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ISSN 0123 - 4048
Volumen 21 - Número 3 - Septiembre 2014
Revista oficial
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE
NEUROCIRUGÍA
Indexada en www.imbiomed.com.mx
acncx.org
contenido
CARTA DEL PRESIDENTE
Hernando Alberto Cifuentes Lobelo209
CARTA DEL EDITOR
Rodrigo I. Díaz Posada210
CARTA AL EDITOR
211
INVESTIGACIÓN
Diseño de una guía quirúrgica acoplada a un implante craneal a la medida
para el drenaje de lesiones cerebrales quísticas
Juan Felipe Isaza, Santiago Correa, Luisa Fernanda Macia, Carlos Mario Jiménez213
TRAUMA
Desenlace clínico y pronóstico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico
llevados a cirugía en el Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá
entre los años 2009 a 2013
Carlos Emilio Restrepo, Enrique Jiménez Hakim, Andrés Rubiano,
Fernando Hakim, German Peña, Armando Mejía223
Manejo actual del trauma craneoencefálico severo
Hernando Alvis-Miranda, Andrés M. Rubiano, Gabriel Alcalá-Cerra,
Luis Rafael Moscote-Salazar235
FUNCIONAL
Biopsia estereotáctica de lesiones en el tallo cerebral, un procedimiento preciso, seguro y eficaz:
presentación de una serie de casos y revisión de la literatura
Jairo Alberto Espinoza Martínez, Oscar Andrés Escobar Vidarte, Andrés Villarreal Mondragón,
René Julián Varela265
Estimulación cerebral profunda hipotalámica para agresividad severa:
Reporte de casos
Sergio Alvarado T., Luis Carlos Cadavid, Adriana L. López
275
Efectos clínicos de la estimulación cerebral profunda en enfermedad de Parkinson.
Estado del arte
José Bastidas Benavides, Javier Mauricio Serrano Ortiz
285
NEURO-ONCOLOGÍA
Advances in brain tumor surgery
Ashish H. Shah1, Ricardo J. Komotar
297
Nuances in malignant glioma surgery
Rotta JM, Oliveira MF
303
Tuberculum sellae meningiomas: case series and different approaches
Paulo Henrique Pires de Aguiar - Icaro de Barros Miranda Barreto - Marcos Vinicius Calfat Maldaun
309
Libros nuevos en neurocirugía
314
Instrucciones a los autores
1. El artículo se deberá acompañar de una carta del autor principal firmada y escaneada, por medio de la cual autoriza su publicación en
la revista. Además en ésta se autoriza al editor a realizar las correcciones de forma y edición que la revista considere necesarias y asume plenamente la responsabilidad sobre las opiniones y conceptos
consignados en él. El autor acepta que la revista imprima al final
del artículo críticas o análisis del texto realizados por autores competentes en el tema y debidamente identificados, o que el editor si
lo considera conveniente, exprese las observaciones pertinentes al
contenido del artículo.
2. El trabajo debe enviarse por medio magnético, a través de los correos electrónicos de la Asociación Colombiana de Neurocirugía:
[email protected], [email protected],
[email protected], en el programa Microsoft Word, cumpliendo
con todos los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y en letra Arial 12 a doble espacio.
3. Las ideas expuestas en el artículo son de la exclusiva responsabilidad de los autores.
4. El orden de los artículos será: título, grados académicos de los autores y afiliaciones, correspondencia del autor principal (dirección y
correo electrónico), Resumen:, palabras claves, Resumen: en inglés
(Summary), palabras claves en inglés (Key words), introducción,
Metodología:, resultados, discusión, Conclusiones:, agradecimientos (cuando fuese necesario) y bibliografía.
5. Las abreviaturas se explican en su primera aparición y se siguen
usando en lo sucesivo.
6. Se deben emplear los nombres genéricos de los medicamentos;
pueden consignarse los comerciales entre paréntesis de manera seguida.
7. Las tablas y cuadros se denominan Tablas y llevan numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición.
8. Las fotografías, gráficos, dibujos y esquemas se denominan Figuras,
se enumeran según el orden de aparición y éstas deben ser incluídas
dentro del texto y no por separado. Si se trata de microfotografías
debe indicarse el aumento utilizado y el tipo de tinción. Las figuras
correspondientes a estudios imaginológicos deben tener el tipo de
examen, la secuencia de la Resonancia Magnética, si usa o no contraste y el tipo de proyección seleccionado (sagital, axial, etc.).
Todas las imágenes deberán tener la mayor resolución posible. El
material debe pertenecer a los autores del artículo y solo se aceptan
figuras o gráficas tomadas de otros artículos ya publicados, con la
autorización escrita de la revista y de sus autores y se debe mencionar en el pie de la figura los datos concernientes a identificar la
fuente.
9. Se recomienda reducir el número de tablas y figuras al mínimo indispensable. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar su
número así como el de hacer ajustes en la redacción y extensión de
los trabajos.
10. Los artículos presentados a la revista, deberán ser aprobados por el
Comité Editorial.
11. La bibliografía se numera de acuerdo con el orden de aparición de
las citas en el texto y se escribe según las normas de Vancouver.
12. El autor deberá conservar una copia de todo el material enviado.
COMITÉ EDITORIAL REVISTA
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA.
Andrés Villegas Lanau
MD, PhD en Neurociencias.
Carlos Mario Jiménez
MD, Neurocirujano, Msc. Epidemiología.
George Chater Cure
MD, Neurocirujano.
Francisco Lopera Restrepo
MD, Neurólogo, Msc. Neuropsicología.
Dr. Juan Carlos Arango
MD, Neuropatólogo PhD.
Rodrigo Ignacio Díaz Posada
MD, Neurocirujano, Msc. Educación.
COMITÉ CIENTÍFICO REVISTA
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA.
Manuel Campos
MD, Neurocirujano
Universidad Católica de Chile.
Juan Santiago Uribe
MD, Neurocirujano
University General Hospital. Tampa, FL. USA.
Enrique Urculo Bareño
Neurocirujano. Hospital
Universitario Donostia. San Sebastián. España.
Albert Rhoton, Neurocirujano
Gainsville, Florida. USA.
Luis Carlos Cadavid Tobón
MD, Neurocirujano
Universidad de Antioquia.
Miguel Velásquez
MD, Neurocirujano
Universidad del Valle.
Fredy LLamas Cano
MD, Neurocirujano
Universidad de Cartagena.
EDITOR
Rodrigo Ignacio Díaz Posada.
DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN
Especial Impresores S.A.S
Teléfono: 311 2121
Carrera 45 No. 14-198
Medellín, Colombia.
CORRESPONDENCIA
Calle 98 No. 22-64, oficina 508
Bogotá, Colombia
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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La Asociación Colombiana de Neurocirugía, la revista Neurociencias en Colombia y los editores, no
son responsables por las opiniones expresadas por
los autores individuales de los artículos que aquí se
publican, así mismo, las publicidades no significan
un compromiso comercial de los productos para la
Asociación ni para los editores.
Junta Directiva
PRESIDENTE
Hernando A. Cifuentes Lobelo
[email protected]
TESORERO
Víctor Hugo Bastos Pardo
[email protected]
PRESIDENTE ELECTO
Enrique Osorio Fonseca
[email protected]
BIBLIOTECARIO
Víctor Enrique Antolínez Ayala
[email protected]
VICEPRESIDENTE
Adolfo Cumplido Posada
[email protected]
EDITOR REVISTA
Rodrigo I. Díaz Posada
[email protected]
SECRETARIO
Alejandro Ramos Girón
[email protected]
COORDINADOR PÁGINA WEB
Juan Fernando Ramón Cuellar
[email protected]
MISIÓN
La Asociación Colombiana de Neurocirugía es una entidad de carácter científico y gremial que desarrolla actividades
de capacitación personal y profesional,
basadas en los principios individuales
éticos, académicos y de liderazgo con
fines sociales de servicio y excelencia.
VISIÓN
Nuestro conocimiento debe impactar en
la sociedad y nuestra habilidad al individuo. Fortalecer la unión gremial permitirá el bienestar colectivo y el crecimiento
empresarial logrando el liderazgo nacional e internacional.
POLÍTICAS
• Ética moral en la práctica diaria frente
a nuestros pacientes, instituciones y
colegas.
• Creatividad e imaginación para la
solución de los problemas diarios a
nuestra manera.
• Unidad colectiva que permite el logro
de metas y sueños.
• Confianza y respeto que desarrolla sanos ambientes de trabajo.
• Lealtad y persistencia que nos lleva a
lograr los fines individuales y colectivos.
• Integración de todos como uno solo.
• Empresa creadora de líderes jóvenes.
Carátula
Implante para corrección de defecto craneal diseñado
por medio del método de reconstrucción 3D del cráneo
a partir del procesamiento de estudio de tomografía axial
computarizada (TAC), acoplado a una guía quirúrgica
para drenaje de quiste. Una vez diseñados, el implante y
la guía quirúrgica se verificaron dimensional y funcionalmente a partir de la fabricación de biomodelos, usando tecnología de impresión 3D.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
carta
del PRESIDENTE
Hernando Alberto Cifuentes Lobelo, MD
Con mucha satisfacción la Junta directiva de la
Asociación Colombiana de Neurocirugía aprobó la
propuesta de dar inicio al Programa de Certificación y Recertificación; inicialmente voluntario, y se
comenzó a socializar en diferentes ciudades del país
teniendo una buena aceptación. Este programa de
Certificación y recertificación lo vienen adelantando varias especialidades en Colombia desde hace
varios años.
El día 10 de diciembre del 2012 se creó en Colombia el CAMEC (Consejo Colombiano de Acreditación y Re-certificación Médica, de especialistas
y profesionales afines), organismo autónomo independiente, democrático, en permanente evaluación, conformado por representantes de las Asociaciones y Sociedades de profesionales, que nace de la
visión y patrocinio de la Asociación Colombiana de
Sociedades Científicas (ACSC), siendo esta Asociación, miembro fundador y permanente.
La Asociación Colombiana de Neurocirugía (ACNCX), es actualmente miembro del CAMEC y
asiste a todas las reuniones que este órgano convoca. Cada Asociación tendrá su Consejo de Acreditación y Recertificación (CAR); en nuestra Asociación el día dieciocho (18) de julio de dos mil
catorce (2014 ) en la ciudad de Barranquilla, se
realizó la asamblea extraordinaria de la Asociación
Colombiana de Neurocirugía donde se aprobó la
creación del Consejo de Educación y Recertificación (CER) y se acordó en la Asamblea del dia ocho
(8) de septiembre del 2014 la conformación de un
comité que estudiará las funciones del Consejo de
Educación y Recertificación (CER) y evaluará los
puntajes de la propuesta de reforma original presentada por la Junta directiva en la asamblea anterior. La propuesta presentada fue la siguiente:
Propuesta de Reforma Artículo 27 Estatutos ACNCX
El Consejo de Educación y Recertificación está
conformado por:
1. El coordinador del comité de ética.
2. El Jefe o delegado, de cada servicio docente de
postgrado en neurocirugía con registro calificado por el organismo competente del Estado, según legislación vigente. Tanto el jefe del servicio o su delegado deben ser Miembros Activos
de la Asociación Colombiana de Neurocirugía.
3. Dos (2) miembros designados por la Junta Directiva.
Son funciones del Consejo de Educación y Recertificación:
1. Valorar cuantitativamente los eventos académicos nacionales e internacionales, para asignarles
las unidades de ponderación y de realizar las
evaluaciones orales y escritas.
209
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
2. Otorgar los valores por conceptos de publicaciones: libros, revistas científicas y trabajos presentados en congresos.
cación superior en Neurocirugía y brindar asesoría a las entidades oficiales y privadas en esta
materia.
3. Recibir y evaluar las hojas de vida y documentos adjuntos requeridos para totalizar las unidades de ponderación.
Parágrafo primero. El período de sus miembros
es de 2 años, excepto para los representantes de los
servicios quienes, mientras conserven sus cargos
respectivos en el programa de postgrado, permanecerán en dicho Consejo.
4. Asesorar a la Junta directiva en la realización de
gestiones tendientes a promover la educación
y el ejercicio de la Neurocirugía en forma óptima, ética, eficiente y buscando estándares de
máxima calidad.
5. Mantener información plena y actualizada sobre proyectos, normas y requisitos establecidos
en materia de aprobación de servicios docentes
y asistenciales en Neurocirugía.
6. Asesorar a la Junta directiva para lograr la participación de la Asociación Colombiana de Neurocirugía, con las entidades competentes públicas y privadas, en procesos de aprobación a
servicios docentes y asistenciales, certificación,
recertificación, convalidación y homologación
en el país, de títulos en Neurocirugía, expedidos por los servicios nacionales y extranjeros.
7. Ser el ente consultor en los aspectos académicos
y educativos de la Asociación Colombiana de
Neurocirugía.
Parágrafo segundo. Para que el Consejo de Educación y Recertificación pueda sesionar válidamente,
requiere la presencia de la mitad más uno de sus
miembros, las decisiones son tomadas por mayoría absoluta, esto es, la mitad más uno del quórum
presente.
Otro aspecto positivo es el fortalecimiento y la
unión de los Neurocirujanos; la Asociación recertificará a los miembros pertenecientes a la Asociación Colombiana de Neurocirugía cada 5 años. En
resumen, este paso servirá para que podamos desarrollar el ejercicio profesional con conocimiento
actualizado, (garantizando la Educación Médica
Continua), compromiso, autonomía para la toma
de decisiones y conllevará a la auto-regulación en
nuestro trabajo haciéndolo más serio, responsable
y acorde con las exigencias del estado y de los pacientes.
8. Hacer reuniones como mínimo una vez por
semestre -año calendario- en el domicilio principal de la Asociación Colombiana de Neurocirugía.
9. Realizar dentro de las normas y políticas de la
Asociación Colombiana de Neurocirugía todas
las demás actividades relacionadas con la edu-
210
Hernando Alberto Cifuentes Lobelo
Presidente
Asociación Colombiana de Neurocirugía
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
carta
del editor
Rodrigo I. Díaz Posada, MD
La Neurocirugía funcional es uno de los campos de
investigación con un desarrollo sorprendente, continuo y esperanzador, que rápidamente expande
sus posibilidades de participación en la cobertura
de tratamiento de diversas enfermedades consideradas de difícil control. Desde los inicios de la estimulación eléctrica del cerebro y los procedimientos
estereotácticos en 19401 hasta la fecha, se han ido
complementando e integrando nuevas formas de
estimular centros específicos del sistema nervioso
central para tratar algunos síntomas de condiciones neurodegenerativas como la enfermedad de
Parkinson, enfermedades psiquiátricas y del comportamiento como la agresividad, trastornos obsesivos compulsivos, dolor, epilepsia, movimientos
anormales y para mejorar el nivel de conciencia en
pacientes con antecedentes de trauma encefálico2.
Desde la aplicación crónica de estímulos eléctricos
de alta frecuencia a núcleos talámicos en 1987 por
el grupo de Benabid AL, Pollak P, Louveau A, Henry S, y de Rougemont J3, para suprimir el temblor,
ésta técnica con la ayuda de las imágenes y la electrofisiología pertenece ya a los recursos naturales de
la neurocirugía moderna.
En éste número se publican dos trabajos de
neurocirujano(as) colombianos que muestran la
evolución de los pacientes tratados con estimulación cerebral profunda. El artículo Estimulación
cerebral profunda hipotalámica para agresividad
severa es un ejemplo de cómo esta técnica es una
alternativa de tratamiento para aquellos pacientes
que se constituyen en un serio problema por el peligro personal, familiar y social que representa la
agresividad severa. Otro trabajo que utiliza la esti-
W. Jeffrey Elias. J. Neurosurg. Volume 117. July 2012.
M. I. Hariz, P. Blomstedt, and L. Zrinzo. Neurosurg Focus. Volume 29. August 2010.
3
Benabid AL, Pollak P, Louveau A, Henry S, de Rougemont J: Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery
of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol 50:344–346, 1987.
1
2
211
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
mulación cerebral profunda es Efectos clínicos de
la estimulación cerebral profunda en enfermedad
de Parkinson. Estado del arte. Estos resultados confirman la bondad y el beneficio que obtienen los
pacientes sometidos a estimulación eléctrica crónica en especial para los problemas motores. Esperamos poder seguir publicando el resultado del
seguimiento sobre los otros problemas adicionales
concernientes al sueño, el comportamiento, y los
efectos sobre el sistema nervioso autónomo. Así
que, desde la práctica de los electrochoques hasta la
estimulación cerebral profunda, hay avances en las
posibilidades terapéuticas de una amplia gama de
enfermedades crónicas de origen neurológico.
La planeación neuroquirúrgica utilizando los programas que posibilitan la comprensión de la situación de las lesiones en 3D, es parte hoy de la rutina
del quehacer del neurocirujano. Como lo dicen los
autores del artículo Diseño de una guía quirúrgica
acoplada a un implante craneal a la medida para el
drenaje de lesiones cerebrales quísticas “El concepto clave para entender la utilidad de las imágenes
3D en la planeación de procedimientos neuroquirúrgicos radica en que el cerebro es un órgano con
una anatomía tridimensional bastante compleja y
212
la mayor parte de él está escondido y lejos de la
percepción visual del neurocirujano durante los
procedimientos…”
Adicionalmente, recordamos que la revista publica trabajos en español e Inglés y es así que en esta
entrega hay tres trabajos de neuro-oncología muy
interesantes, ricamente ilustrados de colaboradores
nacionales e internacionales.
Otros aportes incluyen los trabajos sobre el comportamiento y la evolución de los pacientes con
Trauma encefalocraneano y las revisiones pertinentes sobre las guías de tratamiento actuales.
Rodrigo I. Díaz Posada
Editor
Revista Neurociencias en Colombia
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
carta Al editor
Gratitud
El Servicio de Neurocirugía del Hospital San Vicente de Paul en Medellín, cumple este año 64 años
de fundación, celebramos esta fecha recuperando
los archivos más antiguos de la cirugía de columna
cervical, la historia de la neuro- radiología y como
fue el funcionamiento del servicio en los primeros
años.
La historia del servicio se inició el 7 de Noviembre
de 1950, cuando los doctores Luis Carlos Posada
y Ernesto Bustamante, operaron con anestesia local y sedación al paciente Jose Nolasco Morales de
un tumor dorsal. Después de esta cirugía se han
atendido miles de pacientes y se han formado más
de 120 especialistas, 80 Neurocirujanos y 50 Neurólogos.
Fue el Doctor Ernesto Bustamante, después de regresar de su entrenamiento como Neurocirujano
en el Instituto de Neurología y Neurocirugia del
Doctor Alfonso Asenjo. Inició labores académicas
enseñando neurología y neurocirugía a los estudiantes de medicina y mas tarde consiguiendo que
el Hospital le asignara una sala para el funciona-
miento del servicio; fue el director del Servicio desde su fundación hasta su retiro en 1976.
El servicio de Neurocirugía fue concebido desde
su inicio con funciones asistenciales y docentes,
tiene posiblemente el archivo de historias clínicas
mas antiguas del país, allí encontramos las primeras
descripciones de muchas entidades, los métodos de
diagnóstico y el tratamiento de la época, también
quienes fueron los colaboradores y luego los residentes y profesores del servicio.
Revisar esta historia nos llena de admiración por
el esfuerzo necesario para construir el servicio y
que continuara su funcionamiento ininterrumpido durante 64 años, también debemos rendirle un
homenaje de agradecimiento y aprecio al Instituto
Alfonso Asenjo por haber sido allí donde el Doctor Bustamante conoció la importancia de fundar
un instituto. Que sea ésta la oportunidad también
para fortalecer los lazos académicos entre las dos
instituciones, lo haremos en Antioquia, pero invito
a la Asociación Colombiana que participe en un
homenaje que haremos al cumplir los 65 años de
funcionamiento, porque han sido muchos otros
Neurocirujanos formados en Chile.
213
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
III Congreso Bi anual de Columna de la WFNS.
Grupo VI Encuentro de Neurocirujanos en Formación - Barichara 2014.
214
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
INVESTIGACIÓN
DISEÑO DE UNA GUÍA QUIRÚRGICA
ACOPLADA A UN IMPLANTE CRANEAL
A LA MEDIDA PARA EL DRENAJE
DE LESIONES CEREBRALES QUÍSTICAS
Juan Felipe Isaza1 - Santiago Correa2 - Luisa Fernanda Macia3 - Carlos Mario Jiménez4
Resumen: Se describe el diseño y la utilización de un sistema de guía quirúrgica intraoperatoria personalizada, acoplada a un implante craneal a la medida elaborado para la corrección de un defecto
de cráneo con un área de 124.8 cm2. en la zona temporo-parietal derecha. Se trata de un hombre
de 26 años, quien 10 meses atrás había presentado un trauma craneoencefálico (TEC) severo luego
de un accidente de tránsito como conductor de motocicleta; durante la fase aguda del TEC se le
practicó una craniectomía descompresiva en el hemisferio cerebral derecho. El paciente se recuperó
satisfactoriamente, presentando solo algunas secuelas neuropsicológicas. El seguimiento escanográfico reveló una lesión quística encefalomalácica con efecto de masa en la región temporoparietal
derecha. El implante para la corrección del defecto craneal fue diseñado por medio del método de
reconstrucción 3D del cráneo a partir del procesamiento de un estudio de tomografía axial computarizada (TAC), y a él se acopló una guía quirúrgica para drenaje del quiste. Una vez diseñados, el
implante y la guía quirúrgica se verificaron dimensional y funcionalmente a partir de la fabricación
de biomodelos, usando tecnología de impresión 3D. Posteriormente, el implante fue fabricado en
PMMA (Polimetil metacrilato) y la guía quirúrgica en plástico ABS (Acrilonitrilo butadieno estireno).
Se describe en detalle el método utilizado, así como los resultados obtenidos en este paciente.
Palabras Clave: Craneoplastia, reconstrucción 3D, diseño a la medida, imágenes médicas, impresión
3D, ingeniería inversa, biomateriales, guía quirúrgica, quiste intraparenquimatoso, encefalomalacia.
Magister en Ingeniería. Profesor, Departamento de Ingeniería de Diseño de Producto Universidad Eafit, Medellín, Colombia.
Investigador Grupo de Investigación en Bioingeniería GIB, Universidad EAFIT - Universidad CES.
Correo: [email protected]
2
PhD en Ingeniería. Profesor, Departamento de Ingeniería de Diseño de Producto Universidad Eafit, Medellín, Colombia.
Investigador Grupo de Investigación en Bioingeniería GIB, Universidad EAFIT - Universidad CES.
Correo: [email protected]
3
Ingeniera de Diseño de Producto. Ingeniería de Diseño de Producto Universidad Eafit, Medellín, Colombia.
Investigador Grupo de Investigación en Bioingeniería GIB, Universidad EAFIT - Universidad CES.
Correo: [email protected]
4
Neurocirujano y Magíster en Epidemiología. Investigador Grupo de Investigación en Bioingeniería GIB,
Universidad EAFIT - Universidad CES.
Correo: [email protected]
1
215
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Introducción
La craniectomía descompresiva es un procedimiento ampliamente utilizado en todo el mundo como
parte del tratamiento de los pacientes con diversas lesiones que ocasionan edema cerebral, como el
trauma encefalocraneano (TEC) y la enfermedad
cerebrovascular (ECV), con la idea de controlar la
hipertensión endocraneana severa y refractaria1, 2.
Sin embargo, y a pesar de su uso diseminado, no
es una cirugía libre de controversia, y un reciente
ensayo clínico multicéntrico ha puesto en duda su
utilidad, pues parece mejorar la mortalidad pero no
las secuelas derivadas de la lesión craneoencefálica primaria3. Otros estudios defienden su impacto
positivo en la resolución de secuelas cuando los pacientes son seguidos rigurosamente en el largo plazo1. Lo que sí está claro es que, una vez el paciente
se haya recueperado hasta un nivel funcional satisfactorio y el edema cerebral haya cedido, el defecto
craneal debe ser corregido, pues de esta manera se
previenen los problemas propios de la exposición
del parénquima cerebral a las fuerzas externas, que
ocasionan una constelación de signos y síntomas
agrupadas bajo el término de sindrome pos-craniectomía4. Existen diferentes alternativas para reparar el defecto craneal, y entre ellas las más socorridas son el uso de hueso autógeno, la elaboración
de implantes no-personalizados y personalizados,
los cuales son producidos en materiales biocompatibles como el titanio, PMMA (polimetílmetacrilato) el PEEK (Poliéter érter cetona), entre otros,
y fabricados por medio de tecnologías de manufactura como el mecanizado por control numérico,
sinterizado láser, fundición y diferentes técnicas de
moldeo5, 6, 7, 8. En el caso de los implantes personalizados, los avances logrados en el área de procesamiento de imágenes médicas, impresión 3D y
plataformas de diseño CAD-CAM han facilitado
su desarrollo. Varios estudios han reportado beneficios reflejados en un mejor ajuste del implante,
disminución en los tiempos quirúrgicos y mejores
resultados funcionales y estéticos6. Por otro lado,
la utilización de guías intraoperatorias en neurocirugía es cada vez más frecuente, al punto que en
algunos centros ya son de uso rutinario en la resec216
ción de lesiones intraparenquimatosas tumorales o
quísticas9. A su vez, los avances en el campo de la
planeación preoperatoria han conducido al desarrollo de herramientas como las guías quirúrgicas
personalizadas, las cuales se han usado en la última
década como una herramienta de navegación que
facilita a los cirujanos un acceso más seguro a la lesión, principalmente en procedimientos destinados
a la localización de lesiones pequeñas o cuerpos extraños, mediante el uso de guías de corte y perforación9. Además de la neurocirugía, con el uso de las
guías quirúrgicas personalizadas se han obtenido
resultados exitosos en campos como la ortopedia y
la cirugía maxilofacial.
Se describe a continuación el diseño y utilización
de una guía intraoperatoria personalizada, acoplada
a un implante craneal a la medida, utilizada para el
drenaje de una lesión cerebral quística en un paciente con una craniectomía descompresiva realizada previamente.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
Descripción clínica del paciente
Se trata de un paciente masculino de 26 años, quien
ocho meses atrás había sufrido un trauma craneoencefálico en un accidente de tránsito como conductor de motocicleta. Como parte del tratamiento
en la fase aguda de la lesión, cuando presentó un
edema cerebral severo con una hipertensión endocraneana refractaria a las medidas médicas convencionales, se le practicó una craniectomía descompresiva, que generó una pérdida ósea de 124.8 cm2.
en la zona temporo-parietal derecha del cráneo. Ver
figura 1. El paciente evolucionó satisfactoriamente
de su cuadro, sobreviviendo al trauma con mínimas secuelas neuropsicológicas y sin déficit motor.
En el seguimiento escanográfico seis meses después
se encontró una lesión quística intraparenquimatosa temporoparietal derecha, correspondiente a un
área encefalomalácica cicatricial, con severo efecto
de masa sobre las estructuras adyacentes. Ver figura
2. La lesión generaba una protrusión del tejido ce-
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figura 1
Reconstrucción 3D del cráneo.
rebral a teavés del defecto óseo de la craniectomía
previa. Ver figura 3.
samiento de imágenes del estudio de tomografía.
Ver figura 5.
Reconstrucción tridimensional
El proceso de reconstrucción 3D se realizó en Simpleware 6.0, usando un estudio de tomografía de
276 imágenes, con distancia entre cortes de 0.6
mm.
La segunda, fue la modelación de la guía, tomando como parámetros el borde del defecto generado por la craniectomía y la curvatura generada en
la superficie cerebral por la protrusión del quiste;
la ubicación del sitio de punción como parte del
cuerpo de la guía se planeó con el neurocirujano
a cargo del caso, de modo que el sitio de acceso
transcortical fuese el de menor riesgo de daño de
áreas elocuentes posible. Posteriormente, se generó
una perforación cilíndrica que proporcionó el direccionamiento de la herramienta de drenaje hasta
el interior del quiste. Ver figura 6.
Diseño del implante
La modelación geométrica del implante se obtuvo
usando el software RapidForm XOR. Para garantizar la simetría del paciente se tomó el plano sagital como plano de simetría y el lado izquierdo del
cráneo (el lado sano) como geometría de referencia.
Para evaluar el ajuste del implante se realizó un análisis de desviación entre la superficie correspondiente
al borde del cráneo y la superficie del borde del implante, las cuales debían coincidir. Se estableció un
rango de tolerancia entre ±0.2 mm. Ver figura 4.
