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JUSTIFICACIÓN DEL PACIENTE SOCIOSANITARIO
Conceptualmente paciente sociosanitario sería aquella persona que, por su condición
bio-psico-social, se beneficiaría de los recursos que las administraciones públicas de las
sociedades occidentales ponen a su disposición desde diferentes modos de organización
según cada comunidad autónoma.
Este concepto tan genérico y ambiguo se fundamenta en los cambios sociodemográficos, la mejora de la calidad asistencial y las demandas ideológicas que
reclama el llamado estado del bienestar y que a continuación desarrollaré.
40
30
ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
La población mundial y especialmente, la de los países desarrollados, está envejeciendo
de manera progresiva, debido al descenso de la natalidad (paliado parcialmente por la
población emigrante), mejor alimentación, mejor atención sanitaria y control de muchas
enfermedades. En nuestro país, según los datos del Instituto Nacional de Estadística
(INE) en el año 2005 el
350.000
17.9% de la población
300.000
(7.332.267
hab),
son
250.000
personas mayores de 65
años, frente al 15.23% de 0
200.000
a 15 años (6.719.131 hab).
150.000
En la gráfica 1 puede verse
100.000
cómo entre los años 1996,
50.000
2000 y 2002, la tendencia es
0
a la baja en el número de
personas de 18 años,
mientras el resto de grupos
de edad va aumentando de
forma progresiva incluidos
los individuos de 70, 75, 80, 85 y ¡90 años!.
En lo relativo a la atención sanitaria en geriatría, se trata de personas de edad avanzada,
con pluripatología, dependencia funcional, con un porcentaje importante de personas
con deterioro cognitivo, con las consiguientes repercusiones sociales y emocionales
que suponen estos estados de salud. Este colectivo de personas se ha dado en llamar
“anciano frágil o vulnerable” (frail elderly) cuyas necesidades asistenciales no son solo
problemas de salud, sino también de dependencia.
90
85
80
75
70
s
s
añ
añ
añ
añ
añ
añ
o
añ
65
o
añ
o
añ
18
os
os
os
os
os
os
s
DEPENDENCIA PSICOFÍSICA
El Consejo de Europa (1998) ha definido la dependencia como “un estado en el que se
encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física,
psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de
realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular los referentes al
cuidado personal”.
Según la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de salud (EDDES) del
INE de 1999, el número de personas de 65 y más años con discapacidades España es de
2.072.652, lo que supone un 32.21% de la población.
El número de personas dependientes se ha venido incrementando de forma notable en
los últimos años y va a seguir aumentando a un fuerte ritmo durante las próximas
décadas, como consecuencia de la combinación de factores de carácter demográfico,
médico y social, entre las que podemos citar el envejecimiento poblacional citado, las
mayores tasas de supervivencia de de las personas afectadas por alteraciones congénitas,
enfermedades y accidentes graves, y la creciente incidencia de los accidentes de tráfico
y laborales.
El Libro Blanco sobre la Atención
700000
a las Personas con Dependencia
600000
en
España
del
IMSERSO
500000
proporciona datos de las perdonas
400000
dependientes para actividades
300000
básicas de la vida diaria (AVD),
200000
incluyendo la población residente
100000
en establecimientos colectivos no
0
Gran
Dependencia
Dependencia
cubierta por la EDDES. A la vez
dependencia
severa
moderada
presenta la previsión evolutiva de
la población dependiente (Gráfico
2005 2010 2015 2020
2).
GENERALIAZACIÓN DE LA MEDICINA PALIATIVA
Los cuidados paliativos han demostrado su eficacia a la hora de aumentar la calidad de
vida de los pacientes oncológicos en situación terminal y son valorados muy
positivamente por sus familias. En los últimos años se ha extendido el concepto de
medicina paliativa a patología no oncológica, es decir a enfermedades crónicas, con
evolución gradual y progresiva, persiguiendo el alivio de signos y síntomas y la mejora
del bienestar psico-físico sin pretender curar o mejorar la enfermedad de base y sin
empeñarse en prolongar inútilmente la vida con sufrimiento del paciente.
