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LISTADO
LIST
ADO DE
MEDICAMENTOS Y
PRODUCTOS
SANITARIOS
SANIT
ARIOS
PRESCRITOS POR LAS
ENFERMERAS EN
ESPAÑA
ESP
AÑA
Julio 2007
Consejo General de Enfermería
INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................4
SITUACIONES .............................................................................................................................................7
Vacunas......................................................................................................................................................7
Tapones óticos ...........................................................................................................................................9
Ayuda para dejar de fumar ......................................................................................................................10
Alimentación oral - dietoterapia ..............................................................................................................11
Nutrición parenteral .................................................................................................................................13
Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas. ......................................................15
Hidratación ..............................................................................................................................................16
Cuidados y sustitución de sondas ............................................................................................................18
Cuidados orales........................................................................................................................................19
Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabético .............................................................................20
Controles de glucemia .............................................................................................................................21
Controles de coagulación.........................................................................................................................22
Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas. ......................................................................23
Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas). ..........................................................25
Diarrea. ....................................................................................................................................................26
Estreñimiento...........................................................................................................................................27
Incontinencias: fecal y urinarias ..............................................................................................................28
Ostomías ..................................................................................................................................................29
Alteraciones vigilia- sueño ......................................................................................................................30
Politraumatizados / Accidentes................................................................................................................32
Circulación extracorpórea (CEC) ............................................................................................................34
Compromiso vital inmediato ...................................................................................................................36
Destete del ventilador artificial................................................................................................................37
Dolor de origen traumático......................................................................................................................39
Dolor torácico de características isquémicas ...........................................................................................40
Farmacología si precisa ...........................................................................................................................42
Fiebre .......................................................................................................................................................44
Suturación de heridas...............................................................................................................................45
2
Hipovolemia severa. Hemorragia. ..........................................................................................................46
Movilización y actividad. ........................................................................................................................48
Oxigenación. Situaciones de emergencia (I) ...........................................................................................50
Oxigenación. Situaciones de emergencia (II) ..........................................................................................52
Oxigenoterapia.........................................................................................................................................54
Permeabilización de vías respiratorias.....................................................................................................56
Pacientes crónicos....................................................................................................................................58
Tratamiento de Piel y mucosas ................................................................................................................59
Primeros auxilios .....................................................................................................................................61
Traumas / roces / quemaduras .................................................................................................................62
Planificación familiar...............................................................................................................................63
Parto.........................................................................................................................................................64
Otras situaciones......................................................................................................................................65
3
INTRODUCCIÓN
El presente estudio presenta un total de 40 situaciones en las que las enfermeras están
actualmente “prescribiendo” medicamentos.
Tres grupos de trabajo conformados por un total de 60 expertos enfermeros en los ámbito de
Atención Primaria, Atención Especializada, Atención Socio-Sanitaria y Salud Laboral, han
definido las situaciones más frecuentes, en las que las enfermeras, desarrollando su actividad
asistencial habitual y actual, realizan tareas y actividades de “prescripción” de medicamentos,
con el fin de contribuir al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, y
prevención de las enfermedades y accidentes.
El Consejo General de Enfermería ha recibido a lo largo del último año, más de 1.700
aportaciones de enfermeras/os asistenciales en las que ponen de manifiesto cuándo y cómo
prescriben medicamentos. Estas afirmaciones afianzan aún más el estudio realizado por los
expertos.
A modo de resumen se presenta en la siguiente tabla de lo que suponen estas aportaciones. Por
un lado se presentan los medicamentos o productos sanitarios, a los que hacen referencia los
profesionales de enfermería y se acompaña del tanto por ciento de profesionales que refiere
prescribirlos. Así destacan la prescripción de analgésios, apósitos hidrocoloides para las heridas
o úlceras, antiinflamatorios, antibióticos, vacunas, insulinas, antitérmicos y antieméticos, entre
otros.
4
Tipo de medicamento/productos sanitarios
Analgésicos
Apósitos (Hidrocoloides)
Antiinflamatorios
Antibióticos
Vacunas
Insulinas
Antitérmicos
Antieméticos
Sueros
Protectores gástricos
Corticoides
Ablandadores de heces / Laxantes
Antihipertensivos
Pañales de incontinencia
Anestésicos
Desbridantes
Solución Antiséptica
Suplementos dietéticos
Antidiabéticos orales
Ácido fólico
Aerosoles respiratorios
Colirios
Hierro
Oxitocina
Vitaminas
Anti-gripales
Oxigeno
Anticonceptivos
Vendajes
Antidiarreicos
Ablandadores cerumen
Atropina
Colutorios
Sustitutivos del tabaco
Aportaciones
52,13%
28,72%
26,60%
23,40%
20,21%
19,15%
18,09%
15,96%
13,83%
10,64%
10,64%
10,64%
10,64%
10,64%
8,51%
8,51%
7,45%
7,45%
7,45%
6,38%
6,38%
6,38%
6,38%
6,38%
6,38%
5,32%
5,32%
4,26%
4,26%
4,26%
3,19%
3,19%
3,19%
2,13%
5
A continuación se detallan cada una de las situaciones más habituales en las que las enfermeras
prescriben medicamentos o productos sanitarios, en las que se detalla cuando se suele dar la
circunstancia de la prescripción enfermera, además de incorporar los diagnósticos más
frecuentes que justifican la actuación, como juicio clínico, que realiza el profesional de
enfermería, así como las intervenciones enfermeras que se derivan de él. También se detalla en
qué situaciones se suele dar esta situación: bien en Atención primaria, especializada, sociosanitaria o laboral. Y por último se detalla a modo de resumen el medicamento o producto
sanitario que se prescribe.
6
SITUACIONES
Vacunas
Calendario Vacunal infantil
Antigripal
Antitetánica
Alergias
Diagnóstico Enfermero:
77 Afrontamiento inefectivo de la comunidad
84 Conductas generadoras de salud (especificar)
126 Conocimientos deficientes (especificar)
76 Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
81 Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad
4 Riesgo de infección
Actuaciones:
Indicación bajo programas o protocolos, la enfermera decide poner la vacuna si las condiciones
son las adecuadas. Vigilancia postpunción y recomendación de medicamentos o terapias si
aparecen complicaciones
Intervenciones Enfermeras:
6530 Manejo de la inmunización/vacunación
8820 Control de enfermedades transmisibles
6540 Control de la infección
6410 Manejo de la alergia
2390 Prescribir medicación
6550 Protección contra las infecciones
Ámbito: Atención Primaria, Atención socio-sanitaria, Salud Laboral.
Tipo de prescripción: Medicamento
Medicación / Producto:
• Vacuna antigripal
• Antitetánica
•
Vacuna contra el tetanos, difteria, tos
ferina.
7
•
•
•
Vacuna contra haemophilus
influenzae tipo b.
Vacuna contra la poliomielitis.
Vacuna contra sarampion, rubeola,
parotiditis.
•
•
Vacuna contra hepatitis b.
Vacuna contra meningitis c.
8
Situación:
Tapones óticos
Diagnóstico Enfermero:
108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
1221 Transtorno de la percepción sensorial: auditiva
Actuaciones:
La enfermera dispone y prepara la cavidad ótica con los productos y medicación adecuados
para facilitar la extracción del cerumen. Se suelen utilizar y recomendar sin receta médica en la
consulta de enfermería.
Intervenciones Enfermeras:
1640 Cuidados de los oídos
Ámbito: Atención Primaria / Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicamento
Medicación / Producto:
•
•
•
Otocerum
Agua oxigenada
Taponoto
9
Situación:
Ayuda para dejar de fumar
Diagnóstico Enfermero:
84 Conductas generadoras de salud (especificar)
30 Deterioro del intercambio gaseoso
79 Incumplimiento del tratamiento (especificar)
92 Intolerancia a la actividad
31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
78 Manejo inefectivo del régimen terapéutico
99 Mantenimiento inefectivo de la salud
32 Patrón respiratorio ineficaz
241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
94 Riesgo de intolerancia a la actividad
Actuaciones:
La enfermera orienta sobre el tipo de producto que debe combinar con la terapia para conseguir
que el paciente deje de fumar.