Diseño de la guía quirúrgica personalizada
El diseño se realizó en dos etapas. La primera, fue
la ubicación anatómica y la modelación geométrica
del quiste intraparenquimatoso cerebral en la región temporoparietal derecha, a partir del proce-
A continuación se simuló en un ambiente virtual
la dirección del trocar con el cual se drenaría posteriormente la lesión quística. Veri figura 7.
Verificación dimensional y funcional
del implante y la guía personalizada
Para realizar esta verificación se fabricó el implante,
una porción del defecto y la guía quirúrgica por medio de una máquina de prototipaje rápido, usando
la tecnología FDM (Fused Deposition Modelling)217
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figura 3
Reconstrucción 3D del tejido blando del paciente en donde se observa
la inflamación cerebral proyectada sobre el lado derecho.
218
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figura 4
Implante de cráneo a la medida.
Figura 5
Reconstrucción 3D del quiste intraparenquimatoso encefalomalácico temporoparietal derecho.
219
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figura 6
Guía quirúrgica personalizada.
Figura 7
Simulación del posicionamiento de la herramienta de drenaje.
220
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Manufactura del implante y
la guía personalizada
El implante fue fabricado por la empresa Smartbone® (Medellín, Colombia) en PMMA. La guía
fue elaborada en una máquina de Prototipaje rápido, usando la tecnología FDM en plástico ABS.
La misma guía que se usó para la verificación funcional y dimensional fue usada para la cirugía, pues
es bien sabido que este material ABS permite ser
esterilizado por diferentes métodos sin que cambien sus propiedades mecánicas y su estabilidad
dimensional.
Figura 8
Exposición de los bordes libres de la craniectomía previa, a través de los cuales protruye el tejido
cerebral recubierto por la duramadre, debido al efecto de masa de la lesión quística subyacente.
Figura 9
Guía quirúrgica personalizada en posición.
221
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figura 10
Drenaje del quiste; se observa la desaparición del efecto de masa de la lesión
sobre el cerebro, el cual ya no protruye a través de los bordes de la craniectomía.
Figura 11
Implante de cráneo a la medida.
Figura 12
Seguimiento del paciente luego de un año del procedimiento.
222
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Procedimiento de cranioplastia
Mediante la técnica convencional se realizó una
exposición de los bordes libres de la craniectomía
previa. Ver figura 8. Posteriormente se colocó el
modelo de la guía intraoperatoria en ABS, con el
canal de trabajo previamente diseñado. Ver figura
9. A través del canal de trabajo cilíndrico se insertó
el trocar de drenaje del quiste. Ver figura 10. Finalmente se retiró el modelo de guía quirúrgica y se
cambió por el implante definitivo en PMMA, fijado al cráneo mediante las técnicas convencionales.
En el ecuador del implante se realizaron perforaciones que permitieron la colocación de puntos de
elevación dural, para prevenir la presencia de colecciones epidurales posoperatorias. Ver figura 11.
Evolución. El posoperatorio del paciente cursó sin
problemas, no se presentó cefalea ni ningún otro
síntoma; el paciente fue dado de alta al segundo
día después de la cirugía. En el control clínico y
escanográfico un año después se apreció un adecuado proceso cicatricial, así como un buen resultado
funcional. Ver figura 12.
Se obtuvo un implante de cráneo a la medida fabricado en PMMA con 124.8 cm2. de área. El implante ajustó de forma adecuada en el cráneo y fue
ensamblado mediante el uso de cuatro mini placas
de titanio con sus respectivos tornillos.
Discusión
Los modelos de planeación preoperatoria están
siendo usados con una frecuencia cada vez mayor
en el campo de la neurocirugía, especialmente en
la resección de lesiones tumorales y en el drenaje
de quistes intraparenquimatosos profundos9, 10.
El concepto clave para entender la utilidad de las
imágenes 3D en la planeación de procedimientos
neuroquirúrgicos radica en que el cerebro es un
órgano con una anatomía tridimensional bastante
compleja, y la mayor parte de él está escondido y
lejos de la percepción visual del neurocirujano durante los procedimientos, y es bien sabido que la
manipulación indebida de ciertas estructuras cere-
brales conduce a lesiones severas y aún a la muerte.
En los últimos 25 años se ha vivido la época de las
intervenciones neuroquirúrgicas guiadas por imágenes, y es así como más de 1.400 artículos han
sido escritos en relación con el conjunto de técnicas
utilizadas con este fin por los neurocirujanos9. La
indicación de las guías imaginológicas intraoperatorias es amplia, e incluye: resección de tumores,
cavernomas, cirugía neuroendoscópica, biopsias a
través de un solo orificio, colocación de catéteres,
aspiración de quistes y localización-remoción de
cuerpos extraños9. Aunque no libre de controversia,
la utilización de modelos de planeación intraoperatoria en neurocirugía ha sido defendida con base
en las ventajas encontradas: más cuidadosa preparación de la cirugía (un mejor posicionamiento del
paciente, más directo abordaje a la lesión y trayectoria de los instrumentos); uso de imágenes integradas mediante los sistemas de fusión de imágenes
(TAC-RMI-Angiografía); menos tiempo de exposición quirúrgica, con la consiguiente disminución
de los riesgos de infección posoperatoria; mejor
precisión en la inserción de catéteres o electrodos;
guías confiables para la resección de tumores y remoción de cuerpos extraños. La utilización como
una rutina preoperatoria de imágenes 3D, con las
cuales se simulen las condiciones que se tendrán en
la cirugía, permitirán en el futuro la planeación de
la cirugía con una mejor estrategia de trabajo, y serán aplicables especialmente en lesiones profundas,
bien sean estas tumorales o vasculares, y en otros
procedimientos específicos como biopsias, drenaje
de quistes e inserción de catéteres9, 10.
En el presente reporte presentamos el diseño y utilización de una guía intraoperatoria integrada a
un implante de cráneo elaborado a la medida, elementos usados con un doble fin: el drenaje de un
quiste cerebral intraparenquimatoso profundo y la
corrección de un defecto craneal pos-craniectomía;
los modelos de guía integrada al implante fueron
fabricados mediante la incorporación de tecnologías de procesamiento de imágenes 3D, ingeniería
inversa y manufactura avanzada, que permitieron
realizar un adecuado análisis preoperatorio de las
223
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
dimensiones y morfología de las lesiones del paciente, conduciendo a un drenaje seguro de la lesión quística profunda, lo cual facilitó una adecuada colocación del implante craneal. La verificación
dimensional y funcional usando biomodelos probó
ser una herramienta efectiva en el caso reportado.
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NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
TRAUMA
DESENLACE CLÍNICO Y PRONÓSTICO
DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO LLEVADOS A CIRUGÍA
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
FUNDACIÓN SANTAFÉ DE BOGOTÁ
ENTRE LOS AÑOS 2009 A 2013
Carlos Emilio Restrepo1, 2 - Enrique Jiménez Hakim1, 2 - Andrés Rubiano1, 3
Fernando Hakim1, 2 - German Peña1, 2 - Armando Mejía1, 2
Objetivo: Analizar las características de la población así como el manejo, desenlace y pronóstico de
los pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) llevados a cirugía en el Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá en el periodo de 2009-2013. Métodos y Resultados: Se revisaron de forma
retrospectiva 34 historias clínicas y se analizaron los datos demográficos, el manejo prehospitalario,
manejo de urgencias y hospitalario (incluyendo el estado neurológico y los hallazgos radiológicos),
igualmente se evaluó el tipo de procedimiento quirúrgico realizado y su posterior manejo en la unidad de cuidados intensivos. Durante el análisis de los datos se hizo énfasis en la asociación de las variables con el desenlace y pronostico clínico. Conclusiones: En Colombia no contamos con registros
nacionales de trauma craneoencefálico (TCE), este es el primer estudio a nivel nacional que analiza
de forma detallada el manejo y la atención intrahospitalaria del paciente con TCE agudo. A partir de
las limitaciones del estudio y la experiencia de las grandes bases internacionales, se dan una serie de
recomendaciones para la instauración de una base de datos de TCE a nivel nacional.
Palabras clave: Trauma craneoencefálico, pronóstico, desenlace, bases de datos
Objective: Evaluate the characteristics of the population as well as the management and outcome
of patients with traumatic brain injury (TBI) taken to surgery in the Hospital Universitario Fundacion
Santafe de Bogota from 2009 to 2013. Methods and Results: Thirty-four clinical charts where retrospectively reviewed, analysis was made for demographic, pre-hospital, ER and hospital management
(including de neurological assessment and radiological findings), as well as the type of surgical procedure and management in the intensive care unit. Data analysis was focus in the association of the
variables with the outcome. Conclusions: There are no national TBI registries in Colombia, this is the
first survey nationwide that analyses in detail the management of the patients with acute BTI in the
hospital. Having in mind the study limitations and the experience from the international databases, a
series of recommendations are made for the creation of a national BTI database.
Key words: brain trauma injury, prognosis, outcome, databases.
Instituto de Neurociencias Universidad el Bosque. Bogotá, Colombia.
Departamento Neurocirugía, Hospital Universitario Fundación Santafé. Bogotá, Colombia.
3
Fundación MEDITECH. Neiva, Colombia.
1
2
225
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Introducción
El TCE es considerado un problema de salud pública a nivel mundial, se estima que en Estados
Unidos su incidencia es de 1.7 millones de personas al año, de los cuales aproximadamente 53,014
mueren (18.4 muertes por cada100.000 habitantes) y entre 80.000 y 90.000 quedan con secuelas neurológicas severas1, 2, 3. En Colombia según
los registros nacionales se estima que por cada
100.000 habitantes ocurren 61 muertes violentas,
siendo el politraumatismo y el TCE una de las
principales causas4. A nivel mundial la causa más
común de TCE está relacionada con los accidentes de tránsito (60%) especialmente en los países
en vía de desarrollo en los cuales hay un aumento
en la adquisición de los automotores, seguido por
las caídas (20-30%) y la violencia (10%)1; otra
causa importante de TCE es el trauma de guerra
(explosiones y heridas por proyectil) el cual se ve
principalmente en el personal militar y en el personal civil en zonas de conflicto como es el caso de
nuestro país.
Debido a la alta incidencia y a la gravedad de la patología así como su repercusión a nivel socioeconómico, organizaciones como la Brain Trauma Fundation han desarrollado protocolos y guías basadas
en la evidencia orientadas a tratar el daño primario y evitar el daño secundario producido por el
TCE severo con el fin de mejorar los resultados y el
pronóstico de los pacientes, de igual forma se han
establecido diferentes variables como indicadores
tempranos de pronóstico (edad, escala de glasgow,
diámetro pupilar, tomografía cráneo, etc.), que
ayudan a determinar el rumbo clínico del paciente
y determinar el tipo de intervención a realizar así
como los aspectos más importantes que se deben
evaluar en un paciente con TCE5, 6, 7, 8.
A finales de los años sesenta con la introducción de
la escala de Glasgow se inició la recopilación masiva
de datos de pacientes con TCE liderada principalmente por países Europeos (especialmente Reino
Unido) y Estados Unidos (National Health institute); varios estudios tanto descriptivos ( Interna226
tional Data Bank, Vietnam Head Injury Study, US
Traumatic Coma Data Bank, UK4, Trauma Audit
and Research Network Registry, European Brain Injury Consortium Core)9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 como
clínicos terapéuticos (HIT, Tirilazad trails, Saphir,
Slin, Pegsod, SKB, Crestat, Nabis hypothermia,
Crash, Pharmos Dexanabiol)16 han ayudado a esclarecer el panorama epidemiológico del TCE, el
tipo de atención que se está dando y la importancia de los indicadores pronósticos, permitiendo generar cambios en las políticas de atención y
guías de manejo a nivel mundial. En nuestro país
no contamos con registros o bases de datos nacionales de TCE, por el contario las estadísticas y
datos provienen de reportes y series de casos individuales (de cada institución o región), haciendo
difícil el estudio e interpretación de los manejos
y resultados de los protocolos instaurados en el
país. Lo más certero que se tiene de estadísticas
nacionales del trauma es el balance que hace Medicina Legal anualmente a partir de las agresiones
y muertes violentas que se reportan a esta institución, de las cuales solo en el caso de los accidentes
de transporte cuentan con una tipificación en el
tipo de trauma presentado y se logran obtener algunos datos de la morbimortalidad por TCE4. La
falta de datos estadísticos de mortalidad nacional
es tan solo el principio del problema, a pesar de
que a nivel mundial estos datos se están recopilando desde los años 70, hasta el momento no se
han elaborado estudios serios que evalúen el tipo
de atención que están recibiendo los pacientes con
TCE en el ámbito prehospitalario y hospitalario
(urgencias, cirugía, UCI), no se ha evaluado la
adherencia a las guías de manejo internacionales,
tampoco contamos con estudios de indicadores
pronósticos que nos ayuden a determinar en el
contexto nacional en que se está fallando y donde
se deben hacer cambios para mejorar el resultado y
el pronóstico de los pacientes con TCE. El objetivo
de este estudio es analizar las características de la
población así como el manejo, desenlace y pronóstico de los pacientes con TCE llevados a cirugía en
el Hospital Universitario Fundación Santafé en el
periodo de 2009-2013.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Materiales y Métodos
La población del estudio comprende aquellos pacientes con diagnóstico de trauma craneoencefálico
atendidos en la Hospital Universitario Fundación
Santafé de Bogotá en un periodo comprendido entre el 2009 y el 2013 a quienes se les haya realizado algún procedimiento quirúrgico relacionado
con su traumatismo. En el estudio no se incluyeron aquellos pacientes que no requirieron manejo
neuroquirúrgico o que fallecieron antes de poderse
realizar alguno, igualmente no se tuvieron en cuenta aquellos pacientes con TCE leve quienes fueron
llevados cirugía solo para la corrección de fracturas
deprimidas.
Entre las variables que se analizaron estuvieron
datos demográficos y epidemiológicos (edad, sexo
mecanismo de trauma), el manejo prehospitalario
y de urgencias (respuesta pupilar, escala de coma
de Glasgow, el requerimiento de intubación orotraqueal, sedación, relajación muscular, oxigenación,
inmovilización cervical) y los hallazgos radiológicos en la tomografía de cráneo de ingreso (hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma
intraparenquimatoso, contusión, lesión axonal
difusa, desviación de línea media, compresión de
cisternas basales, hemorragia subaracnoidea traumática, hemorragia intraventricular) utilizando la
escala de Marshall y escala de Rotterdam. Una vez
trasladado a cirugía se analizó el tiempo de cirugía realizada (drenaje de hematoma, craniectomía
descompresiva, técnica de CD, tipo de CD, lado
de la CD, tiempo de la CD, lobectomía cerebral
y ventriculostomía), posteriormente en Unidad de
Cuidados Intensivos se evaluó la neuromonitoría,
el manejo anticonvulsivante, manejo hemodinámico, glicemia, sodio sérico, presión intracraneal,
drenaje LCR, terapia hiperosmolar, hipotermia,
soporte nutricional. Finalmente se determinó la estancia hospitalaria, el desenlace por medio de las
escala pronóstica de Glasgow, y el tiempo de craneoplastia.
La información de los pacientes se obtuvo por medio del sistema de historia clínica electrónica (Si-
sips), y los datos fueron tabulados en una tabla de
Excel. Se describió la información recolectada utilizando promedios y desviaciónes estándar para las
variables cuantitativas y porcentajes para variables
cualitativas en hoja de cálculo de Excel 2013. Se
realizó análisis descriptivo de los resultados.
Resultados
Datos demográficos
Se estudiaron en total 34 pacientes entre los 6 y los
87 años con un promedio de edad de 40.4 años
(desviación estándar de 21.6 años), los cuales fueron llevados a cirugía por traumatismo craneoncefálico entre los años 2009 a 2013 en el Hospital
Universitario Fundación Santafé de Bogotá. Del
total de pacientes, 4 (12%) eran menores de edad
(<18 años), 23 (67%) estaban entre los 18 y 60
años y 7 (20%) fueron mayores de 60 años, 23
(68%) fueron del género masculino y 11 pacientes
(32%) del género femenino. La causa más frecuente de TCE fue por accidentes de tránsito en 20 (57
%) pacientes, seguido de caída de altura en 11 pacientes (31%) y otro tipo de mecanismo en 4 casos
(12%).
Manejo prehospitalario y hospitalario
En cuanto al manejo que se dio a los pacientes en el
ámbito prehospitalario, se encontró que 22 (65%)
pacientes recibieron una atención de ambulancia
básica, 5 (15%) medicalizada y 7 (20%) no recibieron atención alguna. De aquellos pacientes que
recibieron algún tipo de atención prehospitalaria,
se realizaron maniobras avanzadas para asegurar
la vía aérea (intubación orotraqueal) en 7 (21%).
El Glasgow promedio prehospitalario fue de 9.25
(desviación estándar 3.84), siendo leve en 5 (15%)
pacientes, moderado en 11 (32%), severo en 15
(44%) y desconocido en 3 (9%). A la mayoría de
los pacientes se les colocó inmovilización cervical
(25 pacientes) y tan solo a 9 pacientes no, dentro
de los cuales se encontraban los 7 que no recibieron atención alguna. A su ingreso a la institución se
evaluó el Glasgow de ingreso el cual en promedio
227
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
fue de 7.97 (DE 3.59), siendo leve en 3 pacientes
(9%), moderado en 9 (26%) y severo en 22 (65%);
el puntaje en las escala motora fue en promedio de
4.14 (DE 1.59). En cuanto a la reactividad pupilar
se encontró que la pupila derecha fue reactiva en
28 pacientes y no reactiva en 6, de igual forma la
izquierda fue reactiva en 28 pacientes y en 6 no,
es decir que 23 (68%) pacientes estaban isocoricos en el examen inicial, 10 (29%) anisocoricos
y 1 (3%) paciente tenia pupilas midriáticas bilaterales. De toda la cohorte solo 1 (3%) paciente
se manejó con oxigenación al ambiente, 7 (21%)
con oxígeno por cánula nasal, 2 (6%) con sistema Venturi y 24 (70%) requirieron de ventilación
mecánica, es decir 18 pacientes se intubaron ya
que 7 venían con ventilación mecánica. Del total
de los pacientes 29 (85%) se trasladaron a salas
de cirugía y 5 (15%) se pasaron a la UCI inicialmente. El tiempo promedio desde el momento
del accidente hasta el momento de la cirugía fue
de 11.51 horas (DE de 9.7), teniendo en cuenta
que en 7 pacientes el tiempo fue desconocido, por
otro lado el tiempo promedio de su ingreso a la
institución a cirugía fue de 8.08 horas (DE 8.4).
El Glasgow prequirúrgico fue de 6.76 (DE 3.29),
siendo leve en 1 (3%) paciente, moderado en 6
(18%) y severo en 27 (79%).
Hallazgos en el TAC
En el TAC de ingreso se encontró normal en 2
(6%) pacientes y anormal en 32 (94%), entre los
hallazgos imagenológicos se documentó hematoma
epidural en 11 pacientes (32%), de los cuales 6 tenían un volumen mayor a 30cc. y 5 un volumen
menor a 30cc, se encontraron 16 hematomas subdurales (47%) de los cuales 4 tenían un grosor mayor a 10mm. y 12 menor a 10mm., se identificaron
9 hemorragias intracerebrales (26%) con un volumen mayor a 50cc. en 2 casos y menor a 50cc. en
7. En 17 pacientes se documentaron contusiones
(50%), en 3 signos de lesión axonal difusa (9%) de
las cuales se clasificó como grado I en 2 y grado II
en 1. En 21(62%) pacientes se documentó desviación de la línea media de los cuales en 14 era mayor
a 5mm. y en 7 menor de 5mm., 28 (82%) pacien228
tes tenían compresión de las cisternas de la base, 7
grado I, 8 grado II, y 21 grado III. En 25 (73%)
pacientes se documentó hemorragia subaracnoidea
y en 6 (17%) hemorragia intraventricular.
El valor promedio en la escala de Marshall fue de
3.07 (0.84, encontrando una lesión difusa tipo I
(No patología visible) en 1 paciente (3%), tipo II
en 5 pacientes (15%), tipo III (edema) en 11 pacientes (32%), tipo IV (desviación) en 9 pacientes
(26%) y masas (> 25cc) no evacuadas en 8 pacientes (23%). El promedio en la escala de Rotterdam
fue de 4.02 (DE 1.35), con un puntaje de 1 en
3 pacientes (9%), 2 puntos en ningún paciente, 3
puntos en 7 pacientes (21%) 4 puntos en 12 pacientes (35%) y 5 puntos en 7 (21%) pacientes y 6
puntos en 5 (15%) pacientes.
Cirugía
De la totalidad de los pacientes en 26 (76%) se
realizó drenaje de una colección hemorrágica intracraneana distribuidas de la siguiente forma 8
(31%) epidural, 10 (38%) subdural, 3 (11%) intracerebral, 1 (4%) epidural + subdural, 1 (4%)
epidural + intracerberal y 3 (12%) subdural +
intracerebral. Diecisiete pacientes (50%) fueron
llevados a craniectomía descompresiva de los
cuales 14 fueron de forma profiláctica (82%) y 3
terapéutica (18%). De las 17 craniectomías descompresivas realizadas 13 (76%) fueron unilaterales (frontotemporoparietal) y 4 (24%) fueron
bilaterales de las cuales 3 (18%) fueron frontotemporoparietales y 1 bifrontal (6%), en aquellas
que se realizaron unilaterales 5 fueron derechas
y 8 fueron izquierdas. La craniectomía descompresiva se realizó en las primeras 12 horas en 12
pacientes (70%), siendo todas profilácticas, entre
las 12-24 horas en 3 pacientes (18%) de las cuales
2 fueron terapéuticas y solo 1 profiláctica y entre
las 24-48 horas en 2 pacientes (12%) de las cuales
1 fue terapéutica y una profiláctica, ninguna craniectomía se realizó por encima de las 48 horas.
En 3 pacientes se llevó a cabo una lobectomía (1
frontal y 2 temporales). En 20 pacientes (59%) se
realizó una la colocación de un catéter ventricular
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
al exterior para monitoria de la PIC y en 1 se colocó
en el espacio subdural por dificultades para la toma
ventricular. Como dato relevante de los 17 pacientes que se llevaron a craniectomía descompresiva
9 tenían ventriculostomía externa entre los cuales
se encontraban los 3 pacientes que requirieron la
craniectomía terapéutica.
Manejo UCI
Del total de los pacientes solo 32 fueron manejados en la Unidad de Cuidados Intensivos ya que 2
de estos fallecieron en salas de cirugía debido a la
severidad del trauma, el primero un paciente de 7
años con un hematoma epidural en fosa posterior
y el segundo un paciente adulto mayor de 87 años
con un gran hematoma subdural agudo. De los pacientes que fueron manejados en UCI 29 (90%)
estuvieron bajo sedación y en solo 3 (9%) se utilizó
relajación, 23 (71%) requirieron soporte vasopresor, 1 (3%) soporte inotrópico, 4 (12%) ambos y
4 (12%) no requirieron ningún soporte hemodinámico; 24 (75%) pacientes recibieron profilaxis
anticonvulsivante. En la mayoría de los pacientes
(29) se encontró la glicemia dentro de rangos normales y solo en 3 (9%) se documentaron picos por
encima de 200mg/dl, ninguno presentó niveles por
debajo de 40 mg/dl. En cuanto a los niveles de sodio 28 pacientes permanecieron dentro de rangos
normales, 3 (9%) pacientes presentaron niveles por
encima de 160 meq/dl y ninguno con niveles debajo de 125 meq/dl. En ningún paciente hubo alteraciones en los parámetros de la ventilación (PO2 <
60mmhg o SpO2< 90%).
En 20 (62%) pacientes se tenía monitorizada la
PIC de los cuales en 19 fue por medio de un catéter
ventricular y en 1 paciente con un catéter localizado en el espacio subdural, adicionalmente 7 (22%)
tenían catéter yugular ascendente para monitoría
de la saturación de oxígeno en bulbo yugular (todos contaban con catéter de PIC). En 13 (68%) pacientes se documentaron presiones intracraneanas
mayores de 20 mmHG y en 16 pacientes se realizó
el drenaje de LCR para mantener el valor de PIC
dentro de los rangos normales.
Dentro del manejo para la HTE se utilizó la terapia
hiperosmolar en 26 (81%) pacientes de los cuales
en 14 pacientes se utilizó solución hipertónica, en
2 manitol y en 10 ambos, en ninguno se utilizó la
hipotermia y en 10 (31%) se utilizó el coma barbitúrico como medida de control de la HTE. Es
importante anotar que 7 de los pacientes que requirieron manejo con coma barbitúrico tenían una
craniectomía descompresiva (4 profilácticas y los 3
pacientes de la terapéutica). De la totalidad de los
pacientes 28 (87%) requirieron de un soporte nutricional (enteral o parenteral) el cual se inició antes
de las 48 horas en la gran mayoría (19 pacientes) y
9 posterior a las 48 horas. La estancia promedio en
la UCI fue de 11 días (DE 7.57) y la hospitalaria
fue de 27 días (DE 28.19) teniendo en cuenta que
5 pacientes fueron remitidos a otro hospital para la
continuación de su manejo.
Mortalidad, discapacidad y seguimiento.
El GOS promedio de salida fue de 3 con una mortalidad del 29% (10 pacientes), 3 (9%) pacientes
quedaron en estado vegetativo (GOS 2), 7 (20%)
con una discapacidad severa (GOS 3), 7 (21%) con
una discapacidad moderada (GOS 4) y 7 (21%)
con una discapacidad leve (GOS 5). De los pacientes a los que se les había realizado la craniectomía
descompresiva en 9 se realizó la craneoplastia en la
misma institución en un tiempo promedio de 58
días (DS 51), 2 fueron remitidos a otra institución
por lo cual no se tiene el dato y el restante de los
pacientes (6) fallecieron. No fue posible obtener el
GOS de la mayoría de los pacientes a los 3, 6 y 12
meses por lo cual no se incluyó en los resultados y
el estudio.
Análisis
En este estudio se analizaron de forma retrospectiva 34 pacientes que ingresaron con diagnóstico de
TCE al Hospital Universitario Fundación Santafé
entre los años 2009 y 2013 y requirieron manejo
quirúrgico como parte de su tratamiento, se hizo
énfasis en el manejo recibido en el ámbito prehospitalario, urgencias, cirugía y UCI, así como su relación con el desenlace y pronóstico clínico.
229
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Limitaciones del estudio
Antes de hacer un análisis profundo de los resultados del estudio, es importante tener en cuenta las
limitaciones que se presentaron en el planeamiento
y ejecución de este. En primera instancia el HUFSFB es un hospital privado de la capital del país,
con el más alto nivel de complejidad en prestación
de salud, que cuenta con todos los recursos tecnológicos y médicos disponibles en cualquier hospital
de talla mundial, además de contar con el aval de la
Joint Comission International, razón por la cual no
refleja la situación nacional de la atención del TCE,
especialmente aquella que se presta en ciudades pequeñas, áreas rurales y zonas de conflicto donde en
muchas ocasiones no se cuenta con el personal médico y los recursos tecnológicos necesarios para su
detección y manejo. La segunda limitación de este
estudio es que solo se incluyeron en el análisis los
pacientes que por la gravedad de su patología fueron llevados a cirugía y requirieron UCI, ya que el
objetivo era determinar factores que influyeran en
la mortalidad y la discapacidad, razón por lo cual
se excluyeron aquellos pacientes con GCS de 15
con fracturas deprimidas, aquellos que se hospitalizaron para observación clínica o los que fallecieron
Indicador
A pesar de estas limitaciones, el estudio cuenta con
un diseño y unos resultados únicos en el país ya
que no existen análisis detallados de la atención y
desenlace de los pacientes con TCE. El objetivo
principal del estudio era analizar el desenlace de los
pacientes con respecto a los indicadores de pronóstico, a continuación se describen los hallazgos.
Resumen hallazgos y desenlace
Mortalidad
y discapacidad global
- Mortalidad fue del 29%.
- 58% tuvieron un pronóstico clínico desfavorable y solo en el 42% fue favorable.
Edad, sexo,
mecanismo de trauma
- La mayor mortalidad se presentó en adultos entre 18-60 años (70%), de sexo
masculino (68%) y la causa más común de TCE fue por incidentes de tránsito
(57%), seguido por las caídas (31%).
