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INFECCIONESDEPIELYPARTES
BLANDAS
DRA.CECILIAVILLARINO
ASISTENTEDPTO.MEDICINAINTENSIVA
HOSPITALDECLÍNICAS-UDELAR
MAYO2016
Sonlasinfeccionesqueafectanalapiel,anexos,tejidocelularsubcutáneo,
fasciasymúsculos.
Englobanunamplioespectrodeinfeccionesquevandesdesuperficialesno
complicadashastacuadrosgravescontoxicidadsistémicademuyalta
mortalidad.
Cuáleslaprofundidaddelainfección?
Lainfecciónesgrave?
Queorganismospuedenestarinvolucrados?
CuáleseltratamientoATBapropiado?
Quétanagresivadebeserlaconductaquirúrgica?
Fig.1.Cutaneousanatomy,sitesofinfecIon,andinfecIng
organisms.(FromFeingoldDS,HirschmannJV.
ERISIPELASYCELULITIS
Ambassemanifiestanporeritema,edemaycalor.Pieldenaranja.LinfangiIsy
adenopaRas.Vesículas,bullas,petequias,equimosispuedenobservarse.
Lapuertadeentradaeslarupturadelaintegridaddelapielenamboscasos
Erisipela
Involucradermissuperficialy
linfáIcos
Bordesobreelevadoyclaralínea
dedemarcaciónentretejidosano
yafectado.
Sueleteneriniciomásagudo,con
fiebreychuchos
.
CeluliSs
Involucradermisprofundayel
celularsubcutáneo
Límitespocodefinidos
Puedentenerinicioindolente
Puedentenerpurulencia
ERISIPELAescaracterísIcalaafectación
delacarayMMIIunilateral
LancetInfectDis.2005Aug;5(8):501-13.
Rapidlyprogressiveso_IssueinfecIons.VinhDC,EmbilJM
MICROBIOLOGÍA
Erisipelas
Streptococosbeta-hemolíIcos
(GrupoAensumayoría)5%bacteriémicas.Punciónbajorendimiento
CeluliSs
Streptococosbeta-hemolíIcos
(GrupoA,B,C,GyF)
S.aureus
(SAMS,SAMAR)
BGN
Menoscomún/lesionesdeapoyo/
DiabéIcos
MenoscomúnesH.Influenzae(celuliIsbucal),clostridiosis,
pneumococcus,andmeningococcus
AsociadasamordidadeperrosygatosPasteurellamultocidaand
Capnocytophagacanimorsus
AsociadasaexposiciónaaguaAeromonashydrophilaandVibrio
vulnificus
ErysipelothrixrhusiopathiaeEntrabajadoresconanimales
ClinInfectDis.1996Nov;23(5):1091-8.
Erysipelas:clinicalandbacteriologicspectrumandserologicalaspects.
ErikssonB1,Jorup-RönströmC,KarkkonenK,SjöblomAC,HolmSE.
Medicine(BalImore).2010Jul;89(4):217-26.doi:10.1097/MD.0b013e3181e8d635.
Theroleofbeta-hemolyIcstreptococciincausingdiffuse,nonculturablecelluliIs:aprospecIveinvesIgaIon.
JengA1,BeheshIM,LiJ,NathanR.
MICROBIOLOGÍA
EldiagnósIcoesclínico.
Serealizaránsihay
ElrendimientodeloshemoculIvosesmenora5%.
toxicidadsistémica,
Aspiraciónconagujafinarendimientode5a40%
extensasáreas
Biopsia20a30%
compromeIdas,
CulIvodePus
comorbilidades
CulIvodeFlictenas
significaIvas(QT,
inmunodeprimidos)
recurrencias
CulIvosdelsiIodeentradapuedenidenIficarelMO.Ejteniapedis,intertrigo.
