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Noviembre 2 de 2008
Normas Uso Racional De Los Medicamentos No POS
Medicamento: Agonistas de GnRH: Leuprolida
Mecanismo De Acción: Agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH).
Actuando como un potente inhibidor de la secreción de gonadotrofina; la administración
continua ocasiona una represión de la estreidogénesis en ovarios y testículos debido a la
disminución de los niveles de LH y FSH, con la consiguiente disminución de los niveles de
testosterona (los hombres) y estrógenos (mujer). En los hombres, los niveles de testosterona
se reducen a niveles similares a la castración. Leuprolide, también pueden tener un efecto
inhibidor directo sobre los testículos, y actuar por un mecanismo diferente que no están
directamente relacionadas con la reducción de los niveles séricos de testosterona.
Prerequisitos: Dependiendo la patología en la que se indique
Indicaciones:
Hiperandrongenismo o hirsutismo: La primera línea de manejo en las mujeres con
hiperandrogenismo ovárico es la terapia de anticonceptivos orales con o sin un
antiandrogenos como la espironolactona. Si el objetivo es mantener la ovulación, le
recurso disponible de elección es el clomifeno.
Las razones para no usar un agonista de GnRH como tratamiento primario son:
* Los Agonistas de GnRH solo causas un hipoestrogenismo grave, y por lo tanto debe darse
suplementos de estrógeno-progestina
* La ovulación se retarda más en aparecer comparado con los anticonceptivos orales1
Pubertad precoz: Se define como niños que ingresan a la pubertad más de 2,5 a 3
desviaciones estándar (SD) antes de la media o la mediana edad. Basándose en esta
definición y la hipótesis de que la edad media de inicio de la pubertad fue de 10 años en
las niñas y los 12 años de edad en los varones, la pubertad precoz se ha definido como el
desarrollo sexual secundario antes de la edad de 8 años en las niñas y 9 años en los
varones.
o
Pubertad precoz central o dependiente de gonadotrofinas: tienen crecimiento
lineal acelerado para la edad, edad ósea avanzada, los niveles de hormona
estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante (LH), estradiol, y testosterona
similares a la pubertad, THS normal: responden a la terapia con análogos de GnRH
y es la terapia de elección indicada
o
Hipotiroidismo primario: En las niñas, con desarrollo de mama precoz incluyendo
la galactorrea y sangrado menstrual recurrente, y en los niños, la aumento
prematuro testicular.Algunos pacientes han tenido concentraciones séricos
elevados de FSH o LH y niveles altos de TSH (LaTSH activa directamente el receptor
de FSH, debidoa a la semejanza estructural de las dos hormonas): Los signos de
desarrollo puberal retroceso terapia con tiroxina.
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Pubertad precoz independiente de gonadotrofinas o pseudopubertad precoz: es causada
por el exceso de secreción de hormonas sexuales (estrógenos o andrógenos) derivada de
las gónadas o glándulas suprarrenales. los niveles de FSH y LH están bajos y los agonistas
de GnRH son ineficaces. El manejo es sobre la patología de base.
En los casos en que esta entidad curse con pubertad precoz de origen central, el uso de
análogos de GnRH está indicado (Sindrome de McCune-Albright)
Endometriosis: El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas: dolor pélvico,
infertilidad, y en masa pélvica. No hay pruebas de alta calidad que muestran que una
terapia médica es más eficaz que otro para el tratamiento del dolor pélvico debido a la
endometriosis.
