Download CALIFORNIA Características Generales Beneficios de Paciente

CALIFORNIA
10/100
PLAN DE BENEFICIOS POS
Dentro de la Red
Opción 1
Características Generales
Máximo de su Póliza Mientras esté
Asegurado
Deducible por Año Civil
(Máximo de 3 deducibles individuales
por familia)
Copago Máximo Anual
(3 personas como máximo por familia)
Visitas al Consultorio
Hospitalización
Servicios de Emergencia
Servicios de Urgencia
(Servicios médicamente necesarios
requeridos fuera de su área de
servicio. Si desea conocer más
detalles consulte su Evidencia de
Cobertura.
Afecciones Preexistentes
Beneficios de Paciente Interno
Disponibles a Pacientes
Hospitalizados
Alcoholismo, drogadicción u otro abuso de
sustancias o adicción (sólo desintoxicación)
Trasplantes de Médula Ósea
(Las búsquedas de donante están
limitadas a $15,000 por procedimiento)
Ensayos Clínicos Contra el Cáncer5
Servicios de Hospicio
(Pronóstico de expectativa de vida de
un año o menos)
Beneficios de Hospital
(Donación autóloga de sangre
(donada para sí mismo) hasta un
máximo de $120.00 por unidad)
HMO
Fuera de la Red
Opción 3
Opción 2
Proveedores preferidos
Sin límite
Proveedores no
preferidos2
1
$2,000,000
Ninguno
$500
$1,000
$800/persona
$4,500/persona3
$7,500/persona3
Copago de $10
Pago completo
Copago de $35 (Se
omite si se le admite
como paciente
interno)
Copago de $35 (Se
omite si se le admite
como paciente
interno)
Copago de $204
Copago del 20%5
Copago del 50%
Copago del 50%5
Con cobertura dentro de la Red
Con cobertura dentro de la Red
Tienen cobertura todos los problemas médicos, siempre que sean
beneficios con cobertura.
Dentro de la Red
Opción 1
Fuera de la Red
Opción 3
Opción 2
1
Proveedores no
preferidos2
HMO
Proveedores preferidos
Pago completo
Copago del 40%5
Copago del 50%5
Pago completo
Copago del 20%5
No tiene cobertura
Aplican los copagos
para los costos de
atención de rutina
para pacientes11
Pago completo
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Pago completo
Copago del 20%5
Copago del 20%
5,6
Copago del 50%
5,6
Copago del 50%5
Beneficios de Paciente Interno
Disponibles a Pacientes
Hospitalizados (Continuación)
Mastectomía / Reconstrucción de Senos
(Después de la mastectomía y por
complicaciones de la mastectomía)
Servicios de Maternidad
Atención para recién nacidos
Atención de Doctor
Cirugía Reconstructiva
Atención de Rehabilitación
Atención de Enfermería Especializada
Interrupción voluntaria del embarazo
1º trimestre
2º trimestre (12-20 semanas)
Después de 20 semanas8
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Opción 2
HMO
Proveedores preferidos1
Proveedores no
preferidos2
Pago completo
Copago del 20%5
Copago del 50%5
Pago
Pago
Pago
Pago
Pago
completo
completo
completo
completo
completo
Pago completo
(Hasta un máximo
de cien (100) días
civiles consecutivos
desde el primer día
de tratamiento por
incapacidad)
Copago de $125
Copago de $125
No tiene cobertura
Copago del 20%5
Copago del 50%5
Copago del 20%5
Copago del 50%5
5
Copago del 20%
Copago del 50%5
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago del 20%5
Copago del 50%5
(hasta treinta (30) días consecutivos a partir
del primer tratamiento por afección)6
Copago del 20%5
Copago del 50%5
(hasta sesenta (60) días consecutivos a partir
del primer tratamiento por discapacidad)7
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Dentro de la Red
Beneficios Disponibles como
Paciente Externo
Alcoholismo, drogadicción u otro abuso de
sustancias o adicción
(Sólo para desintoxicación)
Pruebas y Tratamientos Contra las Alergias
(El suero tiene cobertura sólo dentro
de la red)
Servicio de Ambulancia
Trastorno de atención deficiente
(Administración médica)
Ensayos Clínicos Contra el Cáncer5
Implantes Cocleares
Intervención en Casos de Crisis
Equipo Médico Duradero, Aparatos