Testserológicos.AELOenlesionesexudaIvas
Radiología:Valorarcolecciones.Presenciadegas.OsteomieliIs
PracIceGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofSkinandSo_TissueInfecIons:2014UpdatebytheInfecIous
DiseasesSocietyofAmerica
DennisL.Stevens1,AlanL.Bisno2,HenryF.Chambers3,E.PatchenDellinger4,EllieJ.C.Goldstein5,SherwoodL.Gorbach6,JanV.Hirschmann7,SheldonL.Kaplan8,JoseG.Montoya9,and
JamesC.Wade10
ClinInfectDis.1999Dec;29(6):1483-8.Cost-effecIvenessofbloodculturesforadultpaIentswithcelluliIs.
PerlB1,GopehrerNP,RavehD,SchlesingerY,RudenskyB,YinnonAM.
BrJDermatol.1985May;112(5):559-67.ThevalueofbacteriologyandserologyinthediagnosisofcelluliIsanderysipelas.
LeppardBJ,SealDV,ColmanG,HallasG.
ArchInternMed.1986Feb;146(2):295-7.MicrobiologicevaluaIonofcutaneouscelluliIsinadults.
HookEW3rd,HootonTM,HortonCA,CoyleMB,RamseyPG,TurckM.
TRATAMIENTO
ESLEVEMODERADAO
SEVERA?
TIENEFRSAMAR?
TIENEFRPARABGN
CONBLEE?
TRATAMIENTO
Sinsignossistémicos:tratamientovíaoralconATBquecubraestreptococos
(strong,moderate)
Consignossistémicosdeinfecciónsinpurulencia:ATBsistémicosquecubran
estreptococosyS.aureus.
TieneriesgodeSAMAR?(traumapenetrante,evidenciadeSAMARenotrosiIo,
colonizaciónnasal,drogasintravenosasoSIRS)cubrirSAMARyestreptococos.
(strong,moderate)
TieneriesgodeBGN?TieneriesgodeBLEE?
EnpacientesgravesATBdeamplioespectro(weak,moderate)
Vancomicina+PiperacilinatazobactamoCarbapenem(strong,moderate)
Duracióndeltratamientoalmenos5días(mayorsipersistensignosde
infección)(strong,high)
Elevacióndeláreaafectada.Tratarpuertadeentrada–pies-.
FactoresderiesgoparaSAMAR
Hospitalizaciónreciente
InsItucionalizados
ExposiciónaATBreciente
Colonizaciónnasal
EvidenciadecolonizaciónenotrosiIo
Drogasintravenosas
Hemodiálisis
Reclusos
Militares
ComparIrequipamientodeporIvo
Diabetes
Trabajarconsuinos
Traumapenetrante
BLEE
Sonenzimasqueconfierenresistenciaalamayoríadelosbetalactámicosincluyendo
penicilinas,cefalosporinasdeterceraycuartageneraciónylosmonobactámicos.
SedetectanporunincrementodelaCIModisminucióndeloshalosdeinhibiciónenla
difusiónpordiscos.Soninhibidasporelácidoclavulánico.
InfeccionesporestosMOseasocianapeoresresultados.
Existenanivelcomunitario.
ProcedimientosenMicrobiologíaClínica
RecomendacionesdelaSociedadEspañoladeEnfermedades
InfecciosasyMicrobiologíaClínica
BLEE
FACTORESDERIESGO
DuracióndelaestadíahospitalariayenUCI
Cirugíaabdominal
Gastrostomíaoyeyunostomía
ColonizaciónintesInal
ExposiciónaATBprevios
Residenciaenhogares
Severidaddelaenfermedad
Sondavesical
Presenciadecatéteresvenososcentrales
ARM
Hemodiálisis
Comunidad:
UsodeATB
CorIcoides
Gastrostomíaoyeyunostomía
TEMbeta-lactamases
SHVbeta-lactamases
CTX-Mbeta-lactamases
OXAbeta-lactamases
BLEE
Puedeaparecersensibilidadinvitroaalgunascefalosporinas.TEMySHVsuelen
aparecersuscepIblesacefepimeypiperacilinatazobactamperoconefectoinóculo
disminuyelasuscepIbilidad.
ElfalloATBentratarunaKlebsiellaBLEEseasociaasignificaIvamayormortalidad.
