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LISTADO LIST ADO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS SANIT ARIOS PRESCRITOS POR LAS ENFERMERAS EN ESPAÑA ESP AÑA Julio 2007 Consejo General de Enfermería INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................4 SITUACIONES .............................................................................................................................................7 Vacunas......................................................................................................................................................7 Tapones óticos ...........................................................................................................................................9 Ayuda para dejar de fumar ......................................................................................................................10 Alimentación oral - dietoterapia ..............................................................................................................11 Nutrición parenteral .................................................................................................................................13 Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas. ......................................................15 Hidratación ..............................................................................................................................................16 Cuidados y sustitución de sondas ............................................................................................................18 Cuidados orales........................................................................................................................................19 Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabético .............................................................................20 Controles de glucemia .............................................................................................................................21 Controles de coagulación.........................................................................................................................22 Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas. ......................................................................23 Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas). ..........................................................25 Diarrea. ....................................................................................................................................................26 Estreñimiento...........................................................................................................................................27 Incontinencias: fecal y urinarias ..............................................................................................................28 Ostomías ..................................................................................................................................................29 Alteraciones vigilia- sueño ......................................................................................................................30 Politraumatizados / Accidentes................................................................................................................32 Circulación extracorpórea (CEC) ............................................................................................................34 Compromiso vital inmediato ...................................................................................................................36 Destete del ventilador artificial................................................................................................................37 Dolor de origen traumático......................................................................................................................39 Dolor torácico de características isquémicas ...........................................................................................40 Farmacología si precisa ...........................................................................................................................42 Fiebre .......................................................................................................................................................44 Suturación de heridas...............................................................................................................................45 2 Hipovolemia severa. Hemorragia. ..........................................................................................................46 Movilización y actividad. ........................................................................................................................48 Oxigenación. Situaciones de emergencia (I) ...........................................................................................50 Oxigenación. Situaciones de emergencia (II) ..........................................................................................52 Oxigenoterapia.........................................................................................................................................54 Permeabilización de vías respiratorias.....................................................................................................56 Pacientes crónicos....................................................................................................................................58 Tratamiento de Piel y mucosas ................................................................................................................59 Primeros auxilios .....................................................................................................................................61 Traumas / roces / quemaduras .................................................................................................................62 Planificación familiar...............................................................................................................................63 Parto.........................................................................................................................................................64 Otras situaciones......................................................................................................................................65 3 INTRODUCCIÓN El presente estudio presenta un total de 40 situaciones en las que las enfermeras están actualmente “prescribiendo” medicamentos. Tres grupos de trabajo conformados por un total de 60 expertos enfermeros en los ámbito de Atención Primaria, Atención Especializada, Atención Socio-Sanitaria y Salud Laboral, han definido las situaciones más frecuentes, en las que las enfermeras, desarrollando su actividad asistencial habitual y actual, realizan tareas y actividades de “prescripción” de medicamentos, con el fin de contribuir al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, y prevención de las enfermedades y accidentes. El Consejo General de Enfermería ha recibido a lo largo del último año, más de 1.700 aportaciones de enfermeras/os asistenciales en las que ponen de manifiesto cuándo y cómo prescriben medicamentos. Estas afirmaciones afianzan aún más el estudio realizado por los expertos. A modo de resumen se presenta en la siguiente tabla de lo que suponen estas aportaciones. Por un lado se presentan los medicamentos o productos sanitarios, a los que hacen referencia los profesionales de enfermería y se acompaña del tanto por ciento de profesionales que refiere prescribirlos. Así destacan la prescripción de analgésios, apósitos hidrocoloides para las heridas o úlceras, antiinflamatorios, antibióticos, vacunas, insulinas, antitérmicos y antieméticos, entre otros. 4 Tipo de medicamento/productos sanitarios Analgésicos Apósitos (Hidrocoloides) Antiinflamatorios Antibióticos Vacunas Insulinas Antitérmicos Antieméticos Sueros Protectores gástricos Corticoides Ablandadores de heces / Laxantes Antihipertensivos Pañales de incontinencia Anestésicos Desbridantes Solución Antiséptica Suplementos dietéticos Antidiabéticos orales Ácido fólico Aerosoles respiratorios Colirios Hierro Oxitocina Vitaminas Anti-gripales Oxigeno Anticonceptivos Vendajes Antidiarreicos Ablandadores cerumen Atropina Colutorios Sustitutivos del tabaco Aportaciones 52,13% 28,72% 26,60% 23,40% 20,21% 19,15% 18,09% 15,96% 13,83% 10,64% 10,64% 10,64% 10,64% 10,64% 8,51% 8,51% 7,45% 7,45% 7,45% 6,38% 6,38% 6,38% 6,38% 6,38% 6,38% 5,32% 5,32% 4,26% 4,26% 4,26% 3,19% 3,19% 3,19% 2,13% 5 A continuación se detallan cada una de las situaciones más habituales en las que las enfermeras prescriben medicamentos o productos sanitarios, en las que se detalla cuando se suele dar la circunstancia de la prescripción enfermera, además de incorporar los diagnósticos más frecuentes que justifican la actuación, como juicio clínico, que realiza el profesional de enfermería, así como las intervenciones enfermeras que se derivan de él. También se detalla en qué situaciones se suele dar esta situación: bien en Atención primaria, especializada, sociosanitaria o laboral. Y por último se detalla a modo de resumen el medicamento o producto sanitario que se prescribe. 