Los anticonceptivos orales son la primera opción para las mujeres con un nivel mínimo o
síntomas leves que también quieren evitar el embarazo. Una de las ventajas de los
anticonceptivos orales es que se pueden tomar indefinidamente. Los anticonceptivos
orales inducen decidualization y posterior atrofia del tejido endometrial, incluido el tejido
endometrial ectópico. Para la mayoría de los pacientes con dolor leve, el uso de ACO alivia
dismenorrea. También puede retardar la progresión de la enfermedad, pero las evidencia
de esto es contradictorias234. Con los estudios disponibles, un meta-análisis concluyó que
no hay diferencia de resultados entre la terapia con anticonceptivos orales y los análogos
de GnRH en el tratamiento de los síntomas dolorosos asociados a la endometriosis. 5
Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) ha sido tan eficaz como leuprolide y
danazol en los ensayos aleatorios678
El danazol es eficaz en en el tratamiento de las etapas leve o moderada de la enfermedad
y más del 80 por ciento de los pacientes experimentan alivio o mejora de los síntomas de
dolor dentro de dos meses de tratamiento. Un ensayo aleatorio que comparó el dolor en
las mujeres tratadas con danazol o placebo informó de una disminución significativa en el
nivel de dolor pélvico, dolor de espalda inferior, dolor en la defecación, y calificación total
del dolor en aquellas tratados con danazol. La mejoría en las puntuaciones de dolor se
mantuvo presente seis meses después de la discontinuación de la terapia9,10,11.
El uso de un agonista de GnRH se reserva para el tratamiento del dolor moderado a
intenso asociado a la endometriosis cuando la terapia con base en anticonceptivos orales,
danazol y acetato de medroxiprogesterona han fracasado o tienen contraindicación en el
paciente. Los Ensayos aleatorios han demostrado que los agonistas de GnRH son tan
eficaces como otras terapias médicas para aliviar el dolor y reducir el tamaño de los
implantes endometriotic. Similar a otros tratamientos médicos, los agonistas de GnRH no
mejorar la fertilidad12,13
Leiomiomatosis: son tumores benignos. El tratamiento profiláctico para evitar posibles
futuras complicaciones de miomas o su tratamiento no se recomienda. Posibles
excepciones incluyen a las mujeres con un porcentaje significativo de leiomiomas
submucosos que están contemplando el embarazo y las mujeres con compresión ureteral
a moderada o severa hidronefrosis. En estas mujeres, la miomectomía profiláctica puede
prevenir aborto involuntario o la obstrucción del tracto urinario.
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Los anticonceptivos hormonales combinados y los porgestágenos son comúnmente
prescritos para regular el sangrado uterino anormal, pero parece que han limitado la
eficacia en el tratamiento de leiomiomas uterino [13,14]. Estos medicamentos pueden ser
útiles en algunas mujeres, en particular aquellos con problemas coexistentes (por ejemplo,
dismenorrea o oligoovulation), pero no parecen ser eficaces en la disminución de los
síntomas. También hay pruebas de que, en algunas mujeres, los anticonceptivos puede
estar asociada con una disminución en el riesgo de fibromas uterinos, sin embargo, no está
claro que estos agentes son útiles tanto para prevención primaria o secundaria141516
Los analogos de GnRH han mostrado utilidad en el manejo preoperatorio de los miomas
uterinos cuando tienen un tamaño grande que pueda comprometer la técnica quirúrgica y
se desee mantener la fertilidad en la paciente. No tiene beneficio en miomas menores a 3
cm de diámetro, porque no tiene repercusión quirúrgica. Los beneficios sobre la anemia
relacioanda con lahemorragia uterina asociada son similares a los obtenidos con
suplementación de hierro17
Cáncer de próstata metastásico: No hay un consenso sobre el beneficio relativo del CAB
(bloqueoandrogénico combinado: análogos de GnRH +Antiandrógenos) con respecto a la
ADT(Terapia de deprivación de andrógenos: análogos de GnRH, orquidectomia o
estrógenos) como tratamiento de primera línea ADT para el cáncer de próstata
metastásico. La magnitud del beneficio de la CAB es más modesto que se propuso
inicialmente en estudios no controlados (de 1 a 5 por ciento de sobrevida a cinco años), y