- El pronóstico desfavorable fue mayor en los adultos entre 18-60 años que en los
mayores de 60 o menores de 14 por ser el grupo más numeroso en el estudio,
sin embargo 72% de los mayores de 60 años tuvieron un desenlace desfavorable comparado con 56% de los que estaban en el grupo de los 18 y 60.
GCS
Reactividad pupilar
230
antes de haberse podido realizar algún manejo quirúrgico, haciendo que los resultados y estadísticas
aquí encontradas no se pueden generalizar para todos los pacientes con TCE. Una última limitación
del estudio fue que la escala con la cual se midió
la mortalidad y discapacidad (GOS) se realizó solo
al momento del egreso hospitalario, el cual no en
todos los casos fue por orden médica si no que en
algunos fue por razones administrativas (por falta
de cobertura), además no se logró contactar o realizar un adecuado seguimiento en la totalidad de los
pacientes, razón por la cual no se incluyó el GOS a
los 6 meses, el cual es el que da la información más
acertada acerca del pronóstico, ya que es en este periodo en el cual se da la mayor recuperación de los
pacientes o por el contrario aquellos que estaban en
mal estado fallecen.
- De los pacientes que presentaron un pronóstico desfavorable, 5% ingreso con
TCE leve, 20% con TCE moderado y 75%con TCE severo.
- En la escala motora no se identificó una buena correlación con la mortalidad,
sin embargo en aquellos pacientes en los que se documentó una posición de
descerebración todos terminaron con un pronóstico desfavorable.
- Se identificó una buena correlación de la mortalidad con la reactividad pupilar, el 60% de los pacientes que fallecieron tenían una pupila no reactiva, sin
embargo de los pacientes que tuvieron un desenlace desfavorable solo 35%
tuvieron una o las dos pupilas no reactivas.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
TAC
Cisternas Basales
HSAt
Desviación de línea media
- La TAC fue anormal en el 94% de los pacientes, los hallazgos más comunes en
su orden de importancia fueron: la presencia de la compresión de las cisternas
de la base (82 %), hemorragia subaracnoidea (73%), desviación de línea media
(62%) y contusiones (50%); la incidencia de hematomas intracraneales fue más
baja, siendo más frecuente el subdural (47%), seguido por el epidural (32%) y
el intracerebral (26%).
- De los pacientes que fallecieron el 80% tenían algún grado de compresión de
las cisternas de la base de los cuales en el 87% pacientes fue grado 3 y solo en
1 fue grado 2, por su parte de los pacientes que tuvieron un desenlace desfavorable en el 85% se identificó algún grado de compresión de las cisternas.
- En 90% de los pacientes que fallecieron se identificó la presencia de HSAt y en
80% de aquellos que presentaron un pronóstico desfavorable
- No se encontró ninguna asociación relevante entre la DLM y el pronóstico
Escala de Marshall
- De los pacientes que fallecieron el 70% tenían una LD III o IV, de igual forma
se identificó que de los pacientes con pronóstico desfavorable el 90 % tuvieron
LD III, IV o masa no evacuada.
Escala de Rotterdam
- Se identificó una importante asociación entre una escala de Rotterdam alta y un
pronóstico desfavorable, de los pacientes que fallecieron el 90% estaba clasificado como Rotterdam 4 y solo el 10% tenía un puntaje de 3, el mismo comportamiento se vio en los pacientes que quedaron en un estado vegetativo, para
aquellos con discapacidad severa el panorama no vario mucho, 71% pacientes
tuvieron un puntaje de 4.
Cirugía y tipo de hematoma
Presión intracraneal
- En 76% de los pacientes se realizó drenaje de una colección hemorrágica intracraneal, de los cuales 81% fueron hematomas únicos y 19% fueron combinados.
- El 31% fueron epidurales, y su pronóstico en general favorable, 38% quedaron
con GOS5, y 25% en GOS4.
- El 38% fueron hematomas subdurales y su desenlace fue desfavorable en el 80%.
- El 11% requirió únicamente drenaje de un hematoma intracerebral y el pronóstico fue desfavorable en el 66%.
- El 50% de los pacientes del estudio fueron llevados a CD, la edad promedio fue
de 42.17 años, la mayoría fueron del sexo masculino (59%) y 82% tenían un
TCE severo a su ingreso.
- El 82% de las CD fueron profilácticas y 18% terapéuticas, 76% fueron unilaterales (frontotemporoparietal) y 24% fueron bilaterales, de las cuales 18%
fueron frontotemporoparietales y 6% bifrontal.
- La CD se realizó en las primeras 12 horas en el 70%, entre las 12-24 horas en
el 18% y entre las 24-48 horas en el 12%, ninguna craniectomía se realizó por
encima de las 48 horas.
- El pronóstico de los pacientes fue desfavorable en el 75%, 35% fallecieron,
17% quedaron en estado vegetativo y 23% con un discapacidad severa, solo el
23% alcanzó un pronóstico favorable.
- No se apreció una mayor diferencia entre el tiempo en la que se realizó la CD
y el desenlace.
- El 62% de los pacientes tenía un catéter para la monitoria de la PIC de los cuales
en el 68% se documentaron presiones intracraneales mayores de 20 mmhg.
- El desenlace de los pacientes con PIC > 20mmhg fue desfavorable en el 84% sin
embargo la mortalidad en los 2 grupos (>20mmhg y < 20mmhg) fue la misma
en número de pacientes, pero más alta en porcentaje (50%) en el grupo que
tenía la PIC < 20mmhg, sin embargo se debe tener en cuenta que el grupo de
los que tenía la PIC >20 mmhg era más numeroso.
231
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Discusión
Las bases de datos en neurotrauma se han convertido en la fuente principal para la toma de decisiones o cambios en las políticas del manejo del paciente con TCE, a partir de los datos recopilados
en los diferentes megaestudios, se han reconocido
las tendencias epidemiológicas, los indicadores
pronósticos y la utilidad de las diferentes terapias.
Hasta el momento en nuestro país no existen bases de datos nacionales, regionales o locales que
nos permitan explorar con objetividad la situación del TCE (epidemiología, atención, pronóstico etc.), este trabajo es un primer esfuerzo para
tratar de instituir un protocolo de estudio que sea
aplicable en todos los centros de trauma del país
con el fin de realizar el primer estudio multicéntrico de TCE en Colombia, sin embargo antes de
avanzar en un proyecto de tal magnitud se debe
aprender de los errores y aciertos de las megabases
internacionales.
La heterogeneidad en TCE
A pesar del gran avance que se ha hecho hasta el
momento, es claro que no existe suficiente evidencia científica que soporte los protocolos de manejo actuales (la mayoría son nivel de evidencia II y
III)6, además de las múltiples decepciones que se
han presentado con los estudios clínicos a la hora
de probar nuevos fármacos; se cree que una posible
explicación para este fenómeno es la gran heterogeneidad del TCE en cuanto a causas, fisiopatología,
tratamiento y pronóstico, así como la tendencia reduccionista de los diferentes estudios al tratar de
aislar un solo factor para su tratamiento17. Con el
fin de dar una salida al problema y por el contario
aprovechar dicha heterogeneidad, el grupo del IMPACT se puso a la tarea de recoger toda la información de los estudios epidemiológicos y clínicos
realizados en los últimos 40 años y, posterior a un
proceso de estandarización, implementó 2 estrategias: 1) el uso de las herramientas estadísticas (ajuste de covarianza) para aumentar el poder estadístico
hasta en un 50%18 y 2) el uso de la investigación
en comparación de la efectividad, la cual evalúa y
analiza los beneficios y daños de métodos alterna232
tivos para prevenir, diagnosticar, tratar y monitorizar alguna condición clínica en diferentes centros
y países19.
Las herramientas estadísticas
en las bases de datos
La evolución de las bases de datos no solo está ligada a la recopilación de grandes cantidades de
información sino al desarrollo de las herramientas
estadísticas y computacionales que permitan su
análisis. La mayoría de los estudios en TCE hacen
referencia a la asociación entre factores predictores
y desenlace o pronóstico, sin embargo estos usualmente se realizan por medio de análisis univariado
y en muestras pequeñas (como es el caso de este
estudio), por el contrario durante el desarrollo del
IMPACT se utilizaron herramientas estadísticas
más avanzadas como lo son el análisis ajustado de
los predictores, análisis no linear de predictores
continuos y el análisis de oportunidades proporcional del GOS (en vez de dicotomizarlo en favorable
y desfavorable) en una muestra significativamente
más grande (n>8000). Al ajustar otros predictores
con el uso del análisis multivariado se permite esclarecer la fuerza pronóstica de una variable, por
ejemplo en el análisis univariado las caídas tenían
una asociación importante con peor pronóstico, sin
embargo después de ajustarlas para la edad y otros
predictores con el análisis multivariado se demostró
que ese no era el caso20.
Commondata elements (CDEs)
y el futuro de las bases de datos
Después de la experiencia con el IMPACT, el nuevo megaproyecto del NINDS - esta vez en consorcio con la Comunidad Europea y el Instituto
Canadiense de Investigación en Salud ( CIHR) en
lo que se ha llamado el InTBIR (The International
Initiative for Traumatic Brain Research) - busca
estandarizar la recolección de datos en investigación facilitando la comparación entre los diferentes estudios para que su análisis sea de mayor utilidad20; el objetivo es crear definiciones en común
de las variables que se recolecten en los diferentes
estudios que se lleven a cabo en la comunidad
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Neurológica, como lo es la epilepsia, la esclerosis
múltiple, etc., incluyendo el TCE y el TRM. Para
el caso del TCE el primer conjunto de recomendaciones fue publicado en el 2010 (versión 1.0)
sin embargo solo cobijaba el manejo hospitalario
del TCE en adultos. Con el fin de aumentar el
alcance y la utilidad de los CEDs en TCE durante
el 2012 se publicó una nueva versión (versión 2.0)
en la cual se actualizaron las definiciones y se incluyeron todas las edades, grupos de severidad del
TCE y fases de la recuperación, organizándolas en
4 estudios mayores: 1) investigación epidemiológica, 2) estudios en pacientes hospitalizados con
TCE agudo, 3) estudios de rehabilitación de TCE
moderado y severo y 4) investigación en TCE
leve y concusión21, 22, 23, 24. Dentro de las variables
que se encuentran definidas en los CEDs están
los aspectos demográficos y valoración clínica,
imagines radiológicas, bioespecímenes y biomarcadores, investigación operacional y vigilancia,
mediciones comunes de desenlace, desordenes
de estrés postraumático, e investigación en TCE
y salud mental21, 22, 23, 24. Teniendo como base la
implementación de los CEDs, el NINDS inició
concluyó en el 2013 el primer piloto del estudio
TRACK-TBI (Transforming Research and Clinical Knowledge in Traumatic Brain Injury) del cual
hacen parte el Hospital General de Sanfrancisco,
Centro Medico de la Universidad de Pittsburgh,
Centro Medico Universitario Brackenridge, y el
Centro de Rehabilitación Monte Sinai, recopilando la información de 650 pacientes25.
Recomendaciones para la instauración de una
base de datos de Neurotrauma en Colombia
Con el propósito de poner en marcha la primera
base de datos multicéntrica a nivel nacional y teniendo en cuenta las limitaciones y errores identificados en este estudio y en los megaestudios internacionales se deben tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
1. Utilizar definiciones de las variables de forma
estandarizada a nivel internacional haciendo
uso de los CEDs en TCE con el objetivo de
entrar a competir y colaborara de entrada con
las bases y estudios de talla mundial.
2. Inclusión de centros de trauma tanto privados
como públicos que permitan comparar las características de los pacientes así como su manejo y desenlace.
3. Inclusión de pacientes de todas las edades con
TCE que requieran hospitalización (a causa del
TCE) sin descartar aquellos que a quienes no se
les realice un manejo quirúrgico o fallezcan antes de realizarlo, sin importar la heterogeneidad
de los datos.
4. Tener en cuenta desde el principio la necesidad de hacer un adecuado seguimiento de los
pacientes para obtener el GOS a los 6 meses
(y al año si es posible), conociendo las grandes
dificultades que se tienen por el diseño y funcionamiento de nuestro sistema de salud.
5. Diseñar la base de datos pensando en un análisis con herramientas estadísticas y computacionales avanzadas que permitan sacar el mayor
provecho de la información recopilada.
Conclusiones
El trauma craneoencefálico es una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad a
nivel mundial. En Colombia desafortunadamente
no contamos con registros nacionales regionales o
locales que nos permitan establecer con claridad la
situación actual de la atención y desenlace de los
pacientes. Este es el primer estudio en el país que
analiza de forma detallada el manejo prestado a los
pacientes con TCE desde que entran hasta que salen de una institución (basados en los protocolos y
guías internacionales) y lo relaciona con su pronóstico clínico, especialmente con la mortalidad y el
grado de discapacidad. Si bien los resultados obtenidos en este trabajo son comparables con aquellos
derivados de los estudios internacionales, a la hora
de pensar en implementar una base de datos a nivel
233
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
nacional se debe tener en cuenta la experiencia hasta ahora adquirida con las bases de neurotrauma y
la obtenida con la elaboración del presente estudio,
las recomendaciones son: 1) el uso de definiciones
estandarizadas haciendo uso de los CEDs; 2) la inclusión de centros de trauma públicos y privados; 3)
la inclusión de todos los pacientes con TCE que requieran hospitalización; 4) establecer un plan de seguimiento del paciente por lo menos a 6 meses y 5)
diseño de la base de datos pensando en un análisis
con herramientas estadísticas (análisis multivariado)
y computacionales avanzadas.
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NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
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235
Sistema LOTTA
El NEUROENDOSCOPIO LOTTA
para prodecimientos intracraneales.
PAUTA NEURO CURVAS.pdf
1
5/9/14
3:24 PM
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
TRAUMA
MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
Hernando Alvis-Miranda1 - Andrés M. Rubiano2
Gabriel Alcalá-Cerra3 - Luis Rafael Moscote-Salazar4
Resumen: El trauma craneoencefálico se puede definir como una epidemia silenciosa y es causa importante de discapacidad y de mortalidad a nivel mundial junto con el politraumatismo, es la causa
más frecuente de emergencia y urgencia. Al tratarse de una causa de discapacidad importante genera
costos en los sistemas de salud. Es una prioridad que los médicos que manejan este tipo de pacientes
posean conceptos básicos y avanzados en relación al trauma cráneoencefálico. Este artículo brinda
conocimientos fundamentales en relación al trauma craneoencefálico severo y brinda las herramientas para un manejo óptimo.
Palabras Claves: trauma craneoencefálico, neurotrauma, politrauma.
Abstract: Traumatic brain injury can be defined as a silent epidemic and is a major cause of disability and death worldwide along with multiple injuries, is the most common cause of emergency
and urgency. Being a major cause of disability generates costs in health systems. It is a priority that
physicians who manage these patients have basic and advanced concepts in relation to brain trauma.
This article provides fundamental knowledge related to severe head trauma and provides the tools for
optimum handling.
Keywords: head trauma, neurotrauma, polytrauma.
3
4
1
2
Médico, Universidad de Cartagena - Colombia.
Neurocirujano, Hospital Universitario de Neiva - Colombia.
Neurocirujano, Universidad de Cartagena - Colombia.
Neurocirujano, Universidad de Cartagena - Colombia.
Correo: [email protected]
237
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
INTRODUCCIÓN
La lesión traumática cerebral es un problema importante en todo el mundo1-4. Representa por lo
menos la mitad de las muertes relacionadas con
trauma e impacta en elevados costos para los sistemas de salud, para el soporte de tratamiento y
rehabilitación de los pacientes5-7. En los Estados
Unidos de América los costos se estiman en billones de dólares anuales, ya sean estos directos o indirectos, por pérdida de la productividad laboral7.
Los equipos modernos de respuesta a trauma, las
nuevas ayudas diagnósticas, los centros neuroquirúrgicos y el tratamiento de cuidado intensivo han
contribuido a la disminución de las tasas de mortalidad para los pacientes con lesión traumática cerebral, donde las series disponibles en la literatura
reportan mortalidad de 35-42%, especialmente en
individuos de entre 15 a 25 años3, 6, 8. A pesar de
estas ventajas eficaces, hay muchos aspectos en que
se debe mejorar con respecto al manejo de la lesión
traumática cerebral.
OBJETIVO
El propósito de este artículo es brindarle al lector
elementos básicos sobre la lesión traumática cerebral, partiendo desde la evaluación inicial en la
sala de emergencia o áreas de reanimación, hasta el
monitoreo multimodal de la presión intracraneal,
incluyendo estrategias para el control de la hipertensión intracraneal en las unidades de cuidados
intensivos. Así la evaluación inicial, el examen neurológico y las estrategias de manejo que presentaremos deberán convertirse en herramientas claves
para el tratamiento de pacientes con neurotrauma
severo por parte del lector.
DESARROLLO
Evaluación clínica y radiográfica del paciente con
trauma craneal
Valoración Clínica Inicial
Gran parte de los logros en relación al pronóstico
de pacientes con lesión traumática cerebral severa
238
han provenido de la optimización del cuidado prehospitalario y una mejor calidad de atención en las
salas de urgencias y durante la resucitación, como
también la rápida evaluación imagenológica e identificación de lesiones potencialmente quirúrgicas.
Todos esos esfuerzos deben estar acompañados de
un manejo multidisciplinario y organizado de los
equipos de respuesta de emergencia, el grupo de las
salas de trauma y los servicios de apoyo (radiología,
terapia respiratoria, banco de sangre, laboratorio
clínico, entre otros).
El objetivo primario del cuidado prehospitalario es
remover al paciente traumatizado de ambientes o
zonas de peligro y transportarlo a áreas donde pueda iniciarse una terapéutica adecuada. De manera
que, para evitar el incremento de daño o el empeoramiento de la condición inicial, estos esfuerzos
deben ser hechos de una manera lógica y controlada. El paciente debe ser rápidamente evaluado,
inmovilizado con un collar cervical y tabla para ser
encaminado al centro de trauma definitivo. Dos
variables clínicas, la hipoxia y la hipotensión han
mostrado correlacionarse con un pobre pronóstico de los pacientes. Por lo menos el personal de
respuesta de emergencia deberá ser capaz de identificar a los pacientes con necesidad de soporte ventilatorio y de intubar a los pacientes en el campo
donde ocurrieron los hechos. Generalmente los pacientes traumatizados, con un puntaje menor de 9
en la escala de coma de Glasgow (EG) deberán ser
intubados. Una vía de acceso intravenoso deberá
ser obtenida y el soporte circulatorio con líquidos
de resucitación es mandatario.
Una vez que el paciente llega al medio hospitalario,
el equipo de sala de emergencia o resucitación se
hace cargo del mismo. Se debe proveer una organizada y fluida transferencia de cuidado para continuar con los principios básicos de la atención integral puntualizando en evitar la lesión secundaria.
Una sala de emergencia estándar o área de resucitación deberá tener equipo básico, incluyendo acceso a sangre, servicios de laboratorio, ventiladores
y radiología.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Aproximación Primaria
La evaluación inicial es llamada aproximación primaria. Durante la aproximación primaria, la vía
aérea, la respiración, la circulación, la invalidez, y
la exposición son evaluadas, (ABCDE). La evaluación de la vía aérea consiste en determinar la habilidad del paciente en controlar su respiración y
ventilación. Un número de circunstancias pueden
obstaculizar la vía aérea, incluyendo un estado de
conciencia alterado, obstrucción por cuerpo extraño, fracturas o edema facial. El mantener una vía
aérea es una necesidad y la intubación orotraqueal
es la ruta preferida si es necesaria.
La respiración es la próxima en la lista, y es usualmente evaluada observando el tórax del paciente, verificando si la expansión es adecuada y simétrica, además
es importante una óptima auscultación pulmonar,
como también determinar una adecuada ventilación
con oximetría de pulso y monitoreo de dióxido de
carbono. Lesiones tales como neumotórax y lesión
traqueal deberán ser evaluadas en este momento.
La evaluación de la circulación se realiza objetivando la presión arterial, se deberá realizar rápidamente. Cualquier evidencia de pérdida sanguínea
amerita tratamiento inmediato. Por lo menos dos
vías periféricas grandes deberán ser obtenidas y
paralelamente muestras para biometría hemática
(hemograma completo, pruebas de coagulación).
Existe debate en cuanto a la utilización de cristaloides o coloides para la resucitación inicial, pero
indistintamente pueden ser utilizados si son usados
de manera apropiada.
Lo siguiente a evaluar es la invalidez, usualmente
consiste de una breve evaluación neurológica usando la EG. El equipo primario puede rápidamente
aportar información importante al neurocirujano
cuando usa esta escala. Cualquier estado de conciencia alterado en un paciente sin hipotensión o
hipoxia deberá indicarnos la presencia de una lesión traumática cerebral hasta que se demuestre lo
contrario y la realización de una tomografía cerebral será la indicación.
Aproximación secundaria
Brevemente, la aproximación secundaria inicia
cuando la aproximación primaria ha sido completada y el paciente ha sido estabilizado. Esta usualmente consiste de una reevaluación completa del
paciente y realización de exámenes adicionales
como sean indicados. Una exhaustiva historia clínica y examen físico, EKG, pruebas de embarazo, y estudios radiográficos adicionales son todos
componentes de esta fase. El examen neurológico
también hace parte de la aproximación secundaria.
A partir del momento que es consultado el neurocirujano a evaluar un paciente traumatizado, es
necesario un examen neurológico dirigido pero detallado.
Detalles sobre la lesión inicial tales como el tiempo
y mecanismo, datos aportados sobre algún testigo y
retomando aspectos del examen neurológico inicial
serán pertinentes para el diagnóstico y manejo. Datos sobre la pérdida inicial de la conciencia, crisis
convulsivas antes o después del evento, uso se cinturón de seguridad, impacto de alta o baja velocidad
o movimientos motores iniciales pueden guiarnos a
una rápida decisión de manejo que será configurada
en el escenario hospitalario. El neurocirujano deberá estar alerta al desarrollo del ABCDE haciendo la
respectiva evaluación. Los pacientes traumatizados
podrán ser sedados con el objetivo de proteger la
vía aérea o facilitar el cuidado apropiado durante
los esfuerzos iniciales de reanimación. Este aspecto
deberá estar en mente del neurocirujano como aspecto básico para las posteriores evaluaciones neurológicas. Cualquier paciente intubado sospechoso
de ser portador de una lesión traumática cerebral
deberá ser mantenido normocápnico, usualmente
en un rango normal-bajo (pCO2 30-35 mmHg)
para evitar la hipercapnia, la dilatación vascular, y
empeoramiento del edema cerebral.
Los fluidos hipotónicos nunca deberán ser usados
en un paciente con lesión craneal y en cuero cabelludo para identificar cualquier pérdida rápida de
sangre debida a laceraciones, y se indicará compresión y sutura de la herida. La combinación de hi239
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
potensión y bradicardia deberá hacernos pensar en
shock neurogénico y los medicamentos vasopresores deberán ser utilizados para mantener adecuados
niveles de tensión arterial. Cualquier anormalidad
en los parámetros de coagulación deberá ser corregida de manera agresiva.
El examen físico deberá realizarse paso a paso, usualmente de la cabeza a los pies. La examinación del
cuero cabelludo, la cabeza, cara, ojos y oídos deberá
alertar al neurocirujano ante la posible presencia de
fracturas, heridas abiertas, otorrea, dilatación pupilar, fístulas de líquido cefalorraquídeo o equimosis
que puedan ayudar al diagnóstico. Clásicamente
la otorrea, rinorragia, equimosis postauricular, o
equimosis periorbitaria pueden estar asociadas con
fracturas basales de cráneo. El neurocirujano no
deberá tomar nunca la evaluación de otro médico,
la evaluación motora, verbal y ocular deberá ser repetida. En las situaciones donde el paciente no responde a estímulos, una firme compresión sobre el
esternón o la región supraorbital puede facilitar la
evaluación. Algunas advertencias: si el paciente esta
intubado los puntajes visuales y motores deberán
ser seguidos con una “T”, por ejemplo, un paciente
que no abre sus ojos1 y muestra postura de descerebración2 y esta intubado recibe “3T”. Asimismo,
siempre el mejor puntaje será usado. Un paciente
que localiza en un lado5 pero flexiona en el otro3
recibe un puntaje motor de “5”. La posibilidad de
parálisis farmacológica y sedación deberá ser tenida en mente pues obviamente esas drogas afectan
la EG y conducen a evaluaciones erróneas. Tradicionalmente una puntuación de 14-15 es definida
como trauma craneal leve, puntajes de 9-13 como
moderada y puntajes menores de 8 como severo.
Una completa y detallada explicación de la evaluación neurológica, escapa de este capítulo, pero una
aproximación a los nervios craneales, motilidad,
examen sensorial deberá ser realizada. Hay algunos pocos hallazgos pupilares clásicos y síndromes
de herniación, al menos estos serán descritos. La
dilatación pupilar unilateral en el contexto de una
lesión traumática cerebral es fuertemente sugestiva
240
de una lesión expansiva o herniación uncal, especialmente si está asociada con hemiparesia. Pupila
no reactiva unilateral puede ser también el resultado de trauma orbitario o lesión del nervio óptico.
Pupila fija y dilatada bilateralmente puede sugerir
hipoxia global y muerte cerebral, y pupilas fijas
mióticas sugieren hemorragia talámica y de tallo
cerebral.
Evaluación radiográfica inicial
Radiografías de cráneo, arteriografía cerebral y ventriculografías fueron la principal herramienta diagnóstica usada en trauma por cirujanos y neurocirujanos para evaluar pacientes con trauma craneal.
La integración de la tomografía computada en los
años 70 ha revolucionado la evaluación temprana,
el diagnóstico y el tratamiento de las víctimas de
trauma. La visualización temprana del cráneo y su
contenido ahora es el estándar del cuidado en la
mayoría de las circunstancias cuando una lesión
craneal es sospechada. La tomografía permite una
rápida y adecuada identificación de los huesos del
cráneo, parénquima cerebral, sangrado intra y extra
axial, aire, cuerpo extraño y líquido cefalorraquídeo. Desde que la aproximación primaria es completada, y el paciente esta médicamente estable,
una tomografía cerebral simple debe ser realizada.
Posterior a la realización de una tomografía cerebral, la revisión por parte de un neurocirujano es
esencial. Los principales hallazgos que se buscan
son fracturas craneales (lineal o conminuta, deprimida o no deprimida, abierta o cerrada, fracturas
de base de cráneo, de senos y órbitas); colecciones
hemáticas (hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia intracerebral, intraventricular o
subaranoidea); edema cerebral; hidrocefalia; isquemia/anoxia, neumoencéfalo; desviación de la línea
media.
El sangrado agudo aparece relativamente hiperdenso cuando se compara con el parénquima cerebral
en una tomografía de cráneo no contrastada. Las
colecciones extraaxiales generalmente se consideran quirúrgicas si son mayores a un centímetro, el
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
manejo quirúrgico será ampliado en detalles más
delante de este capítulo. El hematoma epidural se
muestra como una masa hiperdensa, biconvexa, y
adyacente al cráneo. Estos típicamente no cruzan
la línea de sutura y pueden ser el resultado de lesión arterial, clásicamente la arteria meníngea media. Los hematomas subdurales son usualmente en
forma de media luna, pueden cruzar las líneas de
sutura y típicamente son el resultado de sangrado
venoso. Su apariencia dependerá de la cronicidad
del sangrado, el sangrado agudo es hiperdenso, el
subagudo es isodenso y el sangrado crónico es hipodenso. La hemorragia subaranoidea traumática
es el tipo más común de hemorragia, el sangrado es
hiperdenso y tiende a localizarse sobre la convexidad, cisternas basales y cisuras mayores. La hemorragia intracerebral y contusiones se revelan como
una cantidad variable de sangrado de alta densidad
dentro del parénquima cerebral y el sangrado intraventricular se muestra como señal alta dentro del
sistema ventricular.
Las fracturas craneales son mejor valoradas en la
ventana ósea. La presencia de fracturas craneales se
asocia con la posibilidad de sangrado intracraneal,
la evaluación deberá incluir inspección cuidadosa
de los huesos orbitarios, frontal, esfenoides, maxilar, senos etmoidales y hueso temporal. Algunas veces, la evidencia de aire o líquido puede ser la única
pista para una fractura craneal.
El aire típicamente se muestra negro en una tomografía computarizada estándar, y puede estar presente en los tejidos blandos, senos y espacio intracraneales.
La isquemia o infarto puede no aparecer en las tomografías de manera temprana pero la pérdida de
la diferenciación cortico-subcortical o un edema
discreto pueden conducir al diagnóstico inicial.
