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ISSN: 2422-3239
Primer puesto:
Número 2
Octubre de 2015
Iris Contreras Hernández, Víctor Hugo Gómez Contreras y Gustavo Méndez
Premio Alere
Latinoamericano
a la Investigación en POCT
Contenido
Convocatoria 2015
© Alere
ISSN: 2422-3239
Publicación anual. Número 2
Octubre de 2015
Santiago de Cali, Colombia
Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Primer puesto
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Editor: Biosystems S.A.
Material y métodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Autores:
Iris Contreras Hernández,
Víctor Hugo Gómez Contreras
y Gustavo Méndez
Modelo de análisis económico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Comité Premio Alere
Latinoamericano
a la Investigación en POCT
Presidenta:
María Eugenia González R.
Móvil: (57) (3) 3104991949
E-mail: [email protected]
http://www.alere.net.co
Diseño y diagramación:
El Bando Creativo
Aspectos éticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Presentación
Haber incluido el POCT como eje central de los trabajos
de investigación permitió lograr el reconocimiento de la
importancia vital que este tipo de tecnologías tiene en
las áreas de salud, atención primaria, urgencias, cuidado
intensivo y, específicamente, en el diagnóstico clínico.
El “Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT” no tiene
antecedentes. Si bien hay una historia de compromiso de la industria
del diagnóstico con la investigación y la profesión de la Bacteriología en
Colombia, en el tema puntual de POCT, no existe. Por eso, Alere proyecta
en el horizonte la propuesta “Premio a la Investigación en POCT” y abre el
camino al referente de los premios a la investigación en el país.
Los estímulos que se han ofrecido hasta el momento no se limitan a
premios en efectivo sino que, además, propician todo un conjunto de
actividades que permitan el reconocimiento ante el gremio de la labor
investigativa al primer y segundo puesto, como son la publicación
impresa de 2000 ejemplares de los trabajos ganadores, la publicación
de los mismos en la página oficial del Premio y la entrega de diplomas
y menciones ante el público asistente al Congreso Internacional de
Bacteriología, que tiene lugar cada año en Colombia.
Gracias al esfuerzo del comité organizador por divulgar y promover el
evento, a los jurados por aportar sus conocimientos para la evaluación
y al equipo de apoyo en comunicaciones porque se lograron resultados
positivos en el posicionamiento del Premio entre los profesionales de la
salud.
Alere reafirma su compromiso para realizar una tercera versión del “Premio
Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT” en el año 2016, con lo
cual se compromete en la labor de apoyar la investigación en Colombia.
Esperamos una gran acogida a esta iniciativa.
Presidenta
Premio Alere Latinoamericano
a la Investigación en POCT
Presentación
3
Primer puesto
Utilidad clínica de la
Proteína C-Reactiva (PCR)
en la prescripción de
antibióticos en el tratamiento
de las infecciones de vías
respiratorias altas
Iris Contreras Hernández1, Víctor Hugo Gómez Contreras2 y Gustavo Méndez3
Médico internista, coordinador de Educación e Investigación en Salud. Hospital General de Zona n.º
1-A, Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías del Instituto Mexicano del Seguro Social. Municipio Pilbre n.º
270 Col. Portales, Ciudad de México D.F. C.P. 03300. Teléfono +525556051015
Correo electrónico: [email protected]
1
Químico farmacéutico biológo adscrito al laboratorio clínico del Hospital General de Zona No. 1-A,
Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías del Instituto Mexicano del Seguro Social. Municipio Pilbre n.º 270
Col. Portales, Ciudad de México D.F. C.P. 03300. Teléfono +525556051015
Correo electrónico: [email protected]
2
Cardiólogo, investigador clínico. Hospital General de Zona n.º 11 del Instituto Mexicano del Seguro
Social, Jalapa, Veracruz, México. Correo electrónico: [email protected]
3
Introducción
Las infecciones de las vías respiratorias se encuentran dentro de las causas
más comunes de demanda de consulta en medicina general en todo el
mundo [1, 2]. En México, representan la primera causa de consulta en los
servicios de urgencias reportadas tanto por la Secretaría de Salud como
por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) [3].
Para el tratamiento, los antibióticos solo se consideran necesarios en el
caso de la neumonía adquirida en la comunidad y en un pequeño grupo
de otras infecciones de las vías respiratorias (superiores e inferiores). Sin
embargo, estos fármacos son prescritos en alrededor del 80 % de los
casos que acuden a consulta por infección de las vías respiratorias [4-6].
Una de las estrategias clínicas tradicionales que orientan a los médicos en
la prescripción de los antibióticos son los signos y síntomas, pero tienen
valor limitado en la identificación de aquellos pacientes que realmente los
necesitan. La incertidumbre diagnóstica y los factores relacionados con
el paciente, tales como sus expectativas y la presión sobre el médico,
frecuentemente llevan a una prescripción injustificada de antibióticos por
parte de este, ya sea familiar o general [7-10].
El uso excesivo e inapropiado de antibióticos es la razón más importante
para el desarrollo de resistencia bacteriana. Se ha observado que países
con el mayor uso de este tipo de medicamentos, como los del sur de
Europa, presentan mayores tasas de resistencia bacteriana, mientras que
los países nórdicos, con bajo uso de antibióticos, reportan poca resistencia
[11, 12]. Las infecciones causadas por una bacteria resistente a antibióticos
incrementan el riesgo de muerte, prolongan la estancia hospitalaria y
aumentan el costo del tratamiento [13]. De tal forma que esta resistencia
causada por uso excesivo de antibióticos es un tema de relevancia en
salud, con una tendencia a la búsqueda de esquemas terapéuticos que
mejoren la prescripción de los mismos.
