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Revista Neurológica Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
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DESTACADOS DE LA LITERATURA
Neurología Argentina 2009; 1: 56-60
A POTENTIAL ROLE FOR B-CELL ACTIVATING FACTOR IN THE PATHOGENESIS OF
AUTOIMMUNE MYASTHENIA GRAVIS
Ragheb S, PhD; Lisak R, MD; Lewis R, MD; Van Stavern G, MD; Gonzales F, BS; Simon K, BS.
Arch Neurol. 2008;65 (10):1358-1362
Resumen: Estudio caso-control en el que se compararon niveles sericos de Factor activador de células B
(BAFF) en pacientes con diagnostico de miastenia gravis con sujetos controles.
Las células dendríticas y otras células mieloides tímicas producen y secretan BAFF (un potente factor de
supervivencia y diferenciación de linfocitos B), pero su rol en la patogénesis de MG autoinmune aun no ha sido
intensamente investigada. En este estudio se determinaron los niveles sericos de BAFF de 43 pacientes con
MG y de 48 controles sanos, 3 pacientes con ELA y 25 con esclerosis múltiple. Los niveles de esta sustancia
fueron significativamente mayores en los pacientes con MG que en los otros 3 grupos. Los resultados fueron
negativos al correlacionar estos valores con los niveles de inmunoglobulinas séricas, así como tampoco con la
severidad y extensión de la enfermedad en los pacientes miasténicos.
Comentario: Niveles séricos elevados de BAFF han sido deteminados en algunas enfermedades autoinmunes
como LES, artritis reumatoidea, enfermedad de Sjoegren y granulomatosis de Wegener. En miastenia gravis un
estudio de YC Choi y col recientemente publicado comparo niveles séricos de BAFF en esta población con controles sanos evidenciando un aumento esrtadisticamente significativo en pacientes miastenicos, un dato no reproducido en estudios anteriores (Thangarajh y col).
El presente trabajo no mostró relación entre estos niveles y los de inmunoglobulinas séricas, sin embargo
estudios previos proponen mayores niveles de BAFF en pacientes con anticuerpos contra el receptor de acetilcolina
(ACRA) aunque sin significancia estadística.
Una desregulación entre BAFF y su receptor en MG permitiría la sobrevida y maduración de los linfocitos B
autorreactivos, proponiendo una atractiva teoría sobre los aspectos fisiopatologicos de esta entidad. Mayor evidencia en este sentido, abriria camino hacia nuevas posibilidades terapéuticas dirigidas hacia este blanco.
Realizado por: Florencia Aguirre. Residencia de Neurología. División Neurología. Hospital Ramos Mejía.
INFLUENCE OF CRITICAL ILLNESS ON AXONAL LOSS IN GUILLAIN-BARRE SYNDROME
Doreen HO, MD; Kiran Thakur,BS; Kenneth Gorson,MD; Allan Ropper,MD.
Muscle Nerve 39:10-15.2009
Resumen: Estudio retrospectivo que evalúa la transición electrofisiología a perdida axonal en pacientes con
síndrome de Guillain-Barre (SGB) con un EMG desmielinizante y determina su relación con el desarrollo de
neuropatía del paciente critico (NPC) analizando complicaciones sistémicas propias de la internación prolongada en UCI. Se seleccionaron 41 pacientes con SGB desmielinizante admitidos en UCI a los que se repitió un
segundo estudio electrofisiológico al menos dos semanas luego del inicial. Estos pacientes fueron evaluados
clínicamente desde el punto de vista neurológico con score de fuerza muscular (MRC) y de discapacidad funcional (Hughes) y desde el punto de vista de su enfermedad critica con Critical Illness (CI) score derivado del
APACHE II y SOFA score ( sepsis-related organ failure).
Los pacientes seleccionaron fueron divididos en EMG-A ( axonal):28 pacientes y EMG-D (desmielinizante):13
pacientes según los hallazgos del EMG de seguimiento y ,estos a su vez fueron comparados con 16 pacientes
en quienes un segundo estudio no fue realizado. Estos últimos tenían una neuropatía menos severa de acuerdo
a la mejor puntuación de los scores utilizados, con una menor frecuencia de soporte ventilatorio. El análisis comparativo entre EMG-A y EMG-D evidencio una mayor debilidad y discapacidad funcional al ingreso, nadir y
externacion en los pacientes con un segundo EMG axonal. El store CI y la frecuencia de sepsis fueren similares
en ambos grupos. En relación a la ventilación mecánica si bien la proporción de este requerimiento fue similar
en ambos grupos, en los pacientes EMG-A esta fue de mayor duración.
