Download ANTIBIÓTICOS II Quinolonas - medicina

ANTIBIÓTICOS II
Dr. Villalobos
Quinolonas



Muy promisoria molécula: Causó mucha emoción pero tiene muchos efectos secundarios.
Es derivado del ácido nalidíxico (si es resistente a a. nalidixico, no se usa)
o Primera generación: Ac. Nalidíxico
o Segunda generación: Norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina y sparfloxacina
o Tercera generación: Gatifloxacina (se sacó del mercado) y moxifloxacina (de las que más se usa, Velox: cubre
anaerobios y VAS)
Únicos que inhiben directamente el ADN de la bacteria.
Mecanismo de acción: Inhiben las topoisomerasas tipo II (que son la II y la IV), actúan sobre el ADN. En esencia son bactericidas.
Resistencia:
1. Mutaciones que codifican para las topoisomerasas tipo II.
2. Bombas de eflujo (MDR): E. coli, S. aureus, neumococo.
3. Factor de protección de topoisomerasa: una molécula más grande que bloquea el sitio de acción de la
quinolona en las enzimas.
Espectro
 BG- aerobios: Enterobacterias, Haemophilus, Pseudomonas
 CG- Neisserias y Moraxella, Haemophilus ducreyii (lesiones vaginales)
 CG+ SAMR (ojo que la mayoría de SAMR son resistentes a la quinolona. Sólo un tercio de los S. Aureus que vienen de
la calle serán sensibles a oxacilina y meticilina, y por ende a quinolonas. Es por eso que en un celulitis las quinolonas
NO es la mejor opción) y SAMS, neumococo.
 Atípicos: Legionella, Micoplasma y Clamydia. Los de segunda y tercera generación penetran muy bien las células.
 Micobacterias: Sobre todo no tuberculosa, pero también Mycobacterium tuberculosis (levofloxacina).
 Anaerobios: Sobre todo amoxifloxacina
Entonces son de amplio espectro, y penetran en lugares de difícil acceso como próstata y hueso.
Distribución tisular:
 Adecuada: Los que mejor penetran hueso y próstata. También orina, pulmón, cavidad abdominal (ofloxcina o cipro o
levo), piel, TGI y a nivel intracelular.
 Insuficiente: Penetran SNC muy poco
 Entonces:
o Levofloxacina y moxifloxacina: Pulmón
o Ciprofloxacina y ofloxacina: Abdomen
Efectos adversos: Recordar importantemente tendinitis y ruptura de tendones y EDA por Clostridium.
1
EFECTOS ADVERSOS






Intolerancia GI
Prolongación QT (levofloxacina, sobre todo parenteral)
Cefalea, crisis convulsivas (en personas de riesgo, las IV, o con uso
asociado de AINES)
Tendinitis y ruptura: Adultos mayores, sobre todo en hombro,
manguito rotador y tendón de Aquiles. Se reporta hasta 6% y
repararlo es difícil. Se deposita en cartílago, por eso no se debe
de usar en embarazadas ni neonatos. Ahora se dice que se puede
usar en neonatos y embarazadas hasta 7d, después si hay riesgo
de toxicidad en cartílago.
EDA asociada a C. difficille (NAP-1): Cuando se quitan las
bacterias aerobias, el Clostridium crece, sobre todo la cepa NAP-1
(que es la más agresiva y dio el brote en el HSJD en 2009, en esa
época toda neumonía que llegaba se le daba levofloxacina)
Fotosensibilidad
Usos Clínicos:
 Se deben usar lo menos posible: Pocos casos van a requerir el uso de quinolonas.
 Sirven para tratar Salmonella y diarrea del viajero (E. coli se puede tratar con ciprofloxacina, siempre es una buena
opción. Por ejemplo, al ir a la India o África, hay que llevar). Sin embargo, en clínica el uso es muy limitado.
 El primero es para tratar ITU, sobre todo si se involucra la próstata.
 Profilaxis ambulatoria en neutropénicos: No se recomienda de rutina.
 Y hay un montón de usos más: Fibrosis Quística, Micobacterias atípicas, Antifímico de segunda línea, Prostatitis, ETS,
Diarreas infecciosas, IVRI (Segunda o Tercera línea), Osteomielitis o artritis séptica.
Se usa realmente en: ITU Y OSTEOMIELITIS. En el resto se usan otras moléculas.
¿Qué es más fuerte, quinolona o beta lactámico? Son muchísimo más débiles como bactericida los quinolonas. Si un paciente
esta neutropénico, y necesita mantenerse con atb para no morir no están indicadas. Las quinolonas solamente están indicadas
como profilaxis (cuando neutrófilos están por debajo de 500 se lo puedo dejar por 7 días), pero si el paciente viene febril y con
neutrófilos menores a 100 se le da un beta lactámico y se interna.
Solo se dan si un paciente está subiendo neutrófilos y tiene leve fiebre o quiero evitar nueva recaída.
Fosfomicina