PERFIL DEL PACIENTE SOCIOSANITARIO
La nueva orientación asistencial de los Hospitales de Asistencia a Crónicos y Larga
Estancia va dirigida fundamentalmente a pacientes geriátricos con grandes
discapacidades, enfermos con enfermedades crónicas muy evolucionadas y pacientes en
situación clínica de enfermedad avanzada y/o terminal. (Ag. Vciana. Salut)
POBLACIÓN DIANA
• ANCIANO FRÁGIL con pluripatología, enfermedad crónica que bien por
reagudización de su patología crónica, bien por un proceso agudo (neurológico o
traumatológico), desarrollan una incapacidad funcional temporal o definitiva.
• PERSONAS ADULTAS que tras un episodio clínico agudo presentan
disminución de las capacidades funcionales y precisan tratamiento de
rehabilitación con el fin de recuperar, en la medida de lo posible, estas funciones
y poder reintegrarse a su domicilio.
• PERSONAS ADULTAS con patología crónica avanzada con descompensación
de la misma que precisan convalecencia con el fin de alcanzar la estabilización
clínica y la mejora de la calidad de vida.
• Personas con enfermedades en situación clínica de ENFERMEDAD
TERMINAL, de causa neoplásica o no (SIDA, alcoholismo, drogodependencias,
esclerosis múltiple muy evolucionadas…) que precisan cuidados paliativos.
•
Personas con TRASTORNOS COGNITIVOS adquiridos o sobrevenidos que
precisan atención para la recuperación total o parcial de su déficit cognitivo o
para retrasar el deterioro irreversible.
CARACTERÍSTICAS COMUNES
• Presencia de enfermedad avanzada y/o pluripatología, polimedicación con
importante morbilidad e inestabilidad clínica.
• Enfermedad
irreversible
con
recuperación
variable,
buscando
fundamentalmente como objetivo la mejora de la calidad de vida.
• Dependencia para las AVD por incapacidad física y/o cognitiva.
• Con frecuencia se asocian a la patología biológica problemas psicológicos y/o
sociofamiliares de gran importancia de cara a la recuperación.
• Con frecuencia son de edad avanzada con ingresos hospitalarios frecuentes.
Según el estudio realizado por el grupo asesor técnico de la entonces Conselleria de
Sanitat se estimó que en el año 1994 había un mínimo de 100.000 personas que reunían
los requisitos necesarios para considerarse pacientes sociosanitarios PALET en la
nomenclatura vigente en ese momento.
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
CARDÍACA
DIGESTIVO
ENDOCRINO
NEUROLÓGICAS
RENAL
RESPIRATORIO
REUMÁTICAS
INFECCIOSAS
Cardiopatía-Insuficiencia cardíaca
Hepatopatía crónica-Cirrosis
Pancreatitis crónica
Diabetes mellitas
Obesidad mórbida
Desnutrición severa
Enf. Cerebrovascular
Demencias
Enf. Parkinson
Enf. Desmielinizantes
Enf. De motoneurona
Enf. Del SNC por virus o priones
Ins. Renal crónica
Insuf. Respiratoria crónica: OCFA; restrictivas
Infec. Pulmonares crónicas
Osteoporosis
Artritis reumatoide
Enf. Degenerativa invalidante
SIDA
PACIENTE TIPO SOCIOSANITARIO DEL HOSPITAL LA MAGDALENA
Como muestra de la aportación teórica previamente presentada, se describa a
continuación en forma de gráficas, las características del tipo de paciente ingresado en
un hospital de media larga estancia: Hospital La Magdalena de Castellón, encuadrado
dentro de la denominación anterior de PALET y actual de HACLE: Se distribuye el
contenido en forma del tipo de patología más frecuentemente atendida en distintos años,
los diagnósticos más frecuentes agrupados por categorías así como la distribución de los
pacientes por servicios, con la finalidad de ver la evolución cronológica.