6 SITUACIONES Vacunas Calendario Vacunal infantil Antigripal Antitetánica Alergias Diagnóstico Enfermero: 77 Afrontamiento inefectivo de la comunidad 84 Conductas generadoras de salud (especificar) 126 Conocimientos deficientes (especificar) 76 Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad 81 Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad 4 Riesgo de infección Actuaciones: Indicación bajo programas o protocolos, la enfermera decide poner la vacuna si las condiciones son las adecuadas. Vigilancia postpunción y recomendación de medicamentos o terapias si aparecen complicaciones Intervenciones Enfermeras: 6530 Manejo de la inmunización/vacunación 8820 Control de enfermedades transmisibles 6540 Control de la infección 6410 Manejo de la alergia 2390 Prescribir medicación 6550 Protección contra las infecciones Ámbito: Atención Primaria, Atención socio-sanitaria, Salud Laboral. Tipo de prescripción: Medicamento Medicación / Producto: • Vacuna antigripal • Antitetánica • Vacuna contra el tetanos, difteria, tos ferina. 7 • • • Vacuna contra haemophilus influenzae tipo b. Vacuna contra la poliomielitis. Vacuna contra sarampion, rubeola, parotiditis. • • Vacuna contra hepatitis b. Vacuna contra meningitis c. 8 Situación: Tapones óticos Diagnóstico Enfermero: 108 Déficit de autocuidado: baño/higiene 1221 Transtorno de la percepción sensorial: auditiva Actuaciones: La enfermera dispone y prepara la cavidad ótica con los productos y medicación adecuados para facilitar la extracción del cerumen. Se suelen utilizar y recomendar sin receta médica en la consulta de enfermería. Intervenciones Enfermeras: 1640 Cuidados de los oídos Ámbito: Atención Primaria / Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicamento Medicación / Producto: • • • Otocerum Agua oxigenada Taponoto 9 Situación: Ayuda para dejar de fumar Diagnóstico Enfermero: 84 Conductas generadoras de salud (especificar) 30 Deterioro del intercambio gaseoso 79 Incumplimiento del tratamiento (especificar) 92 Intolerancia a la actividad 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 78 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 99 Mantenimiento inefectivo de la salud 32 Patrón respiratorio ineficaz 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 94 Riesgo de intolerancia a la actividad Actuaciones: La enfermera orienta sobre el tipo de producto que debe combinar con la terapia para conseguir que el paciente deje de fumar. Intervenciones Enfermeras: 4490 Ayuda para dejar de fumar 3140 Manejo de las vías aéreas 3250 Mejorar la tos 3350 Monitorización respiratoria 221 Terapia de ejercicios: ambulación 3140 Manejo de las vías aéreas 3250 Mejorar la tos 3350 Monitorización respiratoria 221 Terapia de ejercicios: ambulación Ámbito: Atención Primaria / Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario Medicación / Producto: • Inhibidores de la nicotina 10 Situación: Alimentación oral - dietoterapia Diagnóstico Enfermero: 84 Conductas generadoras de salud 126 Conocimientos deficientes 102 Déficit de autocuidado: alimentación 27 Déficit de volumen de líquidos 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 1 Desequilibrio nutricional: por exceso 103 Deterioro de la deglución 48 Deterioro de la dentición 46 Deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 45 Deterioro de la mucosa oral 30 Deterioro del intercambio gaseoso 13 Diarrea 11Estreñimiento 12 Estreñimiento subjetivo 26 Exceso de volumen de líquidos 93 Fatiga 7 Hipertermia 101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo 14 Incontinencia fecal 92 Intolerancia a la actividad 104 Lactancia materna ineficaz 99 Mantenimiento inefectivo de la salud 107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante 32 Patrón respiratorio ineficaz 111Retraso en el crecimiento y desarrollo 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por exceso 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 15 Riesgo de estreñimiento 94 Riesgo de intolerancia a la actividad Actuaciones: La enfermera/o decide la vía más conveniente según la capacidad y características fisiopatológicas, y físicas del paciente. La enfermera evalúa la situación del paciente y ajusta la dieta en función de los cambios que se puedan producir durante la dietoterapia, adecuándola a la tolerancia o evolución del paciente (diarrea – estreñimiento – intolerancia – gustos – dificultad de masticación/deglución, etc.). Hay situaciones que pueden obligar a la suspensión de la alimentación. Prescripción de la composición de la dieta: Prescripción de las pautas de tolerancia y control de la deglución (utilización de espesantes alimenticios). Prescripción de cambios en el tipo y características de la alimentación del paciente. Intervenciones Enfermeras: 1052 Alimentación por biberón 1054 Ayuda en la lactancia materna 1056 Alimentación enteral por sonda 1080 Sondaje gastrointestinal 1100 Manejo de la nutrición 1120 Terapia nutricional 1160 Monitorización nutricional 1240 Ayuda para ganar peso 1280 Ayuda para disminuir el peso 1710 Mantenimiento de la salud bucal 1730 Restablecimiento de la salud bucal 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación 1860 Terapia de deglución 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 1910 Manejo ácido-base 1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 1920 Monitorización ácido-base 2000 Manejo de electrólitos 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 2870 Cuidados postanestesia 3520 Cuidados de las úlceras por presión 3540 Prevención de las úlceras por presión 4120 Manejo de líquidos 430 Manejo de la eliminación intestinal 460Manejo de la diarrea 5244 Asesoramiento en la lactancia 5246 Asesoramiento nutricional Ámbito: Atención Primaria / Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario 11 Medicación / Producto: • • Espesantes Suplementos alimenticios: vitaminas, minerales, estimulantes del apetito. 12 Situación: Nutrición parenteral Diagnóstico Enfermero: 1 Desequilibrio nutricional: por exceso 101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo 107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante 111 Retraso en el crecimiento y desarrollo 114 Síndrome de estrés del traslado 115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante 13 Diarrea 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 26 Exceso de volumen de líquidos 27 Déficit de volumen de líquidos 33 Deterioro de la respiración espontánea Actuaciones: A medida que se va administrando la nutrición parenteral, según el nivel de tolerancia del paciente, a la misma se deben ir modificando y ajustando los ritmos de perfusión, previniendo las alteraciones metabólicas/nutricionales que puedan producirse debido a las situación del paciente como el hipercatabolismo en los politraumatizados, o desnutridos, grandes quemados. La alta tasa de hiperosmolaridad, puede producir efectos sobre la situación sistémica del paciente y es enfermería la responsable de controlarla y ajustarla. La enfemera/o debe decidir detener y/o suspender la nutrición parenteral, en todas aquellas ocasiones en las que puedan concurrir incompatibilidades (perfusión de sangre y hemoderivados – aplicación de diálisis al paciente – fase prequirúrgica, en los que el paciente acude a pruebas diagnóstico – terapéuticas (entre 8 y 10 horas antes hay que suspender la dieta), prescribiendo el fluido de sustitución y/o mantenimiento más conveniente según las características clínicas y terapéuticas del paciente. La enfermera/o debe decidir el momento oportuno de la instauración/restauración de la nutrición parenteral, tras haberse decidido su detención o suspensión. La enfermera debe valorar la repercusión metabólico/sistémica de la nutrición parenteral en el paciente, y prescribirá la conveniencia de utilizar la nutrición parenteral como vía para el aporte de insulina, vitaminas u otras sustancias si así conviniese. La enfermera valorará y decidirá el tipo de dispositivo endovenoso, periférico o central, según tipo de nutrición parenteral, prescribiendo los cambios del mismo si procediese por diferentes situaciones, como sospecha de infección o daño tisular. Intervenciones Enfermeras: 1200 Administración de nutrición parenteral total (NPT) 4190 Canalización venosa periférica 1160 Monitorización nutricional 13 1100 Manejo de la nutrición 1120 Terapia nutricional 1240 Ayuda para ganar peso 1910 Manejo ácido-base 1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 2000 Manejo de electrólitos 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4120 Manejo de líquidos 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente Ámbito: Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario Medicación / Producto: • Preparados de nutrición parenteral, minerales 14 Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas. Diagnóstico Enfermero: 84 Conductas generadoras de salud 126 Conocimientos deficientes 102 Déficit de autocuidado: alimentación 27 Déficit de volumen de líquidos 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 1 Desequilibrio nutricional: por exceso 103 Deterioro de la deglución 48 Deterioro de la dentición 46 Deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 