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REVISTA ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA
VOL. 30 • Nº 2 • JUNIO 2016
ISSN 1668-9151 • Junio 2016
REVISTA ARGENTINA DE
NEUROCIRUGÍA
Órgano de Difusión de la
Asociación Argentina de Neurocirugía
VOLUMEN 30 • NÚMERO 2
La inscripción para el Curso de
Nivelación on line 2015 se
realizará entre el 1 de febrero y 10 de marzo. La forma
de inscripción será en forma
personal en la nueva sede de
la Asociación o a través de
pago electrónico con tarjeta
en un pago o en cuotas. El
costo del curso en 1 pago
será de $5000.
El curso comienza el viernes
13 de marzo de 2015.
La comisión directiva de la AANC tiene el enorme agrado de anunciar la realización
por segundo año consecutivo el curso de nivelación on-line de un año de duración
que comenzará en marzo 2016. Este curso, al cual se podrá acceder desde una
simple computadora personal o tableta en cualquier lugar del país o el mundo
conectado a la web, tiene por objetivo primordial homogeneizar los conocimientos
mínimos de todos los neurocirujanos del país. Una vez aprobado el mismo, el cursante se encontrará habilitado para postularse a rendir el examen de ingreso al
Colegio Argentino de Neurocirujanos, reemplazando de esta manera a los módulos
organizados antiguamente. El curso también estará disponible para todos aquellos
miembros, titulares, adherentes o asociados, que deseen realizarlo.
Más información e inscripción en www.aanc.org.ar
CURSO ON-LINE DE
NEUROIMÁGENES
Mayo
Sept.
2016
de la Asociacion Argentina
de Neurocirugía - Sede AANC
EXAMEN FINAL
multiple choice
24-05
24-05
01-06
01-06
08-06
08-06
15-06
15-05
22-06
22-06
29-06
29-06
06-07
06-07
13-07
13-07
20-07
20-07
27-07
27-07
03-08
03-08
10-08
10-08
17-08
17-08
24-08
24-08
31-08
31-08
01-09
01-09
08-09
08-09
Introducción a las neuroimágenes en TC
Introducción a las neuroimágenes en RM
Epilepsia en adultos
Neuroimágenes en la epilepsia del adulto
Epilepsia en Pediatría
Neuroimágenes en epilepsia en pediatría
Accidente cerebrovascular hemorrágico
Neuroimágenes en la hemorragia no traumática
Accidente cerebrovascular isquémico
Neuroimágenes en el accidente cerebrovascular isquémico
Enfermedades desmielinizantes
Neuroimágenes en las enfermedades desmielinizantes
Enfermedades de deterioro cognitivo
Neuroimágenes en las demencias
Movimientos anormales
Neuroimágenes en la patología de Ganglios basales
Neurointensivismo en trauma craneano
Neuroimágenes en el trauma craneano
Neuroimágenes en patología tumoral del adulto
Neuroimágenes en patología tumoral en pediatría
Anatomía de la región selar y seno cavernoso
Neuroimágenes en patología de la región selar y supraselar
Anatomía de la base del cráneo
Tumores de la base del cráneo
Espectroscopia
Rm funcional
Anatomía radiológica de la columna vertebral
Patología inflamatoria y traumática espinal
Neurorradiología intervencionista del adulto
Neurorradiología intervencionista en pediatría
Sistema nervioso periférico
Neuroimágenes en sistema nerviosos periférico
Complicaciones en el postoperatorio craneano
Complicaciones en el postoperatorio en columna
FECHAS
Inicio
Finalización
ARANCELES
Neurocirujanos
Residentes
24/05/16
08/09/16
$5000
$3250
INFORMES E INSCRIPCIÓN
Mail
[email protected]
Teléfono
4788 - 8920
Programa Integral
de Formación
Teórica en Neurocirugía
2016-2018
Directores Generales:
Juan José Mezzadri
CURSO
ON-LINE
Javier Goland
Andrés Cervio
Es un programa de tres (3) años de duración, totalmente on-line, que puede ser realizado desde
cualquier lugar del país mediante una computadora, tablet o teléfono conectado a la web.
Está destinado a todos los neurocirujanos, pudiendo inscribirse a partir del 2º año de una residencia o
después de una concurrencia completa.
Será dirigido en forma conjunta por los Directores asignados por la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Neurocirugía (AANC) y el Secretario de Jurados del Colegio Argentino de Neurocirujanos (CANC).
Sus contenidos siguen el programa teórico del examen de ingreso al CANC.
Su aprobación, mediante cinco (5) exámenes on-line y dos (2) presenciales, junto con el resto de los
requisitos, permitirá acceder en forma directa a rendir el examen práctico de ingreso al CANC.
