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Programa de Seguridad del Paciente Hospital Universitario Austral Lic. Ariel Alejandro Palacios Jefe de Seguridad del Paciente Hospital Universitario Austral Contexto país • No posee legislación relativa a la Calidad y Seguridad del Paciente • Subsectores público, privado y obra social • No obligatoriedad de acreditación ni certificaciones. Sólo habilitación • 4000 instituciones de salud para 40.000.000 de habitantes • Menos de 30 Clínicas y sanatorios acreditados por ITAES Inicio de las Seguridad del Paciente en Argentina o Academia Nacional de Medicina o Ceriani Cernadas o IBEAS Modelos de Gestión de Seguridad del Paciente Part time Profesionales carga asistencial Generalmente de un Servicio o área Lobos solitarios Automotivados o motivación local Miembros de un grupo de trabajo (Calidad, Control de Infecciones, Enfermería) Miembros operativos de un área o departmento Participan de un Comité de Seguridad del Paciente Ensayan distintas soluciones de Seguridad del Paciente en base a lineamientos universales con modelo de estímulo - reacción Suelen poseer mayor dedicación horaria. Hospital Universitario Austral Institución sin fines de lucro Alta complejidad polivalente 150 camas 14 años de vida Nuestra historia… 2007 2006 Trabajo sobre úlceras, caídas y errores de medicación Encuesta de percepción del error en Enfermería Análisis de Estímulo de líderes Inicio de colaboración Inter institucional Causa Raíz Seguridad del Paciente en FCB 2008 Creación de la Oficina de Seguridad Del Paciente Incorporación de personal a Seguridad del Paciente Culturalización personalizada sobre Incidentes de Seguridad 2009 2007 Inducción a la Cultura de Seguridad del Paciente Aprendizaje del error (ateneos, reuniones) Reporte Obligatorio de Eventos Centinela Análisis Modal de Fallos y sus Efectos Near miss 2010 Sistema de reportes voluntarios de incidentes de seguridad (telefónico, escrito) Executive WalkRounds Carteleras internas Seguridad del Paciente Metas Internacionales de Seguridad del Paciente Creación del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Investigación Pacientes por la Seguridad del Paciente Programa de Contención de profesionales ante Eventos Centinela 2011 Que los incidentes de seguridad existen en el Hospital Universitario Austral 5 años de trabajo conjunto 6000 incidentes reportados 2008 ¿Qué hemos aprendido? 8 análisis de causa raíz realizados Que incentivamos una cultura abierta, en la que se puede hablar de los errores y mejorar Decenas de procesos mejorados Que el paciente es lo más importante E S T I M U L O Liderazgo 50 % Favorecer el reporte de incidentes y la cultura de Seguridad Compromiso de líderes Detectar y analizar los incidentes de Seguridad Trabajar sobre errores potenciales y casi fallas Aprender de los errores Establecer políticas y diseñar algoritmos basados en evidencia y lecciones aprendidas Diseñar indicadores para monitoreo Saturno Pedro. Buenas prácticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006 Formación Institucional en Seguridad del Paciente Clases de Seguridad del Paciente a Enfermería Clases de Seguridad del paciente en otros servicios Clases de formación a residentes y médicos Clase de introducción a la Seguridad del paciente para personal de nuevo ingreso Formación con IHI Open School a todo el personal Formación en Seguridad del Paciente en el ámbito universitario Alumnos de Escuela de Enfermería de la Universidad Austral Alumnos de Escuela de Medicina de la Universidad Austral Programa de mejora de procesos asistenciales (Intermountain Health System) Programas de jefes de servicio (CEGES) Especialistas en dirección de empresas de salud (CEGES) Diplomatura en Seguridad del Paciente Gestión de incidentes de seguridad del paciente Sistema de reporte voluntario de incidentes de seguridad del paciente (Near Miss, Hamrless Hit, Eventos Adversos) Sistema de reporte obligatorio de eventos centinelas Análisis de Causa Raíz selectivo Global Trigger Tools IHI Gestión Integral de Eventos Centinela Descxribir srv ver presentacion sacas ¿Qué es un Evento Centinela? Un Evento Centinela es un suceso imprevisto que implica la muerte o la pérdida permanente y grave de una función, física o psicológica, no relacionada con el curso natural de la enfermedad o del problema subyacente del paciente. 