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES: DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES AL ALTA:
Infecciosas
Neoplasias
Endocrinopat
Enf hematopoyéticas
Trast mentales
Enf SNC
Enf cardiovascul
Enf respiratorio
Enf digestivo
Enf genitourinaria
Enf osteoarticul
Enf cutáneas
Mal definidos
1993
1995
2000
2005
CUATRO DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES AL ALTA AGRUPADOS
CATEGORIAS CIE-9-MC CON MAYOR NÚMERO DE CASOS:
DIGNÓSTICOS PRINCIPALES / AÑO
119
178
150
173
118
475
249
1993
1995
EPOC
149
153
149
305
201
2000
NEUMONIA
2005
IC
ACV
EN
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR
SERVICIOS
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
MI
NEUMO
1995
2000
NEURO
RHB
2005
¿CÚAL ES EL PAPEL DE LA REHABILITACIÓN EN LA ATENCIÓN DEL
PACIENTE HACE?
Según los documentos incluidos en la cartera de servicios de los Hospitales de Atención
a Crónicos y Larga Estancia de la Agència Valenciana de Salut, las Unidades de
Rehabilitación integrantes en estos centros tienen como función principal la asistencia
integral de procesos invalidantes o potencialmente invalidantes y situaciones residuales
deficitarias de la patología de aparato locomotor, sistema nervioso y cardiorrespiratorio
fundamentalmente. Su metodología de trabajo se basa en el desarrollo de la
interdisciplinariedad de todos los profesionales implicados en los cuidados del enfermo
y familia.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: REHABILITACIÓN EN
PACIENTE SOCIOSANITARIO
EL
Para completar esta ponencia quisiera avanzar un paso más desde la perspectiva de la
rehabilitación: al médico rehabilitador le interesa poseer una clara argumentación acerca
de la utilidad de las medidas de terapia física y ocupacional en la población diana: el
paciente sociosanitario eludiendo la intuición que la práctica clínica puede crear.
Partiendo de los criterios de la medicina basada en la evidencia se ha efectuado una
búsqueda bibliográfica a partir de la biblioteca Cochrane y la base de datos Pubmed,
cruzando las palabras: long-term care, frail elderly, rehabilitation, physical therapy y
efficiency.
El resultado de la misma es:
30 + 5 + 13 revisiones sistemáticas, 100 + 20 + 66 ensayos clínicos controlados, 2
grupos de colaboración cochrane; 2 bases de datos de valoración de técnicas rhb)
Del total de revisiones sistemáticas, 7 tienen interés con el tema que nos ocupa.
Del total de ensayos clínicos controlados, 23 tienen interés con el tema que nos ocupa y,
de éstos, 13 son ensayos clínicos randomizados.
De los dos grupos de colaboración Cochrane relacionados con las palabras clave
mencionadas, uno de ellos tiene relación con el tema que nos ocupa: Cochrane stroke
group.
De las bases de datos que recogen valoraciones en técnicas de rehabilitación, ninguno
tenía relevancia para el tema que nos ocupa.