La caja no tiene, pero está de moda. Se resucitó su uso (se descubrió en 1969). Y su uso es principalmente en 2
escenarios para tratar ITU BAJA NO COMPLICADA Y BACTERIAS MULTIRESISTENTES.

Se llama Rigresan, inhibe la síntesis de la pared bacteriana (peptidoglicano), la transpeptidación en una fase anterior a
los beta lactámicos.
Espectro:

Acinetobacter, SAMR, SAMS, enterococos, básicamente infecciones en orina. No actúa bien con Pseudomonas.
2

Enterobacterias
o
BLEA: Beta lactámicos de espectro extendido. Ejemplo: Se pueden desarrollar en E. coli, Klebsiella y Proteus,
que son de las bacterias nosocomiales que más problemas dan al hospital y se cree que aparecen, al igual
que Pseudomonas, por la presión selectiva por usar mucho cefotaxime. Entonces si el paciente hace una
infección posterior ya no se le podría dar cefotaxime y después se tendría que dar un atb contra
Pseudomonas o carbapenemes porque los BLEA sólo se pueden tratar con carbapenemes. Enterobacter es
muy frecuente en UCI, entonces de entrada hay que dar carbapenem.
o
Amp C: Ampicilinasa tipo C, es una beta lactamasa que no viene en el antibiograma (cromosómica inducible),
hay que “adivinarla”. Es inducible por medio del uso de cefalosporinas; tiempo de inducción es de 5-7 d. Las
bacterias que se debería de SOSPECHAR que pueden presentar este tipo de enzima son usualmente gram -,
se pueden recordar usando la nemotecnia AMPCES: Acinetobacter y Aeromonas (en diarreas y mordeduras
de serpiente), Morganella, Pseudomonas/Providencia/Proteus, Citrobacter, Enterobacter (son muy
importantes) y Serratia. Son también enetrobacterias pero no las clásicas (E. coli, Klebsiella, Proteus), son
más nosocomiales. Con estas bacterias es posible que en un inicio resulten sensibles en el antibiograma para
cefalosporinas, pero al ser cromosómicas inducibles, es posible observar falla terapéutica.
Si la infección es leve o si con 5-7 días de antibióticos puede resolver y no está en shock séptico, se puede
utilizar las cefalosporinas o aminoglucósidos, o cualquier otra opción que se encuentre en el antibiograma.
Por otra parte si se trata de una infección severa o por el tipo de infección se sabe que va a requerir un
tratamiento más prolongado (ej. Pielonefrítis que tarda aprox. 14 días), si se da tratamiento con
cefalosporinas va a fallar, debido a que se va a inducir la AmpC; por tanto se debe preferir el tratamiento
desde el inicio con un carbapenémico.
ENTONCES:
1. Se ve antibiograma, si el paciente no está críticamente enfermo, y es sensible, se puede usar cefalosporina si el
tratamiento es corto.
2. Si el paciente esta crítico y necesita tratamiento por más tiempo (endocarditis, neumonía grave, bacteriemia,
osteomielitis, recaída) en estos casos hay que utilizar carbapenem. Ejem: si un paciente que estuvo internado en
medicina 2 y llega a un ebais con Morganella en cultivo, una opción útil es dar fosfomicina y es de las pocas opciones
para organismos multi-resistentes que es VO.
3. Hay una forma IV de fosfomicina para bacterias multi-resistentes.
Cuando hay infección baja no complicada una sola dosis (3g) es un sobre y se toma. Si es alta (pielonefritis) y no hay sepsis se
puede dar fosfomicina cada 3d por 15d. Disminuye además la toxicidad de amino glucósidos porque disminuye la captación de
las células tubulares.
Tiene aprobación muy clara en embarazadas.
Nitrofurantoína

