Download Fauquier Health Physician Services, LLC Contrato por servicios y

Fauquier Health Physician Services, LLC
Contrato por servicios y asignación de beneficios
En consideración de que Fauquier Health Physician Services, LLC presta servicios médicos al paciente que se menciona a
continuación, nosotros, el infrascrito paciente, fiadores y codeudores del paciente, aceptamos lo siguiente:
A.
En relación con el pago de terceros (aseguradora, etc.):
Autorizar la práctica de divulgación de la información adquirida en el transcurso del examen y tratamiento para propósitos del
seguro, Medicare u otros pagos por beneficios del seguro.
2. Autorizar los pagos adicionales directamente a la clínica de los médicos que aceptan la asignación de todos los beneficios
médicos que aplican y de otra manera pagaderos al paciente, pero que no excedan el cargo razonable y usual por estos
servicios prestados por los médicos.
3. Que por el presente, certificamos que la información que proporcionamos al solicitar el pago del seguro es correcta y
solicitamos que dicho pago de los beneficios autorizados se haga en nombre del paciente.
4. Autorizar a Fauquier Health Physician Services, LLC para que actúe en nombre del paciente como representante legal en (1)
el cobro de los beneficios de cualquier tercero razonable a través de cualquier medio que pueda considerarse necesario y (2)
el endoso de cheques por beneficios pagaderos a mi nombre o el médico o la clínica.
1.
B.
Garantizar el pago de todos los cobros del paciente cuando se otorgue o no una ampliación del tiempo para el pago de estos
cobros o que la clínica acepte una constancia por el pago de estos cobros de cualquiera de los pacientes o cualquier tercero.
C.
Que el pago por estos servicios se vence al momento del servicio.
D.
Se agregará un cobro de $35 a su cuenta por fondos insuficientes cada vez que su institución financiera procese su transacción
por el pago.
E.
Si, por alguna razón, necesita cancelar o reprogramar su cita, le solicitamos que dé aviso a la clínica en el término de 24 horas de
su hora programada para la cita. Nos reservamos el derecho de cobrar una cuota por citas programadas, pero sin asistencia. Si
llega con un atraso mayor de 15 minutos para su cita programada, se le podrá reprogramar para otra hora o fecha. La cuota por
citas sin asistencia es de 50.00.
F.
Deje que transcurran de 24 a 48 horas para que se procese cualquier solicitud para surtir nuevamente una receta médica.
Solicite sus autorizaciones y referencias con un mínimo de 48 horas de anticipación a su cita programada o antes para aquellas
compañías de seguro que necesitan un período de tiempo más largo.
G.
Si esta cuenta cae en incumplimiento, usted debe comprender que será responsable de todas las cuotas razonables por
cobro u honorarios del abogado en los que se incurra para cobrar esta deuda, los cuales pueden ser hasta del 35% del
saldo de la cuenta.
H.
Pagar todos los gastos incurridos en el cobro de esta cuenta, incluyendo los honorarios del abogado y cuotas por cobro si esta
cuenta se traslada a un abogado o a una agencia de cobros para su cobro.
I.
Comprendo que si, durante el transcurso de la atención, un proveedor médico está directamente expuesto a mi sangre o fluidos
corporales de manera que pueda transmitir la Hepatitis B o C o SIDA, para la protección y bienestar del proveedor de atención
médica, es importante que se realicen pruebas a mi sangre, sin cargos, para determinar si soy portador del virus y que, bajo la
Ley de Virginia (Sección 32.1-45.1 et.seq.), se considera que he otorgado mi consentimiento a dichas pruebas y a la divulgación
de los resultados de las pruebas al proveedor de atención médica expuesto. También comprendo que se considera que los
proveedores médicos otorgan su consentimiento para las pruebas y que me divulguen los resultados si yo estuviera expuesto de
manera similar.