la mayoría de los estudios nota una mayor incidencia de eventos adversos con la CAB,
atribuido a la adición de un antiandrogeno: diarrea, dolor abdominal, manifestaciones
oculares, que llevan a deserción del tratamiento. De acuerdo con la publicación de
directrices de la American Society of Clinical Oncology se recomienda que los médicos no
sugieren CAB como preferencia a la ADT como tratamiento de primera línea para los
hombres con cáncer de próstata metastásico. Esta recomendación supone un valor
relativamente bajo en el logro de los pequeños beneficios en la supervivencia, y un
relativamente alto valor en evitar la toxicidad, y la disminución de la QOL y reducir al
mínimo costo.18 La monoterapia con antiandrógenos: bicalutamida, flutamida y
nicalutamida es menos efectiva que el ADT
La Asociación Americana de Urología (AUA) recomendó que el ADT no se incluya entre las
opciones estándar (vigilancia activa, la prostatectomía radical, o RTU) de los hombres con
cáncer de próstata localizado.19 Las directrices NCCN también no apoyar el ADT como una
opción de tratamiento aceptable para los hombres con enfermedad clínicamente
localizada.20
Los medicamentos disponibles en este grupo farmacológico son Leuprolida, goserelina,
nafarelina y triptorelina. No hay evidencia científica de superioridad de una molécula
sobre las otras en alguna de las patologías indicadas; solamente, leuprolida y triptorelina
tiene indicación aprobada por el INVIMA para pubertad precoz. Aunque la nafarelina viene
en presentación nasal, se considera que las formas farmacéuticas de depósito ofrecen una
mayor adherencia terapéutica. Con base en lo anterior, y en la mayor evidencia de
estudios disponibles (que significa un mejor conocimiento del perfild e seguridad de la
molécula), se considera el uso de leuprolida para todos los casos en los cuales este
indicado este grupo farmacológico.
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Normatización para autorización de medicamentos NO POS por los
Comités Tecnicocientíficos
Medicamento evaluado
Alternativas del POS
Evidencia científica
Análisis y justificación
Conclusión
Seguimiento
Observaciones
Análogos de GnRH: leuprolida
Danazol
Relación de estudios del documento adjunto.
Pubertad precoz central: se justifica su uso
conforme al cumplimiento de los requisitos
diagnósticos.
Pubertad
precoz
no
dependiente
de
gonadotrofinas: No tiene eficacia
Baja Talla: No tiene indicación aprobada por el
INVIMA, la evidencia científica de eficacia y
riesgo/beneficio no es adecuada.
Endometriosis: Uso justificado cuando otras
medidas (acetato de medroxiprogesterona,
danazol y/o anticonceptivos orales combinados)
en tiempos adecuados han fallado
Cancer de próstata:Indicado como monoterapia
en cáncer metastásico y avanzado y preferir a la
terapia antiandrogenica: Bicalutamida, flutamida.
La terapia combinada (análogos de GnRH +
antiandrógenos) no se recomienda. No se
recomienda ene stadios tempranos
Leiomiomatosis: uso justificado en pacientes con
deseo de mantener fertilidad con masas muy
grandes donde la técnica quirúrgica se
comprometa. No está indicado para anemia por
sangrado uterino
Se acepta leuprolida en las indicaciones referidas:
No se acepta usos investigacionales o
experimentales
En 6 meses.
Los medicamentos disponibles en este grupo
farmacológico son Leuprolida, goserelina,
nafarelina y triptorelina. No hay evidencia
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científica de superioridad de una molécula sobre
las otras en alguna de las patologías indicadas;
solamente, leuprolida y triptorelina tiene
indicación aprobada por el INVIMA para pubertad
precoz. Aunque la nafarelina viene en
presentación nasal, se considera que las formas
farmacéuticas de depósito ofrecen una mayor
adherencia terapéutica. La Leuprolida en
presentación genérica es producida por
laboratorios Novartis, que esuna subdivisión de
laboratorios Sandoz.
Con base en lo anterior, y en la mayor evidencia
de estudios disponibles (que significa un mejor
conocimiento del perfild e seguridad de la
molécula), se considera el uso de leuprolida para
todos los casos en los cuales este indicado este
grupo farmacológico.
STAFF NACIONAL ALTO COSTO.
COOMEVA SALUD.
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