Correctivos y Prótesis
Opción 3
Opción 1
Opción 1
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Fuera de la Red
Opción 3
Opción 2
1
Proveedores no
preferidos2
HMO
Proveedores preferidos
Pago completo
Copago de $204
Copago del 50%
Copago de $10
Copago de $204
Copago del 50%
Pago completo
Copago del 20%
Copago del 50%
Copago de $10
Copago de $204
Copago del 50%
Aplican los Copagos
para los costos de
atención de rutina
para pacientes11
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Pago completo
No tiene cobertura
Pago completo
Copago del 20%
Copago del 50%
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago del 20%
Copago del 50%
(Beneficio máximo de $2,000)7
Dentro de la Red
Beneficios Disponibles como
Paciente Externo (Continuación)
Materiales elegibles y suministros
Planificación Familiar / Interrupción
Voluntaria del Embarazo
Vasectomía
Ligados tubáricos10
Inserción / Remoción de Dispositivos
Intrauterinos (IUD)
Dispositivo Intrauterino (IUD)
Remoción de Norplant
Inyección de Depo-Provera
Medicamento de Depo-Provera
(Limitado a una inyección de DepoProvera cada 90 días)
Interrupción voluntaria del embarazo
– 1º trimestre
– 2º trimestre (12-20 semanas)
Después de 20 semanas8
Servicios de Educación para la Salud
Exámenes de Audición
Hemodiálisis
Atención de Salud en el Hogar
Fuera de la Red
Opción 3
Opción 1
Opción 2
HMO
Proveedores preferidos1
Proveedores no
preferidos2
Pago completo
Copago del 20%
Copago del 50%
Copago de $50
Copago de $100
Copago de $10
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago de $204
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago del 50%
Copago
Copago
Copago
Copago
No tiene cobertura
Copago de $204
Copago de $204
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago del 50%
Copago del 50%
No tiene cobertura
de $50
de $10
de $10
de $35
Copago de $125
Copago de $125
No tiene cobertura
Pago completo
Copago de $10
Copago de $10
Pago completo
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago de $204
Copago del 50%
4,5
Copago de $20
Copago del 20% 5,6
(Hasta cien (100) visitas por año civil)7
Servicios de Hospicio
(Pronóstico de expectativa de vida de
un año o menos)
Pago completo
Copago de $204,5,6
Vacunas
(Para los niños menores de dos años
de edad, consulte lo referente a la
Atención del Bebé Sano)
Servicios para infertilidad
Medicamentos Inyectables
(Para la cobertura del suero
antialérgico; vacunas; control natal y
beneficios para el tratamiento de la
infertilidad, si los hubiese, consulte el
beneficio específico para determinar el
medicamento inyectable con cobertura.
Consulte el Plan Comprobante
Combinado de Cobertura e Información
de Pacificare para obtener más
información sobre estos beneficios, si los
hubiese).
(El Copago se aplica por cada 30 días o
por plan de tratamiento, lo que sea
menor) (También puede aplicarse el
Copago por visitas al Consultorio)
Laboratorio y Radiología
Procedimientos, pruebas y atención de
maternidad
Servicios Sociales Médicos
Copago de $10
Copago de $204
Copago del 50%
No tiene cobertura
Copago de $50
No tiene cobertura
Copago del 20%
No tiene cobertura
Copago del 50%
Pago completo
Pago completo
Copago de $204
Copago de $204
Copago del 50%
Copago del 50%
Pago completo
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago del 50%
5,6
Dentro de la Red
Beneficios disponibles como
Paciente Externo (Continuación)
Servicios de Salud Mental
(Según lo estipulen las leyes estatales, la
cobertura incluye el tratamiento para
enfermedades mentales graves (SMI, por
sus siglas en inglés) en adultos y niños y
el Tratamiento de Trastornos
Emocionales Graves en Niños (SED). Le
sugerimos consultar el suplemento del
Plan Comprobante de Cobertura e
Información para obtener una
descripción de esta cobertura).