45 Deterioro de la mucosa oral 30 Deterioro del intercambio gaseoso 13 Diarrea 11Estreñimiento 12 Estreñimiento subjetivo 26 Exceso de volumen de líquidos 93 Fatiga 7 Hipertermia 101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo 14 Incontinencia fecal 92 Intolerancia a la actividad 104 Lactancia materna ineficaz 99 Mantenimiento inefectivo de la salud 107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante 32 Patrón respiratorio ineficaz 111Retraso en el crecimiento y desarrollo 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por exceso 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 15 Riesgo de estreñimiento 94 Riesgo de intolerancia a la actividad Actuaciones: Las enfermeras determinan por si mismas la adaptación de la alimentación según valoración de problemas y necesidades, para corregir situaciones relacionadas con intolerancias alimenticias, diarreas, nauseas, vómitos, etc. Intervenciones Enfermeras: 1450 Manejo de las nauseas 1570 Manejo del vómito 0460 Manejo de la diarrea 0450 Manejo del estreñimiento/ impactación 1100 Manejo de la nutrición 1120 Terapia nutricional Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario Medicación / Producto: • Dietas terapeúticas 15 Situación: Hidratación Diagnóstico Enfermero: 27 Déficit de volumen de líquidos 43 Protección inefectiva 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 35 Riesgo de lesión Actuaciones: Evitar la deshidratación y los golpes de calor. Episodios de disminución de la ingesta. Aumento de la temperatura ambiente. Hidratación en las situaciones de riesgo o de emergencia. Intervenciones Enfermeras: 4030 Administración de productos sanguíneos 6700 Amnioinfusión 4190 Canalización venosa periférica 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 3660 Cuidados de las heridas 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente 4020 Disminución de la hemorragia 4022 Disminución de la hemorragia: gastrointestinal 4021 Disminución de la hemorragia: útero anteparto 2000 Manejo de electrólitos 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 4180 Manejo de la hipovolemia 1100 Manejo de la nutrición 4120 Manejo de líquidos 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 4250 Manejo del shock 4258 Manejo del shock: volumen 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) 4210 Monitorización hemodinámica invasiva 4010 Precauciones en las hemorragias 4260 Prevención del shock 3900 Regulación de la temperatura 4150 Regulación hemodinámica 6972 Resucitación: fetal 1080 Sondaje gastrointestinal 580 Sondaje vesical 4200 Terapia intravenosa (IV) 3740 Tratamiento de la fiebre Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario 16 Medicación / Producto: • • Sueros isotónicos, Suero oral Suplementos minerales 17 Situación: Cuidados y sustitución de sondas Diagnóstico Enfermero: 16 Deterioro de la eliminación urinaria 18 Incontinencia urinaria refleja 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 20 Incontinencia urinaria funcional 21 Incontinencia urinaria total 22 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia 23 Retención urinaria 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 26 Exceso de volumen de líquidos 27 Déficit de volumen de líquidos 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 39 Riesgo de aspiración Actuaciones: Las enfermas determinan y deciden el uso de los recursos adecuados (productos de cura y cuidados), y tipo, modelo y calibre de sonda pertinente para prevenir y evitar complicaciones, y mantener limpia y aséptica la zona de inserción de las sondas. Intervenciones Enfermeras: 1080 Sondaje gastrointestinal 0580 Sondaje vesical 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 1056 Alimentación enteral por sonda Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • • Sondas de alimentación Sondas vesicales Bolsas para los Ostomías Lubricante urológico 18 Situación: Cuidados orales Diagnóstico Enfermero: 102 Déficit de autocuidado: alimentación 108 Déficit de autocuidado: baño/higiene 48 Deterioro de la dentición 44 Deterioro de la integridad tisular 45 Deterioro de la mucosa oral 33 Deterioro de la respiración espontánea 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 48 Deterioro de la dentición 45 Deterioro de la mucosa oral Actuaciones: La enfermera indica la pertinencia de una u otra medicación y/o producto para prevenir infecciones y mantener la higiene de la boca. Intervenciones Enfermeras: 1710 1730 5260 3120 3680 1100 3180 1400 Mantenimiento de la salud bucal Restablecimiento de la salud bucal Cuidados en la agonía Intubación y estabilización de vías aéreas Irrigación de heridas Manejo de la nutrición Manejo de las vías aéreas artificiales Manejo del dolor Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • Colutorios. Soluciones para enjuagues. Geles. 19 Situación: Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabético Diagnóstico Enfermero: 2 1 Desequilibrio nutricional: por defecto Desequilibrio nutricional: por exceso Actuaciones: La hipoglucemia causa una pérdida de conciencia en ocasiones que supone también la pérdida de la función ventilatoria por caída de la lengua en hipofaringe. La puesta en marcha del algoritmo del soporte vital básico, acompañado de la administración de glucosa hipertónica intravenosa revierte el cuadro de manera definitiva en un alto porcentaje (dejando al paciente en su propio domicilio, no precisando de cuidados hospitalarios, sólo los habituales tras este tipo de eventos). El glucagón, la insulina, etc. son fármacos que el paciente y/o su familia manejan de forma habitual debido a descompensaciones. Puede existir una situación de compromiso vital. Intervenciones Enfermeras: 2130 Manejo de la hipoglucemia 2120 Manejo de la hiperglucemia Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • • Glucosa /glucagón. Insulina (ajustes de dosis) Antidiabéticos orales (ajustes de dosis) Tiras reactivas para determinación de glucemia 20 Situación: Controles de glucemia Diagnóstico Enfermero: 2 1 Desequilibrio nutricional: por defecto Desequilibrio nutricional: por exceso Actuaciones: Ante situaciones de hipoglucemia o hiperglucemia, con valoración enfermera se es capaz de corregirlo mediante aporte de glucosa y disminuyendo o suspendiendo temporalmente la dosis de insulina y antidiabéticos orales, o aumentando la dosis de los mismos en la situación contraria. Intervenciones Enfermeras: 2130 Manejo de la hipoglucemia 2120 Manejo de la hiperglucemia Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • • Glucosa Insulina (ajustes de dosis) Antidiabéticos orales (ajustes de dosis) Tiras reactivas para determinación de glucemia 21 Situación: Controles de coagulación Diagnóstico Enfermero: 43 35 Protección inefectiva Riesgo de lesión Actuaciones: La enfermera valora dosis de fármaco para mantener niveles de INR en rango correcto. Intervenciones Enfermeras: 4010 Precauciones en las hemorragias Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • Anticoagulantes (Sintrom®) Tiras reactivas para valorar INR 22 Situación: Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Diagnóstico Enfermero: 46 Deterioro de la integridad cutánea 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 118 Trastorno de la imagen corporal 119 Baja autoestima crónica 144 Síndrome traumático de la violación: reacción silente 151 Automutilación 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 26 Exceso de volumen de líquidos 27 Déficit de volumen de líquidos 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 4 Riesgo de infección 43 Protección inefectiva 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 86 Riesgo de disfunción neurovascular periférica Actuaciones: La enfermera valora el riesgo de sufrir una úlcera por presión y aplica productos específicos para la prevención de las mismas. Se valora el riesgo de sufrir úlceras venosas y se aplican productos específicos para su prevención. La enfermera hace una valoración completa de la úlcera por presión y herida crónica decidiendo qué apósito, crema o producto es necesario para su tratamiento, así como todo lo necesario para mejorar la situación nutricional, el estado de la piel. Intervenciones Enfermeras: 1100 1120 1610 1660 1710 1750 1875 1876 2080 221 2300 2308 Manejo de la nutrición Terapia nutricional Baño Cuidados de los pies Mantenimiento de la salud bucal Cuidados perineales Cuidados del catéter umbiIical Cuidados del catéter urinario Manejo de líquidos/electrólitos Terapia de ejercicios: ambulación Administración de medicación Administración de medicación: ótica 2310 Administración de medicación: oftálmica 2315 Administración de medicación: rectal 2316 Administración de medicación: tópica 2316 Administración de medicación: tópica 2318 Administración de medicación: vaginal 3420 Cuidados del paciente amputado 3440 Cuidados del sitio de incisión 3500 Manejo de presiones 3520 Cuidados de las úlceras por presión 3540 Prevención de las úlceras por presión 23 3582 Cuidados de la piel: zona donante 410 Cuidados de la incontinencia 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto intestinal 3584 Cuidados de la piel: tratamiento 4120 Manejo de líquidos tópico 4160 Control de hemorragias 3620 Sutura 4220 Cuidados del catéter central insertado 