Muy mal utilizada (nadie sabe la dosis)
Mecanismo de acción poco entendido
 Requiere reducción enzimática en la pared
 Unión posterior con proteínas ribosomales
 Daño al AND bacteriano

Tratamiento y prevención de ITU
BAJA NO COMPLICADA

Útil en formas de E. coli
intracelulares
3


Es bactericida
Resistencia: Disminución en la actividad reductasa de la pared
Espectro: Enterobacterias, Estreptococo del grupo B, Enterococos (VRE), Staphylococcus saprophyticus.
 Mínima actividad contra Pseudomonas, Klebsiella (45%), Morganella, Serratia, Acinetobacter
 Las E. Coli de CR 80-90% son sensibles (más que TMP-SX o ciprofloxacina)
Usos: Se usa en proflaxis: Pero no toda sonda Folley requiere profilaxis, se debe de reservar solo si ya ha presentado
recurrentemente (ejem más de 6 infecciones en un año). Entonces NO hay que estarla mandando, más bien hay que
cuestionarnos que es lo que está sucediendo y porque hay tanta infección
Efectos Adversos.: Toxicidad pulmonar (si se usa como profilaxis por más de 6 meses), neuropatía periférica, toxicidad GI. Puede
usarse en embarazo.
Importante  Dosis: Macro cristales (pastillas de 50mg) 1 o 2 cada 6 horas. Profilaxis: 1 o 2 en la noche.
Beta lactámicos
MECANISMO DE ACCIÓN
Pared bacteriana
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Glucopéptidos
Fosfomicina
Monobactamas:
Aztreonam: Pseudomonas
Bacitracina: Más tóxico y fuerte
I.
Inhibidores de síntesis
del ácido fólico
Sulfonamidas:
sulfametoxazol,
Sulfazalacina
Primeramina
Trimetoprina
Síntesis de ADN
Síntesis proteica
Síntesis de ARN
Fluoroquinolonas
Aminoglucósidos
Rifampicina
Macrólidos
Ketólidos
Lincosamidas
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Oxazolidinonas
Estreptograminas
Nitroimidazoles
Quinolonas
Penicilinas

La pared bacteriana se ensambla en un proceso que involucra cerca de 30 enzimas.

Las penicilinas inhiben el paso final de la transpeptidación a cargo de los PBP: es decir el entrecruzamiento del PG para
formar la pared.
Las β- lactamasas son PBP (penicilin binding protein) que hidrolizan el anillo β- lactámico. Son transpeptidasas que
sirven para construir la pared de la bacteria, pero además se une a la penicilina y destruye el anillo beta lactámico.
Están en el espacio periplásmico ensamblando la pared. El beta lactámico inhibe irreversiblemente a la enzima

Mecanismos de resistencia:
1. β–lactamasas: Es el metabolismo más importante.
La clasificación es compleja, y va a depender de la bacteria que la está produciendo, del inhibidor que las afecta y
del sustrato. De importancia clínica se tiene:
4
BLEA
 Amp C
Carbapenemasas: Son las que representan un mayor reto clínico, puesto que no se cuenta alterativos
terarapéuticas. Estas son de tres tipos. Si se deberían de intentar aislar.
o KPC: se refiere a la nemotecnia de Klebsiella productora de carbapenemasas, sin embargo también pueden
presentarse en E. coli y Pseudomonas. Se está observando con mayor frecuencia.
o Metalo-beta-lactamasas: la mayoría, estas enzimas presentan átomos de serina o de zinc, las que tienen
zinc son las que presentan mayor espectro de sustrato (antibiótico). Son de varios tipos, las pseudomonas
tienen mucho, pro actualmente se están observado enterobacterias con estas enzimas.
o NDM: se llama la Metalobetalactamasa Nueva Delhi; para estos casos tampoco se cuenta con otro
antibiótico para darles. Se cree surgió en Paquistán y la India, paso a Inglaterra, Estados Unidos, Canadá y
ya se aisló también en Guatemala. Hubo dos casos en orina en un hospital en San Carlos.
o Se debe de aislar a los pacientes con KPC, NDM.
Oxacilinasas: son las menos importantes. Fueron nombradas por la reacción bioquímica.
Inhibidores de beta lactamasas: Tazobactan (+ piperacilina), Ácido clavulánico (+ amoxacilina), Sulbactán (+ ampicilina)
Se intentó hacer uno con ceftaxidima pero fue un fracaso.
2. Disminución de la permeabilidad de la membana externa: Gram (–): para ejercer su acción en estas bacterias los βLactámicos deben de ingresar por medio de las porinas en la membrana externa. Por tanto uno de los mecanismos de
resistencia se trata de la ausencia de porinas, lo cual se puede observar en algunos antibiogramas: “Probable
impermeabilidad”. Sino entra por los poros, no funciona.
Ejemplo: Meropenem tiene dos porinas, entonces si se bloquea uno queda el otro. Esto no sucede con las
cefalosporinas.
3. Bombas de eflujo: Gram (–). Se trata de una proteína transmembrana la cual tiene como función sacar las moléculas
de antibiótico que ingresan en el espacio periplásmico. Las bombas de eflujo representan un gasto energético muy
grande para la bacteria, se puede inducir que determinado microorganismo presenta una bomba de eflujo cuando es
resistente a muchas familias de antibióticos (beta lactámicos, cefalosporina, quinolonas, tetraciclinas).
El meropenem necesita varios mecanismos de resistencia. Es frecuente en Acinetobacter y Pseudomonas (tiene hasta
8 mecanismos: pérdida de permeabilidad, bombas de eflujo, cambio en el PBP, beta lactamasas, vacuolización,
cambios alostéricos… es un monstruo)
4. Menor afinidad del PBP
Clasificación:
 Penicilinas naturales: G (benzatínica) y V.
 Aminopenicilinas: Ampicilina, Amoxcicilina.
 Penicilinas Resistentes a β-lactamasas
o Oxacilina es la más importante en este
grupo, utilizado para S. Aureus.


