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PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
DE ENFERMERIA
Autor o Autores:
Comisión Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras del Hospital Regional Universitario Carlos
Haya
Diseño & Maquetación: www.multiser.es
• Antonio Terroba Rueda
• Andrés Fernández Molina
Impresión: www.multiser.es
Depósito Legal: MA-I 757-2005 Málaga, Enero de 2006.
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN ENFERMERÍA
PRESENTACION
Los Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería suponen una herramienta muy útil para
nuestra profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios
profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes, se favorece la continuidad de los
cuidados, se fomenta la formación para el desarrollo profesional y se facilita la aplicación del
Proceso Enfermero en su aplicación y registro; llevándonos, todo ello, a una mejor práctica de los
cuidados y a la adaptación de un modelo conceptual para su sistematización.
El presente libro recoge este proceso de estandarización: homogenizando y unificando criterios, a
partir del consenso y experiencia de muchos profesionales de enfermería de nuestro hospital.
Espero que esta herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de enfermería, pues
es el fruto de sus propios conocimientos y evidencias.
Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho posible este trabajo.
Cipriano Viñas Vera
Director de Enfermería
PROLOGO
Si manejamos la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) en su cuarta edición (2005)
y buscamos la Primera Intervención Clasificada Alfabéticamente, en su página 131: “Acuerdo con
el Paciente (4420)”. Si leemos su Definición y sus Actividades propuestas, las cuales operativizan
cómo negociar y reforzar un cambio en las prácticas de salud del individuo. Y si asimilamos en
nuestro contexto lo que hemos leído sólo en esa página, estaremos en el salto cualitativo de
consensuar con el paciente sus objetivos de salud.
Estos objetivos de salud y autonomía del individuo en su cuidado, los hemos tenido siempre la
Comisión Asesora en Planes de Cuidados como compañeros, en el viaje de contextualizar la
1
Metodología Enfermera Internacional, a los criterios establecidos para la elaboración de los Planes
de Cuidados Estandarizados de este Hospital.
Desde los inicios de la Comisión, al principio de esta década, han sido muchas las sensaciones y
experiencias vividas hasta llegar a la consecución de este libro.
Sensaciones de Ilusión, por desarrollar el proyecto más significativo de la Enfermería de este
hospital en los últimos años. Sensaciones de Inseguridad y Angustia ante la magnitud del proyecto.
Sensaciones de Inquietud y Expectación ante lo que supone una manera más autónoma de
desarrollar nuestra profesión. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te encuentras ante un
folio en blanco. Sensación de Desaliento cuando hay que repetir un esfuerzo.
Pero también Sensación de Confianza cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensación de
Asombro cuando la respuesta de las enfermeras a colaborar en el proyecto supera todas las
expectativas. Y por supuesto Alegría y Esperanza, cuando esta obra que tienes en tus manos,
supone un nuevo comienzo.
Todas estas y muchas más, han sido las sensaciones vividas en el desarrollo de esta Experiencia
Valiente por parte de la Enfermería del Hospital Carlos Haya.
El resultado ha sido una Herramienta Equilibrada, Fácil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de
los Cuidados, y que enmarca la Responsabilidad y Autonomía de la Enfermera en el Equipo de
Salud.
La Enfermería como Disciplina Basada en la Práctica, su Objeto de Investigación es crear y
desarrollar una sólida base de conocimiento científico en el que se apoye el desarrollo de la teoría
y la praxis de la disciplina, lo cual se logra mediante la generación y validación de conocimiento
que promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes.
Esta Práctica basada en la Investigación es la característica fundamental de la Enfermería
Profesional.
La obra que hoy ve la luz bebe de esas fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto
así lo hemos vivido.
Comisión Asesora en Planes de Cuidados
RESUMEN
• Introducción: El uso de taxonomías elaboradas en contextos ajenos al nuestro obliga a una
validación preliminar que posibilite la adecuación de éstas a nuestra realidad asistencial.
• Objetivos: Mejorar la organización de los cuidados en las unidades de hospitalización y
desarrollar e implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y
eficientes.
• Metodología: El proyecto se desarrolla en dos fases: Formación para los profesionales que
actuarán como dinamizadores del proyecto; y elaboración e implementación de planes de cuidados
estandarizados mediante grupos de discusión y consenso entre 4-7 profesionales expertos en el
cuidado de las patologías de mayor prevalencia en las unidades de hospitalización ámbito de
estudio.
• Conclusiones: La elaboración de planes de cuidados estandarizados mediante la técnica del
consenso y el uso de las taxonomías enfermeras son herramientas válidas para la homogeneización
de cuidados y el desarrollo de la disciplina enfermera.
Palabras clave: Taxonomías NANDA, NOC, NIC. Cuidados de enfermería.
INTRODUCCION
• Los servicios sanitarios actualmente se orientan a la introducción de una filosofía y herramientas
que propicien una mayor satisfacción de los pacientes, de los profesionales y una adecuada
rentabilidad de los recursos [1]. Este hecho traduce las dificultades de los sistemas de salud para
dar respuesta a los cambios sociales que se vienen produciendo en las últimas décadas. En efecto,
la satisfacción del paciente ha dejado de estar determinada por la cualificación científico-técnica de
los profesionales proveedores de cuidados y, aunque continúa siendo importante, se incluyen otros
2
factores en esta valoración, entre los que destacan: la participación en la toma de decisiones
respecto a su salud, y la percepción de la salud-enfermedad como un proceso que requiere una
atención integral y continuada, determinado por los estilos de vida. En otras palabras, el paciente
se convierte en sujeto y objeto del proceso de cuidar.
• En segundo lugar, las ciencias sociales arrojan suficientes evidencias respecto a cómo determina
el éxito de un proyecto la participación y el conocimiento de los fines y objetivos por parte de los
profesionales implicados [2].
• Por último recordemos que es responsabilidad de las administraciones garantizar la calidad de la
atención y la optimización de los recursos. En este sentido, la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía, mediante el Plan de Mejora de Calidad [3], establece el compromiso social de ofrecer
unos servicios de calidad que respondan a las demandas y expectativas de los ciudadanos y
profesionales.
• Orientada por estos propósitos la Dirección de Enfermería del hospital, realiza un estudio [4]
cuyo objetivo fundamental es la mejora de la organización de los cuidados y de las unidades de
hospitalización. De éste se deducen algunas líneas de acción estratégicas entre las que destaca la
que orienta el presente análisis: la necesidad de desarrollare implementar un método de trabajo
para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes.
OBJETIVOS
• Dinamizar la disciplina enfermera mediante la implementación del proceso enfermero.
• Homogeneizar líneas de actuación y decisión en el área independiente de las enfermeras y
protocolizar las que corresponden al ámbito de colaboración con otros profesionales.
• Definir la cartera de servicios de las unidades de hospitalización ámbito de estudio.
• Proveer de una herramienta que propicie la satisfacción de los pacientes y profesionales.
• Monitorizar la calidad en el proceso de cuidar.
• Validar las taxonomías en nuestro entorno hospitalario.
MATERIAL Y METODO
• El proyecto se desarrolla en el Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, con un total de 1216
camas, organizado en tres pabellones:
1. Hospital General: Alberga especialidades médicas y quirúrgicas más complejas.
2. Hospital Materno Infantil: Referente de calidad en la atención de mujeres y niños de la
provincia de Málaga.
3. Hospital Civil: Especializado en unidades de corta estancia y cirugía mayor ambulatoria, así
como unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Geriatría y Salud Mental.
• Se establecen dos fases bien definidas:
1. Formación /acción.
2. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Diagnósticos NANDA.
3. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Resultados NOC e
Intervenciones NIC.
1a FASE: FORMACIÓN/ACCIÓN DE MANDOS INTERMEDIOS
• En el año 2001 se detecta la necesidad de formación en temas específicos: Gestión de proyectos,
habilidades de comunicación, metodología y proceso enfermero [5], estableciéndose un programa
docente con estos contenidos.
• La priorización de los procesos asistenciales a estandarizar exigía que fueran fácilmente
identificables y con una alta prevalencia. Por esta razón se eligieron los GRD (Grupos relacionados
de diagnósticos) más frecuentes.
3
• Se establecieron los criterios metodológicos para la elaboración de los planes de cuidados y los
criterios de selección de profesionales que integrarían la Comisión Asesora para la Elaboración de
Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE), cuyas funciones son: dinamizar el proceso, y
garantizar la homogeneidad y el mantenimiento de los criterios establecidos.
• Estos criterios pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados y la orientación
interdisciplinaria o de ayuda/suplencia, que en cada caso tendrán sus acciones.
2a FASE: CONSENSO Y ELABORACION DE PLANES DE CUIDADOS
• La formación se desarrolla mediante talleres en las unidades de hospitalización. Se proporcionó
bibliografía básica y se incluyeron contenidos sobre el proceso enfermero, las taxonomías
enfermeras (NANDA [6], NIC [7], NOC [8]) y el modelo de enfermería de Virginia Henderson[5].
• Se diseñó y comunicó un circuito para la revisión y discusión de los planes de cuidados
estandarizados elaborados. (Página siguiente).
• La estandarización de los cuidados se realizó mediante el consenso en grupos de discusión,
integrados por 4-7 enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes en cada caso.
• Mediante lluvia de ideas se seleccionan los problemas reales o potenciales, así como las
intervenciones y los resultados que se persiguen con cada una de ellas. A continuación se ordenan
los problemas en tres grupos: de colaboración, de autonomía y diagnósticos de enfermería.
• Definimos como problema de colaboración aquel que requiere la intervención de otro
profesional para su resolución y los derivados de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. Se
formulan como problemas de autonomía aquellos que expresan limitaciones en la
autosatisfacción de las necesidades básicas de higiene, alimentación, eliminación y movilidad. Los
problemas de competencia enfermera exclusivamente, se formulan como diagnóstico enfermero
con taxonomía NANDA. La formulación debe incluir necesariamente la relación con las
características definitorias y los factores relacionados.
CIRCUITO PARA LA ESTANDARIZACION DE LOS CUIDADOS
* La revisión de los planes de cuidados estandarizados se realiza en Comisión abierta con los
enfermeros que han participado en su elaboración.
4
3a FASE: ELAB0RACI0N DE ALGORITMOS
• Se establecen las características definitorias más consistentes para cada etiqueta diagnóstica, con
la intención de que sean observables y distintas en cada caso. Las manifestaciones del diagnóstico
sugieren un determinado dominio y una clase dentro de este. Por ejemplo: manifestaciones de
nerviosismo, inquietud, irritabilidad, o sensación de amenaza sugieren respuestas que pueden
influir en la percepción, e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase emocional.
• Se han formulado exclusivamente como diagnósticos enfermeros los problemas, respuestas
humanas, que son de competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el resultado, y
que son susceptibles de resolver con actuaciones sobre la causa o el origen.
• Los indicadores NOC se han seleccionado mediante consenso conforme a los factores
relacionales propuestos y las características definitorias, seleccionando, en todos los casos,
aquellos que son observables, medíbles y realistas con la situación del paciente durante su ingreso
hospitalario.
• Tras la valoración, la evaluación de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen a la
discriminación de la formulación de los problemas.
• La selección de las actividades en cada intervención NIC se ha hecho conforme a los recursos
disponibles y la situación real en el ámbito de estudio.
• Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de valoración, los problemas de
colaboración, de autonomía y los diagnósticos enfermeros, y que ha permitido la elaboración de
los distintos planes a través de los resultados obtenidos en el proceso de estandarización de
cuidados.
• El estado actual del proyecto obliga a continuar validando la estandarización de cuidados y las
taxonomías, y a establecer indicadores de proceso y resultado que permitan monitorizar la calidad
de los planes de cuidados durante el año en curso. Queda por delante una amplia fase de
investigación que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomías enfermeras.
RESULTADOS
• El plan de formación ha sido valorado como satisfactorio en el 30% de los casos y muy
satisfactorio en el 70%.
• En el año 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados validados para los procesos
de mayor prevalencia en nuestro entorno, y se han actualizado 141 protocolos de actuación de
enfermería, todos ellos referidos a los procesos asistenciales integrados.
• El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para la elaboración de los planes de
cuidados y protocolos de enfermería ha sido del 100%.
• La estandarización de los cuidados ha permitido establecer las características definitorias y los
factores relacionados que con más frecuencia se asocian a los problemas formulados en los
procesos estandarizados, así como las intervenciones realizadas en nuestra práctica asistencial y los
resultados esperados.
• Actualmente se está llevando a cabo la implementación de planes de cuidados en las unidades de
hospitalización.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA ASISTENCIAL
El uso de las taxonomías enfermeras es incipiente en nuestro entorno, y dado que los diagnósticos
de enfermería formulan respuestas humanas a cambios en la situación de salud, determinadas
socio-culturalmente, cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la investigación en
este sentido y obliga a incorporar en la estandarización de cuidados los hallazgos de
investigaciones previas, la experiencia clínica, las preferencias y valores de los pacientes y el
sentido común, que exige establecer y tratar los problemas de forma coherente con las
circunstancias y recursos del contexto.
5
• Las taxonomías enfermeras han sido confeccionadas con la participación de colectivos de
profesionales del mundo anglosajón, y consecuentemente incluyen problemas, intervenciones y
resultados que tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno sanitario, social y legal
distinto.
• El concepto de contexto se configura como un entramado en el que confluyen múltiples aspectos
físicos, psíquicos, socioculturales y antropológicos que determinan los modos de interacción en los
procesos de salud-enfermedad. Desde esta perspectiva hemos realizado una interpretación del
modelo accesible, útil y factible, planteando resultados coherentes con la estancia del individuo en
la unidad, los recursos del profesional y las capacidades y valores del individuo y familia.
• Consideramos que la estandarización de cuidados refleja la línea de decisión y de actuación de
las enfermeras, el uso de taxonomías contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los
cuidados reduciendo la variabilidad en la práctica asistencial, determinando el nivel adecuado de
los resultados esperados y estableciendo líneas de actuación para la continuidad de cuidados.
OTRAS IMPLICACIONES EN EL AMBITO DE LA GESTION
La revisión bibliográfica pone de manifiesto la asignación de tiempos directos de cuidados a las
actividades de enfermería en distintas investigaciones (Signo II, PRN y Carlos Haya).
• Los tiempos asignados a cada intervención enfermera han sido validados mediante técnica Delphi
realizada en profesionales de enfermería de tres unidades diana del hospital.
• La descripción de tiempos para cada actividad de cuidados permitirá la distribución del trabajo en
función de las necesidades de cuidados de cada paciente.
LIMITACIONES
• Nos encontramos en un entorno sanitario caracterizado por un elevado índice de ocupación y de
rotación, tendencia a la reducción de estancias medias y complejidad de procesos atendidos, que
genera una elevada demanda de cuidados.
