tabla 3 que la definición de "estado de confusión
agudo" varió ampliamente e incluyó diversos niveles de una
disminución transitoria posible en la función mental (menos
de 2 puntos de 30 en el Mini Mental Status para Casati 2003
o una puntuación en el Mini Mental Status inferior de 5/30
para de Visme 2000), confusión real (Berggren 1987; Bigler
1985; Heidari 2011), delirio con o sin agitación(Kamitani
2003; Racle 1986), o no se especificó(White 1980). Una
disminución transitoria en la capacidad para realizar una
prueba matemática puede no ser tan relevante como el
deterioro mental que impida al paciente participar en la
rehabilitación (confusión / delirio / agitación). Finalmente,
el punto temporal exacto donde se obtuvo el resultado varió
ampliamente (hasta cuatro semanas: White 1980). Aunque
puede no haber diferencias clínicamente relevantes entre la
anestesia general y la anestesia regional después de siete
días cuando se acepta cualquier tipo de evaluación mental
(Guay 2011), una disminución transitoria en la función
mental suficiente para afectar la comunicación adecuada
entre el paciente y el personal que lo atiende puede afectar
la rehabilitación, o incluso poner al paciente en riesgo de
presentar una lesión adicional (Wang 2001). Se pueden
necesitar estudios adicionales realizados con fármacos de
acción corta para diferenciar entre los diversos niveles de
disminución transitoria de la función mental (suficiente para
impedir la participación adecuada en su propia atención y en
el programa de rehabilitación o no) y del delirio, con o sin
agitación (que requiere la restricción de los procedimientos o
fármacos psicotrópicos potentes).
Los estudios incluidos se publicaron entre 1977 y 2013 y
la práctica clínica ha cambiado durante este período. La gran
mayoría de los centros actualmente utilizará preferentemente
fármacos de acción corta con la esperanza de disminuir
el tiempo durante el cual el paciente puede estar bajo la
influencia residual de los agentes anestésicos. Lo anterior
puede influir en la capacidad del paciente de participar
activamente en la rehabilitación y posiblemente en el resultado
general. Por lo tanto, se decidió explorar el año en el que
el estudio se publicó como un factor de heterogeneidad y,
de hecho, se encontró una correlación entre el tamaño del
efecto para la mortalidad y el año en el que se publicó el
estudio (Figura 4). Lo anterior indica que la tasa inferior de
mortalidad asociada con la anestesia regional comparada con
la anestesia general quizás haya sido más pronunciada en los
ensayos más antiguos, anteriores al uso generalizado de los
fármacos anestésicos de acción corta. Muchos de los ensayos
incluidos son relativamente antiguos y pueden no representar
la práctica contemporánea, ni tomar en cuenta los adelantos
en la seguridad en el campo de la anestesia. Desde 1986 a
2005, la tasa de mortalidad al año después de una fractura de
cadera disminuyó en el 8,8% en las mujeres y el 20,0% en
los hombres (Brauer 2009). Esta disminución general en la
mortalidad asociada con las fracturas de cadera probablemente
refleja los adelantos en la atención global en esta población.
Entre otros factores, una reducción del retraso antes de la
cirugía, mejores dispositivos quirúrgicos y la tendencia hacia
la artroplastia de reemplazo, combinados con la presión para
comenzar más temprano la realización de ejercicios con peso
son todos factores posibles que pueden haber contribuido
a esta tasa mayor de supervivencia. Si la tasa general de
mortalidad es inferior, entonces el número de participantes
que se necesitará incluir para eliminar una diferencia entre la
anestesia regional y general será mayor.
El bloqueo neuroaxial reduce la incidencia de trombosis
venosa profunda en comparación con la anestesia general
solamente cuando no se administran agentes antitrombóticos
potentes como la heparina de bajo peso molecular (Análisis
1.9). Sin embargo, es importante señalar que ninguno de
los tres estudios incluidos en la presente revisión utilizó los
síntomas clínicos de la trombosis venosa profunda como un
resultado (Brichant 1995; Davis 1981; McKenzie 1984).