3660 Cuidados de las heridas periféricamente 3680 Irrigación de heridas 480 Cuidados de la ostomía 4010 Precauciones en las hemorragias 6540 Control de la infección 4020 Disminución de la hemorragia 6550 Protección contra las infecciones 4022 Disminución de la hemorragia: 6570 Precauciones con látex gastrointestinal 740 Cuidados del paciente encamado 4024 Disminución de la hemorragia: nasal 762 Cuidados del paciente escayolado: 4028 Disminución de la hemorragia: mantenimiento heridas 840 Cambio de posición 4030 Administración de productos 842 Cambio de posición: intraoperatorio sanguíneos 910 Inmovilización Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • • • • • • Ácidos grasos hiperoxigenados. Productos barrera, hidratantes, limpiadores. Vendajes compresivos (compresión baja, media, alta). Sistemas de compresión multicapa. Determinación de flujo venoso (doppler). Todo tipo de apósitos para el cuidado de las úlceras por presión y otras heridas crónicas, vasculares,…: Alginato. Carbón activado. Colágeno bovino y porcino. Espuma (foam), gel y película de poliuretano. Hidrocapilares • • • • • • • • • • Hidrocoloides (en placa, malla, hidrofibra de..., en gel). Hidrogeles de estructura amorfa (gel y placa). Activos de plata, de silicona. Cicatrización asistida por vacío Quirúrgicos. Salinos. Desbridantes enzimáticos. Antisépticos tópicos. Antibióticos tópicos. Terapia de cicatrización asistida por vacío. Esparadrapo, suturas adhesivas. Suplementos nutricionales. 24 Situación: Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas). Diagnóstico Enfermero: 46 Deterioro de la integridad cutánea 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 118 Trastorno de la imagen corporal 144 Síndrome traumático de la violación: reacción silente 151 Automutilación 4 Riesgo de infección 43 Protección inefectiva 86 Riesgo de disfunción neurovascular periférica Actuaciones: Las enfermeras conocen las necesidades de los pacientes y son las que indican la pertinencia de cada producto según problemas y necesidades, para prevenir y evitar los riesgos de escaras, heridas y úlceras por presión. Intervenciones Enfermeras: 1660 1750 221 3420 3440 3500 3520 3540 Cuidados de los pies Cuidados perineales Terapia de ejercicios: ambulación Cuidados del paciente amputado Cuidados del sitio de incisión Manejo de presiones Cuidados de las úlceras por presión Prevención de las úlceras por presión 3582 Cuidados de la piel: zona donante 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico 3660 Cuidados de las heridas 840 Cambio de posición 842 Cambio de posición: intraoperatorio 910 Inmovilización Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • Colchones, colchonetas y cojines: de agua Aire alternante • • • Silicona Espuma Viscoelásticos 25 Situación: Diarrea. Diagnóstico Enfermero: 13 14 Diarrea Incontinencia fecal Actuaciones: Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven para aliviar la diarrea y sus efectos secundarios. Suele recomendarse de forma frecuente en los casos de deshidratación, en la consulta de enfermería. Intervenciones Enfermeras: 0460 1056 1100 1610 1750 1804 W.C. 1874 2080 221 2390 3584 Manejo de la diarrea Alimentación enteral por sonda Manejo de la nutrición Baño Cuidados perineales Ayuda con los autocuidados: uso del Cuidados de la sonda gastrointestinal Manejo de líquidos/electrólitos Terapia de ejercicios: ambulación Prescribir medicación Cuidados de la piel: tratamiento tópico 410 Cuidados de la incontinencia intestinal 4120 Manejo de líquidos 4190 Canalización venosa periférica 420 Irrigación intestinal 4200 Terapia intravenosa (IV) 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente 430 Manejo de la eliminación intestinal 440 Entrenamiento intestinal 460 Manejo de la diarrea Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • Ultralevura Suero oral Pañales de incontinencia 26 Situación: Estreñimiento. Diagnóstico Enfermero: 110 Déficit de autocuidado: uso del WC 11 Estreñimiento 15 Riesgo de estreñimiento Actuaciones: Aplica los productos y/o medicación adecuada mediante las técnicas enfermeras según vía de aplicación del laxante. Se suelen recomendar en caso de estreñimiento tanto en la consulta de enfermería, como sobre todo en la visita domiciliaria. Intervenciones Enfermeras: 450 Manejo del estreñimiento/impactación 1080 Sondaje gastrointestinal 1100 Manejo de la nutrición 1400 Manejo del dolor 1804 Ayuda con los autocuidados: uso del W.C. 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 221 Terapia de ejercicios: ambulación 2304 Administración de medicación: oral 2315 Administración de medicación: rectal 2390 Prescribir medicación 4120 Manejo de líquidos 420 Irrigación intestinal 430 Manejo de la eliminación intestinal 440 Entrenamiento intestinal 470 Disminución de la flatulencia 480 Cuidados de la ostomía Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • Supositorio de glicerina Micralax Enema 27 Situación: Incontinencias: fecal y urinarias Diagnóstico Enfermero: 14 17 19 20 18 21 Incontinencia fecal Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia urinaria de urgencia Incontinencia urinaria funcional Incontinencia urinaria refleja Incontinencia urinaria total Actuaciones: Hace un abordaje integral al paciente, entorno y familia; valora problemas y necesidades y prescribe los productos pertinentes, y aplica las técnicas adecuadas de sondaje si procede. La enfermera suele hacer directamente este tipo de recetas. Intervenciones Enfermeras: 1100 Manejo de la nutrición 1610 Baño 1750 Cuidados perineales 1804 Ayuda con los autocuidados: uso del W.C. 1876 Cuidados del catéter urinario 221 Terapia de ejercicios: ambulación 3350 Monitorización respiratoria 410 Cuidados de la incontinencia intestinal 4120 Manejo de líquidos 420 Irrigación intestinal 430 Manejo de la eliminación intestinal 440 Entrenamiento intestinal 460 Manejo de la diarrea 580 Sondaje vesical 590 Manejo de la eliminación urinaria 610 Cuidados de la incontinencia urinaria 620 Cuidados de la retención urinaria 630 Manejo del pesario Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • Colectores Pañales absorbentes • Sondas vesicales 28 Situación: Ostomías Diagnóstico Enfermero: 110 Déficit de autocuidado: uso del WC 46 Deterioro de la integridad cutánea 11 Estreñimiento 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 15 Riesgo de estreñimiento 118 Trastorno de la imagen corporal Actuaciones: Intervenciones Enfermeras: 0480 Cuidados de la ostomía Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • Bolsas de ostomías 29 Situación: Alteraciones vigilia- sueño Diagnóstico Enfermero: 95 Deterioro del patrón de sueño 137 Aflicción crónica 69 Afrontamiento inefectivo 128 Confusión aguda 129 Confusión crónica 96 Deprivación de sueño 124 Desesperanza 90 Deterioro de la habilidad para la traslación 91 Deterioro de la movilidad en la cama 117 Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante 132 Dolor agudo 93 Fatiga 92 Intolerancia a la actividad 43 Protección inefectiva 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 94 Riesgo de intolerancia a la actividad 149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado 127 Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno 114 Síndrome de estrés del traslado 1221 Transtorno de la percepción sensorial: auditiva 1222 Transtorno de la percepción sensorial: cinestésica 1226 Transtorno de la percepción sensorial: visual 130 Trastorno de los procesos del pensamiento Actuaciones: Facilitar el descanso y el sueño en personas mayores o pacientes crónicos, fundamentalmente en el entorno de las residencias geriátricas. Intervenciones Enfermeras: 1100 Manejo de la nutrición 1400 Manejo del dolor 1450 Manejo de las náuseas 1570 Manejo del vómito 1610 Baño 1804 Ayuda con los autocuidados: uso del W.C. 1850 Mejorar el sueño 221 Terapia de ejercicios: ambulación 2300 Administración de medicación 2390 Prescribir medicación 612 Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis 840 Cambio de posición Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria 30 Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario Medicación / Producto: • • • • Ansiolíticos Analgésicos Relajantes musculares Benzodiazepinas 31 Situación: Politraumatizados / Accidentes Diagnóstico Enfermero: 38 Riesgo de traumatismo 43 Protección inefectiva 46 Deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 85 Deterioro de la movilidad física 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 86 Riesgo de disfunción neurovascular periférica 145 Riesgo de síndrome postraumático Actuaciones: Proteger al paciente de lesiones nuevas secundarias al transporte y rescate, evitar el empeoramiento de las ya existentes. Intervenciones Enfermeras: 0910 1806 840 844 846 1750 2660 4110 6490 Inmovilización Ayuda con los autocuidados: transferencia Cambio de posición Cambio de posición: neurológico Cambio de posición: paciente en silla de ruedas Cuidados perineales Manejo de la sensibilidad periférica alterada Precauciones en el embolismo Prevención de caídas Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Producto Sanitario 32 Medicación / Producto: • • • • • Elementos de rescate, extricación, movilización e inmovilización de accidentados. Vendas Apósitos Sistemas