Laadministracióndecarbapenem(imipenem,meropenem,ertapenem)seasociacon
significaIvamenormortalidad.
AnIbioIctherapyforKlebsiellapneumoniaebacteremia:implicaIonsofproducIonofextended-spectrumbeta-lactamases.
PatersonDL,KoWC,VonGopbergA,MohapatraS,CasellasJM,GoossensH,MulazimogluL,TrenholmeG,KlugmanKP,BonomoRA,
RiceLB,WagenerMM,McCormackJG,YuVL
ClinInfectDis.2004;39(1):31.
Carbapenemtherapyisassociatedwithimprovedsurvivalcomparedwithpiperacillin-tazobactamforpaIentswithextendedspectrumβ-lactamasebacteremia.
TammaPD,HanJH,RockC,HarrisAD,LautenbachE,HsuAJ,AvdicE,CosgroveSE,AnIbacterialResistanceLeadershipGroup
ClinInfectDis.2015;60(9):1319.
BLEE
Cefalosporinas.Tratarunainfecciónseveraconunacefalosporinaque
hayamostradosuscepIbilidadinvitrosueleresultarenfalladelpo.
Ce_azidime-avibactampodríantenereficaciaclínica
CefepimepuedeserefecIvousadoenaltasdosis(2gcada8hs)en
neumonía–nobacteriemias-.
PiperacilinaTazobactam.PorelmomentoNOserecomiendapara
infeccionesseveras.
Seasociaamayorriesgodemuertecomparadoconmeropenemen
bacteriemias.
PuedeserusadaenaislamientosconCIM<16mcg/mLeninfecciones
urinarias(altaconcentración)
Cefepimeversusimipenem-cilastaInfortreatmentofnosocomialpneumoniainintensivecareunitpaIents:amulIcenter,evaluator-blind
prospecIve,randomizedstudy.
Zane{G,BallyF,GreubG,GarbinoJ,KingeT,LewD,RomandJA,BilleJ,AymonD,StratchounskiL,KrawczykL,RubinsteinE,SchallerMD,
ChioleroR,GlauserMP,ComepaA,CefepimeStudyGroup,
AnImicrobAgentsChemother.2003;47(11):3442.
CarbapenemsVersusPiperacillin-TazobactamforBloodstreamInfecIonsofNonurinarySourceCausedbyExtended-SpectrumBetaLactamase-ProducingEnterobacteriaceae.
Ofer-FriedmanH,SheflerC,SharmaS,TiroshA,Tal-JasperR,KandipalliD,SharmaS,BathinaP,KaplanskyT,MaskitM,AzouriT,
LazarovitchT,ZaidensteinR,KayeKS,MarchaimD
InfectControlHospEpidemiol.2015;36(8):981.
TRATAMIENTOCUADROSMODERADOS
ERISIPELA
PENICILINA
2-4millonesi.v.
cada4-6hs
CELULITISSINPURULENCIA
SINFRSAMAR
CEFAZOLINA
1gi.v.cada8hs
CELULITISCONRIESGODEBGN?
AMPICILINASULBACTAM+SXT
PIPERACILINATAZOBACTAM+SXT
RIESGODEBGNCONBLEE?
CUADROSGRAVES
VANCOMICINA+PIPERACILINATAZ
VANCOMICINA+CARBAPENEM
CELULITISCONPURULENCIA
OCONFRSAMAR
PENICILINA+SXT(10mg/k/díac
6-8hs)
CEFAZOLINA+SXT
¿ASOCIARATBCONACTIVIDAD
ANTITOXINA?
CLINDAMICINAOLINEZOLID
CUÁLESLACIMDELSTREPTOCOCO?
REQUIEREAUMENTARDOSISDE
PENILICINA?
¡RecordardosiscargadeVancomicinay
PiperacilinatazobactamsilosuIlizamos!
INFECCIONESGRAVESDEPARTESBLANDAS
INFECCIONESNECROTIZANTESDEPARTESBLANDAS
Comúnmenteafectanlascapasmásprofundasdeltejidoadiposo,fasciaomúsculo.