Comentario: Este trabajo no encuentra relación entre parámetros de severidad de enfermedad crítica y desarrollo de perdida axonal. De esta manera los factores que predisponen el desarrollo de NPC no estarían asociados al daño axonal en los pacientes con SGB en cuidados críticos. Sin embargo, el hecho de que los pacientes EMG-A permanecieron mas tiempo en asistencia ventilatoria y con mas días de internación en UCI implica
que podría haber otros factores vinculados a esta condición no valorados, tal vez algunos otros factores de ries-
DESTACADOS DE LA LITERATURA
go para el desarrollo de NPC previamente descriptos, como estado hiperosmolar, alimentación parenteral y algunos fármacos como aminoglucosidos o bloqueantes neuromusculares .Por otro lado, señalan los autores que
en el caso de los pacientes estudiados, los score CI eran relativamente bajos, inferiores a los observados en los
pacientes que desarrollan NPC, indicando un menor compromiso sistémico de los mismos.
Si bien tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, es interesante que la evolución de un numero no despreciable de pacientes con SGB en estado critico a perdida axonal secundario no tiene clara relación con su condición clínica lo que parece discriminar estos cuadros de la asociación con NPC frecuentemente
sospechada en estas situaciones.
Realizado por: Florencia Aguirre. Residencia de Neurología. División Neurología. Hospital Ramos Mejía.
ANTICOAGULATION AFTER CARDIOEMBOLIC STROKE
TO BRIDGE OR NOT TO BRIDGE?
Hen Hallevi, MD; Karen C. Albright, DO, MPH; Sheryl Martin-Schild, MD, PhD;
Andrew D. Barreto, MD; Sean I. Savitz, MD; Miguel A. Escobar, MD; Nicole R. Gonzales, MD;
Elizabeth A. Noser, MD; Kachi Illoh, MD; James C. Grotta, MD
Arch Neurol. 2008; 65 (9):1169-1173
Resumen: El stroke cardioembólico abarca el 20% de los strokes, y la anticoagulación a largo plazo
se acepta como un medio eficaz de prevención del mismo, cuando y como iniciarla no esta bien definido.
Años atrás se creía que el riesgo de embolia recurrente era del 10 al 20% dentro de las primeras 2
semanas del evento. Sin embargo, estudios más recientes, sugieren que el riesgo de recurrencia es
inferior y el beneficio de la anticoagulación en agudo es a expensas de un aumento en la tasa de complicaciones hemorrágicas.
Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico
ingresados en un centro desde el 1 de abril de 2004 al 30 de junio de 2006, los mismos no fueron
tratados con activador tisular del plasminógeno. Los pacientes fueron agrupados según el tratamiento
en: sin tratamiento, sólo aspirina, aspirina seguida de warfarina sódica, heparina sódica intravenosa en
la fase aguda seguida de warfarina y enoxaparina sódica combinada con warfarina.
Doscientos cuatro pacientes fueron analizados, la tasa de stroke recurrente fue baja (1%) a pesar del
hecho de que casi la mitad los pacientes no recibieron anticoagulación. Estos datos concuerdan con
otros estudios y sugieren que la tasa de stroke recurrente de origen embolígeno es baja, por lo menos en
pacientes con fibrilación auricular, dejando abierta la posibilidad de que otros trastornos cardíacos agudos tales como trombo ventricular después de un infarto de miocardio tengan mayor riesgo de embolia
recurrente. Stroke progresivo fue el más frecuente de los eventos adversos graves (5%).
La fibrilación auricular fue la fuente más común de cardioembolia (77%).
Por otro lado todos los síntomas por tranformación hemorrágica se presentaron en los pacientes que
recibieron enoxaparina (10%), mientras que la hemorragia sistémica en los que recibieron heparina
sódica (ocurrió en el 1%). Los autores concluyen que la warfarina parece ser segura y se puede iniciar en
cualquier momento junto con la profilaxis para la TVP, mientras que la enoxaparina y la heparina pueden
llevar a un riesgo mayor de sangrado intracraneal y sistémico.