1ER. AÑO: CIENCIAS BÁSICAS
Neuroanatomía
Neurofisiología
Neuropatología:
Coordinador: Álvaro Campero
Coordinador: Noelia Pontello
Coordinador: Liliana Lubieniecki
2DO. AÑO: NEURORRADIOLOGÍA - ABORDAJES QUIRÚRGICOS
Abordajes Quirúrgicos
Neurorradiología
Coordinadores: F. García Colmena , M. Olivero y C. Centurión
Directores: Carlos Rugilo e Inés Tamer
3ER. AÑO: CLÍNICA NEUROQUIRÚRGICA
Patología Craneana
Corrdinador: Javier Goland
Patología Espinal y Nerviosa Periférica
Coordinador: Juan José Mezzadri
INICIO DE CURSO: MES DE MAYO
I COSTO ANUAL DE INSCRIPCIÓN: $ 6000
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 | 2016
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
REVISTA ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
La Revista Argentina de Neurocirugía - Órgano de difusión de la Asociación Argentina de Neurocirugía­- tiene
por objetivo difundir la experiencia de los neuro­c irujanos, especialidades afines y los avances que se produzcan
en el diagnóstico y tratamiento de la patología neuroquirúrgica. Solo publicará material inédito.
Tipos de artículos:
1. Artículos de Revisión: serán una actualización del conocimiento en temas controvertidos. Si son revisiones
sistemáticas se organizaran en introducción, material y método, resultados, discusión y conclusión. Si no lo
son, la organización quedara a criterio del autor.
2. Artículos Originales: se comunicarán los resultados de estudios clínico-quirúrgicos y diagnósticos. Se organizarán en introducción, material y método, resultados, discusión y conclusión.
3. Casos Clínicos: se comunicarán un caso o varios relacionados, que sean de interés, en forma breve. Las referencias no deberán ser mayores a 15. Se organizaran en introducción, descripción del caso, discusión y
conclusión.
4. Notas Técnicas: se describirán nuevas técnicas o instrumental novedoso en forma breve. Las referencias no
deberán ser mayores a 15. Se organizarán en introducción, descripción del instrumental y/o técnica, discusión y conclusión.
5. Bibliografía Comentada: se analizarán uno o más artículos publicados en otras revistas. Se organizarán en
introducción, análisis, síntesis y conclusión.
6. Artículos Breves: se organizarán igual que los artículos extensos, de acuerdo a la categoría a la que pertenezcan (original - caso clínico - nota técnica). No superarán las 1.500 palabras. Tendrán solo un resumen en
inglés (estructurado de acuerdo a su categoría) que no supere las 250 palabras, 4 fotos o cuadros y 6 referencias.
7. Artículos Varios: artículos sobre historia de la neurocirugía, ejercicio profesional, ética médica u otros relacionados con los objetivos de la revista. La organización quedará a criterio del autor.
8. Nota Breve: colaboración de no más de media página sobre temas relacionados con la medicina.
9. Cartas al Editor: incluirán críticas o comentarios sobre las publicaciones. Estas, si son adecuadas, serán publicadas con el correspondiente derecho a réplica de los autores aludidos.
Independientemente del tipo de artículo, los resúmenes deben ser estructurados en: Objetivo, Material y Métodos, Discusión y Conclusión.
Para consultar el reglamento completo:
revista.aanc.org.ar
Recuerde que los trabajos pueden ser enviados únicamente en forma on-line
a través del formulario en nuestro sitio web.
Editores Responsables RANC
Asociación Argentina de Neurocirugía
Pampa 1391, 4° Piso, Oficina 401 (1428), Buenos Aires, Argentina
Teléfono:(011) 4788-8920 / (011) 4784-0520
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REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 | 2016
REVISTA ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA
Fundada en 1984
Órgano de difusión de la Asociación Argentina de Neurocirugía (AANC)
Director
Jaime Rimoldi
Hospital Rivadavia, CABA
Co-director
Mariano Socolovsky
Hospital de Clínicas, CABA
Secretario
Álvaro Campero
Hospital Padilla, S. M. de Tucumán
Editor Fundador
León Turjanski
Ex Jefe de Servicio de Neurocirugía
Hospital Cosme Argerich, CABA
Comité de Redacción
Matteo Baccanelli
Hospital Italiano de Buenos Aires
Rubén Mormandi
FLENI, CABA
Pablo Rubino
Hospital El Cruce, Florencio Varela
Martín Guevara
Hospital Fernández, CABA
Martín Saez
Hospital Gandulfo, Lomas de Zamora
Pablo Ajler
Hospital Italiano de Buenos Aires
Fidel Sosa
Hospital El Cruce, Florencio Varela
Comité de Revisión
Coordinadores:
Marcelo Platas
Jorge Oviedo
Rafael Torino
Juan Mezzadri
Graciela Zúccaro
Luis Lemme Plaghos
Comite Asesor
Jorge Salvat Silvia Berner
Julio César Suárez Jorge Lambre
Julio Antico Francisco Papalini
Horacio Fontana León Turjanski
Oscar Stella Alejandra Rabadán
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La Revista Argentina de Neurocirugía es una publicación trimestral editada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina. Propietaria: Asociación Argentina de Neurocirugía. Se distribuye entre los miembros de esta Asociación o por
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Esta revista está indizada en LATINDEX y LILACS (Literatura Latinoamericana de Ciencias de la Salud) base de datos que
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así también para la BINACIS (Bibliografía Nacional de Ciencias de la Salud de Argentina).
