Download Programa de seguridad del paciente Hospital Austral.

Programa de Seguridad del Paciente
Hospital Universitario Austral
Lic. Ariel Alejandro Palacios
Jefe de Seguridad del Paciente
Hospital Universitario Austral
Contexto país
• No posee legislación relativa a la Calidad y Seguridad del
Paciente
• Subsectores público, privado y obra social
• No obligatoriedad de acreditación ni certificaciones. Sólo
habilitación
• 4000 instituciones de salud para 40.000.000 de habitantes
• Menos de 30 Clínicas y sanatorios acreditados por ITAES
Inicio de las Seguridad del Paciente
en Argentina
o Academia Nacional de Medicina
o Ceriani Cernadas
o IBEAS
Modelos de Gestión
de Seguridad del Paciente





Part time
Profesionales carga asistencial
Generalmente de un Servicio o área
Lobos solitarios
Automotivados o motivación local
 Miembros de un grupo de trabajo (Calidad, Control de Infecciones,
Enfermería)
 Miembros operativos de un área o departmento
 Participan de un Comité de Seguridad del Paciente
 Ensayan distintas soluciones de Seguridad del Paciente en base a
lineamientos universales con modelo de estímulo - reacción
 Suelen poseer mayor dedicación horaria.
Hospital Universitario Austral
 Institución sin fines de lucro
 Alta complejidad polivalente
 150 camas
 14 años de vida
Nuestra historia…
2007
2006
Trabajo
sobre
úlceras,
caídas y
errores de
medicación
Encuesta de
percepción
del error en
Enfermería
Análisis
de
Estímulo
de
líderes
Inicio de
colaboración
Inter
institucional
Causa
Raíz
Seguridad
del
Paciente
en FCB
2008
Creación de
la
Oficina de
Seguridad
Del Paciente
Incorporación
de personal a
Seguridad del
Paciente
Culturalización
personalizada
sobre Incidentes
de Seguridad
2009
2007
Inducción a la
Cultura de
Seguridad del
Paciente
Aprendizaje
del error
(ateneos,
reuniones)
Reporte
Obligatorio
de Eventos
Centinela
Análisis
Modal de
Fallos y
sus
Efectos
Near miss
2010
Sistema de
reportes
voluntarios
de
incidentes
de seguridad
(telefónico,
escrito)
Executive
WalkRounds
Carteleras
internas
Seguridad del
Paciente
Metas
Internacionales
de Seguridad
del Paciente
Creación del
Departamento de
Calidad y
Seguridad
del Paciente
Investigación
Pacientes por la
Seguridad del Paciente
Programa de Contención de
profesionales ante Eventos
Centinela
2011
Que los incidentes de seguridad existen
en el Hospital Universitario Austral
5 años de trabajo conjunto
6000 incidentes reportados
2008
¿Qué hemos aprendido?
8 análisis de causa raíz realizados
Que incentivamos una cultura abierta,
en la que se puede hablar de los errores y mejorar
Decenas de procesos mejorados
Que el paciente es lo más importante
E
S
T
I
M
U
L
O
Liderazgo
50 %
Favorecer el reporte de incidentes
y la cultura de Seguridad
Compromiso de líderes
Detectar y analizar los incidentes
de Seguridad
Trabajar sobre errores potenciales y casi fallas
Aprender de los errores
Establecer políticas y diseñar algoritmos basados
en evidencia y lecciones aprendidas
Diseñar indicadores para monitoreo
Saturno Pedro. Buenas prácticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de
Seguridad del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006
Formación Institucional en
Seguridad del Paciente
 Clases de Seguridad del Paciente a Enfermería
 Clases de Seguridad del paciente en otros servicios
 Clases de formación a residentes y médicos
 Clase de introducción a la Seguridad del paciente para personal de nuevo ingreso
 Formación con IHI Open School a todo el personal
Formación en Seguridad del
Paciente en el ámbito universitario
Alumnos de Escuela de Enfermería de la Universidad Austral
 Alumnos de Escuela de Medicina de la Universidad Austral
Programa de mejora de procesos asistenciales (Intermountain Health System)
 Programas de jefes de servicio (CEGES)
 Especialistas en dirección de empresas de salud (CEGES)
Diplomatura en Seguridad del Paciente
Gestión de incidentes
de seguridad del paciente
 Sistema de reporte voluntario de incidentes de seguridad del paciente
(Near Miss, Hamrless Hit, Eventos Adversos)
 Sistema de reporte obligatorio de eventos centinelas
 Análisis de Causa Raíz selectivo
Global Trigger Tools IHI
Gestión Integral de Eventos Centinela
Descxribir srv ver presentacion sacas
¿Qué es un Evento Centinela?