Comentarios: El estudio muestra que iniciar la anticoagulación utilizando el puente de la heparina
sódica o la enoxaparina y la warfarina para evitar el efecto protrombótico inicial de esta ultima, tendría
más complicaciones por mayor número de hemorragias cerebrales en el caso de la heparina de bajo
peso y sistémicas en el caso de la heparina sódica no fraccionada en comparación con las complicaciones si se inicia directamente warfarina.
Si bien todos los casos de hemorragia intracraneal sintomática fueron en el grupo enoxaparina, si esto
indica un mayor riesgo de sangrado no está claro debido al número reducido de pacientes del estudio, no
obstante la tasa de hemorragia intracraneal sintomática fue baja (1,5%), esto puede reflejar la
prudente elección de los pacientes a anticoagular, evitando la anticoagulación en pacientes de alto riesgo.
Estudios prospectivos con mayor número de pacientes deberían realizarse para poder establecer con
certeza los resultados de este estudio.
Realizado por Alejandro Giacchino. Residencia de Neurología. División Neurología. Hospital Ramos Mejía.
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Revista Neurológica Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
RESTARTING ANTICOAGULATION THERAPY AFTER WARFARIN-ASSOCIATED
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
Daniel O. Claassen, MD; Noojan Kazemi, MBBS; Alexander Y. Zubkov, MD, PhD;
Eelco F. M. Wijdicks, MD; Alejandro A. Rabinstein, MD
Arch Neurol. 2008;65(10):1313-1318
Resumen: Reiniciar la terapia con warfarina en un paciente con HIC asociada a la misma es una
difícil decisión.
Se realizó un estudio de cohorte entre el 1/11/2001 y el 31/12/2005 donde se compararon 52 pacientes de los cuales un grupo reinició la anticoagulación y el otro no. Se realizo un seguimiento promedio de
43 meses.
El 44% reinició warfarina, un paciente presentó hemorragia no traumática, dos hemorragias traumáticas
y dos extracraneales.
El 56% no reinició el anticoagulante, tres presentaron strokes embólicos, uno embolia pulmonar y uno
embolia arterial distal.
Los autores concluyen que reiniciar la warfarina se asocia con un bajo riesgo de recurrencia de
hemorragia y el no hacerlo con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos.
En el estudio la diferencia entre reiniciar o no la anticoagulación sobre los eventos tromboembólicos
y la recurrencia de hemorragia por warfarina no es estadísticamente significativa, sin embargo la observación del estudio sugiere que la hemorragia recurrente después del restablecimiento de la terapia con
warfarina se produce con menos frecuencia que los eventos tromboembólicos en pacientes que no la
reiniciaron, no obstante el reiniciarla también se asoció con un mayor riesgo de hemorragia traumática y
extracraneal. El grupo que no reinició anticoagulación presentaba una edad promedio mayor, sin embargo, para tomar la decisión de reiniciar o no la anticoagulación en estos pacientes deben tenerse en
cuenta otros factores como el riesgo de caídas, condición médica general, factores de riesgo para desarrollar hemorragia sistémica y por otro lado la fuente embolígena, en este estudio la mayor proporción de
prótesis valvulares estaban en el grupo que reinició la anticoagulación mientras que la mayoría de los
que no lo hicieron presentaban fibrilación auricular, no siendo comparables.
Comentarios: La HIC se produce con una frecuencia de aproximadamente 0,3% al 0,6% por año en
los pacientes anticoagulados crónicamente con warfarina.
Entre los pacientes con HIC supratentorial admitidos en el Hospital General de Massachusetts en un
período de 7 años, el 23,4% estaban tomando warfarina.
La difícil decisión de reinicar la anticoagulación en estos pacientes debería equilibrar la prevención
del stroke isquémico y el riesgo de HIC.
Para la HIC relacionada con la warfarina, los principales factores de riesgo son la edad, antecedentes
de hipertensión, la intensidad de la anticoagulación y las condiciones tales como angiopatía cerebral
amiloide y leucoaraiosis, la mayoría de los cuales no fueron tenidos en cuenta en este estudio.
La decisión de reiniciar la anticoagulación luego de una HIC en pacientes que se encontraban en
tratamiento con warfarina es principalmente en aquellos pacientes con alto riesgo de embolismo
cardiogénico ya sea asociado con válvulas cardíacas protésicas o fibrilación auricular crónica.