Generalmentesoncausadasporbacteriasproductorasdetoxinas.
Rápidamenteprogresivasylocalmenteagresivas.Toxicidadsistémica.Alta
mortalidad.
CaracterísIcamenteunodelossignosclínicosesqueeldoloresdesproporcionadoa
lossignosclínicosyestedebeserunelementodealarma.ALTOÍNDICEDE
SOSPECHA.
-ATBDEAMPLIOESPECTRO
-DEBRIDAMIENTOQUIRÚRGICOAMPLIO
-SOPORTEVITAL
ETIOLOGÍA
Puertadeentradaenlapiel.Trauma.Úlceras.Heridas.Catéteres.
Hematógena.
Perineales:trauma.ITU.Cirugíauotrasinstrumentaciones.
CLASIFICACIÓN
Segúnlocalización:GangrenadeFournier
Segúnprofundidad:CeluliIs,FasciIs,MiosiIs.
Segúnmicrobiología
SONPACIENTESPARAVALORARY
SEGUIRENEQUIPO
REQUIERENEXPLORARELCELULARLA
FASCIAYELMÚSCULOENBUSCADE
NECROSIS.
DECONSTATARSE:DEBRIDAMIENTO
AMPLIOYPRECOZ.
TACYRMPUEDENAPORTARENEL
DIAGNÓSTICOSINORETRASANLA
CONDUCTAQUIRÚRGICA.
ENCASODEABSCESOSPUNCIÓN
RADIOGUÍADA.
DENTRODELAPARACLÍNICAPEDIRCPKPARA
SOSPECHARCOMPROMISOMUSCULAR
CLASIFICACIÓN(microbiológica)
TipoI
Sonpolimicrobianas.
CocosGramposiSvos(nogrupoA)
BGN.Enterobacterias(E.coli,Enterobacter,Klebsiella,Proteus)
Anaerobios(Bacteroides,Clostridium,Peptostreptococcus)
P.Aeruginosararavezestáinvolucrada–aerobioestricto-.
Lasinfeccionesdecuelloycabezaengeneralinvolucran
anaerobiosdelaboca.
FourniercausadaporfacultaIvos(E.coli,Klebsiella,enterococci)y
anaerobios(Bacteroides,Fusobacterium,Clostridium,streptococci
anaerobios)
Másfrecuentesenañosos,concomorbilidades,diabéIcos.
MuchasvecesnoseidenIficaeltraumaolabrecha.
INFECCIONESCLOSTRIDIALES
Gangrenagaseosa.PuedesertraumáIca(Clostridiumperfringens)oespontánea
(ClostridiumsepGcum).Clostridiumsordellii,novoyi,.BG+
Handisminuidoconlosmecanismosdeesterilizaciónyeltratamientoprecoz.
Clásicasinfeccionesdeguerra.
Lasespeceisdeclostridiumestánampliamentedistribuidasenlanaturalezaporsu
capacidaddeformasesporas.SeencuentranenelsueloytubodigesIvo.
FACTORESDERIESGO
CirugíasdigesIvasobiliares
Heridasdearmablancaodefuego
Fracturasexpuestas
Abortos
Retenciónplacentaria
Rupturademembranasprolongadas
Muertefetalintrauterina
Drogasintravenosas
Pequeñasáreasdetejidosdesvitalizadospuedengenerarelcrecimientoclostridial.
GeneratoxinasAlphayTheta.Agonistasplaquetariosquegeneranmicrotrombosis
conconsiguienteisquemiayacidosisfacilitandoelambienteanaerobio.Interfieren
conlosneutrófilos–caracterísIcamenteausentesenlosdirectos-.
Tambiéntoxicidadsistémica,depresiónmiocárdica.
Clásicamentesedescribelapresenciadegasycrepitación.Puedenoestar
presente.
Doloragudoeintenso,olorféIdo,exudaciónserosanguinolenta,burbujasdegas,
edemayflictenas.RápidaprogresiónalshockDOM
Elevadamortalidad.