Carboxipenicilinas (anti-pseudomonas).
o Carbenicilina y ticarcilina
Ureidopenicilinas
o Piperacilina combinada con Tazobactam
en dosis estándar.
5
Características:
 Son tiempo dependiente (T/MIC).
 Distribución adecuada, son ampliamente distribuidos: en pulmón, hígado, riñón, músculo, hueso, placenta, abscesos,
peritoneo, y sinovial. Por esta razón los beta-lactámicos son los antibióticos más importantes (penicilinas, cefalosporinas y
cabapenémicos).
 Poca penetración: SNC (mejor presencia de inflamación en meningitis se puede dar penicilina, ampicilina o cefotaxime
que penetra bastante bien), poca penetración a próstata pero afectan tejido peri prostático entonces los síntomas mejoran
(aquí las quinolonas tienen ventaja).
 Baja concentración intracelular (para estos casos se prefiere quinolonas o tetraciclinas)
Microorganismos




Infecciones
Neumococo
S. pyogenes
S. agalactiae
Enterococo: la ampicilina se está utilizando para el
tratamiento de estas bacterias y para las pocas bacterias
que son sensibles. Y para el tratamiento de Listeria.
Peptostreptococos de la boca.
SAMS: Oxacilina
Meningococo
Gonococo
Listeria: Ampicilina