Intervenciones Enfermeras:
4490 Ayuda para dejar de fumar
3140 Manejo de las vías aéreas
3250 Mejorar la tos
3350 Monitorización respiratoria
221 Terapia de ejercicios: ambulación
3140 Manejo de las vías aéreas
3250 Mejorar la tos
3350 Monitorización respiratoria
221 Terapia de ejercicios: ambulación
Ámbito: Atención Primaria / Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
Inhibidores de la nicotina
10
Situación:
Alimentación oral - dietoterapia
Diagnóstico Enfermero:
84 Conductas generadoras de salud
126 Conocimientos deficientes
102 Déficit de autocuidado: alimentación
27 Déficit de volumen de líquidos
2 Desequilibrio nutricional: por defecto
1 Desequilibrio nutricional: por exceso
103 Deterioro de la deglución
48 Deterioro de la dentición
46 Deterioro de la integridad cutánea
44 Deterioro de la integridad tisular
45 Deterioro de la mucosa oral
30 Deterioro del intercambio gaseoso
13 Diarrea
11Estreñimiento
12 Estreñimiento subjetivo
26 Exceso de volumen de líquidos
93 Fatiga
7 Hipertermia
101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo
14 Incontinencia fecal
92 Intolerancia a la actividad
104 Lactancia materna ineficaz
99 Mantenimiento inefectivo de la salud
107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante
32 Patrón respiratorio ineficaz
111Retraso en el crecimiento y desarrollo
100 Retraso en la recuperación quirúrgica
28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por exceso
47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
15 Riesgo de estreñimiento
94 Riesgo de intolerancia a la actividad
Actuaciones:
La enfermera/o decide la vía más conveniente según la capacidad y características fisiopatológicas, y físicas del paciente. La
enfermera evalúa la situación del paciente y ajusta la dieta en función de los cambios que se puedan producir durante la
dietoterapia, adecuándola a la tolerancia o evolución del paciente (diarrea – estreñimiento – intolerancia – gustos – dificultad
de masticación/deglución, etc.). Hay situaciones que pueden obligar a la suspensión de la alimentación. Prescripción de la
composición de la dieta: Prescripción de las pautas de tolerancia y control de la deglución (utilización de espesantes
alimenticios). Prescripción de cambios en el tipo y características de la alimentación del paciente.
Intervenciones Enfermeras:
1052 Alimentación por biberón
1054 Ayuda en la lactancia materna
1056 Alimentación enteral por sonda
1080 Sondaje gastrointestinal
1100 Manejo de la nutrición
1120 Terapia nutricional
1160 Monitorización nutricional
1240 Ayuda para ganar peso
1280 Ayuda para disminuir el peso
1710 Mantenimiento de la salud bucal
1730 Restablecimiento de la salud bucal
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación
1860 Terapia de deglución
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal
1910 Manejo ácido-base
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria
1920 Monitorización ácido-base
2000 Manejo de electrólitos
2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia
2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia
2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia
2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia
2080 Manejo de líquidos/electrólitos
2120 Manejo de la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia
2870 Cuidados postanestesia
3520 Cuidados de las úlceras por presión
3540 Prevención de las úlceras por presión
4120 Manejo de líquidos
430 Manejo de la eliminación intestinal
460Manejo de la diarrea
5244 Asesoramiento en la lactancia
5246 Asesoramiento nutricional
Ámbito: Atención Primaria / Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario
11
Medicación / Producto:
•
•
Espesantes
Suplementos alimenticios: vitaminas, minerales, estimulantes del apetito.
12
Situación:
Nutrición parenteral
Diagnóstico Enfermero:
1
Desequilibrio nutricional: por exceso
101 Incapacidad del adulto para mantener su
desarrollo
107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante
111 Retraso en el crecimiento y desarrollo
114 Síndrome de estrés del traslado
115 Riesgo de conducta desorganizada del
lactante
13 Diarrea
2
Desequilibrio nutricional: por defecto
243 Perfusión tisular inefectiva
gastrointestinal
26 Exceso de volumen de líquidos
27 Déficit de volumen de líquidos
33 Deterioro de la respiración espontánea
Actuaciones:
A medida que se va administrando la nutrición parenteral, según el nivel de tolerancia del
paciente, a la misma se deben ir modificando y ajustando los ritmos de perfusión, previniendo
las alteraciones metabólicas/nutricionales que puedan producirse debido a las situación del
paciente como el hipercatabolismo en los politraumatizados, o desnutridos, grandes quemados.
La alta tasa de hiperosmolaridad, puede producir efectos sobre la situación sistémica del
paciente y es enfermería la responsable de controlarla y ajustarla.
La enfemera/o debe decidir detener y/o suspender la nutrición parenteral, en todas aquellas
ocasiones en las que puedan concurrir incompatibilidades (perfusión de sangre y
hemoderivados – aplicación de diálisis al paciente – fase prequirúrgica, en los que el paciente
acude a pruebas diagnóstico – terapéuticas (entre 8 y 10 horas antes hay que suspender la
dieta), prescribiendo el fluido de sustitución y/o mantenimiento más conveniente según las
características clínicas y terapéuticas del paciente.
La enfermera/o debe decidir el momento oportuno de la instauración/restauración de la
nutrición parenteral, tras haberse decidido su detención o suspensión.
La enfermera debe valorar la repercusión metabólico/sistémica de la nutrición parenteral en el
paciente, y prescribirá la conveniencia de utilizar la nutrición parenteral como vía para el aporte
de insulina, vitaminas u otras sustancias si así conviniese.
La enfermera valorará y decidirá el tipo de dispositivo endovenoso, periférico o central, según
tipo de nutrición parenteral, prescribiendo los cambios del mismo si procediese por diferentes
situaciones, como sospecha de infección o daño tisular.
Intervenciones Enfermeras:
1200 Administración de nutrición parenteral
total (NPT)
4190 Canalización venosa periférica
1160 Monitorización nutricional
13
1100 Manejo de la nutrición
1120 Terapia nutricional
1240 Ayuda para ganar peso
1910 Manejo ácido-base
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria
2000 Manejo de electrólitos
2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia
2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia
2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia
2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia
2080 Manejo de líquidos/electrólitos
2120 Manejo de la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia
4120 Manejo de líquidos
4220 Cuidados del catéter central insertado
periféricamente
Ámbito: Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario
Medicación / Producto:
• Preparados de nutrición parenteral, minerales
14
Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas.
Diagnóstico Enfermero:
84 Conductas generadoras de salud
126 Conocimientos deficientes
102 Déficit de autocuidado: alimentación
27 Déficit de volumen de líquidos
2 Desequilibrio nutricional: por defecto
1 Desequilibrio nutricional: por exceso
103 Deterioro de la deglución
48 Deterioro de la dentición
46 Deterioro de la integridad cutánea
44 Deterioro de la integridad tisular
45 Deterioro de la mucosa oral
30 Deterioro del intercambio gaseoso
13 Diarrea
11Estreñimiento
12 Estreñimiento subjetivo
26 Exceso de volumen de líquidos
93 Fatiga
7 Hipertermia
101 Incapacidad del adulto para mantener su
desarrollo
14 Incontinencia fecal
92 Intolerancia a la actividad
104 Lactancia materna ineficaz
99 Mantenimiento inefectivo de la salud
107 Patrón de alimentación ineficaz del
lactante
32 Patrón respiratorio ineficaz
111Retraso en el crecimiento y desarrollo
100 Retraso en la recuperación quirúrgica
28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
25 Riesgo de desequilibrio de volumen de
líquidos
3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por
exceso
47 Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
15 Riesgo de estreñimiento
94 Riesgo de intolerancia a la actividad
Actuaciones:
Las enfermeras determinan por si mismas la adaptación de la alimentación según valoración de
problemas y necesidades, para corregir situaciones relacionadas con intolerancias alimenticias,
diarreas, nauseas, vómitos, etc.
Intervenciones Enfermeras:
1450 Manejo de las nauseas
1570 Manejo del vómito
0460 Manejo de la diarrea
0450 Manejo del estreñimiento/ impactación
1100 Manejo de la nutrición
1120 Terapia nutricional
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario
Medicación / Producto:
• Dietas terapeúticas
15
Situación:
Hidratación
Diagnóstico Enfermero:
27
Déficit de volumen de líquidos
43
Protección inefectiva
28
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
25
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
47
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
35
Riesgo de lesión
Actuaciones:
Evitar la deshidratación y los golpes de calor.
Episodios de disminución de la ingesta. Aumento de la temperatura ambiente.
Hidratación en las situaciones de riesgo o de emergencia.
Intervenciones Enfermeras:
4030 Administración de productos sanguíneos
6700 Amnioinfusión
4190 Canalización venosa periférica
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal
3660 Cuidados de las heridas
4220 Cuidados del catéter central insertado
periféricamente
4020 Disminución de la hemorragia
4022 Disminución de la hemorragia:
gastrointestinal
4021 Disminución de la hemorragia: útero
anteparto
2000 Manejo de electrólitos
2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia
2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia
2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia
2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia
4180 Manejo de la hipovolemia
1100 Manejo de la nutrición
4120 Manejo de líquidos
2080 Manejo de líquidos/electrólitos
4250 Manejo del shock
4258 Manejo del shock: volumen
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso
venoso (DAV)
4210 Monitorización hemodinámica invasiva
4010 Precauciones en las hemorragias
4260 Prevención del shock
3900 Regulación de la temperatura
4150 Regulación hemodinámica
6972 Resucitación: fetal
1080 Sondaje gastrointestinal
580
Sondaje vesical
4200 Terapia intravenosa (IV)
3740 Tratamiento de la fiebre
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario
16
Medicación / Producto:
•
•
Sueros isotónicos, Suero oral
Suplementos minerales
17
Situación:
Cuidados y sustitución de sondas
Diagnóstico Enfermero:
16
Deterioro de la eliminación urinaria
18
Incontinencia urinaria refleja
2
Desequilibrio nutricional: por defecto
20
Incontinencia urinaria funcional
21
Incontinencia urinaria total
22
Riesgo de incontinencia urinaria de
urgencia
23
Retención urinaria
243 Perfusión tisular inefectiva
gastrointestinal
25
Riesgo de desequilibrio de volumen
de líquidos
26
Exceso de volumen de líquidos
27
Déficit de volumen de líquidos
28
Riesgo de déficit de volumen de
líquidos
39
Riesgo de aspiración
Actuaciones:
Las enfermas determinan y deciden el uso de los recursos adecuados (productos de cura y
cuidados), y tipo, modelo y calibre de sonda pertinente para prevenir y evitar complicaciones, y
mantener limpia y aséptica la zona de inserción de las sondas.