Servicios de Cirugía Oral
Terapia de Rehabilitación para Paciente
Externo
Cirugía de Pacientes Externos
Evaluaciones periódicas de salud
Niños 2–17 años
Adultos de 18 años de edad y mayores
Servicios de Doctor, laboratorio,
radiología y servicios relacionados según
lo recomiende la American Academy of
Pediatrics (AAP) y la U.S. Preventive
Services Task Force y se autoricen a través
de su Doctor de Atención Primaria en su
Grupo Médico Participante para
determinar su estado de salud. Para
niños menores de dos años de edad,
consulte lo referente a la Atención del
Bebé Sano.
Atención de Doctor
(Para los niños menores de dos años de
edad, consulte lo referente a la Atención
del Bebé Sano.)
Refracciones para la vista
Exámenes de la Vista
Atención del Bebé Sano
(Servicios de salud preventivos, incluso
las vacunas recomendadas por la
American Academy of Pediatrics (AAP) y
el U.S. Preventive Services Task Force y se
autoricen a través de su Doctor de
Atención Primaria en su Grupo Médico
Participante para niños menores de dos
años de edad. (Aplica el Copago por
visitas al consultorio a los bebés que se
encuentren enfermos al momento de
recibir el servicio)
Atención de bienestar para la mujer
(Incluye la prueba de Papanicolaou
(realizada por su Doctor de Atención
Primaria o un obstetra/ginecólogo en su
Grupo Médico Participante) y las
referencias del Grupo Médico Participante
para exámenes de evaluación con
mamogramas según lo recomiende la U.S.
Preventive Services Task Force).
Opción 1
Fuera de la Red
Opción 3
Opción 2
HMO
Proveedores preferidos
Proveedores no
preferidos2
Copago de $10
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Pago completo
Copago de $10
Copago del 20%5
Copago de $204,5
Copago del 50%5
Copago del 50%5
Pago completo
1
(hasta treinta (30) días consecutivos a partir del
primer tratamiento por afección)6
Copago del 20%
Copago del 50%
Copago de $10
Copago de $10
Copago de $204
No tiene cobertura
Copago del 50%
No tiene cobertura
Copago de $10
Copago de $204
Copago del 50%
Copago de $10
Copago de $10
Pago completo
(El Copago de $10 se
aplica a los menores
que se encuentren
enfermos al momento
de recibir los
servicios)
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago de $204
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Copago del 50%
Copago de $10
Copago de $204
Copago del 50%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Proveedores Preferidos incluye a los Proveedores de la red PacifiCare PPO y a los Proveedores de la red HMO que se visitan sin referencia de
su Grupo Médico Participante. Los Proveedores Preferidos aceptan sus cuotas contractuales como pago completo. Los Proveedores No
Preferidos pueden facturarle más que lo indicado en la Lista de Cuotas Limitadas que es el cargo usual, acostumbrado y razonable (UCR,
por sus siglas en inglés). Usted será responsable por las cantidades que excedan lo estipulado en la Lista de Cuotas Limitadas UCR y estas
cantidades no se contarán como acumulación para el Copago Máximo Anual.
Los Proveedores No-Preferidos pueden cobrarle más que lo estipulado en la Lista de Cuotas Limitadas. Usted será responsable por las
cantidades que excedan lo estipulado en la Lista de Cuotas Limitadas y estas cantidades no se contarán como acumulación para el Copago
Máximo Anual. Los Proveedores No Preferidos pueden facturarle más que lo indicado en la Lista de Cuotas Limitadas que es el cargo usual,
acostumbrado y razonable (UCR, por sus siglas en inglés). Usted será responsable por las cantidades que excedan lo estipulado en la Lista
de Cuotas Limitadas UCR y estas cantidades no se contarán como acumulación para el Copago Máximo Anual.
El Copago Máximo Anual es combinado para las Opciones Dos y Tres. Después de cumplir el Copago Máximo Anual para la Opción Tres, no
se requerirán Copagos adicionales en virtud de la Opción Dos.
Se omite la cantidad del Deducible.
Los servicios requieren la Preautorización de PacifiCare.
Las limitaciones se combinan para las opciones Dos y Tres para los servicios ofrecidos a Pacientes Internos y Externos.
Las limitaciones se combinan para las opciones Dos y Tres.
La interrupción voluntaria del embarazo después de la 20º semana tendrá cobertura únicamente cuando peligre la vida de la madre o
cuando el feto no sea viable.
Los porcentajes de copago están basados en la tarifa contratada de Pacificare.