 Piel y tejidos blandos
 SAMS (oxacilina)
 Neumonía y meningitis: aquí tienen mucho valor (casi
todos los esquemas tienen o una penicilina o una
cefalosporina)
 Sífilis: penicilina sódica o cefalosporinas
 Infección puerperal
 Leptospirosis
Efectos Adversos
 Anafilaxia: Pacientes muy alérgicos pueden morir al administrar ATB por vía oral, enfermedad del suero.
 Urticaria, enfermedad del suero, fiebre, diarrea
 Hematológicos: plaquetopenia, neutropenia, anemia hemolítica; todos los miembros de este grupo pueden causar
citopenias.
 Hepatitis: La meticilina se sacó por mucha toxicidad renal y hepatitis. Ahora principalmente ocurre con oxacilina.
 SNC: Convulsiones (el más estudiado es el imipenem).
 Nefritis intersticial: Presencia de cilindros leucocitarios y eosinófilos.
II.
Cefalosporinas
Cefalosporinas en general: ITU (PRINCIPALMENTE 3RA), NEUMONÍA Y MENINGITIS. PARA EL RESTO TIENE SUS
BEMOLES.
Ejemplo: Llega una apendicitis y hace sepsis abdominal por una peritonitis. Lo normal es gentamicina mas metronidazol (o
ampicilina/metro o cefa/metro) pero normalmente es un paciente que va para largo y se puede dar presión de selección. Por lo
que en los esquemas se quiere usar menos cefotaxime. Entonces una buena posibilidad es no dar cefalosporinas (que es difícil
en la CCSS), pero afuera se puede usar un beta lactámico de menos espectro como ampicilina -sulbactam (cubre un montón de
bacterias sin tener que exponer a las cefalosporinas y presión de selectividad). O usar otra molécula que no sea beta lactémico
(tigeciclina o ertapenem).
6
PRIMERA
GENERACIÓN
SEGUNDA
GENERACIÓN
Cefalotina
(parenteral),
Cefalexina (VO)
Cefuroxime,
cefoxitin, cefotetan
CG+ de piel, BG- de BGTGU
TERCERA
GENERACIÓN
CUARTA
GENERACIÓN
Cefotaxime,
Cefepime
Ceftriaxone,
Ceftazidime, cefixime
(v.o)
Cefotaxime: BG-, la BGcon
mayor
mayoría
de estabilidad
a
βenterobacterias
lactamasas
menos Pseudomonas.
QUINTA/AVANZADAS
(SAMR)
Ceftaroline,
Ceftobiprole
BG- / CG + (SAMR)
Ceftazidime: Sí para
Pseudomonas.
ITU e infecciones de
piel no complicadas.
Principalmente
en
niños, porque la flora
no
tiene
mucha
resistencia
y
las
infecciones de piel son
principalmente por S.
Pyogens. En adultos,
son más que todo por
S. Aureus y no tiene
mucho
sentido
usarlas.
Uso muy importante:
Profilaxis
Qx
(Cefuroxime), IVRS,
IVRI.
Cefalexina se puede
usar en embarazo.
Cefalotina se usa
pocas pero también se
puede usar.
III.
BN, Meningitis, ITU,
Infección
intrabdominal,
gonorrea,
sífilis
(alérgicos; rxn cruzada
es <10%)
Si el aislamiento es
BLEA y AmpC negativo
Con mayor actividad
contra Pseudomonas
y bacterias con AmpC.
Igual a 4° más infección
por SAMR.
Cefepime parace ser
las más estables con
ciertas
beta
lactamasas
(como
Amp C) y funciona
muy
bien
con
Pseudomonas.
Es un paso intermedio
entre el cefotaxime y
carbapenemes.
Después de haber
usado cefotaxime en
lugar de pasar a una
penicilina
anti
pseudomónica
o
carbapenem,
en
muchos lugares se usa
cefepime.
Carbapenémicos