• Ante esta realidad, la principal limitación es plasmar en la historia clínica del paciente el plan de
cuidados íntegro (valoración, diagnóstico, planificación, evaluación e informe de continuidad de
cuidados), utilizando las taxonomías enfermeras. Así como determinar la demanda de cuidados de
cada paciente, proceso, o unidad.
• Esperamos disponer en el futuro de sistemas de información eficaces, que permitan la gestión del
conocimiento generado por la implementación de la metodología en el proceso de cuidar y la
monitorización continua de la calidad y demanda de cuidados dados. Con el objeto de agilizar la
recogida y el registro de información relevante en la historia del paciente se han diseñado planillas
de registro de cuidados que incluyen:
1. Hoja de valoración inicial: En la que se reflejaran los datos relevantes obtenidos mediante la
observación participante y la entrevista al ingreso del paciente. Debe ser cumplimentada en las
primeras 24 horas de ingreso hospitalario.
2. Hoja de planificación de cuidados: Conforme a los datos recogidos en la valoración inicial, la
enfermera responsable del paciente registra la planificación de cuidados precisa en cada caso.
Durante la estancia del paciente se realizará en ella el seguimiento de los problemas abiertos y el
registro de nuevos problemas si procede, así como la evaluación final al alta del paciente.
3. Hoja de observaciones de enfermería: En la que la enfermera recoge las incidencias y datos
relevantes ocurridos durante el turno.
4. Hoja de registro de constantes vitales.
5. Hoja de control de tratamiento médico y farmacológico.
6. Hoja de Informe de Continuidad de cuidados.
6
BIBLI0GRAFIA
1. González Linares R.M., La estandarización de cuidados en la gestión del proceso asistencial. Rey Calidad
Asistencial 1999;14:273-278.
2. Mora Martínez J.R. En: Gula Metodológica para la Gestión Clínica por Procesos. Aplicación en las organizaciones
de enfermería. Ed Díaz de Santos. Madrid.2003.
3. Plan de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Dirección General de Organización de Procesos y
Formación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.
4. PRN. Antares Consulting. Proyecto de mejora para la organización de los cuidados de enfermería. Complejo
Hospitalario Carlos Haya. Málaga. 2001. (no publicado).
5. Bonnemaison SánchezA. Descripción del contexto de los mandos intermedios de enfermería previo a la
implantación de estrategias de calidad total. y Diploma de Gestión Sanitaria. EscuelaAndaluza de Salud Pública.
Granada. 2001. (no publicado).
6. North American NursingDiagnosisAssociation (NANDA). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación
(2003-2004). Ed.Harcourt.
7. Joanne C. MxCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificación de intervenciones deEnfermería (CÍE): Nursing
lnterventions Classification (NIC). 4 edición. Editorial Mosby. 2005.
8. Marion Jonson. Merodean Maas, Sue Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificación de
Resultados de Enfermería (CRE). 3 Edición. Editorial Mosby. 2005.
Bibliografía complementaria:
L Duarte Climents G., Montesinos Alfonso N. El consenso como estrategia de implementación del diagnóstico
enfermero, valoraciones estandarizadas y selección de etiquetas diagnósticas. Enfermería Clínica 1999. Vol 9(4): 12-2
2. Tilquin C, Saulnier D., Vanderstraeten G. El método PRN. ROL de enfermería.1 988; Xl (119-120): 41-46.
3. Ferrús L., Portella E., Mata R. Determinación de estándares sobre cuidados enfermeros. Rol de enfermería 1991.
XIV (153): 37-42.
4. Ferrús L., Honrado G., Pintado D. GRD e intensidad de cuidados en enfermería: estudio descriptivo. Enf Clínica
2000. Vol 10 (5): 192-199.
5. Ferrús L., Tilquin C., Gil M.E., Honrado G. La medida del producto hospitalario: el PRN como herramienta
complementaria a los GRD. Enf. Clínica Vol 9 (5): 213-216.
6. Jonson,M.; Bulechek, G.; McCloskey, J.; Maas, M.; Moorhead, S.;Diagnósticos enfermeros, Resultados e
Intervenciones (Interrelaciones NANDA, NOC, NIC). Ed. Harcourt. Barcelona.2002.
7. Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M.V.. En: El pensamiento de Virginia Henderson en el
sigloXXl. Ed. Masson. Barcelona 1998.
ÍNDICE DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 1
Diagnósticos de enfermería
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento inefectivo
Aislamiento social
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Baja autoestima situacional
Cansancio del rol del cuidador
Conducta desorganizada del lactante
Confusión aguda
Confusión crónica
Conocimientos deficientes
Déficit de actividades recreativas
Desesperanza
Deterioro de la comunicación verbal
Deterioro de la integridad cutánea
Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante
Duelo anticipado
Incontinencia funcional
Código NANDA Pág.
00074
8
00069
9
00053
11
00146
12
00147
14
00120
15
00061
16
00115
18
00128
19
00129
20
00126
21
00097
23
00124
24
00051
25
00046
27
00116
28
00136
30
00020
31
7
ÍNDICE DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2
Diagnósticos de enfermería
Interrupción de la lactancia materna
Interrupción de los procesos familiares
Lactancia materna eficaz
Lactancia materna ineficaz
Limpieza ineficaz de la vía aérea
Manejo inefectivo del régimen terapéutico
Patrón sexual inefectivo
Riesgo de aspiración
Riesgo de caídas
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la mucosa oral
Riesgo de estreñimiento
Riesgo de lesión
Riesgo de síndrome de estrés del traslado
Riesgo de soledad
Riesgo de violencia autodirigida
Riesgo de violencia dirigida a otros
Sufrimiento espiritual
Temor
Trastorno de la imagen corporal
Código NANDA Pág.
00105
32
00060
33
00106
34
00104
36
00031
37
00078
38
00065
39
00039
41
00155
42
00047
43
00045
45
00015
46
00035
47
00149
49
00054
50
00140
51
00138
52
00066
53
00148
54
00118
56
Afrontamiento familiar comprometido 00074
La persona manifiesta:
CARACT. DEFINITORIAS
<Expresiones de desbordamiento y preocupación de la familia
<La persona de referencia establece una relación personal limitada con el paciente en momentos de
necesidad
<El familiar refiere una comprensión y conocimiento inadecuados que interfiere en la ayuda al
enfermo
<El familiar muestra una conducta desproporcionada
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS:
<Prolongación de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia
<Desorganización familiar y cambio de roles
<Problemas mentales o emocionales de los miembros de la familia
Identificable por Noc 2604 Normalización familiar
INDICADORES
260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de
la familia
260403 Mantiene las rutinas habituales
260415 Utiliza recursos, incluyendo grupos de apoyo cuando es necesario
8
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado
Puntuación>9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
7140: Apoyo a la familia
ACTIVIDADES
<Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente
<Favorecer una relación de confianza con la familia
<Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas
<Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
<Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
<Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede
<Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia
<Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario para apoyar su
decisión acerca de los cuidados del paciente.
7110: Fomento de la implicación familiar
ACTIVIDADES
<Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las actividades de cuidados
continuos
<Observar la estructura familiar y sus roles
<Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente
<Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal
<Identificarlos déficits de cuidados propios del paciente
<Identificarla disposición de la familia para implicarse con el paciente
<Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia
<Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones
<Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y sucesos
desencadenantes durante la hospitalización, cuando sea posible
Otras intervenciones a Considerar
7120 Movilización familiar
7130 Mantenimiento en procesos familiares
5240 Asesoramiento
5510 Educación sanitaria
7200 Fomentar la normalización familiar
Afrontamiento inefectivo 00069
La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS
Tendencia al aislamiento
9
Agresividad, tristeza, ansiedad
No toma de decisiones sobre su situación/estado
No verbalización de sus temores y/o inquietudes
Trastornos del sueño
Conducta autolíticay/o heterolítica
Incapacidad para manejar el estrés
Ansiedad
Verbaliza sentimientos de inseguridad personal
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Cambios en el estilo de vida
Alteración de la imagen corporal
Tratamiento quimioterápico y/o radioterápico
Sentimiento de amenaza
Nivel inadecuado de autocontrol
Crisis situacionales
Déficit de conocimiento
Identificable por Noc 1302: Superación de problemas
INDICADORES
130203 Verbaliza sensación de control
130204 Refiere disminución del estrés
130205 Verbaliza aceptación de la situación
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5230: Aumentar el afrontamiento
ACTIVIDADES
<Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones
<Valorar la comprensión del proceso de enfermedad
<Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol
<Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
<Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
<Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
<Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación
<Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
<Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía
<Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
<Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
<Alentar la manifestación de sentimientos y miedos
<Fomentar un dominio gradual de la situación
10
<Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
<Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores
<Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
<Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
<Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño
5250: Apoyo en la toma de decisiones
ACTIVIDADES
<Remitir a grupo de apoyo, si procede
<Facilitar la toma de decisiones en colaboración
<Proporcionar la información solicitada por el paciente
<Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios
<Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
<Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones
Otras intervenciones a considerar
5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
5820 Disminución de la ansiedad
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
5900 Distracción
1850 Mejorar el sueño
Aislamiento social 00053
La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS
Intereses inadecuados o inmaduros para la edad
Expresión de sentimientos de rechazo y de soledad impuesta por otro
Sentimiento de ser distinto a los demás
Falta de personas de soporte significativas
Conducta culturalmente inaceptable en el hospital
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Alteración del estado mental
Recursos personales inadecuados
Valores no aceptados socialmente
Identificable por Noc 1504: Soporte social
INDICADORES
150407-Refiere la existencia de personas que pueden ayudarlo cuando lo necesita
150411-Refiere una red social estable
150412-Refiere ayuda ofrecida por los demás
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
11
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5440: Aumentar los sistemas de apoyo
ACTIVIDADES
<Determinar el grado de apoyo familiar
<Fomentar las relaciones con personas que tengan ideas y metas
<Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo
<Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar los defectos y virtudes del
paciente
5100: Potenciación de la socialización
ACTIVIDADES
<Animar al paciente a desarrollar relaciones.
<Fomentar las habilidades sociales y comunitarias
<Fomentar el respeto a los derechos de los demás
Otras intervenciones a considerar: 6480 Manejo ambiental
Ansiedad 00146
La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS
Insomnio
Irritabilidad, mal carácter
Nerviosismo, inquietud, agitación, desconcierto
Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales y consecuencias
inespecíficas
Disminución de la habilidad para solucionar problemas, aprender y concentrarse
Angustia, aprensión, incertidumbre
Aumento del estado de alerta
Respuestas autonómicas
Mal contacto ocular
Distrés, hormigueo de extremidades
Voz temblorosa
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Situación de estrés, hospitalización
Desconocimiento del ambiente hospitalario y proceso
Ruptura de su rutina habitual, cambio de roles
Cambio en el estado de salud
Crisis situacionales
Amenaza de cambio en el rol
Amenaza de muerte
12
Miedo a la separación
Prescripción de aislamiento
Identificable por Noc 1402: Autocontrol de la ansiedad
INDICADORES
140204 Busca información para reducir la ansiedad.
140214 Refiere dormir de forma adecuada
140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5820: Disminución de la ansiedad
ACTIVIDADES
<Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
<Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
<Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
<Reforzar el comportamiento, si procede
<Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
<Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad
<Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación: Favorecer respiración lenta, profunda e
intencionada, ofrecer líquidos calientes, frotar la espalda si procede
<Identificarlos cambios en el nivel de ansiedad y reforzar el comportamiento
<Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos
4920: Escucha activa
ACTIVIDADES
<Disponer un ambiente no amenazador.
<Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad.
<Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos.
<Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
<Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
<Proporcionar un chupete al bebé, si procede
<Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
<Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente
<Coger al niño o bebé si es el caso.
Otras intervenciones a considerar
5240 Asesoramiento
5880 Técnica de la relajación
5380 Potenciación de la seguridad
5270 Apoyo emocional
5340 Presencia
5460 Contacto
13
5900 Distracción
5230 Aumentar el afrontamiento
7560 Facilitar visitas
7040 Apoyo al cuidador principal
Ansiedad ante la muerte 00147
La persona manifiesta:
CARACT DEFINITORIAS
Tristeza profunda
Miedo a la pérdida
Miedo al proceso de morir
Posibles causas
Factores relacionados
Enfermedad terminal
Muerte o agonía
Identificable por: Noc 1307: Muerte digna
INDICADORES
130714- Mantiene el sentido del control del tiempo que le resta
130715-intercambia afecto con los demás
130723-controla ingesta de alimento/bebida
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6482: Manejo ambiental: Confort
ACTIVIDADES
<Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente.
<Ajustar la temperatura ambiental
<Controlar o evitar ruidos excesivos
<Vigilar la piel por si hubiera signos de presión o irritación.
<Respetar la necesidad de privacidad
5260: Cuidados en la agonía
ACTIVIDADES
<Apoyar al paciente y a la familia en estadio de pena
<Observar si hay dolor
<Minimizar la incomodidad cuando sea posible
<Ayudar cuidado básicos si es necesario
14
<Quedarse con el paciente atemorizado
<Respetar la necesidad de privacidad
<Modificar el ambiente en función de las necesidades y deseos del paciente.
Otras intervenciones a considerar 5420 Apoyo espiritual
Baja autoestima situacional 00120
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Verbalizaciones autonegativas
Expresiones de vergüenza/culpa
Hostilidad, aislamiento
Dificultad para tomar decisiones
Evaluación de sí mismo como incapaz de manejar las situaciones/acontecimientos
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Pérdida o cambio en la salud
Cambio en su estilo de vida
Hospitalización
Cambio del rol social
Cambio en su aspecto personal
Posibles secuelas, invalidez
Identificable por Noc 1205: Autoestima
INDICADORES
120514 Aceptación de críticas constructivas
120519 Sentimientos sobre su propia persona
120502 Aceptación de las propias limitaciones
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5400: Potenciación de la autoestima
ACTIVIDADES
<Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
<Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
<Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente
<Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta
<Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos
<Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
<Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo
15
<Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos
<En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos
<Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
<Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación
<Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad
<Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente
5270: Apoyo emocional
ACTIVIDADES
<Animar al paciente a que exprese los sentimientos
<Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
<Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas
ansiedad
<Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa
<Proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de ansiedad
<Comentar la experiencia emocional con el paciente
<Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
<Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
<Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión
<Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del
sentimiento de pena.
Otras intervenciones a considerar
5220 Potenciación de la imagen corporal
5250 Apoyo en toma de decisiones
5240 Asesoramiento
4410 Establecimiento de objetivos comunes
Cansancio en el desempeño del rol de cuidador 00061
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Afrontamiento individual deteriorado
Sentimiento de depresión o nerviosismo creciente
Ausencia de periodos de descanso
Expresión de impotencia o agotamiento
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Proceso de la enfermedad, complejidad de cuidados
Hospitalización prolongada
Progresión de la incapacidad
Información o comprensión inadecuada
Curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados
Falta de descanso y distracción del cuidador
Identificable por Noc 2508: Bienestar del cuidador familiar
INDICADORES
16
250804 Satisfacción con la realización de los roles habituales
250807 Satisfacción con el apoyo profesional
250809 Satisfacción con el rol de cuidador familiar
1= No del todo satisfecho
2= Algo satisfecho
3= Moderadamente satisfecho
4= Muy satisfecho
5= Completamente satisfecho
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
7040: Apoyo al cuidador principal
ACTIVIDADES
<Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e informarle
<Observar si hay indicios de estrés
<Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo de impedimento
(sordera, ceguera...)
