Download E C 10/100 P B

CALIFORNIA
E C 10/100
P  B  HMO
Estos servicios están cubiertos según se indica cuando los autoriza su Doctor de Atención Primaria en el Grupo Médico
Participante.
Características Generales
Deducible del año civil
0
Beneficios máximos
Ilimitado
Copago máximo anual1
$2,000/persona
(3 individuales máximos por familia)
Visitas de oficina
Copago de $10
Beneficios hospitalarios
Pago completo
Sangre y productos sanguíneos
Pago completo
(Sangre autógena (donada por el propio paciente) hasta $120.00 por unidad)
Servicios de emergencia
Copago de $50
(El Copago se exonera si se admite al Miembro)
Servicios Requeridos de Urgencia
Copago de $50
(Servicios Médicamente Necesarios fuera de la zona geográfica del
Grupo Médico Participante. Consulte el folleto para obtener todos
los detalles. El Copago se exonera si se ingresa al Miembro).
Afecciones Preexistentes
Todas las afecciones están cubiertas,
siempre y cuando sean beneficios cubiertos
Beneficios Hospitalarios Disponibles como Paciente Interno
Desintoxicación de alcohol, drogas o por abuso de otras sustancias
Pago completo
Trasplantes de médula ósea
Pago completo
(Búsqueda de donantes limitada a $15,000 por procedimiento)
Ensayos clínicos de cáncer2
Pagado a la tarifa negociada
El Miembro es responsable por el saldo (si lo hubiera)
Servicios de hospicio
Pago completo
(Pronóstico de vida de un año o menos)
Beneficios hospitalarios
Pago completo
Mastectomía y reconstrucción del seno
Pago completo
(Tras una mastectomía y por complicaciones después de dicho procedimiento)
Atención en la maternidad
Pago completo
Servicios de salud mental
Pago completo
(Según los requisitos de las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento
de Enfermedad Mental Grave (SMI) de adultos y niños y el tratamiento de
Trastornos Emocionales Graves en los Niños (SED). Consulte el Suplemento
del Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información de PacifiCare
para obtener la descripción de esta cobertura)
Atención para neonatos3
Pago completo
Atención del doctor
Pago completo
Cirugía reconstructiva
Pago completo
Atención de rehabilitación
Pago completo
(Incluye terapias física, ocupacional y del habla)
Atención en una Institución de Enfermería Especializada
Pago completo
(Hasta 100 días civiles consecutivos a partir del primer tratamiento por discapacidad)
Terminación voluntaria del embarazo
(Médica/por medicamento y quirúrgica)
– 1er trimestre
Copago de $125
– 2o trimestre
Copago de $125
– Después de 20 semanas no está cubierto salvo si la vida
de la madre está en peligro o el feto no es viable
Beneficios Disponibles como Paciente Externo
Desintoxicación de alcohol, drogas o por abuso de otras sustancias
Pago completo
Pruebas/Tratamiento de alergias
Copago de $10 de visita de oficina
(El suero está cubierto)
Ambulancia
Pago completo
Ensayos clínicos de cáncer2
Pagado a la tarifa negociada
El Miembro es responsable por el saldo (si lo hubiera)
Dispositivo de implante coclear
Pago completo
(Puede que correspondan Copagos adicionales para cirugía como
paciente externo o de beneficio hospitalario como paciente interno
y de terapia de rehabilitación como paciente externo).
Intervención durante crisis
No está cubierto
Anestesia en tratamientos dentales
Copago de $10 de visita de oficina
(Puede que correspondan cargos adicionales de cirugía como paciente externo e interno).
Diálisis
Copago de $10 por tratamiento
(Puede que corresponda el Copago de visita de oficina)
Equipo médico duradero
Pago completo
(beneficio máximo anual de $5,000 por año civil)
Planificación familiar/terminación voluntaria del embarazo
Vasectomía
Copago de $50
Ligación tubárica
Copago de $100
(Puede que corresponda un Copago adicional de beneficio
hospitalario como paciente interno si se realiza como paciente interno).