En la presente revisión la anestesia regional se asoció
con un riesgo mayor de embolia pulmonar (su significación
estadística dependió de la técnica de análisis utilizada). Es
importante señalar que la ausencia de eventos en el grupo
de anestesia general, como se encontró en esta revisión, es
muy excepcional. Particularmente si se considera el hecho
de que la tromboprofilaxis utilizada en estos estudios estuvo
por debajo de las normas reales en al menos cuatro de ellos:
dextrán (Berggren 1987), heparina no fraccionada (Heidari
2011; Racle 1986), o no especificado (Bigler 1985). La tasa
de embolia pulmonar encontrada en esta revisión con la
anestesia regional (1,9%) es consistente con la tasa encontrada
después de la artroplastia de miembros inferiores con la
tromboprofilaxis moderna potente: incidencia del 1,1%; IC del
95%: 0,3 a 1,9% (Samama 2007). Un metanálisis realizado
sobre la eficacia de diversos regímenes de tromboprofilaxis
después de la artroplastia de cadera encontró que en
comparación con el riesgo obtenido después de placebo
(1,51%), solamente la warfarina (0,16%), la compresión
neumática (0,26%) y la heparina de bajo peso molecular
(0,36%) se asociaron con un riesgo significativamente menor
de embolia pulmonar sintomática (Freedman 2000). Por
lo tanto, este resultado no se puede considerar un efecto
demostrado claro de una intervención porque la tasa del 0%
de embolia pulmonar encontrada con la anestesia general y
la profilaxis subóptima no es consistente con la bibliografía
médica. Esta tasa excepcionalmente baja se atribuye a la falta
de cribado sistemático, las definiciones de resultado poco
claras o a un período insuficiente de seguimiento.
La duración de la estancia hospitalaria se puede considerar
un marcador indirecto del costo. No se encontró una diferencia
en la duración media de la estancia hospitalaria para la fractura
de cadera entre estas dos técnicas anestésicas (Análisis 1.14).
La duración de la estancia hospitalaria de los pacientes
operados de fractura de cadera ha disminuido de una mediana
de 12 días (rango intercuartil [RIC]: 8,0 a 16,0) entre 1986
y 1988 hasta cinco días (RIC: 4,0 a 12,0) entre 2003 y 2005
(Brauer 2009). Sin embargo, esta reducción en la duración de
la estancia hospitalaria puede ser falsamente tranquilizadora
porque se asocia con una disminución en el porcentaje de
pacientes que retorna al domicilio después de una fractura de
cadera. En el estudio Brauer 2009, el 34,3% (IC del 95%:
34,0% a 34,6%) de los pacientes retornó al domicilio con
autocuidado después de una fractura de cadera entre 1986 y
1988, mientras solamente el 5,3% (IC del 95%: 5,2% a 5,4%)
lo hizo entre 2003 y 2005. Entre 2003 y 2005, el 52,8% de
los pacientes con fractura de cadera (IC del 95%: 52,5% a
53,2%) fueron dados de alta a una residencia geriátrica. A
partir de los datos limitados, no se encontraron diferencias
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos
entre las dos técnicas en el porcentaje de pacientes que retornó
al domicilio después de una reparación de fractura de cadera
(Análisis 1.13).
Anteriormente, la hipotensión quirúrgica asociada con los
bloqueos neuroaxiales se había considerado un problema
importante para el uso de los bloqueos neuroaxiales en la
población de edad avanzada. Sin embargo, se puede observar
que este problema se puede superar con el uso de una dosis
pequeña de anestesia espinal unilateral o dosis graduales de
anestesia espinal (Análisis 1.16). Las epidurales no afectarán
la incidencia de hipotensión quirúrgica en comparación con la
anestesia general (Análisis 1.16).
Bloqueo neuroaxial agregado a la anestesia general
en comparación con anestesia general sola
En el único estudio que analizó esta interrogante participaron
solamente 20 participantes en cada grupo (White 1980).
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las
técnicas en las medidas de resultado informadas. Debido al
número reducido de participantes incluidos, no se pueden
establecer conclusiones sobre la ausencia de diferencias entre
las dos técnicas.
Bloqueo neuroaxial versus bloqueo nervioso
periférico
Los tres ensayos incluyeron sólo a 139 participantes en total
(Cao 2008; de Visme 2000; Eyrolle 1998). Los resultados
limitados disponibles indican que la anestesia neuroaxial
se asocia con un riesgo menor de analgesia incompleta o
insatisfactoria (CR 0,24; IC del 95%: 0,12 a 0,47), lo que
sería particularmente cierto si el bloqueo posterior del plexo
lumbar se utilizara solo, sin el agregado de un bloqueo del
plexo sacro más una infiltración de crestas ilíacas. En general,
la información disponible indicaría que los bloqueos nerviosos
periféricos se podrían utilizar como técnica anestésica única,
pero solamente cuando el bloqueo neuroaxial y la anestesia
general entrañan riesgos especiales.
los resultados obtenidos con la anestesia general o los
bloqueos neuroaxiales serían relativamente similares.