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Diseño y diagramación: Visión Producciones: Sergio Epelbaum, Laura Mizzau, Nehuén Hidalgo, Cynthia Pacheco y Carolina Bello
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REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 | 2016
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA
Fundada en 1959
Comisión Directiva 2014-2016
Presidente
Vice-Presidente
Secretario
Pro-Secretario
Tesorero
Pro-Tesorero
Vocales
Rafael Roberto Torino
Fernando Garcia Colmena
Juan José Mezzadri
Claudio Centurión
Mariano Socolovsky
Marcelo Olivero
Cristian De Bonis
Ramiro Gutierrez
Pablo Jalón
Ángel Melchior
Alfredo Monti
José Nallino
Miembros Honorarios
Pedro Albert Lasierra (España)†
Armando Basso (Argentina)
Evandro de Oliveira (Brasil)
Albert Rhoton (EE.UU.)
Madjid Samii (Alemania)
Gazi Yasargil (Suiza)
Coordinadores de los Capítulos
Raquimedular
Ignacio Barrenechea
Juan Emmerich
Ramiro Gutierrez
Pablo Lehrner
Germán Olmedo
Neurotrauma
Daniel Pithod
Jaime Rimoldi
Guillermo Estefan
Félix Barbone
Juan Franco Gruarin
Base de cráneo y tumores
Pablo Ajler
Silvia Berner
Andrés Cervio
Cristian De Bonis
Claudio Centurion
Marcelo Olivero
Pablo Rubino
Vascular cerebral
Matteo Baccanelli
Julio Fernández
Rubén Mormandi
Francisco Papalini
Horacio Solé
Funcional y Radiocirugía
Guillermo Larrarte
Beatriz Mantese
Sergio Pampin
Fabian Piedimonte
Julio Suárez
Asociación Argentina de Neurocirugía
SEDE ~ SECRETARÍA
Secretaria: Carolina Allegro
Pampa 1391, 4to Piso, Oficina 401 (1428) CABA
Teléfono: (011) 4788-8920 / (011) 4784-0520
[email protected] - www.aanc.org.ar
Nervios Periféricos
Víctor Domenech
Héctor Giocoli
Gilda Di Masi
Martín Arneodo
Pediatría
José Luis Ledesma
Marcelo Bartuluchi
Agustín Carranza
Fidel Sosa
Alberto Yanez
Graciela Zúccaro
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 | 2016
VOLUMEN 30 • NÚMERO 2
REVISTA ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA
ÍNDICE
EDITORIAL
Dr. Jaime Rimoldi
TRABAJO PREMIADO
39 - Tratamiento combinado de MAVs intra craneales, embolización seguida de cirugía, por el mismo
equipo de neurocirujanos
Julio Fernández, José María Goldman
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
49 - Tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular en trauma craneoencefálico severo: una
revisión sistemática
Mario F. Quesada, Miguel A. Duran, Edgard F. Laiseca, Tania A. Díaz, William A. Flórez
ARTÍCULO ORIGINAL
62 - Hemangioblastomas de fosa posterior: reporte de 16 casos y revisión de la literatura
Álvaro Campero, Pablo Ajler, Julio Fernández, Gustavo Isolan, Martín Paiz, Conrado Rivadeneira
NOTA TÉCNICA
69 - Abordaje anterior a la columna cervical desde C3 a C7. Técnica paso a paso
Laureano Medina, Leopoldo Luciano Luque, Mauricio Rojas Caviglia, Mauricio Fernandez, Jorge Lambre
REPORTE DE CASO
77 - Utilidad de la neurografía por IRM en el diagnóstico de la meralgia parestésica
Rafael Barousse
81 - Remisión de aneurisma luego de exéresis de MAV con aparición de síndrome del acento extranjero
Fidel Sosa, Jorge Bustamante, Facundo Rodríguez, Romina Argañaraz, Pablo Rubino, Jorge Lambre
SERIE DE CASOS
86 - Fístula dural cavernosa. Presentación de 3 casos y revisión bibliográfica
Ana Lovaglio, Silvia Garbugino, Gustavo Doroszuk, Ezequiel Yasuda, Daniela Renedo, Javier Goland
TAPA: La imagen de portada corresponde al artículo: "Hemangioblastomas de fosa posterior: reporte de 16 casos
y revisión de la literatura", de los doctores Álvaro Campero, Pablo Ajler, Julio Fernandez, Gustavo Isolan, Martín Paiz,
Conrado Rivadeneira.
CURSO
BIANUAL
On-line
de Patología de la Columna
Para la obtención
del título de:
“Neurocirujano
especializado en
Cirugía de Columna”
Vertebral y Médula Espinal
(2016-2017)
1o AÑO - 2016
DIRECTORES GENERALES
Juan José Mezzadri
Camilo Giambiagi
DIRECTORES ASOCIADOS
Juan F. Gruarín
COORDINADORES Ramiro Gutiérrez
Ignacio Barrenechea
Juan Emmerich
Pablo Lehrner
Germán Olmedo
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Es un curso bianual no presencial con reuniones teóricas mensuales en formato Power Point dictadas
online durante los meses de abril, mayo, junio, agosto, septiembre, octubre y noviembre.
●
Cada reunión se subirá a la red el segundo viernes de cada mes, a una hora determinada, permaneciendo en el sitio durante el resto del curso.
●
●
Se enviarán archivos con bibliografía para complementar la información teórica.
Podrán inscribirse en el curso todos aquellos médicos que hayan completado el 3er.
año de un programa de formación en Neurocirugía o, que se encuentren ejerciendo
la especialidad y deseen realizarlo como forma de actualización.
●
●
Para la aprobación del curso se requiere:
✓ Asistir a 6 cirugías por año de curso en centros a determinar y presentar al menos 1 comunicación por año de
curso en Neurorraquis.