El edema cerebral se manifestará como compresión
de surcos, borramiento de los ventrículos y obliteración de las cisternas basales. Cualquier desviación
de la línea media debe ser objetiva.
En casos de lesión penetrante al cráneo, o cuando
una posible lesión vascular es sospechada, la angiografía cerebral es el Gold Standard como estudio
diagnóstico. Otras modalidades, tales como la angiotomografía y la angioresonancia están ganando
popularidad, a saber por su disponibilidad, familiaridad y rapidez. Estas son herramientas útiles y la
sensibilidad se acerca a la de la angiografía cerebral
convencional. Las imágenes por resonancia magnética permiten una mejor evaluación de los tejidos
blandos, colecciones hemáticas y edema pero su uso
en el contexto agudo es reducido, principalmente
por las limitaciones de tiempo. La resonancia magnética es mejor configurada para la evaluación en la
fase tardía. La lesión axonal difusa, lesiones isquémicas, y pronóstico a largo plazo son algunas de
las potenciales aplicaciones mejor adaptadas para
la resonancia magnética. La espectroscopia por
resonancia magnética, la magnetoencefalografía y
la tractografía mostrarán en un futuro las posibles
aplicaciones en el área.
Patofisiología celular y clínica
de la lesión traumática cerebral
Las complejas vías celulares y los mecanismos implicados en la lesión traumática cerebral son extensos. La bioquímica y regulaciones detalladas junto
con las ocurrencias moleculares son revisadas por
varios autores y escapan del objetivo de este capítulo. Nosotros proveeremos una descripción de la patofisiología clínica y básica celular, con la finalidad
de desglosar los tópicos más relevantes. Los eventos celulares, incluyendo sucesos relacionados con
el calcio, alteraciones mitocondriales, mecanismos
apoptóticos, alteraciones genéticas y mediadores
inflamatorios son discutidos inicialmente.
Patofisiología celular de la lesión
traumática cerebral4, 9-19
Los procesos celulares que conllevan a lesión neuronal después de una lesión traumática cerebral son
tradicionalmente clasificados como lesión cerebral
secundaria, opuestas a las primarias o lesión instantánea desde el trauma directo mismo. Los even241
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
tos celulares secundarios se creen que ocurren en
el marco de horas a días después del trauma inicial
y pueden continuar por semanas. Es este, el mecanismo secundario, en el que los médicos podemos
intervenir potencialmente y está estrechamente relacionado con el pronóstico de los pacientes.
Las alteraciones en la homeostasis del calcio como
un resultado de la lesión traumática cerebral han
sido relacionadas con una serie de eventos celulares. El influjo del calcio intracelular puede ocurrir
por un número de mecanismos asociados a canales
de membrana o receptores (incluyendo receptores
de aminoácidos excitadores), alteración de membranas o despolarizaciones inducidas traumáticamente, resultando en alteración de los sistemas
intercambiadores de Na+-K+. Se ha demostrado en
modelos experimentales y clínicos de lesión traumática cerebral que hay liberación o incremento de
concentraciones de aminoácidos excitadores, particularmente glutamato y aspartato, minutos después
de la lesión inicial y durante varias semanas. Estos
aminoácidos excitadores pueden unirse a receptores específicos en el cerebro, de manera importante
a los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y a
los no NMDA (AMPA/Kainato), que activan cationes divalentes y monovalentes tales como sodio
y calcio. Una vez dentro de la célula, el calcio se
ha relacionado en diferentes procesos, incluyendo
activación de fosfolipasas, conduciendo a la disrupción de membranas, producción de radicales
libres que conllevan a lesión del material genético
celular; regulación a la baja de genes que controlan
la sobrevida o apoptosis y disrupción mitocondrial
conduciendo a la muerte celular. Específicamente,
la fosfolipasa A2 y la fosfolipasa C conllevan a disrupción celular y generación de ácidos grasos libres.
Estos ácidos grasos unidos a especies de radicales
libres intracelulares tales como óxido nítrico, anión
superóxido y peróxido de hidrógeno, representan
especies reactivas de oxígeno (EROs) que causan lesión del DNA y las membranas celulares, y pueden
afectar el flujo sanguíneo cerebral, la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y producir edema cerebral.
242
La función intacta de la mitocondria es regular el
metabolismo energético y contribuir a la homeostasis celular. El calcio intracitoplasmático elevado e
intramitocondrial, altera la fosforilación oxidativa
y la cadena de transporte de electrones. La muerte
celular a través de la alteración de procesos oxidativos, el edema mitocondrial y fallas en la bomba
de Na+-K+-ATPasa son fenómenos directamente
relacionados.
Las alteraciones genéticas, incluyendo la sobrerregulación de los oncogenes tempranos C-Fos
y C-Jun, alteran la expresión de genes proapoptóticos y antiapoptóticos, su significado no es
totalmente comprendido. La apoptosis o muerte
celular programada tiene relación con el control
regulatorio genético; el balance entre factores antiapoptóticos tales como Bcl-2 y Bcl-Xl y factores
proapoptóticos como el Bax y Bak determinan el
destino de la célula. Estas relaciones se inclinan
a favor de la apoptosis, la familia de las cisteínproteasas, denominadas caspasas, es llamada a
entrar en acción. La caspasa 8 y 9, conocidas
como los iniciadores de las caspasas influencian
directamente a la caspasa 3, el ejecutor final. La
caspasa 3 activada apunta a sus objetivos intracelulares incluyendo las proteínas del citoesqueleto, proteínas de reparación de ácidos nucleicos
y DNA-asas.
Numerosas citoquinas, factores de crecimiento, y
mediadores inflamatorios, han sido vinculados a la
lesión traumática cerebral. La alteración de la barrera hematoencefálica permite a los neutrófilos,
macrófagos y a otras células inflamatorias acceder
al sistema nervioso central. Estas células, unidas a
diversos mediadores como las IL-1, IL-6, ICAM-1,
FNT-a, factor de crecimiento nervioso, FGF entre
otros, tienen la capacidad de destruir o restaurar las
células. Cuando la barrera hematoenencefálica es
alterada, las moléculas de adhesión celular reclutan
leucocitos, resultando en liberación local de EROs,
causando lesión celular y muerte, como también
la liberación de más sustancias proinflamatorias y
mediadores celulares.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
El antagonismo o la alteración de estos separados
pero interrelacionados procesos, se ha convertido
en el objetivo de tratamientos innovadores de la
lesión traumática cerebral. Los calcioantagonistas,
los bloqueantes de receptores de NMDA, barredores de radicales libres, reguladores de genes, sustancias antiinflamatorias, antiapoptóticas y regulación
térmica son algunos ejemplos, y todos son puntos
posibles de intervención terapéutica.
Patofisiología clínica
Se ha visto que cinco variables clínicas han mostrado correlacionarse con pobre pronóstico de los
pacientes siguiendo una lesión traumática cerebral,
estos son: la temperatura elevada, hipoxemia, hipotensión, presión de perfusión cerebral reducida
y el aumento de la presión intracraneal. Estas alteraciones clínicas son llamadas insultos secundarios,
ellas agravarán las lesiones primarias y secundarias
y, posteriormente conducirán a isquemia y muerte
neuronal. Es mediante la identificación, reconocimiento, prevención y tratamiento de las lesiones
secundarias y los insultos secundarios que se han
producido progresos en el manejo de los pacientes
con lesión traumática cerebral. Los paradigmas de
tratamiento tales como la optimización de la oxigenación cerebral y la perfusión, manteniendo las
presiones intracraneales en márgenes de normalidad y tratamiento médico y quirúrgico agresivo
constituyen el estándar de cuidado hoy en día.
En orden de entender la patofisiología del trauma
cerebral severo, una breve revisión de la fisiología
cerebral es necesaria. El cerebro humano usa glucosa como una exclusiva fuente de energía para
producir adenosina trifosfato (ATP). El camino
mediante el cual la glucosa es utilizada depende de
la disponibilidad de oxígeno, siendo los dos procesos claves: la fosforilación oxidativa y la glicólisis
anaeróbica. La fosforilación oxidativa es mucho
más eficiente, produciendo un total de 38 moléculas de ATP por molécula de glucosa, opuesto a las
2 moléculas de ATP y dos moléculas de lactato con
la glicólisis anaeróbica. Dos parámetros son utilizados en la evaluación del metabolismo cerebral,
la tasa metabólica de consumo de oxígeno cerebral
(CMRO2) y la tasa metabólica de consumo de glucosa cerebral (CMRG) con valores normales de 3.3
mg/100g/min y 5.5 mg/100g/min respectivamente. Dado su pequeño porcentaje relativo al peso
total corporal (3%), el cerebro humano utiliza un
asombroso 20% del gasto cardiaco para mantener
su alta demanda metabólica. Aunque las neuronas
constituyen alrededor del 50% del cerebro humano, representan 90% del gasto energético total.
Por otro lado las células gliales, consumen solo un
10%. Mucho de este gasto de energía es usado en la
comunicación neuronal y en la transmisión sináptica, 25% para la biosíntesis y transporte celular y
25% para el mantenimiento del gradiente de membrana iónica. Porque el cerebro humano carece de
la capacidad de almacenar glucógeno, depende de
un constante flujo de sangre para llevar oxígeno y
glucosa a las células. El mantenimiento de un flujo
sanguíneo constante, bajo circunstancias diversas
es conocido como autorregulación cerebral.
Autorregulación cerebral
La autorregulación cerebral es un fenómeno bien
estudiado, existen diversos mecanismos descritos,
de manera importante la presión de autorregulación y la autorregulación metabólica. La presión
de autorregulación puede ser descrita usando la
ecuación de Poiseuille. Los cambios en la presión
de perfusión resultaran en cambio del flujo sanguíneo, de manera que los vasos sanguíneos deberán
adaptarse para mantener el flujo. Este fenómeno
es generalmente visto bajo condiciones fisiológicas
normales a través de rangos de presión sanguínea
de 50-150 mmHg., pero los cambios son observados en ciertas condiciones patológicas, tales como
la hipertensión crónica, la cual desvía la curva a la
derecha.
La falla de la presión de autorregulación es representada por la ecuación de Fick: CMRO2= CBF x
AVO2D, donde la tasa metabólica, el flujo sanguíneo cerebral (CBF), y la diferencia de oxígeno arteriovenosa (AVO2D) están interrelacionadas, así es
que coinciden exactamente el flujo sanguíneo ce243
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
rebral local a necesidad metabólica. El mecanismo
celular exacto detrás de la presión y la autorregulación metabólica son completamente entendidos,
pero hay evidencia que el endotelio vascular tiene
un papel integral. Estudios han mostrado que un
endotelio vascular intacto es esencial para mantener la homeostasis cerebrovascular. Metabolitos locales y sustancias vasoactivas tales como H+, CO2,
adenosina, K+, calcio, óxido nítrico, endotelina y
el tromboxano han sido propuestos como posibles
mediadores en la reactividad cerebrovascular y se
relacionan con ser las responsables de una compleja
interconectividad entre varias sustancias.
Lesión secundaria
Alteraciones de un número de procesos ya mencionados resultan de la lesión traumática cerebral. Las
alteraciones focales y globales en el metabolismo
cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, la autorregulación y la presión intracraneal contribuyen al desarrollo de las lesiones secundarias. La tasa metabólica cerebral en pacientes con lesiones intracranealas
es típicamente reducida, la producción de ATP es
baja, y el cambio hacia glicolisis anaeróbica es el fenómeno dominante. Esto resulta en un incremento
de las concentraciones de lactato y un ambiente no
saludable acidificado. Disrupción en la autorregulación, el desacoplamiento del flujo sanguíneo
cerebral y el metabolismo, como también una alteración de la reactividad al CO2 se convierten en
otros fenómenos deletéreos alrededor de la lesión
traumática cerebral. Estos eventos, acoplados con
alteraciones sistémicas como la hipoxia y la hipotensión terminan con efectos perjudiciales sobre poblaciones neuronales potencialmente recuperables.
La lesión cerebral isquémica, es muy común después de la lesión traumática cerebral4, 20. El cerebro
inicialmente ofrece una respuesta fisiológica disminuyendo el flujo sanguíneo extrayendo importantes cantidades de oxígeno desde la circulación, pero
la extracción aumenta a un máximo y tiende a producir reducción del flujo sanguíneo resultando en
falla energética, alteración mitocondrial y celular.
En últimas instancias, la determinación de la sobrevida celular versus la muerte celular dependerá
244
de una serie de complejas relaciones entre el flujo
sanguíneo actual, la duración y el grado de isquemia, el tipo celular específico, la concentración de
glucosa y la temperatura, entre otros factores. Se ha
observado un valor relativamente constante de flujo sanguíneo asociado a neuronas recuperables y a
muerte celular irreversible, con flujos de 18 cc/100
g/min y 8 cc/100 g/min respectivamente21-23. La
presión de perfusión cerebral (PPC), y el flujo sanguíneo cerebral están relacionados con la presión
intracraneal y la presión arterial media por la ecuación: PPC= PAM-PIC24, el aumento de la presión
intracraneal es de común hallazgo en los pacientes
con lesión traumática severa y su manejo es uno de
los paradigmas de tratamiento actual.
Presión intracraneal
La hipótesis de Monroe-Kelly postula que el cráneo
es una estructura rígida, una caja no expansible, y
su contenido está compuesto de tres volúmenes
principalmente: parénquima cerebral, líquido cefalorraquídeo y sangre. En orden de que la presión
sanguínea se mantenga constante, los volúmenes
dentro de la bóveda craneana deben mantenerse estables. Cualquier incremento de volumen adicional
dado por hiperemia o la presencia de hematomas
disminuirán el volumen de los otros componentes
y conllevará al incremento de la presión intracraneal. Cerca de un tercio de los pacientes con lesión
craneal difusa y la mitad de los pacientes con masas
intracraneales presentan presión intracraneal elevada25-27. La presión típica intracraneal del adulto
varía en rangos de 5-15 mmHg y los valores pediátricos entre 0 y 10 mmHg. La elevación persistente
de la presión intracraneal ha sido asociada con un
pobre pronóstico y la mortalidad es directamente
relacionada al grado y la duración de la presión
intracraneal elevada. Cuando la presión intracraneal se aumenta, la presión de perfusión cerebral
generalmente disminuye. Contribuyendo a la disminución del flujo sanguíneo cerebral, isquemia y
muerte neuronal. Mucho de los objetivos clínicos
han girado sobre la limitación del incremento de la
presión intracraneal, manteniendo una presión de
perfusión adecuada y agresivamente evitando situa-
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
ciones isquémicas en estrecha relación a la isquemia
y a la hipoxia. Otras modalidades incluyen la evacuación de lesiones intracraneales y deteniendo el
avance del edema cerebral.
Síndromes de herniación
Los cuatro formas más frecuentes síndromes de
herniación son la subfalcina, transtentorial (Uncal), axial (central) y tonsilar. Cada una implica diferentes estructuras y está asociada con síndromes
clínicos específicos. Cualquier masa intracraneal
expansiva puede resultar en el incremento de la
presión intracraneal y herniación del tejido cerebral
a través de las aperturas durales y calvarias.
La herniación subfalcina o cingulada, usualmente
resulta de una masa hemisférica expansiva en la fosa
anterior y media la cual causa que el giro del cíngulo se hernie sobre el haz de la hoz. Dependiendo del grado de herniación, una o ambas arterias
pericallosas, pueden estar comprimidas, causando
paraparesia.
La herniación transtentorial o uncal, típicamente
resulta de una masa expansiva en la fosa media o
temporal. Aquí, el uncus se hernia sobre el tentorium cerebelli, resultando en la compresión del
tercer nervio ipsilateral y el pedúnculo cerebral,
causando alteración clásica del tercer par ipsilateral y hemiparesia contralateral. La herniación uncal
puede también producir compresión de la arteria
cerebral posterior produciendo infarto o isquemia
occipital.
Las herniaciones central y tonsilar pueden resultar
de incremento generalizado de la presión intracraneal o la presencia de masas supratentoriales. La
primera es asociada con desplazamiento del tallo
hacia el foramen magno resultando es disminución
de la arteria basilar y deformación del tallo cerebral.
Ésta se manifiesta como disminución del estado de
conciencia, irregularidades respiratorias, hipertensión y bradicardia. La herniación tonsilar puede
también estar asociada con masas de fosa posterior,
y resulta en el desplazamiento de las tonsilas cere-
belosas a través del foramen magno comprimiendo la médula. La depresión respiratoria, apnea y la
muerte pueden producirse.
Aunque estos son síndromes clínicos bien definidos
asociados a ciertas patologías, la disponibilidad de
tomografía cerebral simple es una necesidad. Los
modernos tomógrafos permiten la confirmación
rápida y adecuada de patología sospechosa y también la aclaración de diagnósticos no definidos.
Hipertensión intracraneal:
modalidades de monitoreo
y estrategias de tratamiento
del paciente con lesión
traumática craneal
Hipertensión intracraneal28
La hipertensión intracraneal es la principal causa
de muerte en los pacientes portadores de lesión
traumática cerebral y contribuye a la lesión cerebral
secundaria si no es correctamente manejada. Como
mencionamos previamente, la doctrina de Monroe-Kelly propone que el cráneo rígido está ocupado por tres volúmenes: sangre, cerebro y líquido
cefalorraquídeo, por lo menos cualquier volumen
adicional, tales como hematomas, edema cerebral
o hidrocefalia resultarán en aumento de la presión
intracraneal cuando los desplazamientos compensatorios de los volúmenes primarios han sido excedidos. La capacidad de almacenar hasta 150 cc.
del nuevo volumen intracraneal sin un significativo
incremento en la presión intracraneal ocurre por
desplazamiento de sangre venosa hacia la circulación general, el desplazamiento hacia fuera del líquido cefalorraquídeo son tiempo y edad dependiente. Las personas mayores tienden a presentar
más atrofia cerebral y de esta manera reacomodar
mayor cantidad de volumen que lentamente se expande. Las personas jóvenes con procesos agudos
en su contraparte se convierten en sintomáticos
más rápidamente ante los mismos procesos fisiopatológicos. Las lesiones ocupantes de espacios serán
discutidas en la sección subsecuente y se asume que
245
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
estas lesiones han sido evacuadas quirúrgicamente.
La autorregulación cerebral anormal, el flujo sanguíneo y el edema cerebral persisten como causa de
elevación de la presión intracraneal.
Se ha demostrado en estudios clínicos que pacientes
con trauma craneal con PIC mayor de 20 mmHg,
particularmente cuando son refractarios al tratamiento tienen un peor pronóstico clínico y son más
propensos a presentar síndromes de herniación cerebral29, 30. Existe también evidencia reciente que la
presión de perfusión cerebral por debajo de 60-70
mmHg., se asocia con disminución de oxigenación
del parénquima cerebral alteración del metabolismo y el pronóstico4. El objetivo del neuromonitoreo y el tratamiento, es por lo menos mantener
una perfusión cerebral, oxigenación y metabolismo
adecuados, además, limitar la progresión de las presiones intracraneales elevadas, fenómenos de desaturación, edema entre otros.
Técnicas de monitorización
Las técnicas de monitorización en el paciente con
trauma craneoencefálico pueden ser divididas en
tres categorías: monitoreo de la presión intracraneal, monitoreo del flujo sanguíneo y monitoreo
de sustratos bioquímicos. La elección entre las diversas modalidades de monitoreo se ha convertido
en compleja. La capacidad del monitoreo de parámetros múltiples, tales como la oxigenación y la
concentración de sustratos, así como de la presión
intracraneal son cada vez mas comunes. Como hemos mencionado anteriormente, la isquemia cerebral, la hipoxia, y la disfunción celular son comunes después de una lesión traumática cerebral, la
reducción del flujo sanguíneo y la llegada de sustratos ocurren en cuestión de minutos destacando la
importancia de la reanimación temprana.
Monitorización de presión intracraneal31-37
La presión intracraneal no puede ser fiable si está
basada en estimaciones del examen clínico o por
criterios radiográficos únicamente. En pacientes
sospechosos de tener hipertensión intracraneal,
la monitorización intracraneal es el gold standard
246
actual para su evaluación. En la lesión traumática
cerebral, indicaciones para la monitorización incluyen: EG menor de 9, con una tomografía cerebral
anormal y, pacientes con puntaje menor de 9 con
una tomografía cerebral normal pero mayores de
40 años, con hipotensión o posturas motoras anormales.
Los catéteres intraventriculares acoplados a fluidos tradicionales son el método estándar y tienen
bajo costo, pero pueden experimentar alteraciones o malfuncionamiento. La fibra óptica (Integra
Neuroscience-Plainsboro, NJ) y los dispositivos
con punta transductora (Codman –Rayham, MA)
pueden ser localizados en el ventrículo o en el parénquima cerebral y ser adecuados para la medición
durante varios días, pero usualmente son mas costosos y no los podemos recalibrar después de ubicados. Hay también sistemas que pueden monitorizar los compartimientos por separado permitiendo
la medición de la PIC y el drenaje de líquido cefalorraquídeo, de este tipo es conocido el transductor
Speilgelberg (Hamburg, Alemania).
Monitoreo de flujo intracraneal
- Doopler transcraneal38-42
El doopler transcraneal es una técnica económica y
no invasiva que nos provee datos sobre la hemodinámica cerebral, y puede alertar al médico tratante sobre posibles eventos deletéreos. El doopler
transcraneal depende de una señal de pulso ultrasónica que es transmitida a través de un área delgada del cráneo. La velocidad del flujo sanguíneo
es determinada, y el volumen del flujo puede ser
calculado multiplicando la velocidad por el área
transversal del vaso. Ya que la cantidad de flujo
colateral y el diámetro del vaso actual no son conocidos, el Doopler transcraneal no puede proveer datos cuantitativos sobre la perfusión tisular
regional. Los cambios en la velocidad del flujo
pueden al menos, proveernos de datos relativos
considerando los cambios en el flujo de volumen.
Típicamente, las velocidades de flujo mayores a
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
200 cm/segundo indican vasoespasmo severo, estrechamiento de los vasos e infarto inminente. La
hiperemia, un fenómeno común posterior a una
lesión traumática cerebral, pude conducir a velocidades de flujo elevadas. El conocido índice de
Lindegaard o índice hemisférico (MCA/ACI Extracraneal) puede ayudarnos a diferenciar las dos
situaciones, con valores normales menores de 2 y
valores críticos mayores de 3.
- Tomografía con xenón43-45
La tomografía con xenón es probablemente el método no invasivo mas adecuado para determinar
el flujo sanguíneo cerebral regional y global. El
xenón es una sustancia radiodensa, inerte y rápidamente difusible que nos permite hacer mediciones precisas cuantitativas que son necesarias para
determinar valores de flujo sanguíneo. Para realizarla primero se realiza una tomografía cerebral
simple y después se realizan tomografías seriadas
mientras el paciente inhala xenón al 28-33%, posteriormente mediante moldeamiento matemático
complejo se producen valores cuantitativos basados en el principio de Fick el cual postula que la
entrada o salida de cualquier sustancia a un órgano es el producto de la diferencia arterio-venosa
de esa sustancia multiplicada por el flujo sanguíneo de ese órgano (consumo o producción = diferencia A-V.Q).
Al igual que con otras técnicas, la tomografía con
xenón no está exenta de errores, de manera que
para obtener resultados fiables los pacientes deben
tener un estado cardiovascular óptimo. Dos métodos invasivos ahora están disponibles para valorar
el flujo sanguíneo cerebral local y tienen una excelente correlación con la tomografía con xenón, el
método de difusión térmica y el método de doopler
con láser. Ambos métodos requieren craneotomía
abierta para localización de los mismos, hecho que
ha limitado su uso, además de que ambos solo pueden medir áreas focales pequeñas de tejido cerebral,
que pueden no ser la representación del estado global del flujo sanguíneo.
- Espectroscopia cercana al infrarrojo46-50
Esta técnica implica la transmisión de luz desde
una fuente que emite luz a un sensor, y ha sido desarrollada para la monitorización de la oxigenación
cerebral, el flujo sanguíneo y el volumen sanguíneo en adultos y niños. La espectroscopia cercana
al infrarrojo tiene algunos tópicos técnicos que requieren ser mejorados, por ejemplo, la transmisión
de la luz trabaja bien en neonatos por su cráneo
y cuero cabelludo semitransparente, la monitorización del adulto puede ser problemática debido
al incremento de la densidad del tejido cerebral.
Usando esta técnica en modo de reflectancia puede
ayudar a superar este problema. Aquí el emisor y
el detector son separados por distancias específicas
sobre el cuero cabelludo con la premisa que una
cantidad fija, transmitida y reflejada de luz sigue
una vía elíptica cuya profundidad es proporcional
a la distancia de la separación entre el emisor y el
detector.
El oxímetro cerebral (Somanetics Inc, Troy MI, Invos Cerebral Oximeter) es un producto usado para
estimar la saturación de oxígeno en el cerebro. Un
par de transceptores ópticos son localizados en el
cuero cabelludo y la atenuación de la señal de la luz
de dos longitudes de ondas es usada para estimar la
saturación regional de oxígeno. Aunque estas mediciones pueden ayudarnos a identificar parámetros
clínicos críticos y ayudar a guiar el tratamiento, la
espectroscopia cercana al infrarrojo no es una técnica estándar ni suficiente. Estos valores los debemos tomar en el contexto de otras mediciones y
son una ayuda más en vez de indicarnos la acción
médica a seguir.
Monitoreo de sustratos
- Saturación venosa de oxígeno en la yugular
(SjvO2)51-54
Como el flujo cerebral disminuye, la extracción de
oxígeno se incrementa para compensar, pero inicialmente la tasa metabólica cerebral no cambia.
247
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Las disminuciones del flujo sanguíneo superan a
los mecanismos compensatorios y la suplencia es
incapaz de mantener la demanda, la rata metabólica disminuye, y el metabolismo anaeróbico inicia
su acción. La monitorización de la SjvO2 comenzó
inicialmente en 1930 como un método promisorio para detectar cambios de oxigenación cerebral
global en el postrauma, pero subsecuentemente ha
mostrado ser más difícil de lo que inicialmente se
pensó. La SjvO2 en sujetos normales es típicamente
superior a 60%. La disminución a rangos de 50%
o menos están asociadas con metabolismo cerebral
alterado, y valores menos de 20% están asociados
con lesión isquémica irreversible y peor pronóstico.
- Presión de oxigeno (PO2)52, 55-59
Un abordaje más directo para medir las alteraciones
globales como focales de la oxigenación cerebral
consiste en la colección de sensores intraparenquimatosos como el sistema Licox® (GMS-IntegraKiel-Mielkendorf, Germany). Los sensores Licox®
son pequeños y pueden ser insertados fácilmente,
con un área de muestreo de aproximadamente 14
mm. que ha mostrado ser adecuado. Además provee la capacidad de medir las fluctuaciones locales
de temperatura, pues se ha demostrado que la temperatura del sistema difiere de la temperatura central. La difusión del oxígeno de la sangre al espacio
extracelular provee el sustrato para la medición y el
sistema Licox® integra todas las tensiones de oxígeno arteriales y venosas en el área. La concentración
de oxígeno cerebral normal varía en los rangos de
20-40 mmHg. Valores menores de 10-15 mmHg.,
deberán considerarse un signo de hipoxia tisular y
valores menores de 5-10 mmHg. son indicativos de
infarto inminente.
-Microdiálisis60-63
Después de una lesión traumática cerebral, el microambiente cerebral cambia rápidamente. La liberación de aminoácidos excitadores, el influjo de
calcio, falla en las bombas de membrana, y la acumulación de lactato son solo pocas alteraciones que
248
subyacen a la patobiología del neurotrauma. Algunos de estos cambios han sido reportando con el
uso de microdiálisis en humanos. Se ha reportado
la correlación entre efectos clínicos adversos (presión intracraneal elevada, hipotensión e hipoxia) e
incrementos de las concentraciones dializadas (lactato, potasio, aminoácidos excitadores) o disminución (glucosa) después de una lesión traumática
cerebral. La microdiálisis cerebral consiste en un
sensor (0.62 Dia) que es localizado en el parénquima cerebral, fue utilizado inicialmente en 1980 por
Mayerson y colaboradores en modelos de enfermedad de Parkinson64, 65. La microdiálisis cerebral se
ha combinado con otras modernas técnicas de monitorización cerebral tales como sensores de PIC y
PO2. El sensor es perfundido con un líquido estéril
extracelular de manera lenta permitiendo el muestreo e identificación de diversas moléculas como
glucosa, lactato, potasio, piruvato, óxido nítrico y
glutamato. La microdiálisis no es una herramienta
perfecta. Uno de los aspectos a considerar es que las
mediciones corresponden a concentraciones relativas de moléculas extracelulares y no a concentraciones actuales, causando dificultades cuando intentamos comparar datos entre diferentes equipos
y centros. Otra desventaja es que presenta pobre
resolución temporal, investigaciones futuras nos
indicarán cuáles son los objetivos de la aplicación
de la microdiálisis en las unidades de pacientes
neurocríticos.