<Explicar la finalidad de todos los procedimientos
<Determinar la aceptación del cuidador de su papel
<Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador
<Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
<Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de
enlace comunitaria
<Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de este
<Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
<Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles
<Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
<Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios
7110: Fomentar la implicación familiar
ACTIVIDADES
<Reconocer necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de cuidado
<Observar la estructura familiar y sus roles
<Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente
<Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal
<Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando
sea posible y si es preciso.
<Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones y
sucesos desencadenantes
Otras intervenciones a considerar
.5370 Potenciación de roles
5240 Asesoramiento
7140 Apoyo a la familia
5270 Apoyo emocional
5230 Aumentar el afrontamiento
17
Conducta desorganizada del lactante 00115
CARACT. DEFINITORIAS
Llanto incontrolado
Agitación psicomotriz
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Procedimientos invasivos
Pautas en el proceso quirúrgico
Separación de los padres
Identificable por Noc 1301: Adaptación del niño a la hospitalización
INDICADORES
130101 Agitación*
130110 Responde a la terapia de diversión
130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo
(para 130110 y 130112)
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
(para 130101)
5= Nunca demostrado
4= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
2= Frecuentemente demostrado
1= Siempre demostrado
Considerar el diagnóstico si:
130101<3; o si 130110 + 130112<6
Intervenciones seleccionadas
6480: Manejo ambiental
ACTIVIDADES
<Crear un ambiente seguro para el niño
<Acompañar al niño en las actividades realizadas fuera de la unidad
<Traer objetos familiares del hogar
<Permitir que la familia/ser querido se queden con él
<Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible
<Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidad niño o la familia.
<Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente
y/o la familia sepan que se le responderá inmediatamente
<Mantener temperatura agradable en las estancias
18
<Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervención o procedimiento terapéutico se
retrasa
<Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusión en el estado del niño
5460: Contacto
ACTIVIDADES
<Coger al bebé firme y cómodamente
<Animar a los padres a tocar al recién nacido o al niño enfermo
<Mostrar técnicas tranquilizadoras para el bebé
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
5340 Presencia
5610 Enseñanza prequirúrgica a los padres
0840 Cambio de posición
6820 Cuidados del lactante
1850 Mejorar el sueño
Confusión aguda 00128
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
<Percepciones erróneas
<Creciente agitación
<Verbalizaciones incoherentes
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
<Traumatismo
<Reagudización del proceso crónico
<Síndrome de abstinencia
Identificable por Noc 0900: Cognición
INDICADORES
090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad
090005 Está orientado
090009 Procesa la información
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6440: Manejo del delirio
ACTIVIDADES
19
<Proporcionar información al paciente sobre lo que suceda y lo que puede suceder en el futuro.
<Si procede aumentar las visitas.
<Declarar la propia percepción de forma calmada, que de seguridad y sin discusiones
<Disponer limitación física si es necesario.
<Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas.
6450: Manejo de ideas ilusorias
ACTIVIDADES
<Proporcionar el nivel adecuado de vigilancia y supervicios para controlar el paciente.
<Educar a los familiares sobre la forma de tratar al paciente.
Otras intervenciones a considerar
5240 Asesoramiento
6460: Manejo de la demencia
6480: Manejo ambiental
5270 Apoyo emocional
Confusión crónica 00129
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
<Deterioro de la memoria
<Deterioro cognitivo
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
<Edad avanzada
<Hospitalización
<Separación del ambiente familiar
<Reagudización de su patología
Identificable por Noc 0900: Cognición
INDICADORES
090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad
090005 Está orientado
090009 Procesa la información
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
20
Intervenciones seleccionadas
7040: Apoyo al cuidador principal
ACTIVIDADES
<Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle
<Observar si hay indicios de estrés
<Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo de impedimento
(sordera, ceguera...)
<Explicar la finalidad de todos los procedimientos. .
<Determinar la aceptación del cuidador de su papel
<Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador
<Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
<Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de
enlace comunitaria
<Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
<Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de éste
<Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles
<Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
<Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios
6460: Manejo de la demencia
ACTIVIDADES
<Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto
<La comunicación con el paciente será: presentándonos, llamándolo por su nombre, hablando
claro, despacio, de forma respetuosa y con ordenes simples.
<Establecer esquemas de comportamiento reglados (rutina diaria) que limiten el numero de
elecciones por parte del paciente, para que no le cause ansiedad.
<Evitar, en la medida de lo posible, cambios que generen tensión en el paciente: del personal
cuidador, de habitación, de mobiliario....
<Evitar su frustración con preguntas que no pueden ser contestadas.
Otras intervenciones a considerar
5240 Asesoramiento
7140 Apoyo a la familia
5270 Apoyo emocional
Conocimientos deficientes 00126
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Expresiones verbales y no verbales del suceso
Comportamientos inapropiados
Seguimiento inexacto de las instrucciones
Demanda información del paciente y familias
Reiteración de preguntas
Ideas erróneas
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
21
Falta de información acerca de su proceso patológico
Poca familiaridad con los recursos para obtener la información
Mala interpretación de la información
Falta de exposición
Edad avanzada
Limitación cognitiva.
Identificable por Noc 1813: Conocimiento: Régimen terapéutico
INDICADORES
181305 Descripción de la dieta prescrita
181306 Descripción de la medicación prescrita
181307 Descripción de la actividad prescrita
1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5602: Enseñanza proceso enfermedad
ACTIVIDADES
<Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad
<Describir los signos y síntomas de enfermedad
<Proporcionar información a la familia acerca del proceso de enfermedad del paciente
<Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones
<Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento
<Describir las posibles complicaciones
<Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la
enfermedad
<Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas
<Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios, si procede
<Instruir al paciente sobre cuales son los signos/ síntomas de los que debe acudir al servicio de
urgencias
<Comentar los cambios en el estilo de vida.
<Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según
corresponda
<Entregar informe de recomendaciones al alta
5618: Enseñanza procedimiento o tratamiento
ACTIVIDADES
<Determinar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con procedimiento/tratamiento
<Enseñar al paciente cómo ayudar en su recuperación
<Dar tiempo al paciente para que haga preguntas
<Corregir las expectativas irreales del procedimiento
<Proporcionar distracción al niño para que desvíe su atención del procedimiento
22
<Informar al ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/ tratamiento y su
duración, si procede
<Explicar el propósito del procedimiento/ tratamiento
<Obtener/ ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de
acuerdo con la política del centro, si procede
<Describir las valoraciones/ actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento
de las mismas.
<Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de cuidados, según
corresponda.
Otras intervenciones a considerar
7400 Guías del sistema sanitario
5606 Enseñanza: Individual
5610 Enseñanza: prequirúrgica
5612 Enseñanza: actividad ejercicio prescrito
5614 Enseñanza: dieta prescrita
5616 Enseñanza medicamentos prescritos
5520 Facilitar el aprendizaje
Déficit de actividades recreativas 00097*
* Recomendado en pediatría y salud mental
La persona manifiesta
CARACT. DEFIN ITORIAS
Manifestaciones de aburrimiento
Ausencia de relaciones sociales
Excesiva inactividad
Apatía
Solicitud de actividades de entretenimiento
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Aislamiento
Entorno desprovisto de actividades recreativas
Hospitalización
Trastorno emocional
Estado de ánimo
Identificable por Noc 1604: Participación en actividades de ocio
INDICADORES
160401 Participación en actividades
160402 Expresión de satisfacción con las actividades de ocio
160407 Identificación de opciones recreativas
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
23
Intervenciones seleccionadas
5360: Terapia de entretenimiento
ACTIVIDADES
<Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las
capacidades sociales
<Ayudar a explorar el significado personal de las actividades favoritas
<Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en las actividades recreativas
<Proporcionar un equipo recreativo seguro
<Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad
4430: Terapia con juegos
ACTIVIDADES
<Utilización intencionada de juguetes u otros equipos para ayudar al paciente a comunicar su
percepción del mundo y ayudarle en su interacción con el ambiente
<Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado a su edad y situación
<Proporcionar un equipo que estimule juegos recreativos expresivos
Otras intervenciones a considerar
4330: Terapia artística
6040: Terapia relajación simple
4310: Terapia de actividad
4400: Terapia musical
4480: Facilitar la auto responsabilidad
Desesperanza 00124
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Nerviosismo
Enfado
Pasividad
Negativismo
Falta de implicación en sus cuidados
Sueño
Alteración del apetito
Frustración
Tristeza
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Patología grave o limitante
Estrés de larga duración
Abandono social
Identificable por Noc 1205: Autoestima
INDICADORES
24
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120508 Cumplimiento de los roles significativos personales
120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
5= Siempre positiva
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5270: Apoyo emocional
ACTIVIDADES
<Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira y tristeza.
<Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
<Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas
ansiedad.
<Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
<Comentar la experiencia emocional con el paciente
<Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
<Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
<Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
<Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
<Ayudar a que el paciente reconozca y exprese los sentimientos de miedo/ temor.
<Favorecer la identificación de los patrones de respuesta habituales a los miedos.
<Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del
sentimiento de pena
5310: Dar esperanza
ACTIVIDADES
<Evitar disfrazar la verdad
<Dar esperanza mostrando la enfermedad como una faceta de la vida de la persona con valía
<Enseñar a reconocer la realidad haciendo planes para casos de emergencia
<Implicar al paciente activamente en sus cuidados
Otras intervenciones a considerar
5420 Apoyo espiritual
5340 Presencia
4640 Ayuda para control del enfado
Deterioro de la comunicación verbal 00051
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Dificultad para hablar
Negativa voluntaria a hablar
Barrera idiomática
25
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir procesar, transmitir y usar un sistema
de símbolos
Cerclaje, traqueotomía
Habla o verbaliza con dificultad
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Barreras físicas
Disminución de la circulación cerebral
Condiciones emocionales
Falta de fuerza
Déficit auditivo
Debilitamiento del sistema músculo -esquelético
Identificable por Noc 0902: Comunicación
INDICADORES
090202 Utiliza el lenguaje hablado
090206 Reconocer los mensajes recibidos
090208 Intercambia mensajes con los demás
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
4976: Mejorar la comunicación: déficit del habla
ACTIVIDADES
<Utilizar frases cortas, palabras simples
<Abstenerse de gritar al paciente
<Elaborar junto con el paciente un listado de frases escritas que el considere básico para
relacionarse con ese entorno
<Determinar con el paciente un gesto o acción sonoro que él pueda realizar para llamar nuestra
atención
<Informar a la familia el método de comunicación escrito que hemos elaborado conjuntamente
<Poner en práctica el método y verificar que es útil
4920: Escucha activa
ACTIVIDADES
<Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación
<Estar atento a la propia actitud física en la comunicación de mensajes no verbales
<Centrarse en la interacción eliminando prejuicios, preocupaciones, etc.
<Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz
<Evitar barreras (minimizar sentimientos, soluciones sencillas, interrumpir)
<Mostrar interés en el paciente y favorecer la expresión de sentimientos
26
Otras intervenciones a considerar
5520 Facilitar el aprendizaje
5340 Presencia
4974 Mejorar la comunicación: déficit auditivo
4978 Mejorar la comunicación: déficit visual
Deterioro de la integridad cutánea 00046
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Invasión de las estructuras corporales
Destrucción de las capas de la piel
Alteración de la superficie de la piel
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Inmovilidad en la cama
Humedad
Edemas
Medicamentos
Desnutrición, deshidratación
Edad avanzada
Incontinencia urinaria
Tratamiento de quimioterapia/radioterapia
Alteración de la sensibilidad
Collarín cervical, tracción mecánica...
Otros dispositivos mecánicos
Identificable por Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas
INDICADORES
110104 Hidratación
110111 Perfusión tisular
110113 Piel intacta
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
3520: Cuidados de las úlceras por presión
ACTIVIDADES
<Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio
(I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización
<Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante
<Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación
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<Desbridar la ulcera, si es necesario
<Aplicar tratamiento de la ulcera según protocolo del hospital
<Observar si hay signos y síntomas de infección
<Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada
<Utilizar camas y colchones especiales, si procede
<Asegurar una ingesta dietética adecuada, verificando la ingesta de calorías y proteínas de alta
calidad <Colocar dispositivos que alivien la presión de las zonas afectadas (almohadillados, taloneras...)
<Enseñar a la familia o cuidadores a vigilar si hay rotura de la piel
3540: Prevención de las UPP
ACTIVIDADES
<Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP
<Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario
<Vigilar las fuentes de fricción y presión, escayolas, sábanas
<Colocar colchón antiescaras
<Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
<Aplicar protectores para los codos y talones
<Enseñanza a la familia
<Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados
<Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala EMINA)
<Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración, drenaje de heridas y la incontinencia
fecal y urinaria
< Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado para la piel
Otras intervenciones a considerar
0840 Cambio de posición
0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
1120 Terapia nutricional
4070 Precauciones circulatorias
7980 Informe de incidencias
Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante 00116
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Estados de sueño/vigilancia definidos
Mediciones fisiológicas estables
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Procedimientos invasivos
Proceso quirúrgico
Separación de los padres
Dolor
Hospitalización
28
Identificable por Noc 1301: Adaptación del niño a la hospitalización
INDICADORES
130101 Agitación
130110 Respuesta a la terapia de diversión
130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo
(para 130110 y 130112)
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
(para 130101)
5= Nunca demostrado
4= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
2= Frecuentemente demostrado
1= Siempre demostrado
Considerar el diagnóstico si:
130101<3; o si 130110 + 130112>6
Intervenciones seleccionadas
6820: Cuidados del lactante
ACTIVIDADES
<Monitorizar la ingesta y eliminación, si procede
<Cambiar los pañales, si procede
<Monitorizar la seguridad del ambiente
<Proporcionar al bebé juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
<Proporcionar estimulación que agrade a todos los sentidos.
<Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del bebe, si procede
<Explicar a los padres las razones del tratamiento, procedimientos
<Consolar al bebe después de un procedimiento doloroso. <Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los periodos de sueño y por la noche,
si procede
1850: Mejorar el sueño
ACTIVIDADES
<Ajustar el ambiente (luz, ruido cama, colchón, temperatura).
<Observar/registrar el esquema sueño (n° de horas de sueño).
<Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo sueño/vigilia del
paciente.
<Observar circunstancias físicas (apneas, vías aéreas obstruidas, dolor, molestias y frecuencia
urinaria) y/o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño.
<Disponer, llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso
<Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño
<Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la
vigilia, si procede.