Introducción/extracción de dispositivo intrauterino (IUD)
Copago de $10 de visita de oficina
Dispositivo intrauterino (IUD)
Copago de $50
Extracción de Norplant
Copago de $10 de visita de oficina
Inyección de Depo-Provera
Copago de $10 de visita de oficina
Medicamento de Depo-Provera
Copago de $35
(Limitado a una inyección de Depo-Provera por cada 90 días)
Terminación voluntaria del embarazo
(Médica/por medicamento y quirúrgica)
– 1er trimestre
Copago de $125
– 2o trimestre
Copago de $125
– Después de 20 semanas no está cubierto salvo si la vida
de la madre está en peligro o el feto no es viable.
Servicios de educación para la salud
Pago completo
Examen de audición
Copago de $10 de visita de oficina
Atención de salud en el hogar
Pago completo
(Hasta 100 visitas por año civil)
Servicios de hospicio
Pago completo
(Pronóstico de vida de un año o menos)
Inmunizaciones
Copago de $10 de visita de oficina
(Para niños menores de dos años, consulte “Atención del bebé sano”)
Servicios de infertilidad
Copago de 50% del costo5
Medicamentos inyectables (Medicamentos inyectables de pacientes
Copago de $50 por visita6
externos y medicamentos autoinyectables)
(El Copago no corresponde para suero de alergia, inmunizaciones,
control de la natalidad, infertilidad ni insulina. El Copago de medicamentos
autoinyectables corresponde por cada 30 días o plan de tratamiento,
lo que dure menos tiempo. Consulte el Plan Comprobante Combinado
de Cobertura e Información de PacifiCare para obtener más información
sobre estos beneficios, si los hubiera).
Servicios de laboratorio
Pago completo
(Cuando estén disponibles a través del Grupo Médico Participante
y autorizados por dicho grupo)
Atención, pruebas y procedimientos en la maternidad
Pago completo
Beneficios Disponibles como Paciente Externo (Continuación)
Servicios de salud mental
Copago de $10 de visita de oficina
(Según los requisitos de las leyes estatales, la cobertura incluye
el tratamiento de Enfermedad Mental Grave (SMI) de adultos
y niños y el tratamiento de Trastornos Emocionales Graves en
los Niños (SED). Consulte el Suplemento del Plan Comprobante
Combinado de Cobertura e Información de PacifiCare para
obtener la descripción de esta cobertura)
Servicios de cirugía oral
Pago completo
Terapia de rehabilitación como paciente externo en un Centro Participante
Copago de $10 de visita de oficina
Independiente o Centro de Pacientes Externos
(Incluye terapias física, ocupacional y del habla)
Cirugía como paciente externo en un Centro Participante Independiente
Pago completo
o Centro Quirúrgico de Pacientes Externos
Evaluaciones médicas periódicas
Copago de $10 de visita de oficina
(Servicios de doctores, laboratorios, radiología y demás servicios
asociados según las recomendaciones de la Academia Estadounidense
de Pediatría (AAP), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP) y el Grupo Especial de Servicios Preventivos de Estados Unidos,
y autorizados por su Doctor de Atención Primaria del Grupo Médico
Participante para determinar su estado físico. Para niños menores
de dos años, consulte “Atención del bebé sano”)
Atención del doctor
Copago de $10 de visita de oficina
(Para niños menores de dos años, consulte “Atención del bebé sano”)
Aparatos protésicos y correctivos
Pago completo
Terapia de radiación
Convencional:
Pago completo
(Terapia de radiación por emisión de fotones)
Compleja:
Pago completo
(Algunos ejemplos incluyen, entre otros, braquiterapia, implantes radioactivos
y radiación conformacional de fotones; el Copago corresponde por 30 días o plan
de tratamiento, lo que dure menos tiempo; los procedimientos de GammaKnife
y esterotácticos están cubiertos bajo cirugía como paciente externo.