En México, la prescripción inadecuada de antibióticos para las infecciones
respiratorias agudas está ampliamente documentada. Se estima que entre
el 60 % y el 80 % de los pacientes con infección de vías respiratorias altas
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5
(IVRA) recibe antibióticos en servicios primarios de salud públicos y privados del
país, cuando en realidad su uso se justificaría tan solo en el 10 % o el 15 % de los
casos [14].
En la actualidad, no hay pruebas suficientes de los beneficios del tratamiento
de las infecciones de las vías respiratorias con antibióticos para justificar su
uso rutinario en niños o adultos; por otra parte, hay un aumento significativo
de efectos adversos asociados al uso de estos en pacientes adultos [15]. Los
beneficios de los antibióticos deben evaluarse en relación con la probabilidad de
padecer reacciones adversas (incluyendo erupción cutánea, dolor abdominal,
diarrea y vómito), el desarrollo de resistencia a los antibacterianos y, como
consecuencia, el incremento en los costos directos e indirectos [16].
La literatura científica documenta ampliamente el abuso de antibióticos. Múltiples
análisis de estos patrones revelan la prescripción inadecuada de dicho tipo de
medicamentos, incluso cuando el médico es consciente del uso de antibióticos
apropiados. Investigaciones adicionales sobre la prescripción de los mismos
muestran que, después de la primera visita al consultorio médico, los costos de
la prescripción tienden a aumentar en lugar de disminuir, lo cual tiene un impacto
marginal en los resultados del paciente [17].
Algunos estudios han demostrado que el costo promedio de prescripciones
inadecuadas de antibióticos en infecciones de vías respiratorias es de 35
dólares por paciente [18]. En nuestro país, es escasa la información publicada
que permita analizar el impacto del uso inapropiado de estos; sin embargo,
debido a la prescripción injustificada y el incumplimiento de tratamientos en IVRA,
su desperdicio representó el 11 % del gasto anual en medicamentos de una
institución de salud [19].
Otro estudio reveló que la prescripción inadecuada de antibióticos bajo control
representó el 63 % del gasto anual de antibióticos en un hospital [20]. Un
estudio en farmacias concluye que, con respecto a los tratamientos estándar, la
prescripción inadecuada se calcula en un costo adicional de 3,57 dólares por
paciente [21], que equivalen a 0,8 y 1,9, respectivamente, del salario mínimo
diario en México. De esta manera, se concluye que, en nuestro país, la mayor
parte (38 %) de las reacciones adversas a medicamentos reportadas en una
institución de salud se debieron a aquellos que son de tipo antiinfeccioso,
particularmente, antibióticos [18].
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Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
Al considerar las opciones de tratamiento para infecciones de las vías
respiratorias, se debe pensar en la efectividad y el costo del tratamiento. Por ello,
los ensayos controlados aleatorios para retrasar la intervención con antibióticos
sirven para mejorar totalmente los síntomas de la enfermedad, así como para
cambiar las tasas de prescripción [22].
El uso apropiado de antibióticos tiene significado clínico y económico para
cualquier sistema de salud, y debe ser objeto de una observación adecuada.
Las investigaciones en este campo permitirán tanto reducir la mala práctica,
incluyendo los eventos adversos, como mejorar el costo de la atención médica.
Proteína C-Reactiva
La Proteína C-Reactiva (PCR) es una proteína de fase-aguda con niveles que
se elevan rápidamente durante el proceso inflamatorio. En la actualidad, la PCR
puede ser medida con Point of Care Test (POCT), una prueba que ha demostrado
exactitud y solidez en el diagnóstico de las IVRA, en la práctica clínica del médico
familiar-general [23]. Un valor de PCR, combinado con parámetros clínicos, eleva
la certeza diagnóstica y, de esta forma, se podrían identificar los sujetos que
más se beneficiarán con el tratamiento antibiótico [24, 25]. Las evidencias de los
estudios aleatorizados mostraron que la frecuencia de prescripción de este tipo
de medicamentos disminuyó significativamente cuando se utilizó la PCR en la
consulta por IVRA, sin comprometer el desenlace clínico. Dichos efectos fueron
similares para el tratamiento de la rinosinusitis [26-28].
Recientemente se publicaron los resultados de dos estudios clínicos de suma
relevancia sobre este tema. Cals et al. revelaron los resultados de la decisión de
prescripción de antibióticos mediante la cuantificación de PCR por POCT, en el
ámbito de los médicos familiares vs. evaluación tradicional. Con esta decisión, se
logró una reducción del 23 % en la prescripción de antibióticos (RR = 0,77; 95 %
CI 0,56 - 0,98), con un mayor grado de satisfacción en los pacientes sobre los
cuales se utilizó la prueba para la medición de PCR (p = 0,03) [2].
Por otro lado, Bjerrum et al. presentaron los resultados del estudio Happy Audit.
Este estudio, financiado por la comunidad europea, tiene como objetivo contribuir
a la batalla contra la resistencia a los antibióticos, por medio de una mejora en
la calidad del diagnóstico y el tratamiento de las IVRA, por parte de los médicos
familiares o generales. Mediante un esquema que incorporaba guías clínicas y
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la posibilidad de efectuar POCT, PCR y Strep A, se consiguió una reducción del
25 % en la prescripción de antibióticos [29, 30].