Intervenciones Enfermeras:
1080 Sondaje gastrointestinal
0580 Sondaje vesical
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal
1056 Alimentación enteral por sonda
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
•
Sondas de alimentación
Sondas vesicales
Bolsas para los Ostomías
Lubricante urológico
18
Situación:
Cuidados orales
Diagnóstico Enfermero:
102 Déficit de autocuidado: alimentación
108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
48
Deterioro de la dentición
44
Deterioro de la integridad tisular
45
Deterioro de la mucosa oral
33
Deterioro de la respiración
espontánea
100 Retraso en la recuperación quirúrgica
48
Deterioro de la dentición
45
Deterioro de la mucosa oral
Actuaciones:
La enfermera indica la pertinencia de una u otra medicación y/o producto para prevenir
infecciones y mantener la higiene de la boca.
Intervenciones Enfermeras:
1710
1730
5260
3120
3680
1100
3180
1400
Mantenimiento de la salud bucal
Restablecimiento de la salud bucal
Cuidados en la agonía
Intubación y estabilización de vías aéreas
Irrigación de heridas
Manejo de la nutrición
Manejo de las vías aéreas artificiales
Manejo del dolor
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
Colutorios.
Soluciones para enjuagues.
Geles.
19
Situación:
Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabético
Diagnóstico Enfermero:
2
1
Desequilibrio nutricional: por defecto
Desequilibrio nutricional: por exceso
Actuaciones:
La hipoglucemia causa una pérdida de conciencia en ocasiones que supone también la pérdida
de la función ventilatoria por caída de la lengua en hipofaringe. La puesta en marcha del
algoritmo del soporte vital básico, acompañado de la administración de glucosa hipertónica
intravenosa revierte el cuadro de manera definitiva en un alto porcentaje (dejando al paciente
en su propio domicilio, no precisando de cuidados hospitalarios, sólo los habituales tras este
tipo de eventos). El glucagón, la insulina, etc. son fármacos que el paciente y/o su familia
manejan de forma habitual debido a descompensaciones. Puede existir una situación de
compromiso vital.
Intervenciones Enfermeras:
2130 Manejo de la hipoglucemia
2120 Manejo de la hiperglucemia
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
•
Glucosa /glucagón.
Insulina (ajustes de dosis)
Antidiabéticos orales (ajustes de dosis)
Tiras reactivas para determinación de glucemia
20
Situación:
Controles de glucemia
Diagnóstico Enfermero:
2
1
Desequilibrio nutricional: por defecto
Desequilibrio nutricional: por exceso
Actuaciones:
Ante situaciones de hipoglucemia o hiperglucemia, con valoración enfermera se es capaz de
corregirlo mediante aporte de glucosa y disminuyendo o suspendiendo temporalmente la dosis
de insulina y antidiabéticos orales, o aumentando la dosis de los mismos en la situación
contraria.
Intervenciones Enfermeras:
2130 Manejo de la hipoglucemia
2120 Manejo de la hiperglucemia
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
•
Glucosa
Insulina (ajustes de dosis)
Antidiabéticos orales (ajustes de dosis)
Tiras reactivas para determinación de glucemia
21
Situación:
Controles de coagulación
Diagnóstico Enfermero:
43
35
Protección inefectiva
Riesgo de lesión
Actuaciones:
La enfermera valora dosis de fármaco para mantener niveles de INR en rango correcto.
Intervenciones Enfermeras:
4010 Precauciones en las hemorragias
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
Anticoagulantes (Sintrom®)
Tiras reactivas para valorar INR
22
Situación:
Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas.
Diagnóstico Enfermero:
46
Deterioro de la integridad cutánea
47
Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
44
Deterioro de la integridad tisular
100 Retraso en la recuperación quirúrgica
118 Trastorno de la imagen corporal
119 Baja autoestima crónica
144 Síndrome traumático de la violación:
reacción silente
151 Automutilación
25
Riesgo de desequilibrio de volumen
de líquidos
26
Exceso de volumen de líquidos
27
Déficit de volumen de líquidos
28
Riesgo de déficit de volumen de
líquidos
4
Riesgo de infección
43
Protección inefectiva
244 Perfusión tisular inefectiva periférica
86
Riesgo de disfunción neurovascular
periférica
Actuaciones:
La enfermera valora el riesgo de sufrir una úlcera por presión y aplica productos específicos
para la prevención de las mismas. Se valora el riesgo de sufrir úlceras venosas y se aplican
productos específicos para su prevención.
La enfermera hace una valoración completa de la úlcera por presión y herida crónica
decidiendo qué apósito, crema o producto es necesario para su tratamiento, así como todo lo
necesario para mejorar la situación nutricional, el estado de la piel.
Intervenciones Enfermeras:
1100
1120
1610
1660
1710
1750
1875
1876
2080
221
2300
2308
Manejo de la nutrición
Terapia nutricional
Baño
Cuidados de los pies
Mantenimiento de la salud bucal
Cuidados perineales
Cuidados del catéter umbiIical
Cuidados del catéter urinario
Manejo de líquidos/electrólitos
Terapia de ejercicios: ambulación
Administración de medicación
Administración de medicación: ótica
2310 Administración de medicación:
oftálmica
2315 Administración de medicación: rectal
2316 Administración de medicación: tópica
2316 Administración de medicación: tópica
2318 Administración de medicación:
vaginal
3420 Cuidados del paciente amputado
3440 Cuidados del sitio de incisión
3500 Manejo de presiones
3520 Cuidados de las úlceras por presión
3540 Prevención de las úlceras por presión
23
3582 Cuidados de la piel: zona donante
410 Cuidados de la incontinencia
3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
intestinal
3584 Cuidados de la piel: tratamiento
4120 Manejo de líquidos
tópico
4160 Control de hemorragias
3620 Sutura
4220 Cuidados del catéter central insertado
3660 Cuidados de las heridas
periféricamente
3680 Irrigación de heridas
480 Cuidados de la ostomía
4010 Precauciones en las hemorragias
6540 Control de la infección
4020 Disminución de la hemorragia
6550 Protección contra las infecciones
4022 Disminución de la hemorragia:
6570 Precauciones con látex
gastrointestinal
740 Cuidados del paciente encamado
4024 Disminución de la hemorragia: nasal
762 Cuidados del paciente escayolado:
4028 Disminución de la hemorragia:
mantenimiento
heridas
840 Cambio de posición
4030 Administración de productos
842 Cambio de posición: intraoperatorio
sanguíneos
910 Inmovilización
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
•
•
•
Ácidos grasos hiperoxigenados.
Productos barrera, hidratantes,
limpiadores.
Vendajes compresivos (compresión
baja, media, alta). Sistemas de
compresión multicapa.
Determinación de flujo venoso
(doppler). Todo tipo de apósitos para
el cuidado de las úlceras por presión
y otras heridas crónicas,
vasculares,…:
Alginato. Carbón activado.
Colágeno bovino y porcino.
Espuma (foam), gel y película de
poliuretano.
Hidrocapilares
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hidrocoloides (en placa, malla,
hidrofibra de..., en gel). Hidrogeles
de estructura amorfa (gel y placa).
Activos de plata, de silicona.
Cicatrización asistida por vacío
Quirúrgicos. Salinos.
Desbridantes enzimáticos.
Antisépticos tópicos.
Antibióticos tópicos.
Terapia de cicatrización asistida por
vacío.
Esparadrapo, suturas adhesivas.
Suplementos nutricionales.
24
Situación:
Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas).
Diagnóstico Enfermero:
46
Deterioro de la integridad cutánea
47
Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
44
Deterioro de la integridad tisular
100 Retraso en la recuperación quirúrgica
118 Trastorno de la imagen corporal
144 Síndrome traumático de la violación:
reacción silente
151 Automutilación
4
Riesgo de infección
43
Protección inefectiva
86
Riesgo de disfunción neurovascular
periférica
Actuaciones:
Las enfermeras conocen las necesidades de los pacientes y son las que indican la pertinencia de
cada producto según problemas y necesidades, para prevenir y evitar los riesgos de escaras,
heridas y úlceras por presión.
Intervenciones Enfermeras:
1660
1750
221
3420
3440
3500
3520
3540
Cuidados de los pies
Cuidados perineales
Terapia de ejercicios: ambulación
Cuidados del paciente amputado
Cuidados del sitio de incisión
Manejo de presiones
Cuidados de las úlceras por presión
Prevención de las úlceras por presión
3582 Cuidados de la piel: zona donante
3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
3584 Cuidados de la piel: tratamiento
tópico
3660 Cuidados de las heridas
840 Cambio de posición
842 Cambio de posición: intraoperatorio
910 Inmovilización
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
Colchones, colchonetas y cojines: de
agua
Aire alternante
•
•
•
Silicona
Espuma
Viscoelásticos
25
Situación:
Diarrea.