✓ La aprobación de dos exámenes presenciales a realizarse en Neurorraquis 2016 (1º año de curso) y 2017
(2º año de curso).
✓ La inscripción mediante el pago de una tarifa anual $ 5.000, al contado o en 10 pagos mensuales (por la
forma de pago preguntar en la secretaría de la AANC).
✓ El acceso al 100% de las clases que se realizará a través de un código entregado en la inscripción.
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 | 2016
EDITORIAL
Estimados colegas:
En este segundo número del año publicamos el excelente trabajo de J. Fernández y J. M. Goldman, que fuera premiado
en el Congreso Argentino de Neurocirugía en Tucumán en 2014, donde muestran los resultado obtenidos mediante embolización y posterior cirugía en una serie de 26 pacientes con un valor agregado: ambas modalidades terapéuticas fueron
realizadas por el mismo equipo con una capacitación que muchos desearíamos tener y muy difícil de lograr, considero entonces a la vista de los resultados obtenidos, como muy recomendable su lectura. Publicamos también el impecable trabajo
de A. Campero, P. Ajler, J. Fernández, G. Isolan y C. Rivadeneira quienes desde diferentes centros neuroquirúrgicos presentan en conjunto 16 casos de hemangioblastomas de fosa posterior operados con muy buenos resultados y baja tasa de
morbi mortalidad. También aquí hay un plus imperdible: un muy hermoso video muy bien editado.
R. Barousse, reporta un caso demostrativo de la utilidad de la imagen por Resonancia Magnética para el manejo de
la meralgia parestésica, documentando muy bien hasta dónde se puede llegar con el uso apropiado de ciertas técnicas.
F. Sosa, J. Bustamante, F. Rodríguez, R. Argañaraz, P. Rubino y J. Lambre nos actualizan con una impecable presentación en cuanto a las diferentes posiciones en el tratamiento de los aneurismas por hiperflujo secundarios a una
MAV, con un extra agregado que hace aún más interesante la presentación: aparición del raro síndrome del acento extranjero, con escasos casos publicados en la literatura.
A. Lovaglio, S. Garbugino, G. Doroszuk, E.Yasuda, D. Renedo y J. Goland publican una serie de casos de fístulas
durales cavernosas tratados exitosamente mediante conductas terapéuticas distintas de acuerdo a la etiología, clínica
y angiografía, lo que habla de una elección adecuada a las características de cada caso presentado, acompañan su presentación con una exhaustiva revisión bibliográfica, resultando el artículo imperdible.
Publicamos también una prolija y detallada nota técnica de L. Medina, J. Bustamante, M. Chiarullo, M. Rojas, D.
Secien y W. Vallejos referida al ampliamente utilizado abordaje antero lateral de la columna cervical.
Deben saber que por razones operativas hemos decidido subir a la página web de la AANC este número para su lectura on-line, reservando la entrega de la edición en papel en el próximo congreso junto con el próximo número.
Dr. Jaime Rimoldi
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 | 2016
COLEGIO ARGENTINO DE NEUROCIRUJANOS
Autoridades
Decano
Guillermo Santiago Ajler
Vice-Decano
Jorge Oviedo
Secretario de Jurados
Andrés Cervio
Secretario de Actas
Pablo Jalón
Seretario Tesorero
Juan Pablo Emmerich
Tribunal de honor
Titulares
Alfredo Houssay
Santiago Giusta
Juan Franco Gruarin
Suplente
Eduardo Ladavaz
Secretaria
Irene Moroni
CURSO
BIANUAL
On-line
Para la obtención
del título de:
“Neurocirujano
especializado en
Cirugía de Columna”
de Patología de la Columna
Vertebral y Médula Espinal
(2015-2016)
2o AÑO - 2016
DIRECTORES GENERALES
Juan José Mezzadri
Camilo Giambiagi
DIRECTORES ASOCIADOS
Juan F. Gruarín
COORDINADORES Ramiro Gutiérrez
Ignacio Barrenechea
Juan Emmerich
Pablo Lehrner
Germán Olmedo
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Se desarrollará durante 2016 mediante 1 reunión mensual (2do. viernes de 10.30 a 16.30 hs.)
en abril, mayo, junio, agosto, septiembre, octubre y noviembre.
●
Tendrán obligación de asistir a las reuniones aquellos inscriptos que vivan a menos de 30
km de CABA. Los que vivan a una distancia mayor lo podrán cursar on line. Cada reunión se filmará
y subirá a la web para que los inscriptos del interior participen.
●
●
Cada una de las reuniones finalizará con una discusión de casos.
Será obligatorio, por año de curso, asistir a 6 cirugías en centros a determinar y presentar al
menos 1 comunicación en Neurorraquis.
●
Se rendirá un examen al finalizar cada año en Neurorraquis para aprobar el curso: en 2016 el
1er. año y en 2017 el 2do. año.
●
●
La Sede será la AANC y la inscripción se realizará hasta el 15/03/ 2015.
●
Se podrán inscribir todos los que hayan cursado el 1er. año del curso 2015-2016.
●
El arancel del curso anual durante 2016 será de $5.000.