Con base en lo anterior, se realizó un ensayo pragmático para determinar la
utilidad clínica y el impacto económico de la Proteína C-Reactiva (PCR) en la
prescripción de antibióticos en el tratamiento de las IVRA, en el ámbito del médico
familiar en el IMSS.
Objetivo
Identificar la utilidad clínica y el impacto económico de la determinación de la
Proteína C-Reactiva en la prescripción adecuada de antibióticos para tratar
las infecciones de vías respiratorias altas (IVRA) en pacientes que acuden a la
consulta de medicina familiar.
Material y métodos
Se realizó un estudio pragmático que comparó la eficacia de una estrategia
médica para el diagnóstico de los pacientes con infección de vías respiratorias,
basada en la evaluación clínica más la cuantificación de PCR vs. la estrategia
médica –exclusivamente–.
Se incluyeron niños y adultos, sin distinción de género, que hubieran demandado
atención médica ambulatoria por infección de vías respiratorias altas, en la unidad
de Medicina Familiar n.º 10 de la Delegación DF Sur del IMSS. Se excluyeron
pacientes con enfermedades crónicas que incrementaran el riesgo de infección
por tuberculosis, con inmunosupresión, con necesidad de atención hospitalaria
o bien, con el antecedente de haber ingerido antibióticos en las dos semanas
previas al inicio del estudio.
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Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
Teniendo en cuenta que en México se prescriben este tipo de medicamentos
entre el 60 % y el 80 % de los casos de pacientes con IVRA [14], para calcular
el tamaño de la muestra, se asumió una elegibilidad del 50 % de los casos con
estas patologías.
Para detectar una diferencia significativa (20 %) en la prescripción de antibióticos
para ambas entidades clínicas, combinadas con un poder del 80 % a un nivel
de significancia del 5 %, y considerando al paciente como unidad de análisis, se
requerían por lo menos 188 pacientes (94 por grupo). Con base en lo anterior,
para nuestro estudio, el tamaño de la muestra fue de 100 pacientes por grupo.
El diagnóstico de IVRA se realizó de manera clínica con los datos reportados en el
expediente clínico que describieran un padecimiento de menos de dos semanas
y con, al menos, un signo o síntoma como disnea, sibilancias, dolor torácico,
anormalidades en la auscultación, fiebre, diaforesis, cefalea, mialgias o malestar
general. En el caso específico de rinosinusitis, se identificó al documentar un
padecimiento de menos de una semana de evolución y con un signo o síntoma
como rinorrea, rinorrea purulenta, dolor facial unilateral, cefalea, odontalgia, dolor
en la masticación, dolor maxilar/frontal al agacharse o empeoramiento de los
síntomas después de una mejoría inicial.
La Unidad de Medicina Familiar n.º 10 cuenta con cuarenta consultorios para la
atención médica de los derechohabientes, en dos turnos (matutino y vespertino).
De forma aleatoria se seleccionaron cinco consultorios, a los que se les
proporcionó el Point of Care Test (POCT) y se solicitó una cuota de veinte pacientes
con diagnóstico de IVRA. El médico evaluador realizó el examen físico del
paciente y generó la historia médica; confirmó los criterios de inclusión, exclusión,
signos y síntomas; y, posterior a la evaluación, determinó la PCR y utilizó dicho
resultado para justificar la prescripción de antibióticos.
Para integrar el grupo control, se seleccionaron al azar –del resto de los treinta y
cinco consultorios– pacientes que acudieron a la consulta con diagnóstico IVRA.
En este grupo, la prescripción de antibióticos se basó en el criterio clínico del
médico y su evaluación integral.
Una semana después, se efectuó el seguimiento de forma telefónica a cada
paciente para recopilar información sobre la variable de eficacia terapéutica
–mejoría clínica, satisfacción del usuario y la necesidad de nuevas consultas– y la
variable económica, con la finalidad de analizar el costo-efectividad de la prueba.
Primer puesto
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PCR (Point of Care Test)
El análisis de PCR se llevó a cabo utilizando el equipo Afinion PCR Test [AxisShield, Noruega]. La prueba de PCR da resultados en 4 minutos y solo requiere
una muestra de 1.5 µL, con una imprecisión en sangre total de < 6 %, y en suero
de < 5 %. La validez y solidez de la prueba ha sido establecida en el primer nivel
de atención [28].
La determinación de PCR supone una cuidadosa prescripción de antibióticos en
las infecciones de vías respiratorias: niveles elevados moderados de PCR son
de 10 a 50 mg/L e indican una infección viral o bacteriana autolimitante. Mientras
tanto, valores elevados muy altos de PCR son mayores de 100 mg/L y denotan
una infección de origen bacteriano que requiere el uso de antibióticos.
a.10 a 50 mg/L: origen viral, tratamiento sintomático.
b.> 100 ml/L: origen bacteriano, tratamiento antibiótico.
Con base en lo anterior, solo se indicó tratamiento antibiótico a los pacientes que
cumplieron con los criterios clínicos y los niveles más altos de PCR (< 100 mg/L).
Modelo de
análisis económico
Diseño del estudio
Se realizó una evaluación económica completa de tipo costo-efectividad, en
las dos alternativas de toma de decisiones para la prescripción de antibióticos
en IVRA ambulatorias, es decir, con el apoyo de la determinación de la Proteína
C-Reactiva y con la práctica habitual, cuyos resultados clínicos de interés fueron
la tasa de mejoría clínica y la satisfacción del paciente. Esta última fue evaluada
mediante un cuestionario de cinco ítems, utilizado previamente para evaluar la
mejoría clínica y el grado de satisfacción en pacientes con IVRA, con adecuada
validación [31].