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Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
5340 Presencia
5610 Enseñanza prequirúrgica a los padres
0840 Cambio de posición
Duelo anticipado 00136
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Expresión de sufrimiento ante la pérdida
Negación de la pérdida potencial
Culpa
Cólera
Alteración de las necesidades básicas y del autocuidado
Tristeza
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Recaída y/o empeoramiento de los signos y síntomas en la enfermedad terminal.
Pérdida potencial de un ser querido
Identificable por Noc 1304: Resolución de la aflicción
INDICADORES
130403 Verbaliza la realidad de la pérdida
130413 Mantiene el cuidado e higiene personal
130420 Progresa en las fases de la aflicción
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5250: Apoyo en la toma de decisiones
ACTIVIDADES
<Remitir a grupos de apoyo si procede.
<Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
<Proporcionar la información solicitada por el paciente.
<Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios,
<Remitir a grupo de apoyo, si procede
<Determinar si hay diferencias entre el punto del vista del paciente y el punto de vista de los
cuidados y sobre la condición del paciente
30
5290: Facilitar el duelo
ACTIVIDADES
<Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida y escuchar las expresiones de duelo
<Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida
<Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la
pérdida
Otras intervenciones a considerar
5270: Apoyo emocional
5420: Apoyo espiritual
5260: Cuidados en la agonía
7140: Apoyo a la familia
6480: Manejo ambiental
5240: Asesoramiento
Incontinencia funcional 00020
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Pérdidas de orina
Infecciones urinarias
Incapacidad para vaciar completamente la vejiga
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Limitación neuromuscular
Debilidad de la estructura pélvica de soporte
Deterioro de la cognición
Identificable por Noc 0502: Continencia urinaria
INDICADORES
050209 Vacía la vejiga completamente
050212 Ropa interior mojada durante el día
050213 Ropa interior o de la cama mojada durante la noche
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
0570: Entrenamiento de la vejiga urinaria
ACTIVIDADES
<Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar
31
<Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo en función del esquema de eliminación
<Llevar al paciente al aseo y recordarle que orine
<Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al baño
<Proporcionar prendas protectoras si es preciso
<Limpiar zona genital a intervalos regulares
<Enseñar al paciente y familia a responder inmediatamente la urgencia de eliminar
0620: Cuidados de la retención urinaria
ACTIVIDADES
<Proporcionar intimidad para la eliminación
<Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo
<Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen
<Insertar catéter urinario si procede
<Disponer maniobra de Credé: presión manual sobre vejiga
Otras intervenciones a considerar: 0600 Entrenamiento del hábito urinario
Interrupción de la lactancia materna 00105
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
El niño no mama en una o más tomas
Deseo materno de mantener la lactancia y proporcionar su leche para alimentar a su hijo
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Enfermedad de la madre o el niño
Separación madre-hijo
Identificable por Noc 1002: Mantenimiento de la lactancia materna
INDICADORES
100204 Conocimiento familiar de los beneficios de la lactancia materna continuada
100205 Capacidad materna para recoger y almacenar de forma segura la leche materna cuando
desee
100208 Reconocimiento de signos de disminución en el aporte de leche
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5244: Asesoramiento en la lactancia
ACTIVIDADES
<Instruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de
32
decisión informada.
<Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de
pecho.
<Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
<Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.
<Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho
1052: Alimentación por biberón
ACTIVIDADES
<Determinar el estado del bebé antes de iniciar la alimentación
<Evaluar el efecto de la succión durante la alimentación
<Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina y el tamaño.
<Vigilar la capacidad del bebé para mamar
<Enseñar a la madre a observar como mama el bebé
<Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión
<Animar a la madre a que no limite el tiempo de alimentación del bebé
<Coger al lactante durante la alimentación.
<Hacer eructar al lactante frecuentemente en mitad de la toma y después de la alimentación.
<Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina, el tamaño del orificio y el del
biberón.
<Fomentar la succión estimulando el reflejo del instinto, si fuera preciso.
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomento de la implicación de la familia
5250 Apoyo en la toma de decisiones
Interrupción de los procesos familiares 00060
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Tristeza
Referencias frecuentes de su familia
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Aislamiento social
Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia
Hospitalización
Identificable por Noc 2604 Normalización de la familia
INDICADORES
260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de
la familia
260403 Mantiene las rutinas habituales
260415 Utiliza recursos, incluidos grupos de apoyo cuando es necesario
1= Nunca demostrado
33
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
7140: Apoyo a la familia
ACTIVIDADES
<Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente
<Favorecer una relación de confianza con la familia
<Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas.
<Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles
<Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
<Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede
<Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia
<Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario para apoyar su
decisión acerca de los cuidados del paciente
5370: Potenciación de roles
ACTIVIDADES
<Ayudar al paciente en los cambios de roles específicos necesarios debido a la enfermedad o
secuelas
<Ayudarle a identificar las conductas necesarias para el cambio de roles o roles nuevos
<Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de papeles
<Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas
Otras intervenciones a considerar
7120 Movilización familiar
7130 Mantenimiento procesos familiares
5240 Asesoramiento
5510 Educación sanitaria
Lactancia materna eficaz 00106
CARACT. DEFIN ITORIAS
La madre es capaz de poner al niño al pecho para promover con éxito una respuesta de succión
El niño parece satisfecho tras la tetada
Patrones de eliminación del niño adecuados
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Conocimientos básicos sobre lactancia materna
Confianza de la madre en sí misma
Estructuras de la mama y del niño normales
34
Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna
INDICADORES
100001 Alineación y unión adecuadas
100009 Dos o más heces sueltas, amarillentas y grumosas
100011 Lactante satisfecho tras la lactación
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5244: Asesoramiento en la lactancia
ACTIVIDADES
<Instruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de
decisión informada.
<Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de
pecho.
<Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
<Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.
<Determinar lo adecuado de la bomba de pecho
1054: Ayuda en la lactancia materna
ACTIVIDADES
<Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas posteriores al
nacimiento
<Vigilar la capacidad del bebé para mamar
<Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado
<Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
<Vigilar la postura y sujeción al pezón
<Controlar la integridad de la piel de los pezones
<Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé
<Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles
<Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé
<Animar a la madre a que beba líquidos abundantes
<Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo
Otras intervenciones a considerar
6890 Monitorización del recién nacido
5568 Educación paterna niño
3590 Vigilancia de la piel
35
Lactancia materna ineficaz 00104
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Insatisfacción con el proceso de amamantamiento
Resistencia a “coger” el pecho
Signos de aporte inadecuado al lactante
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Anomalías de la madre o el niño
Historia previa de lactancia materna ineficaz
Prematuridad
Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna: lactante
INDICADORES
100001 Alineación y unión adecuadas
100009 Heces sueltas, amarillentas y grumosas por día según la edad
100011 Lactante satisfecho tras la lactación
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5244: Asesoramiento en la lactancia
ACTIVIDADES
<Instruir a la madre! padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de
decisión informada.
<Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de
pecho.
<Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
<Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.
<Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho
1054: Ayuda en la lactancia materna
ACTIVIDADES
<Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas siguientes al
nacimiento
<Vigilar la capacidad del bebé para mamar
<Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado
<Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
<Vigilar la postura y sujeción al pezón
<Controlar la integridad de la piel de los pezones
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<Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé
<Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles
<Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé
<Animar a la madre a que beba líquidos abundantes
<Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación de la familia
6890 Monitorización del recién nacido
5568 Educación paterna: niño
5250 Apoyo en la toma de decisiones
Limpieza ineficaz de la vía aérea 00031
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Disnea o cianosis
Ausencia o inefectividad de la tos.
Dolor a la movilización del cuello
Sonidos respiratorios anormales
Informes de dificultad para eliminar las secreciones
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Dolor
Disfunción neuromuscular
Infección respiratoria
Disminución de la energía
Deterioro músculo esquelético
Deterioro perceptivo o cognitivo
Falta de habilidad para desarrollar la técnica
Identificable por Noc 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
INDICADORES
041004 Frecuencia respiratoria
041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
041007 Ruidos respiratorios patológicos
(para 041004 y 041006)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
(para 041007)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
37
4= Leve
5= Ninguno
Considerar el diagnóstico si:
Indicadores* >60 si indicadores **>3
Intervenciones seleccionadas
3140: Manejo de las vías aéreas
ACTIVIDADES
<Valorar la permeabilidad de las vías aéreas, presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas
<Colocar al paciente en la posición que permita el máximo potencial de ventilación posible.
<Eliminar las secreciones fomentando la tos
<Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
<Enseñar a toser de manera efectiva.
<Maniobra Clapping
3250: Mejorar la tos
ACTIVIDADES
<Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humificadores
<Instruir/ayudar al paciente a adoptar una posición que facilite el ejercicio: incorporado en la
cama, sentado en sillón
<Fomentar e instruir en el uso de espirometría Valorar la hidratación del paciente
<Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y
tosa dos o tres veces de forma. sucesiva.
<Tranquilizar al paciente sobre la integridad de la sutura al toser
<Informar de que realice los ejercicios de tos y expectoración en los momentos de máxima
analgesia
Otras intervenciones a considerar
3350 Monitorización respiratoria
3230 Fisioterapia respiratoria
3390 Ayuda a la ventilación
3160 Aspiración de las vías aéreas
Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00078
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Descompensación hidrópica
Verbalización de incapacidad de seguir el tratamiento
Reagudización del proceso
Desorientación
Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del régimen terapéutico
Falta de confianza
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
38
Complejidad y duración del régimen terapéutico
Incapacidad para utilizar los recursos disponibles
Conflicto en la toma de decisiones
Identificable por Noc 1601: Conducta de cumplimiento
INDICADORES
160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida
160103 Comunica seguir la pauta prescrita
160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
4360: Modificación de la conducta
ACTIVIDADES
<Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables
<Mantener una conducta coherente y motivadora por parte del personal
<Identificación de la conducta que ha de cambiarse
<Administrar refuerzos positivos en las decisiones y conductas adecuadas
<Determinar la motivación al cambio del paciente
<Animar al paciente a que examine su propia conducta
<Ayudar al paciente a identificar su fortaleza
<Ofrecer refuerzo positivo ante los logros
4470: Ayuda en la modificación de sí mismo
ACTIVIDADES
<Ayudar al paciente a identificar las conductas que deben ser cambiadas
<Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta
<Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta
<Ayudarle a identificar incluso los éxitos más pequeños
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación familiar
4350 Manejo de la conducta
7400 Guías del sistema sanitario
5510 Educación sanitaria
6610 Identificación de riesgos
Patrón sexual inefectivo 00065
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
39
Verbalización del problema
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Miedo a la impotencia que pueda resultar de la intervención quirúrgica
Déficit de conocimientos o habilidades sobre alternativas
Alteración de la estructura o función corporal
Miedo a transmisión de enfermedades
Identificable por Noc 1205: Autoestima
INDICADORES
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120508 Cumplimiento de los roles significativos personales
120501 Verbalizaciones de auto aceptación
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5248: Asesoramiento sexual
ACTIVIDADES
<Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad.
<Informar al paciente, que la enfermedad, los medicamentos y el estrés a menudo alteran la
función sexual
<Animar al paciente a manifestar normalmente los miedos y a hacer preguntas
< Disponer derivación! consulta con otros miembros del equipo de cuidados, si procede
<Establecer relación terapéutica basada en la confianza y el respeto (por tratarse de tema tabú para
muchos hombres)
<Implicar a la pareja lo máximo posible, si es el caso
5230: Aumentar el afrontamiento
ACTIVIDADES
<Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones
<Valorar la comprensión del proceso de enfermedad
<Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
<Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
<Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación
<Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
<Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades relaciones.
<Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
<Alentar la manifestación de sentimientos y miedos.
<Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
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Otras intervenciones a considerar
5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
Riesgo de aspiración 00039
.La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
( no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Pérdida de conciencia
Deterioro de la deglución
Alimentación por SNG
Cerclaje
Estados postanestésicos
Cirugía del cuello
Aumento del volumen gástrico
Incapacidad para colocarse en posición segura
Hipotonía lingual
Presencia de tubo de traqueostomía
Ausencia! disminución reflejo nauseoso y tusígeno
Identificable por Noc 1918: Prevención de la aspiración
INDICADORES
191802 Evita factores de riesgo
191803 Se incorpora para comer y beber
191805 Se coloca de lado para comer y beber
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
3200: Precauciones para evitar la aspiración
ACTIVIDADES
<Determinar el nivel de conciencia, reflejos de tos y capacidad deglutiva del paciente
<Colocar al paciente vertical a 90º o lo más posible
<Instruir sobre la necesidad que permanezca incorporado durante 30 minutos después de la
alimentación
<Dar alimentos en pequeñas cantidades
<Trocear los alimentos en porciones pequeñas
<Evitar líquidos y utilizar espesantes
<Romper o desenfundar cápsulas antes de su administración
<Mantener las vías aéreas permeables
41
<Disponer equipo de aspiración funcionante cerca del paciente
<Inflar el balón de la cánula antes de ingerir alimentos
1570: Manejo del vómito
ACTIVIDADES
<Reducir o eliminar factores personales que desencadenen el vómito: ansiedad, miedo
<Controlar factores ambientales que pueden evocar el vómito: olores, ruidos, visión desagradable
<Valorar color, frecuencia, duración del vómito
<Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración
<Mantener las vías aéreas abiertas
<Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudarle a inclinarse o sujetar la cabeza)
Otras intervenciones a considerar
1860 Terapia de deglución
5606 Enseñanza: Individual
3160 Aspiración de las vías aéreas
6650 Vigilancia
0840 Cambio de posición
3140 Manejo de vías aéreas
Riesgo de caídas 00155
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Edad avanzada
Hipertensión ortostática o mareos al mover el cuello.
Uso de andador o bastón
Estado postoperatorio
Dificultad auditiva/visual
Alteración del equilibrio
Convulsiones
Historia de caídas
Deterioro de la movilidad física
Tratamientos con antidepresivos
Desorientación
Disminución de la fuerza de la extremidades inferiores
Identificable por Noc 1909: Conducta de prevención de caídas
INDICADORES
190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda
190916 Agitación e inquietud controladas
190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de caídas
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
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3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6490: Prevención de caídas
ACTIVIDADES
<Identificarlas características del ambiente que puedan aumentar el riesgo de caídas (suelo
resbaladizo, cama sin barandillas...)
<Ayudar a la deambulación de la persona inestable
<Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente
<Mantener las barandillas subidas cuando no esté el cuidador presente
<Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos secundarios de la
medicación que contribuye a la posibilidad de caídas
<Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa
<Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre, luz, etc)
<Orientar al paciente sobre el orden de la habitación
<Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón, barras de apoyo)
<Colocar los objetos al alcance del paciente para que no tenga que hacer esfuerzo
<Bloquear las ruedas de la cama y sillas de ruedas
<Ofrecer ayuda en el aseo a intervalos frecuentes
<Registro de caídas, si procede
<Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos.