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 : 39-48 | 2016
TRABAJO PREMIADO
Tratamiento combinado de MAVs intra craneales,
embolización seguida de cirugía, por el mismo
equipo de neurocirujanos. Nuestra experiencia
Trabajo premiado en Congreso Argentina de Neurocirugía,
Tucumán 2014
Julio Fernández, José María Goldman
Hospital Angel C. Padilla, Clínica Mayo. San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina.
RESUMEN
Objetivo: Reportar nuestra experiencia en tratamiento combinado de MAVs intra craneales, embolización con Onyx y posterior
resección micro quirúrgica.
Material y Método: Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de los pacientes portadores de MAVs tratados por vía
endovascular y luego operados por el mismo equipo. Entre agosto del 2009 y junio del 2014 tratamos 26 MAVs.
Resultados: El 65% sexo masculino, el 35% femenino. La frecuencia de edades fue, 4% de 0 a 10 años, 31% de 11 a 20
años, 19% de 21 a 30 años, 19% de 31 a 40 años, 12% de 41 a 50 años, 15% de 51 a 60 años. La distribución de acuerdo
a la escala de Spetzler-Martin fue; grado 2 29%, grado 3 50%, grado 4 21%. La forma de presentación más frecuente fue
la hemorragia en 13 pacientes (50%), convulsiones 27%, cefalea 8%, robo circulatorio 15%. El porcentaje de lesión ocluida
previa a la cirugía, el mínimo fue de 40%, el máximo 95% y el promedio 70,38% de oclusión. En el 50% de los casos la cirugía
fue asistida con navegación. El promedio de pérdida hemática por paciente fue de 250 ml. De 43 sesiones de embolización,
tuvimos 3 complicaciones (7%) relacionadas al procedimiento. La morbilidad relacionada a la cirugía fue del 11%.
Conclusiones: El tratamiento endovascular con catéteres desprendibles y Onyx, es seguro, con baja morbilidad, permite altos
grados de oclusión lo cual asegura una cirugía menos sangrante y con menor morbilidad.
Palabras clave: Malformación Arterio Venosa; Embolización; Onyx; Hemorragia; Microcirugía
ABSTRACT
Objective: To report our experience with the treatment of brain arteriovenous malformations (AVM) with surgical resection after
embolization with Onyx liquid embolic agent.
Methods: Between August 2009 and June 2014, 26 patients were treated by the same surgical-endovascular team.
Results: The 65% were male, 35% female. 4% were 0 to 10 years, 31% 11-20 years, 19% 21-30 years, 19% 31-40 years, 12%
41-50 years, 15% 51-60 years. According Spetzler- Martin scale; grade 2 29%, grade 3 50%, grade 4 21%. The most frequent
clinic presentation was hemorrhage 13 patients (50%). The average preoperative volumetric obliteration was 70,38%. The
50% of surgeries were navigation assisted. The average blood loss during resection was 250 ml. The morbidity related to the
endovascular procedures were 7%. Surgery related morbidity were 11%.
Conclusion: The preoperative embolization whit Onyx and detachable micro catheters is safe and effective with low morbidity,
it allows high grades of intra nidal obliteration with less blood loss in surgery.
Key words: Arteriovenous Malformation; Embolization; Onyx; Hemorrhage; Microsurgery
INTRODUCCIÓN
Los pacientes portadores de malformaciones arterio venosas (MAVs) intra craneales, se presentan clínicamente entre los 20 y 40 años de edad por hemorragia, convulsiones,
déficit neurológico o cefalea.2-4,7,8,46,56 La tasa anual de sangrado esta entre el 1 al 4% anual acumulativo, la tasa de resangrado es del 6 al 18% en el primer año. La tasa morbilidad vinculada a la ruptura es del 53 a 81% y la mortalidad
del 10 – 18%.2-4,7,8,46,56
El tratamiento actual de las MAVs, intra craneales se realiza mediante uno o más de los siguientes procedimientos:
embolización, resección quirúrgica, radiocirugía.2-4,7,8,22,49,56
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección en
las lesiones resecables.8,56,49 El tratamiento por radiocirugía ha mostrado ser efectivo en las MAVs menores de 3
Julio Fernández
[email protected]
cm., con buenos resultados a 3 años.56 El tratamiento endovascular demostró ser efectivo como único medida en
ciertas malformaciones con características puntuales.56,63
También se las utiliza como adyuvante en la reducción de
flujo para generar una resección quirúrgica más segura, y
también en la disminución de tamaño de las lesiones que
superan los 3 cm de diámetro como tratamiento previo a
la radiocirugía.8,30,49,56
Algunas MAVs de pequeño tamaño fueron curadas solo
con embolización, aunque no existen aún reportes con
controles alejados que demuestren la persistencia de la
obliteración completa de la lesión.
La resección micro quirúrgica, en las MAVs grandes, o
en área elocuente, requieren mucha experiencia técnica,
aun cuando se hubiera embolizado previamente.56
En este trabajo describiremos nuestra experiencia en el
tratamiento combinado de las MAVs intra craneales embolizadas con Onyx y resecadas posteriormente.
TRATAMIENTO COMBINADO DE MAVS INTRA CRANEALES, EMBOLIZACIÓN SEGUIDA DE CIRUGÍA, POR EL MISMO EQUIPO DE NEUROCIRUJANOS
Julio Fernández, José María Goldman
39
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 : 39-48 | 2016
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de los pacientes portadores de MAVs tratados por vía endovascular
y luego operados por el mismo equipo de neurocirujanos.