Son lo más fuerte que hay en cuanto a antibióticos. Severidad NO es igual a resistencia. No se debe de usar de primera
entrada, sobre todo el ertapenem.
Se dividen en 3. El grupo 3 no nos interesa mucho porque todavía se están investigando.
De manera empírica ante una infección nosocomial (como se vio en la clase de shock séptico) se usa meropenem (más
vancomicina). Ertapenem hizo un desescalonamiento (porque antes era: cefalosporina, cefepime y después
carbapenémicos (ertapenem el 1ro)) Pero ertapenem no funciona contra pseudomonas, entonces es lo mejor usar
7
Ertapenem para no seleccionar las Pseudomonas que tiene el paciente, y ésta es la idea, que quite presión de selección.
La otra ventaja es que se usa una vez al día y puede ser IM, y sí lo tenemos.
Grupo 1
Grupo 2
*Infecciones
adquiridas
en
la
comunidad, nosocomiales tempranas.
Grupo 3
*Más fuertes y estables contra beta
lactamasas.
*ATB más fuertes en el mundo
*Actividad buena contra BG- (mala *Infecciones adquiridas en el hospital,
contra Pseudomonas y Acinetobacter)
actividad contra Pseudomonas y
Acinetobacter.
*SAMR
Ertapenem: Es el de menor espectro.
Investigación
Imipenem (Inhibe GABA y se asocia a
convulsiones)
Meropenem: El que tenemos aquí es el
genérico.
Panipenem
Biapenem
Doripenem
Mecanismo de resistencia
Muy importante la acción de las carbapenemasas. Y también otros como:
 Metalo β- lactamasas
 PBP de baja afinidad
 Permeabilidad disminuida
 Bombas de eflujo
Se de en combinaciones. El más estable es el doripenem y después el meropenem (ocupan varios mecanismos de resistencia)
Consideraciones:
No se utiliza este medicamento de primera entrada (sino las Pseudomonas empiezan a crecer). Se debe investigar si el paciente
presenta factores de riesgo para tener una Amp C o una BLEA: hospitalizado, uso de Cefalosporinas previamente, aislamiento
previo, pacientes con visitas constantes al hospital como los pacientes en tratamiento con quimioterapia, en programa de
hemodiálisis. Para infecciones adquiridas en la comunidad, neumonías, pie diabético, infecciones de piel y tejidos blandos,
pielonefritis, entre otros NO HAY QUE USAR ESTOS ATBs DE ENTRADA.
Espectro
 BG- aerobios, incluyendo Acinetobacter y Pseudomonas (menos ertapenem)
 Sin actividad contra Stenotropomonas (neumonías de todo tipo) y Burkholderia cepacia (Neumonías en pacientes
neutropénicos): estos microorganismos presentan una resistencia natural a estos ATBs. El tratamiento ideal para estos
microorganismos son las Sulfas o quinolonas o inclusive ceftaxidime.
 Anaerobios
Uso Clínico
 Infecciones por bacterias multiresistentes en prácticamente cualquier localización: ITU, BN, Intrabdominales, pelvis,
piel, hueso, SNC (meropenem), bacteremia, neutropenia etc.
 Pancreatitis severa y sepsis: Aquí SI se usan de primera entrada  EXCEPCION. Presenta superioridad ante
cualquier otro ATB, puesto que ninguno presenta tanta penetración en este órgano. Por tanto la mayoría de las
pancreatitis complicadas se termina prescribiendo meropenem; lo ideal sería punzar y cultivar la colección.
8
Efectos adversos: No los mencionó por falta de tiempo. Del año pasado:
 Similares a todos los β- lactámicos.
 Imipenem se asocia más a convulsiones. Todos pueden producirlas, sin embargo se presenta en mayor cantidad con
este fármaco por la interacción con el receptor GABA. Lo que disminuye le umbral convulsivo en general (Meropenem
no interacciona tanto).
 El Meropenem presenta interacción farmacológica con el Ácido Valpróico (baja los niveles del medicamento en un
30%), por tanto, a los pacientes que se encuentran en tratamiento con A. Valpróico se le debe cambiar el tratamiento
o aumentar la dosis si es necesario usar Meropenem.
Glucopéptidos
La vancomicina es enorme. Penetra poco en SNC, pulmón y piel. No es tan bactericida como todos los demás. Pero es lo que
hay contra SAMR. Pero si se aísla un SAMS se debe de tratar con oxacilina y es la mejor manera de matarlo. Es un medicamento
bactericida (acción lenta) y actúa inhibiendo la pared.
Espectro
 Staph caogulasa + y – (SAMR y SAMS)
 Enterococos (Excepto faecium (en hemato y oncología), gallinarum, caseliflavus)
 Neumococo
 S. pyogenes, S. agalactiae
 C. difficile: Medicamento de elección.
 Trabajan mejor en cuanto se encuentre mayor AUC sobre la MIC.
 De las pocas alternativas para tratar SAMR Hay que cuidar la vancomicina
Resistencia
Principalmente en enterococo (esto no ocurre en S. aureus, no vamos a encontrar uno que sea resistente a vancomicina. Hay
de 4 a 10 reportados en el mundo)
Distribución
 Pobre penetración a SNC (ventriculitis), ojo y pulmón (15-30%). En infecciones en estos lugares lo que se realiza es
aumentar las dosis del medicamente, o en pacientes cuya farmacocinética se encuentra afectada (embarazadas,
obesos, insuficiencia renal o pacientes muy sépticos) se debe seguir con niveles, lo que sutiliza es un nivel valle de
vancomicina que va de 15-25 mg/dL. Más de 25 o incluso 30 si presenta un mayor riesgo de Toxicidad.
 Adecuada en riñón, hígado, abscesos, cavidad abdominal, sinovia, pleura, piel
 Pero si se usa en meningitis o ventriculitis asociada a derivaciones (la inflamación aumentada la permeabilidad) Por eso
no se recomienda en infecciones que no sean por neumococo dar dexametasona, porque disminuye la penetración a
SNC.
Efectos adversos: Se presenta sobre todo si se utiliza a niveles altos (como los mencionados) por más de 14 días y en conjunto
con otros nefrotóxicos (lasix, aminoglucósidos, o pacientes sépticos).
 Ototoxicidad (es poco, mayor con aminoglucósidos)
 Nefrotoxicidad (sinérgico con otro nefrotóxico)
 Hombre rojo: es el caso típico en el cual las personas creen que se presenta una reacción alérgica; el mecanismo si se
relaciona con los mastocitos, sin embargo es más relacionado con la velocidad de infusión de la vancomicina; por lo
que lo que se hace es disminuir la velocidad de infusión (se puede colocar en infusión continua). NO SUSPENDERLA.
Hay que bajar la velocidad de infusión.
9