______________________________________
Paciente/Parte responsable
Fecha
ENT
400C Hospital Drive
Warrenton, VA 20186
Tel.: 540-316-5990
Fax: 540-316-5991
Práctica familiar
6200 Station Drive
Bealeton, VA 22712
Tel.: 540-439-8100
Fax: 540-439-8797
Hematología/Oncología
500 Hospital Drive
Warrenton, VA 20186
Tel.: 540-316-4360
Fax: 540-316-4361
________________________________________
Testigo
Fecha
Medicina interna
7915 Lake Manassas Drive
Gainesville, VA 20155
Tel.: 703-743-7300
Fax: 703-743-7301
Neurología
384 Hospital Drive
Warrenton, VA 20186
Tel.: 540-316-5980
Fax: 540-316-5981
Obstetricia y ginecología
23 Veterans Drive
Suite 210
Warrenton, VA 20186
Tel.: 540-316-5930
Fax: 540-316-5931
Reumatología
Enfermedad infecciosa
Endocrinología
Cirugía general
550 Hospital Drive
Warrenton, VA 20186
Tel.: 540-316-5940
Fax: 540-316-5941
Fauquier Health Physician Services, LLC
Cuestionario de visita
Llene todas las páginas, en ambos lados y traiga este formulario a su primera visita.
Nombre: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento:
Médico que lo refirió: _________________________________________________________________________________________
Cualquier otro médico que debe obtener una copia de mi informe: _______________________________________________________
¿Por qué lo refirieron para que venga a consultarme?
¿Está experimentando ACTUALMENTE cualquiera de las siguientes afecciones médicas? Marque SÍ o NO
Afección
Cambios en el apetito
Sudoración excesiva
Fatiga
Sudoración nocturna
Pérdida de peso
Aumento de peso
Visión alterada
Sí
No
Afección
Diarrea
Estreñimiento
Heces negras o con sangre
Urgencia urinaria
Frecuencia urinaria
Dolor de espalda
Inflamación de las
articulaciones
Amplitud de movimiento
limitada
Rigidez
Modo de andar que no es
normal
Falta de coordinación
Mareos
Debilidad de enfoque
Trastornos del sueño
Ansiedad
Depresión
Intolerancia al frío
Moretones
Tendencia a hemorragias
Enfermedades cutáneas
Úlceras en las piernas
Cambios de la vista
Irritación de los ojos
Garganta irritada
Secreción nasal
Congestión nasal
Afección cardíaca
Dolor de pecho
Dificultad para respirar
Tos
Silbido asmático
Dolor abdominal
Distención abdominal
Náuseas
Vómitos
Sí
No
¿ALGUNA VEZ ha experimentado alguna de las siguientes afecciones médicas? Marque SÍ o NO
Afección
Infarto
Diabetes
Apoplejía
Enfermedad de la tiroides
Alteración hemorrágica
Depresión
Asma
Sí
No
Afección
Hipertensión
Colesterol alto
Glaucoma
Anemia
Ataques
Ansiedad
Trastornos de la vesícula
biliar
Piedras en el riñón
Pancreatitis
Cáncer
Hepatitis/Cirrosis
Insuficiencia cardíaca
Reflujo/GERD
Sí
No
¿Qué otras afecciones médicas padece? ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones/cirugías previas
Cuándo
Dónde
Por qué
Diabetes
Cáncer de seno
Cáncer de colon
Colesterol alto
Materno
Paterno
Hijos
Hermana
Hermano
Madre
Padre
Materno
Paterno
Hijos
Hermana
Hermano
Madre
Padre
Marque (√) si cualquier familiar sanguíneo ha tenido alguna vez cualquiera de estas afecciones. Para los abuelos, tías, tíos, marque
solo del lado materno o paterno. Use un signo de interrogación para las afecciones posibles/probables.