Se excluyeron del presente estudio las lesiones que no
fueron tratadas completamente por nuestro equipo, las
MAVs que recibieron solo tratamiento endovascular o se
derivaron para radiocirugía. Se dejaron fuera del análisis
las MAVs que se trataron solo por cirugía.
Entre agosto del 2009 y junio del 2014, tratamos 38
pacientes portadores de MAV intra craneal, en dos realizamos tratamiento endovascular pre operatorio y luego
fueron operadas por otro equipo, dos pacientes fueron derivados a radiocirugía post embolización, 3 casos fueron
operados en forma directa por cirugía a cielo abierto, en 5
se realizó tratamiento endovascular para disminuir los factores de riesgo de hemorragia, en pacientes de edad avanzada o bien en lesiones irresecables y no aptas para tratamiento por radiocirugía.
En el período del estudio tratamos 26 MAVs por vía endovascular con resección quirúrgica posterior.
Estrategia de tratamiento
La estrategia de tratamiento se estableció en cada caso en
particular teniendo en cuenta la edad, forma de presentación, imagen de resonancia (RM), imagen angiográfica, tamaño, localización, factores de riesgo de hemorragia
(aneurismas proximales, intra nidales, distales; drenaje venoso profundo).
Una vez decidido el tratamiento, se estableció como objetivo la curación de la lesión. Del análisis detallado de la
RM, la angiografía superselectiva, se estableció el blanco
de tratamiento endovascular, como ser margen al área elocuente, fístulas directas, segmento más profundo.
Agente embolizante
El agente utilizado fue el Onyx, consiste en un monómero
ethylene vinil alcohol con tantalio y el solvente dimetil sulfóxido (DMSO). El Onyx al tomar contacto con la sangre
difunde el DMSO y precipita y endurece el etilen vinil alcohol, esta reacción es lenta y de la superficie al centro, lo que
provoca el avance del material embolizante como una masa
blanda no adherente, descripto como lava, sin fragmentarse.
El catéter disponible al principio fue el Marathon (eV3, Irvine, CA); luego aparecieron otros compatibles con DMSO,
con punta desprendibles como ser el Sonic (Balt Extrusion),
el Apollo (eV3, Irvine, CA), disponibles a partir del año 2009.
Cateterización del nido y embolización
Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia
general con control estricto e invasivo de la presión arterial
TRABAJO PREMIADO
media en 70 a 80 mmHg. El abordaje fue realizado por vía
femoral, el cateterismo super selectivo de todos los pedículos con el micro catéter es realizado en todos los pacientes, una vez elegido el pedículo a tratar, se coloca el catéter
en la entrada del nido.
Se comienza a inyectar con imagen de mapa de ruta en
blanco, se detiene la inyección cuando se observa reflujo o
bien pasaje a vena.
Cirugía
La disección de la MAV la realizamos en forma circunferencial, con amplia disección aracnoidea, comenzando por
el lugar de entrada de mayor flujo o buscando las aferencias
más importantes. La coagulación la realizamos con pinza
isotermicas isocool (Codman), de puntas intercambiables.
Los abordajes se dirigieron por neuronavegación en los
casos en que fue posible su uso. Para ello, se realizó en el
preoperatorio inmediato tomografía axial computada y/o
resonancia magnética con el protocolo adecuado. Optamos
por incisiones lineales en la mayoría de los casos donde fue
factible centrando la lesión y marcando los bordes de la craneotomía con neuronavegación, dejando un margen externo
que nos permita tener visión y acceso a las venas de drenaje.
RESULTADOS
Entre Agosto del 2009 y Junio del 2014, 26 pacientes portadores de MAVs fueron tratados en forma combinada,
por vía endovascular y luego cirugía por el mismo equipo.
El 65% (17 casos) de los pacientes fue sexo masculino y el
35% (9 casos) sexo femenino. La frecuencia de edades fue, 1
caso (4%) de 0 a 10 años, 8 casos (31%) de 11 a 20 años, 5 casos (19%) de 21 a 30 años, 5 casos (19%) de 31 a 40 años, 3
casos (12%) de 41 a 50 años, 4 casos (15%) de 51 a 60 años.
La forma de presentación más frecuente fue la hemorragia 13 pacientes (50%), convulsiones 7 casos (27%), cefalea
2 casos (8%), robo circulatorio 4 casos (15%).
La localización de las lesiones fue, frontal derecho 19%,
parietal izquierdo 11%, frontal izquierdo 15%, temporal
derecho 8%, fosa posterior 12%, occipital izquierdo 8%,
parietal derecho 12%, temporal izquierdo 8 %, fronto témporo insular 4%, occipital derecho 4% (graf. 1).
La frecuencia del diámetro de las lesiones fue, 2 cm 4 casos (15%), 3 cm 8 casos (31%), 4 cm 6 casos (23%), 5 cm 4
casos (15%), 6 cm 3 casos (12%), 7 cm 1 caso (4%).
Todos los casos de MAVs supra tentoriales (24), fueron
clasificados de acuerdo a la escala de Spetzler-Martin, la
frecuencia fue: grado 2 (7 casos) 29%, grado 3 (12 casos)
50%, grado 4 (5 casos) 21% (graf. 2).