Diagnóstico Enfermero:
13
14
Diarrea
Incontinencia fecal
Actuaciones:
Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven para aliviar la diarrea y
sus efectos secundarios.
Suele recomendarse de forma frecuente en los casos de deshidratación, en la consulta de
enfermería.
Intervenciones Enfermeras:
0460
1056
1100
1610
1750
1804
W.C.
1874
2080
221
2390
3584
Manejo de la diarrea
Alimentación enteral por sonda
Manejo de la nutrición
Baño
Cuidados perineales
Ayuda con los autocuidados: uso del
Cuidados de la sonda gastrointestinal
Manejo de líquidos/electrólitos
Terapia de ejercicios: ambulación
Prescribir medicación
Cuidados de la piel: tratamiento tópico
410 Cuidados de la incontinencia
intestinal
4120 Manejo de líquidos
4190 Canalización venosa periférica
420 Irrigación intestinal
4200 Terapia intravenosa (IV)
4220 Cuidados del catéter central insertado
periféricamente
430 Manejo de la eliminación intestinal
440 Entrenamiento intestinal
460 Manejo de la diarrea
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
Ultralevura
Suero oral
Pañales de incontinencia
26
Situación:
Estreñimiento.
Diagnóstico Enfermero:
110 Déficit de autocuidado: uso del WC
11 Estreñimiento
15 Riesgo de estreñimiento
Actuaciones:
Aplica los productos y/o medicación adecuada mediante las técnicas enfermeras según vía de
aplicación del laxante. Se suelen recomendar en caso de estreñimiento tanto en la consulta de
enfermería, como sobre todo en la visita domiciliaria.
Intervenciones Enfermeras:
450
Manejo del
estreñimiento/impactación
1080
Sondaje gastrointestinal
1100
Manejo de la nutrición
1400
Manejo del dolor
1804
Ayuda con los autocuidados: uso
del W.C.
1874
Cuidados de la sonda
gastrointestinal
221
Terapia de ejercicios: ambulación
2304
Administración de medicación: oral
2315
Administración de medicación:
rectal
2390
Prescribir medicación
4120
Manejo de líquidos
420
Irrigación intestinal
430
Manejo de la eliminación intestinal
440
Entrenamiento intestinal
470
Disminución de la flatulencia
480
Cuidados de la ostomía
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
Supositorio de glicerina
Micralax
Enema
27
Situación:
Incontinencias: fecal y urinarias
Diagnóstico Enfermero:
14
17
19
20
18
21
Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria total
Actuaciones:
Hace un abordaje integral al paciente, entorno y familia; valora problemas y necesidades y
prescribe los productos pertinentes, y aplica las técnicas adecuadas de sondaje si procede. La
enfermera suele hacer directamente este tipo de recetas.
Intervenciones Enfermeras:
1100 Manejo de la nutrición
1610 Baño
1750 Cuidados perineales
1804 Ayuda con los autocuidados: uso
del W.C.
1876 Cuidados del catéter urinario
221 Terapia de ejercicios: ambulación
3350 Monitorización respiratoria
410 Cuidados de la incontinencia
intestinal
4120 Manejo de líquidos
420 Irrigación intestinal
430 Manejo de la eliminación intestinal
440 Entrenamiento intestinal
460 Manejo de la diarrea
580 Sondaje vesical
590 Manejo de la eliminación urinaria
610 Cuidados de la incontinencia urinaria
620 Cuidados de la retención urinaria
630 Manejo del pesario
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
Colectores
Pañales absorbentes
•
Sondas vesicales
28
Situación:
Ostomías
Diagnóstico Enfermero:
110 Déficit de autocuidado: uso del WC
46 Deterioro de la integridad cutánea
11 Estreñimiento
47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
15 Riesgo de estreñimiento
118 Trastorno de la imagen corporal
Actuaciones:
Intervenciones Enfermeras:
0480 Cuidados de la ostomía
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
Bolsas de ostomías
29
Situación:
Alteraciones vigilia- sueño
Diagnóstico Enfermero:
95 Deterioro del patrón de sueño
137 Aflicción crónica
69 Afrontamiento inefectivo
128 Confusión aguda
129 Confusión crónica
96 Deprivación de sueño
124 Desesperanza
90 Deterioro de la habilidad para la
traslación
91 Deterioro de la movilidad en la cama
117 Disposición para mejorar la
organización de la conducta del lactante
132 Dolor agudo
93 Fatiga
92 Intolerancia a la actividad
43 Protección inefectiva
100 Retraso en la recuperación quirúrgica
94 Riesgo de intolerancia a la actividad
149 Riesgo de síndrome de estrés del
traslado
127 Síndrome de deterioro en la
interpretación del entorno
114 Síndrome de estrés del traslado
1221 Transtorno de la percepción sensorial:
auditiva
1222 Transtorno de la percepción sensorial:
cinestésica
1226 Transtorno de la percepción sensorial:
visual
130 Trastorno de los procesos del
pensamiento
Actuaciones:
Facilitar el descanso y el sueño en personas mayores o pacientes crónicos, fundamentalmente en
el entorno de las residencias geriátricas.
Intervenciones Enfermeras:
1100 Manejo de la nutrición
1400 Manejo del dolor
1450 Manejo de las náuseas
1570 Manejo del vómito
1610 Baño
1804 Ayuda con los autocuidados: uso del
W.C.
1850 Mejorar el sueño
221 Terapia de ejercicios: ambulación
2300 Administración de medicación
2390 Prescribir medicación
612 Cuidados de la incontinencia urinaria:
enuresis
840 Cambio de posición
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
30
Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario
Medicación / Producto:
•
•
•
•
Ansiolíticos
Analgésicos
Relajantes musculares
Benzodiazepinas
31
Situación:
Politraumatizados / Accidentes
Diagnóstico Enfermero:
38 Riesgo de traumatismo
43 Protección inefectiva
46 Deterioro de la integridad cutánea
44 Deterioro de la integridad tisular
85 Deterioro de la movilidad física
47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
86 Riesgo de disfunción neurovascular periférica
145 Riesgo de síndrome postraumático
Actuaciones:
Proteger al paciente de lesiones nuevas secundarias al transporte y rescate, evitar el
empeoramiento de las ya existentes.
Intervenciones Enfermeras:
0910
1806
840
844
846
1750
2660
4110
6490
Inmovilización
Ayuda con los autocuidados: transferencia
Cambio de posición
Cambio de posición: neurológico
Cambio de posición: paciente en silla de ruedas
Cuidados perineales
Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Precauciones en el embolismo
Prevención de caídas
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Producto Sanitario
32
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
Elementos de rescate, extricación, movilización e inmovilización de accidentados.
Vendas
Apósitos
Sistemas de almohadillado
Antisépticos
33
Situación:
Circulación extracorpórea (CEC)
Diagnóstico Enfermero:
27 Déficit de volumen de líquidos
29 Disminución del gasto cardíaco
26 Exceso de volumen de líquidos
6 Hipotermia
241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
43 Protección inefectiva
28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
5 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Actuaciones:
Aumentar dosis mediante Tiempo de Coagulación Activado (TCA). Incluye administración previa a la CEC, en la
CEC y antagonista post CEC. Fármacos necesarios para instaurar la Circulación Extracorpórea, mantenimiento y
salida de CEC para restaurar la coagulación sanguínea.
Cebado bomba circulación extracorpórea, y mantenimiento durante la CEC con distintos tipos de sueros, no
necesariamente los mismos del cebado. Fármacos necesarios para mantener un correcto equilibrio hidroelectrolítico.
Administración en el Cebado de la máquina para los neonatos e infantil y/o transcurso de la CEC dependiendo de
las necesidades del momento de la intervención, necesarios para mantener la volemia del paciente con la
hemoglobina adecuada. Plasma, para mantener volemia y/o corregir un defecto de antitrombina III.
Sustitutivos del plasma en cuanto a la volemia, no al defecto de antitrombina III.
Corrección de las acidosis metabólicas que pudieran surgir durante la CEC.
Agentes antiinflamatorios, para atenuar la activación del sistema inmunológico provocado por la CEC. Según la
necesidad del momento se valora la necesidad de administrarlo si existe una hipertensión. Regulación de la
hipertensión durante la CEC.
Equilibrio ácido-base durante la CEC. Administracción dependiendo de la acidosis metabólica, suministrando
oxigeno/carbónico en caso de acidosis/alcalosis respiratorias.
Durante el procedimiento los pulmones están sin ventilar sustituyendo su función el oxigenador. Se administra
para sustituir la función pulmonar.
Durante la CEC hay un estricto control de la diuresis y esta debe ser controlada y corregida en su caso.
Dispositivos que se usan en sustitución de la función pulmonar.
Dispositivos complementarios.