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Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
La perspectiva del estudio fue la del proveedor de servicios públicos de salud,
en este caso, el IMSS, y el horizonte temporal fue a tres meses, por lo que no se
aplicó tasa de descuento. Se utilizó la técnica de microcosteo, hasta el nivel de
agregación permitido por los datos disponibles de los costos unitarios disponibles
para el IMSS. En cada paciente, se identificó el tipo y la cantidad de recursos
utilizados para su atención médica y se realizó un equivalente monetario de cada
recurso por paciente. El dato de los costos unitarios de cada uno de los recursos
identificados se obtuvo del Diario Oficial de la Federación, en marzo de 2012 [31].
Es importante mencionar que, para el costo de la prueba de PCR, se
establecieron varios escenarios, partiendo del costo de cualquier prueba clínica
en el IMSS para las unidades de primer nivel ($ 61,00) y, después, incrementando
el precio unitario de la prueba hasta encontrar el punto de equilibrio para la
eficiencia de la misma. En el caso de los medicamentos, se obtuvo información
de la página web del IMSS. Los costos se expresaron en pesos mexicanos del
año 2012.
Análisis estadístico general. Valores absolutos fueron expresados en
promedio (desviación estándar). Cambios en la prescripción de antibióticos en la
consulta de inicio se analizaron mediante diferencia de proporciones –distribución
binomial–, con el cálculo de los intervalos de confianza respectivos, tanto para
el grupo intervención como para el grupo control. Chi cuadrada y t de Student
se utilizaron para variables dicotómicas y continuas, según lo apropiado. Valores
de probabilidad fueron considerados con una significancia estadística al tener un
valor de p < 0,05.
Análisis económico. En cada grupo, se calcularon las diferencias estadísticas
entre la tasa de mejora clínica y de satisfacción, así como las diferencias entre los
costos. Para esto último, se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney, identificando
un valor de p < 0,05 como significativo.
Se calcularon las razones de costo-efectividad promedio con sus intervalos de
confianza en cada alternativa de estudio, así como la razón costo-efectividad
incremental de la toma de decisiones, basado en la prueba de Proteína
C-Reactiva vs. la práctica clínica habitual.
Se realizó un análisis de sensibilidad de tipo probabilístico con la construcción de
un modelo tipo árbol de decisiones y un proceso de simulación de Monte Carlo
de primer orden, con 100.000 repeticiones, que permitió la realización de curvas
de aceptabilidad.
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11
Aspectos éticos
El estudio identificó una modificación en el proceso de atención habitual, con la
determinación capilar de la Proteína C-Reactiva Point of Care, que requirió una
muestra capilar de sangre, por lo que se solicitó un consentimiento informado
a cada paciente que potencialmente se incluyera al estudio. Se les explicaron
las posibles molestias y riesgos de tal procedimiento, y las ventajas de la
determinación para su precisión diagnóstica. De no aceptar, se les indicó que
su atención médica no se modificaría. El protocolo fue autorizado por el Comité
Científico del Hospital General de Zona 1-A con folio R-2011-3701-11.
Resultados
El estudio se realizó en 221 pacientes con diagnóstico de IVRA que solicitaron
atención médica ambulatoria por estas patologías en la UMF n.º 10, entre febrero
y junio de 2012.
La población se dividió en dos grupos: el de intervención, en el que se utilizó la
determinación de PCR capilar (Point of Care Test ) (103 pacientes), y el de control,
integrado por 118 pacientes, a quienes se les realizó la práctica clínica habitual.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos,
con respecto a las variables demográficas. La edad promedio en ambos grupos
fue de 41 años, y la relación entre hombres y mujeres fue aproximadamente
la misma (1,64 en el grupo de PCR y 1,36 en el grupo control). Tampoco se
encontraron diferencias en la presencia de estados co-mórbidos, ni en la
presentación de los síntomas clínicos de las IVRA (Tabla 1). Los síntomas que se
presentaron con más frecuencia en ambos grupos fueron: tos seca, odinofagia y
rinorrea hialina. Cerca del 20 % de la muestra estudiada en ambos grupos había
recibido un tratamiento gripal previo al inicio del estudio. El estado co-mórbido
más frecuente fue hipertensión arterial sistémica, seguido de diabetes mellitus.