1.Eventos quirúrgicos A.Cirugía realizada en lugar del cuerpo equivocado B. Cirugía realizada en el paciente equivocado C. Procedimiento quirúrgico incorrecto realizado a un paciente D. Retención involuntaria de un cuerpo extraño en un paciente después de la cirugía u otro procedimiento E. Muerte de pacientes ASA I en el intraoperatorio o en el postoperatorio inmediato 2. Eventos por productos o dispositivos biomédicos A.Muerte del paciente o discapacidad asociada con el uso de medicamentos contaminados, dispositivos o productos biológicos proporcionados por el Hospital B. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con el uso o función de un dispositivo utilizado durante el cuidado del paciente C. Muerte del paciente o discapacidad asociada con una embolia gaseosa intravascular que se produce durante el cuidado del paciente 3. Eventos de protección del paciente A. Entrega de un recién nacido a una familia equivocada al momento del alta B. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con la fuga del mismo de la Institución C. Suicidio o intento de suicidio de un paciente durante el período de su internación. 4. Eventos durante la gestión del cuidado A. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con un error de medicación (por ejemplo los errores relacionados con el medicamento equivocado, dosis incorrecta, paciente equivocado, horario equivocado, preparación incorrecta o la vía de administración) B. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una reacción hemolítica debido a la administración de sangre o hemoderivados incompatibles C. Muerte materna o discapacidad grave asociada con el parto o el trabajo de parto en un embarazo de bajo riesgo, durante la atención en la institución D. Muerte del paciente o graves discapacidades asociadas con hipoglucemia, ocurrida durante el tratamiento del paciente en la institución. E. La muerte o discapacidad grave asociada a la falla en identificar y tratar la hiperbilirrubinemia en recién nacidos (Kernicterus) F. Ulceras por presión en estadio 3 o 4, adquiridas durante la internación del paciente en la institución. G. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada a técnicas de manipulación de la columna vertebral. H.Muerte o discapacidad grave ocurrida a causa de un evento de paro cardiorrespiratorio en un paciente internado en áreas diferentes a las de cuidados intensivos y que no se encontrase en cuidados paliativos. I. Muerte o discapacidad grave ocurrida luego de una descompensación súbita e inesperada de un paciente que no se encontrase en una unidad de cuidados intensivos J. Muerte o discapacidad grave asociada a ocurrencia de neumotorax secundario a procedimiento invasivo. 5. Eventos del medio ambiente A Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una descarga eléctrica ocurrida dentro de la Institución. B. Cualquier incidente en el que la línea designada para la administración de oxígeno u otro gas contenga un gas equivocado o se encuentre contaminada con sustancias tóxicas. C. Muerte o discapacidad grave asociada con una quemadura generada por cualquier tipo de fuente, mientras el paciente es asistido en la Institución. D. Muerte o discapacidad grave asociada con una caída mientras el paciente es atendido en la Institución. E. Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con el uso de restricciones físicas o barandas durante la asistencia en la institución. 6. Hechos delictivos A. Cualquier instancia de la atención indicados o proporcionados por una persona que se haga pasar por un médico, enfermera, farmacéutico u otro profesional de la salud con licencia sin serlo realmente. B. Secuestro de un paciente de cualquier edad. C. Abuso sexual o violación a un paciente en el predio de la Institución, dentro o fuera del edificio. Se incluye el Estacionamiento y el perímetro del Hospital. D. Muerte o lesiones importantes de un paciente o miembro del personal como consecuencia de violencia física producida en el predio de la institución (dentro o fuera del edificio). 