de almohadillado Antisépticos 33 Situación: Circulación extracorpórea (CEC) Diagnóstico Enfermero: 27 Déficit de volumen de líquidos 29 Disminución del gasto cardíaco 26 Exceso de volumen de líquidos 6 Hipotermia 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 43 Protección inefectiva 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 5 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Actuaciones: Aumentar dosis mediante Tiempo de Coagulación Activado (TCA). Incluye administración previa a la CEC, en la CEC y antagonista post CEC. Fármacos necesarios para instaurar la Circulación Extracorpórea, mantenimiento y salida de CEC para restaurar la coagulación sanguínea. Cebado bomba circulación extracorpórea, y mantenimiento durante la CEC con distintos tipos de sueros, no necesariamente los mismos del cebado. Fármacos necesarios para mantener un correcto equilibrio hidroelectrolítico. Administración en el Cebado de la máquina para los neonatos e infantil y/o transcurso de la CEC dependiendo de las necesidades del momento de la intervención, necesarios para mantener la volemia del paciente con la hemoglobina adecuada. Plasma, para mantener volemia y/o corregir un defecto de antitrombina III. Sustitutivos del plasma en cuanto a la volemia, no al defecto de antitrombina III. Corrección de las acidosis metabólicas que pudieran surgir durante la CEC. Agentes antiinflamatorios, para atenuar la activación del sistema inmunológico provocado por la CEC. Según la necesidad del momento se valora la necesidad de administrarlo si existe una hipertensión. Regulación de la hipertensión durante la CEC. Equilibrio ácido-base durante la CEC. Administracción dependiendo de la acidosis metabólica, suministrando oxigeno/carbónico en caso de acidosis/alcalosis respiratorias. Durante el procedimiento los pulmones están sin ventilar sustituyendo su función el oxigenador. Se administra para sustituir la función pulmonar. Durante la CEC hay un estricto control de la diuresis y esta debe ser controlada y corregida en su caso. Dispositivos que se usan en sustitución de la función pulmonar. Dispositivos complementarios. Dispositivo especial donde se filtra y conserva la sangre durante la CEC 34 Intervenciones Enfermeras: 1380 1400 1910 1911 1912 1913 1914 1920 2000 2001 2004 2007 2008 2009 2080 2300 2440 2540 2870 3140 3320 3350 Aplicación de calor o frío Manejo del dolor Manejo ácido-base Manejo ácido-base: acidosis metabólica Manejo ácido-base: alcalosis metabólica Manejo ácido-base: acidosis respiratoria Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria Monitorización ácido-base Manejo de electrólitos Manejo de electrólitos: hipercalcemia Manejo de electrólitos: hipernatremia Manejo de electrólitos: hipocaliemia Manejo de electrólitos: hipomagnesemia Manejo de electrólitos: hiponatremia Manejo de líquidos/electrólitos Administración de medicación Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) Manejo del edema cerebral Cuidados postanestesia Manejo de las vías aéreas Oxigenoterapia Monitorización respiratoria 3900 4010 4020 4030 4040 4044 4110 4120 4150 4180 4190 4200 4210 4220 4250 4254 4256 4258 4260 6540 6550 6570 Regulación de la temperatura Precauciones en las hemorragias Disminución de la hemorragia Administración de productos sanguíneos Cuidados cardíacos Cuidados cardíacos: agudos Precauciones en el embolismo Manejo de líquidos Regulación hemodinámica Manejo de la hipovolemia Canalización venosa periférica Terapia intravenosa (IV) Monitorización hemodinámica invasiva Cuidados del catéter central insertado periféricamente Manejo del shock Manejo del shock: cardiogénico Manejo del shock: vasogénico Manejo del shock: volumen Prevención del shock Control de la infección Protección contra las infecciones Precauciones con látex Ámbito: Atención Especializada Tipo de prescripción: Producto Sanitario. Medicamentos. Medicación / Producto: • • • • • • • • Anticoagulantes / antagonistas. Sueroterapia. Hemoderivados. (Sangre, Plasma fresco) Soluciones coloides. Manitol. Agentes alcalinizantes. Corticoides Vasodilatadores • • • • • • • Soluciones Cardiopléjicas Soluciones de Bicarbonato Oxigeno. Filtros. (Arteriales, Venosos) Cardioplejia Gas anestésico Diuréticos. 35 Situación: Compromiso vital inmediato Diagnóstico Enfermero: 148 Temor 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 245 Perfusión tisular inefectiva renal 27 Déficit de volumen de líquidos 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 29 Disminución del gasto cardíaco 30 Deterioro del intercambio gaseoso 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 32 Patrón respiratorio ineficaz 33 Deterioro de la respiración espontánea 35 Riesgo de lesión 39 Riesgo de aspiración 4 Riesgo de infección 43 Protección inefectiva 5 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Actuaciones: Se administra la medicación en función de la situación (por medio de los protocolos instaurados de SVA). La premura en la administración de estos fármacos mejora la supervivencia. La administración de atropina en una bradicardia extrema debe ser administrada inmediatamente para evitar asistolia. La adrenalina tanto el en protocolo de SVA, como en el caso de una reacción anafiláctica grave, edema de glotis, broncoespasmo, etc. En estas situaciones se puede evitar la muerte Intervenciones Enfermeras: 6200 6972 6974 Cuidados en la emergencia Resucitación: fetal Resucitación: neonato Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • • Adrenalina Atropina 36 Situación: Destete del ventilador artificial Diagnóstico Enfermero: 34 33 30 31 Respuesta disfuncional al destete del ventilador Deterioro de la respiración espontánea Deterioro del intercambio gaseoso Limpieza ineficaz de las vías aéreas Actuaciones: Una vez que se ha decidido la retirada de la ventilación mecánica, enfermería es la responsable del destete (retirada paulatina y adaptación del paciente a la ventilación espontánea). Enfermería debe decidir durante todo el proceso los cambios de modalidad, oxigenoterapia, ejercicios ventilatorios y especialmente los tiempos o pautas de destete. Se requiere valoración exhaustiva y ajustada al afrontamiento del paciente a la ventilación espontánea, prescribiendo “ad hoc” la oxigenoterapia o ventiloterapia oportuna. Durante el proceso enfermería también debe decidir si continúa o no la intervención en base a la evolución y los resultados respiratorios. Intervenciones Enfermeras: 1400 1710 1910 1911 1912 1913 1914 1920 1920 2080 2870 3140 3180 3210 Manejo del dolor Mantenimiento de la salud bucal Manejo ácido-base Manejo ácido-base: acidosis metabólica Manejo ácido-base: alcalosis metabólica Manejo ácido-base: acidosis respiratoria Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria Monitorización ácido-base Monitorización ácido-base Manejo de líquidos/electrólitos Cuidados postanestesia Manejo de las vías aéreas Manejo de las vías aéreas artificiales Manejo del asma 3230 3250 3270 3320 3350 3390 4090 4120 4140 4150 6200 6540 6550 Fisioterapia respiratoria Mejorar la tos Desintubación endotraqueal Oxigenoterapia Monitorización respiratoria Ayuda a la ventilación Manejo de la disritmia Manejo de líquidos Reposición de líquidos Regulación hemodinámica Cuidados en la emergencia Control de la infección Protección contra las infecciones 37 Ámbito: Atención Especializada Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • Oxigeno 38 Situación: Dolor de origen traumático Diagnóstico Enfermero: 132 133 Dolor agudo Dolor crónico Actuaciones: En pacientes traumáticos el dolor supone un riesgo sobre todo si existen lesiones de tipo craneoencefálico o raquimedular en las que es conveniente tener al paciente en condiciones de relajación y tranquilidad para no agravar sus lesiones ni empeorar su hemodinámica (factor taquicardizante del dolor). Administrar medicación analgésica pautada previamente regulándola en función de la intensidad del dolor Intervenciones Enfermeras: 1380 1400 1610 1850 221 2210 2214 2300 2304 2313 Aplicación de calor o frío Manejo del dolor Baño Mejorar el sueño Terapia de ejercicios: ambulación Administración de analgésicos Administración de analgésicos: intraespinal Administración de medicación Administración de medicación: oral Administración de medicación: intramuscular 2314 2390 2400 2840 2870 3320 430 840 Administración de medicación: intravenosa Prescribir medicación Asistencia en la analgesia controlada por el paciente Administración de anestesia Cuidados postanestesia Oxigenoterapia Manejo de la eliminación intestinal Cambio de posición Ámbito: Atención Especializada Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • • Antiinflamatorios Miorrelajantes • Analgésicos 39 Situación: Dolor torácico de características isquémicas Diagnóstico Enfermero: 241 132 133 136 135 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar Dolor agudo Dolor crónico Duelo anticipado Duelo disfuncional Actuaciones: Es una medicación que el propio paciente, o su familia, se la administra. Mejora la perfusión tisular coronaria en cuestión de segundos en algunos cuadros de origen isquémicos, en el contexto de una angina. En muchos casos son pacientes con enfermedad coronaria no revascularizable y no son candidatos a bypass. El paciente sufre de estos episodios y se toma la medicación de forma pautada. Administración de medicación para controlar el dolor que sufre el paciente y mejorar la perfusión coronaria, intentando frenar el cuadro. Intervenciones Enfermeras: 1380 Aplicación de calor o frío 1400 Manejo del dolor 1910 Manejo ácido-base 1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 1920 Monitorización ácido-base 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 2210 Administración de analgésicos 2214 Administración de analgésicos: intraespinal 2300 Administración de medicación 2304 Administración de medicación: oral 2313 Administración de medicación: intramuscular 2314 Administración de medicación: intravenosa 2390 Prescribir medicación 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente 2840 Administración de anestesia 2870 Cuidados postanestesia 3320 Oxigenoterapia 3350 Monitorización respiratoria 4040 Cuidados cardíacos 4044 Cuidados cardíacos: agudos 4050 Precauciones cardíacas. 