12
Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
Tabla 1. Descripción de los grupos de estudio
Variable
Edad
Con PCR*
N = 103
Sin PCR*
N =118
Promedio ± DE** N (%)
Promedio ± DE** N (%)
41 ± 24.32
41 ± 23.24
p
Género
Hombre
64 (62 %)
68 (58 %)
Mujer
39 (38 %)
50 (42 %)
0.39 t
Síntomas
Dificultad respiratoria
5 (5 %)
4 (3 %)
0.58 x
Fiebre
34 (33 %)
27 (23 %)
0.09 x
Malestar general
37 (36 %)
18 (15 %)
0.001x
Hialina
40 (38.8 %)
42 (35.6 %)
Purulenta
12 (11.7 %)
8 (6.8 %)
Seca
52 (50.5 %)
55 (46.6 %)
Productiva
22 (21.4 %)
18 (15.3 %)
50 (49 %)
64 (54 %)
0.47 x
9 (9 %)
8 (7 %)
0.56 x
17 (16 %)
37 (31 %)
0.01x
Rinorrea
0.32 x
Tos
Odinofagia
Otalgia
Otros síntomas
0.23 x
Estados co-mórbidos
EPOC***
2 (2 %)
3 (3 %)
0.76 x
Diabetes mellitus
16 (15 %)
11 (9 %)
0.16 x
Hipertensión arterial
19 (18 %)
24 (20 %)
0.72 x
Asma
3 (3 %)
4 (3 %)
0.54 x
Otros
45 (44 %)
51 (43 %)
0.01x
21 (23.6 %)
23 (19.8 %)
0.31x
Tratamiento gripal previo
*Proteína C-Reactiva
**Desviación Estándar
***Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
t
Student
² Chi cuadrada
X
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13
Para identificar la utilidad clínica del uso de PCR, con relación a la modificación
del estado de salud en los pacientes con IVRA, se definieron cuatro medidas de
resultado: 1) tasa de prescripción de antibióticos, 2) mejoría clínica, 3) satisfacción
con la atención médica, y 4) costo de la atención.
La tasa de prescripción de antibióticos fue determinada con 221 pacientes,
que corresponde a la población total del estudio. Mientras tanto, las variables
de mejoría clínica y satisfacción con la atención médica se definieron mediante
una entrevista al paciente desde un call center. La entrevista de satisfacción fue
respondida por 149 pacientes (67 %). En el grupo con PCR respondieron 74
pacientes (72 %), y en el grupo control, 75 (63 %). Los resultados obtenidos en
ambos grupos se muestran en la Tabla 2.
La mejoría clínica percibida por los pacientes fue aproximadamente la misma en
ambos grupos: 83,8 % en aquel con PCR (intervención) y 80 % en el que no tenía
PCR (control) (p = 0,67). La proporción de pacientes satisfechos con la atención
médica recibida fue significativamente mayor en el grupo con PCR (78,7 % vs.
63,5 %, p < 0,05). Asimismo, en este grupo, la prescripción de antibióticos en
el tratamiento inicial de IVRA se redujo en 59 %, y se encontró una diferencia
marginal en el costo de la atención (alrededor de $ 38,00 adicionales). Estos
resultados se muestran en la Tabla 2 y en la Figura 1.
Tabla 2. Comparación de los resultados
de la intervención en los grupos de estudio
Variable
Con PCR
Sin PCR
N (%)
N (%)
Mejoría
62 (83,8 %)
60 (80 %)
0,67*
Satisfacción
59 (78,7 %)
47 (63,5 %)
0,048*
Uso de antibióticos
34 (33 %)
96 (81,4 %)
< 0,05*
Costos promedio**
$ 668,81
$ 630,89
Rango intercuartilar
(0.25-0.75)
($ 496,78 - $ 721,95)
($ 550,34 - $ 773,50)
PCR: Proteína C-Reactiva (Point of Care Test )
*Chi cuadrada
14
p
< 0,05†
**Costos expresados en pesos mexicanos a 2012
†
U de Mann-Whitney
Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
Figura 1. Resultados de la intervención
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
83.8%
80.0%
81.4%
78.7%
63.5%
Con PCR
Sin PCR
33.0%
Mejoría
Satisfacción
Uso de antibióticos
Análisis económico
Para realizar las estimaciones del costo-efectividad, se tomaron en cuenta la
prescripción de antibióticos y la satisfacción del paciente, como medidas del
resultado de la intervención.
Análisis para prescripción de antibióticos
Este análisis tomó información del total de la muestra. Dado que se esperaba una
reducción del uso de antibióticos, para efectos de una mejor comprensión del
análisis, la efectividad se definió como: “no prescripción de antibióticos”, bajo el
supuesto de que esta acción es mejor que prescribir antibióticos y se sustenta
en el hecho de que, independientemente del tipo de tratamiento, ambos grupos
mostraron mejorías clínicas semejantes. La construcción de esta medida de
efectividad se obtuvo del cálculo del complemento de los resultados mostrados
con anterioridad para “prescripción de antibióticos”.
El costo promedio utilizado fue el estimado para el total de la muestra: en la
atención en forma habitual fue de $ 630 por paciente y con el uso de PCR (Point
of Care Test ), de $ 668. La realización de la prueba en el consultorio fue de $ 38
adicionales por paciente. Cabe mencionar que, en este caso, se asumió el costo
de la prueba como cualquier otra que fuese practicada en laboratorio y que se
realizara en el IMSS, lo que equivale a $ 61, según lo publicado en el DOF [32].
Con relación a la efectividad, al grupo con PCR no se le prescribió antibiótico
en el 67 % de los casos, y al grupo control, en el 19 %; en consecuencia, se
evidenció una mejora del 48 % en esta conducta, al apoyar la decisión de la
Primer puesto
15
prescripción del antibiótico con la determinación de PCR capilar. De esta forma,
al observar la relación costo-efectividad, el costo promedio por paciente sin
prescripción fue de $ 3.315, con la práctica habitual, y de $ 997, cuando se
utilizó la determinación de PCR para apoyar la decisión. Como se puede observar,
este último procedimiento es dominante frente a la práctica habitual (Tabla 3).