7. Otros A. Todo evento que no figure en el listado previo y que genere al paciente la muerte o daños graves Medidas de Control Estrategias llevadas adelante ante EC Inicio de Análisis de Causa Raíz Contención del profesional expuesto a EC Comunicar al paciente o familiar Protección legal Estrategias llevadas adelante ante EC Inicio de Análisis de Causa Raíz Contención del profesional expuesto a EC Comunicar al paciente o familiar Protección legal Desclasificación de Eventos Centinelas Secuencia de comunicación de los resultados de ACR • Cuando el evento ocurre •Durante el proceso de ACR En cada Comunicación con la familia del paciente Servicio involucrado Grupo involucrado y Consejo médico Comunicación en ateneo y Consejo médico en el Evento asesor (dentro de los especial CERRADO de asesor (dentro de los Centinela 7comunicación días posteriores a la 7 días posteriores a la (dentro de losde7 ACR comunicación del (líderes profesionales díasyde elevado del el que comunicación inicial) los jefesgrupo consideren informe a CD) acordes) grupo inicial) • Al finalizar el ACR Gestión de Riesgos y mejora de procesos Revisión y mejora de procesos complejos (interdepartamentales) Lanzamiento de alertas institucionales de Seguridad del Paciente Análisis de Modo de Fallos y sus Efectos Texto – texto – texto – texto – Texto – texto – texto – texto – Texto – texto – texto – texto - Pacientes por la Seguridad del Paciente Video de metas IPSG Folletos sobre IPSG Manual del paciente Mensajes en carteleras y pantallas edigitales Speak Up Indicadores web y blog de pacientes Comité asesor de pacientes Monitoreo de las mejoras Simulación Indicadores Observación y entrevista a pacientes Acreditación Joint Commission International Metas Internacionales de Seguridad del Paciente Meta 1: Correcta identificación de los pacientes Meta 2 : Mejorar la comunicación efectiva Meta 3 : Mejorar el manejo de medicamentos de alto riesgo para prevenir errores Meta 4: Asegurar que las cirugías se realicen en el lugar del cuerpo correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto Meta 5: Reducir el riesgo de adquirir infecciones asociadas al cuidado de la salud Meta 6: Prevenir las caídas de los pacientes Procesos de integración en la mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Control de Infecciones Comité de Educación Comité de Cuidado de la Piel Comité de Higiene y seguridad de las instalaciones Director del Departamento de calidad y seguridad del paciente (C&S) Comité de Calidad y Seguridad del Paciente Dr. Marcelo Pellizzari Seguridad del paciente Lic. Ariel Palacios Calidad Servicios al paciente Dra. María Teijeiro Sra. Berta Palchevsky Sra. Marcela Sigwald Líder de proyectos Líder de proyectos Lic. Ana Fajreldines Analista en seguridad del paciente Dr. Diego Bernardez Recolector de datos Lic.. Itatí Gutiérrez Enf. Marilina Ceriani Educación Dr. Néstor Panattieri Dr. Horacio Fernandez Monitoreo (métricas) Soporte a la mejora de la calidad y seguridad Específicas Actividades del Programa de C&S Educación y entrenamiento en mejora de la calidad y seguridad Ciclos de Mejora Diseño y re diseño Curso virtual (IHI Open School) Curso presencial de mejora de procesos Programa para la prevención y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud Coordinación Plan maestro para la gestión de seguridad de instalaciones Incendio y evacuación Control de la calidad de los servicios subcontratados Materiales peligrosos Ateneo de morbimortalidad Servicios al paciente Planes de mejora de cada área FÍSICA/funcional Programas de educación médica Seguridad y protección Emergencias y catástrofe Seguridad del edificio Equipamiento biomédico Servicios básicos Esfuerzos en mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Esfuerzo conjunto de toda la Institución Certificación de Imágenes PICAM / IQIP/ MAPFRE Control de Infecciones ¿Qué hemos aprendido? En contexto no favorables se pueden llevar adelante estrategias coordinadas de Calidad y Seguridad del Paciente Apoyo absoluto y evidente de la Dirección Visión sistémica e integración con otras áreas de la Calidad Que aún tenemos mucho por mejorar y aprender Que el paciente es lo más importante Lic. Ariel Alejandro Palacios [email protected] www.linkedin.com/in/arielpalacios/es