En 13 pacientes se diagnosticaron aneurismas, de estos
el 54% fueron intranidales, venosos en el 23%, la coexistencia de ambos tipos se vio en el 27%.
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Gráfico 1: Distribución de casos acorde a la localización (n=26).
Gráfico 2: Distribución de casos acorde a la escala de Spetzler y Martin, MAVs
cerebrales (n=24).
Efectuamos 43 sesiones de embolización en 26 MAVs,
con un promedio de 1,65 sesiones por paciente, el mínimo
fue 1 sesión y el máximo 3 sesiones.
Los catéteres que se utilizaron fueron no desprendibles
en 21 sesiones, desprendibles en 22 sesiones.
En cuanto al porcentaje de lesión ocluida previa a la cirugía, el mínimo fue de 40%, el máximo 95% y el promedio
70,38 % de oclusión.
El 42% de los pacientes fue operado antes del mes de la
última embolización, en el 42% la cirugía se realizó entre
1 y 6 meses después de embolizado, el 16% de las lesiones fue resecada luego de los 6 meses del tratamiento endovascular.
En el 50% de los casos la cirugía fue asistida con navegación. El promedio de pérdida de sangre por paciente fue
de 250 ml.
Del total de 43 sesiones de embolización, tuvimos 3
complicaciones (7%) relacionadas al procedimiento, 1 caso
(2,3%) se dejó el catéter adherido, sin repercusión clínica, 1 caso (2,3%) presentó hemiparesia con recuperación
completa, 1 caso (2,3%) tuvo sangrado a las 72 hs de la
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embolización, sin repercusión clínica.
De las 26 cirugías realizadas, tuvimos 3 complicaciones
(11%), en 1 caso déficit motor moderado con recuperación completa a los 6 meses, 1 caso presentó convulsiones
en el postoperatorio con déficit motor que revirtió antes
de los 7 días, en 1 paciente diagnosticamos absceso cerebral postoperatorio.
En 22 casos (85%) se realizó control angiográfico entre
3 y 6 meses posteriores a la cirugía observando la exéresis
completa en los 22 pacientes.
DISCUSIÓN
Decisión de tratamiento
El objetivo del tratamiento de las MAVs es disminuir o
bien anular el riesgo de sangrado, el principal riesgo de
sangrado de una malformación es el antecedente de sangrado previo, por lo que no deja lugar a dudas la indicación de tratamiento invasivo en los casos de presentación
hemorrágica, con el beneficio secundario de mitigar las
convulsiones o bien el tratamiento definitivo de la cefalea.
En aquellas MAVs que no tuvieron hemorragia se deben
analizar los factores de riesgo hemorrágico como ser aneurismas, proximales intra nidales y venosos, drenaje venoso
único, drenaje venoso profundo, y a esto hay que agregar la
expectativa de vida del paciente entendiendo que el riesgo
de sangrado se incrementa en un 2% anual.
Una vez tomada la decisión de tratar una MAV, el objetivo debe ser la curación con el menor riesgo posible.
En nuestra casuística el 73% de los pacientes fue menor
de 40 años, el 50% tenía uno más factores de riesgo de hemorragia por angiográfia, y la forma de presentación más
frecuente fue la hemorrágica (50%). Si bien hay reportes en la literatura que establecen un riesgo menor en las
MAVs incidentales controladas, que en aquellas tratadas,
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Figura 1: Cateterismo superselectivo proyección lateral izquierda en MAV de Cerebelo. A) Sin sustracción ósea. B) Con sustracción ósea. Flecha roja punta del catéter.
Flecha blanca marca radiopaca en el sector de desprendimiento del catéter a 3 cm de la punta.
el seguimiento es solo a 33 meses y no analiza los factores
de riesgo de sangrado, por lo tanto creemos que en los pacientes portadores de MAVs aumenta la indicación de tratamiento en forma inversa a la edad y deben ser tratados
aquellos que tienen factores de riesgo de sangrado.
La frecuencia elevada de presentación hemorrágica podría corresponder a que se efectuó un análisis de los pacientes tratados en forma combinada, pero también creemos que hay en nuestro medio un sub diagnóstico de la
patología en las otras formas de presentación por lo que al
diagnóstico se arriba luego del sangrado.
Embolización preoperatoria
El propósito de la embolización pre quirúrgica es facilitar la cirugía, disminuyendo el tiempo quirúrgico y el sangrado intra operatorio. Esto se puede lograr disminuyendo
el flujo aferente a la MAV con la obliteración de las fístulas directas, o bien ocluyendo la mayor cantidad de aferencias posible. Cuando es factible de ocluir los sectores
más complejos para la cirugía, lo que denominamos “Target embolization”, tapando el sector apical de la lesión o
bien el margen adyacente a un área elocuente, ya que la lesión embolizada es fácilmente identificable del tejido normal y a la vez separable de este.
La reducción gradual del flujo de la MAV reduce el riesgo de fenómeno de “Breackthrough”.
Embolización con Onyx
Las características de este agente permiten inyecciones más prolongadas y controladas, con mayor seguridad
y bajo índice de complicaciones. Con este se puede elegir el blanco de la embolización y continuar la obliteración en forma segura y efectiva. Una de las complicaciones
más frecuentes del tratamiento con Onyx era el reflujo sobre el micro catéter y la adherencia del mismo al vaso. Lo
cual podía generar hemorragias post tratamiento por ruptura de la MAV al intentar despegar el catéter adherido, o
bien la necesidad de dejar el catéter adherido, lo cual obligaba al tratamiento con anti agregantes plaquetarios y por
consiguiente la postergación de la cirugía. En nuestra experiencia estos inconvenientes se solucionaron con la utilización de los catéteres con punta desprendible (fig. 1).