Este Copago se aplica independientemente de si el servicio se brinda como paciente interno o como paciente externo. Si el servicio se le
brinda como paciente interno, se le solicitará que efectúe el copago aplicable de paciente interno para su plan de beneficios, si lo hubiese.
En el caso de que usted participe en una prueba clínica suministrada por un Proveedor No participante que no acepte realizar estos
servicios a las tarifas que PacifiCare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable por el pago de la diferencia entre los
cargos facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada por PacifiCare con los Proveedores Participantes, menos cualquier
Copago aplicable, Seguro Copartícipe o Deducibles.
Uso de los Servicios de Emergencia
Los Servicios de Emergencia tienen cobertura dentro de la red en cualquier parte del mundo con un Copago (se
omite si se le admite como Paciente Interno). Si no se siguen los procedimientos de la red, o si se considera que los
servicios no son de emergencia según la definición del Plan Comprobante de Cobertura e Información, pero son
médicamente necesarios, entonces los servicios tendrán cobertura como Servicios Fuera de la Red en lo pertinente a
la aplicación del porcentaje de Copago después de cumplir el deducible.
Servicios Dentro de la Red
Opción Uno/HMO – Excepto en el caso de atención de Emergencia Necesaria por Razones Médicas o de un Servicio
de Urgencia (fuera de su área de servicio), cada uno de los beneficios antedichos tendrá cobertura cuando así lo
autorice su Doctor de Atención Primaria en su Grupo Médico Participante. Cuando el servicio recomendado involucre
admisiones al hospital o referencias, la recomendación de su Doctor puede estar sujeta a opiniones médicas
alternativas a cargo del comité de revisión de utilización. El comité está diseñado para promover el uso eficiente de
los recursos a la vez de mantener la alta calidad de la atención para los miembros.
Servicios fuera de la red. Opciones Dos y Tres
El Plan de Punto de Servicio de Pacificare requiere Preautorización para los siguientes Servicios Fuera de la Red:
Blefaroplastia
Cirugía de senos que no sean de malignidad (excepto las biopsias y la aspiración por jeringa)
Tomografía computarizada (CT scan) e Imágenes de Resonancia Magnética (MRI, por sus siglas en inglés)
Cirugías del pie como bunionectomías, protuberancias óseas, dedos en garra o extensión de los tendones de los
dedos
Atención de Salud en el Hogar
Servicios de Hospicio
Admisiones en hospitales e instalaciones (incluso las instalaciones de enfermería especializada, instalaciones de
hospicio e instalaciones para atención de afecciones subagudas)
Terapia hiperbárica de oxígeno
Artroscopía de la rodilla
Cirugía nasal o de los senos nasales (incluso la cirugía endoscópica de los senos nasales)
Terapia ocupacional/física/del lenguaje
Tonsilectomía con adenoidectomía
Venas varicosas (incluso la escleroterapia)
El porcentaje pagadero se ha de reducir a un cincuenta por ciento (50%) para aquellos servicios médicamente
necesarios y con cobertura "fuera de la red" recibidos sin preautorización.
La cantidad adicional que un Miembro tenga que pagar como consecuencia de no haber obtenido la Preautorización
no se abonará a la cantidad de Copago Máximo Anual.
Nota: Éste no es un contrato. Éste es un Plan de Beneficios y sus anexos constituyen únicamente un resumen del
plan de salud.
Es necesario consultar el Acuerdo de Suscriptor de Grupo médico y hospitalario, el Plan Comprobante Combinado
de Cobertura e Información de PacifiCare of California y los documentos sobre beneficios adicionales a fin de
determinar los términos exactos y las condiciones de la cobertura. Se suministrará un ejemplar de muestra del
contrato a quien lo solicite, y éste está disponible en la oficina de Pacificare y en la oficina de personal de su
Empleador. La más reciente información financiera auditada de Pacificare también está disponible a solicitud del
interesado.
P .O . B ox 6 0 1 9
Cypress, C A 9 0 6 3 0
Ser vi cio al Cliente :
800-913-9133
8 0 0 - 4 4 2 - 8 8 3 3 ( TD H I )
w w w .pa cificare.c om
©2005 por PacifiCare Health Systems, Inc.
PCA140252-000
FPK/FPV/FPJ
Option 67