Dispositivo especial donde se filtra y conserva la sangre durante la CEC
34
Intervenciones Enfermeras:
1380
1400
1910
1911
1912
1913
1914
1920
2000
2001
2004
2007
2008
2009
2080
2300
2440
2540
2870
3140
3320
3350
Aplicación de calor o frío
Manejo del dolor
Manejo ácido-base
Manejo ácido-base: acidosis metabólica
Manejo ácido-base: alcalosis metabólica
Manejo ácido-base: acidosis respiratoria
Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria
Monitorización ácido-base
Manejo de electrólitos
Manejo de electrólitos: hipercalcemia
Manejo de electrólitos: hipernatremia
Manejo de electrólitos: hipocaliemia
Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
Manejo de electrólitos: hiponatremia
Manejo de líquidos/electrólitos
Administración de medicación
Mantenimiento de dispositivos de acceso
venoso (DAV)
Manejo del edema cerebral
Cuidados postanestesia
Manejo de las vías aéreas
Oxigenoterapia
Monitorización respiratoria
3900
4010
4020
4030
4040
4044
4110
4120
4150
4180
4190
4200
4210
4220
4250
4254
4256
4258
4260
6540
6550
6570
Regulación de la temperatura
Precauciones en las hemorragias
Disminución de la hemorragia
Administración de productos sanguíneos
Cuidados cardíacos
Cuidados cardíacos: agudos
Precauciones en el embolismo
Manejo de líquidos
Regulación hemodinámica
Manejo de la hipovolemia
Canalización venosa periférica
Terapia intravenosa (IV)
Monitorización hemodinámica invasiva
Cuidados del catéter central insertado
periféricamente
Manejo del shock
Manejo del shock: cardiogénico
Manejo del shock: vasogénico
Manejo del shock: volumen
Prevención del shock
Control de la infección
Protección contra las infecciones
Precauciones con látex
Ámbito: Atención Especializada
Tipo de prescripción: Producto Sanitario. Medicamentos.
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
•
•
•
Anticoagulantes / antagonistas.
Sueroterapia.
Hemoderivados. (Sangre, Plasma fresco)
Soluciones coloides.
Manitol.
Agentes alcalinizantes.
Corticoides
Vasodilatadores
•
•
•
•
•
•
•
Soluciones Cardiopléjicas
Soluciones de Bicarbonato
Oxigeno.
Filtros. (Arteriales, Venosos)
Cardioplejia
Gas anestésico
Diuréticos.
35
Situación:
Compromiso vital inmediato
Diagnóstico Enfermero:
148
Temor
241
Perfusión tisular inefectiva
cardiopulmonar
242
Perfusión tisular inefectiva cerebral
243
Perfusión tisular inefectiva
gastrointestinal
244
Perfusión tisular inefectiva periférica
245
Perfusión tisular inefectiva renal
27
Déficit de volumen de líquidos
28
Riesgo de déficit de volumen de
líquidos
29
Disminución del gasto cardíaco
30
Deterioro del intercambio gaseoso
31
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
32
Patrón respiratorio ineficaz
33
Deterioro de la respiración
espontánea
35
Riesgo de lesión
39
Riesgo de aspiración
4
Riesgo de infección
43
Protección inefectiva
5
Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal
Actuaciones:
Se administra la medicación en función de la situación (por medio de los protocolos instaurados
de SVA). La premura en la administración de estos fármacos mejora la supervivencia. La
administración de atropina en una bradicardia extrema debe ser administrada inmediatamente
para evitar asistolia.
La adrenalina tanto el en protocolo de SVA, como en el caso de una reacción anafiláctica grave,
edema de glotis, broncoespasmo, etc. En estas situaciones se puede evitar la muerte
Intervenciones Enfermeras:
6200
6972
6974
Cuidados en la emergencia
Resucitación: fetal
Resucitación: neonato
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
•
Adrenalina
Atropina
36
Situación:
Destete del ventilador artificial
Diagnóstico Enfermero:
34
33
30
31
Respuesta disfuncional al destete del ventilador
Deterioro de la respiración espontánea
Deterioro del intercambio gaseoso
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Actuaciones:
Una vez que se ha decidido la retirada de la ventilación mecánica, enfermería es la responsable
del destete (retirada paulatina y adaptación del paciente a la ventilación espontánea).
Enfermería debe decidir durante todo el proceso los cambios de modalidad, oxigenoterapia,
ejercicios ventilatorios y especialmente los tiempos o pautas de destete.
Se requiere valoración exhaustiva y ajustada al afrontamiento del paciente a la ventilación
espontánea, prescribiendo “ad hoc” la oxigenoterapia o ventiloterapia oportuna.
Durante el proceso enfermería también debe decidir si continúa o no la intervención en base a la
evolución y los resultados respiratorios.
Intervenciones Enfermeras:
1400
1710
1910
1911
1912
1913
1914
1920
1920
2080
2870
3140
3180
3210
Manejo del dolor
Mantenimiento de la salud bucal
Manejo ácido-base
Manejo ácido-base: acidosis metabólica
Manejo ácido-base: alcalosis metabólica
Manejo ácido-base: acidosis respiratoria
Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria
Monitorización ácido-base
Monitorización ácido-base
Manejo de líquidos/electrólitos
Cuidados postanestesia
Manejo de las vías aéreas
Manejo de las vías aéreas artificiales
Manejo del asma
3230
3250
3270
3320
3350
3390
4090
4120
4140
4150
6200
6540
6550
Fisioterapia respiratoria
Mejorar la tos
Desintubación endotraqueal
Oxigenoterapia
Monitorización respiratoria
Ayuda a la ventilación
Manejo de la disritmia
Manejo de líquidos
Reposición de líquidos
Regulación hemodinámica
Cuidados en la emergencia
Control de la infección
Protección contra las infecciones
37
Ámbito: Atención Especializada
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
Oxigeno
38
Situación:
Dolor de origen traumático
Diagnóstico Enfermero:
132
133
Dolor agudo
Dolor crónico
Actuaciones:
En pacientes traumáticos el dolor supone un riesgo sobre todo si existen lesiones de tipo
craneoencefálico o raquimedular en las que es conveniente tener al paciente en condiciones de
relajación y tranquilidad para no agravar sus lesiones ni empeorar su hemodinámica (factor
taquicardizante del dolor).
Administrar medicación analgésica pautada previamente regulándola en función de la
intensidad del dolor
Intervenciones Enfermeras:
1380
1400
1610
1850
221
2210
2214
2300
2304
2313
Aplicación de calor o frío
Manejo del dolor
Baño
Mejorar el sueño
Terapia de ejercicios: ambulación
Administración de analgésicos
Administración de analgésicos:
intraespinal
Administración de medicación
Administración de medicación: oral
Administración de medicación:
intramuscular
2314
2390
2400
2840
2870
3320
430
840
Administración de medicación:
intravenosa
Prescribir medicación
Asistencia en la analgesia controlada por
el paciente
Administración de anestesia
Cuidados postanestesia
Oxigenoterapia
Manejo de la eliminación intestinal
Cambio de posición
Ámbito: Atención Especializada
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
•
Antiinflamatorios
Miorrelajantes
•
Analgésicos
39
Situación:
Dolor torácico de características isquémicas
Diagnóstico Enfermero:
241
132
133
136
135
Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
Dolor agudo
Dolor crónico
Duelo anticipado
Duelo disfuncional
Actuaciones:
Es una medicación que el propio paciente, o su familia, se la administra. Mejora la perfusión tisular
coronaria en cuestión de segundos en algunos cuadros de origen isquémicos, en el contexto de una
angina. En muchos casos son pacientes con enfermedad coronaria no revascularizable y no son
candidatos a bypass. El paciente sufre de estos episodios y se toma la medicación de forma pautada.
Administración de medicación para controlar el dolor que sufre el paciente y mejorar la perfusión
coronaria, intentando frenar el cuadro.
Intervenciones Enfermeras:
1380
Aplicación de calor o frío
1400
Manejo del dolor
1910
Manejo ácido-base
1911
Manejo ácido-base: acidosis metabólica
1912
Manejo ácido-base: alcalosis metabólica
1913
Manejo ácido-base: acidosis respiratoria
1914
Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria
1920
Monitorización ácido-base
2080
Manejo de líquidos/electrólitos
2210
Administración de analgésicos
2214
Administración de analgésicos: intraespinal
2300
Administración de medicación
2304
Administración de medicación: oral
2313
Administración de medicación:
intramuscular
2314
Administración de medicación: intravenosa
2390
Prescribir medicación
2400
Asistencia en la analgesia controlada por el
paciente
2840
Administración de anestesia
2870
Cuidados postanestesia
3320
Oxigenoterapia
3350
Monitorización respiratoria
4040
Cuidados cardíacos
4044
Cuidados cardíacos: agudos
4050 Precauciones cardíacas.
4062
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
4064
Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda
mecánico
4066
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
4090
Manejo de la disritmia
4106
Cuidados del embolismo: pulmonar
4110
Precauciones en el embolismo
4120
Manejo de líquidos
4150
Regulación hemodinámica
4180
Manejo de la hipovolemia
4190
Canalización venosa periférica
4200
Terapia intravenosa (IV)
4210
Monitorización hemodinámica invasiva
4220
Cuidados del catéter central insertado
periféricamente
4250
Manejo del shock
4254
Manejo del shock: cardiogénico
4256
Manejo del shock: vasogénico
5260
Cuidados en la agonía
6200
Cuidados en la emergencia
40
Ámbito: Atención Especializada
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
•
Nitroglicerina sublingual
Analgésicos
41
Situación:
Farmacología si precisa
Diagnóstico Enfermero:
10
Riesgo de disreflexia autónoma
100 Retraso en la recuperación quirúrgica
11
Estreñimiento
128 Confusión aguda
130 Trastorno de los procesos del
pensamiento
132 Dolor agudo
134 Naúseas
138 Riesgo de violencia dirigida a otros
139 Riesgo de automutilación
15
Riesgo de estreñimiento
151 Automutilación
241 Perfusión tisular inefectiva
cardiopulmonar
242 Perfusión tisular inefectiva cerebral
243 Perfusión tisular inefectiva
gastrointestinal
244 Perfusión tisular inefectiva periférica
245 Perfusión tisular inefectiva renal
29
Disminución del gasto cardíaco
32
Patrón respiratorio ineficaz
35
Riesgo de lesión
40
Riesgo de síndrome de desuso
41
Respuesta alérgica al látex
44
Deterioro de la integridad tisular
46
Deterioro de la integridad cutánea
47
Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
49
Capacidad adaptativa intracraneal
disminuida
69
Afrontamiento inefectivo
8
Termorregulación ineficaz
9
Disreflexia autónoma
95
Deterioro del patrón de sueño
Actuaciones:
Ante una orden médica escrita pautada de un fármaco si precisa, la enfermera valora la
necesidad de aplicar dicho fármaco según sus habilidades y conocimientos.
