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SMALL GROUP (GRUPO DE EMPRESAS PEQUEÑAS) DE CALIFORNIA
P ACIFI C ARE S IGNATURE V ALUE A DVANTAGE 10/500d
P LAN DE B ENEFICIOS HMO
Fecha de vigencia: febrero 1, 2006
Estos servicios están cubiertos según lo indicado cuando estén autorizados por su Doctor de Atención Primaria de su
Grupo Médico Participante en el Plan PacifiCare SignatureValue Advantage.
Características Generales
Deducible de Año Calendario
Beneficio Máximo
Copago Anual Máximo1
Ninguno
Ilimitado
$2,000/individual
(máximo por familia, 3x individual)
Visitas al Consultorio
Beneficios Hospitalarios
(Sólo se aplica un Copago por servicios hospitalarios por día. Si
es necesario un traslado a otro establecimiento, usted no será
responsable del Copago adicional por admisión hospitalaria
para ese día. Sangre autóloga (autodonada) hasta $120.00 por
unidad.)
Servicios de Emergencia
Copago de $10
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Copago de $50
(El Copago se descarta si lo admiten)
Servicios Requeridos de Urgencia
Copago de $50
(Los Servicios Médicamente Necesarios requeridos fuera del
área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante. Por
favor, consulte su folleto para obtener detalles adicionales. El
Copago se descarta si lo admiten.)
Afecciones Preexistentes
Todas las afecciones están cubiertas,
siempre que sean un beneficio cubierto
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Interno
Abuso del Alcohol, Drogas u otras Sustancias: Desintoxicación
Trasplantes de Médula Ósea
(La búsqueda de donantes se limita a $15,000 por procedimiento)
Estudios Clínicos de Cáncer2
Servicios de Hospicio
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
Beneficios Hospitalarios
(Sólo se aplica un Copago por servicios hospitalarios por día. Si
es necesario un traslado a otro establecimiento, usted no será
responsable del Copago adicional por admisión hospitalaria
para ese día. Sangre autóloga (autodonada) hasta $120.00 por
unidad.)
Mastectomía/Reconstrucción de Senos
(Después de una mastectomía y complicaciones de ella)
Atención de Maternidad
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Pagado de acuerdo a tarifas negociadas
El saldo (si lo hay) es responsabilidad del Miembro
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Interno
(Continuación)
Servicios de Salud Mental
Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés) y
Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED, por sus siglas en
inglés)3
Copago de $250 por admisión
(Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el
tratamiento de Enfermedad Mental Grave (SMI, por sus siglas en
inglés) de adultos y niños, y el tratamiento de Trastornos
Emocionales Graves en Niños (SED, por sus siglas en inglés). Por
favor, consulte su Suplemento del Formulario que combina el
Comprobante de Cobertura y la Divulgación de Información de
PacifiCare para obtener una descripción de esta cobertura.)
Atención de Recién Nacidos4
Atención por parte del Doctor
Cirugía Reconstructiva
Atención de Rehabilitación
(Incluye terapia física, ocupacional y del habla)
Atención en Institución de Enfermería Especializada
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Pagado completamente
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Copago de $500 por día
Se aplica un Copago a un máximo
de 2 días por estadía
Copago de $200 por día
(Hasta 100 días calendario consecutivos a partir del primer
tratamiento por incapacidad)
Interrupción Voluntaria del Embarazo
(Médico/medicamentos y quirúrgico)
1er trimestre
2o trimestre (12 a 20 semanas)
Después de 20 semanas
Copago de $125
Copago de $200
Sin cobertura a menos que la vida
de la Madre esté en peligro o el feto no sea viable
Beneficios Disponibles para Pacientes Externos
Abuso del Alcohol, Drogas u otras Sustancias - Desintoxicación
Examen para la Detección/Tratamiento de Alergias
Copago de $10 por Visita al Consultorio
Copago de $10 por Visita al Consultorio
(El suero tiene cobertura)
Ambulancia
Copago de $50
(Sólo se puede aplicar un Copago por ambulancia por viaje. Si
es necesario un traslado en ambulancia subsiguientemente a
otro establecimiento, usted no será responsable del Copago por
ambulancia adicional.)