Estrategias de tratamiento
Como mencionamos anteriormente, el objetivo de
la monitorización es mantener una adecuada perfusión cerebral, oxigenación y metabolismo, mientras
que limitamos las elevaciones de la presión intracraneal, de saturación, edema, entre otras. Los valores específicos que pueden servir como guía incluyen el mantenimiento de una PPC entre 60-70
mmHg., PIC menor de 20 mmHg., SjvO2 mayor
de 50 mmHg. y oxigenación tisular local mayor de
15 a 20 mmHg. Tradicionalmente el tratamiento
de la presión intracraneal elevada se inicia con medidas menos mórbidas. La elevación de la cabecera,
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
mantener el paciente normotenso, normotérmico
y normocápnico son medidas rutinarias, de igual
manera la prevención de la hipoxia, sedación leve
y la analgesia deberán ser los pasos iniciales en los
pacientes con neurotrauma. Esas son las conocidas
estrategias de primera línea, la progresión a otras
medidas siempre van concomitantes a la progresión
de la elevación de la presión intracraneal y nunca
deberán ser empleadas de manera profiláctica.
a) Drenaje de líquido cefalorraquídeo28, 66, 67
Una estrategia fundamental para el manejo de la
presión intracraneal elevada es el drenaje de líquido
cefalorraquídeo. El drenaje de pequeñas cantidades
de líquido cefalorraquídeo es una estrategia efectiva. Adicionalmente una ventaja teórica implica
la remoción de compuestos neurotóxicos desde el
líquido cefalorraquídeo tales como glutamato, aspartato y calcio. La eliminación y remoción de estas
sustancia del líquido cefalorraquídeo y que se conoce están presentes después una lesión traumática
cerebral presenta ventajas teóricas indiscutibles.
b)
Sedación y relajación muscular68-72
El siguiente paso se constituye en la sedación y la
relajación neuromuscular. La agitación, ansiedad,
movimientos anormales y resistencia a la ventilación mecánica pueden contribuir a la elevación de
la presión intracraneal. Sedantes como el midazolam o lorazepam, opioides como la morfina o fentanilo, agentes bloqueantes neuromusculares como
el vecuronio o rocuronio y el propofol son usados
frecuentemente. El empleo rutinario de la parálisis neuromuscular se ha asociado a complicaciones
pulmonares y estancias prolongadas.
Diuréticos osmóticos73-76
El manitol es en la actualidad el diurético osmótico de elección y es inicialmente dado en bolos de
0.25-1gm/Kg. Esta sustancia tiene la capacidad de
disminuir la presión intracraneal a los 15 minutos
de ser administrada y su efecto persiste por 3-4 horas. Existen controversia en relación a la forma de
administración, algunos defienden la aplicación de
bolos intermitentes mientras otros preconizan su
uso en forma continua. Sin importar la ruta usada
hay suficiente evidencia de los efectos terapéuticos
del manitol incluyendo mejoría del flujo sanguíneo
y el suministro de oxígeno al cerebro. También hay
evidencia sobre el uso de diuréticos de asa, como la
furosemida y su uso paralelo con el manitol para
reducir aún más la PIC77. Los efectos mayores del
manitol son mejores cuando la osmolaridad se encuentra entre 300 y 320 mOsm. Por otro lado,
algunos autores sugieren el uso de solución salina
hipertónica pero no hay evidencia que sea mejor
que el manitol.
Hiperventilación78-85
Lundburg fue el primero en introducir la hiperventilación como una forma de tratamiento de la PIC
elevada en la década de los 5086, específicamente
demostró disminución de la misma en pacientes
con tumores cerebrales y lesión traumática cerebral
cuando la PCO2 arterial se disminuye desde 40 a
25 mmHg. Posteriores investigaciones mostraron
que la hiperventilación lleva a vasoconstricción cerebral, disminución del flujo sanguíneo cerebral y
reducción de la PIC. También se ha demostrado
que en la zona pericontusional existe un bajo flujo sanguíneo. La hiperventilación rutinaria (PCO2
arterial 20-25) se ha relacionado con mal pronóstico87, 88, por eso se recomienda mantener un a PCO2
cercana a 35 mmHg. La hiperventilación agresiva
solo deberá ser utilizada en circunstancias graves y
solo por períodos cortos de tiempo.
Craniectomía descompresiva
Aunque las indicaciones quirúrgicas serán comentadas más adelante, la craniectomía descompresiva
para el tratamiento de la hipertensión intracraneal
refractaria será discutida de manera breve. Los procedimientos de descompresión quirúrgica son un
tópico controversial, pero hay alguna evidencia de
que su uso puede reducir las tasas de mortalidad.
Por ejemplo Gower y colaboradores reportaron reducción de la mortalidad de 80 a 40% en pacientes
que se le realizó una descompresión subtemporal,
bajo el contexto de hipertensión intracraneal refractaria89. Las guías de manejo para el tratamiento
249
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
quirúrgico de la lesión traumática cerebral por Bullok y colaboradores90-93 recomiendan lo siguiente:
- Craniectomía descompresiva incluyendo descompresión subtemporal, lobectomía temporal, y craniectomía descompresiva hemisférica, son opciones
de manejo de pacientes con hipertensión intracraneal y lesión parenquimatosa difusa con evidencia
clínica e imagenológica de inminente herniación
cerebral.
(32-35°C) ha mostrado reducir la presión intracraneal pero no ha tenido relación con reducción
de la mortalidad después de una lesión traumática
cerebral. La hipotermia reduce el flujo sanguíneo
cerebral, el metabolismo y la inflamación. Recomendamos el uso en las lesiones traumáticas cerebrales severas hipotermia moderada por 49 a 72
horas, instaurándose lo más pronto posible después
del trauma.
Los barbitúricos pueden producir hipotensión severa, y el examen neurológico no puede llevarse a
cabo cuando estos medicamentos son usados. Los
pacientes con inestabilidad cardiovascular no son
buenos candidatos para usar esta medida. El pentobarbital es el más usado y la monitorización con catéter de Swan-Ganz es necesaria. Podemos utilizar
el coma barbitúrico cuando otras medidas no nos
hayan sido de utilidad para el manejo de la hipertensión intracraneal
Indicaciones quirúrgicas
La complicación quirúrgica más importante de la
lesión traumática cerebral es el desarrollo de un hematoma cerebral, este cual está presente en el 45%
de los traumas craneales severos y en 15% de las
lesiones moderadas, generándose aproximadamente 100 mil pacientes quirúrgicos al año. La evacuación rápida de un hematoma intracraneal puede ser
uno de los más recompensadores y efectivos tratamientos quirúrgicos, pero a pesar del diagnóstico
rápido y evacuación, persiste la alta morbilidad y
mortalidad en ciertas condiciones como el hematoma subdural agudo. Hay generalmente cinco situaciones en las cuales está indicado el tratamiento
para la lesión traumática cerebral: hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma intraparenquimatoso, fracturas craneales y presión intracraneal elevada sostenida. Las lesiones penetrantes no
serán discutidas, y las indicaciones para el manejo
de la PIC elevada ya han sido discutidas. En 2006,
Bullock y colaboradores90-93 publicaron las guías
para el manejo quirúrgico de la lesión traumática
cerebral, brevemente discutiremos las indicaciones
quirúrgicas para cada una de las entidades mencionadas. Los detalles de la técnica quirúrgica escapan
al objetivo de este texto, parámetros hemáticos normales, disponibilidad de sangre y estabilidad cardiovascular son prerrequisito para el manejo quirúrgico.
Hipotermia
Esta medida ha sido estudiada y utilizada por décadas, en los últimos años se ha producido un resurgimiento y diversas investigaciones se han realizado97-100. La hipotermia terapéutica moderada
Hematoma epidural101-103
La incidencia reportada del hematoma epidural varia de 2-4 % en pacientes con lesión craneal y hasta
el 9% de los pacientes con Glasgow menor a 9. El
pico de incidencia del hematoma epidural se en-
Coma barbitúrico
El uso de barbitúricos está entre la última línea
de tratamiento para pacientes con hipertensión
intracraneal refractaria. Este puede actuar como
barredor de radicales libres, disminuyendo la tasa
metabólica cerebral, produciendo vasoconstricción
cerebral en aéreas no lesionadas para enviar sangre
a zonas afectadas, manteniendo la homeóstasis del
calcio y estabilización de lisosomas. El uso rutinario de barbitúricos en pacientes no seleccionados
no ha probado reducir la mortalidad o morbilidad
después de una lesión traumática cerebral94, 95. Eisenberg y colaboradores96, en un ensayo randomizado multicéntrico mostraron que hay el doble de
oportunidad para controlar la PIC en pacientes con
hipertensión intracraneal cuando se utilizaron barbitúricos.
250
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
cuentra entre los 20 y 30 años, siendo infrecuente
en los ancianos y en los neonatos. Los accidentes de
tráfico, las caídas y la violencia son la causa de más
del 90% de los hematomas epidurales, clásicamente
el hematoma epidural resulta de la lesión de la arteria meníngea media. El sangrado venoso y de senos
puede también ser la causa. El hematoma epidural
puede ocurrir en la región temporal o parietotemporal. La mortalidad para el hematoma epidural
oscila en 10% y factores como la edad, escala de
Glasgow, pupilas, lesiones intracraneales asociadas,
alteraciones de la presión intracraneal y el tiempo
entre el deterioro neurológico y la evacuación han
demostrado vinculación en el pronóstico. A través
de un cuidadoso análisis de la literatura disponible,
las guías de manejo de Bullock y colaboradores90-93
recomiendan lo siguiente:
1. Evacuación quirúrgica de todo hematoma epidural con un volumen mayor de 30 cc.
2. Los pacientes con hematoma epidural menor
de 30 cc., pueden ser considerados como no
quirúrgicos si presentan algunos de los criterios
a mencionar:
a. Grosor menor de 15 mm.
b. Línea media desviada menor de 5 mm.
c. Glasgow mayor a 8 y sin déficit neurológico focal
Todos los pacientes con trauma son inicialmente
seguidos conservadoramente y se les realizará una
tomografía dentro de las 4-6 horas iniciales. La
presencia de déficit neurológico focal, deterioro en
el examen neurológico, o incremento del volumen
del hematoma deberán ser indicación de cirugía.
Los hematomas epidurales se han asociado con deterioro rápido neurológico.
Hematoma subdural agudo104-106
El hematoma subdural agudo es una lesión intracraneal común que se presenta en pacientes con
trauma craneal. Esta lesión se define como la que
ocurre dentro de los primeros días posteriores a
la lesión. El hematoma subdural crónico tiene
una distinta incidencia, presentación y estrategia
de manejo. La incidencia reportada de hematoma subdural crónico cuando se asocia a trauma
craneal leve, moderado y severo esta alrededor del
11%20. De manera frecuente se hallan lesiones
asociadas a los hematomas subdurales agudos y en
30-40% ocurren de manera aislada. Las fracturas
de cráneo, hemorragia subaracnoidea, hematomas
intracerebrales y contusiones son lesiones asociadas encontradas. También se puede hallar otras
lesiones como trauma torácico, abominal y en extremidades.
En general, la tasa de mortalidad en hematoma
subdural agudo es mayor en pacientes con hematoma epidural, y son de 60-90%. Factores como la
edad, la EG, pupilas, lesiones intracraneales asociadas, presión intracraneal y tiempo entre el deterioro neurológico y la evacuación han sido reportados
en la literatura como importantes factores pronósticos.
A través de una detallada revisión de la literatura en
relación a estos hematomas las guías de Bullock y
colaboradores90-93 recomiendan:
1. Evacuación quirúrgica de todos los hematomas
subdurales agudos con un diámetro mayor de
10 mm. o desviación de la línea media más de
5 mm. teniendo en cuenta el puntaje en la EG.
2. Todos los pacientes con un hematoma subdural
agudo y puntaje en la escala de Glasgow menor
de 9 deben someterse a monitorización de presión intracraneal.
3. Pacientes con EG menor de 9, con un hematoma subdural agudo cuyo diámetro es menor
de 10 mm. y una desviación de la línea media
menor de 5 mm. pueden ser considerados para
tratamiento no quirúrgico dado que a ellos se
someterán a monitoreo de la PIC, y deberán
251
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
permanecer sin alteraciones pupilares y la PIC
menor de 20 mmHg., la evacuación es recomendada cuando el puntaje de la EG disminuye más de 2 puntos entre el tiempo de la lesión
y el tiempo de la admisión, o si el paciente presenta asimetría pupilar o la PIC supera los 20
mmHg.
Lesiones intraparenquimatosas
Las lesiones intraparenquimatosas traumáticas son
un grupo diverso de lesiones focales que comprenden los hematomas intracerebrales y las contusiones, también están las lesiones no focales como el
edema hemisférico y las lesiones difusas. Las lesiones intraparenquimatosas pueden tener localización frontal, temporal, parietal u occipital o combinaciones, se presentan entre el 15 al 35% de los
pacientes con lesiones traumáticas cerebrales.
Las guías de manejo para el manejo quirúrgico de
la lesión traumática cerebral por Bullock y colaboradores90-93 recomiendan lo siguiente:
1. Pacientes con lesiones parenquimatosas y signos de deterioro neurológico progresivo relacionados con la lesión, hipertensión intracraneal intratable o signos de efectos de masa en
tomografía cerebral deberán ser manejados quirúrgicamente.
2. Pacientes con puntaje en la EG de 6 a 8 con
contusiones frontales y temporales mayor de
20 cc. en volumen, o desviación de la línea media mas de 5 mm., o compresión cisternal en
una tomografía cerebral, y pacientes con lesiones mayores de 50 cc. deberán ser manejados
quirúrgicamente.
3. Pacientes con lesiones intraparenquimatosas
que no muestran evidencia de deterioro neurológico, que presentan PIC controlada y sin
efecto de masa significante en la tomografía
podrán ser manejados con monitoreo neurológico, imagenología seriada y de manera conservadora.
252
4. Procedimientos descompresivos, incluyendo la
descompresión subtemporal, lobectomía temporal, y craniectomía descompresiva hemisférica, son opciones de tratamiento para pacientes con hipertensión intracraneal refractaria y
lesión parenquimatosa difusa con evidencia
clínica y radiográfica de inminente herniación
cerebral.
Fracturas craneales
Las estrategias de manejo para manejar las fracturas
de cráneo van encaminadas a disminuir el riesgo de
infección, tratar la deformidad ósea, disminuir el
riesgo de epilepsia y cuando hay déficit neurológico. La presencia de fracturas craneales se relacionan
con la presencia de otras lesiones intracraneales.
Las fracturas deprimidas y abiertas son el tipo de
fractura que requerirá, en la mayoría de los casos,
manejo quirúrgico. Por otro lado, las fracturas cerradas, lineales pueden tener manejo conservador,
las fracturas deprimidas representan el 6% de las lesiones craneales y las tasas de infección, morbilidad
neurológica, mortalidad y epilepsia tardía pueden
ocurrir en el 10%, 11%, 15% y 15% respectivamente.
Después de un cuidadoso análisis de la literatura,
las guías de manejo de Bullock y colaboradores90-93
recomiendan:
1. Elevación quirúrgica y desbridamiento de fracturas abiertas y deprimidas mas que el grosor
del cráneo o mayores de 1 cm. o con evidencia
de disrupción dural, asociadas a hematomas,
compromiso de senos, contaminación de herida o infección o deformidad cosmética mayor.
2. Pacientes con fracturas abiertas pueden ser
tratados de manera no quirúrgica si no se encuentran algunos de los criterios mencionados
anteriormente.
3. Las fracturas deprimidas simples o lineales pueden ser manejadas de manera conservadora.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
El tiempo de la corrección quirúrgica y desbridamiento es importante, y deberá realizarse entre las
24 y 27 horas posteriores al incidente. Los antibióticos son recomendados para el tratamiento de todas las fracturas abiertas de cráneo107, 108.
Manejo en cuidado intensivo
Los pacientes afectados con lesión traumática cerebral usualmente pueden ser llevados a terapia intensiva. Los principios de manejo general incluyen
el control de la temperatura, tensión arterial, sedación, ventilación, nutrición, entre otras.
Fiebre109-111
La fiebre es definida como la temperatura mayor de
38°C, está asociada a vasodilatación cerebral, incremento de la PIC e incremento de la tasa metabólica cerebral. La hiperpirexia postlesión también ha
sido fuertemente asociada con empeoramiento del
pronóstico clínico en diversos modelos experimentales. La temperatura elevada debe ser manejada
agresivamente con antipiréticos, dispositivos para
enfriamiento y las causas infecciosas deberán ser
identificadas y tratadas. Como hemos mencionado
anteriormente la hipotermia moderada puede tener
algún efecto neuroprotector.
Tensión arterial
El manejo de la tensión arterial en la lesión traumática cerebral resulta del balance adecuado entre el
mantenimiento de un apropiado control de la presión de perfusión cerebral e impidiendo la congestión vascular, continuidad del edema cerebral y la
elevación de la presión intracraneal. La hipotensión
es un hallazgo en la población afectada con lesión
traumática cerebral, una presión sistólica menor de
90 mmHg. se asocia con peor pronóstico112, 113. La
presión arterial media deberá ser mantenida entre
90-100 mmHg. El tratamiento inicial consistirá en
la infusión de coloides, cristaloides y sangre. Se deberá tomar una línea arterial, colocación de catéter
venoso central y en algunos casos podrán ser necesarios catéteres de Swan-Ganz. Las elevaciones de la
presión arterial sistólica por encima de 160 mmHg.
pueden ser deletéreas y deben recibir la terapéutica
respectiva. El uso de betabloqueadores y antagonistas alfa-adrenérgicos son preferidos sobre los vasodilatadores como la hidralacina y nicardipina.
Sedación y analgesia114-116
El uso de sedación permitirá un mejor manejo de
la presión intracraneal, el soporte ventilatorio y el
manejo de las tensiones arteriales, se deberá evitar
medicamentos hipotensores con vida media larga
o que afecten y aumenten la demanda metabólica
cerebral, las drogas comúnmente usadas son lorazepam, morfina, fentanilo, propofol y dexmetomidina.
Ventilación mecánica
Se recomienda que todos los pacientes con lesión
traumática cerebral severa sean intubados y apoyados con ventilación mecánica. Los pacientes que no
controlan su vía aérea, aquellos con episodios de
broncoaspiración, hipoxia e hipercapnia tendrán
un peor pronóstico. Es crucial mantener una presión de oxigeno por encima de 60 mmHg. y niveles de saturación por encima de 90%116. La toma
de gases arteriales de manera rutinaria, junto con
información sobre la ventilación y radiografías de
tórax ayudarán a un manejo óptimo. La ventilación
mecánica nos ayudará a manejar las concentraciones de CO2, un parámetro fundamental en la manipulación de la PIC. La aplicación de traqueotomía temprana será básica para aquellos pacientes
que serán ventiladores dependientes, presentarán
riesgo de neumonía y estancia prolongada en terapia intensiva.
Nutrición117-120
El soporte nutricional deberá iniciar lo más pronto
posible, se deberá lograr un remplazo total de nutrientes en la primera semana. Un soporte óptimo
es crucial para la recuperación de esta clase de pacientes, donde tendremos una cicatrización más rápida, recuperación neuronal y fortalecimiento del
sistema inmune. Normalmente el gasto energético
calórico en la lesión traumática cerebral es de 150%
respecto del gasto energético normal, basados sobre
253
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
el peso, edad, talla y altura. El gasto energético en
reposo puede ser calculado con la ecuación de Harris Benedict. Si el paciente está en un coma barbitúrico o está bajo parálisis neuromuscular el gasto
energético calórico será de 100-120% del normal.
Los valores usuales del gasto energético calórico son
de 1500-2000 Kcal/día, y en un paciente con trauma nuestro objetivo será pasar a 3000-4000 Kcal/
día. La alimentación enteral es la ruta preferida,
pero podemos utilizar la nutrición parenteral cuando sea necesaria. En aquellos pacientes con estancia
prolongada debemos considerar la aplicación de
gastrostomía percutánea, siendo esta una técnica
segura y efectiva para la administración de medicamentos.
Profilaxis antitrombótica20, 121
La profilaxis de la trombosis venosa profunda es
necesaria pero puede complicarse en el contexto de
una hemorragia intracerebral. El tromboembolismo venoso es una conocida complicación en pacientes con trauma reportada en más del 60% de
los pacientes si la profilaxis no es usada. Los factores de riesgo para que ocurra son: lesión de médula
espinal, trauma craneal, fractura pélvica, fractura
de huesos largos y la edad. Estudios han mostrado que la utilización de dispositivos de compresión
intermitente y bajas dosis de heparina pueden reducir la incidencia de trombosis venosa profunda
y embolismo pulmonar. En nuestra institución, los
dispositivos de compresión son usados en todos los
pacientes. Aquellos pacientes con un posoperatorio no complicado reciben bajas dosis de heparina
desde el primer día de postquirúrgico. Al menos no
hay evidencia disponible para los pacientes con hemorragia intracraneal y el uso de anticoagulación,
comentamos aquí que algunos no inician las medidas de anticoagulación hasta el 4 o 5 día postrauma
o postquirúrgico.
Manejo de glicemia
Brevemente comentaremos que la hiperglucemia122-125 y la hipoglicemia126 se han asociado con
mal pronóstico en pacientes con lesión traumática cerebral, el control meticuloso de los niveles de
254
glucosa es fundamental para el manejo general en
terapia intensiva.
Control de sodio127-130
Bajos niveles de sodio pueden presentarse por
dos mecanismos: uno de ellos es el Síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y el cerebro perdedor de sal. Ambos
procesos implican sodio sérico disminuido y altas
concentraciones de sodio urinario. El manejo para
el SIADH implica restricción de líquidos de 500
a 1000 cc/día. La demeclocilina, es un inhibidor
en el túbulo colector renal de la ADH y puede ser
considerado como manejo alternativo131. La hiponatremia severa o sintomática requiere la corrección rápida usando solución salina hipertónica de
manera cuidadosa siempre teniendo en cuenta la
desmielinización osmótica. Por otro lado, el manejo del síndrome de cerebro perdedor de sal implica
reemplazo de líquidos con solución salina normal.
Crisis epiléptica
La aparición de crisis epilépticas en pacientes neurotraumatizados conlleva a un incremento de la
tasa metabólica cerebral, hipoxia cerebral y sistémica junto con lesión cerebral secundaria si no es
controlada. Se pueden presentar crisis postraumáticas con el incremento de lesión cerebral. Se ha
estimado en 15 % de la población de pacientes. El
uso profiláctico de anticonvulsivantes ha mostrado
a reducir las incidencia de epilepsia postraumática temprana (aquellas que ocurren en la primera
semana) pero en la epilepsia postraumática tardía
no se han confirmados los mismos datos132, 133. Se
recomienda el uso rutinario de anticonvulsivantes
en pacientes con lesión traumática cerebral durante
la primera semana y si no hay evidencia de crisis,
procedemos a suspender la medicación. Los pacientes en coma o que están en terapia intensiva,
usualmente reciben anticonvulsivantes de manera
prolongada, especialmente aquellos con lesiones
intraparenquimatosas que comprometen al lóbulo
temporal o con antecedente de epilepsia. Tradicionalmente la fenitoína se inicia en la sala de trauma
y se continúa en la unidad de cuidados intensivos.
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Profilaxis gástrica
Las úlceras gástricas por stress son comunes en
todos los pacientes con trauma. La incidencia es
muy alta en pacientes con trauma cerebral severo,
sepsis, coagulopatía e hipotensión. El mecanismo
propuesto es la hiperproducción de gastrina y ácido
clorhídrico. Se recomienda administrar bloqueadores-H2 de manera profiláctica, inhibidores de la
bomba de protones y protectores gástricos para reducir la incidencia de estas úlceras.
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265
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
266
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
FUNCIONAL
BIOPSIA ESTEREOTÁCTICA DE LESIONES
EN EL TALLO CEREBRAL,
UN PROCEDIMIENTO PRECISO, SEGURO Y EFICAZ:
PRESENTACIÓN DE UNA SERIE DE CASOS
Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Jairo Alberto Espinoza Martínez1 - Oscar Andrés Escobar Vidarte2
Andrés Villarreal Mondragón3 - René Julián Varela 4
Resumen: Debido a las características críticas anatómicas y funcionales del tallo y las estructuras
neuro-vasculares que lo rodean, los abordajes quirúrgicos directos a las lesiones que lo comprometen
(para resección o biopsia) se han asociado comúnmente a altas tasas de morbi-mortalidad. Presentamos el análisis de una serie de 15 pacientes con lesiones del tallo cerebral que fueron llevados a
biopsia estereotáctica guiada por imágenes. Materiales y Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo
basado en la revisión de la historia clínica, el manejo quirúrgico, la evolución post operatoria y los
estudios de patología post procedimiento. Resultados: Se encontró en esta serie una posibilidad de
diagnóstico del 93.3%, se presentó una complicación mayor (6.6%), sin documentar muertes asociadas a estos procedimientos. Discusión: Una revisión estructurada de la literatura documentó una tasa
de diagnóstico histopatológico con las muestras obtenidas en esta clase de procedimiento del 94.8%
de los casos, y una tasa de complicaciones totales del 8.9%. En la actualidad, ningún tipo de imagen
diagnóstica ha demostrado tasas de diagnóstico tan altas como las reportadas por la biopsia. Conclusión: La biopsia estereotáctica de lesiones en el tallo cerebral, tanto en la población pediátrica como
en los adultos, es un procedimiento efectivo y seguro, sin embargo la decisión final debe realizarse
en el contexto propio de cada caso y de un grupo multidisciplinario tratante.
Palabras claves: tallo cerebral, biopsia estereotáctica guiada por imágenes.
Neurocirujano Funcional, Jefe Centro Integral de Movimientos Anormales y Dolor (ҙ) (CIMAD); Neurocirujano Funcional Clínica Marly,
Hospital Universitario Infantil de San José, Bogotá, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
2
Profesor Auxiliar de Neurocirugía, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle;
Coordinador Servicio de Neurocirugía y Clínica del Dolor, Clínica Amiga, Cali, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
3
Neurocirujano, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
4
Jefe de Residentes, Sección de Neurocirugía, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
1
267
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
INTRODUCCIÓN
El tallo cerebral se localiza a medio camino entre la
médula espinal y el cerebelo, por un lado, y entre
la médula espinal, el diencéfalo y el telencéfalo, por
el otro; se constituye en paso obligado de extensos
sistemas de fibras ascendentes y descendentes, además contiene agregados celulares discretos y redes
neuronales difusas implicadas en funciones básicas
para el proceso de vida y su homeostasis1.
Es por ende una estructura de alta complejidad
anatómica y funcional, además se encuentra embebido en lo profundo del cerebro, localizado casi por
entero en la fosa posterior, protegido por el clivus y
la pirámide petrosa del temporal anterior y lateralmente, y se encuentra cubierto posteriormente por
el cerebelo2.
Los tumores del tallo cerebral corresponden al 1015% de todos los tumores intracraneanos en la
población pediátrica, la mayor parte corresponde a
gliomas del tallo 3; sin embargo en los adultos son
lesiones raras y alcanzan a ser el 2% de los tumores
cerebrales 4, además existe una mayor variedad de
clases histopatológicas que pueden comprometer
esta área anatómica que en los niños (Tabla 1).
Porcentaje de lesionesTipo de patología y número de pacientes
31%
Gliomas de alto grado (62)
25%
Gliomas de bajo grado (51)
11%
Metástasis (23)
6%
Hematomas—no MAV (13)
3%
Hematomas—MAV crípticas (7)
5%
Linfomas (11)
4%
Infección/absceso (9)
2%
Desmielinización (5)
2%
Radionecrosis (4)
1%
Infartos (3)
1%
Vasculitis (3)
1%
Sarcoidosis (2)
Menor al 1%
Leucemia (1)
Menor al 1%
Cryptococcus (1)
Menor al 1%
Granuloma (1)
Menor al 1%
Germinoma (1)
Tabla 1
Histo-patología de 203 pacientes con lesiones del tallo cerebral
llevados a biopsia estereotáctica guiada por imágenes22.