Para valorar el nivel de evidencia hay que tener en cuenta que las revisiones
sistemáticas no incluyen ningún metaanálisis, pero están basadas, en la mayoría de los
casos, en ensayos clínicos aleatorizados. Esto supone un nivel de evidencia 1 (desde
1++ hasta 1-). A partir de aquí, la fuerza de las recomendaciones extraídas de las
revisiones sistemáticas es A:
Los programas de entrenamiento basados en potenciación muscular y mejora
del equilibrio dictado en el hogar por un profesional de la salud capacitado en
población ≥ 65 a tiene utilidad en la prevención de caídas. (Gillespie)
Los programas de entrenamiento de fuerza con resistencia progresiva, mejora la
potencia muscular de los ancianos y tiene efecto positivo sobre algunas
limitaciones funcionales como la velocidad de marcha, Sin embargo el
beneficio de este tipo de entrenamientos en la mejora de la discapacidad o la
calidad de vida relacionada con la salud permanece incierto. (Latham)
Los resultados son dispares en cuanto al lugar idóneo de realizar el entrenamiento:
Hospital de dia – otro tipo de intervenciones (Foster)
Atención
domiciliaria
vs
atención
institucional
para
ancianos
dependientes(Motram)
Entrenamiento domiciliario vs entrenamiento en centro especializado para
pacientes >50 a con EPOC, enfermedad cardiaca, factores de riesgo
cardiovascular o enfermedad artrósica. Parece que para los casos de EVP los
resultados son más interesantes con el entrenamiento en el centro a corto plazo,
pero la adherencia al tto parece ser mayor entre la población entrenada en
domicilio (Asworth)
Rehabilitación domiciliaria vs hospitalaria en ancianos (en general por errores
metodológicos). (Ward).
En relación a los artículos revisados, se detallan las conclusiones alcanzadas agrupadas
por el contenido central de los mismos:
Estudios que valoran el interés del ejercicio físico en la capacidad funcional:
o Los programas de entrenamiento en ancianos convalecientes de
enfermedad aguda, mejoran la habilidad para las transferencias y la
marcha (Sullivan, 2001)
o Los índices de comorbilidad en la población geriátrica (>5) predicen un
peor eficiencia del tratamiento rehabilitador, lo que puede servir de guía
clínica para la indicación de este tipo de terapias (Patrick, 2001).
o Los programas de entrenamiento físico previenen el deterioro funcional
en ancianos moderadamente frágiles, no así si el deterioro ya es muy
acusado (Gill, 2002)
o El entrenamiento físico y la terapia funcional disminuye la discapacidad
y la mortalidad en ancianos frágiles (Gitlin, 2006, Oida, 2003)
o Los programas de entrenamiento físico en población anciana (>75 a)
independiente, proporcionan mayor capacidad funcional y movilidad a
largo plazo (Gill, 2004)
o El ejercicio físico en la población anciana frágil con/sin demencia,
mejora la flexibilidad, movilidad y habilidad para la marcha con la
consiguiente disminución de la incidencia de caídas (Toulotte, 2003)
o En entrenamiento en fuerza y flexibilidad en el anciano frágil
parcialmente institucionalizado (vivienda asistida, nursing home) mejora
el equilibrio, la actividad física general y las habilidades cognitivas
(Braum, 2003)
Estudios que evalúan el ejercicio físico en aspectos diversos
o El entrenamiento de fuerza y resistencia no tiene repercusión sobre el
sistema inmunitario (población linfocitaria ni marcadores linfocitarios) ni
sobre la incidencia de infecciones entre residentes de nursing homes
(Kaposi, 2003)
o El ejercicio físico dirigido aumenta la densidad míneral ósea en caquis
lumbar, pero no a nivel de cadera (Vilareal, 2003)
Programas relacionados con la gestión
o Los programas de evaluación geriátrica mejoran la gestión y
racionalización del gasto sanitario (Rubin,1992; Jonson,2002;
Johri,2003; Chi,2004) racionalizan la derivación desde servicios sociales,
pero no disminuye el índice de institucionalización (Fleming,2004)
o La derivación de pacientes ancianos frágiles a centros de cuidados
intermedios, alivia la presión sobre los hospitales de agudos con el
mismo resultado y sin mayor número de efectos adversos
(Schuman,1980; Friedman,1998; Barrer,1985; Young,2005; Crotty,2005)
BIBLIOGRAFÍA:
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Disponible en www.ine.es
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Galazara, Ainhoa; Pérez Díaz, Julio, Centro de Estudios Demográficos. Barcelona
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sobre
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www.ceoma.org/vicongreso/ponencias/Ponencia%209.doc
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