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4090 Manejo de la disritmia 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar 4110 Precauciones en el embolismo 4120 Manejo de líquidos 4150 Regulación hemodinámica 4180 Manejo de la hipovolemia 4190 Canalización venosa periférica 4200 Terapia intravenosa (IV) 4210 Monitorización hemodinámica invasiva 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente 4250 Manejo del shock 4254 Manejo del shock: cardiogénico 4256 Manejo del shock: vasogénico 5260 Cuidados en la agonía 6200 Cuidados en la emergencia 40 Ámbito: Atención Especializada Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • • Nitroglicerina sublingual Analgésicos 41 Situación: Farmacología si precisa Diagnóstico Enfermero: 10 Riesgo de disreflexia autónoma 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 11 Estreñimiento 128 Confusión aguda 130 Trastorno de los procesos del pensamiento 132 Dolor agudo 134 Naúseas 138 Riesgo de violencia dirigida a otros 139 Riesgo de automutilación 15 Riesgo de estreñimiento 151 Automutilación 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 245 Perfusión tisular inefectiva renal 29 Disminución del gasto cardíaco 32 Patrón respiratorio ineficaz 35 Riesgo de lesión 40 Riesgo de síndrome de desuso 41 Respuesta alérgica al látex 44 Deterioro de la integridad tisular 46 Deterioro de la integridad cutánea 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 49 Capacidad adaptativa intracraneal disminuida 69 Afrontamiento inefectivo 8 Termorregulación ineficaz 9 Disreflexia autónoma 95 Deterioro del patrón de sueño Actuaciones: Ante una orden médica escrita pautada de un fármaco si precisa, la enfermera valora la necesidad de aplicar dicho fármaco según sus habilidades y conocimientos. Intervenciones Enfermeras: 2210 Administración de analgésicos 2214 Administración de analgésicos: intraespinal 2840 Administración de anestesia 2300 Administración de medicación 2313 Administración de medicación: intramuscular 2303 Administración de medicación: intraósea 2314 Administración de medicación: intravenosa 2310 Administración de medicación: oftálmica 2304 Administración de medicación: oral 2308 Administración de medicación: ótica 2315 Administración de medicación: rectal 2316 Administración de medicación: tópica 2318 Administración de medicación: vaginal Ámbito: Atención Especializada Tipo de prescripción: Medicación 42 Medicación / Producto: • • • • • • • • Analgésicos Ansiolíticos Sedantes Hipnóticos Protectores gástricos Antiácidos Antitérmicos Antiinflamatorios • • • • • • • Broncodilatadores Anticonvulsivantes Antidiarreicos Laxantes Insulina Glucosa Oxigenoterapia 43 Situación: Fiebre Diagnóstico Enfermero: 7 5 Hipertermia Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Actuaciones: La enfermera evalúa, analiza la situación, prescribe y explica la pauta de administración. Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven a conseguir la normalización de la temperatura. Para las reacciones postvacunales o en caso de fiebre, como recomendación en la consulta de enfermería y fomento del autocuidado. Intervenciones Enfermeras: 1100 1380 1610 2390 2540 2870 3320 3740 3780 Manejo de la nutrición Aplicación de calor o frío Baño Prescribir medicación Manejo del edema cerebral Cuidados postanestesia Oxigenoterapia Tratamiento de la fiebre Tratamiento de la exposición al calor 3840 Precauciones con hipertermia maligna 3900 Regulación de la temperatura 4120 Manejo de líquidos 4150 Regulación hemodinámica 4250 Manejo del shock 6540 Control de la infección 6550 Protección contra las infecciones Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • Antitérmicos: (Apiretal®, Dalsy®) 44 Situación: Suturación de heridas Diagnóstico Enfermero: 100 151 4 44 46 47 Retraso en la recuperación quirúrgica Automutilación Riesgo de infección Deterioro de la integridad tisular Deterioro de la integridad cutánea Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Actuaciones: La disminución del dolor del paciente y su confort ante la sutura. Administra anestésico en zona local Intervenciones Enfermeras: 3620 Sutura 3660 Cuidados de las heridas Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación. Productos Medicación / Producto: • • • Anestesia local Antisépticos Seda (Material de sutura) 45 Situación: Hipovolemia severa. Hemorragia. Diagnóstico Enfermero: 27 25 28 241 242 243 244 245 35 43 Déficit de volumen de líquidos Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Riesgo de déficit de volumen de líquidos Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar Perfusión tisular inefectiva cerebral Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal Perfusión tisular inefectiva periférica Perfusión tisular inefectiva renal Riesgo de lesión Protección inefectiva Actuaciones: El mantener un volumen intravascular dentro de unos límites cercanos a la normalidad, aumenta la probabilidad de supervivencia, sobre todo si el tiempo de llegada de los equipos de emergencia es muy dilatado, o la llegada a un centro útil Se canaliza un acceso vascular venoso periférico y se administra suero salino fisiológico. Intervenciones Enfermeras: 1080 1100 1120 1160 1450 1910 1911 1912 1913 1914 1920 2000 Sondaje gastrointestinal Manejo de la nutrición Terapia nutricional Monitorización nutricional Manejo de las náuseas Manejo ácido-base Manejo ácido-base: acidosis metabólica Manejo ácido-base: alcalosis metabólica Manejo ácido-base: acidosis respiratoria Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria Monitorización ácido-base Manejo de electrólitos 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 2100 Terapia de hemodiálisis 2150 Terapia de diálisis peritoneal 2300 Administración de medicación 2303 Administración de medicación: intraósea 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) 46 2540 Manejo del edema cerebral 2550 Mejora de la perfusión cerebral 2590 Monitorización de la presión intracraneal (PIC) 2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada 2870 Cuidados postanestesia 3140 Manejo de las vías aéreas 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3320 Oxigenoterapia 3350 Monitorización respiratoria 3660 Cuidados de las heridas 3740 Tratamiento de la fiebre 3840 Precauciones con hipertermia maligna 3900 Regulación de la temperatura 4010 Precauciones en las hemorragias 4020 Disminución de la hemorragia 4021 Disminución de la hemorragia: útero anteparto 4022 Disminución de la hemorragia: gastrointestinal 4030 Administración de productos sanguíneos 4040 Cuidados cardíacos 4044 Cuidados cardíacos: agudos 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4090 Manejo de la disritmia 4104 Cuidados del embolismo: periférico 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar 4110 Precauciones en el embolismo 4120 Manejo de líquidos 4150 Regulación hemodinámica 4180 Manejo de la hipovolemia 4190 Canalización venosa periférica 4200 Terapia intravenosa (IV) 4210 Monitorización hemodinámica invasiva 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente 4240 Mantenimiento acceso diálisis 4250 Manejo del shock 4254 Manejo del shock: cardiogénico 4256 Manejo del shock: vasogénico 4258 Manejo del shock: volumen 4260 Prevención del shock 580 Sondaje vesical 6200 Cuidados en la emergencia 6410 Manejo de la alergia 6490 Prevención de caídas 6540 Control de la infección 6550 Protección contra las infecciones 6570 Precauciones con látex 6630 Aislamiento 6700 Amnioinfusión 6771 Monitorización fetal electrónica: antes del parto 6830 Cuidados intraparto 6850 Inducción al parto 6860 Supresión de las contracciones 6972 Resucitación: fetal 6974 Resucitación: neonato 840 Cambio de posición 842 Cambio de posición: intraoperatorio Ámbito: Atención Primaria Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • Fluidoterapia intravenosa (Sueros). 