Calidad de la evidencia
Los detalles de las razones para aumentar o disminuir la
calidad de las pruebas se proporcionan en la sección efectos
de las intervenciones (Resultados).
En los bloqueos neuroaxiales comparados con la anestesia
general, la calidad de las pruebas se consideró muy baja
para la mortalidad a los 0 a 30 días, la neumonía, el infarto
de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de
confusión agudo, la reducción en la tasa de trombosis venosa
profunda a falta de tromboprofilaxis potente y el retorno del
paciente al domicilio.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se incluyeron todos los ECA disponibles. Esos estudios se
publicaron entre 1977 y 2013, por lo que incluyen una
variedad amplia de prácticas clínicas.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
La ausencia de diferencias en la tasa de mortalidad entre el
bloqueo neuroaxial y la anestesia general coincide con un
estudio retrospectivo reciente (Neuman 2014).
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
En el único ensayo que comparó ketamina con anestesia
general participaron solamente 60 participantes (Spreadbury
1980). El número de participantes fue demasiado reducido
para demostrar si el aumento de los "resultados quirúrgicos
no satisfactorios" en el grupo de ketamina fue un factor
significativo del uso de la ketamina.
No se encontraron diferencias entre las dos técnicas
anestésicas, excepto en la trombosis venosa profunda a falta de
tromboprofilaxis potente y la hipotensión quirúrgica reducida
(si se utiliza anestesia espinal unilateral o gradual). Los
estudios incluyeron una variedad amplia de prácticas clínicas.
El número de participantes incluidos en la revisión no es
suficiente para eliminar una diferencia entre las dos técnicas
anestésicas en la mayoría de los resultados estudiados. Estos
resultados a menudo se definieron de manera insuficiente y
con frecuencia el punto temporal exacto al cual se midieron
no estaba claro. Por lo tanto, se requieren ensayos aleatorios
grandes que reflejen la práctica clínica real antes de establecer
conclusiones finales.
Pruebas limitadas indican que la anestesia con ketamina
sin agentes bloqueadores neuromusculares puede aumentar la
incidencia de resultados quirúrgicos deficientes.
Resumen de los resultados principales
Implicaciones para la investigación
En los adultos a los que se les realiza cirugía por fractura
de cadera, la anestesia regional se asocia con una incidencia
reducida de trombosis venosa profunda solamente a falta de
tromboprofilaxis potente. Debido a la inclusión de ensayos
antiguos que pueden no reflejar la práctica clínica real, la
falta de definiciones claras de muchos resultados, y el número
pequeño de participantes incluidos en la gran mayoría de los
resultados, no es posible determinar claramente la presencia /
ausencia de diferencias en los resultados entre la anestesia
regional y general para la reparación de fracturas de cadera en
ningún otro resultado.
Los estudios de investigación en esta población a menudo
están limitados por el hecho de que muchos de estos pacientes
pueden tener disminución de la función mental, lo que
obstaculiza su capacidad de dar el consentimiento informado.
Se requieren grandes ensayos de alta calidad nuevos para
reevaluar el efecto de la técnica anestésica sobre la tasa de
mortalidad de los pacientes a los que se les realiza cirugía para
la reparación de fracturas de cadera.
Debido a que actualmente la aspirina se ha convertido
en una elección para la tromboprofilaxis para la cirugía por
fractura de cadera en algunos países (Falck-Ytter 2012),
y no tiene contraindicación con los bloqueos neuroaxiales
(Horlocker 2010),los ensayos que evalúen el efecto de un
bloqueo neuroaxial en los pacientes que reciben aspirina como
tromboprofilaxis podrían ser relevantes.
Finalmente, los estudios futuros deben incluir una medida
de la calidad de vida.
Ketamina intravenosa versus anestesia general
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Una parte significativa de las pruebas se deriva de estudios
pequeños antiguos con una metodología subóptima. Los
eventos adversos poco frecuentes relacionados con las
técnicas anestésicas no se pueden evaluar a partir de estos
estudios pequeños. Sin embargo, estos estudios indican que
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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