Intervenciones Enfermeras:
2210
Administración de analgésicos
2214
Administración de analgésicos:
intraespinal
2840
Administración de anestesia
2300
Administración de medicación
2313
Administración de medicación:
intramuscular
2303
Administración de medicación:
intraósea
2314
Administración de medicación:
intravenosa
2310
Administración de medicación:
oftálmica
2304
Administración de medicación: oral
2308
Administración de medicación: ótica
2315
Administración de medicación: rectal
2316
Administración de medicación: tópica
2318
Administración de medicación: vaginal
Ámbito: Atención Especializada
Tipo de prescripción: Medicación
42
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
•
•
•
Analgésicos
Ansiolíticos
Sedantes
Hipnóticos
Protectores gástricos
Antiácidos
Antitérmicos
Antiinflamatorios
•
•
•
•
•
•
•
Broncodilatadores
Anticonvulsivantes
Antidiarreicos
Laxantes
Insulina
Glucosa
Oxigenoterapia
43
Situación:
Fiebre
Diagnóstico Enfermero:
7
5
Hipertermia
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
Actuaciones:
La enfermera evalúa, analiza la situación, prescribe y explica la pauta de administración.
Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven a conseguir la
normalización de la temperatura.
Para las reacciones postvacunales o en caso de fiebre, como recomendación en la consulta de
enfermería y fomento del autocuidado.
Intervenciones Enfermeras:
1100
1380
1610
2390
2540
2870
3320
3740
3780
Manejo de la nutrición
Aplicación de calor o frío
Baño
Prescribir medicación
Manejo del edema cerebral
Cuidados postanestesia
Oxigenoterapia
Tratamiento de la fiebre
Tratamiento de la exposición al calor
3840 Precauciones con hipertermia
maligna
3900 Regulación de la temperatura
4120 Manejo de líquidos
4150 Regulación hemodinámica
4250 Manejo del shock
6540 Control de la infección
6550 Protección contra las infecciones
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
Antitérmicos: (Apiretal®, Dalsy®)
44
Situación:
Suturación de heridas
Diagnóstico Enfermero:
100
151
4
44
46
47
Retraso en la recuperación quirúrgica
Automutilación
Riesgo de infección
Deterioro de la integridad tisular
Deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Actuaciones:
La disminución del dolor del paciente y su confort ante la sutura. Administra anestésico en
zona local
Intervenciones Enfermeras:
3620 Sutura
3660 Cuidados de las heridas
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación. Productos
Medicación / Producto:
•
•
•
Anestesia local
Antisépticos
Seda (Material de sutura)
45
Situación:
Hipovolemia severa. Hemorragia.
Diagnóstico Enfermero:
27
25
28
241
242
243
244
245
35
43
Déficit de volumen de líquidos
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
Perfusión tisular inefectiva cerebral
Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal
Perfusión tisular inefectiva periférica
Perfusión tisular inefectiva renal
Riesgo de lesión
Protección inefectiva
Actuaciones:
El mantener un volumen intravascular dentro de unos límites cercanos a la normalidad,
aumenta la probabilidad de supervivencia, sobre todo si el tiempo de llegada de los equipos de
emergencia es muy dilatado, o la llegada a un centro útil
Se canaliza un acceso vascular venoso periférico y se administra suero salino fisiológico.
Intervenciones Enfermeras:
1080
1100
1120
1160
1450
1910
1911
1912
1913
1914
1920
2000
Sondaje gastrointestinal
Manejo de la nutrición
Terapia nutricional
Monitorización nutricional
Manejo de las náuseas
Manejo ácido-base
Manejo ácido-base: acidosis metabólica
Manejo ácido-base: alcalosis metabólica
Manejo ácido-base: acidosis respiratoria
Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria
Monitorización ácido-base
Manejo de electrólitos
2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia
2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia
2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia
2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia
2080 Manejo de líquidos/electrólitos
2100 Terapia de hemodiálisis
2150 Terapia de diálisis peritoneal
2300 Administración de medicación
2303 Administración de medicación: intraósea
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso
venoso (DAV)
46
2540 Manejo del edema cerebral
2550 Mejora de la perfusión cerebral
2590 Monitorización de la presión intracraneal
(PIC)
2660 Manejo de la sensibilidad periférica
alterada
2870 Cuidados postanestesia
3140 Manejo de las vías aéreas
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
3320 Oxigenoterapia
3350 Monitorización respiratoria
3660 Cuidados de las heridas
3740 Tratamiento de la fiebre
3840 Precauciones con hipertermia maligna
3900 Regulación de la temperatura
4010 Precauciones en las hemorragias
4020 Disminución de la hemorragia
4021 Disminución de la hemorragia: útero
anteparto
4022 Disminución de la hemorragia:
gastrointestinal
4030 Administración de productos sanguíneos
4040 Cuidados cardíacos
4044 Cuidados cardíacos: agudos
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia
arterial
4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de
ayuda mecánico
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia
venosa
4090 Manejo de la disritmia
4104 Cuidados del embolismo: periférico
4106 Cuidados del embolismo: pulmonar
4110 Precauciones en el embolismo
4120 Manejo de líquidos
4150 Regulación hemodinámica
4180 Manejo de la hipovolemia
4190 Canalización venosa periférica
4200 Terapia intravenosa (IV)
4210 Monitorización hemodinámica invasiva
4220 Cuidados del catéter central insertado
periféricamente
4240 Mantenimiento acceso diálisis
4250 Manejo del shock
4254 Manejo del shock: cardiogénico
4256 Manejo del shock: vasogénico
4258 Manejo del shock: volumen
4260 Prevención del shock
580 Sondaje vesical
6200 Cuidados en la emergencia
6410 Manejo de la alergia
6490 Prevención de caídas
6540 Control de la infección
6550 Protección contra las infecciones
6570 Precauciones con látex
6630 Aislamiento
6700 Amnioinfusión
6771 Monitorización fetal electrónica: antes del
parto
6830 Cuidados intraparto
6850 Inducción al parto
6860 Supresión de las contracciones
6972 Resucitación: fetal
6974 Resucitación: neonato
840 Cambio de posición
842 Cambio de posición: intraoperatorio
Ámbito: Atención Primaria
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
Fluidoterapia intravenosa (Sueros).
47
Situación:
Movilización y actividad.
Diagnóstico Enfermero:
38
Riesgo de traumatismo
149 Riesgo de síndrome de estrés del
traslado
40
Riesgo de síndrome de desuso
35
Riesgo de lesión
94
Riesgo de intolerancia a la actividad
155 Riesgo de caídas
92
Intolerancia a la actividad
93
Fatiga
95
Deterioro del patrón de sueño
30
Deterioro del intercambio gaseoso
85
Deterioro de la movilidad física
89
Deterioro de la movilidad en silla de
ruedas
91
Deterioro de la movilidad en la cama
90
Deterioro de la habilidad para la
traslación
88
Deterioro de la deambulación
109 Déficit de autocuidado:
vestido/acicalamiento
110 Déficit de autocuidado: uso del WC
108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
88
Deterioro de la deambulación
Actuaciones:
Ayuda y colaboración para favorecer la movilización y la actividad. La enfermera indica qué
productos o dispositivos son los adecuados.
Intervenciones Enfermeras:
1100 Manejo de la nutrición
1160 Monitorización nutricional
1400 Manejo del dolor
1610 Baño
1640 Cuidados de los oídos
1650 Cuidados de los ojos
1660 Cuidados de los pies
1670 Cuidados del cabello
1750 Cuidados perineales
1801 Ayuda con los autocuidados:
baño/higiene
1803 Ayuda con los autocuidados:
alimentación
1804 Ayuda con los autocuidados: uso del
W.C.