Consulte la sección de cirugía como paciente externo para determinar
si corresponde un Copago).
Procedimientos radiológicos
Convencional:
Pago completo
Procedimientos especializados de exploración e imágenes:
Pago completo
(Algunos ejemplos incluyen, entre otros, TC, SPECT, TEP e IRM,
con o sin medio de contraste).
Examen/refracciones de la vista
Copago de $10 de visita de oficina
Atención del bebé sano
Pago completo
(Servicios médicos preventivos, incluidas las inmunizaciones recomendadas
por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), el Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización (ACIP) y el Grupo Especial de Servicios Preventivos
de Estados Unidos, y autorizados por su Doctor de Atención Primaria del Grupo
Médico Participante para niños menores de dos años. Corresponde el Copago
de visita de oficina para bebés que están enfermos en la fecha de los servicios)
Atención de la mujer sana
Copago de $10 de visita de oficina
(Incluye prueba de Papanicolaou (del Doctor de Atención Primaria o de un
obstetra/ginecólogo del Grupo Médico Participante) y las referencias del Grupo
Participante para estudios de mamografía según las recomendaciones del Grupo
Especial de Servicios Preventivos de Estados Unidos)
1
2
3
4
5
6
El Copago máximo anual no incluye los Copagos de beneficios de equipo médico duradero, farmacia ni suplementarios.
Los Servicios de ensayos de cáncer requieren obtener preautorización de PacifiCare. Si participa en un Ensayo Clínico
de Cáncer proporcionado por un Proveedor No Participante que no acepta efectuar los procedimientos a la tarifa
negociada de PacifiCare con Proveedores Participantes, usted será responsable por el pago de la diferencia entre los
cargos facturados del Proveedor No Participante y la tarifa negociada de PacifiCare con Proveedores Participantes,
además de todos los Copagos correspondientes, seguros copartícipes o deducibles.
El Copago de beneficio hospitalario como paciente interno no corresponde a neonatos cuando se da de alta al neonato y
a la madre dentro de un plazo de 48 horas tras un parto vaginal normal o 96 horas tras un parto por cesárea. Consulte
el Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información para obtener todos los detalles.
El Copago corresponde independientemente si el beneficio se obtiene como paciente interno o externo. Si se realiza
como paciente interno, corresponde el Copago adicional de paciente interno, si lo hubiera.
Las cantidades del porcentaje del Copago están basadas en la tarifa negociada de PacifiCare.
En los casos en que la tarifa contractual sea menor que su Copago, usted pagará sólo la tarifa contractual.
Excepto en los casos de Servicio de Emergencia o Servicios Requeridos de Urgencia (fuera de la zona geográfica del
Grupo Médico Participante), todos los beneficios señalados arriba están cubiertos cuando los autoriza el Grupo Médico
Participante o PacifiCare. El Comité de Revisión de Utilización podría evaluar la solicitud de los servicios.
Nota: Esto no es un contrato sino un Plan de Beneficios. Los documentos que lo acompañan constituyen únicamente un
resumen del Plan de Salud.
Es necesario consultar el Convenio Médico y Hospitalario Colectivo del Suscriptor, el Plan Comprobante Combinado de
Cobertura e Información de PacifiCare de California, así como los documentos adicionales sobre beneficios para
determinar los términos y condiciones exactos de la cobertura. La oficina de PacifiCare o la oficina de personal de su
empleador le entregará, a solicitud, una muestra fotocopiada del convenio. PacifiCare también tiene a su disposición, si lo
solicita, el informe de auditoría financiera más reciente.
P.O. Box 6006
Cypress, CA 90630
Servicio al Cliente:
800-624-8822
800-442-8833 (TDHI)
www.pacificare.com
©2004 por PacifiCare Health Systems, Inc.
PCA086378-000
FSD/FSE/FSJ