Alergia: Muy pocos.
Plaquetopenia
neutropenia
y
Del año pasado: Es necesario saber lo siguiente:
Usos Clínicos
 Infección piel y tejido
blandos
 Endocarditis/Bacteremia
 Ventriculitis
 Osteomielitis: penetra mal
 Colitis pseudomembranosa
(VO)
 Neutropenia y fiebre
 Neumonía: Penetra menos del 30%


Si se cuenta con un SAMS se debe usar Oxacilina.
Si se presenta un SAMR:
 MIC < 1 para Vanco = Usar vanco
 MIC 1 – 2 para Vanco= Usar vanco con precaución (Aumentar dosis
en algunos casos). Se debe pensar que la pared bacteriana para este
microorganismo es muy gruesa.
 MIC > 2 para Vanco = Linezolid. Es necesario llamar a los Infectólogos.
Linezolid
Es una oxazolidinona y bacteriostático. Es un medicamento el cual se puede utilizar en los casos en los que no se cuenta con
vancomicina.Presenta la gran debilidad, al igual que la Tigecilina que es un ATB bacteriostático, el cual inhibe combinación de
la 50S y la 30S; las cuales forman la 70S a nivel ribosomal.
 El cloranfenicol, era un medicamento con resultados excelentes; sin embargo por asunto de la FDA y farmacéuticas, a
manera de sabotaje debido a la supuesta toxicidad medular (aplasia) (que si se presentaba, pero no era tanto) se dejó
de utilizar. Este es un análogo del linezolid, pues también actúa inhibiendo la 70S.
 Oxazolidinona: es una nueva familia que surgió a nivel bioquímico como búsqueda de un nuevo antidepresivo, sin
embargo no se sabe como se llegó a la conclusión de que se trataba de un medicamento con efecto a nivel bacteriano.
Se aprobó para uso como bacteriostático por la FDA en el 2000 y en CR se utiliza desde hace cuatro años
aproximadamente.
Espectro de Acción
CG +: SAMR, SAMS y coagulasa neg: Principal uso.

Enterococo faecalis y faecium (VR)
 Neumococo y otros Estreptococos
 BG +: Lysteria spp, Bacillus spp (poco frecuentes)
 Rhodococcus spp
 Corynebacterium spp, Micrococcus spp
 CG -: Neisseria spp, Clostridium difficile, Bacteroides
 Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis (tercera línea), M. marinum y M. no TB de crecimiento rápido.
Su virtud en general es que penetra muy bien al pulmónNEUMONIA por S. Aureus. En un estudio sobreviveron más lo que
usaron Linezolid que vancomicina.
No está claro T/MIC o AUC/MIC.
Tiene un Efecto post antiobiótico importante
Usos Clínicos
 Neumonía Nosocomial asociada a VMA. Esta es la principal.
 Infección por Enterococcus faecium VR (vancomicina resistente)
 Neumonía nosocomial y AC por SAMR y Neumococo
10


Infex piel y tej blandos NO COMPLICADAS
Otros: Endocarditis?, SNC, Nocardia y TB como alternativa. No se encuentra indicado en endocarditis y bacteremia
(nose utiliza porque es bacteriostático), así como en infecciones asociadas al catéter debido a que es un antibiótico
bacteriostático.
Efectos adversos: Similares al Cloranfenicol, que fue retirado por aplasia medular.