6486: Manejo ambiental: Seguridad
ACTIVIDADES
<Identificarlos riesgos respecto de la seguridad en el ambiente
<Modificar en ambiente para minimizar los peligros y riesgos
<Identificarlas necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva del paciente
<Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente
<Eliminar factores de peligro
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
4974 Mejora de la comunicación: déficit auditivo
4978 Mejora de la comunicación: déficit visual
2380 Manejo de la medicación
7980 Informe de incidencias
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00047
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
43
Inmovilidad en la cama
Humedad
Edemas
Medicamentos
Desnutrición, deshidratación
Edad avanzada
Incontinencia urinaria
Tratamiento quimioterapia/radioterapia
Alteración de la sensibilidad
Collarín cervical, tracción mecánica
Otros dispositivos mecánicos
Identificable por Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas
INDICADORES
110104 Hidratación
110111 Perfusión tisular
110113 Piel intacta
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
3540: Prevención de las UPP
ACTIVIDADES
<Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP
<Registrar el estado de la piel al ingreso, y luego a diario
<Vigilar las fuentes de fricción y presión, escayolas, sábanas
<Colocar colchón antiescaras
<Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
<Aplicar protectores para los codos y talones
<Enseñanza a la familia
<Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados
<Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala Otras intervenciones a
considerar EMINA)
<Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración, drenaje de heridas y la incontinencia
fecal y urinaria
<Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado para la piel
3590: Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES
<Evitar pliegues de mantas y sábanas
<Vigilar temperatura de manta térmica en quirófano
<Evitar puntos de presión y apoyo de cables
<Proteger con compresas los puntos de contacto
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<Inspeccionar el estado de la piel por si presentara enrojecimiento, inflamación..., sobre todo en
los que usan pañales
<Observar si hay enrojecimiento y perdida de la piel
<Observar si hay fuentes de presión
Otras intervenciones a considerar
0840 Cambio de posición
0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
0200 Fomento del ejercicio
3500 Manejo de presiones
1120 Terapia nutricional
4070 Precauciones circulatorias
7980 Informe de incidencias
Riesgo de deterioro de la mucosa oral 00045
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Alteración de la circulación
Alteración de la sensibilidad
Inmunosupresión*
Dieta absoluta más de 24 horas
Desnutrición o deshidratación
Quimioterapia*
*Formular como mucositis si es problema de colaboración
Identificable por Noc 1100: Salud bucal
INDICADORES
110001 Aseo personal de la boca
110010 Humedad de la mucosa bucal y de la lengua
110012 Integridad de la mucosa oral
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico*
Intervenciones seleccionadas
1710: Mantenimiento de la salud bucal
ACTIVIDADES
<Establecer rutina cuidados bucales
<Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos
45
<Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a
menudo que sea necesario.
<Consultar con el medico si persiste la sequedad, irritación y molestias bucales.
<Observar si hay signos, síntomas de glositis y estomatitis
<Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca
<Observar si persiste/aparece la sequedad, irritación y molestias bucales
<Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario
<Desalentar de fumar
<Enseñar al paciente a tomar chicles sin azúcar para aumentar la producción de saliva
1720: Fomentar la salud bucal
ACTIVIDADES
<Inspeccionar la mucosa bucal regularmente.
<Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal.
<Explicar la necesidad del cuidado bucal diario.
Otras intervenciones a considerar
1400 Manejo del dolor
1703 Reestablecimiento de la salud bucal
1100 Manejo de la nutrición
Riesgo de estreñimiento 00015
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Actividad física insuficiente
Aporte insuficiente de líquidos
Debilidad de los músculos abdominales
Falta de intimidad
Estrés emocional
Identificable por Noc 0501: Eliminación intestinal
INDICADORES
050101 Patrón de eliminación
050102 Control de movimientos intestinales
050112 Facilidad de eliminación de las heces
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
46
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
0450: Manejo del estreñimiento/impactación
ACTIVIDADES
<Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario
<Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
<Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y
color, si procede
<Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
<Favorecer e incentivar la actividad física del paciente
<Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado.
<Masaje abdominales
<Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal
<Instruir al paciente/ familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y ingesta de líquidos para el
estreñimiento
<Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del
estreñimiento o que contribuyen al mismo.
<Consultar con el médico si persisten lo signos y síntomas del extreñimiento o impactación
<Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
<Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede
<Administrar medicación prescrita
<Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está contraindicado, compresas frías
y baños de asiento
0440: Entrenamiento intestinal
ACTIVIDADES
<Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o disminuidos
<Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal
<Asegurar una ingesta adecuada de líquidos
<Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados
<Disponer de intimidad
<Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra
Otras intervenciones a considerar
0200 Fomento del ejercicio
0430 Manejo intestinal
Riesgo de lesión 00035
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Alteración del estado mental
Incapacidad para proporcionarse su propia seguridad.
Destrucción ósea
47
Externos químicos
Factores internos psicológicos
Etapa de desarrollo
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo*
INDICADORES
* Valorar el riesgo en pediatría
190201: Reconoce factores de riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190208: Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6480: Manejo ambiental
ACTIVIDADES
< Crear un ambiente seguro para el paciente
<Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede
<Traer objetos familiares del hogar
<Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente
<Proporcionar una habitación individual si es posible
<Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible
<Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente o la familia.
<Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente
y/o la familia sepan que se le responderá inmediatamente
<Evitar ruidos
<Mantener temperatura agradable en las estancias
<Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervención o procedimiento terapéutico se
retrasa
<Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusión en el estado del
paciente
5460: Contacto
ACTIVIDADES
<Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional
<Animar a los padres a tocar al recién nacido o niño enfermo
<Coger al bebé firme y cómodamente
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
6654 Vigilancia: Seguridad
5510 Educación sanitaria
4974 Mejorar la comunicación: déficit auditivo
4978 Mejorar la comunicación: déficit visual
7980 Informe de incidencias
48
6580 Sujeción física
6610 Identificación de riesgos
6486 Manejo ambiental: seguridad
Riesgo de síndrome de estrés del traslado 00149
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Traslado temporal o permanente
Traslado voluntario o involuntario
Deterioro del estado de salud físico o psicosocial
Identificable por Noc 0312: Preparación para el alta: vivir con apoyo
INDICADORES
031201 Necesidad de soporte profesional
031203 Orientado con los cuidados en la nueva residencia
031204 Acepta el traslado a la nueva residencia
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5350: Disminución del estrés por traslado
ACTIVIDADES
<Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos
<Animar al individuo y a la familia a comentar las precauciones respecto al traslado
<Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento
<Valorar la necesidad/deseo del individuo de apoyo social
<Fomentar la búsqueda de asesoramiento individual y/o familiar, si procede
<Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés de traslado
(Ej.: anorexia, ansiedad, depresión, aumento de exigencias y desesperanza)
7370: Planificación del alta
ACTIVIDADES
<Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta
<Colaborar con el médico, paciente, familiar, ser querido y demás miembros del equipo sanitario
en la planificación de la continuidad de los cuidados
<Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna
<Comunicar al paciente los planes de alta, si procede
49
< Identificarlo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta
<Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarias por parte del paciente y
del cuidador principal para poner en práctica después del alta
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación familiar
7140 Apoyo a la familia
7400 Guías del sistema sanitario
Riesgo de soledad 00054*
* Recomendado en salud mental
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Aislamiento físico y social
Trastornos de la conducta
Falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas
Identificable por Noc 1203: Severidad de la soledad
INDICADORES
120301 Expresión de temor infundado
120312 Dificultad para establecer contactos con otras personas
121315 Demostración de fluctuaciones en el estado de ánimo
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5330: Control del humor
ACTIVIDADES
<Administrar medicación prescripta y valorar sus efectos terapéuticos
<Estudiar el historial de alergias
<Informar sobre los medicamentos al paciente/ ser querido
<Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las
necesidades del paciente
<Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o dar oportunidad
al paciente para hablar acerca de sus sentimientos
<Identificar el proceso depresivo diferenciándolo de posibles complicaciones patológicas de su
enfermedad de base
50
5100: Potenciación de la socialización
ACTIVIDADES
<Animar al paciente a desarrollar relaciones.
<Fomentar las habilidades sociales y comunitarias.
<Fomentar el respeto a los derechos de los demás
Otras intervenciones a considerar
5360 Terapia de entretenimiento
5270 Apoyo emocional
4310 Terapia de actividad
5310 Dar esperanza
5460 Contacto
7560 Facilitar visitas
4920 Escucha activa
5340 Presencia
Riesgo de violencia autodirigida 00140
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Trastorno psicótico
Estado emocional o mental alterado
Identificable por Noc 1408: Autocontrol del impulso suicida
INDICADORES
140801 Expresa sentimientos
140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen
140805 Verbaliza control de impulsos
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6487: Manejo ambiental: Prevención de la violencia
ACTIVIDADES
<Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes,
cuerdas...)
<Controlar los artículos que traen las visitas
51
<Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y procurar que no
permanezca solo
< Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería
<Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico
<Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas
<Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde
4354: Manejo de la conducta autolesión
ACTIVIDADES
<Ayudar al paciente a que identifique las situaciones y/o sentimientos desencadenantes de la
conducta lesiva
<Ayudarle a que emplee estrategias de control
<Anticiparse a los impulsos de autolesión y vigilar si éstos pueden progresar apensamientos/gestos
de tipo suicida
<Comunicar el riesgo potencial a los demás cuidadores
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación de familiar
4350 Manejo de la conducta
5380 Potenciación de la seguridad
4640 Ayuda para control del enfado
4380 Establecer límites
6580 Sujeción física
Riesgo de violencia dirigida a otros 00138
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Trastorno psicótico
Estado emocional o mental alterado
Identificable por Noc 1401: Control de la agresión
INDICADORES
140101 Se abstiene de arrebatos verbales
140102 Se abstiene de violar el espacio personal de los demás
140118 Autocontrola conductas agresivas
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
52
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6487: Manejo ambiental: Prevención de la violencia
ACTIVIDADES
<Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes,
cuerdas...)
<Controlar los artículos que traen las visitas
<Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y procurar que no
permanezca solo
< Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería
<Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico
<Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas
<Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde
5380: Potenciación de la seguridad violencia
ACTIVIDADES
<Disponer un ambiente no amenazador
<Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad
<Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos
<Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
<Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
<Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
<Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación familiar
4350 Manejo de la conducta
4640 Ayuda para control del enfado
4380 Establecer límites
6580 Sujeción física
Sufrimiento espiritual 00066
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Manifestaciones de conflictos internos
Cambios de actitud y de humor
Búsqueda de ayuda espiritual
Labilidad emocional
Expresiones de resentimiento y cólera
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Separación de los vínculos culturales/religiosos
Puesta a prueba de su sistema de creencias y valores, debido a un sufrimiento intenso y/o a las
implicaciones morales/éticas del tratamiento
53
Identificable por Noc 2001: Salud espiritual
INDICADORES
200101 Expresión de confianza
200105 Expresión de serenidad
200117 Relación con los demás para compartir sentimientos, experiencias y creencias
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5420: Apoyo espiritual
ACTIVIDADES
<Potenciar las visitas de personas identificadas como de soporte
<Proporcionar los objetos espirituales deseados de acuerdo con las preferencias del paciente
<Remitir al asesor espiritual de la elección del paciente
<Utilizar técnicas de clarificación de valores, para ayudar al paciente a clarificar sus creencias y
valores
<Escuchar los sentimientos del paciente, acerca de la enfermedad y la muerte
<Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada Identificarla aparición de signos
de sufrimiento espiritual
<Identificar la aparición de signos de sufrimiento espiritual
<Si el sufrimiento se debe a las complicaciones morales/éticas de la terapia, brindar información
precisa, clara y honesta sobre ella y las consecuencias de no seguir el tratamiento
5426: Facilitar el crecimiento espiritual
ACTIVIDADES
<Ayudar al paciente en relación a la curación del cuerpo, mente y espíritu
<Proporcionar un entorno que favorezca una actitud meditativa’ contemplativa para la
autorreflexión
<Remitir a una asistencia y apoyo adicional para la conexión mente-cuerpo-espíritu según sea
necesario
Otras intervenciones a considerar
5310 Dar esperanza
5820 Disminución de la ansiedad
5270 Apoyo emocional
5340 Presencia
Temor 00148
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Verbalización del origen del temor
54
Nerviosismo
Inquietud
Aumento del estado de alerta
Irritabilidad, mal carácter
Inseguridad
Los estímulos se interpretan como una amenaza.
Intranquilidad
Voz temblorosa
Sequedad bucal.
Aprensión
Transpiración
Agresividad
Llanto
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Desconocimiento del ambiente y procesos hospitalarios
Desconocimiento del proceso de su enfermedad
El proceso patológico
Falsas creencias sobre la intervención, anestesia, dolor y el despertar
Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante.
Falta de familiaridad
Sensación de muerte/pérdida de vida
Traslado
Terapia agresiva
Identificable por Noc 1404: Autocontrol del miedo
INDICADORES
140403 Busca información para reducir el miedo
140417 Controla la respuesta de miedo
140415 Mantiene el sentido del propósito a pesar del miedo
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4— Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5230: Aumentar el afrontamiento
ACTIVIDADES
<Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones
<Valorar la comprensión del proceso de la enfermedad
<Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol
<Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones
<Animar al paciente a identificar sus punto fuertes y sus capacidades
<Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
<Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación
<Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
55
<Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía
<Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
<Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
<Alentar la manifestación de sentimientos y miedos
<Fomentar un dominio gradual de la situación
<Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
<Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser mal interpretados como amenazadores
<Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
<Ayudarle a encontrar objetivos adecuados a corto y largo plazo
<Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
5380: Potenciación de la seguridad
ACTIVIDADES
<Disponer un ambiente no amenazador
<Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad
<Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos
<Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
<Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
<Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
<Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente
<Proporcionarle un chupete al bebé ,si procede
<Coger al niño o al bebé si fuera el caso
Otras intervenciones a considerar
5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
4360 Modificación de la conducta
5510 Educación sanitaria
5820 Disminución de la ansiedad
5460 Contacto
Trastorno de la imagen corporal 00118
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
No mirar, no tocar una parte corporal
Expresión de percepciones y sentimientos que reflejan alteración del propio cuerpo
Cambio en la estructura o funcionamiento del cuerpo
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Cambio en la apariencia física.
Pérdida de una parte del cuerpo
Identificable por Noc 1200: Imagen corporal
INDICADORES
120001 Imagen interna de sí mismo
120002 Congruencia entre realidad corporal e imagen corporal
56
120012 Voluntad para utilizar estrategias para mejorar la función
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
5= Siempre positiva
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5220: Potenciación de la imagen corporal
ACTIVIDADES
<Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente ante los cambios de imagen corporal
que sean previsibles
<Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía
<Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio
<Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteración de la imagen corporal
frente a la realidad
<Identificar las estrategias de adaptación utilizadas
<Determinar si un cambio en la imagen ha contribuido al aislamiento social
<Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración por medio
de la ropa, pelucas o cosméticos, etc...
<Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto
<Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios en la imagen corporal
similares
5400: Potenciación de la autoestima
ACTIVIDADES
< Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
<Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
<Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente
<Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos
<Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
<Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre si mismo
<Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos
<En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos
<Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de si mismo
<Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación
<Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima.
<Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente
Otras intervenciones a considerar
4920 Escucha activa
5270 Apoyo emocional
5230 Aumentar el afrontamiento
57
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN 1
Problema de Colaboración
Código Pág.
Demencia senil
P015
59
Depresión
P030
60
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico P019
61
Desnutrición
P021
63
Diarrea
P02
64
Dolor
P04
65
Estreñimiento
P01
67
Fatiga o anemia
P025
68
Fiebre
P020
69
Riesgo de hemorragia
P018
71
Riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia
P023
72
Riesgo de íleo paralítico
P029
73
Insomnio
P05
74
Insuficiencia cardiopulmonar
P022
76
PROBLEMAS DE COLABORACIÓ N 2
Problema de Colaboración
Código Pág.
Nauseas y/o vómitos
PC16
77
Retención urinaria
PC3
79
Riesgo de complicación neurológica
PC27
80
Riesgo de infección
PC24
81
Riesgo de parada cardiorrespiratoria
PC26
82
Riesgo derivado de otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos
PC11
83
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Acceso venoso para diálisis
PC13
85
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter urinario
PC8
86
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter venoso central o periférico PC14
87
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Drenaje
PC6
88
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Herida quirúrgica
PC10
89
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Intervención quirúrgica
PC9
90
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Sonda nasogástrica
PC12
92
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Tracción mecánica
PC7
93
Riesgo de trastornos del ritmo cardiaco
PC 28
94
Riesgo de tromboembolismo
PC17
96
58
Demencia senil
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
-Desorientación
-Lenguaje incoherente
-Trastornos de memoria
Posibles causas
>>Factores causales
-Edad avanzada
-Enfermedad Alzheimer
-Hospitalización
Identificable por Noc 0901: Orientación cognitiva
INDICADORES
090101: Se auto identifica
090102: Identifica a los seres queridos
090103: Identifica el lugar dónde está
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6460: Manejo de la demencia
ACTIVIDADES
<Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto.
< Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.
<Hablar con un tono de voz claro, bajo y respetuoso.
<Proporcionar pistas tales como sucesos actuales, estaciones del año, lugares y nombres para
ayudar en la orientación,
<Fomentar visitas por parte de familia! amigos relacionados con su entorno (amigos de la infancia,
del trabajo...) para aumentar la estimulación de la memoria y la afectividad).
2300: Administración de medicación
ACTIVIDADES
<Seguir los cinco principios de administración de medicación.
<Observar si existen posibles alergias, interacciones y complicaciones
<Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de
administración de la medicación
<Desarrollar la política y los procedimientos del centro para administración precisa y segura de
medicamentos
<Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
59
<Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender
los medicamentos, si procede.
<Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.
<Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo
con las guías de la institución.
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
5270 Apoyo emocional
4820 Orientación de la realidad
Depresión
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
-Manifestaciones de tristeza, apatía, alteraciones del sueño y del apetito
-Somatización
Posibles causas
>>Factores causales
-Enfermedad crónica
-Falta de recursos y apoyo
-Conflicto de decisiones
Identificable por Noc 1208: Nivel de Depresion* *Considerar siempre el diagnóstico médico
INDICADORES
120801: Estado de ánimo deprimido
120805: Expresión de culpa inapropiada o excesiva
120812: Pensamientos de muerte o suicidio
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico*
Intervenciones seleccionadas
5230 Aumentar el afrontamiento
ACTIVIDADES
<Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones
<Valorar la comprensión del proceso de enfermedad
<Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol
<Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
<Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
<Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
<Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación
<Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
60
<Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía
<Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
<Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
<Alentar la manifestación de sentimientos y miedos
<Fomentar un dominio gradual de la situación
<Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
<Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores
<Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
<Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
<Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño
5400 Potenciación de la autoestima
ACTIVIDADES
<Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
< Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
<Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente
< Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta
< Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos
<Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
< Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo
< Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos
<En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir límites con sus hijos
<Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
<Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación
<Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad
<Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima
<Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente
Otras intervenciones a considerar
5270 Apoyo emocional
6650 Vigilancia
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Antecedentes de riesgo
Edad avanzada
Hipertensión
Edemas
Ruidos respiratorios
Aumento de peso
Aumento de la PVC
Posibles causas
>>Factores causales
Traumatismo
Medicación
61
Sueroterapia
Insuficiencia cardiaca/respiratoria
Ascitis
Insuficiencia renal
Identificable por Noc 0601: Equilibrio hídrico
INDICADORES
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
060109 Peso corporal estable
060112 Edema periférico
(para 060107 y 060109)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
(para 060112)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
Considerar el diagnóstico si:
Indicadores* >60 si indicadores **>3
Intervenciones seleccionadas
4130 Monitorización de líquidos
ACTIVIDADES
<Control de peso y perímetro abdominal
<Control de la ingesta de líquidos
<Control de la diuresis
<Controlar TA, FC, FR
4150: Regulación hemodinámica
ACTIVIDADES
<Reconocer alteraciones en la presión sanguínea
<Observar pulsos, color y temperatura de la extremidad
<Vigilar ingesta y diuresis
Otras intervenciones a considerar
4120 Manejo de líquidos
4180 Manejo de la hipovolemia
2000 Manejo de electrolitos
6650 Vigilancia
6680 Monitorización de signos vitales
4250 Manejo del shock
62
Desnutrición
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Pérdida de peso
Disminución de apetito
Posibles causas
>>Factores causales
Ingesta de nutrientes insuficiente
Identificable por Noc 1004: Estado nutricional
INDICADORES
100402 Ingestión alimentaria
100411 Hidratación
100405: Relación peso/talla
1= Desviación grave del rango normal
2= Desviación sustancial del rango normal
3= Desviación moderada del rango normal
4= Desviación leve del rango normal
5= Sin desviación del rango normal
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
1056 Alimentación enteral por sonda
ACTIVIDADES
<Explicar procedimiento al paciente
<Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo
.. del centro sobre inserción de SNG y alimentación enteral
<Elevar el cabecero de la cama de 30º a 45º durante la alimentación, manteniéndole esta posición
de 30 a 60 minutos tras la alimentación
<Proporcionar al niño un chupete durante la alimentación, si procede
<Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora
<Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos, valorando la existencia de residuos
<Desechar los recipientes y los equipos de administración cada 24 h.
<Controlar la ingesta/excreción de líquidos
1100: Manejo de la nutrición
ACTIVIDADES
<Identificar junto con el paciente, los factores que impiden y/o dificultan el aporte de nutrientes
(cantidad y/o calidad) necesarios para cubrir los requerimientos corporales
<Determinar las preferencias de comidas del paciente
<Determinar en colaboración con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios
para satisfacer las exigencias de alimentación
<Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos y balance hídrico
<Proporcionar un ambiente adecuado, no interfiriendo con otras actividades el periodo de la
comida
63
<Recomendar descanso antes y después de las comidas así como medidas de confort (aflojar las
ropas, ambiente tranquilo)
<Recomendar comidas ligeras, poca cantidad, tomas frecuentes, Variando alimentos y realizando
un menú atractivo
<Pesar al paciente a intervalos adecuados
<Controlar y valorar patrones de eliminación y complicaciones digestivas (diarreas, vómitos,
estreñimiento) y actuar según el caso
<Reconocer los logros y el esfuerzo del paciente
<Ofrecer complementos nutricionales si procede
Otras intervenciones a considerar
1260 Manejo del peso
1120 Terapia nutricional
4130 Monitorización de líquidos
1240 Ayuda para ganar peso
1200 Administración de nutrición parenteral total
1030 Manejo de los trastornos de la alimentación
1160 Monitorización nutricional
5614 Enseñanza de la dieta prescrita
5246 Asesoramiento nutrición
1100 Manejo de la nutrición
Diarrea
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Heces abundantes y líquidas
Aumento de la frecuencia
Posibles causas
>>Factores causales
Estrés
Patología
Alimentación enteral
Medicación
Identificable por Noc 0501: Eliminación intestinal
INDICADORES
050101 Patrón de eliminación
050102 Control de movimientos intestinales
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
64
Intervenciones seleccionadas
0460: Manejo de la diarrea
ACTIVIDADES
< Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y añadir fibras en forma
gradual
<Observar si hay signos y síntomas de diarrea
<Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos, valorar efectos
terapéuticos y adversos
<Estudiar el historial de alergias
<Solicitar al paciente! familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las
deposiciones y que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca
<Identificarlos factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea
<Observar la turgencia de la piel regularmente
<Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
<Realizar consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea
< Instruir sobre dietas pobres en fibras, ricas en proteínas y de lato valor calórico, si procede
<Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida o astringente)
<Obtener una muestra de heces para cultivo si procede
2080: Manejo de líquidos-electrolitos
ACTIVIDADES
<Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe posibilidad
<Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos
alterados, si procede
<Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo: PVC, PAM, PAP, POPE, según disponibilidad
<Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenoso adecuado
<Proceder a restricción de líquidos si es oportuno
<Administrar líquidos si esta indicado
<Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones
<Vigilar los signos vitales, si procede
<Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos
Otras intervenciones a considerar
1100 Manejo de la nutrición
1160 Monitorización nutricional
0430 Manejo intestinal
1750 Cuidados perineales
Dolor
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Dolor agudo o crónico
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
65
Patología
Dispositivos mecánicos
Inmovilización
Identificable por Noc 1605: Control del dolor
INDICADORES
160501 Reconoce los factores causales
160507 Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario
160511 Refiere dolor controlado
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
1400: Manejo del dolor
ACTIVIDADES
<Colocar en postura antiálgica
<Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor
<Realizar valoración exhaustiva del dolor
<Observar claves no verbales
<Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
<Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito,
actividad, relaciones, trabajo)
<Controlar los factores ambientales que influyan en las respuestas del paciente a las molestias,
temperatura, iluminación, ruidos
<Utilizar medidas de control antes que el dolor sea severo
<Administrar analgésicos, según prescripciones
<Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo,
fatiga)
2210: Administración de analgésicos
ACTIVIDADES
<Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito
<Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia,
especialmente con el dolor severo
<Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto
analgésico óptimo
<Comprobar el historial de alergias a medicamentos
<Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente
<Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos de los analgésicos (estreñimiento,
irritación gástrica, etc.)
Otras intervenciones a considerar
6482 Manejo ambiental: confort
66
2380 Manejo de la medicación
2300 Administración de medicación
5820 Disminución de la ansiedad
5900 Distracción
4044 Cuidados cardiacos: agudos
Estreñimiento
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Heces escasas, secas o ausentes
Historia previa de estreñimiento
Posibles causas
>>Factores causales
Inmovilidad
Patología
Falta de intimidad
Medicación
Identificable por Noc 0501: Eliminación intestinal
INDICADORES
050101 Patrón de eliminación
050102 Control de movimientos intestinales
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
0450: Manejo del estreñimiento/impactación
ACTIVIDADES
<Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario
<Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
<Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y
color, si procede
<Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
<Favorecer e incentivar la actividad física del paciente
<Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado.
<Masaje abdominales
<Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal
<Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y ingesta de líquidos para el
estreñimiento
67
<Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del
estreñimiento o que contribuyen al mismo.