47 Situación: Movilización y actividad. Diagnóstico Enfermero: 38 Riesgo de traumatismo 149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado 40 Riesgo de síndrome de desuso 35 Riesgo de lesión 94 Riesgo de intolerancia a la actividad 155 Riesgo de caídas 92 Intolerancia a la actividad 93 Fatiga 95 Deterioro del patrón de sueño 30 Deterioro del intercambio gaseoso 85 Deterioro de la movilidad física 89 Deterioro de la movilidad en silla de ruedas 91 Deterioro de la movilidad en la cama 90 Deterioro de la habilidad para la traslación 88 Deterioro de la deambulación 109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento 110 Déficit de autocuidado: uso del WC 108 Déficit de autocuidado: baño/higiene 88 Deterioro de la deambulación Actuaciones: Ayuda y colaboración para favorecer la movilización y la actividad. La enfermera indica qué productos o dispositivos son los adecuados. Intervenciones Enfermeras: 1100 Manejo de la nutrición 1160 Monitorización nutricional 1400 Manejo del dolor 1610 Baño 1640 Cuidados de los oídos 1650 Cuidados de los ojos 1660 Cuidados de los pies 1670 Cuidados del cabello 1750 Cuidados perineales 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación 1804 Ayuda con los autocuidados: uso del W.C. 1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia 1850 Mejorar el sueño 221 Terapia de ejercicios: ambulación 2260 Sedación consciente 2300 Administración de medicación 2390 Prescribir medicación 2540 Manejo del edema cerebral 2550 Mejora de la perfusión cerebral 2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada 2870 Cuidados postanestesia 3140 Manejo de las vías aéreas 3210 Manejo del asma 3230 Fisioterapia respiratoria 3250 Mejorar la tos 48 3320 3350 3390 3500 3840 maligna 4010 4020 4062 arterial 4066 venosa 4090 4106 4110 4120 4150 4190 4200 4210 invasiva 4250 430 4490 Oxigenoterapia Monitorización respiratoria Ayuda a la ventilación Manejo de presiones Precauciones con hipertermia Precauciones en las hemorragias Disminución de la hemorragia Cuidados circulatorios: insuficiencia Cuidados circulatorios: insuficiencia Manejo de la disritmia Cuidados del embolismo: pulmonar Precauciones en el embolismo Manejo de líquidos Regulación hemodinámica Canalización venosa periférica Terapia intravenosa (IV) Monitorización hemodinámica Manejo del shock Manejo de la eliminación intestinal Ayuda para dejar de fumar 450 Manejo del estreñimiento/impactación 480 Cuidados de la ostomía 5260 Cuidados en la agonía 590 Manejo de la eliminación urinaria 612 Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis 6410 Manejo de la alergia 6420 Restricción de zonas de movimiento 6440 Manejo del delirio 6490 Prevención de caídas 6540 Control de la infección 6550 Protección contra las infecciones 6570 Precauciones con látex 6972 Resucitación: fetal 6974 Resucitación: neonato 740 Cuidados del paciente encamado 762 Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento 840 Cambio de posición 842 Cambio de posición: intraoperatorio 844 Cambio de posición: neurológico 846 Cambio de posición: paciente en silla de ruedas 910 Inmovilización Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario Tipo de prescripción: Productos Sanitarios Medicación / Producto: • • • Dispositivos para cambios posturales. Grúas para movilización de enfermos. Andadores. 49 Situación: Situación: Oxigenación. Situaciones de emergencia (I) Diagnóstico Enfermero: 131 Deterioro de la memoria 33 Deterioro de la respiración espontánea 30 Deterioro del intercambio gaseoso 29 Disminución del gasto cardíaco 132 Dolor agudo 7 Hipertermia 6 Hipotermia 92 Intolerancia a la actividad 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 32 Patrón respiratorio ineficaz 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 245 Perfusión tisular inefectiva renal 94 Riesgo de intolerancia a la actividad Actuaciones: Adaptación del paciente según nivel de tolerancia y resultados esperados de la oxigenoterapia, valorando en cada momento la situación clínica y los parámetros respiratorios. Se valora la necesidad o conveniencia de administrar oxigenoterapia o cambiar la modalidad, concentración, flujo, etc. (Incluye pacientes hospitalizados, en área quirúrgica, en consultas, en pruebas diagnóstico – terapéuticas, atención domiciliaría, atención en la calle, etc.). Intervenciones Enfermeras: 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilación mecánica Ámbito: Atención Especializada Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios 50 Medicación / Producto: • • • • • Administración de oxigenoterapia/ Ventiloterapia: Cambios de flujo, concentración y modalidad. Oxigenoterapia con mascarillas, gafas nasales, campanas de oxígeno Ventiloterapia (ventiladores) Balón autohinchable (Ambu) 51 Situación: Oxigenación. Situaciones de emergencia (II) Diagnóstico Enfermero: 131Deterioro de la memoria 33 Deterioro de la respiración espontánea 30 Deterioro del intercambio gaseoso 29 Disminución del gasto cardíaco 132 Dolor agudo 7 Hipertermia 6 Hipotermia 92 Intolerancia a la actividad 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 32 Patrón respiratorio ineficaz 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 245 Perfusión tisular inefectiva renal 94 Riesgo de intolerancia a la actividad Actuaciones: Manejo de las vías aéreas (NIC), evitando la muerte del paciente en minutos por falta de oxígeno. Atención del paciente con traqueostomía: Cambios de cánula, Cuidados del traqueostoma, prevención de iatrogenia en relación a la traqueotomía. Se decide las presiones del neumotaponamiento, y los cambios de cánula en relación a la evolución del paciente y la situación clínica. Se van adaptando las modalidades de traqueostomía (Modelos) a las diferentes situaciones en las que se encuentra el paciente y según sea temporal o definitiva. Son técnicas, sencillas con un pequeño entrenamiento, que el enfermero recién graduado puede manejar, y mucho más si es experto en situaciones de urgencia. Salva la vida del paciente, con una sencilla acción. Intervenciones Enfermeras: 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilación mecánica Ámbito: Atención Especializada 52 Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • • • • Oxigenoterapia Cánulas Dispositivos que facilitan el control de la vía aérea. Dispositivos supraglóticos (incluidos la intubación endotraqueal). 53 Situación: Oxigenoterapia Diagnóstico Enfermero: 131 Deterioro de la memoria 33 Deterioro de la respiración espontánea 30 Deterioro del intercambio gaseoso 29 Disminución del gasto cardíaco 132 Dolor agudo 7 Hipertermia 6 Hipotermia 92 Intolerancia a la actividad 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 32 Patrón respiratorio ineficaz 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 245 Perfusión tisular inefectiva renal 94 Riesgo de intolerancia a la actividad Actuaciones: Fisioterapia respiratoria: Administración de nebulizadores de salino u otros fluidos y/o sustancias farmacológicas que ayudan a la hidratación y permeabilización de la vía aérea. Utilización de dispositivos de complementación a la fisioterapia Según la capacidad del paciente en relación a su edad – fisonomía – situación clínica o tolerancia a la fisioterapia, se decide que dispositivos se utilizará como exclusivo o complementación a los cambios posturales y el masaje respiratorio. En pacientes con diagnóstico enfermero de limpieza ineficaz de vías aéreas, o pacientes con problemas de sequedad en las vías respiratorias, se hace necesaria la fluidificación mediante nebulizadores/Inhaladores previos a la fisioterapia respiratoria; en base a las características fisio – patológicas del paciente, se decidirá la terapia más conveniente. Los productos sanitarios y sustancias farmacológicas, se decidirán siempre que no haya contraindicación específica de la misma, debido a alergias, intolerancias, dudas, en base a valoración enfermera o decisión terapéutica médica. 54 Intervenciones Enfermeras: 3230 Fisioterapia respiratoria 2311 Administración de medicación: inhalación 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilación mecánica Ámbito: Atención Especializada, Primaria Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios Medicación / Producto: • • • • • • • Oxigenoterapia Aparato de clapping: aparato de presiones, puñopercutores eléctricos. Gimnasia por electrodos Peekflow Inhaladores Nebulizadores Adaptadores para las inhalaciones. 55 Situación: Permeabilización de vías respiratorias Diagnóstico Enfermero: 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas Actuaciones: La enfermera debe valorar, aquel dispositivo, producto y/o sustancias farmacológicas más convenientes para optimizar el proceso de aspiración de secreciones según las capacidades, edad y fisonomía del paciente y las necesidades fisiopatológicas. En situación crítica o con riesgo de obstrucción de vía aérea por secreciones o cuerpos extraños, se debe decidir en segundos el dispositivo de aspiración y la contraindicación o no de la misma. Ámbito de primaria y especializada. Aspiración de secreciones, endotraquerales – orales – nasales: Administración de colutorios, sustancias antisépticas, fluidoterapia para la permeabilización de vías altas y traqueales aéreas (Penh. Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.). Prescripción de la sonda, calibre y presión negativa Prescripción de bombeo con balón autohinchable (Ambú) para mejorar la movilización de secreciones. Decisión de administrar oxigenoterapia o aumentar la concentración / flujo / Volumen antes y después del proceso. Intervenciones Enfermeras: 3390 4490 840 4190 6540 6200 3270 3230 Ayuda a la ventilación Ayuda para dejar de fumar Cambio de posición Canalización venosa periférica Control de la infección Cuidados en la emergencia Desintubación endotraqueal Fisioterapia respiratoria 3120 vías aéreas 1910 1913 respiratoria 1914 respiratoria 6410 6412 Intubación y estabilización de Manejo ácido-base Manejo ácido-base: acidosis Manejo ácido-base: alcalosis Manejo de la alergia Manejo de la anafilaxia 56 4090 Manejo de la disritmia 3350 Monitorización respiratoria 3140 Manejo de las vías aéreas 3320 Oxigenoterapia 3180 Manejo de las vías aéreas 6550 Protección contra las artificiales infecciones 4120 Manejo de líquidos 6974 Resucitación: neonato 3210 Manejo del asma 4200 Terapia intravenosa (IV) 3250 Mejorar la tos Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios Medicación / Producto: • • • • • Colutorios. Sustancias antisépticas Fluidoterapia para la permeabilización de vías altas y traqueales aéreas (Penh. Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.). Sondas. Oxígeno 57 Situación: Pacientes crónicos Diagnóstico Enfermero: Actuaciones: Evalúa y hace seguimiento del estado de salud, de problemas y necesidades del paciente, y si procede de la familia, para continuar con los procedimientos instaurados y en su caso adecuar los tratamientos según y cómo proceda. Para este tipo de situaciones normalmente se refiere al ajuste de dosis una vez instaurado el tratamiento. En muchos casos desde la consulta de enfermería se facilita las recetas de continuidad de tratamiento. Intervenciones Enfermeras: 3210 Manejo del asma 3230 Fisioterapia respiratoria 2260 manejo de la sedación 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4150 Regulación hemodinámica Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios Medicación / Producto: • • • • • Inhaladores (cámaras) Antidiabéticos orales Insulinas Mórficos en pastilla o parches Antihipertensivos 58 Situación: Tratamiento de Piel y mucosas Diagnóstico Enfermero: 47 44 46 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Deterioro de la integridad tisular Deterioro de la integridad cutánea Actuaciones: La enfermera/o en función de la valoración de las características del paciente valorará la higiene más adecuada y los productos necesarios para la misma, adaptándola no solo a las características fisiopatológicas sino a los gustos o costumbres del paciente. Prescripción de sustancias farmacológicas y/o productos sanitarios en la prevención de la alteración de la integridad cutánea y/o tisular. (UPP – Ulceras vasculares – Ulceras diabéticas - Radioterapia – Terapias dermatológicas – etc.). Termoterapia más adecuada a problemas específicos de la piel: psoriasis – dermatitis - descamación – quemaduras - extravasación – tromboflebitis – antídoto tópico en las picaduras – etc. Cuidados de la piel pericateter – periestomas – perisonsajes – etc. Prescripción de sustancias farmacológicas y productos sanitarios, para la higiene personal corporal. Tipo de productos específicos según las características dermatológicas, edad, patología, etc. Prescripción del producto farmacológico en la hidratación de la piel tras la higiene. Intervenciones Enfermeras: 1100 Manejo de la nutrición 1120 Terapia nutricional 1610 Baño 1660 Cuidados de los pies 1710 Mantenimiento de la salud bucal 1750 Cuidados perineales 1875 Cuidados del catéter umbiIical 1876 Cuidados del catéter urinario 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 221 Terapia de ejercicios: ambulación 2300 Administración de medicación 2308 Administración de medicación: ótica 2310 Administración de medicación: oftálmica 2315 Administración de medicación: rectal 2316 Administración de medicación: tópica 2318 Administración de medicación: vaginal 2840 Administración de anestesia 3420 Cuidados del paciente amputado 3440 Cuidados del sitio de incisión 3500 Manejo de presiones 3520 Cuidados de las úlceras por presión 3540 Prevención de las úlceras por presión 3582 Cuidados de la piel: zona donante 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico 59 3620 Sutura 3660 Cuidados de las heridas 3680 Irrigación de heridas 4010 Precauciones en las hemorragias 4020 Disminución de la hemorragia 4022 Disminución de la hemorragia: gastrointestinal 4024 Disminución de la hemorragia: nasal 4028 Disminución de la hemorragia: heridas 4030 Administración de productos sanguíneos 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 410 Cuidados de la incontinencia intestinal 4120 Manejo de líquidos 4160 Control de hemorragias 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente 480 Cuidados de la ostomía 5244 Asesoramiento en la lactancia 6540 Control de la infección 6550 Protección contra las infecciones 6570 Precauciones con látex 740 Cuidados del paciente encamado 762 Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento 840 Cambio de posición 842 Cambio de posición: intraoperatorio 910 Inmovilización Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios Medicación / Producto: • • • • • • • Corticoides tópicos cicatrizantes Estimulantes del tejido granuloso Ácidos grasos Oxigenados Pañales Bragueros Vendajes Taloneras 60 Situación: Primeros auxilios Actuaciones: Cuidados al paciente con necesidades de oxigenación. Cuidados y tratamientos específicos de heridas y curas. Vacunación antitetánica. Tratamientos de los vómitos. Mejorar la TA y disponer vías de acceso venoso. HTA súbita. Actuaciones ante la presencia de hipoglucemia, caídas,… Aspiración de secreciones bronquiales. Evitar sangrado activo suspendiendo medicación anticoagulante y aplicando hemostáticos. Intervenciones Enfermeras: 3320 Oxigenoterapia 6530 Manejo de la inmunización/vacunación 3620 Sutura 2840 Administración de anestesia 4200 Terapia intravenosa Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios Medicación / Producto: • • • • • • • Oxigeno. Anestésicos. Vacuna antitetánica. Materiales de cura y sutura. Antieméticos. Sueroterapia. Antihipertensivos. • • • • • Tiras reactivas de glucemia. Glucosa. Sondas de aspiración. Medicación anticoagulante (HBPM y sintrom). Fármacos hemostáticos (spongostan). 61 Situación: Traumas / roces / quemaduras Actuaciones: Curas domiciliarias de heridas postquirúrgicas, úlceras vasculares, por presión, pié diabético, etc. Intervenciones Enfermeras: 3660 Cuidados de las heridas 3620 Sutura 2840 Administración de anestesia 3440 Cuidados del sitio de incisión. 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. 3520 cuidados de las úlceras por presión Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios Medicación / Producto: • • • • • • • • • Suero fisiológico. Antisépticos: (betadine®, Clorhexidina®) Cicatrizantes: Linitul® / Tulgraso® Gasas / vendas / esparadrapos. Gasa para taponamientos nasales. Anestésico local. Suturas. Sistemas de drenaje (tejadillo, penrose,…) Desbridantes. 62 Situación: Planificación familiar Diagnóstico Enfermero: 59 75 60 65 144 Disfunción sexual Disposición para mejorar el afrontamiento familiar Interrupción de los procesos familiares Patrón sexual inefectivo. Síndrome traumático de la violación: reacción silente Actuaciones: Consulta de enfermería en Planificación familiar en la que la matrona orienta a la mujer en los métodos anticonceptivos. Intervenciones Enfermeras: 5248 Asesoramiento sexual 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial 6960 Cuidados prenatales 1400 Manejo del dolor 1440 Manejo del síndrome premenstrual 6784 Planificación familiar: anticoncepción 7160 Preservación de la fertilidad 4512 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios Medicación / Producto: • Anticonceptivos orales 63 Situación: Parto Diagnóstico Enfermero: 46 Deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 4 Riesgo de infección Actuaciones: La matrona como responsable del arto interviene y maneja la medicación necesaria. Intervenciones Enfermeras: 3620 6720 Sutura Parto Ámbito: Atención Especializada Tipo de prescripción: Medicación Medicación / Producto: • • • Anestésicos Material de sutura Hormonas 64 Situación: Otras situaciones Diagnóstico Enfermero: Actuaciones: Utilización y gestión adecuada de los recursos necesarios para cada situación, problema o necesidad. La enfermera detecta cuadros de catarros o gripes e inicia el tratamiento de los síntomas hasta valoración médica. Si se prevé que dicha valoración puede tardar, puede iniciar tratamiento antibiótico con algún fármaco anterior. Ante episodios de crisis respiratorias con o sin broncoespasmo. Ante un aumento de secreciones conjuntivales u óticas o presencia de cerumen. Corregir y detener afecciones leves y comunes tras valoración de enfermería de cuadros catarrales y gripales. Intervenciones Enfermeras: 0480 Cuidados de la ostomía 4010 Precauciones con hemorragias 1670 Cuidados del cabello Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario Tipo de prescripción: Medicación / Producto: • • • • Determinación de glucosa. Bolsas de Ostomías. Determinaciones de INR Champús para la pediculosis • • • • Antigripales Analgésicos Antitérmicos Antisépticos bucales 65 • • • • • Antitusígenos Mucolíticos Broncodilatadores Algunos antibioticos Medicación tópica oftálmica tipo colirios humectantes • • Medicación tópica ótica como saponificadotes o agua oxigenada Productos de tratamiento tópico: Antivaricosos, antiinflamatorios,.. 66