CLASIFICACIÓN
TipoII
Esmonomicrobiana.
ComunmentecausadaporStreptococcusdelgrupoA(GAS)
RaravezS.aureus(sólooasociadoaGAS)
AeromonashydrophilaasociadoalesionestraumáIcasenagua.
Vibriovulnificusasociadoaheridasenelaguademar
Suelenpresentarseenpacientesmásjóvenes,menoscomorbilidades,con
traumaocirugíaprevia.
GAS/Virulencia
ElaboranproteínaM.EsunsuperanRgeno.Seadhiereala
paredcelularyIenepropiedadesanIfagocíIcas.AcIva
directamentealoslinfocitosT.Liberaciónmasivade
citoquinas.
AdemásproducenexotoxinasA,BoCqueesImulanla
liberacióndecitoquinas.
Seasociaashocktóxicoen50%deloscasos.
ExpresiónaumentadadeVimenInaquefacilitalaadherencia
delasbacteriasalostejidosmusculares.
GANGRENADEFOURNIER
Compromisodeláreagenitalmasculinaconafectacióndepielcelulary
fascia.
Puedeafectarsoloescrotooextenderseapene,perinéyparedabdominal.
Secundariaalesióncutánea,lesióntraumáIcadeuretraoporabsceso
perirectal.
Enterobacterias:Enterococcus,Klebsiella,Proteus,EColi.A.facultaIvos
streptococcusmicroaerofilo,
Anaerobios:Bacteroidesfragilis,Fusobacterium,
Clostridium.
LesiónmuyextensaengeneralyconcirugíamuIlante.
TRATAMIENTO
•  ATBprecoz,deamplioespectroyaaltasdosis
•  Debridamientoquirúrgicoprecoz,amplioysuficiente
•  Sosténdefuncionesvitales
TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
Sincontroldefocoadecuadolamortalidades100%
Eldebridamientoquirúrgicodebeserprecozyamplio
Elbalanceentreresecciónadecuadayexcesivaesdi„cil
Engeneralrequierenmásdeunaintervención(almenosunareexploraciónalas24hso
cuandoseanecesario)
Manejodelasheridasquirúrgicas(vacuumengeneralbeneficioso)
CirugíaplásIcareparadoraenlaevolución
TRATAMIENTOATB
Amplioespectro(strong,low)
FASCITISNECROTIZANTE
Vancomicina(dosiscargade25-30mg/k
IVluego15-20mg/kIVcada8-12hs)
+
Vancomicina
Piperacilinatazobactam(dosis
+
cargaeinfusiónextendida)
Cetriaxona
o
+
Carbapenem
Metronidazol
SisedocumentaGAS
Penicilina
+
Clindamicina
GANGRENAGASEOSACLOSTRIDIALOMIONECROSIS
Vancomicina
+
Piperacilinatazobactam
o
Carbapenem
SisedocumentaClostridium
Penicilina
+
Clindamicina
INMUNOGLOBULINAIV
ConIeneanIcuerposquepodríanneutralizarsuperanRgenosestreptocóccicosy
toxinasclostridiales.
Suusoaaltasdosis(hasta2g/K)podríaserbeneficiosoeninfeccionesporGAS.
Escasaevidencia
CÁMARAHIPERBÁRICA
HaytrabajosquemuestransuuIlidadsobretodoenlasclostridiales.
Datoscontroversiales.
Eltemaesnoretardareltratamientodedebridaciónampliaysosténdelpaciente
porlacámara.
Intravenousimmunoglobulintherapyforstreptococcaltoxicshocksyndrome--acomparaIve
observaIonalstudy.TheCanadianStreptococcalStudyGroup.
KaulR,McGeerA,Norrby-TeglundA,KotbM,SchwartzB,O'RourkeK,TalbotJ,LowDE
ClinInfectDis.1999;28(4):800.
TRATAMIENTO
PIOMIOSTIS
RMesdeelecciónparavalorarcompromiso.TACyEcogra„a.
Vancomicinaempírico.