1806 Ayuda con los autocuidados:
transferencia
1850 Mejorar el sueño
221
Terapia de ejercicios: ambulación
2260 Sedación consciente
2300 Administración de medicación
2390 Prescribir medicación
2540 Manejo del edema cerebral
2550 Mejora de la perfusión cerebral
2660 Manejo de la sensibilidad periférica
alterada
2870 Cuidados postanestesia
3140 Manejo de las vías aéreas
3210 Manejo del asma
3230 Fisioterapia respiratoria
3250 Mejorar la tos
48
3320
3350
3390
3500
3840
maligna
4010
4020
4062
arterial
4066
venosa
4090
4106
4110
4120
4150
4190
4200
4210
invasiva
4250
430
4490
Oxigenoterapia
Monitorización respiratoria
Ayuda a la ventilación
Manejo de presiones
Precauciones con hipertermia
Precauciones en las hemorragias
Disminución de la hemorragia
Cuidados circulatorios: insuficiencia
Cuidados circulatorios: insuficiencia
Manejo de la disritmia
Cuidados del embolismo: pulmonar
Precauciones en el embolismo
Manejo de líquidos
Regulación hemodinámica
Canalización venosa periférica
Terapia intravenosa (IV)
Monitorización hemodinámica
Manejo del shock
Manejo de la eliminación intestinal
Ayuda para dejar de fumar
450
Manejo del
estreñimiento/impactación
480
Cuidados de la ostomía
5260 Cuidados en la agonía
590
Manejo de la eliminación urinaria
612
Cuidados de la incontinencia
urinaria: enuresis
6410 Manejo de la alergia
6420 Restricción de zonas de movimiento
6440 Manejo del delirio
6490 Prevención de caídas
6540 Control de la infección
6550 Protección contra las infecciones
6570 Precauciones con látex
6972 Resucitación: fetal
6974 Resucitación: neonato
740
Cuidados del paciente encamado
762
Cuidados del paciente escayolado:
mantenimiento
840
Cambio de posición
842
Cambio de posición: intraoperatorio
844
Cambio de posición: neurológico
846
Cambio de posición: paciente en silla
de ruedas
910
Inmovilización
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario
Tipo de prescripción: Productos Sanitarios
Medicación / Producto:
•
•
•
Dispositivos para cambios posturales.
Grúas para movilización de enfermos.
Andadores.
49
Situación:
Situación:
Oxigenación. Situaciones de emergencia (I)
Diagnóstico Enfermero:
131 Deterioro de la memoria
33 Deterioro de la respiración espontánea
30 Deterioro del intercambio gaseoso
29 Disminución del gasto cardíaco
132 Dolor agudo
7
Hipertermia
6
Hipotermia
92 Intolerancia a la actividad
31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
32 Patrón respiratorio ineficaz
241 Perfusión tisular inefectiva
cardiopulmonar
242 Perfusión tisular inefectiva cerebral
243 Perfusión tisular inefectiva
gastrointestinal
244 Perfusión tisular inefectiva
periférica
245 Perfusión tisular inefectiva renal
94 Riesgo de intolerancia a la actividad
Actuaciones:
Adaptación del paciente según nivel de tolerancia y resultados esperados de la oxigenoterapia,
valorando en cada momento la situación clínica y los parámetros respiratorios.
Se valora la necesidad o conveniencia de administrar oxigenoterapia o cambiar la modalidad,
concentración, flujo, etc. (Incluye pacientes hospitalizados, en área quirúrgica, en consultas, en
pruebas diagnóstico – terapéuticas, atención domiciliaría, atención en la calle, etc.).
Intervenciones Enfermeras:
3320 Oxigenoterapia
3300 Ventilación mecánica
Ámbito: Atención Especializada
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
50
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
Administración de oxigenoterapia/
Ventiloterapia: Cambios de flujo, concentración y modalidad.
Oxigenoterapia con mascarillas, gafas nasales, campanas de oxígeno
Ventiloterapia (ventiladores)
Balón autohinchable (Ambu)
51
Situación:
Oxigenación. Situaciones de emergencia (II)
Diagnóstico Enfermero:
131Deterioro de la memoria
33 Deterioro de la respiración
espontánea
30 Deterioro del intercambio gaseoso
29 Disminución del gasto cardíaco
132
Dolor agudo
7 Hipertermia
6 Hipotermia
92 Intolerancia a la actividad
31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
32 Patrón respiratorio ineficaz
241 Perfusión tisular inefectiva
cardiopulmonar
242 Perfusión tisular inefectiva cerebral
243 Perfusión tisular inefectiva
gastrointestinal
244 Perfusión tisular inefectiva periférica
245 Perfusión tisular inefectiva renal
94 Riesgo de intolerancia a la actividad
Actuaciones:
Manejo de las vías aéreas (NIC), evitando la muerte del paciente en minutos por falta de
oxígeno.
Atención del paciente con traqueostomía:
Cambios de cánula,
Cuidados del traqueostoma, prevención de iatrogenia en relación a la traqueotomía.
Se decide las presiones del neumotaponamiento, y los cambios de cánula en relación a la
evolución del paciente y la situación clínica.
Se van adaptando las modalidades de traqueostomía (Modelos) a las diferentes situaciones en
las que se encuentra el paciente y según sea temporal o definitiva.
Son técnicas, sencillas con un pequeño entrenamiento, que el enfermero recién graduado puede
manejar, y mucho más si es experto en situaciones de urgencia. Salva la vida del paciente, con
una sencilla acción.
Intervenciones Enfermeras:
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
3320 Oxigenoterapia
3300 Ventilación mecánica
Ámbito: Atención Especializada
52
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
•
•
•
Oxigenoterapia
Cánulas
Dispositivos que facilitan el control de la vía aérea.
Dispositivos supraglóticos (incluidos la intubación endotraqueal).
53
Situación:
Oxigenoterapia
Diagnóstico Enfermero:
131 Deterioro de la memoria
33 Deterioro de la respiración
espontánea
30 Deterioro del intercambio gaseoso
29 Disminución del gasto cardíaco
132 Dolor agudo
7 Hipertermia
6 Hipotermia
92 Intolerancia a la actividad
31 Limpieza ineficaz de las vías
aéreas
32 Patrón respiratorio ineficaz
241 Perfusión tisular inefectiva
cardiopulmonar
242 Perfusión tisular inefectiva
cerebral
243 Perfusión tisular inefectiva
gastrointestinal
244 Perfusión tisular inefectiva
periférica
245 Perfusión tisular inefectiva
renal
94 Riesgo de intolerancia a la
actividad
Actuaciones:
Fisioterapia respiratoria:
Administración de nebulizadores de salino u otros fluidos y/o sustancias farmacológicas que
ayudan a la hidratación y permeabilización de la vía aérea.
Utilización de dispositivos de complementación a la fisioterapia
Según la capacidad del paciente en relación a su edad – fisonomía – situación clínica o tolerancia
a la fisioterapia, se decide que dispositivos se utilizará como exclusivo o complementación a los
cambios posturales y el masaje respiratorio.
En pacientes con diagnóstico enfermero de limpieza ineficaz de vías aéreas, o pacientes con
problemas de sequedad en las vías respiratorias, se hace necesaria la fluidificación mediante
nebulizadores/Inhaladores previos a la fisioterapia respiratoria; en base a las características fisio
– patológicas del paciente, se decidirá la terapia más conveniente.
Los productos sanitarios y sustancias farmacológicas, se decidirán siempre que no haya
contraindicación específica de la misma, debido a alergias, intolerancias, dudas, en base a
valoración enfermera o decisión terapéutica médica.
54
Intervenciones Enfermeras:
3230 Fisioterapia respiratoria
2311 Administración de medicación: inhalación
3320 Oxigenoterapia
3300 Ventilación mecánica
Ámbito: Atención Especializada, Primaria
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
•
•
Oxigenoterapia
Aparato de clapping: aparato de presiones, puñopercutores eléctricos.
Gimnasia por electrodos
Peekflow
Inhaladores
Nebulizadores
Adaptadores para las inhalaciones.
55
Situación:
Permeabilización de vías respiratorias
Diagnóstico Enfermero:
31
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Actuaciones:
La enfermera debe valorar, aquel dispositivo, producto y/o sustancias farmacológicas más
convenientes para optimizar el proceso de aspiración de secreciones según las capacidades,
edad y fisonomía del paciente y las necesidades fisiopatológicas.
En situación crítica o con riesgo de obstrucción de vía aérea por secreciones o cuerpos extraños,
se debe decidir en segundos el dispositivo de aspiración y la contraindicación o no de la misma.
Ámbito de primaria y especializada.
Aspiración de secreciones, endotraquerales – orales – nasales:
Administración de colutorios, sustancias antisépticas, fluidoterapia para la permeabilización de
vías altas y traqueales aéreas (Penh. Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.).
Prescripción de la sonda, calibre y presión negativa
Prescripción de bombeo con balón autohinchable (Ambú) para mejorar la movilización de
secreciones.
Decisión de administrar oxigenoterapia o aumentar la concentración / flujo / Volumen antes y
después del proceso.
Intervenciones Enfermeras:
3390
4490
840
4190
6540
6200
3270
3230
Ayuda a la ventilación
Ayuda para dejar de fumar
Cambio de posición
Canalización venosa periférica
Control de la infección
Cuidados en la emergencia
Desintubación endotraqueal
Fisioterapia respiratoria
3120
vías aéreas
1910
1913
respiratoria
1914
respiratoria
6410
6412
Intubación y estabilización de
Manejo ácido-base
Manejo ácido-base: acidosis
Manejo ácido-base: alcalosis
Manejo de la alergia
Manejo de la anafilaxia
56
4090 Manejo de la disritmia
3350 Monitorización respiratoria
3140 Manejo de las vías aéreas
3320 Oxigenoterapia
3180 Manejo de las vías aéreas
6550 Protección contra las
artificiales
infecciones
4120 Manejo de líquidos
6974 Resucitación: neonato
3210 Manejo del asma
4200 Terapia intravenosa (IV)
3250 Mejorar la tos
Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
Colutorios.