Infarto/apoplejía
Trastornos de la tiroides
Hipertensión arterial
Deficiencia renal
Osteoporosis
Estado civil:
 Soltero
 Casado  Divorciado  Separado  Viudo
Número de hijos, edades: ______________________________________________________________________________________
Número de embarazos: ____________ A término _____________ Prematuro: ____________ Perdida/aborto: ___________________
Antecedentes étnicos:
Ocupación:
Ha usado o usa:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
 Blanco
 Negro
 Hispano
Tipo
Fecha más reciente de las vacunas:
Inyección contra influenza:
Cuánto
 Asiático
 Nativo americano
 Otros
Trabajando actualmente:  Sí  No
Cuánto tiempo
Pneumovax:
Sigue alguna dieta especial:
Limita alguno de los siguientes en su dieta:
 Sí
 No
 Cafeína:
 Grasa:
 Sal:
 Azúcares: __________________
Se ejercita:
 Sí
 No
Si es así, ¿qué tipo y con qué frecuencia? ___________________________________________________________________________
Alergia por algún alimento o al ambiente:
¿Es alérgico a algún medicamento?
Sí
Sí
o
o
No
No
Si es así, indique: ___________________________________________
Si es así, entonces enumere el medicamento y la alergia.
Medicamento
Reacción (urticaria, salpullido, problemas respiratorios, etc.)
Enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente. Incluya los medicamentos de venta libre, vitaminas y
suplementos de hierbas.
Medicamento
Dosis y frecuencia (una vez al día, dos veces al
Motivos para tomar
día, según sea necesario, etc.)
Nombre y teléfono de la farmacia: ________________________________________________________________________________
Fauquier Health Physician Services, LLC
Métodos de comunicación preferidos
Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de nacimiento: _________________
En un esfuerzo por contactarlo más eficientemente para confirmar las citas, dejarle mensajes con relación a su atención
médica y discutir los asuntos relacionados con la facturación de su seguro, le pedimos que complete la siguiente
información de contacto telefónico.
Ya que preferimos NO dejar mensajes, nos gustaría asegurarnos de que su información médica está protegida
adecuadamente, según los requerimientos de los lineamientos de HIPAA. Al completar la siguiente información telefónica,
nos otorgará su autorización para dejar mensajes a las personas enumeradas a continuación con los números dados, si
aplica. No dejaremos mensajes que contengan información confidencial relacionada con su salud.
Enumere los números de teléfono que son la mejor forma para que nos comuniquemos con usted y encierre en un círculo el
número de teléfono al que debemos llamar primero.
Casa:
Deje mensaje en la contestadora
Sí
No
Trabajo:
Deje mensaje en la contestadora
Sí
No
Celular:
Deje mensaje en la contestadora
Sí
No
Dirección:
Correo electrónico:
Enumere los nombres de los familiares o amigos con quienes nos autoriza a hablar con relación a su atención médica:
1.
Relación:
Teléfono: _________________
2.
Relación:
Teléfono: _________________
Enumere a los familiares más cercanos: (Persona que toma decisiones por usted, si usted no está en la capacidad de
hacerlo)
Nombre:
Relación: __________________________________
Dirección:
Teléfono: __________________________________
Enumere las personas a quienes avisarle en caso de emergencia:
Nombre:
Relación: __________________________________
Dirección:
Teléfono: __________________________________
INFORMACIÓN SOBRE EL SUSCRIPTOR DEL SEGURO:
Nombre:
Relación: __________________________________
Dirección:
Teléfono: __________________________________
Número de seguro social:
Fecha de nacimiento: ________________________
El Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA de Fauquier Health está disponible para usted en su totalidad de manera
impresa o en nuestro sitio web www.Fauquierhealth.org. Reconozco que me han ofrecido el Aviso de prácticas de privacidad
de Fauquier Health. El Aviso de prácticas de privacidad de Fauquier Health describe cómo se puede usar y divulgar su
información médica. También explica cómo puede obtener acceso a esta información, al igual que con quién comunicarse si
considera que se han violado sus derechos a la privacidad.
Al firmar a continuación, comprendo que todos los métodos que he indicado anteriormente pueden usarse para
comunicarse conmigo. Soy responsable de avisar a esta oficina sobre cualquier cambio.
______________________________________________
Firma del paciente
Fecha
___________________________________________
Personal revisor
Fecha