SiSAMSCefazolinaoNafcicilinauoxacilina(strong,moderate)
SielpacienteIeneinmunocompromisootuvotraumaabiertodelmúsculo
debeagregarsealplancoberturaparaBGN
Drenajeprecozdecoleccionespurulentas(strong,high)
Tratamientosprolongados2-3semanas
TRATAMIENTO
Aeromonashydrophila
Doxiciclina100mgvocada12h
+
Ciprofloxacina400mgivC8-12h
o
Ce_riaxona2grivcada12-24h
Vibriovulnificus
Doxiciclina100mgvocada12h.
+
Ce_riaxona2grivcada12-24h.
o
Ce_azidime1-2grivcada8h.
PIEDIABÉTICO
Pie diabético infectado (IPD): presencia de pus o descarga purulenta o >
2 de los siguientes signos: edema, rubor, calor y dolor local por debajo de
la región maleolar.
Incluye:
a) Celulitis
b) Absceso
c) Miositis
d) Fascitis necrotizante
e) Artritis séptica
f) Osteomielitis
g) Úlcera infectada.
PIEDIABÉTICO.Cómoguiarelplanempírico?
Siempre debemos cubrir: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina y Streptococcus sp.
Asociar cobertura de enterobacterias.
En presencia de necrosis o gangrena cubrir anaerobios.
Evaluar la severidad de la infección su extensión en superficie,
profundidad, probabilidad de extensión al hueso.
La evolución crónica permite plantear otros microorganismos como:
anaerobios, Enterococcus sp, Pseudomonas sp.
Procedencia: a) comunitaria, b) hospitalario, c) contacto con el
sistema de salud (HDC, concurre al ambulatorio para curación de
ulcera, está institucionalizado, tuvo una internación los últimos 3
meses). Riesgo de microorganismo MR implicados en el proceso.
Muestras para cultivo
•  No hisopos ni exudados de las lesiones (muy baja correlación)
•  Muestra óptima: procede del fondo de la úlcera, previo lavado con
SF y retiro del material necrótico.
Suspender los ATB 2 semanas previas al procedimiento si que el estado del paciente lo
permite.
Senneville E and Nguyen S. Diabetic foot Osteomyelitis. Capitulo 18. 273-287.Bone and joint infections. From
Microbiology to Diagnostics. Werner Zimmerli 2015.
INFECCIÓN MODERADA GIII
Plan sin riesgo de BLEE:
Ampicilina sulbactam 1,5 grs iv c/6 hs + TMP SMX 10 mg/kg día,
ó Ceftarolina 600 mg iv c/12 hs
ó Piperazilina tazobactam 4,5 grs iv c/8 hs + TMP SMX 10 mg/kg día.
Plan con riesgo de BLEE:
Meropenem 1 gr c/8hs + TMP SMX 10 mg/kg día.
SAMR perfil hospitalario: agregar vancomicina 15 mg kg c/12 hs iv (previa dosis carga
de 30 mg/kg) y realizar vancominemia
INFECCIÓN GRAVE GIV
Plan: Piperacilina tazobactam o Meropenem 1 gr iv c/8 hs +
Vancomicina 15 mg kg c/12 hs iv ( previa dosis carga de 30 mg kg)
Monitorizar con vancominemia.
Clasificación de
la infección
Origen del
paciente
Leve
Moderada
Tratamiento recomendado
TMP SMX +
Betalactámico/ inhibidor de betalactamasa
o
Levofloxacina + TMP SMX
Comunitaria
Lefloxacino + TMP SMX o
Carbapenem (Ertapenem) + TMP SMX o
Pz Tz +TMP SMX
Relacionada
Vancomicina + ertapenem
servicio de salud o
Pz Tz + vancomicina
Grave
Comunitaria
Vancomicina + meropenem o
Pz Tz + vancomicina
Relacionada
Adecuar a la ecología del centro de
servicio de salud salud
Vancomicina + Carbapenems o
linezolid + carbapenems
Lima ALLM, et al • Diretrices Panamericanas para el tratamiento de infecciones
de úlceras neuropáticas. Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S36-49.