268
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
El pronóstico de una lesión tumoral intracraneana
depende en primer lugar de la histopatología y el
grado de malignidad de la misma, y en segundo
lugar de la sensibilidad de la lesión a las opciones
terapéuticas (grado de resección quirúrgica, radioterapia, quimioterapia, terapias alternas coadyuvantes). Hoy en día el pronóstico también varía
según las características biológicas y genéticas del
tejido tumoral.
Debido a las características críticas anatómicas y
funcionales del tallo y las estructuras neuro-vasculares que lo rodean, los abordajes quirúrgicos directos
a las lesiones que lo comprometen (para resección o
biopsia) se han asociado comúnmente a altas tasas de
morbi-mortalidad, motivo por el cual varios centros han favorecido el manejo no quirúrgico de
estas lesiones, prescribiendo tratamientos coadyuvantes o paliativos empíricos con quimioterapia y
radioterapia2.
Debido a la dificultad de realizar resecciones lesionales en el tallo, la toma de biopsias de tejido
anormal se convierte en una opción para obtener los beneficios en el planeamiento terapéutico del análisis histo-patológico. Sin embargo, por
la complejidad de los abordajes quirúrgicos y la
importancia funcional del tallo, el manejo de las
lesiones a este nivel sigue siendo difícil y controversial2. Presentamos a continuación una serie de
15 pacientes con lesiones del tallo cerebral que
fueron llevados a biopsia estereotáctica guiada por
imágenes para estudio de las mismas, y el análisis
de la literatura sobre la seguridad, eficacia y utilidad
de este procedimiento en el enfoque terapéutico de
este tipo de lesión cerebral.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de 15 pacientes
con lesiones a nivel del tallo cerebral que fueron
llevados a biopsia estereotáctica guiada por imágenes en diferentes centros de nivel III o IV (ҙ,).
El análisis se hizo basado en la revisión de la historia clínica, el manejo quirúrgico, la evolución
post operatoria y los estudios de patología post
procedimiento.
Se consideraron candidatos a cirugía pacientes con
lesiones en el tallo cerebral difusas o infiltrativas no
resecables o con lesiones focales no resecables por
ubicación o por condiciones propias del paciente.
En todos los pacientes se realizó Resonancia Nuclear Magnética con medio de contraste de cerebro con cortes de 2mm. pre-operatoria, el procedimiento se realizó bajo anestesia local y sedación
asistida por anestesiología en los adultos y bajo
anestesia general en los niños. Durante la cirugía se
posicionó en todos los casos marco de estereotaxia
LeksellR, CAATR o ZDR; se realizó luego tomografía cerebral con medio de contraste y con software
PraezisR fusión de imágenes (resonancia y tomografía cerebrales) y planeamiento de las trayectorias
seguras y posibles hasta el blanco seleccionado a
nivel de la lesión en estudio, todos por vía transfrontal, precoronal y transcortical, con énfasis durante la planeación por el respeto de las estructuras
vasculares y neurales elocuentes (Fotos 1, 2, 3 y 4).
Finalmente los pacientes fueron llevados a cirugía
para realización de la toma de las muestras, las cuales fueron enviadas a análisis histo-patológico. En
el post operatorio inmediato fueron llevados para
observación estricta en la unidad de cuidado intensivo, recibieron 24 horas de esteroide endovenoso y
fueron llevados a toma de tomografía cerebral simple de control. Luego de la vigilancia en cuidado
intensivo los pacientes fueron trasladados a habitación y dados de alta según cada condición.
RESULTADOS
Quince pacientes con lesiones en el tallo cerebral
fueron llevados a cirugía para toma de biopsia guiada por estereotaxia y software, con un promedio de
edad de 30 años (rango entre 3 y 62 años), 4 de los
pacientes correspondían a la población pediátrica y
11 de ellos eran adultos y el 40% (6 pacientes) de
los casos fueron hombres (Tabla 2).
269
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Fotos 1 y 2
Realización de biopsia de lesiones en el tallo cerebral con posicionamiento
de marco de estereotaxia de alta precisión.
Fotos 3 y 4
Utilización de software de alta precisión para planeación
de trayectorias estereotácticas con fusión de imágenes.
270
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Sexo/Población
LocalizaciónDiagnósticoComplicaciones
M/Adulto
Puente
Inflamación crónica
inespecífica
Ninguna
F/Pediátrico Bulbo-pontinaEnfermedad
linfoproliferativa
post trasplante
Ninguna
F/Adulto
Puente
Astrocitoma WHO II
Ninguna
M/Adulto
Mesencéfalo
Astrocitoma WHO II
Ninguna
M/PediátricoMesencéfalo Ninguno
Ninguna
F/Pediátrico
Bulbo-pontina
Astrocitoma WHO IV
Ninguna
F&Pediátrico
Bulbo-pontina
Encefalitis viral
ninguna
F/Adulto
Mesencéfalo
Astrocitoma WHO IV
Ninguna
M/Adulto
Mesencéfalo
Astrocitoma WHO III
Ninguna
M/Adulto
Puente
Atrocitoma WHO III
Ninguna
M/Adulto
Puente
Astrocitoma WHO II
Ninguna
F/Adulto/67 MesencéfaloMetástasis
Ninguna
F/Adulto/51
Ninguna
Puente
Astrocitoma WHO III
F/Adulto/28
Mesencéfalo
Histiocitosis
de Langerhans
Sangrado mesencefálico
monoparesia densa
miembro superior derecho
F/Adulto/34
Ninguna
Bulbo-pontina
Astrocitoma WHO II
Tabla 2
Serie de 15 pacientes con lesiones del tallo cerebral que fueron llevados
a biopsia estereotáctica guiada por imágenes.
Las lesiones estudiadas se localizaron en el mesencéfalo en 6 casos, en el puente en 5 casos y se consideraron bulbo-pontinos 4 casos. El diagnóstico
más común correspondió a tumores tipo glioma en
9 de los casos, siendo 5 de ellos astrocitomas de alto
grado y 4 de bajo grado de malignidad. Además
se diagnosticaron una encefalitis viral, una enfermedad linfoproliferativa post trasplante renal, una
inflamación crónica inespecífica., una histiocitosis
de Langerhans y una metástasis (Tabla 2) (Casos
clínicos 1, 2, 3 y 4).
En uno de las casos en los que se estudiaba una lesión de la lámina cuadrigémina del mesencéfalo no
se obtuvo diagnóstico histopatológico, encontrando en nuestra serie una posibilidad de diagnóstico
del 93.3%, documentándose en el post operatorio
un caso de sangrado mesencefálico, con desarrollo
de monoparesia densa del miembro superior derecho actualmente en proceso de rehabilitación (tasa
de complicaciones post operatorias del 6.6%), sin
documentar muertes asociadas a estos procedimientos.
271
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Caso clínico 1
Paciente de 9 años con lesión en la transición bulbo-pontina reportada como Enfermedad Linfoproliferativa post
trasplante renal. Fotos 5 y 6: RMN cerebral pre quirúrgica secuencias T1 axial y T2 sagital. Fotos 7 y 8: Tomografía
cerebral simple post quirúrgica.
Caso clínico 2
Paciente de 26 años con lesión bulbo-pontina reportada como Astrocitoma de bajo grado WHO II. Fotos 9 y 10: RMN
cerebral pre quirúrgica secuencias T1 axial y T1 sagital con medio de contraste. Fotos 11 y 12: Tomografía cerebral post
quirúrgica.
Caso clínico 3
Paciente de 51 años con lesión pontina reportada como Astrocitoma de alto grado WHO III. Foto 13: RMN cerebral pre
quirúrgica secuencia T2 axial. Foto 14: Tomografía cerebral post quirúrgica.
272
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Caso clínico 4
Paciente de 67 años con lesión mesencefálica reportada como metástasis. Foto 15: RMN cerebral pre quirúrgica
secuencia T2 axial. Foto 16: RMN cerebral post quirúrgica secuencia T2 axial.
DISCUSIÓN
Las biopsias estereotácticas de lesiones en el cerebro
se han convertido en una herramienta primordial
en el enfoque y manejo de los tumores cerebrales,
pues han permitido la obtención rápida y segura de
tejido, elemento fundamental en el planeamiento terapéutico de las lesiones intra-craneanas.
ción pediátrica6. Actualmente se dispone de estudios
que aportan detalles anatómicos finos (tomografía,
resonancia, angiografía, tractografía) o información
adicional sobre la naturaleza de las lesiones y los aspectos funcionales de los tejidos neurales circundantes
(espectroscopia, PET)2.
Antes del advenimiento de los procedimientos estereotácticos modernos, las biopsias eran obtenidas por
craneotomías a mano alzada, procedimientos que se
acompañaban de tasas de mortalidad peri-operatoria
que oscilaban entre 30 a 40% de los casos5, sin embargo a partir de los años 70 se empezaron a refinar
las técnicas, permitiéndose a través de procedimientos
estereotácticos altas tasas de diagnóstico y bajos niveles de morbi-mortalidad5. Hoy en día las biopsias estereotácticas guiadas por imágenes son procedimientos
reales y seguros en las lesiones cerebrales supratentoriales, sin embargo su aplicación en el manejo de las
lesiones infratentoriales, especialmente aquellas que
involucran el tallo, había sido realmente limitada2.
Sin embargo está bien establecido que el diagnóstico histopatológico y la estadificación de una lesión
tumoral es un factor pronóstico significante, aún en
los gliomas del tallo en adultos7, 8. Más aún, las muestras de tejido tumoral ayudan hoy en día a establecer
factores pronóstico más refinados, basados en las características biológicas y genómicas del tejido tumoral. A su vez es claro que más información sobre las
características de una lesión tumoral, inflamatoria o
infecciosa permite acceder a más posibilidades de tratamiento, en especial en el primer caso a las nuevas
terapias dirigidas a un blanco específico. Así mismo
en la población pediátrica la realización sistemática de
biopsias de lesiones en el tallo ha permitido la inclusión de más niños en nuevos protocolos terapéuticos9.
Al mismo tiempo las técnicas de neuro-imagen tuvieron un avance significativo, permitiendo conocer
mejor las lesiones del tallo, su localización y extensión,
sus relaciones anatómicas y características propias de
su naturaleza, lo que ha permitido junto a la historia
clínica proponer diagnósticos tentativos con mayor
precisión, siendo estos la base del tratamiento y manejo de los tumores del tallo, sobre todo en la pobla-
En la actualidad en varios centros las biopsias estereotácticas de lesiones en el tallo se realizan siempre
que sea posible, con una morbi-mortalidad baja
y aceptable10, 11. Estos procedimientos se pueden
realizar utilizando un abordaje transfrontal o
transcerebeloso. La localización de la lesión definida por estudios de resonancia prequirúrgicos y el análisis de las mismas durante el proceso de planeamiento
273
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
del procedimiento en el software respectivo, determinan la vía a utilizar2. El abordaje transfrontal ofrece
una ruta directa a todas las partes del tallo, incluso
el puente y el bulbo, y es la única ruta posible para
realizar biopsias de lesiones localizadas en el tegmento mesencefálico, convirtiéndose en una vía de acceso
quirúrgico con un largo record de seguridad2. Usualmente se utiliza un punto de entrada coronal anterior
y parasagital, con una trayectoria que pasa a través de
la corteza frontal, el cuerno frontal del ventrículo lateral (o lateral a él), el tálamo anterior y finalmente el
pedúnculo cerebral; antes de llegar al blanco seleccionado en alguna de las secciones del tallo2.
El análisis de las imágenes prequirúrgicas en un software para planeamiento de procedimientos estereotácticos permite calcular una trayectoria óptima en las
tres dimensiones y ajustar el punto de entrada, evitando estructuras neuro-vasculares críticas y en especial
el espacio subaracnoideo, disminuyendo dramáticamente el riesgo de hemorragia post procedimiento2.
En nuestra experiencia la mayoría de lesiones del tallo se pueden abordar a través de esta vía, realizando
un planeamiento de la trayectoria en el que primen
el respeto a las estructuras anatómicas críticas y a las
estructuras vasculares, proceso en el cual puede ser de
gran utilidad, en caso de contar con ello, el aporte de
la tractografía. Recomendamos incluso considerar en
caso de no poder evitar alguna de ellas realizar maniobras de navegación estereotáctica, las cuales permiten
en puntos específicos sortear las mismas y minimizar
riesgos de sangrado o de déficit neurológico.
El abordaje suboccipital transcerebeloso se utiliza
para alcanzar lesiones laterales en el puente, utilizando para ello una trayectoria que atraviesa el hemisferio y el pedúnculo cerebeloso medio ipsilaterales
a la lesión2. Esta trayectoria se planea lo más corta
y segura posible gracias al análisis de imágenes en el
software de planeamiento, evitando siempre contacto con el tentorio2.
Las biopsias de lesiones en el tallo cerebral tienen
altas tasas de diagnóstico y bajas de complicaciones,
situación que se cumple en nuestra serie de 15 pa274
cientes; tal como sucede en los procedimientos realizados para estudiar lesiones intracraneanas supratentoriales12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, con una posibilidad de
diagnóstico histopatológico alrededor del 95-96%
de los casos20, 21.
En 2006 se publica una revisión estructurada de la
literatura que logra recopilar 20 publicaciones con
457 pacientes que fueron llevados a biopsia estereotáctica de lesiones en el tallo cerebral22. En esta
revisión se documentó una tasa de diagnóstico histopatológico con las muestras obtenidas en el procedimiento del 94.8% de los casos, y una tasa de complicaciones totales del 8.9%. Se encontró además que
las variables que con mayor fuerza influenciaron la
decisión de realizar la biopsia fueron la voluntad del
médico y paciente para conocer el diagnóstico y la
probabilidad de generar un impacto negativo en la
salud del paciente al realizar tratamiento empírico
basado en un “diagnóstico incorrecto”.
En esta revisión el análisis de las series determinó
que cuando el diagnóstico empírico es idéntico entre
los miembros del grupo tratante (multidisciplinario:
clínico, neurocirujano, neuroradiólogo) la posibilidad de acertar se acerca al 70%, pudiéndose considerar un tratamiento empírico como primer enfoque
terapéutico 22. Cuando el diagnóstico es un dilema
la posibilidad de acertar se reduce a un 25%, en este
caso la biopsia se convierte en el primer enfoque
diagnóstico y base para la terapéutica clave22.
En 2013 se publica un meta-análisis y una revisión
sistemática de 1480 casos de biopsias estereotácticas
de lesiones en el tallo cerebral32, encontrándose una
probabilidad de diagnóstico exitoso a lo largo del estudio del 96.2%, con una tasa de morbilidad global
del 7.8%, de morbilidad permanente del 1.7% y de
mortalidad del 0.9%. El análisis regresivo mostró
una correlación estadísticamente significativa entre
las tasas de éxito diagnóstico y en número de procedimientos realizados por año en cada centro.
En la actualidad, ningún tipo de imagen diagnóstica
ha demostrado tasas de diagnóstico tan altas como
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
las reportadas por la biopsia, ni tampoco aportan
tan clara información sobre la estadificación y los
marcadores biológicos y genéticos de pronóstico
como lo haría una muestra de tejido tumoral23, 24,
25, 26, 27, 28, 29, 30, 31
.
CONCLUSIÓN
La biopsia estereotáctica guiada por imágenes para el
estudio de una lesión en el tallo cerebral es un procedimiento eficaz, preciso y seguro, tanto en la población pediátrica como en los adultos, sin embargo la
decisión final debe realizarse en el contexto propio de
cada caso y de un grupo multidisciplinario tratante.
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276
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
FUNCIONAL
Estimulación cerebral profunda
hipotalámica para agresividad severa:
reporte de casos
Hypothalamic Deep Brain Stimulation
For Aggressive Behavior:
Report Of Cases
Sergio Alvarado T., MD1 - Luis Carlos Cadavid, MD2 - Adriana L. López, MD3
Resumen: El comportamiento agresivo puede ser el síntoma principal en enfermedades de diferentes
etologías, frecuentemente observado en pacientes desde la infancia y adolescencia, permaneciendo
durante la vida adulta en contexto con retardo mental y patología postraumática. Es factor de riesgo
de accidentes, conductas auto lesivas y daño a personas de su entorno. Produce deterioro en calidad
de vida personal, familiar y social a los afectados, siendo un reto terapéutico importante para el personal de salud. El control farmacológico muchas veces resulta insuficiente.
Objetivo: Describir las características de pacientes con agresividad severa de causa no traumática,
tratados con implantación de estimulación cerebral profunda hipotalámica posteromedial bilateral
(ECP HPM) en el Hospital San Vicente Fundación (HSVF) centros especializados y su evolución dentro del primer año, 2013-2014.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, reporte de 4 pacientes con criterio de control insuficiente
de comportamiento agresivo, con evaluación preoperatoria por grupo multidisciplinario neurofuncional, estando ya tratados con el mejor tratamiento farmacológico disponible. Se evaluaron la frecuencia de presentación de conductas agresivas, cambios en prescripción de medicaciones y percepción familiar luego del implante.
Residente Neurocirugía Universidad de Antioquia, Medellín.
Correo: [email protected]
2 Neurocirujano Universidad de Antioquia, Medellín.
Correo: [email protected]
3
Neurocirujana funcional, Base de Cráneo y Oncológica. Servicio de Neurocirugía Funcional.
Hospital Universitario San Vicente Fundación (HSVF), Medellín y. Servicio de Neurocirugía Funcional,
Centros Especializados San Vicente Fundación (HSVF) Rio Negro, Colombia.
Correo: [email protected]
1
277
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Resultados: La edad promedio fue 15,2 años, solo
una mujer; las patologías asociadas a agresividad
incluyeron: retardo mental (todos), tres con epilepsia, dos esclerosis tuberosa, uno con enfermedad de Sotos. Todos presentaron disminución de
episodios de agresividad severa desde el primer
día de cirugía, percibido por cuidador y personal de salud respecto a su estado basal; luego de
3 meses, la mejoría persistía entre 20 y 80%. No
hubo cambios en medicaciones. 1 paciente requirió recalibración del voltaje por distonía, la cual
mejoró. Un implante se retiró a consecuencia de
infección del sitio de inserción de la pila en región
subcutánea infraclavicular.
Discusión: La estimulación cerebral profunda hipotalámica posteromedial bilateral resultó en disminución temprana de síntomas de agresividad
durante el seguimiento en el primer año.
Conclusión: Este reporte de casos indica que la
(ECP HPM) puede ofrecer mejoría en el trastorno de agresividad severo que no responde de forma
completa al tratamiento farmacológico, con buena
tolerancia y resultados tempranos en pacientes jóvenes.
Palabras Clave (DeCS): Estimulación cerebral profunda, comportamiento agresivo.
Introduction: Aggressive behavior may be the main
symptom in different diseases etiologies frequently
observed in patients from childhood and adolescence into adulthood remaining in context with
mental retardation and traumatic pathology. It is a
risk factor for accidents, self-injurious behavior and
damage to people around them. Produce quality
deterioration in personal, family and social lives of
those affected, to be a major health personnel therapeutic challenge. The pharmacological control is
often insufficient.
Objective: To describe the characteristics of patients with severe nontraumatic cause aggressiveness, treated with implantation of posteromedial
278
hypothalamic deep brain stimulation (PMH DBS)
in San Vicente Foundation Hospital (SVFH) specialized centers and its evolution within the first
year, 2013- 2014.
Materials and Methods: A descriptive study, report 4 patients with inadequate control criterion
of aggressive behavior, with preoperative neurofunctional assessment multidisciplinary group,
and being treated with the best medical therapy
available.
Results: The mean age was 15.2 years, only one
woman; pathologies associated with aggression
included: mental retardation (all), three with
epilepsy two tuberous sclerosis, one with Soto´s
disease. All had decreased episodes of severe aggression from the first day of surgery, and caregiver perceived health personnel compared to
baseline; after 3 months, the improvement persisted between 20 and 80%. No changes in medications. One patient required re-calibration of
the voltage for dystonia, which improved. One
implant was removed as a result of infection of
the insertion site of the battery in subcutaneous
infraclavicular region. Discussion: Posteromedial hypothalamic deep brain stimulation resulted in early symptoms of aggression decreased
during follow-up in the first year. Conclusion:
This case report indicates that PMH DBS can
offer improvement in the condition of severe
aggression completely unresponsive to medical
therapy, with good tolerance and early results in
young patients.
Key words (DeCS): Deep brain stimulation, aggressive behavior.
Introducción
La agresividad controlada puede ser necesaria para
la supervivencia de una especie, pero cuando se expresa en individuos de manera persistente, exagerada y fuera de contexto, se considera desventajosa y
patológica1.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
La agresividad severa puede afectar a todos los grupos etarios, con 80 % de los casos en edades entre
los 8 y 55 años, con una edad media de 22,2 años.
Usualmente el comportamiento agresivo severo
y recurrente inicia en la infancia, empeora en la
adolescencia y ocasionalmente aparece en la vida
adulta. Tiene una mayor predilección por el sexo
masculino (84,5%), no así por grupo étnico o distribución geográfica2.
Su prevalencia en Colombia se desconoce, en Norte América se estima que entre un 10.0- 51.8% de
pacientes con enfermedad mental presentan comportamiento agresivo, se auto agreden 5.0-24.4% y
lesionan a otras personas 4.9%2, 3, 4.
Su presentación puede ser aguda, pero más frecuentemente es insidiosa y lentamente progresiva,
acompañada de diagnósticos concomitantes de
retardo mental, epilepsia, esquizofrenia, trastorno
afectivo bipolar, autismo y depresión, entre otras.
(L. Cadavid 1998)5, 6. Estas patologías tienen en
común que alteran la función del sistema límbico,
inclusive las investigaciones centradas en anomalías
cerebrales de los pacientes agresivos, detectan disminución en el metabolismo cerebral de la corteza
frontal y temporal, con hiperactividad en amígdala
e hipotálamo7, 6.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas e incluyen conductas destructivas, súbitas e intensas,
muchas veces inmotivadas o asociadas a una baja
tolerancia a la frustración, contra objetos animados
o inanimados, otras personas o contra sí mismo, incluyendo también intentos suicidas8. No es inusual
la amnesia de los episodios. Muchos pacientes son
institucionalizados bajo vigilancia permanente en
cuartos acolchados o con rejas, con sujeciones y aislados de la sociedad5.
El tratamiento convencional de la agresividad
severa combina psicoterapia, fármacos y terapia
electroconvulsiva, pero hay pacientes que no responden, empleándose los procedimientos neuro-
quirúrgicos como la última opción, a pesar de ser
considerada hace más de 70 años como una alternativa justificada, con evidencia disponible que
demostraba que entre 62- 84% de los pacientes
nunca presentaban daño neurológico adicional o
alteraciones del comportamiento e inclusive que
un significativo número de pacientes mejoraron
en pruebas de coeficiente intelectual, alcanzado
una situación clínica global y de calidad de vida
más favorable8, 9.
En los últimos 15 años se ha retomado de nuevo la
estimulación cerebral profunda hipotalámica posteromedial (ECP HPM) como parte del tratamiento de pacientes con agresividad severa10.
Desde 1977 la comisión nacional para la protección de humanos sujetos a investigación biomédica
y del comportamiento(modificado por el Instituto
Tecnológico de Massachusetts11), dio los lineamientos para establecer cuales pacientes con agresividad
patológica pueden ser candidatos a psicocirugía resumidos así: 1) Diagnóstico de esquizofrenia y/o
retardo mental evaluado por 3 psiquiatras y 2 neurocirujanos no asociados, que aprueban el procedimiento porque los beneficios superan los riesgos.
2) Manifestación auto o heteroagresiva crónica,
usualmente mayor a un año. 3) Disfunción grave
del entorno social y familiar. 4) Refractario a tratamientos de psicoterapia, farmacológicos y electro
convulsivos. 5) Consentimiento informado de tutores. 6) Institución con recursos personal, técnico
y científico calificado.
Más recientemente algunos han adicionado requisitos como 1) Puntaje de la escala de evaluación del
funcionamiento global inferior a 40 puntos. 2) No
evidencia de que los episodios sean originados por
consumo o abstinencia a fármacos psicoestimulantes. 3) Los estudios de imagen como la resonancia
magnética cerebral no demuestran lesiones estructurales, neoplásicas u otras alteraciones que contraindiquen el procedimiento de inserción de estimuladores profundos12.
279
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Materiales y Métodos
Estudio descriptivo, reporte de 4 pacientes con
implantación de estimulación cerebral profunda
con criterio de control insuficiente de comportamiento agresivo, con el mejor tratamiento farmacológico disponible y evaluación preoperatoria
por grupo multidisciplinario neurofuncional. Se
describe la frecuencia de presentación de conductas agresivas, cambios en prescripción de medicaciones y percepción familiar luego del implante.
Se utilizó resonador magnético de 3.0 Tesla Phillips Achieva® con antena de cuadratura y marco
estereotáctico Leksell G-frame Elekta®, análisis
funcional con software Leksell Surgiplan®; inserción de electrodos bajo anestesia general y confirmación fluoroscópica, micro registro y confirmación neurofisiológica con equipo FHC (Guideline
4000™), todos los estimuladores eran Medtronic
Activa PC® 37601 batería no recargable. El objetivo de inserción de electrodos se ubicó dentro de
los límites del “triángulo ergotrófico” propuesto
por Hess4, (Figura 1 B y D) el cual se delimita así:
el punto medio de la línea imaginaria entre comisura anterior y posterior, el borde anterior del
cuerpo mamilar y el punto rostral del acueducto
de Silvio, quedando a 1-3 mm. lateral a la pared
lateral del 3er ventrículo. Dentro de esta zona se
realizó evaluación cada 2 mm., iniciando en (-) 2
mm. y hasta (+) 6 mm. del blanco con el fin de
establecer los bordes neurofisiológicos.
Los estimuladores se internalizaron y activaron desde el primer día de la cirugía. La resonancia magnética de control se hizo al día siguiente del procedimiento quirúrgico.
El procedimiento de inserción de electrodos para
estimulación cerebral profunda aunque de bajo
riesgo (menos de 4% complicaciones), debe ser
planeada en un contexto multidisciplinario de
neurocirujano, neuroradiólogo y neurofisiólogo13.
(Figuras 1.)
Figura 1
A) Resonancia magnética 3.o Teslas con tractografía DTI, B) Planeamiento y determinación del
blanco (Leksell Surgiplan ®) C) Resonancia magnética posoperatoria, D) Representación gráfica del
triángulo ergotrófico de Hess y el trayecto en el plano sagital de la inserción de los electrodos.
280
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
2 por semana, a 1 en 3 meses). Paciente permanece
en el hogar.
Reporte de casos
Paciente 1
10 años, masculino, comportamiento auto y heteroagresivo severo con disrupción de la vida cotidiana, gran dificultad para actividades como el baño,
imposibilidad de llevarlo a sitios públicos, tratado
con diferentes antipsicóticos, anticonvulsivantes
(ver tabla 1) sin control de episodios de agresividad. Su evaluación neuropsicológica no era posible.
Paciente 2
19 años, masculino, con comportamiento auto y
heteroagresivo severo que obligo a su institucionalización.
Luego de la implantación de micro electrodos e
iniciada la neuroestimulación en el posoperatorio
inmediato paciente sin alteraciones neurológicas.
A los 3 meses, no había presentado episodios de
agresividad, mejoría del 80%, presentaba actitud
desafiante ante las ordenes pero no golpea a otros,
tampoco se auto agrede. Con los ajustes del neuroestimulador manifestó alteración visual consistente en ver patrones de ondas, lo cual toleró sin
problemas. Presentó 3 crisis convulsivas asociado a
suspensión transitoria de medicamentos, pero resto
del tiempo sin nuevos episodios. Permanecía aun
institucionalizado.