<Consultar con el médico si persisten lo signos y síntomas del estreñimiento o impactación
<Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
<Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede
<Administrar medicación prescrita
<Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está contraindicado, compresas frías
y baños de asiento
0440: Entrenamiento intestinal
ACTIVIDADES
<Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o disminuidos
<Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal
<Asegurar una ingesta adecuada de líquidos
<Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados
<Disponer de intimidad
<Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra
Otras intervenciones a considerar
0200 Fomento del ejercicio
0430 Manejo intestinal
Fatiga o anemia
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Incapacidad de realizar AVD
Disnea
Palidez
Posibles causas
>>Factores causales
Reagudización de proceso crónico
Infección
Estado postquirúrgico
Identificable por Noc 0005: Tolerancia de la actividad
INDICADORES
000507: Color de piel
000502: Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad
000508: Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
68
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
0180: Manejo de energía
ACTIVIDADES
<Determinar las limitaciones físicas del paciente
<Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones
<Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos)
<Limitar los estímulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajación
<Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados giros y cuidado personal), si
resulta necesario
<Instruir al paciente/ser querido a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una
disminución de la actividad
<Ayudar al paciente/ser querido a establecer metas realistas de actividades
<Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión de tiempo para evitar la fatiga
<Favorecer el reposo /limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso)
<Administrar medicación prescrita para la fatiga y valorar sus efectos
5612: Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
ACTIVIDADES
<Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente
<Enseñar al paciente a controlar la tolerancia a la actividad
<Informar al paciente a cerca de las actividades apropiadas en función del estado físico
<Advertir al paciente de los peligros de sobreestimar sus posibilidades
<Enseñar al paciente los métodos de conservación de la energía
<Enseñar una buena postura y mecánica corporal si procede
<Observar al paciente mientras realiza actividad
<Proporcionar información sobre dispositivos de ayuda si procede
<Incluir a la familia/ser querido si procede
<Remitir a fisioterapeuta si precisa
Otras intervenciones a considerar
4030 Administración de productos sanguíneos
0200 Fomento del ejercicio
1100 Manejo de la nutrición
1400 Manejo del dolor
6482 Manejo ambiental: confort
2300 Administración de medicación
1800 Ayuda al autocuidado
Fiebre
La persona presenta
>>Datos de valoración
Infección
Hipertermia
Posibles causas
>>Factores causales
69
Traumatismo
Intervención quirúrgica
Inmunosupresión
Infección
Trastorno neurológico
Identificable por Noc 0800: Termoregulación
INDICADORES
080001 Temperatura cutánea aumentada
080012: Frecuencia del pulso radial
080013: Frecuencia respiratoria
(para 080001)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
(para 080012 y 080013)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Considerar el diagnóstico si:
080001>3 o si 080012 + 080013>6
Intervenciones seleccionadas
3740 Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES
<Aplicar bolsas de hielo
<Cubrir al paciente con una sábana
<Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno
<Observar el color de la piel y la temperatura
<Ropa de cama y vestido ligero
<Procurar que el niño esté tranquilo y disminuir la temperatura ambiental controlando la excesiva
entrada de visitas si procede
<Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia
<Vigilar por si hubiera actividad de ataques
<Administrar la medicación antipirética, si procede
<Comprobar el historial de alergias a medicamentos
<Registrar la respuesta al antitérmico y cualquier efecto adverso
<Administrar un baño tibio con una esponja, si procede
<Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión
<Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede
70
3900: Regulación de la temperatura
ACTIVIDADES
<Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno
<Instaurar dispositivo de monitorización de la temperatura central o continuo si es preciso
< Controlar: presión sanguínea, pulso y respiración si procede
<Observar el color y temperatura de la piel
<Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia
<Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal si procede
<Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
<Administrar medicamentos antipiréticos si está indicado
Otras intervenciones a considerar
2300 Administración de medicación
6650 Vigilancia
6680 Monitorización de los signos vitales
Riesgo de hemorragia
La persona presenta
>>Datos de valoración
Antecedentes de riesgo
Posibles causas
>>Factores causales
Traumatismo
Tratamiento anticoagulante
Plaquetopenia
Intervención quirúrgica
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190201: Reconoce el riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
4160 Control de hemorragias
ACTIVIDADES
<Aplicar vendaje compresivo si está indicado
71
<Identificarla causa de la hemorragia
<Observar cantidad y naturaleza de la pérdida
<Aplicar presión manual sobre la zona de sangrado
<Tomar nota de la hematimetría antes y después de la pérdida
<Aplicar bolsa de hielo en la zona afectada
<Observar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones
<Comprobar el funcionamiento neurológico
4010: Precauciones con hemorragias
ACTIVIDADES
<Observar y valorar cantidad de hemorragia
<Avisar al facultativo si fuera necesario
<Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragia observando cambios de conducta,
pérdida de conciencia, cefalea
< Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes (comprobar las secreciones para
ver si hay presencia de sangre franca u oculta)
<Controlar los signos vitales ortoestáticos, incluyendo la presión sanguínea
<Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa
<Evitar golpes e incrementar las medidas de seguridad como; barandillas
<Evitar inyección (IV, IM o SC) si procede y procesos invasivos, si fuera necesario, vigilar de
cerca por si se produce hemorragia y presionar durante varios minutos en la zona de punción
<Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de la hemorragia y sobre las acciones
apropiadas (avisar al cuidador)
<Actuar sobre protocolo de seguridad en caso de urgencia extrema
<Tomar constantes vitales
<Vigilar apósitos, colocar pesas o vendajes compresivo, si procede
<Control del ritmo de lavado y permeabilidad de la sonda vesical
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
6680 Monitorización de los signos vitales
4150 Regulación hemodinámica
4520 Manejo del shock
Riesgo de hiperglucemia o hipoglucemia
La persona presenta
>>Datos de valoración
Fluctuaciones de la glucemia sanguínea
Posibles causas
>>Factores causales
Diabetes mellitus
Nutrición parenteral total
Identificable por Noc 2300: Nivel de glucemia
INDICADORES
230001: Concentración sanguínea de glucosa
72
230007: Glucosa en orina
1= Desviación grave del rango normal
2= Desviación sustancial del rango normal
3= Desviación moderada del rango normal
4= Desviación leve del rango normal
5= Sin desviación del rango normal
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
2130: Manejo de la hipoglucemia
ACTIVIDADES
<Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia
<Administrar glucosa vía oral o intravenosa si está indicado
<Mantener vía intravenosa si procede
<Determinar síntomas y signos de la hipoglucemia
<Vigilar los niveles de glucemia, si está indicado
2120: Manejo de la hiperglucemia
ACTIVIDADES
<Vigilar los niveles de glucemia, si está indicado
<Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia
Otras intervenciones a considerar
5614 Enseñanza dieta prescrita
2210 Administración de medicación
4250 Manejo del shock
Riesgo de íleo paralítico
La persona presenta
>>Datos de valoración
Antecedentes o situación de riesgo
Posibles causas
>>Factores causales
Cirugía reciente
Edad avanzada
Reposo/inmovilización
Identificable por Noc 00501: Eliminación intestinal
INDICADORES
050101: Patrón de eliminación
050102: Control de movimientos intestinales
050121: Eliminación fecal sin ayuda
1= Gravemente comprometido
73
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
1450 Manejo de la náusea
ACTIVIDADES
<Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración
<Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia, duración, intensidad y
factores desencadenantes
<Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas
<Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas
<Identificar factores, medicación o procedimientos que puedan producir náuseas
<Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan producir náuseas
<Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir náuseas
<Fomentar el descanso y sueño adecuado para facilitar el alivio de las náuseas
<Fomentar el descanso y utilizar antiemético prescrito
0430 Manejo intestinal
ACTIVIDADES
<Monitorizar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color
<Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal:
dieta rica en fibras, rica en vitamina C...
<Instruir al paciente/ familia sobre el control intestinal
<Informar acerca de cualquier aumento o disminución de frecuencia y/o sonidos intestinales
<Asegurar ingesta hídrica adecuada, si procede
< Instaurar un programa de fomento del ejercicio, si procede
<Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
2314 Administración de medicación: intravenosa
1570 Manejo del vómito
0200 Fomento del ejercicio
Insomnio
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Cansancio
Dificultad para conciliar el sueño
Nerviosismo
Posibles causas
>>Factores causales
74
Dolor
Distorsiones ambientales (ruido, iluminación...)
Estrés
Patología
Dispositivos mecánicos
Inmovilización
Identificable por Noc 0004: Sueño
INDICADORES
000401 Horas de sueño
000404 Calidad del sueño
000405 Eficiencia del sueño
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
1850: Mejorar el sueño
ACTIVIDADES
<Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente
<Ayudar al paciente a evitar las situaciones estresantes antes de irse a la cama
<Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama, comidas y bebidas que interfieran en el
sueño
<Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día, disponiendo una actividad que favorezca la
vigilia, si procede
<Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del
paciente
<Administrar medicación prescrita según vía y valorar sus efectos terapéuticos y adversos
<Estudiar historia de alergias
<Establecer y respetar un horario para dormir
<Evitar permanecer demasiado tiempo en la cama fomentando actividades’ de ocio y recreo
durante el día
<Proporcionar un entorno agradable y tranquilo
<Aconsejar medidas para inducir el sueño, ofreciendo facilitadores (infusiones no excitantes, leche
caliente...)
Valorar las causas del insomnio y corregir en la medida de nuestras posibilidades (ruido, horario
de medicación, luces...)
6482: Manejo ambiental: Confort
ACTIVIDADES
<Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales similares
<Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de descanso
<Proporcionar una cama limpia, cómoda
<Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible
<Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona
<Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad
75
Otras intervenciones a considerar
2380 Manejo de la medicación
2300 Administración de medicación
2260 Manejo de la sedación
5820 Disminución de la ansiedad
5900 Distracción
Insuficiencia cardiopulmonar
La persona presenta
>>Datos de valoración
Disnea
Cianosis
Edema
Ruidos respiratorios
Posibles causas
>>Factores causales
Patología cardiaca o respiratoria
Sepsis
Estado postquirúrgico
Identificable por Disnea Noc 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso
INDICADORES
040202 Facilidad de la respiración
040203 Ausencia de disnea en reposo
040206 Ausencia de cianosis
(para 040203)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
(para 040202)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Considerar el diagnóstico si: 040202>3 o si 040203 + 040206>6
Intervenciones seleccionadas
3320 Oxigenoterapia
ACTIVIDADES
<Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede
<Preparar el equipo de Oxígeno
76
<Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prevista
<Aplicar protocolo de mantenimiento de equipos de ventilación
3140: Manejo de las vías aéreas
ACTIVIDADES
< Colocar al paciente en la posición que permita la máxima ventilación posible
<Eliminar secreciones fomentando la tos o succión
<Enseñar a toser de manera efectiva
<Auscultar sonidos respiratorios si procede
<Administrar medicación prescrita según vía, oxigenoterapia, aerosolterapia y valorar sus efectos
<Regular la ingesta de líquidos
<Proporcionar ambiente húmedo y confortable
<Actuar en caso de crisis según prescripción medica
<Instruir en el manejo de la ansiedad mediante técnicas de relajación
<Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial ventilación sea el máximo posible
<Realizar fisioterapia torácica, si procede
<Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede
<Administrar tratamiento con aerosol o broncodilatadores, si está indicado
<Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede
Otras intervenciones a considerar
3230 Fisioterapia respiratoria
2311 Administración de medicación: inhalación
3350 Monitorización respiratoria
3390 Ayuda a la ventilación
7710 Colaboración con el medico en caso de drenaje torácico y/o abdominal
1872 Cuidados del drenaje torácico (si lo hubiese)
0840 Cambio de posición
2300 Administración de medicación
4030 Administración de productos sanguíneos
4040 Cuidados cardiacos
Náuseas y/o vómitos
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Sensación nauseosa
Aversión a los alimentos
Aumento de la salivación
Posibles causas
>>Factores causales
Irritación gástrica
Malos olores o sabores
Distensión gástrica
Identificable por Noc 1618: Control de náuseas y vómitos
INDICADORES
77
161805: Utiliza medidas preventivas
161808: Utiliza adecuadamente medicaciones antieméticas
161812: Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
1450: Manejo de la náusea
ACTIVIDADES
<Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia, duración, intensidad y
factores
<Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas
<Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas
<Identificar factores, medicación o procedimientos que puedan producir nauseas
<Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan producir náuseas
<Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir las náuseas
<Fomentar el descanso adecuado para facilitar el alivio de las náuseas
<Proporcionar información acerca de las náuseas, su causa y su duración
<Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas
<Utilizar antitémetico prescripto
1570: Manejo del vómito
ACTIVIDADES
<Valorar color, consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la hemesis
<Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruidos,
estimulación visual desagradable)
<Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración
<Mantener las vías aéreas abiertas
<Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz
<Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor
<Identificar factores (medicación y procedimiento) que pueden causar o contribuir al vómito
<Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad,
miedo, fatiga)
<Utilizar técnicas de distracción tales como: juegos, leer cuentos, cantar, o actividades en función
de la edad del niño
Otras intervenciones a considerar
2380 Manejo de la medicación
2300 Administración de medicación
6040 Terapia de relajación simple
6650 Vigilancia
5270 Apoyo emocional
78
Retención urinaria
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Distensión vesical
Anuria u oliguria
Dolor abdominal
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Patología
Falta de intimidad
Inmovilización
Identificable por Noc 0503: Eliminación urinaria
INDICADORES
050301: Patrón de eliminación
050313: Vacía la vejiga completamente
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
0620: Cuidados en la retención urinaria
ACTIVIDADES
<Proporcionar intimidad para la eliminación
<Utilizar poder sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo
<Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen
<Disponer maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina) si es
necesario
<Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y percusión
<Incorporar o sentar al paciente en cama o levantarlo, si es posible
0580: Sondaje vesical
ACTIVIDADES
<Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención
<Reunir el equipo adecuado
<Mantener una técnica aséptica estricta
<Aplicar protocolo de la unidad
<Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado
Otras intervenciones a considerar: 1750 Cuidados perineales
79
Riesgo de complicación neurológica
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
(no hay)
Posibles causas
>>Factores causales
Cirugía reciente
Proceso invasivo en SNC
Infección
Traumatismo
Inmovilización/fijación
Fiebre
Identificable por Noc 0909: Estado neurológico
INDICADORES
090908: Tamaño pupilar
090909: Reactividad pupilar
090901: Conciencia
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
2680: Manejo de las convulsiones
ACTIVIDADES
<Mantener vía aérea permeable
<Guiar movimientos para evitar lesiones
<Administrar anticonvulsionantes prescriptos
< Vigilar signos vitales
<Aplicación de protocolo de la unidad
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
<Vigilar sensación de atragantamiento
<Vigilar signos de disnea, cianosis y signos vitales
<Vigilar retracciones musculares del cuello
<Funcionamiento adecuado de drenajes
<Vigilar nivel de conciencia, somnolencia
<Vigilar estridor
<Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo
<Vigilar esquema del comportamiento, orientación espacio temporal
<Comprobar estado neurológico. Escala de Glasgow
80
<Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejorías o deterioro en el estado del
paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
<Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos
<Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas, según sea posible
<Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por
su parte
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del
paciente
Riesgo de infección
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
( no hay)
Posibles causas
>>Factores causales
Inmunosupresión
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas
190214: Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
190201 Reconoce factores de riesgo
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6540: Control de infecciones
ACTIVIDADES
<Seguir protocolos el hospital en la realización de técnicas
<Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección
<Fomentar ingesta nutricional adecuada
<Monitorización de signos vitales
<Poner en práctica las precauciones universales
<Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos
<Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
<Mantener un ambiente aséptico, óptimo durante la realización de técnicas invasivas, utilizando
todo el material estéril
<Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección
<Vigilar proceso de curación en sitio de incisión
81
<Cambiar el equipo de cuidados del paciente. Equipo de ventilación respiratoria: tubuladuras,
filtros, mascarillas, etc.; según protocolo de la unidad. Equipo de fluidoterapia: sistemas de suero,
reguladores y llaves de tres pasos, cada 24h
< Limitar el número de visitas
<Cuidados bucales cada 8h
<Administrar terapia de antibióticos si procede
6550: Protección contra las infecciones
ACTIVIDADES
<Obtener muestras para cultivo, si fuese necesario
<Enseñar al lavado de manos mejorado al personal de cuidados
<Instruir al paciente y la familia acerca de los signos síntomas de infecciones y cuando debe
informarse de ello al cuidador
<Poner en práctica precauciones universales
<Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
<Seguir las precauciones propias de una neutropenia
<Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor, extremo o drenaje en la piel y las membranas
mucosas
<Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso. Según protocolo
<Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías, catéteres, drenajes y sondas
Otras intervenciones a considerar
6680 Monitorización de los signos vitales
6630 Aislamiento
2300 Administración de medicación
7820 Manejo de muestras
Riesgo de parada cardiorrespiratoria
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
(no hay)
Posibles causas
>>Factores causales
Trastorno del ritmo
Isquemia
Proceso terminal
Traumatismo
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190204: Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
82
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
4050: Precauciones cardíacas
ACTIVIDADES
<Evitar situaciones emocionales intensas
<Limitar estímulos ambientales
<Aplazar el baño, si está indicado
<Restringir el fumar
<Evitar discusiones
<Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio, si procede
<Determinar la disposición del paciente a modificar su estilo de vida
<Tratar las modificaciones de la actividad sexual con paciente y ser querido
<Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo
<Instruir al paciente/familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco que indiquen la necesidad
de reposo
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
<Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede
<Vigilar signos vitales
<Colaborar con el médico
<Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada
de los órganos vitales
Otras intervenciones a considerar
6320 Resucitación
6200 Cuidados en la emergencia
3140 Manejo de las vías aéreas
6140 Manejo del código de urgencias
2300 Administración de medicación
0180 Manejo de la energía
5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito
Riesgo derivado de procedimientos diagnósticos o terapéuticos: Paracentesis, drenaje
torácico, punción lumbar, biopsia...