Estudios Clínicos de Cáncer2
Dispositivo de Implante Coclear
Pagado de acuerdo a tarifas negociadas
El saldo (si lo hay) es responsabilidad del Miembro
Copago de $406 por artículo
(Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para pacientes
externos, beneficios hospitalarios para pacientes internos y
terapia de rehabilitación para pacientes externos)
Anestesia para Tratamiento Dental
Copago de $40
(Se pueden aplicar un Copago adicional por cirugía para pacientes
externos y beneficios hospitalarios para pacientes internos)
Diálisis
Copago de $40 por tratamiento
(Se puede aplicar un Copago por la visita al consultorio del doctor)
Equipo Médico Duradero
(Beneficio máximo anual de $2,000)
Copago de $506 por artículo
Beneficios Disponibles para Pacientes Externos (Continuación)
Equipo Médico Duradero para el Tratamiento del Asma Infantil
Copago del 50% del costo7
(Incluye nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo de
aire para el tratamiento Médicamente Necesario del asma infantil de
niños Dependientes menores de 19 años. No se aplica al beneficio
máximo anual por Equipo Médico Duradero.)
Planificación Familiar/Interrupción Voluntaria del Embarazo
Vasectomía
Ligadura de las Trompas
Copago de $50
Copago de $100
(Se puede aplicar un Copago adicional por beneficios
hospitalarios para pacientes internos si se realiza como paciente
interno)
Inserción/Extracción del Dispositivo Intrauterino (IUD, por sus
siglas en inglés)
Dispositivo Intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés)
Retiro de Norplant
Inyección de Depo-Provera
Medicamento Depo-Provera (Limitado a una inyección de
Copago de $10 por Visita al Consultorio
Copago de $50
Copago de $10 por Visita al Consultorio
Copago de $10 por Visita al Consultorio
Copago de $35
Depo-Provera cada 90 días)
Interrupción Voluntaria del Embarazo
(Médico/medicamentos y quirúrgico)
- 1er trimestre
- 2o trimestre (12 a 20 semanas)
- Después de 20 semanas
Servicios de Educación para la Salud
Examen de Audición
Atención de Salud en el Hogar
Copago de $125
Copago de $200
Sin cobertura a menos que la vida de la Madre esté
en peligro o el feto no sea viable
Pagado completamente
Copago de $10 por Visita al Consultorio
Copago de $15 por visita
(Hasta 100 visitas por año calendario)
Servicios de Hospicio
Pagado completamente
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
Inmunizaciones
Copago de $10 por Visita al Consultorio
(Para niños menores de dos años, consulte “Atención del Bebé
Sano”)
Servicios de Infertilidad
Terapia de Infusión
Sin cobertura
Copago de $1006
(Terapia de Infusión tiene un Copago separado adicional al
Copago de atención de salud en el hogar o por visita al
consultorio. El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de
tratamiento, lo que sea menor.)
Medicinas Inyectables
Medicinas Inyectables para Pacientes Externos y Medicinas
Autoinyectables
Copago de $1506 por visita
(Copago no aplicable al suero para alergias, inmunizaciones,
control de la natalidad, infertilidad e insulina. El Copago por
medicinas autoinyectables se aplica por cada 30 días o por plan de
tratamiento, lo que sea menor. Por favor, consulte el Formulario
que combina el Comprobante de Cobertura y la Divulgación de
Información de PacifiCare o el Convenio de Grupo del Suscriptor
para obtener más información sobre estos beneficios, si los hay.)