Luego de la implantación de micro electrodos e
iniciada la neuroestimulación, presenta distonía
del miembro superior izquierdo, la cual mejoró
con modificación de intensidad y frecuencia del
estimulador. En la evaluación a 3 meses paciente
tiene mejoría de la agresividad 50%, no golpea a
otros, tampoco se auto agrede. Presenta cambios de
comportamiento afectivo, permitiendo el contacto
con cuidadores, el baño diario. También presenta
disminución de frecuencia de crisis convulsivas (de
Paciente
1
2
3
4
Patología
Retardo mental, epilepsia, Retardo mental, epilepsia,
esclerosis tuberosa
esclerosis tuberosa
Retardo mental, epilepsia,
esclerosis mesial temporal
Retardo mental,
enfermedad de Sotos,
trastorno bipolar
Tratamientos previos
Lamotrigina, tomiparama- Ácido valpróico,
to, vigabatrin, aripiprazol, vigabatrin
quetiapina
Levetiracetam,
lamotrigina, risperidona,
sertralina, clonidina
Divalproato,
levemepromazina,
risperidona, litio,
fluoxetina
Hallazgos RM
Tuber corticales
y subependimarios
Tuber corticales
y subpependimarios
Ausencia quirúrgica de
lóbulo temporal derecho
Atrofia cortical frontal
Norbilidad
Dsfonía (transitoria)
Alteración visual menor
(transitoria)
Disminución del apetito
Infección sitio operatorio
% Mejoría agresividad
50
80
50
20
Disminución
convulsiones
Si
Si
No
No
Tabla 1
281
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Paciente 3
15 años, masculino, con hiperfagia, obesidad, comportamiento auto y heteroagresivo severo, institucionalizado.
Luego de la implantación de micro electrodos e
iniciada la neuroestimulación en el posoperatorio
inmediato, paciente sin alteraciones neurológicas.
A 3 meses presenta disminución de episodios de
agresividad a 3 veces por semana, golpeaba a otras
personas pero menos intenso, no se auto agrede.
No hay cambios en patrón de crisis convulsivas y se
observó disminución del apetito.
Paciente 4
17 años, femenina, comportamiento agresivo severo desde los 9 años. Institucionalizada en múltiples
centros.
Fue la única cirugía realizada en paciente despierto. Luego de la implantación de micro electrodos
e iniciada la neuroestimulación en el posoperatorio inmediato, permaneció sin alteraciones
neurológicas. En la evaluación en el primer mes
presenta signos de infección del sitio operatorio
de inserción infraclavicular de la batería, lo cual
obligó al retiro completo del sistema, creciendo
como germen un estafilococo aureus sensible a
meticilina.
Aun luego del retiro del estimulador, la paciente
presentó disminución de episodios de agresividad
a un 20% a pesar de no tener el estimulador activo, posiblemente por efecto insercional (14) aun
golpea a otros, pero no presentó nuevos episodios
de intentos suicidas. Permanece institucionalizada,
pendiente de programar para nueva colocación del
sistema.
Resultados
La edad promedio de nuestros pacientes fue 15,2
años, con 3 hombres y una mujer; las patologías
asociadas a agresividad incluyeron: retardo mental
(todos), 3 con antecedentes de enfermedades de
282
origen genético (2 esclerosis tuberosa y 1 enfermedad de Sotos) y tres con epilepsia. (Tabla 1)
Todos presentaron disminución de episodios de
agresividad severa desde el primer día de cirugía,
percibido por cuidador y personal de salud respecto
a su estado basal; luego de 3 meses, la mejoría persistía entre 20 y 80%. No hubo cambios en medicaciones. 1 paciente requirió recalibración del voltaje
por distonía, la cual mejoró. Un implante se retiró
a consecuencia de infección del sitio de inserción
de la pila en región subcutánea infraclavicular.(15)
Como ha sido reportado en estudios previos, se observó una mejoría sustancial en el comportamiento autolesivo, también en la frecuencia de las crisis
convulsivas en los pacientes epilépticos16, 17.
Revisión
La agresividad severa y su descripción en Antioquia, Colombia, data desde un reporte de 1857 por
Montoya y Flórez, sobre un paciente epiléptico con
manifestaciones de conducta agresiva, “maniaco,
ruidoso y pendenciero”, con un historial de intentos suicidas.
Desde los estudios de F. Goltz (1862)18 con la resección bilateral de corteza cerebral en perros que posteriormente mostraron un comportamiento muy
apacible y de W.R. Hess (1920) con la inserción de
electrodos cerebrales profundos de uso prolongado
en gatos, las modificaciones en los comportamientos agresivos naturales en animales se empezaron a
evaluar para su utilidad clínica en humanos. (Tabla
2).
Paul D. MacLean en 194919 describe la relación
entre el giro del cíngulo y el hipotálamo, a través
del circuito de Papez, y la asociación entre las respuestas agresivas no motivadas originadas bajo el
control autónomo de las amígdalas en pacientes
con epilepsia de lóbulo temporal20. El mismo año,
Posada L. registra la realización de 251 leucotomías
en el manicomio departamental de Antioquia5.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Objetivo anatómico
Autor (año)
Sujeto de estudio
Resultado
Lobectomía parietal, temporal
Gottlieb Burckhardt (1888)
Humanos
6 pacientes, 2 mejoraron, 2 no tuvieron cambios, 1 falleció, otro suicida a los 5 días de cirugía. Nunca realizó más estos procedimientos.
Lobectomía prefrontal Leucotomía
John Fulton y col. (1935)
Amígdalas y lóbulos temporales
Cápsula interna anterior y
cíngulo, esterotaxia ablación por
radiofrecuencia
Cápsula interna anterior y
cíngulo, esterotaxia ablación por
radiofrecuencia
Hipotálamos posteromedial
(hipotalamotomía)
Hipotálamos posteromedial
(estimulación eléctrica)
Animal
Docilidad, desinhibición sexual, perdida de la iniciativa.
(chimpancés)
A. Egas Moniz y Almeida
Lima (1936)
Humanos
20 pacientes, la mayoría mejoran de agresividad y se volvieron más
“manejables”.
Walter Freeman y Watts
(1942)
Humanos
200 pacientes con lobotomía transorbital, 63% mejoraron, 23% sin
cambios y un 14% de morbimortalidad.
Posada L. (1949)
Humanos
251 leucotomías manicomio departamental de Antioquia.
E. Bustamante (1952)
Humanos
Lobotomía prefrontal bilateral, masculino de 29 años esquizofrenia y
comportamiento agresivo.
Freeman (1971)
Humanos
707 pacientes con lobotomía por esquizofrenia mejoraron, pero 73%
seguían hospitalizados o en casa totalmente dependientes.
Heinrich Klüver y Paul
Bucy (1937)
Animal
Docilidad, hipersexualidad, oralidad, hiperfagia y ceguera síquica.
(chimpancés)
Yacolev (1947)
Animales
Narabayashi (1962)
Humanos
Efecto de palidotomía y talamotomía ventrolateral, efecto sobre la agitación.
Mark y Ervin (1970)
Humanos
Estimulación eléctrica a la amígdala, ocasiona conducta violenta en
una paciente previamente tranquila.
Foltz, Lowel (1960)
Humanos
Disminución de agresividad, lesión menos invasiva que la lobotomía.
Ballantine (1960)
Humanos
Adicionó la neumoventriculografía y la radiofrecuencia.
Mark y Ervin (1970)
Humanos
Estimulación eléctrica a la amígdala, ocasiona conducta violenta en
una paciente previamente tranquila.
Foltz, Lowel (1960)
Humanos
Disminución de agresividad, lesión menos invasiva que la lobotomía.
Ballantine (1960)
Humanos
Adicionó la neumoventriculografía y la radiofrecuencia.
Orlando Andy (1961)
Humanos
30 pacientes hipotalomotomía, mejoría de agresividad.
Castaño S. (1962)
Humanos
Realiza una de las primeras en Antioquia.
K. Sano y Mayanagi (1962)
Humanos
Seguimiento 10 a 25 años, con buenos resultados.
Diekmann y Hassler (1975)
Humanos
Pacientes agresivos con delitos sexuales mejoraron luego de practicar
lesiones hipotalámicas dirigidas por esterotaxia.
L. Cadavid y col (1998)
Humanos
47 pacientes con seguimiento a 7 años, (16 amigdalotomías bilaterales, 3 amigdalotomías con hipotalamotomía derecha, 11 hipotalamotomías posteromedial unilaterals y 17 bilaterales) con 81% de buenos
resultados.
J. Delgado y John Fulton
(1986)
Humanos
y animales
Estimulación hipotalámo anterior eliminaban la respuesta de agresividad y esta se exacerbaba cuando se estimulaba la región lateral.
Torres y col.
Humanos
4 pacientes masculinos y 2 femeninos que tenían agresividad severa
resistente a la medicación crónica.
Franzi y col. (2013)
7 pacientes, disminución significativa de agresividad a 3,5 años de
seguimiento.
Tabla 2
283
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
En 1952 E. Bustamante, 2 años después de la
fundación del servicio de neurología y neurocirugía de la Universidad de Antioquia en el hospital san Vicente de Paul, describe la realización de
una lobotomía prefrontal bilateral en un paciente
masculino de 29 años con diagnóstico de esquizofrenia y comportamiento agresivo (Registro
departamento neurocirugía de la Universidad de
Antioquia).
Sin embargo en el mismo año, John Fulton, describe el inicio de la neurocirugía esterotáctica y
funcional, más precisa y con menos daño a tejido
cerebral, marcando el fin de la utilización de la lobotomía21.
En 1953 la clorpromazina5 y 14 años después, el
haloperidol, inician su debut como psicofármacos
para el control de agresividad, pero a pesar de esto
se registran más de 55.000 lobotomías en Estados
unidos y Europa para el año de 195618.
En 1962 Castaño S. realiza una de las primeras hipotalamotomías en Antioquia5.
Para 1980 muchos neurocirujanos en el mundo se
negaban a realizar procedimientos ablativos de psicocirugía asociado a la estigmatización de los procedimientos mismos, a pesar de la evidencia disponible en la época a su favor en casos seleccionados23,
24
.
En 1998 L. Cadavid y col , reportan la realización
en Antioquia de procedimientos de psicocirugía
para agresividad en 47 pacientes con seguimiento
a 7 años, (16 amigdalotomías bilaterales, 3 amigdalotomías con hipotalamotomía derecha, 11 hipotalamotomías posteromedial unilaterales y 17
bilaterales) con 81 % de buenos resultados.
5
En 2013 A. Franzini y col. describen su experiencia
de 8 años, en un reporte de casos con estimuladores
cerebrales profundos hipotalámicos posteromediales bilaterales para agresividad patológica en 7 pacientes con buena respuesta en 625.
284
Para el año 2014 se han reportado en la literatura
más de 20 casos de neuroestimulación cerebral profunda para agresividad, que han descrito resultados
por lo menos equivalentes en eficacia a los de la
ablación con radiofrecuencia25. La efectos positivos, tolerabilidad y seguridad de ECP HPM, han
surgido en un intento de sustituir la lesión hipotalámica permanente propuesto por Sano y Mayanagi8, 26. Hay registros de pacientes que con técnicas
ablativas presentan recurrencia de la agresividad al
poco tiempo, inclusive luego de varias lesiones, y
que responden con la ECP HPM dada la posibilidad de ajustes y reversibilidad16. Actualmente los
reportes en general no superan los 7 pacientes25, 27,
14, 16
. Por ahora no contamos con ensayos clínicos
controlados para asegurar su superioridad.
Discusión
Hace más de 70 años se realizan tratamientos de
psicocirugía con utilidad demostrada, pero su desarrollo ha sido oscilante, con épocas de apogeo de
las técnicas y otras de desuso, motivado algunas veces por la incredulidad de la población general, la
estigmatización laboral10, 7, legislaciones ambiguas,
la concepción de último recurso y la no aceptación
general de psiquiatras, que sumado a las dificultades en la formación de equipo multidisciplinarios,
han ocasionado demoras en la realización de estos
procedimientos en pacientes seleccionados.
Aunque la estimulación cerebral profunda (ECP)
actualmente es una opción de tratamiento neuroquirúrgico establecido para diversos trastornos del
movimiento, sus orígenes vienen de su utilización
en el tratamiento y registro de los trastornos emocionales y del comportamiento, especialmente en
pacientes con conducta agresiva severa9, 10.
Con la disponibilidad actual de obtención de imágenes de RMN de alta calidad y mejores dispositivos de microregistro se ha facilitado la disponibilidad y precisión terapéutica a esta enfermedad y
posiblemente con una menor morbilidad sobre el
sistema nervioso central25, 16.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Conclusión
El comportamiento agresivo severo recurrente es
una patología poco frecuente, de presentación clínica variable, con grandes repercusiones sobre el individuo, la familia y el entorno social, con estudios
diagnósticos y tratamiento no específicos, que debe
tratarse dentro de un grupo multidisciplinario, y
considerar si es el caso, como susceptible de tratamiento neuroquirúrgico, ofreciendo la estimulación cerebral profunda hipotalámica posteromedial
como una alternativa para quienes que no responden de forma completa al tratamiento farmacológico, con buena tolerancia y resultados tempranos en
pacientes jóvenes.
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NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
FUNCIONAL
EFECTOS CLÍNICOS DE LA ESTIMULACIÓN
CEREBRAL PROFUNDA EN ENFERMEDAD
DE PARKINSON. ESTADO DEL ARTE
José Bastidas Benavides1 - Javier Mauricio Serrano Ortiz2
Resumen: La Estimulación Cerebral Profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson ha
sido objeto de especial estudio y desarrollo en las últimas dos décadas dada su demostrada efectividad y seguridad. Su importante impacto sobre los síntomas motores representa una alternativa, especialmente en quienes la aparición de efectos adversos asociados al tratamiento médico limita este
último en el largo plazo. Además de la mejoría en los puntajes motores, su acción sobre los síntomas
no motores permite obtener un perfil de efectos clínicos amplio, en su mayoría favorables para el
manejo de la enfermedad. Se revisa la literatura en cuanto los hallazgos de la investigación clínica
reciente en el tratamiento con esta modalidad.
Palabras clave: Estimulación cerebral profunda, enfermedad de Parkinson, Neurocirugía funcional.
Summary: Deep brain stimulation for treatment of Parkinson´s disease has been a special focus for research and development during the last two decades given its proven safety and efficacy. Its important
impact over motor symptoms represents an alternative, especially for those in whom adverse effects
associated to medication limit the use of drugs in the long term. Besides improvement of motor scores, action over non-motor symptoms allows to obtain a wide profile of clinical effects, the majority
of them of benefit in the treatment of the disease. Medical literature about recent clinical research in
treatment with this modality is reviewed.
Key words: Deep brain stimulation, Parkinson´s disease, functional neurosurgery.
Neurocirujano, especialista en Neurocirugía funcional. Jefe Servicio Neurocirugía Funcional,
Unidad de movimientos anormales, Clínica Soma. Medellín, Colombia.
Correo: [email protected]
2
Neurocirujano, Universidad de Antioquia.
Correo: [email protected]
1
287
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
INTRODUCCIÓN
En el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson
(EP) existen alternativas orientadas en su mayoría
al control de los síntomas en procura de un mejor estado funcional y calidad de vida1, 2. El tratamiento con L-dopa es la intervención médica más
efectiva aunque la aparición de fluctuaciones y discinesias con frecuencia limitan su uso3, 4, además,
las otras alternativas farmacológicas poseen utilidad
limitada y perfiles de efectos adversos variables5-7.
La Estimulación Cerebral Profunda (ECP) en EP
ha demostrado efectividad en el tratamiento de síntomas motores y no motores a corto y largo plazo
en pacientes seleccionados, especialmente aquellos
que han agotado alternativas de manejo médico y
su uso y el establecimiento de diferentes centros es
creciente8-10.
El resurgimiento del interés por este tipo de intervención en EP ha ido en aumento en las últimas
dos décadas luego del auge inicial con los procedimientos de lesión utilizando el Globo pálido interno (GPi), Tálamo y Núcleo Subtalámico (NST)11
como blancos y posteriormente el decaimiento de
su uso dada la introducción de la L-dopa en 1965.
A causa del reconocimiento de las limitaciones del
manejo médico, los avances en imagen y electrofisiología, y la evidencia de la investigación clínica,
su inclusión en los protocolos de manejo ha sido
creciente y la experiencia de los diferentes centros
es mayor cada vez12.
Eficacia y seguridad de la ECP en EP
Los primeros reportes mostraron datos convincentes a cerca de la efectividad y seguridad del procedimiento en pacientes con EP principalmente impactando los síntomas motores en los estados con y
sin medicación. En el meta-análisis publicado por
Kleiner-Fisman y colaboradores en 200613 que incluyó la literatura más relevante hasta la fecha, se
observaron importantes porcentajes de mejoría con
respecto al estado basal de los pacientes en los puntajes del Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
(UPDRS) incluyendo la disminución de la dosis de
medicamentos y mejoría en calidad de vida, en la
cual sin embargo, los puntajes en el aspecto social y
cognitivo no mostraron mejorías importantes. Los
hallazgos más relevantes en cuanto a la efectividad
se muestran en la Tabla 1.
Cambio
Predictores de éxito
UPDRS II (ADL)
13.35 (IC 95%: 10.85–15.85)
49.9% (IC 95%: 43.0 –56.9)
Puntaje de base UPDRS II.
UPDRS III (motor)
27.55 (IC 95%: 24.23–30.87)
52% (IC 95%: 48.1–56.5)
Discinesias (UPDRS IV)
69.1% (IC 95%: 62.0%–76.2%)
Períodos off en el día
68.2% (IC 95%: 57.6%–78.9%)
Reducción equivalentes
L-dopa
55.9% (IC 95%: 50%–61.8%).
Calidad de vida (PDQ 39)
Mejoría promedio de 34.5% + 15.3%.
Duración de la enfermedad.
UPDRS III puntaje en off
Respuesta a L-dopa.
Tabla 1
Meta-análisis de Keliner-Fisman y cols13. Se muestra el cambio con respecto a los puntajes de base
en estado off con ECP en números absolutos y/o en porcentaje.
288
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
La frecuencia de eventos adversos asociados al procedimiento reportados en este estudio se encontró
dentro de lo esperado para los procedimientos estereotácticos en cuanto a tasas de infección (1.7 %)
o hemorragias intracerebrales (3.9 %) 15-17. No
obstante, los eventos adversos de tipo psiquiátrico no fueron despreciables: depresión 6.8 %, episodios maniácos 3.9 % y otros menos frecuentes
agrupados en la misma categoría 3.5 %.
Finalmente, se ha publicado el mantenimiento del
efecto en la función motora en seguimientos a largo plazo de hasta 10 años8.
ECP vs. mejor terapia médica
Las series de casos abrieron el camino para iniciar
las comparaciones entre la Mejor Terapia Médica
(MTM) y los resultados de la ECP. La primera de
ellas en un estudio aleatorizado, pareado de 156
pacientes por Deuschl y cols14. Este último ratificó ciertos hallazgos de los estudios retrospectivos,
aunque en el análisis pareado el resultado motor de
algunos pacientes favoreció el manejo médico, la
diferencia fue bastante significativa en favor de la
estimulación. Además, la medición de la calidad de
vida esta vez medida con la escala SF-36 demostró
una diferencia significativa en el apartado físico: (6.4 vs. 0.5 [22 %], p 0.001) y Mental: (- 2.4 [IC:
5.6-0.7] vs. 0.3, p 0.04.) Otros grupos posteriormente publicaron ensayos clínicos controlados que
se resumen en la Tabla 2.
En general, se demostró mejoría en todos los subpuntajes del UPDRS además del motor y se evidenció una disminución de alrededor del 50 % de
la medicación, lo cual se tradujo en menores efectos
adversos de estos y una mejoría en los porcentajes
de discinesia. Se han comparado diferentes esquemas de tratamiento médico que incorporan alternativas de aparición más reciente como el ensayo
de Williams y cols10 y su inclusión de la apomorfina. Adicionalmente, el estudio del grupo Earlystim
20 pudo demostrar comparativamente la efectividad del tratamiento en pacientes con un tiempo
de evolución de la enfermedad de 7.5 años en pro-
medio y 1.7 años de aparición de complicaciones
motoras asociadas a la medicación. Este último es
el ensayo aleatorizado de intervención más temprana actualmente.
Otros cambios específicos fueron el aumento en el
período on alrededor de 4.5 horas/día14 y de la movilidad sin discinesia 4.4 horas/día21, además, una
disminución del período off de 2.4 hrs/día21. Otros
hallazgos menos constantes fueron la mejoría en
el tiempo de sueño de 0.7 hrs 14 y en ansiedad y
morbilidad psiquiátrica19. Nuevamente, la calidad
de vida no ha mostrado mejoría en cuanto a soporte social, cognición y comunicación.
La frecuencia de eventos adversos fue mayor para
los grupos de ECP. Cada uno de los grupos reportó ocasionales casos fatales secundarios al
procedimiento además de los eventos asociados a
la intervención que naturalmente no se encuentran durante el manejo médico. Eventos adversos
graves atribuibles a la enfermedad o a la medicación también se presentaron en el grupo de
ECP, y eventos como caídas o fracturas pudieran
atribuirse a la mejor movilidad alcanzada por el
paciente. Por lo anterior, esta caracterización del
riesgo es de necesaria inclusión en la decisión
quirúrgica.
Es necesario mencionar que estos resultados corresponden en su mayoría a ECP del NST, ya que los
pacientes en quienes se tomó como blanco el GPi
fueron una menor proporción, si se incluyeron, y
por lo tanto estarían pobremente representados en
esta literatura.
Comparación del blanco, GPI vs. NST
Aunque proporcionalmente se ha estudiado con
mayor frecuencia el NST, el interés en el GPi también se ha despertado y en la actualidad es una alternativa igualmente válida al NST con probada
eficacia y seguridad22, 23.
Aunque son blancos fisiológicamente distintos, los
estudios comparativos han demostrado consisten289
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Deuschl G et al.
(2006)14
Weaver FM et al.
(2009)21
Comparación
NST vs. MTM.
156 ptes.
NST - Gpi vs. MTM. NST - Gpi vs. MTM. NST vs. MTM.
255 ptes.
366 ptes.
251 ptes.
Seguimiento
6 meses
6 m.
12 m.
24 m.
Cambio
UPDRS III
41 % (p 0.001)
29 %
36 % (p 0.0001)
53 % (p <0.001)
Cambio
UPDRS II
39 %
24 %
8.8 vs. - 0.8 (p 0.001) 4.6 vs. 0 (p 0.01)
Cambio
UPDRS IV
37 %
3.4 vs. 0.5 (p 0.01)
Williams A.
(2010)10
EARLYSTIM
(2013)20
26 %
30 % (p <0.001)
6.2 vs. 0.8 (p 0.0001)
50 %
4.5 vs. 0 (p 0.0001)
Equivalentes
Reducción del 50 %
L-dopa
61 % (p <0.001)
MTM:
Aumento 21 %
Estim: Dism. 39 %
PDQ-39
25 %
7.7 vs -0.4 (p 0.01) 5.0 vs. 0.3 (p 0.001) Estim. Mejoría
9.5 vs 0.2 (p 0.02)
26 % vs.
MTM Deterioro
1 % (p.0.002)
Tabla 2
Estudios controlados aleatorizados ECP vs. MTM. Se muestra mejoría con respecto a la escala basal
en puntaje absoluto y en porcentaje. La comparación se especifica por blanco.
NST, Núcleo Subtalámico; MTM, Mejor Terapia Médica; GPi, Globo pálido interno.
temente la equivalencia de los resultados motores
obtenidos a través de ECP en cada uno de ellos23-27.
Weaver y cols24 han reportado el seguimiento más
extenso de ambos grupos en un estudio aleatorizado, multicéntrico con diferentes publicaciones
de resultados en diferentes etapas del seguimiento,
el último de ellos con datos a 36 meses en el que
se mantienen el efecto sobre la mejoría motora y
la ausencia de una diferencia significativa entre los
dos blancos en este aspecto. Sin embargo, a pesar
de que el efecto de la progresión de la enfermedad
pudo reflejarse en el deterioro en ciertos puntajes
de base en el tiempo de seguimiento, comparativamente el grupo de NST presentó una leve caída
de los parámetros con respecto a la evaluación a
6 meses y una posible disminución del sinergismo
con tratamiento médico mostrado por un menor
puntaje en estado on estimulación/on medicación
sin el aumento de las dosis.
290
Se ha planteado la hipótesis de que las diferencias en la reducción de las dosis de los medicamentos equivalentes a L-dopa pudieran
explicar estos cambios ya que a diferencia de
la estimulación del NST, el uso del GPi como
blanco no permite la reducción medicamentosa y los pacientes permanecen expuestos a
dosis mayores en el tiempo24.
Parte de los efectos benéficos de la ECP en NST
son logrados a través de la disminución de los medicamentos29. Específicamente el efecto sobre las
discinesias es evidente en aquellos pacientes en
quienes la medicación se reduce. En el caso de la
ECP del GPi se plantea un efecto clínico atribuible
directamente a la estimulación que, en términos
cuantitativos, no parece tener un resultado motor
inferior a pesar de ser una vía diferente para lograr
el mismo objetivo24, 30.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Teniendo en cuenta que el resultado motor es comparable, el estudio del efecto sobre los síntomas no
motores cobra importancia en la elección del blanco a estimular. Por lo tanto es de importancia el
análisis de la literatura para determinar los beneficios comparativos de uno25, 27, 30.
EFECTO EN SÍNTOMAS NO MOTORES
Efectos sobre la función cognitiva.
Diferentes autores han buscado determinar el efecto de la ECP en pacientes con EP sobre la función
cognitiva. Es de anotar que gran parte de los trabajos realizados hasta el momento, incluyendo estudios mencionados previamente han fallado en
demostrar una asociación entre deterioro de tipo
cognitivo y ECP en comparación con MTM. Un
resumen de los estudios con hallazgos positivos se
encuentra en la TABLA 3.
Como se puede analizar en los estudios relacionados
en la tabla, existe heterogeneidad en los métodos
para definir un déficit cognitivo en esta población,
lo cual dificulta tener un concepto concluyente y
definitivo en la actualidad en este aspecto.
Independiente de lo mencionado, un hallazgo bastante consistente es la identificación del deterioro
en la fluencia verbal en varios estudios como consecuencia de la estimulación del NST31-34, 36, 37, hallazgo que parece no estar presente en los pacientes
del grupo de GPi30. Daniels y cols en un estudio
evaluando el efecto cognitivo de la estimulación
en el NST vs terapia médica en los dominios de
función cognitiva global, memoria, memoria de
trabajo, atención y función ejecutiva, encontraron
sólo un deterioro en esta última y en los test realizados para ella, sólo la fluencia verbal semántica y
fonética y los puntajes de Stroop 3 y 4 alcanzaron
reducciones que fueron estadísticamente significativas. Una mayor edad, mayores equivalentes a Ldopa de base y mayores valores en el sub-puntaje
axial del UPDRS sólo explicaron alrededor del 20
% del deterioro31.
El efecto en la fluencia verbal ha sido estudiado
por algunos autores, señalando en algunos casos
un posible carácter transitorio del mismo dada la
mejoría mostrada por grupos de pacientes en series
pequeñas38, no obstante, los estudios comparativos
reportan déficit persistente hasta el término de su
seguimiento o incluso el deterioro en una serie de
20 pacientes a 8 años39. La posición del electrodo dentro del propio NST ha sido asociada a este
evento en las investigaciones de causa-efecto, y se
ha identificado la localización ventral como la más
susceptible de causarlo, lo cual podría significar
una causa potencialmente prevenible a través de la
técnica32, 35.
Efecto en estado de ánimo y síntomas
psiquiátricos y del comportamiento.
Con respecto al efecto sobre síntomas psiquiátricos, la literatura es contradictoria. Concretamente,
sobre depresión, se han reportado diferentes grados de mejoría21, 42-44 o deterioro39-41 en condiciones
diversas y diferentes combinaciones de síntomas,
y otros no han logrado hallar cambios45-46. La diversidad de los métodos de evaluación y resultados
hacen difícil una conclusión en este sentido. En la
única comparación con un hallazgo positivo entre
NST y GPi, Follet reportó una diferencia ligera
pero significativa en favor del GPi atribuible según
hipótesis de los autores a una posible abstinencia a
L-dopa luego de su reducción en el grupo NST27.
Las consecuencias sobre los índices de ansiedad y
confusión son también controversiales y tienen resultados heterogéneos21, 40, 44-46.
La EP se ha asociado a una mayor frecuencia de
depresión y los índices de ideación, intento y comisión del suicidio parecen ser más elevadas en pacientes afectados principalmente en relación con el
antecedente de depresión y menor edad46, 47. Algunas series han mostrado empeoramiento en los tratados con estimulación39, 45. En un estudio multicéntrico se encontró como causa de muerte en 0.45
% de los pacientes y junto con los intentos suicidas
estuvieron presentes en un 0.9 %47, en otra serie la
comisión de suicidio alcanzó el 5 %35. A pesar de
291
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
ésto, como para la asociación con depresión, no se
ha demostrado con contundencia una relación con
el tratamiento con ECP45-51. Estos datos añaden
precaución para la selección de los pacientes.