Tabla 3. Análisis costo-efectividad (prescripción de antibióticos)
Alternativa de
atención médica
Costos*
Sin PCR
$ 630
Con PCR
$ 668
Δ
Costos**
PCR: Proteína C-Reactiva
CEP: Costo-efectividad promedio
CEI: Costo-efectividad incremental
Efectividad
(no uso de
antibióticos)
Δ Efectividad
(no uso de
antibióticos)
0,19
$ 38
0,67
CEP
CEI
$ 3.315
0,48
$ 997
$ 79
*Costos expresados en pesos mexicanos al 2012
**Δ Diferencia
Análisis para satisfacción del paciente
Para este caso, se utilizó el costo promedio por paciente de aquellos que
respondieron a la entrevista telefónica, tanto en el grupo control (75 pacientes)
como a quienes se les determinó PCR capilar (74 pacientes).
La Tabla 4 muestra la comparación del costo promedio por paciente en cuanto a
la atención médica que recibe de acuerdo con la alternativa escogida (sin PCR vs.
con PCR), la diferencia de costos entre las dos alternativas ($ 17), la proporción
de pacientes satisfechos con la atención (0,64 vs. 0,79, respectivamente) y
la diferencia en la satisfacción que hay entre los dos grupos (0,15). El cálculo
de costo-efectividad por cada paciente satisfecho en el grupo sin PCR fue de
$ 1.013, mientras que con quienes se utilizó la PCR fue de $ 842. El uso de PCR
en la orientación del tratamiento implicaba un costo adicional, pero se obtuvo
una mayor proporción de pacientes satisfechos. De esta forma, en el análisis
incremental del costo-efectividad, el valor adicional por un paciente satisfecho fue
de $ 113.
16
Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
Tabla 4. Análisis costo-efectividad (satisfacción del paciente)
Alternativa de
atención médica
Costos*
Sin PCR
$ 648
Con PCR
$ 665
Δ
Costos**
Efectividad
(satisfacción)
Δ Efectividad
(satisfacción)
0,64
$ 17
PCR: Proteína C-Reactiva
CEI: Costo-efectividad incremental
CEP: Costo-efectividad promedio
0,79
CEP
CEI
$ 1.013
0,15
$ 842
$ 113
*Costos expresados en pesos mexicanos al 2012
**Δ Diferencia
Análisis de sensibilidad
Para realizar este tipo de análisis, se construyó un modelo tipo árbol de
decisiones, con las probabilidades de transición e intervalos de confianza al 95 %
de los potenciales eventos observados en el proceso de atención en la muestra
de pacientes.
En el árbol de decisiones –que se muestra de forma gráfica en la Figura 2, con
un ejemplo de un cuadro gripal–, la primera rama describe, en los dos grupos
de comparación, la probabilidad de alcanzar mejoría tanto con PCR como sin
PCR, así como el complemento correspondiente. La siguiente rama presenta
la probabilidad de estar satisfecho con la atención en los dos grupos, tanto si
hubo mejoría como si no. Al final de cada rama se muestra el costo promedio
por paciente en cada uno de los posibles estados de salud con sus mínimos y
máximos valores.
Primer puesto
17
Figura 2. Árbol de decisiones
Mejoría (0.84)
(0.75 - 0.93)
Con PCR
Sin mejoría (0.16)
(0.07 - 0.24)
Cuadro gripal
Mejoría (0.80)
(0.70 - 0.89)
Sin PCR
Sin mejoría (0.20)
(0.10 - 0.29)
Satisfecha (0.92)
(0.85 - 0.98)
$632 ($543 - $1212)
No satisfecha (0.08)
(0.01 - 0.14)
$982 ($545 - $2209)
Satisfecha (0.17)
(0.01 - 0.38)
$828 ($558 - $1099)
No satisfecha (0.83)
(0.61 - 0.95)
$661 ($543 - $1067)
Satisfecha (0.72)
(0.60 - 0.83)
$646 ($484 - $2006)
No satisfecha (0.28)
(0.16 - 0.39)
$560 ($486 - $1494)
Satisfecha (0.27)
(0.04 - 0.49)
$663 ($502 - $1008)
No satisfecha (0.73)
(0.5 - 0.95)
$712 ($482 - $1267)
El modelo identifica como medida de efectividad al paciente con mejoría
clínica y satisfecho. Se realiza un primer análisis de tipo estocástico con las
probabilidades puntuales (los resultados se muestran en la Tabla 5). Al contar
con un resultado de salud más estricto, los costos se modifican, en este caso, la
alternativa de usar PCR para la atención médica termina siendo menos costosa
y brinda mejores resultados. Así, cuando se utiliza PCR, el costo en los cuidados
médicos por paciente con mejoría clínica y satisfecho es de $ 1.069, mientras
que con los cuidados habituales, es de $ 1.665. Por consiguiente, se deduce
que la utilización de PCR es la alternativa costo-efectiva que se impone sobre la
tradicional.
Tabla 5. Análisis costo-efectividad (paciente con mejoría clínica y satisfecho)
Alternativa
de atención
médica
Costos*
Sin PCR
$ 949
Con PCR
$ 823
Δ
Costos**
0,57
- $ 126
PCR: Proteína C-Reactiva
CEP: Costo-efectividad promedio
CEI: Costo-efectividad incremental
18
Efectividad
Δ Efectividad
(paciente con mejoría (paciente con mejoría
y satisfecho)
y satisfecho)
0,77
CEP
$ 1.665
0,20
$ 1.069
*Costos expresados en pesos mexicanos al 2012
**Δ Diferencia
Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
CEI
Dominante
Con los datos incluidos al modelo y la variabilidad mostrada en los intervalos de
confianza, en los nodos probabilísticos y los mínimos y máximos de los costos
de cada rama del modelo, se realizó una simulación de Monte Carlo de primer
orden, con 10.000 interacciones, cuyos datos gráficos se muestran en la Figura
3. La generación de la nube de puntos muestra la robustez de los resultados
para el caso de la atención médica con el uso de PCR, donde los puntos no se
superponen entre los dos grupos.