Sustancias antisépticas
Fluidoterapia para la permeabilización de vías altas y traqueales aéreas (Penh.
Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.).
Sondas.
Oxígeno
57
Situación:
Pacientes crónicos
Diagnóstico Enfermero:
Actuaciones:
Evalúa y hace seguimiento del estado de salud, de problemas y necesidades del paciente, y si
procede de la familia, para continuar con los procedimientos instaurados y en su caso adecuar
los tratamientos según y cómo proceda. Para este tipo de situaciones normalmente se refiere al
ajuste de dosis una vez instaurado el tratamiento. En muchos casos desde la consulta de
enfermería se facilita las recetas de continuidad de tratamiento.
Intervenciones Enfermeras:
3210 Manejo del asma
3230 Fisioterapia respiratoria
2260 manejo de la sedación
2120 Manejo de la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia
4150 Regulación hemodinámica
Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
Inhaladores (cámaras)
Antidiabéticos orales
Insulinas
Mórficos en pastilla o parches
Antihipertensivos
58
Situación:
Tratamiento de Piel y mucosas
Diagnóstico Enfermero:
47
44
46
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Deterioro de la integridad tisular
Deterioro de la integridad cutánea
Actuaciones:
La enfermera/o en función de la valoración de las características del paciente valorará la higiene más
adecuada y los productos necesarios para la misma, adaptándola no solo a las características
fisiopatológicas sino a los gustos o costumbres del paciente.
Prescripción de sustancias farmacológicas y/o productos sanitarios en la prevención de la alteración de
la integridad cutánea y/o tisular. (UPP – Ulceras vasculares – Ulceras diabéticas - Radioterapia –
Terapias dermatológicas – etc.).
Termoterapia más adecuada a problemas específicos de la piel: psoriasis – dermatitis - descamación –
quemaduras - extravasación – tromboflebitis – antídoto tópico en las picaduras – etc.
Cuidados de la piel pericateter – periestomas – perisonsajes – etc.
Prescripción de sustancias farmacológicas y productos sanitarios, para la higiene personal corporal.
Tipo de productos específicos según las características dermatológicas, edad, patología, etc.
Prescripción del producto farmacológico en la hidratación de la piel tras la higiene.
Intervenciones Enfermeras:
1100 Manejo de la nutrición
1120 Terapia nutricional
1610 Baño
1660 Cuidados de los pies
1710 Mantenimiento de la salud bucal
1750 Cuidados perineales
1875 Cuidados del catéter umbiIical
1876 Cuidados del catéter urinario
2080 Manejo de líquidos/electrólitos
221 Terapia de ejercicios: ambulación
2300 Administración de medicación
2308 Administración de medicación: ótica
2310 Administración de medicación:
oftálmica
2315 Administración de medicación: rectal
2316 Administración de medicación: tópica
2318 Administración de medicación:
vaginal
2840 Administración de anestesia
3420 Cuidados del paciente amputado
3440 Cuidados del sitio de incisión
3500 Manejo de presiones
3520 Cuidados de las úlceras por presión
3540 Prevención de las úlceras por presión
3582 Cuidados de la piel: zona donante
3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
3584 Cuidados de la piel: tratamiento
tópico
59
3620 Sutura
3660 Cuidados de las heridas
3680 Irrigación de heridas
4010 Precauciones en las hemorragias
4020 Disminución de la hemorragia
4022 Disminución de la hemorragia:
gastrointestinal
4024 Disminución de la hemorragia: nasal
4028 Disminución de la hemorragia:
heridas
4030 Administración de productos
sanguíneos
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia
arterial
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia
venosa
410 Cuidados de la incontinencia
intestinal
4120 Manejo de líquidos
4160 Control de hemorragias
4220 Cuidados del catéter central insertado
periféricamente
480 Cuidados de la ostomía
5244 Asesoramiento en la lactancia
6540 Control de la infección
6550 Protección contra las infecciones
6570 Precauciones con látex
740 Cuidados del paciente encamado
762 Cuidados del paciente escayolado:
mantenimiento
840 Cambio de posición
842 Cambio de posición: intraoperatorio
910 Inmovilización
Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
•
•
Corticoides tópicos cicatrizantes
Estimulantes del tejido granuloso
Ácidos grasos Oxigenados
Pañales
Bragueros
Vendajes
Taloneras
60
Situación:
Primeros auxilios
Actuaciones:
Cuidados al paciente con necesidades de oxigenación.
Cuidados y tratamientos específicos de heridas y curas.
Vacunación antitetánica.
Tratamientos de los vómitos.
Mejorar la TA y disponer vías de acceso venoso.
HTA súbita.
Actuaciones ante la presencia de hipoglucemia, caídas,…
Aspiración de secreciones bronquiales.
Evitar sangrado activo suspendiendo medicación anticoagulante y aplicando hemostáticos.
Intervenciones Enfermeras:
3320 Oxigenoterapia
6530 Manejo de la inmunización/vacunación
3620 Sutura
2840 Administración de anestesia
4200 Terapia intravenosa
Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
•
•
Oxigeno.
Anestésicos.
Vacuna antitetánica.
Materiales de cura y sutura.
Antieméticos.
Sueroterapia.
Antihipertensivos.
•
•
•
•
•
Tiras reactivas de glucemia.
Glucosa.
Sondas de aspiración.
Medicación anticoagulante (HBPM y
sintrom).
Fármacos hemostáticos (spongostan).
61
Situación:
Traumas / roces / quemaduras
Actuaciones:
Curas domiciliarias de heridas postquirúrgicas, úlceras vasculares, por presión, pié diabético,
etc.
Intervenciones Enfermeras:
3660 Cuidados de las heridas
3620 Sutura
2840 Administración de anestesia
3440 Cuidados del sitio de incisión.
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
3520 cuidados de las úlceras por presión
Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
Medicación / Producto:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Suero fisiológico.
Antisépticos: (betadine®, Clorhexidina®)
Cicatrizantes: Linitul® / Tulgraso®
Gasas / vendas / esparadrapos.
Gasa para taponamientos nasales.
Anestésico local.
Suturas.
Sistemas de drenaje (tejadillo, penrose,…)
Desbridantes.
62
Situación:
Planificación familiar
Diagnóstico Enfermero:
59
75
60
65
144
Disfunción sexual
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
Interrupción de los procesos familiares
Patrón sexual inefectivo.
Síndrome traumático de la violación: reacción silente
Actuaciones:
Consulta de enfermería en Planificación familiar en la que la matrona orienta a la mujer en los
métodos anticonceptivos.
Intervenciones Enfermeras:
5248 Asesoramiento sexual
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
6960 Cuidados prenatales
1400 Manejo del dolor
1440 Manejo del síndrome premenstrual
6784 Planificación familiar: anticoncepción
7160 Preservación de la fertilidad
4512 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas:
Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria
Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios
Medicación / Producto:
•
Anticonceptivos orales
63
Situación:
Parto
Diagnóstico Enfermero:
46
Deterioro de la integridad cutánea
44
Deterioro de la integridad tisular
4 Riesgo de infección
Actuaciones:
La matrona como responsable del arto interviene y maneja la medicación necesaria.
Intervenciones Enfermeras:
3620
6720
Sutura
Parto
Ámbito: Atención Especializada
Tipo de prescripción: Medicación
Medicación / Producto:
•
•
•
Anestésicos
Material de sutura
Hormonas
64
Situación:
Otras situaciones
Diagnóstico Enfermero:
Actuaciones:
Utilización y gestión adecuada de los recursos necesarios para cada situación, problema o
necesidad.
La enfermera detecta cuadros de catarros o gripes e inicia el tratamiento de los síntomas hasta
valoración médica. Si se prevé que dicha valoración puede tardar, puede iniciar tratamiento
antibiótico con algún fármaco anterior.
Ante episodios de crisis respiratorias con o sin broncoespasmo.
Ante un aumento de secreciones conjuntivales u óticas o presencia de cerumen.
Corregir y detener afecciones leves y comunes tras valoración de enfermería de cuadros
catarrales y gripales.
Intervenciones Enfermeras:
0480 Cuidados de la ostomía
4010 Precauciones con hemorragias
1670 Cuidados del cabello
Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario
Tipo de prescripción:
Medicación / Producto:
•
•
•
•
Determinación de glucosa.
Bolsas de Ostomías.
Determinaciones de INR
Champús para la pediculosis
•
•
•
•
Antigripales
Analgésicos
Antitérmicos
Antisépticos bucales
65
•
•
•
•
•
Antitusígenos
Mucolíticos
Broncodilatadores
Algunos antibioticos
Medicación tópica oftálmica tipo
colirios humectantes
•
•
Medicación tópica ótica como
saponificadotes o agua oxigenada
Productos de tratamiento tópico:
Antivaricosos, antiinflamatorios,..
66