La apatía aparece relacionada con la estimulación
profunda en pacientes con EP con mayor frecuencia
en comparación con las series más antiguas42, 46, 53,
54 y es de anotar que la búsqueda y análisis de los
desenlaces no motores han conducido a la cuantificación más real de los posibles efectos de la ECP.
res de síntomas psicóticos en los pacientes y se ha
visto una reducción de los mismos con el manejo
con ECP del NST, por lo anterior, la presencia de
síntomas psicóticos no se considera una contraindicación para tratar aun cuando se han reportado
casos de inducción de la sintomatología esporádicamente40, 55. El trastorno del control de impulsos
que podrían inducir los medicamentos56, 57 tendría
una tendencia a la mejoría cuando se disminuyen
asociado a la mejoría de los síntomas con la estimulación como fue propuesto por Lule´56.
El efecto de la reducción de medicamentos en el
comportamiento de los pacientes es importante.
Como un ejemplo, éstos son potenciales inducto-
Por último, los efectos de la ECP en GPi sobre los
síntomas psiquiátricos están menos documentados
en espera de un mayor estudio.
Tipo de estudio
Seguimiento
Resultados
Parsons TD
Meta-análisis
6 m - 36 m.
200634
Series no controladas
Efecto pequeño en aprendizaje verbal
y ejecutivo.
Efecto moderado en fluencia fonética
y semántica.
Zaganglia R.
Estudio prospectivo, 2009-(3 a)
200937; 201238
controlado.
2012-(8 a)
NST vs. MM.
Empeoramiento de función ejecutiva lógica
y fluencia verbal a los 6 meses.
Recuperación a 12 meses de función ejecutiva.
Mantenimiento de función ejecutiva
a 3 y 8 años.
Weaver
200921
Aleatorizado
6 m.
controlado.
NST/GPi vs. MM.
Disminución leve en puntajes de memoria
de trabajo, velocidad de procesamiento,
fluencia fonética, recuerdo retardado.
Daniels Ch.
201031
Aleatorizado
6 m.
controlado.
NST vs. MM.
Deterioro en función ejecutiva
a 6 meses, diferencia de 1.5 puntos
vs. Terapia médica. p 0.001.
Williams
Prospectivo
24 m.
201134
controlado.
NST vs. MM.
Deterioro en recuerdo verbal,
velocidad de procesamiento de información
no verbal, fluencia semántica y lexical
en grupo de estimulación NST.
Okun MS.
Aleatorizado
7 m.
200932
controlado.
NST vs. GPi.
Estimulación en sitio óptimo
sin diferencias.
En sitio no óptimo (ventral, dorsal, off)
empeoramiento de fluencia verbal.
Follet
201027
Empeoramiento en el índice de velocidad
de procesamiento WAIS III en NST vs GPi.
Aleatorizado
24 m.
controlado.
NST vs. GPi.
Tabla 3
Estudios que encontraron efectos negativos de ECP sobre función cognitiva en EP.
292
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Autor
Lyons KE.
200658
Muestra
89-83-43 pts. a 6-12-42
m, respectivamente.
Resultado
Incremento tiempo total de sueño:
0.7 horas a 6 meses, 1 h a 12 m y 1.3 h a 24 m.
Mejoría de problemas de sueño preqx 52 % a 24 m.
75, 96.4 y 100 % mejoría de distonía primera hora de la
mañana preqx en seguimiento a 6, 12 y 24 m respectivamente.
Chahine.
201159
17 ptes.
Mejoría en somnolencia diurna, calidad de sueño y Síndrome de piernas inquietas. (ESS, PDSS).
Arnulf.
200060
10 ptes. Insomnio + EP.
Tiempo total de sueño aumentó 47%; Despertar después
de inicio de sueño disminuyó 51 minutos.
Iranzo.
200261
11 ptes.
8/11 calidad insatisfactoria de sueño.
Mejoría de calidad del sueño; Polisomnografía incremento
en mayor período ininterrumpido de sueño, disminución
AI, incremento en movilidad nocturna.
Cicolin.
200462
5 ptes.
Incremento en mayor período ininterrumpido de sueño,
disminución AI, incremento en movilidad nocturna.
Hjort.
200463
10 NST vs. 10 control
EP+MM.
Puntaje PDSS aumento a 105.3 con Cx (P 0.022)
PDSS 105.3 vs. 85.8 (P 0.025).
Nishida.
201164
10 ptes.
Puntajes de sueño total y somnolencia diurna mejoraron.
Aumento de MOR normal y disminución de MOR anormal
sin atonía.
Tabla 4
Reporte de efectos sobre el sueño en pacientes con ECP y EP. Todos los pacientes fueron tratados
con ECP de NST. ESS, Epworth Sleepiness Scale; PDSS, Parkinson’s Disease Sleep Scale;
AI, Arousal Index; MOR, Movimientos Oculares Rápidos.
Sueño
Los datos acerca del efecto sobre el sueño se han
obtenido de series cortas con escalas de calidad del
sueño y parámetros de polisomnografía58-64. La serie reportada por Lyons58 muestra un seguimiento a
24 meses en el que los pacientes con problemas de
sueño antes de cirugía mejoraron en una proporción muy importante en relación probablemente
con la mejoría en su puntaje motor, en particular
a la mejoría en la bradicinesia. Además, la mejoría
se mantuvo en los pacientes que completaron la totalidad del seguimiento. Un resumen de los efectos
publicados se ve en la Tabla 4.
Disfunción autonómica y dolor
Dado que en pacientes con EP son conocidos los
efectos sobre el sistema nervioso autónomo, se ha
explorado este desenlace en los tratados con ECP.
Se ha reportado aumento de la vasoconstricción
periférica, la sensibilidad barorrefleja y la estabilización de la presión arterial como resultado clínico de
la estimulación65, 66. En el sistema genitourinario se
ha descrito el retardo del primer deseo de micción
y el aumento de la capacidad vesical además de un
efecto benéfico sobre los síntomas urinarios bajos
independientemente de los cambios en la función
vesical por urodinamia67-69. En el sistema gastroin293
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
testinal, la mejoría de la constipación, salivación y
deglución70, 71 y finalmente una mejoría en la dishidrosis72.
4. Hametner E, Seppi K, Poewe W. The clinical
spectrum of levodopa-induced motor complications: J Neurol 2010; 257 (Suppl 2):S268–S275.
Se ha reportado mejoría de dolor y aquellos pacientes que la presentan, lo hacen en relación a la mejoría motora73, 74. Teniendo en cuenta las múltiples
causas probables del dolor en pacientes con EP, es
difícil estimar el efecto real sobre este síntoma. Se
conoce que la sensibilidad objetiva al dolor puede permanecer conservada y en caso de existir una
mejoría en este síntoma podría ser consecuencia
de otro proceso diferente a la regulación central75.
Estos últimos síntomas han tenido poca atención
en la literatura hasta el momento y aguardan una
mejor documentación.
5. Tarrants ML, Denarié MF, Castelli-Haley J,
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CONCLUSIÓN
La ECP es un tratamiento seguro y efectivo en el
manejo de la EP. Los blancos más estudiados, el
NST y el GPi, han demostrado equivalencia en la
mejoría de los puntajes motores, la cual es bastante
relevante en comparación con el tratamiento médico. La caracterización de los efectos sobre los síntomas no motores de la enfermedad ha mostrado
un perfil predominantemente benéfico y permanece en curso para definir la relevancia clínica total
de esta modalidad de intervención y el espectro de
pacientes más favorecidos para una adecuada selección.
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NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
NEURO-ONCOLOGÍA
Advances in brain tumor surgery
Ashish H. Shah1, MD - Ricardo J. Komotar1, MD
To this day, surgical resection remains a mainstay of treatment for many malignant brain tumors.
However, for certain tumors located in deep/inaccessible/eloquent areas, aggressive surgical resection poses a risk for many patients. In an effort to improve outcomes and reduce operative risk, new
techniques in neuronavigation and tumor ablation have been discovered.
University of Miami Miller School of Medicine.
Department of Neurological Surgery.
1
299
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Diffuse Tensor Imaging:
Neuroimaging techniques are now focused on characterizing both the location and morphology of
the tumor in relation to functional cortical regions.
To this end, Diffusion Tensor Imaging (DTI) has
the potential to serve as an integral planning tool
for neurosurgeons in preoperative planning as well
as intraoperative navigation1, 2.
CASE ILLUSTRATION
A 57-year-old Hispanic male with a history of
metastatic colorectal carcinoma presented with
progressive right side weakness. An MRI was ordered which revealed a large lesion in the fronto-
parietal cortex just beneath the motor strip. (See
Figures 1-2). In order to determine the most
appropriate transcortical surgical approach,
functional imaging was performed including
DTI, which demonstrated the displacement of
primary motor tracts anteriorly (See Figure 3).
As a result, the patient underwent a left frontoparietal awake craniotomy and posterior transcortical approach in order to spare primary motor
fibers (See Figure 4). Postoperatively, the patient
had resolution of the right-sided weakness, and
was discharged home without any significant
neurological deficits. Post-operative DTI images
demonstrated preservation of corticospinal motor tracts (See Figure 5).
Figures 1A-C
Pre-operative MRI, which revealed a colorectal metastatic tumor in the frontoparietal cortex.
Figure 2A-C
Post-operative MRI, which revealed a gross total resection of the metastatic tumor.
300
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figure 3
Preoperative functional mapping with superimposed stealth navigation revealing
anterior displacement of motor fibers (green) and sensory fibers (red).
Figure 4
Intraoperative mapping (Primary Motor strip 1-3; Primary Sensory Strip 4-6).
301
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figure 5
Postoperative functional mapping with preservation of motor tracts.
In the case illustrated above, the use of DTI provided a concrete method of visualizing the displacement of functional fiber tracts secondary to tumor progression. For neurosurgeons operating in
eloquent regions, the use of DTI can complement
intraoperative mapping to permit a more safe approach for the resection of primary and metastatic
cancers3, 4.
Laser interstitial thermal therapy
Laser interstitial thermal therapy (LITT) offers
an minimally invasive cytoreductive alternative to
surgical resection for surgically-inaccessible lesions
and for high surgical risk patients. LITT utilizes
low-voltage to ablate lesions using MR-guided hyperthermia. Over the last few years, LITT has been
utilized for a variety of pathologies including deepseated (brainstem, thalamic) tumors, recurrent
gliomas, metastasis, and radiation necrosis5-7.
302
CASE ILLUSTRATION
A 64-year-old gentleman with a history of melanoma presented to neurosurgery clinic after routine
MRI screening demonstrated a right frontal metastasis that failed prior radiosurgery. (See figure 6)
On examination, he suffers from mild gait imbalance but otherwise is grossly neurologically intact.
Given the size and location of lesion and failure of
prior radiosurgery, patient elected for laser-interstitial thermal therapy (See figure 7-8). Postoperatively, patient remained stable without any adverse
events. On follow-up, patient remained neurologically intact with moderate improvement of his
imbalance.
In the above case, LITT is used to treat a surgically inaccessible lesion that has failed adjuvant
treatment. In select cases, the use of LITT permits
a safe alternative to lesions not amenable to sur-
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Figure 6
Pre-operative MRI demonstrating a intra-axial lesion above the corpus callosum.
Figure 7-8
Intra-procedural MRI demonstrating needle placement (7) and thermal/damage map during LITT.
303
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
gery. Currently, the overall survival benefit of LITT
for metastatic lesions such as the one presented
remains unknown. We advocate for a systematic
study of LITT to fully evaluate its utility on deep
metastatic/malignant lesions
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NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
NEURO-ONCOLOGÍA
Nuances in malignant glioma surgery.
Rotta JM1 - Oliveira MF2
Abstract: Central nervous system tumors are a major cause of morbidity and mortality. Outside of
brain metastasis, low and high grade gliomas are the most common intrinsic brain tumors. T h e
optimal treatment of malignant gliomas has developed through the last years. Early management
with radical surgery and adjuvant chemotherapy and radiotherapy are the standard protocol. Prognostic factors involved are age at presentation, histology, molecular biology characteristics, Karnofsky
Score (KS), surgical results and adjuvant therapy. Once age, histology, tumor behavior and KS are
independent factors associated to patient and adjuvant therapy is usually standard for all patients,
surgery is the one in which medical management can perform greatest change in evolution of disease.
Therefore, surgical results with maximal resection of neoplastic tissue and minimal risk of functional
neurological deficit, is the aim in malignant glioma surgery. Surgical act involves a complex structure
which demands planning, knowledge of cerebral anatomy and physiology, and technical execution.
A special anatomic and physiological knowledge must involve the white matter, once malignant gliomas spread through such structures.
Key words: malignant gliomas, treatment, complications
Chairman Department of Neurosurgery - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo-Brazil.
*Corresponding author: [email protected]
Praça Amadeu Amaral 27 5o. Andar – São Paulo/SP – 01327-010 – Brazil.
2
Neurosurgeon – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo - Brazil.
1
305
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Introduction
Central nervous system tumors are a major cause
of morbidity and mortality. Outside of brain metastasis, low and high grade gliomas are the most
common intrinsic brain tumors1,2, 3. Malignant
gliomas (anaplastic astrocitoma, glioblastoma and
gliosarcoma) are together the most frequent types
of gliomas, usually found in the course of the fourth or fifth decade of life, with impaired prognosis. Survival may range between few months to no
more than some years, despite proper treatment4, 5.
The optimal treatment of malignant gliomas has
developed through the last years. Early management with radical surgery and adjuvant chemotherapy and radiotherapy are the standard protocol.
With rising advances in chemical components of
chemotherapy agents, there is a wide border to the
development of new agents with metabolic targets
and molecular therapy. Additionally, new strategies
for radiotherapy allow less side effects and better
results6, 7, 8.
Prognostic factors involved are age at presentation,
histology, molecular biology characteristics, Karnofsky Score (KS), surgical results and adjuvant
therapy. Once age, histology, tumor behavior and
KS are independent factors associated to patient and
adjuvant therapy is usually standard for all patients,
surgery is the one in which medical management
can perform greatest change in evolution of disease.
Therefore, surgical results with maximal resection
of neoplastic tissue and minimal risk of functional
neurological deficit, is the aim in malignant glioma
surgery. A well performed surgery will validate all
subsequent strategies, increasing response to chemotherapy and radiotherapy. On the other hand,
partial resection may complicate with bleeding,
edema, worsening of symptoms and non optimal
response to adjuvant treatment9, 10, 11, 12, 13, 14.
Surgical act involves a complex structure which demands planning, knowledge of cerebral anatomy
and physiology, and technical execution. A special
anatomic and physiological knowledge must invol306
ve the white matter, once malignant gliomas spread
through such structures9, 10, 11, 12.
We summarize current aspects of malignant glioma surgery and present the experience of the senior
author (Rotta JM).
Sample details
We present a sample of 350 patients presenting
with malignant gliomas. The mean age was 54 years
old, with limits of 17 and 78 years old. Sixty three
percent were male and 37% were female. Tumor
site was frontal in 26% of cases, temporal in 22%,
parietal in 16% and 32% in other sites.
Karnofsky Score (KS) varied from 60 to 100. Nineteen percent were 100, 26% were 90, 39% were
80, 12% were 70 and 4% were 60.
Applying techniques described below, we could
reach radical resection in 58% of patients, partial
resection in 39% and biopsy in 13%. We considered partial resection those above 80% of tumor
mass and radical resections those above 98%.
Treatment protocol
Preoperative assessment
Previously to surgery, there is need to comprehend
patient and family fears and expectations. A narrow
relationship between treatment team and patient is
the best tool towards positive results. A multidisciplinary treatment must be employed. The neurosurgeon is usually be the leader, however a team
composed of phonoaudiologist, physiotherapist,
neurologist and intensive care physicians is crucial
for the final result.
Clinical conditions previous to surgery must be
addressed to avoid intra and post operative complications. Patients with malignant gliomas often present with peritumoral edema and are prone to develop seizures, fatigue, venous thromboembolism,
and cognitive dysfunction. Each potential adverse
event must be fully controlled.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Image evaluation must include computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR). It is
important to evaluate FLAIR, T2 and gadolinium
enhanced images, determining precise anatomical
location, tumor shape and size, infiltration pattern, involvement of functional areas, evaluation of
spectroscopy and perfusion. There is also the need
to evaluate accessibility of tumor. Malignant gliomas are usually heterogeneous lesions with marked
enhancement after gadolinium in tumor capsule.
They may have an inner portion of intense necrosis
and may present with differences in the amount of
solid and cystic lesion. They are also characterized
by diffuse spread through white matter fibers such
as limbic system, longitudinal and arcuate fasciculus and corpus callosum. Increased peritumoral
edema reflects white matter involvement and vascular imbalances around tumor, due to increased
venous pressure and neovascularization.
Great discussion has developed along the ideal extent of tumor resection. It is known that malignant
gliomas spread through white matter and enhancing area in MR usually differs from hyperintense
area in T2 and FLAIR. Contrast enhancing area
represents regions where blood brain barrier is
broken, while tumor infiltration is better evaluated
with T2 or FLAIR (Figure 1)7, 8.
Figure 1
307
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Some authors advocate gross resection of contrast
enhancing area, while others believe that results
are better if the whole area of hyperintensity is resected. There are no high level studies to evaluate
which option is the best9, 10, 11, 12.
To avoid complications, methods of motor and
language mapping are becoming increasingly accurate and useful when malignant tumors occur in
eloquent areas. These can be noninvasive and invasive. Preoperative and noninvasive methods include functional magnetic resonance imaging (MRI),
transcranial magnetic stimulation (TMS), neuronavigation and tractography.
Intraoperative details
During surgery, main objective must be the identification of abnormal tissue and its removal. Auxiliary methods which should be available include
transoperative magnetic resonance and neuronavigation.
Invasive stimulation methods include direct cortical
stimulation (DCS) and remain the gold standard
for generating maps of motor and language system
(Figure 2). Physiological response may be observed
in the corresponding muscles and commonly measured as motor evoked potentials (MEPs).
Figure 2
308
Cortical organization for sensorimotor functions
is quite stable and intraoperative stimulation is reliable. However, language function distribution is
variable and anatomical criteria are undefined. So,
preoperative MRI should not be used to guide surgery in such lesions. There is also the possibility of
existence of functional areas inside tumor.
Thus, with all technical apparatus, it is possible to
perform malignant glioma resection. It starts with
adequate craniotomy to access whole lesion and
allow for cortical and subcortical stimulation. We
generally prefer large craniotomies, which allow stimulation, evaluation of brain edema and vascularization around tumor. After identification of lesion
and evaluation of its eloquence, resection usually is
performed cautiously. Once there is an often infiltrative lesion, resection must be done inside tumor,
avoiding lesion of surrounding functional areas.
Ultrasonic aspiration may be used to perform resection. After entire resection (Figure 4), hemostasis is done and closure should preferentially include
the use of a synthetic dural substitute, decreasing
risk of fistula and preserving surgical site to future
approaches (Figure 4). Ideal surgical approach is
able to remove maximal tumor area without complications (Figure 5). Incomplete resections of high
grade gliomas may complicate with postoperative
bleeding in surgical site, which is usually a result of
increased venous pressure around tumor area.
Figure 3
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
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Figure 4
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Figure 5
Conclusion
Malignant gliomas remain a special challenge for
adequate treatment. Survival rates have improved
after modern surgical techniques and implementation of radiotherapy and chemotherapy. Even
though, these patients usually face few years of survival after diagnosis, with impaired quality of life.
Proper surgical approach is the initial measure for
increased survival. Dealing with glioma surgery includes neurosurgical team prepared and trained to
use technological advances and a multidisciplinary
group to continue all stages of treatment.
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NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
NEURO-ONCOLOGÍA
Tuberculum sellae meningiomas:
case series and different approaches
Paulo Henrique Pires de Aguiar - Icaro de Barros Miranda Barreto - Marcos Vinicius Calfat Maldaun
Luis Roberto Mathias - Tatiana Peres Vilasboas Alves
Abstract: Tuberculum sellae meningiomas (TSM) account for up to 10% of all intracranial meningiomas. We report our personal case series of 38 patients with TSMs. 36 patients underwent craniotomy
for tumor resection (12 bifrontal, 12 pterional, 6 supraciliary, 4 unilateral frontal, and 2 fronto-orbitozygomatic), and 2 received an endoscopic endonasal approach. 31 patients had Simpson grades 1 +
2 excisions, while the rest underwent Simpson grade 4 excisions. The overall rate of nonvisual morbidity was 13.15% (5 of 38 patients) and mortality was 5.2%.
Key words: Tubercullum sellae, meningiomas, skull base, clinoid process, optic nerve.
Department of Neurosurgery at Hospital Santa Paula Sao Paulo, Brazil.
311
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Introduction
Tuberculum sellae meningiomas (TSM) are one
of the most challenging surgeries in neurosurgical field1. They arise from the limbus sphenoidale,
chiasmatic sulcus, and tuberculum, and comprise
approximately 3%–10% of all intracranial meningiomas2. The tumor may fill the sellar and suprasellar area with dural attachment generally at tuberculum sellae. As the tumor grows it will displace,
stretch, or even encase vital structures; optic nerves
may displace superiorly, internal carotid arteries
may shift to the lateral, and if the tumor extends
backward it may push pituitary stalk posteriorly1.
Correct diagnosis and management require an appreciation of the unique clinical, neuroimaging,
and surgery-related features that distinguish these meningiomas from others of the anterior skull
base2. The difficulty in surgically excising a TSM
stems from its relationship to the optic nerves and
chiasma and to the anterior cerebral and internal
carotid arteries and their perforators, which are frequently encased and/or displaced3.
The tuberculum sellae is a slightly osseous protuberance between the chiasmatic sulcus and the
anterosuperior limit of the pituitary fossa. The
diaphragm of the sella is a layer of dura stretching
from the tuberculum over sella turcica to the posterior clinoids, creating a roof over the pituitary fossa. The limbus sphenoidale is identified as a small
borderline separating the planum sphenoidale and
chiasmatic sulcus. The tuberculum sellae is bounded laterally by the clinoid processes, internal carotid artery and posterior communicating arteries
with the arachnoid of the carotid cisterns, posteriorly by the pituitary stalk, infundibulum, and
Lillequist membrane and superiorly by the optic
chiasm, lamina terminalis, and anterior cerebral
artery complex4. This space is quite small, (mean
length 8mm, mean width 11mm), and the path of
least resistance for tumor growth tends to be over
the planum sphenoidale anteriorly (perhaps due
to a defect in the chiasmatic cistern arachnoid),
around the optic nerves sometimes into the optic
canals laterally, above the chiasm, displacing it su312
periorly, and down over the tuberculum and sella
inferiorly. In essence, a layer of arachnoid is always
present between tumor surrounding brain structures, and this provides a plane for dissection to aid
the surgeon5.
Several surgical approaches such as bifrontal, unilateral frontal, supraorbital keyhole, and pterional
were proposed to resect this tumor (6). More recently, the neurosurgical endoscope has been introduced as a visualization option during removal of
skull base tumors, both transcranially and endonasally7.
The aim of this paper is to report our case series,
with special emphasis on different surgical approaches for TSM and their advantages and complications.
Methods
A total of 38 patients with TSM underwent surgery by our group during the period from 1995 to
2014, among a total of 201 skull base meningiomas. All patients underwent evaluation by CT scan
and MRI. The radiological parameters included tumor size, brain–tumor interface, perilesional edema, arterial encasement, optic canal extension, and
hyperostosis. The size of the tumors was calculated
on the basis of measurements obtained from MRI.
Ophthalmologic evaluation was obtained from all
patients before and after surgical procedure. The
surgical approaches included bifrontal, unilateral frontal, pterional, supraciliary, fronto-orbitozygomatic (FOZ), and endoscopic endonasal. The
extent of tumor resection was based on Simpson
grading. Follow-up examinations were scheduled
at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively and annually thereafter.
Results
There were 30 women and 08 men with a female
to male ratio of 3.7:1. Ages ranged from 19 to 82,
with a mean age of 52 years old.
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Visual impairment was present in 25 patients (Figure 1). The overall visual preservation (improvement + stable visual deficit) was 88% (23 patients).
Among these patients, 40% (10 patients), had vision impairment recovery just after surgery, and
12% (3 patients) recovered after 6 months, and
40% (10 patients) did not recover after 12 months.
Vision deterioration occurred in 8% (2 patients – 1
who underwent supraciliary craniotomy and 1 who
underwent fronto-orbito-zygomatic craniotomy).
Tumor sized varied from 1cm to 10cm among patients with visual impairment (1-2cm in 4 patients,
3-4cm in 10 patients, 4-5cm in 7 patients, 5-6cm
in 2 patients, >6cm in 2 patients). Best recovery rates of visual impairment were among patients with
tumor size of 1-2cm (3 patients – 75%), followed
by 3-4cm (4 patients – 40%), 4-5cm (1 patient –
14%), 5-6cm (1 patient – 50%), and >6cm (0%).
However, we could not find a significant influence
on the visual outcome related to tumor size, but
with the grade of optic canal extension and arterial
encasement by the tumor.
Figure 1
Pre-operative MRI, patient with visual impairment.
36 patients underwent craniotomy for tumor resection (12 bifrontal, 12 pterional, 6 supraciliary, 4
unilateral frontal, and 2 fronto-orbito-zygomatic),
and 2 received an endoscopic endonasal approach.
31 patients (81%) had Simpson grades 1 + 2 excisions (Figure 2), while the rest underwent Simpson
grade 4 excisions owing to tumor rests around the
vessels or the optic nerve.
Postoperatively, the complications observed were
cerebrospinal fluid (CSF) fistulae in 3 patients (1
from endoscopic endonasal and 2 from bifrontal
craniotomy), and operative site hematoma in 2
patients, with transient deficits. One patient with
CSF fistulae developed ventriculitis and died. The
other death occurred with a patient who developed
pulmonary thromboembolism. The overall rate of
nonvisual morbidity was 13.15% (5 of 38 patients)
and mortality was 5.2%.
Figure 2
Post-operative MRI, Simpson 1, complete
reversion of symptoms and signs.
313
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
Discussion
The primary symptom leading to the diagnosis of
a TSM is visual compromise. Therefore, the aim
of surgery is to achieve improvement of vision. In
previous reports, visual acuity improved in 28% to
80% of patients, remained unchanged in 9% to
64%, and deteriorated in 7% to 33%. In our series,
vision improved in 52% of the patients, remained
unchanged in 40%, and deteriorated in 8%. The
key to preserving visual function is to minimize
direct manipulation or trauma to the optic nerves
and avoid injury to the blood supply of the optic
apparatus.
There are various transcranial approaches used to
resect these meningiomas: (1) bicoronal subfrontal, (2) unilateral subfrontal, (3) pterional transsylvian, (4) anterior interhemispheric, (5) extended bifrontal, (6) skull base technique, and (7)
FOZ. The incidence of the preservation of the olfactory nerves is theoretically better with the use
of anterior interhemispheric approach for TSMs.
The rate of total excision is probably better with
the use of an anterior interhemispheric approach,
because the best exposure of the ACA complex
can be achieved using this approach. Initial debulking of the tumor should start from within the
center, where no vital structures are present. The
arachnoid plane is then delineated, starting at the
contralateral optic nerve and working to the undersurface of the optic chiasm and then along the
ipsilateral nerve. With this technique, the surgeon
remains within the subdural space as much as possible, minimizing direct injury to the optic nerves
(10). During resection of the meningioma, small
vessels observed in the stretched arachnoid layer
should not be coagulated. By preserving these vessels, there is a better chance for visual function
improvement.
The extended bifrontal craniotomy is favored for
approaching large TSMs more than 3 cm (10).
This exposure not only allows for wide exposure
and flexibility of surgical trajectories, but also limits excessive retraction during these long opera314
tions. The advantage is that it provides a wide and
direct view of both optic nerves, as well as internal
carotid and anterior cerebral arteries.
In our series of TSMs, it was possible to achieve a
favorable outcome with a low incidence of morbidity and mortality. We strongly believe that these
results were due to appropriate selection of surgical
approach, including minimally invasive surgery by
craniotomy and anterior clinoidectomy, early CSF
drainage, meticulous duroplasty and bony repair
for skull base reconstruction. More studies are necessary to define the prognostic factors for patients
with TSM after surgical intervention.
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