Un Evento Centinela es un suceso imprevisto que implica la muerte
o la pérdida permanente
y grave de una función, física o
psicológica, no relacionada con el curso natural de la enfermedad o
del problema subyacente del paciente.
1.Eventos quirúrgicos
A.Cirugía realizada en lugar del cuerpo equivocado
B. Cirugía realizada en el paciente equivocado
C. Procedimiento quirúrgico incorrecto realizado a un paciente
D. Retención involuntaria de un cuerpo extraño en un paciente después de la
cirugía u otro procedimiento
E. Muerte de pacientes ASA I en el intraoperatorio o en el postoperatorio
inmediato
2. Eventos por productos o dispositivos biomédicos
A.Muerte del paciente o discapacidad asociada con el uso de medicamentos
contaminados, dispositivos o productos biológicos proporcionados por el
Hospital
B. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con el uso o función de
un dispositivo utilizado durante el cuidado del paciente
C. Muerte del paciente o discapacidad asociada con una embolia gaseosa
intravascular que se produce durante el cuidado del paciente
3. Eventos de protección del paciente
A. Entrega de un recién nacido a una familia equivocada al momento
del alta
B. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con la fuga del
mismo de la Institución
C. Suicidio o intento de suicidio de un paciente durante el período de su
internación.
4. Eventos durante la gestión del cuidado
A. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con un error de
medicación (por ejemplo los errores relacionados con el medicamento
equivocado, dosis incorrecta, paciente equivocado, horario equivocado,
preparación incorrecta o la vía de administración)
B. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una reacción
hemolítica debido a la administración de sangre o hemoderivados
incompatibles
C. Muerte materna o discapacidad grave asociada con el parto o el trabajo de
parto en un embarazo de bajo riesgo, durante la atención en la institución
D. Muerte del paciente o graves discapacidades asociadas con hipoglucemia,
ocurrida durante el tratamiento del paciente en la institución.
E. La muerte o discapacidad grave asociada a la falla en identificar y tratar la
hiperbilirrubinemia en recién nacidos (Kernicterus)
F. Ulceras por presión en estadio 3 o 4, adquiridas durante la internación del paciente
en la institución.
G. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada a técnicas de manipulación de
la columna vertebral.
H.Muerte o discapacidad grave ocurrida a causa de un evento de paro
cardiorrespiratorio en un paciente internado en áreas diferentes a las de cuidados
intensivos y que no se encontrase en cuidados paliativos.
I. Muerte o discapacidad grave ocurrida luego de una descompensación súbita e
inesperada de un paciente que no se encontrase en una unidad de cuidados
intensivos
J. Muerte o discapacidad grave asociada a ocurrencia de neumotorax secundario a
procedimiento invasivo.
5. Eventos del medio ambiente
A Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una descarga
eléctrica ocurrida dentro de la Institución.
B. Cualquier incidente en el que la línea designada para la administración de
oxígeno u otro
gas contenga un gas equivocado o se encuentre
contaminada con sustancias tóxicas.
C. Muerte o discapacidad grave asociada con una quemadura generada por
cualquier tipo de fuente, mientras el paciente es asistido en la Institución.
D. Muerte o discapacidad grave asociada con una caída mientras el paciente
es atendido en la Institución.
E. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con el uso de
restricciones físicas o barandas durante la asistencia en la institución.
6. Hechos delictivos
A. Cualquier instancia de la atención indicados o proporcionados por una
persona que se haga pasar por un médico, enfermera, farmacéutico u otro
profesional de la salud con licencia sin serlo realmente.
B. Secuestro de un paciente de cualquier edad.
C. Abuso sexual o violación a un paciente en el predio de la Institución,
dentro o fuera del edificio. Se incluye el Estacionamiento y el perímetro
del Hospital.
D. Muerte o lesiones importantes de un paciente o miembro del personal
como consecuencia de violencia física producida en el predio de la
institución (dentro o fuera del edificio).