Servicios de Laboratorio
Pagado completamente
(Cuando estén autorizados y disponibles a través de su Grupo
Médico Participante en el Plan SignatureValue Advantage)
Atención, Exámenes y Procedimientos de Maternidad
Pagado completamente
Beneficios Disponibles para Pacientes Externos (Continuación)
Servicios de Salud Mental
Intervención en Caso de Crisis
Copago de $35
(Hasta veinte (20) visitas por Año Calendario)
Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés) y
Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED, por sus siglas en
inglés)3
Copago de $10 por Visita al Consultorio
(Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el
tratamiento de Enfermedad Mental Grave (SMI, por sus siglas en
inglés) de adultos y niños, y el tratamiento de Trastornos
Emocionales Graves en Niños (SED, por sus siglas en inglés). Por
favor, consulte su Suplemento del Formulario que combina el
Comprobante de Cobertura y la Divulgación de Información de
PacifiCare para obtener una descripción de esta cobertura.)
Servicios de Cirugía Oral
Beneficio de Medicamentos con Receta para Pacientes
Externos5
Copago de $3006
(Se aplica un Copago por Unidad bajo Receta o hasta 30 días)
Formulario de Medicamentos Genéricos
Formulario de Medicamentos con Marca Registrada
Medicamentos fuera del Formulario
Terapia de Rehabilitación Médica para Pacientes Externos en un
Establecimiento Autónomo Participante o un Establecimiento
para Pacientes Externos
Copago de $15
Copago de $35
Copago de $50
Copago de $10 por Visita al Consultorio
(Incluye terapia física, ocupacional y del habla)
Cirugía para Pacientes Externos en un Establecimiento
Autónomo Participante o Quirúrgico un Establecimiento para
Pacientes Externos
Evaluaciones Periódicas de Salud
Copago de $400 por admisión
Copago de $10 por Visita al Consultorio
(Servicios médicos, de laboratorio, radiológicos y relacionados
según lo recomendado por la Academia Estadounidense de
Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés), el Comité Recomendatorio
de Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) y el
Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos y
autorizados por su Doctor de Atención Primaria de su Grupo
Médico Participante en el Plan PacifiCare SignatureValue Advantage
para determinar su estado de salud. Para niños menores de dos
años, consulte Atención del Bebé Sano.)
Atención por parte del Doctor
Copago de $10 por Visita al Consultorio
(Para niños menores de dos años, consulte Atención del Bebé
Sano)
Aparatos Protésicos y Correctivos
Terapia de Radiación
Estándar
Copago de $506 por artículo
Pagado completamente
(Terapia de radiación con rayo de fotón)
Compleja
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, braquiterapia,
implantes radiactivos y rayo de fotón conforme. El Copago se aplica
por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea menor. Los
procedimientos de bisturí de rayos gamma y estereotácticos están
cubiertos como cirugías para pacientes externos. Por favor,
consulte cirugía para pacientes externos para conocer el Copago, si
lo hay.)
Copago de $2006
Beneficios Disponibles para Pacientes Externos (Continuación)
Servicios Radiológicos
Estándar
Procedimientos de tomografías e imágenes especializadas
Pagado completamente
Copago de $1006 por procedimiento
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, tomografía
computarizada (CT, por sus siglas en inglés), tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas
en inglés), tomografía por emisión de positrones (PET, por sus
siglas en inglés), angiografía de resonancia magnética (MRA, por sus
siglas en inglés) e imagen de resonancia magnética nuclear (MRI,
por sus siglas en inglés), con o sin medio de contraste)
Calzado Especial para Desfiguración del Pie
Examen/Refracción de la Vista
Atención del Bebé Sano
Copago de $506 por artículo
Copago de $10 por Visita al Consultorio
Pagado completamente
(Servicios de salud preventivos, incluyendo inmunizaciones
según lo recomendado por la Academia Estadounidense de
Pediatría (AAP), el Comité Recomendatorio de Prácticas de
Inmunización (ACIP) y el Grupo Especial de Servicios Preventivos
de los Estados Unidos y autorizados por su Doctor de Atención
Primaria de su Grupo Médico Participante en el Plan PacifiCare
SignatureValue Advantage para niños menores de dos años. El
Copago por la visita al consultorio correspondiente se aplica a los
lactantes que están enfermos al momento del servicio.)