La tasa de embolia cerebral en pacientes con FA sin historia de stroke es del 5% por año, cifra que
alcanza el 12% anual en pacientes con FA que tienen antecedentes de stroke previos y al menos el 4%
por año en los pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas.
En un estudio con 114 pacientes con HIC, la reversión de la anticoagulación y la suspensión de la
warfarina por 7 a 10 días se asoció con un 5% de embolias, el resangrado luego de iniciar la anticoagulación
entre los 7 y 10 días a partir de la HIC se presentó en el 0,8%.
Según estos datos el iniciar la anticoagulación entre los 7 a 10 días posteriores al HIC sería relativamente seguro.
Algunos pacientes pueden beneficiarse con la reinstauración de la terapia con warfarina y el no hacerlo podría someterlos innecesariamente a complicaciones tromboembólicas, sin embargo la decisión
de reiniciarla o no dependerá de cada caso teniendo en cuenta el riesgo beneficio que la terapia le ofrece
a cada individuo en particular.
Realizado por Alejandro Giacchino. Residencia de Neurología. División Neurología. Hospital Ramos Mejía.
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A MULTICENTRE STUDY ON SUICIDE OUTCOMES FOLLOWING SUBTHALAMIC
STIMULATION FOR PARKINSON’S DISEASE
ValerieVoon, Paul Krack, Anthony E. Lang, et all
Brain 2008; 131, 2720-2728
Resumen: El tratamiento de la Enfermedad de Parkinson avanzada con estimulación subtalámica, es efectivo en la reducción de los síntomas.
Este es un estudio retrospectivo y multicéntrico, en el cuál se identificó la cantidad de suicidios y los factores
de riesgo (FR) asociados al suicidio en el postoperatorio (POP) de la cirugía de Parkinson.
Se documentaron 0,45% (24/5311) de suicidios y 0,90% (48/5311) de intentos de suicidio. La incidencia de
suicidios fue mayor durante el primer año y se mantuvo elevada hasta el cuarto año postoperatorio (50% a los
10 meses y 75% a los 17 meses). Los FR independientes para intento de suicidio fueron la depresión
postoperatoria (p< 0,001), ser soltero (p=0,007) y la historia de trastornos impulsivos previo a la cirugía (p=0,005).
El suicidio se asoció en forma significativa con depresión en el POP (p<0,001).
Comentario: Este estudio es retrospectivo y multicéntrico, por lo cual, tanto el seguimiento, como la interpretación de los datos resultan dificultosos. Además, la muestra de los casos y controles es pequeña y en mi
opinión la evaluación de la depresión en el pre-quirúrgico es incompleta.
A pesar de lo recién comentado, se desprende de este artículo una importante conclusión: la depresión en el
POP y los trastornos psiquiátricos preoperatorios, deben ser correctamente diagnosticados y tratados. De este
modo, el suicidio en el POP de la cirugía de Parkinson, resultaría potencialmente prevenible.
Realizado por María Inés Gaitán. FLENI.
PLACEBO EFFECTS: CLINICAL ASPECTS AND NEUROBIOLOGY
Barry S. Oken
Brain (2008), 131, 2812-2823
Resumen: Este trabajo es una revisión sobre la evidencia hasta la actualidad del efecto placebo en los tratamientos médicos.
El efecto placebo es un beneficio obtenido con una intervención o con la utilización de un agente inerte, no
relacionado con el efecto biológico directo del mismo.
Este efecto contribuye a la variabilidad observada en los estudios doble ciego randomizados. En este tipo de
investigación el efecto placebo se asume como la diferencia entre la rama activa y la rama placebo.
Hay diversos factores no relacionados con la fisiopatología de la enfermedad, que condicionan el efecto
placebo. Por ejemplo, los factores individuales: aquellos sujetos que tienen más expectativas obtienen mejores
resultados, las características de las sustancias utilizadas, el factor médico: aquellos que dan mucha información sobre las complicaciones asociadas a la terapéutica de un estudio o una droga, pueden tener un efecto
nocivo, y aquellos que reciben un diagnóstico firme, con convicción de mejoría, obtienen mejores resultados.