7. Otros
A. Todo evento que no figure en el listado previo y que genere al paciente
la muerte o daños graves
Medidas de Control
Estrategias llevadas adelante ante EC
 Inicio de Análisis de Causa Raíz
Contención del profesional expuesto a EC
 Comunicar al paciente o familiar
Protección legal
Estrategias llevadas adelante ante EC
 Inicio de Análisis de Causa Raíz
Contención del profesional expuesto a EC
 Comunicar al paciente o familiar
Protección legal
Desclasificación de
Eventos Centinelas
Secuencia de comunicación de los
resultados de ACR
• Cuando el
evento ocurre
•Durante el
proceso de
ACR
En cada
Comunicación
con la familia
del paciente
Servicio
involucrado
Grupo
involucrado
y
Consejo
médico
Comunicación
en ateneo
y Consejo
médico
en
el
Evento
asesor
(dentro
de los
especial
CERRADO
de
asesor
(dentro
de los
Centinela
7comunicación
días posteriores
a la
7 días
posteriores
a la
(dentro
de losde7 ACR
comunicación
del
(líderes
profesionales
díasyde
elevado del
el que
comunicación
inicial)
los jefesgrupo
consideren
informe
a CD) acordes)
grupo
inicial)
• Al finalizar el
ACR
Gestión de Riesgos y
mejora de procesos
Revisión y mejora de procesos complejos (interdepartamentales)
Lanzamiento de alertas institucionales de Seguridad del Paciente
Análisis de Modo de Fallos y sus Efectos
Texto – texto – texto – texto –
Texto – texto – texto – texto –
Texto – texto – texto – texto -
Pacientes por la Seguridad
del Paciente
Video de metas IPSG
 Folletos sobre IPSG
 Manual del paciente
 Mensajes en carteleras y pantallas edigitales
 Speak Up
 Indicadores web y blog de pacientes
 Comité asesor de pacientes
Monitoreo de las mejoras
Simulación
Indicadores
Observación y entrevista a pacientes
Acreditación Joint Commission International
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
Meta 1: Correcta identificación de los pacientes
Meta 2 : Mejorar la comunicación efectiva
Meta 3 : Mejorar el manejo de medicamentos de alto riesgo para prevenir errores
Meta 4: Asegurar que las cirugías se realicen en el lugar del cuerpo correcto, con el
procedimiento correcto y en el paciente correcto
Meta 5: Reducir el riesgo de adquirir infecciones asociadas al cuidado de la salud
Meta 6: Prevenir las caídas de los pacientes
Procesos de integración en la mejora
de la Calidad y Seguridad del Paciente
Control de Infecciones
Comité de Educación
 Comité de Cuidado de la Piel
Comité de Higiene y seguridad de las instalaciones
Director del
Departamento de
calidad y seguridad del
paciente (C&S)
Comité de Calidad
y Seguridad del
Paciente
Dr. Marcelo Pellizzari
Seguridad del
paciente
Lic. Ariel Palacios
Calidad
Servicios al
paciente
Dra. María Teijeiro
Sra. Berta Palchevsky
Sra. Marcela Sigwald
Líder de
proyectos
Líder de
proyectos
Lic. Ana Fajreldines
Analista en
seguridad del
paciente
Dr. Diego Bernardez
Recolector de
datos
Lic.. Itatí Gutiérrez
Enf. Marilina Ceriani
Educación
Dr. Néstor Panattieri
Dr. Horacio Fernandez
Monitoreo
(métricas)
Soporte a la mejora
de la calidad y
seguridad
Específicas
Actividades
del Programa
de C&S
Educación y
entrenamiento en
mejora de la calidad
y
seguridad
Ciclos de
Mejora
Diseño y re
diseño
Curso virtual
(IHI Open School)
Curso presencial de
mejora de procesos
Programa para la prevención y control de
infecciones asociadas al cuidado de la salud
Coordinación
Plan maestro para la gestión
de seguridad de instalaciones
Incendio y evacuación
Control de la calidad de los
servicios subcontratados
Materiales peligrosos
Ateneo de morbimortalidad
Servicios al paciente
Planes de mejora de cada
área FÍSICA/funcional
Programas de educación médica
Seguridad y protección
Emergencias y catástrofe
Seguridad del edificio
Equipamiento
biomédico
Servicios
básicos
Esfuerzos en mejora de la Calidad
y Seguridad del Paciente
Esfuerzo conjunto de
toda la Institución
Certificación de
Imágenes
PICAM / IQIP/
MAPFRE
Control de Infecciones
¿Qué hemos aprendido?
 En contexto no favorables se pueden llevar adelante
estrategias coordinadas de Calidad y Seguridad del
Paciente
 Apoyo absoluto y evidente de la Dirección
 Visión sistémica e integración con otras áreas de la
Calidad
 Que aún tenemos mucho por mejorar y aprender
 Que el paciente es lo más importante
Lic. Ariel Alejandro Palacios
[email protected]
www.linkedin.com/in/arielpalacios/es