Atención de la Mujer Sana
(Incluye una prueba de Papanicolaou (realizada por su Doctor de
Atención Primaria o un obstetra/ginecólogo del Grupo Médico
Participante en el Plan PacifiCare SignatureValue Advantage) y una
referencia por el Grupo Médico Participante en el Plan PacifiCare
SignatureValue Advantage para una mamografía de evaluación
según lo recomendado por el Grupo Especial de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos)
Copago de $10 por Visita al Consultorio
1
El Copago Anual Máximo no incluye los Copagos por equipo médico duradero (excepto por nebulizadores, mascarillas,
tubos y medidores de flujo de aire para el tratamiento médicamente necesario del asma infantil), beneficios de farmacia
ni suplementarios.
2
Los servicios de un Estudio Clínico de Cáncer requieren de una preautorización de PacifiCare. En el evento que usted
participe en un estudio clínico de cáncer proporcionado por un Proveedor No Participante que no acepte suministrar
estos servicios a la tarifa que PacifiCare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable de pagar la
diferencia entre los cargos facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada entre PacifiCare y los
Proveedores Participantes, además de pagar cualquier seguro copartícipe, Copagos o deducibles aplicables.
3
Consulte su Suplemento del Formulario que combina el Comprobante de Cobertura y la Divulgación de Información
para Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés) y Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED,
por sus siglas en inglés) para obtener detalles acerca de la cobertura.
4
El Copago por beneficios hospitalarios para pacientes internos no se aplica a los recién nacidos cuando ellos son dados
de alta con la madre en un plazo de 48 horas después de un parto vaginal normal o 96 horas después de un parto por
cesárea. Consulte el Formulario que combina el Comprobante de Cobertura y la Divulgación de Información para
obtener más detalles.
5
Consulte su Suplemento del Formulario que combina el Comprobante de Cobertura y la Divulgación de Información y el
Plan de Beneficios de Farmacia para Beneficios de Medicamentos con Receta para Pacientes Externos para obtener
detalles acerca de la cobertura.
6
Usted pagará sólo la tarifa contractual en el caso que ésta sea menor que el Copago.
7
Las cantidades porcentuales de Copago se basan en la tarifa contractual de PacifiCare.
Excepto en el caso de Servicios de Emergencia Médicamente Necesarios o Servicios Requeridos de Urgencia (fuera del
área geográfica donde presta servicios el Grupo Médico Participante en el Plan PacifiCare SignatureValue Advantage), cada
uno de los beneficios anteriormente indicados tiene cobertura cuando están autorizados por el Grupo Médico
Participante en el Plan PacifiCare SignatureValue Advantage o por PacifiCare. Un Comité de Revisión de Utilización puede
revisar la solicitud de servicios.
Nota: Este documento no es un contrato. Este es un Plan de Beneficios y sus documentos adjuntos sólo son un
resumen del Plan de Salud.
El Convenio Médico y Hospitalario de Grupo del Suscriptor, el Formulario que combina el Comprobante de Cobertura y
la Divulgación de Información de PacifiCare of California y materiales sobre beneficios adicionales se deben consultar
para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos. Un ejemplar del contrato se le entregará cuando lo
solicite, además estará disponible en la oficina de PacifiCare y en la oficina de personal de la empresa para la cual usted
trabaja. Cuando lo solicite, también está disponible la información financiera auditada más reciente de PacifiCare.
P.O. Box 6006
Cypress, CA 90630
Servicio al Cliente:
800-624-8822
800-442-8833 (TDHI)
www.pacificare.com
©2005 por PacifiCare Health Systems, Inc.
PCA210319-000
EM2