En trabajos sobre analgesia, con resonancia magnética y PET, se ha observado activación de la corteza anterior
del cíngulo, corteza prefrontal dorsolateral y ganglios de la base, tanto en la utilización de opiáceos, como de
placebo. La naloxona podría revertir parte de dicho efecto.
En estudios de pacientes con Enfermedad de Parkinson, hasta 1/6 de los sujetos analizados mejoraron su
UPDRS con el placebo. En ciertos estudios de cirugía de Parkinson, se constató una mejoría similar del UPDRS
en los pacientes en espera para cirugía y en aquellos que se habían operado.
En conclusión, los estudios clínicos que utilizan sustancias o realizan procedimientos inertes en sujetos controles, pueden generar un beneficio y obtenerse un resultado favorable en el análisis de datos.
Comentarios: resulta interesante la lectura de este artículo para interpretar la información de los estudios,
ciegos y no ciegos y las respuestas a los tratamientos aplicados (médicos y quirúrgicos). Creo importante considerar que la respuesta a una terapéutica implementada, puede ser mejor o estar modificada por el efecto placebo,
sin relacionarse con la fisiopatología de la enfermedad.
Realizado por María Inés Gaitán. FLENI.
Revista Neurológica Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
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TEMPORAL LOBE EPILEPSY SURGERY AND THE QUEST FOR OPTIMAL
EXTENT OF RESECTION: A REVIEW
Johannes Schramm
Epilepsia: 2008; 49(8): 1296-1307
Resumen: La eficacia de la cirugía para el tratamiento de la epilepsia del lóbulo temporal (ELT) fármacoresistente ha sido demostrada en ensayos clínicos prospectivos randomizados. Continúa siendo controvertido
que método resectivo es el que brinda los mejores resultados para la curación de la epilepsia y el funcionamiento neuropsicológico.
La siguiente revisión sistemática analiza 53 estudios sobre la extensión de la cirugía en la ELT. De estos
trabajos, solo 7 son prospectivos y 4 randomizados.
Para analizar el número de crisis luego de la cirugía, se incluyeron 10 estudios comparativos entre resecciones
temporales y amigdalohipocampectomías selectivas (AHS) desde 1995 hasta el 2007. En la población adulta, la
frecuencia de crisis en el post-operatorio, tanto de AHS como de lobectomías, sería similar. En la población
pediátrica habría una peor respuesta cuando se realizan AHS.
Se analizaron 15 estudios sobre las secuelas neuropsicológicas posquirúrgicas. Si bien las variables que se
analizaron y los intervalos de tiempo de seguimiento son diversos, globalmente habría una mejor evolución
neuropsicológica cuando se realizan AHS.
Los resultados de los estudios varían en cuanto a la relación entre la extensión de la resección mesial temporal y la libertad de crisis. La mayoría de los autores no encuentran una correlación positiva entre resecciones
mayores y una mejor evolución.
Aún sin resecar la amígdala o el hipocampo se pueden observar tasas de curación de alrededor del 50%. En
6 de 10 trabajos analizados, los estudios electrofisiológicos no muestran un mayor beneficio en resecciones
amplias.
No hay evidencia clase I con respecto al resultado quirúrgico de la extensión y el tipo de resección de la
estructuras mesiales temporales.
Comentario: Muchos estudios son retrospectivos y no utilizan la volumetría por RMN en su algoritmo diagnostico.
Las debilidades del estudio se relacionan con la heterogeneidad de los datos obtenidos y a la gran brecha de
tiempo que separa a los primeros trabajos (1991) de los más recientes (2007). Las cirugías fueron realizadas
por distintos equipos quirúrgicos, con diversas técnicas y diferentes extensiones de las cirugías. Se utilizaron
distintos parámetros para evaluar el número de crisis y la evolución neuropsicológica postquirúrgica. Los métodos diagnósticos que evalúan la extensión de la lesión y de la cirugía fueron diferentes.
Como conclusión, continúa siendo difícil de establecer si las resecciones mesiales ampliadas derivan en un
mejor control de las crisis postoperatorias. Se requieren estudios prospectivos y randomizados, donde se valoren: la extensión de la cirugía, tanto en lobectomías temporales como en AHS; el uso de volumetría por RMN
pre y post-operatoria; evaluaciones neuropsicológicas estandarizadas pre y post-quirúrgicas y un seguimiento
apropiado (mayor a un año).
Realizado por Martín Donadío y Mauricio Moussalli. FLENI