Figura 3. Simulación de Monte Carlo de primer orden
Costos
CE Scatter plot
MXS 1700.0
MXS 1600.0
MXS 1500.0
MXS 1400.0
MXS 1300.0
MXS 1200.0
MXS 1100.0
MXS 1000.0
MXS 900.0
MXS 800.0
MXS 700.0
MXS 600.0
MXS 500.0
0.420
Con PCR
Sin PCR
0.570
0.720
0.870
Efectividad
Al comparar las diferencias entre el grupo de pacientes atendidos de
manera habitual y aquellos en quienes se utilizó PCR, se genera la gráfica de
isocontornos, que muestra la variabilidad de estas diferencias. Se observa que
el uso de PCR puede ser una alternativa costo-ahorradora en una importante
proporción de los casos. Al establecer un tope presupuestario, como lo es el PIB
per cápita para México, que corresponde a $ 132.542, la utilización de PCR se
encuentra dentro de un área de aceptabilidad y se ubica como una alternativa
costo-efectiva para el sistema de salud en nuestro país (Figura 4).
Primer puesto
19
Figura 4. Isocontornos de la utilización de PCR vs.atención médica habitual
Curva de isocontornos
MXS 600.0
Costos incrementales
MXS 400.0
MXS 200.0
MXS 0.0
-MXS 200.0
-MXS 400.0
-MXS 600.0
-MXS 800.0
-MXS 1000.0
-0.020
0.130
0.280
0.430
Efectividad incremental
Con estos supuestos, se construye la curva de aceptabilidad (Figura 5), donde se
aprecia que, independientemente de la disposición a pagar, el uso de PCR en la
atención médica de los pacientes es costo-efectiva en el 10 % de los casos.
Figura 5. Curva de aceptabilidad
Proporción de costo-efectividad
Curva de aceptabilidad
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Con PCR
Sin PCR
S0K
S108K
S216K
S324K
Disponibilidad a pagar
Con los análisis estocásticos y probabilísticos en distintos escenarios, en cuanto
al costo unitario de la prueba, se demuestra que no se afectan los resultados de
la evaluación económica del uso de la prueba de PCR para apoyar las decisiones
en el caso de las IVRA, al ser costo-efectiva en la totalidad de los casos.
20
Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
Discusión
Las infecciones de las vías respiratorias son una causa frecuente de demanda de
atención médica. En la gran mayoría de los casos, no representan un peligro para
la vida y en personas sin co-morbilidades, por lo general, tienen un curso clínico
autolimitado. El malestar que acompaña un cuadro gripal es el principal motivo
de consulta, y el objetivo del tratamiento es acortar el periodo de la enfermedad y
limitar los síntomas. Sabemos también que la causa más frecuente de las IVRA es
de tipo viral y no requiere más que la atención de la sintomatología.
Sin embargo, el conocimiento general de que las bacterias también pueden
causar IVRA ha llevado al uso incrementado e injustificado de antibióticos. Las
causas de esta conducta son múltiples y tienen consecuencias a nivel individual
y, en el largo plazo, a nivel comunitario, con un alto impacto en el sistema de
salud, donde quizás el efecto más importante que genera es el desarrollo de
las resistencias bacterianas. La prescripción de antibióticos varía entre el 28 %
y el 92 % [33], y en el presente estudio, en el grupo control –que representa
la práctica habitual–, esta conducta ocurrió en el 81,4 % de los casos. Cabe
mencionar que la mejoría clínica no se modificó por el no uso de este tipo de
medicamentos, lo que hace pensar que existe una importante proporción de
pacientes en quienes el antibiótico se encuentra prescrito de manera injustificada.
Una herramienta útil para limitar el uso de antibióticos ha sido la determinación
de la Proteína C-Reactiva en el consultorio. La disminución de la prescripción de
antibióticos ocurre entre el 13 % y el 30 % de los casos [2, 27, 34], y nuestro
estudio muestra una reducción en la prescripción en el 48 % (p < 0,05), sin
afectar con ello la mejoría clínica del paciente (83,8 % vs. 80 %, p = 0,67). Otro
dato importante es la satisfacción del paciente con la atención médica. El estudio
de Cals et al. [2] revela que los pacientes en quienes se apoyó la decisión de
prescripción de antibióticos, el grado de satisfacción fue mayor (76,3 % vs.
63,2 %, p = 0,03). Nuestros resultados fueron muy semejantes, ya que se
identificó mayor satisfacción en pacientes a quienes se les practicó la prueba
de PCR (79 % vs. 64 %, p = 0,04), lo cual demuestra consistencia con los ya
reportados en la bibliografía citada.
En cuanto a la evaluación económica, en este estudio se realizó el análisis para
tres medidas de resultado clínico: 1) tasa de no prescripción de antibióticos,
2) satisfacción del paciente, y 3) mejoría clínica más satisfacción del paciente.