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Procedimiento
Falta de exposición
Posibles causas
>>Factores causales
Patología
83
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190201: Reconoce el riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
<Vigilar signos vitales
<Funcionamiento adecuado de drenajes
<Observar si hay tendencias hemorrágicas en pacientes de alto riesgo
<Anotar el tipo y la cantidad de drenajes de los tubos y orificios, notificar al médico de los
cambios importantes
< Vigilar esquema del comportamiento, orientación espacio temporal
<Comprobar estado neurológico. Escala de Glasgow
<Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejorías o deterioro en el estado del
paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
<Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos
<Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas, según sea posible
<Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por
su parte
<Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del
paciente
<Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el médico, si procede
7710: Colaboración con el médico
ACTIVIDADES
< Seguir protocolo de la unidad
Otras intervenciones a considerar
6680 Monitorización de signos vitales
7680 Ayuda en la exploración
1872 Cuidados del drenaje torácico
3440 Cuidados del sitio de incisión
2240 Manejo de la quimioterapia
2300 Administración de medicación
84
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Acceso para diálisis
La persona presenta
>>Datos de valoración
Acceso venoso para HD
Catéter peritoneal
Posibles causas
>>Factores causales
Insuficiencia renal
Identificable por Noc 1105: Integridad del acceso a hemodiálisis
INDICADORES
110501 Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fístula
110517 Temperatura de la piel en el sitio de acceso
110510 Temperatura cutánea periférica distal
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6540: Control de infecciones
ACTIVIDADES
<Valoración continuada del paciente
<Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección
<Monitorización de signos vitales
<Poner en práctica precauciones universales
<Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos
<Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
<Mantener un ambiente aséptico, óptimo durante la realización de técnicas invasivas, utilizando
todo el material estéril
<Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección
<Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones
<Vigilar proceso de curación en sitio de incisión
<Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos
<Aplicar aséptico (si precisa) y cambiar apósito
<Realizar la cura de manera aséptica
<Vigilar signos y síntomas de infección: calor, rubor, edema, dolor
<Limpieza de la herida quirúrgica a las 24 horas de la implantación del M.P.
<Asegurar la técnica de cuidados de la herida adecuados
<Administrar terapia de antibióticos si procede
2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
ACTIVIDADES
85
<Explicar al paciente el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados
<Aplicar protocolo del centro en cambio de sistemas, tapones, apósitos
<Determinar el tipo de catéter venoso a colocar
<Mantener las precauciones universales
<Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre
<Insertar, colocar y cuidar el catéter, realizar según protocolo
<Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías, si procede, realizar según protocolo
<Mantener la técnica aséptica siempre que se manipule el catéter
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
7680 Ayuda en la exploración del paciente
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catéter urinario
La persona presenta
>>Datos de valoración
Sonda vesical
Posibles causas
Factores causales
Intervención quirúrgica
Trastorno neurológico
Lesión músculo-esquelética
Alteración anatómica
Coma
Sedación
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190201: Reconoce factores de riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
1876: Cuidados del catéter urinario
ACTIVIDADES
<Aplicar el protocolo de la unidad en la cateterización vesical
<Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado
<Mantener la permeabilidad de sistema del catéter urinario
86
<Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares
<Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares según protocolos
<Anotar las características del líquido drenado
<Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el
drenaje urinario
<Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados
<Extraer el catéter urinario lo antes posible
0580: Sondaje vesical
ACTIVIDADES
<Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención
<Reunir el equipo adecuado
<Mantener una técnica aséptica estricta
<Aplicar protocolo del hospital para realización de la técnica
<Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado
Otras intervenciones a considerar
0620 Cuidados de la retención urinaria
0590 Manejo de la eliminación urinaria
6540 Control de infecciones
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catéter venoso central o periférico
La persona presenta
>>Datos de valoración
Acceso venoso central o periférico
Posibles causas
>>Factores causales
Sueroterapia y tratamientos intravenosos
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190201: Reconoce el riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
4200: Terapia intravenosa
ACTIVIDADES
87
<Verificar la orden de terapia intravenosa
<Realizar una técnica aséptica
<Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados
<Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de punción durante la infusión
<Realizar los cuidados del sitio IV según protocolo
2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
ACTIVIDADES
<Explicar al paciente el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados
<Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apósitos...
<Determinar el tipo de catéter venoso a colocar
<Mantener las precauciones universales
<Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre
<Insertar, colocar y cuidar el catéter, realizar según protocolo
<Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías, si procede, realizar según protocolo
<Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule e1 catéter
Otras intervenciones a considerar
6540 Control de infecciones
I7680 Ayuda a la exploración del paciente
3590 Vigilancia de la piel
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Drenaje
La persona presenta
>>Datos de valoración
-Drenaje
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Abceso
Identiticable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190201: Reconoce el riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
88
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
3662: Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado
ACTIVIDADES
<Vaciar sistema de drenaje de heridas cerrado de acuerdo con el procedimiento
<Registrar volumen y características del drenaje a intervalos adecuados
<Obtener muestras si es necesario
<Comprobar la permeabilidad de la unidad
<Evitar acodar los tubos
<Numerar los dispositivos de recogida si hubiera más de uno
1870: Cuidado del drenaje
ACTIVIDADES
<Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo
<Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si procede
<Mantener la permeabilidad del tubo
<Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado
<Fijar el tubo para evitar la presión y extracción accidental
<Vigilar periódicamente permeabilidad del catéter
<Observar cantidad, color del drenaje del tubo
<Vaciar el dispositivo de recogida, si procede
<Proporcionar un tubo lo suficientemente largo
<Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y
rotura de la piel, si procede
<Conectar el tubo a aspiración, si procede
Otras intervenciones a considerar
3584 Cuidados de la piel
1872 Cuidados del drenaje torácico
3440 Cuidados del sitio de incisión
3590 Vigilancia de la piel
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Herida quirúrgica
La persona presenta
>>Datos de valoración
Herida quirúrgica
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Identificable por Noc 1102: Curación de la herida por primera intención
INDICADORES
110201 Aproximación cutánea
110209 Edema perilesional
110210 Aumento de temperatura cutánea
89
(para 110209y 110210)
1= Extenso
2= Sustancial
3= Moderado
4= Escaso
5= Ninguno
(para 110201)
1= Ninguna
2= Escasa
3= Moderada
4= Sustancial
5= Extensa
Considerar el diagnóstico si:
110201>3osi 110209-’-110210>6
Intervenciones seleccionadas
3440: Cuidados del sitio de incisión
ACTIVIDADES
<Inspeccionar el sitio de la incisión
<Tomar nota de las características de cualquier drenaje
<Aplicar antiséptico según protocolo
<Retirar las suturas, grapas, si está indicado
3660: Cuidados de las heridas
ACTIVIDADES
<Administrar medicación prescrita
<En cirugía maxilofacial no enjuagar la boca las primeras 24 horas, tomar alimentos blandos y no
calientes, cepillar la boca o zona de puntos con suavidad y realizar enjuagues bucales después de
las comidas con clorhexidina
<Inspeccionar enrojecimiento, inflamación, signos de dehiscencia
<Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulación
Otras intervenciones a considerar
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado
6540 Control de infecciones
6550 Protección contra las infecciones
3590 Vigilancia de la piel
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Intervención quirúrgica
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
-Déficit de conocimientos sobre el procedimiento
-Sedación
90
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Anestesia general
Anestesia local
Anestesia epidural
Falta de exposición
Identificable por Noc 0802: Signos vitales
INDICADORES
080201 Temperatura corporal
080204 Frecuencia respiratoria
080205: PA. Sistólica
1= Desviación grave del rango normal
2= Desviación sustancial del rango normal
3= Desviación moderada del rango normal
4= Desviación leve del rango normal
5= Sin desviación del rango normal
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
2870: Cuidados postanestesia
ACTIVIDADES
<Extracción de pruebas cruzadas
<Vigilar y registrar los signos vitales
<Vigilar diuresis
<Vigilar estado neurológico
<Registrar la temperatura, color y movilidad del miembro
<Administrar oxigeno si procede
<Animar e informar a la familia a dar apoyo emocional
<Animar al paciente a que tosa y respire profundamente
<Ponerse en contacto con el médico cuando proceda
<Ajustar la cama según corresponda
<Disponer intimidad
<Obtener un informe de enfermera de quirófano y del anestesista
<Vigilar la no aparición de complicaciones
<Colocar manta eléctrica, si procede
<Comprobar zona de intervención
<Aplicar protocolo de recepción paciente de quirófano
5610: Enseñanza: prequirúrgica
ACTIVIDADES
<Informar a la familia acerca de la fecha, hora y lugar de la intervención
<Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio,
eliminación de orina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera para la familia
y traslado al quirofano), si procede
<Asegurar que la familia está informada y quede reflejado con su firma en el impreso de
91
consentimiento informado
<Proporcionar información acerca de lo que se oirá, verá, y sentirá durante la intervención
<Evaluar la ansiedad del paciente ante la cirugía
<Discutir las posibles medidas del control del dolor
<Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado
<Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno
<Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía
<Instruir al paciente sobre la técnica de ejercicio de piernas
<Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
<Comprobar ayunas, higiene, retirada de alhajas, prótesis, gafas...
<Comprobar historia del paciente: pruebas diagnósticas y preoperatorias
<Preparación zona quirúrgica, según protocolo de la unidad
Otras intervenciones a considerar
2880 Coordinación preoperatoria
2930 Preparación quirúrgica .. . .
6650 Vigilancia
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Sonda nasogástrica
La persona presenta
>>Datos de valoración
Sonda
Posibles causas
>>Factores causales
Coma
Intervención quirúrgica
Incapacidad para deglutir
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
190201 Reconoce el riesgo
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas
190217 Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
1874: Cuidados de la sonda gastrointestinal
ACTIVIDADES
<Observar periódicamente cantidad, color y consistencia del contenido gástrico
92
<Conectar la sonda para que aspire, si procede
<Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro
<Verificar su colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro
<Fijarla teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente
<Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al día, si precisa
<Irrigar la sonda, si procede
<Extraer la sonda según se indique
<Enseñar al paciente y/o la familia los cuidados si procede
<Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción
<Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos
6550: Vigilancia
ACTIVIDADES
<Vigilar signos vitales
<Vigilar sensación de atragantamiento
<Vigilar signos de disnea y cianosis
<Funcionamiento adecuado de drenajes
<Vigilar nivel de conciencia, somnolencia
<Anotar el tipoy la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios
importantes
<Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición
del paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
<Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos
<Vigilar signos vitales, si procede
<Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por
su parte
<Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del
paciente
<Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el médico, si procede
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Tracción mecánica/inmovilización
La persona presenta
>>Datos de valoración
Dispositivo de fijación
Tracción
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Hemorragia
Lesión músculo-esquelética
Fractura ósea
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
93
190201 Reconoce el riesgo
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas
190217 Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
0940: Cuidados de tracción/inmovilización
ACTIVIDADES
<Colocarlo en una correcta alineación corporal
<Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción
<Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas
<Asegurarse de que las cuerdas de la tracción y de las poleas cuelgan libremente
<Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanecen a lo largo del eje del hueso
fracturado
< Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente
<Mantener la tracción en todo momento
<Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada
<Realizar los cuidados de los sitios de inserción de los broches
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
< Vigilar signos vitales
<Vigilar retracciones musculares
Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del
paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
<Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por
su parte
<Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
<Obtener información sobre la conducta y rutinas normales
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del
paciente
Otras intervenciones a considerar
3590 Vigilancia de la piel
6482: Manejo ambiental: Confort
Trastornos del ritmo cardiaco
La persona presenta
>>Datos de valoración
Disritmia
94
Posibles causas
>>Factores causales
Desequilibrio hidroelectrolítico
Quemaduras
Isquemia
Shock
Cirugía
Estado infeccioso
Identificable por Noc 0400: Efectividad de la bomba cardiaca
INDICADORES
040001 Presión sanguínea sistólica
040002 Presión sanguínea diastólica
040012 Angina
(para 040012)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
(para 040001 y 040002)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
4040: Cuidados cardiacos
ACTIVIDADES
<Observar los signos vitales con frecuencia
<Monitorizar el estado cardiovascular
<Observar si hay disrritmias cardiacas
<Controlar el funcionamiento del MP externo si lo hay
<Administrar medicación antiarrítmica según prescripción
<Mantener vía venosa permeable
<Instruir al paciente/familia sobre la limitación de actividades
<Controlar el equilibrio de líquidos
<Vigilar la respuesta del paciente a los antiarrítmicos
<Observar si hay fatiga, taquipnea u ortopnea
<Establecer relación de apoyo con el paciente/familia
4090: Manejo de la disrritmia
ACTIVIDADES
<Vigilancia y control ECG en monitorización continua para detectar con prontitud las arritmias
95
<Realizar ECG
<Establecer controles hemodinámicas frecuentes
<Estrechar límites de alarmas
<Valorar nivel de conciencia y signos asociados
<Comunicar al médico los cambios del ritmo
<Colaborar con el médico en la administración de medicamentos
<Valorar desequilibrios electrolíticos
<Asegurar vía respiratoria
<Asegurar vía venosa
<Tener preparado: desfibrilador, medicación, marcapasos externo, material para RCPA
<Tomar nota de actividades asociadas con la aparición de arritmias
<Administrar maniobras de soporte vital avanzado, si procede
<Determinar si el paciente, sufre dolor torácico o síncope asociado con las arritmias
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
2300 Administración de medicación
4044 Cuidados cardiacos: agudos
Riesgo de complicación cardiovascular: Tromboembolismo, trombosis venosa profunda,
ictus...
La persona presenta
>> Datos de valoración
Antecedentes o situación de riesgo cardiovascular
Posibles causas
>>Factores causales
Hipertensión
Edad avanzada
Reposo/inmovilización
Identificable por Noc 0401: Estado circulatorio
INDICADORES
040101 Presión sanguínea sistólica
040139 Color de la piel
040122 Estado cognitivo
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
4110 Precauciones en el embolismo
ACTIVIDADES
96
<Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos,
edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)
<Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajas dosis y/o antiplaquetaria
<Instruir al paciente/familia acerca de las precauciones apropiadas
<Elevar el miembro afectado 20º
< Aplicar medidas antiembolia (medias elásticas) si corresponde
<Ayudar al paciente con el margen de movimiento activo o pasivo, si procede
<Seguir pautas de movilidad del proceso
<Iniciar movilización activa de extremidades pasadas las primeras 24 horas
<Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsis
<No dar masajes
6680: Monitorización de los signos vitales
ACTIVIDADES
<Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede
<Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea
<Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos
<Controlar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos
del paciente
<Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
4150 Regulación hemodinámica
***************************************
97
Índice
Presentación................................................................................1
Prologo........................................................................................1
Resumen......................................................................................2
Introducción................................................................................2
Objetivos................................................................... .................3
Material y métodos.....................................................................3
1ª Fase.........................................................................................3
2ª Fase.........................................................................................4
3ª Fase........................................................................................ 5
Resultados...................................................................................5
Implicaciones para la práctica asistencial...................................5
Limitaciones................................................................................6
Otras implicaciones en el ámbito de la Gestión......................... 6
Bibliografía................................................................................ 7
Índice de Diagnósticos Enfermeros 1.........................................7
Índice de Diagnósticos Enfermeros 2.........................................8
Problemas de colaboración 1 (Índice)........................................58
Problemas de colaboración 2 (Índice)....................................... 58
Índice..........................................................................................98
**************************
98