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Greater Prince William Community Health Center
Your Home for a Healthy Family and a Healthy Community
2014 PATIENT REGISTRATION FORM
INFORMACION DEL PACIENTE (LETRA DE IMPRENTA)
Fecha de Hoy:
/
Apellido:
Numero de Seguro Social:
/
Nombre:
Segundo Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono de Casa:
(
)
Teléfono de Celular:
(
)
Fecha de
Sexo:
Nacimiento
/
M F
/
Correo Electrónico:
Si menor de 18 años, Nombre de Padre/Guardián:
Numero de Teléfono:
(
)
DATOS DEL PACIENTE (FAVOR CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS)
Origen Étnico:  Hispano/Latina(o)  No-Hispano/Latina(o)
Raza:  Afroamericano
 Caucásico (Blanco)
 Asiático
 Hawaiano  Más de una raza
 Indio Americano/ Nativo de Alaska
 Islas del Pacifico
 No reportado/No desea reportar
Lengua Nativa:  Ingles  Español  Francés  Urdu  Árabe  Hindi  Persa  Chino
 Japonés Lenguas Eslavas
 Vietnamita
 Otros Africano
 Italiano  Otros
¿Es Veterano?
 Si  No
¿Estado Civil?
¿Sin Hogar?  Alberga  Vivienda de Transicion  Calle
 Si  No  Compartir una habitacion  Otro  Desconocido
¿Inmigrante/ Temporales
Trabajador?  Si  No
 Soltero
 Casado
 Divorciado
 Separado
 Viudo
¿Tiene Empleo? ¿Nombre y dirección del Empleador?:
 Yes  No
CONTACTO DE EMERGENCIA [EN CASO DE EMERGENCIA,LA PERSONA QUE PODEMOS CONTACTa]
Nombre:
Número de Teléfono:
RELACION CON EL PACIENTE:
 Esposo (a)
Otro:_________________________________________
INFORMACION DEL SEGURO [SI
Nombre del Subscriptor:
 Hijo (a)
 Padre
 Miembro de la Familia
NO TIENE SEGURO, OMITA ESTA SECCION]
Número de Seguro Social del Subscriptor:
Fecha De Nacimiento del
Subscriptor:
/
/
¿Cómo se enteró acerca de nuestro Centro de Salud: Familia Amigo Radio Internet Empleado del Centro
PW Hospital  Sentara Hospital CSB Head Start Escuela de PW Organización Local Periódico
The Greater Prince William Community Health Center’s mission is to provide affordable access to integrated and coordinated primary, dental, prenatal, and
behavioral health care to the whole family under one roof.
Revised: 02/2014
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2014 PATIENT REGISTRATION FORM
Todos los pacientes se les pide a leer, inicial y cumplir con las políticas del Centro a continuación. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestras
pólizas, por favor pida hablar con nuestro Gerente de la Oficina
Aviso de Prácticas de Privacidad del Paciente
Entiendo que como un paciente de Greater Prince William Community Health Center toda la información
recabada será confidencial en virtud de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) of 1996.
Yo reconozco que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad del Centro.
Iniciales Del Paciente: _______
Llegada Tarde
Los pacientes que lleguen a la recepción más de 10 minutos después de su cita programada, perderán esa cita.
Haremos todo lo posible para volver a hacer la cita para una hora más tarde u otro día dependiendo de la
disponibilidad del proveedor.
Iniciales Del Paciente: _______
Póliza de Cancelación
Los Pacientes que tienen que cancelar o cambiar una cita puede hacerlo llamando al Centro al 703-680-7950.
Cancelaciones requieren 24 horas previo aviso. Los mensajes de voz dejados 24 horas de anticipación serán
suficientes como notificación al Centro. Si no se cancela una cita tendrá un “no show” en su record. Si pierde
su cita dos veces, esto será registrado en su expedienté, por lo que será necesario que todas las citas futuras
sean “Walk-ins”. Será visto solo si alguien más cancela o no se presenta. Pacientes enfermos se verán en
orden de llegada sin cita de 8:00am – 10:30am.
Iniciales Del Paciente: _______
Confirmación de Citas
Si el Centro no pudo confirmar su cita programada (ya sea con un mensaje de voz dejado en su teléfono o de la
confirmación real con paciente), su cita será cancelada. Estaremos encantados de volver a programar su cita
para otro día o una hora más tarde, si está disponible ese mismo día.
Iniciales Del Paciente: _______
Consentimiento para Tratamiento
Yo autorizo a los proveedores del Centro y doy mi consentimiento para los tratamientos y exámenes
necesarios, incluyendo los procedimientos de diagnósticos o evaluaciones y tratamientos, como se puede, en
opinión del proveedor del paciente, que sea necesario. Este consentimiento permanecerá en efecto mientras
que reciba atención en el centro o hasta que yo retire mi consentimiento.
Iniciales Del Paciente: _______
Pruebas de VIH, Hepatitis B y C
En el caso de que el personal del Centro se ponga en contacto con los fluidos de mi cuerpo o de mis hijos, doy
consentimiento para la prueba del VIH, Hepatitis B y C.
Iniciales Del Paciente: ______
Nombre del Paciente: ___________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________
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Revised: 02/2014
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2014 PATIENT REGISTRATION FORM
PERMISO PARA DIVULGAR EL INTERCAMBIO DE INFORMACION
El Centro crea y recibe los registros confidenciales con respecto a su salud, mientras esté bajo nuestro
cuidado. El Centro no publica sus archivos confidenciales a cualquier individuo u organización (incluyendo
miembros de la familia), sin su autorización por escrito. Esta póliza incluye el consentimiento por escrito para
que lo remita a un especialista fuera de nuestro Centro.
 Doy mi consentimiento para la publicación y el intercambio de archivos confidenciales a todas las personas
y organizaciones que lo soliciten.
 Doy permiso al proveedor para ver mi historial de medicamentos de fuentes externas.
 Doy mi consentimiento para la divulgación de documentos confidenciales a las personas citadas y/o de las
organizaciones nombrada abajo.
__________
________
_________________________________________
___________________________________________________________________________________
Firma: ____________________________________________________________
[Firma del Paciente/Padre o Guardián]
[Fecha]
SEGURO DE FACTURACION Y LIBERACION
Yo por la presente autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente a Greater Prince William
Community Health Center. Yo entiendo que yo soy personalmente responsable por todos los servicios no
cubiertos, incluyendo los servicios que mi compañía de seguros considere innecesario. Yo entiendo que voy a
recibir una factura por estos cargos y que las facturas pendientes de pago se entregarán a una agencia de
cobros. También autorizo al Centro de la publicación de archivos confidenciales necesarios en la tramitación
del reclamo(s) de pago. Yo autorizo a los proveedores del Centro para llevar a cabo los procedimientos y
tratamientos, incluyendo la administración de medicamentos y anestésicos locales junto con otros
procedimientos quirúrgicos y médicos que sean necesarios. Para garantizar la continuidad de la atención, yo
autorizo la divulgación de información médica a médicos especialistas que puedan ser consultados para mi
cuidado médico. La información anterior es verdadera a mi conocimiento.
_______________________
Nombre del Paciente/ Padre o Guardián Legal
______________________________
Firma del Paciente/ Padre o Guardián Legal
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Fecha
The Greater Prince William Community Health Center’s mission is to provide affordable access to integrated and coordinated primary, dental, prenatal, and
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Revised: 02/2014