Hematológicos. Se debe tener cuidado y tratar de no someter a un paciente que ya se encuentra neutropénico y con
una infección con cocos. Puesto que ya de por sí puede ser tóxico a nivel de MO.
 Trombocitopenia > Anemia > Leucopenia
 Tiempo dependiente (47% luego de 10d).
 Más frecuente en nefrópatas (AEC menor de 50 ml/min) que se utiliza por más de 10 días.
TGI, HTA, cefalea, insomnio, erupción, mareos y acidosis láctica
Decoloración de dientes y lengua.
Sd. Serotoninérgico (cuidado con IMAO, plasil, tramal, dopamina). Conserva alguna actividad a este nivel y puede
interaccionar con los medicamentos anteriores, produciendo un síndrome serotoninérgico.
Neurológicos: Encefalopatía, neuropatía periférica, neuritis óptica.
Clase C en el embarazo.
El Dr llegó hasta aquí. No mencionó los siguientes, adjunto lo que venía en la clase del año pasado:
Colistina
Polimixina
 La Polimixina es un medicamento que se usó alrededor de los años 50, que se dejó de usar debido a su nefrotoxicidad
y que actualmente a nivel mundial no existe un consenso de la dosis que se debe usar, se presenta una tendencia a la
necesidad de utilizar dosis mayores, cercanas a las que produjeron nefrotoxicidad tiempo atrás para poder afectar a
estas bacterias. Concentración dependiente.
 Bactericida catiónico que altera la permeabilidad de la membrana (detergente): Emulsifica algunos péptidos y produce
la formación de huecos en la pared.
 Espectro: BG – Multiresistentes (excepto Serratia y Burkholderia cepacia)
 Efecto adverso: Nefrotoxicidad; es muy efectivo a la dosis adecuada, sin embargo a la dosis adecuada presenta mayor
probabilidad de nefrotoxicidad. Neurotoxicidad en algunos casos.
Tigeciclina
Glicilciclina
 La Tigeciclina es una modificación de la Minociclina (de las tetraciclinas originales), es decir, esta no es una molécula
nueva. Tiene un perfil adecuado para ciertas infecciones.
 Efecto Bacteriostático: Inhibe la 30S. Este es su principal punto débil y la razón por la cual este medicamento no se
utiliza solo. No presenta una gran potencia, por lo que se debe combinar, una combinación puede ser
tigeciclina/colistina.
 Espectro: CG+, BG- (excepto Pseudomonas y Proteus), atípicos intracelulares y anaerobios (C. difficile). Cobertura muy
grande.
11






Otra característica importante es que alcanza concentraciones sanguíneas terapéuticas son fugases; es decir, se
disemina rápidamente hacia los tejidos. Se absorbe muy rápido y dura menos de 2 horas en circulación, por lo que para
el tratamiento de bacteremias o infecciones como endocarditis no es la mejor opción.
Efectos adversos: (raros, pero descritos) pancreatitis, náuseas y vómitos, trastornos de coagulación y fotosensibilidad.
Usos: Infección intrabdominal, piel y tejidos blandos, infección por germen MDR. Lo anterior es lo aprobado por la FDA,
sin embargo se sabe que se utilizan en infecciones difíciles de tratar.
La dosis es de 100mg STAT y 50mg cada dosis.
Aztreonam es un antibiótico utilizado en Europa principalmente para Gram negativos principalmente. Sin embargo no
se va a hablar. Fosfomicina es otro ATB utilizado en Europa del cual no se va a hablar.
En el caso de las Gram positivos, aparte de la Oxacilina cuando se trata de SAMS. Es la Vancomicina.
Clindaminicna




Estuvo un poco restringida pos su asociación al Clostridium sp.
Es una Lincosamida
Inhibe Subunidad 50S: Bacteriostático
Espectro
 Gram +
 Anaerobios (Bacteroides)
 Antiparasitario: Plasmodium (malaria en embarazo), Toxoplasma (tercera línea; no penetra bien SNC por lo que es
necesario usar dosis mayores) y Pneumocistis.
 Su principal limitación en cuanto a farmacocinética es la baja penetración en SNC.
Resistencia: Enzimas que modifican a los macrólidos. Y modificación del sitio de unión.
Uso clínico
 Infecciones piel y tejidos blandos, hueso.
 Infecciones pélvicas.
 Neumonía (aspiración).
 Alternativa en alergias a β-lactámicos.
Efectos adversos
EDA asociada a C. difficile. El principal problema con la Clindamicina es su asociación con diarrea. En el hospital se cuenta
con gráficos en los que se demuestra que a mayor uso de este ATB se presenta una mayor cantidad de diarreas por
Clostridium difficile.
Reacciones alérgicas. Brote pustular generalizado secundario al uso de Clindamicina
Elevación de transaminasas.
Citopenias. Es muy raro.
Dosis: si la persona es muy grande 900mg cada 8 horas, el Dr. Particularmente utiliza 600mg/8h para evitar los efectos adversos.
12