Primer puesto
21
En la primera medida, se evidencia que el uso de la prueba de PCR para la
prescripción de antibióticos en pacientes con IVRA es dominante sobre la
conducta de no apoyar la decisión con la prueba. Así mismo, estos resultados
son consistentes con los publicados por Cals et al. [34] para el sistema de
salud holandés, y con el estudio de Dahler et al. [35], que se realizó desde la
perspectiva del sistema de salud en Dinamarca.
Respecto a la segunda medida, el grado de satisfacción es importante, ya que
al ser las IVRA normalmente autolimitantes, la búsqueda de atención médica y la
satisfacción con la misma representan una medida de calidad de la atención. Es
decir, de manera muy específica, la satisfacción con los cuidados médicos, en los
cuales el proceder del profesional, en general, no cumple con las expectativas del
paciente de recibir antibióticos, refleja una adecuada percepción del razonamiento
clínico del médico tratante.
En este sentido, la tercera medida de efectividad referente a la mejoría clínica más
la satisfacción del paciente asume el hecho de que hay un adecuado resultado
clínico relacionado con la satisfacción de los cuidados médicos; en este caso, se
combina una medida de efectividad más una de calidad de la atención. En ambos
resultados, contar con la prueba de PCR para apoyar las decisiones resultó
ser la alternativa dominante frente a la práctica habitual, en términos de costoefectividad.
Los análisis de sensibilidad realizados, tanto en distintos escenarios del costo
unitario de la prueba de PCR como en el análisis probabilístico, muestran
robustez en las conclusiones de la evaluación económica. Usualmente, existe
un incremento en el costo de la atención por realizar la prueba a todo paciente
que acude por IVRA, pero es marginal. La verdadera ganancia se encuentra en
la disminución tan importante de la prescripción inadecuada de antibióticos y la
satisfacción del paciente. De esta forma, apoyar la decisión clínica en la atención
de los pacientes con la determinación de PCR genera importantes ganancias en
términos de resultados en salud, por un costo adicional que vale la pena pagar.
Una de las más importantes fortalezas del estudio es el diseño de tipo
pragmático, con el cual se obtuvo información de las situaciones habituales
que se presentan en la práctica clínica del primer nivel de atención en el IMSS.
En general, la única intervención fue dejar la prueba de PCR al alcance de los
médicos familiares que participaron en el estudio; el resto de la atención siguió
su curso normal. Esto es relevante porque no tiene el sesgo de selección y
sobreutilización de recursos, como ocurre en el ensayo clínico, y puede captar
22
Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015
la importante variabilidad de la práctica cotidiana, sabiendo de antemano que la
eficacia de la prueba ya ha sido demostrada en varios ensayos de este tipo. Por
otro lado, también es importante en la evaluación económica.
Muchas de las evaluaciones económicas para las nuevas tecnologías son
realizadas mediante modelos económicos, asumiendo el curso clínico de la
enfermedad y obteniendo las probabilidades de transición y los costos de fuentes
secundarias. Con frecuencia, se asume la eficacia de los ensayos clínicos
y los costos, a partir de patrones de uso de recursos construidos con base
en guías de práctica clínica o de consenso de expertos. En este estudio, las
mediciones de los resultados en salud y los costos se estimaron directamente del
seguimiento de pacientes, lo que permitió un mayor acercamiento a la realidad
cotidiana y ayudó al tomador de decisiones a tener información más exacta para
definir prioridades.
Dentro de las limitaciones del estudio, quizás la más importante fue el horizonte
temporal que se asumió. Al ser un estudio pragmático, solo se identificaron los
resultados en salud y los costos asociados al seguimiento de los pacientes
incluidos en el estudio. Una estimación de las potenciales resistencias
bacterianas a los antibióticos prescritos de manera inadecuada y su potencial
impacto en el sistema de salud a nivel nacional hubiera aportado más información
y, seguramente, el impacto económico y de resultados en salud serían mayores.
Con base en lo anterior, el comportamiento de la evaluación económica en
la utilización de la prueba de PCR para apoyar las decisiones médicas en
IVRA, se puede decir que pasa de costo-efectiva a costo-ahorradora, con una
dominancia absoluta. Pero no se realizó el análisis de la tasa de incidencia de las
resistencias bacterianas y su tendencia en el tiempo —que tenía la intención de
hacer las proyecciones en el futuro—, por la falta de información epidemiológica,
especialmente de tipo local.
Sin embargo, es de esperarse el comportamiento antes mencionado, dado que,
en retrospectiva, en todo el mundo ha sido imperativo avanzar en el conocimiento
de los mecanismos de resistencia y en el desarrollo de nuevas tecnologías, a
fin de ganar la lucha contra las enfermedades de origen bacteriano. Por ello,
debemos hacer énfasis en el hecho de que el inadecuado uso de antibióticos
contribuye significativamente a la generación de tales resistencias. De hecho,
cualquier acción que disminuya esta práctica limitará la incidencia de tan adverso
efecto en la biología de las bacterias y la superviviencia de cepas cada vez más
resistentes.
Primer puesto
23
Conclusiones
La utilización de la prueba de PCR (Point of Care) para apoyar la decisión de la
prescripción de antibióticos en pacientes con IVRA, que acuden a la atención
médica en unidades de medicina familiar del IMSS, es efectiva para evitar el uso
inadecuado de este tipo de medicamentos; así mismo, incrementa la satisfacción
del paciente con los cuidados médicos. Adicionalmente, el costo que se debe
asumir es marginal. De esta forma, utilizar la prueba es costo-efectiva y domina de
manera absoluta la práctica habitual, como ocurre en el primer nivel de atención
del IMSS.
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