Los cuales una vez finalizada la inyección de Onyx permiten que la punta se corte a 1.5 o 3 cm quedando adherida al reflujo, permitiendo retirar la parte distal del catéter.
La utilización de estos micros catéteres de punta desprendibles permitió realizar una inyección más prolongada y
controlada, favoreciendo la inyección y la penetración de
mayor cantidad de material, por consiguiente se logra una
mejor y más eficiente oclusión del nido (fig. 2).
La única desventaja para la cirugía es que, cuanto más
ocluida la lesión, se convierte en más dura y con menor
movilidad, lo que puede generar dificultades en el manejo
intra operatorio del sector profundo.
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Figura 2: A) Imagen de angiografía sin sustracción ósea proyección oblicua izquierda de MAV occipital izquierda, tratada en el año 2009 con Onyx con catéter no desprendible. B) Imagen de angiografía sin sustracción ósea proyección lateral izquierda de MAV frontal izquierda, tratada en el año 2013 con Onyx con catéter desprendible,
obsérvese mayor cantidad de agente embolizante en el interior del nido y mayor densidad.
paciente en ese momento tenía 14 años y por presentar
debut hemorrágico. La familia no autorizo la cirugía. Al
año se realizó estudio angiográfico de control, observando
la revascularización del 15%, aproximadamente, de la lesión por lo que se realizó la cirugía (fig. 3).
Nosotros creemos que el Onyx es un agente con muy buenas propiedades para el tratamiento preoperatorio de las
MAVs, se puede establecer un porcentaje del 10 al 20% de
los casos en los que se logra una oclusión completa de la lesión, pero solo podremos hablar de curación con Onyx cuando estén disponibles controles alejados que lo certifiquen.
Nuestra opinión es que aun cuando estemos convencidos de
haber logrado una oclusión completa con Onyx, en las lesiones pasibles de cirugía, hay que resecar la lesión en todos los
pacientes salvo aquellos con corta expectativa de vida.
En nuestra serie pudimos observar claramente una relación inversa entre el porcentaje de lesión ocluida y la cantidad de sangre transfundida (graf. 3).
Figura 3: Línea superior: Imagen de angiografía con sustracción ósea proyección
lateral izquierda de MAV Frontal izquierda. A) Arterial, B) arterial tardío, C) venoso.
Línea inferior: Imagen de angiografía post embolización inmediato, proyección lateral izquierda. A) Sin sustracción ósea, B) arterial tardío, C) venoso. Obsérvese la
oclusión total de la lesión.
Obliteración completa con Onyx
El porcentaje de oclusión total con Onyx de acuerdo a la
literatura es del 10 al 20%. En 1 paciente de nuestro grupo la oclusión angiográfica, al final de la segunda embolización, fue total, sin remanente y sin opacificación de vena
precoz. Igual indicamos la cirugía, sobre todo porque la
Complicaciones del tratamiento endovascular
En nuestra serie el porcentaje de complicaciones fue del
7%, coincide con la literatura. En el paciente que tuvo repercusión clínica, la recuperación fue completa. En el caso
de sangrado post embolización tuvimos que adelantar la
cirugía planificada, esto no representó dificultad ya que
el mismo equipo efectúa las dos prácticas. El paciente no
tuvo consecuencias clínicas. La explicación para este sangrado es que en una sesión se obliteró más del 80%.
Como ya se trató, la complicación del catéter adherido es
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Gráfico 3: Distribución de casos acorde al porcentaje embolizado y la pérdida hemática intra operatoria (n=26).
Figura 4: A) Imagen de la pantalla del navegador en la que observamos imágenes de TC en los tres planos en ventana ósea para resaltar el Onyx, cuadrante inferior
derecho la reconstrucción 3D. Línea amarilla señala el target, vaso aferente a la lesión de mayor profundidad. Cruz roja señala la posición del instrumental en la cirugía
coincidiendo con el target de la planificación. B) Imagen de angiografía post embolización, lateral de vertebral izquierda. Cruz roja muestra un aferente embolizado proximal
que corresponde al target de la navegación durante la cirugía.
evitable desde que disponemos de catéteres de punta desprendible.
Complicaciones quirúrgicas
De las 26 cirugías realizadas, tuvimos 3 complicaciones (11%),
en 1 caso déficit motor moderado con recuperación completa
a los 6 meses, 1 caso presentó convulsiones en el postoperatorio con déficit motor que revirtió antes de los 7 días, en 1 paciente diagnosticamos absceso cerebral post operatorio.
Solo el 11% de morbilidad relacionada con la cirugía, de
estos 1 caso el déficit motor se relacionó directamente a
la cirugía con remisión completa antes de los 6 meses, en
1 paciente el déficit motor fue posterior a una crisis convulsiva generalizada a las 24 hs, con remisión completa a
los 7 días. Un paciente se complicó con absceso en el lecho operatorio, requirió evacuación quirúrgica, sin consecuencias neurológicas, en este, se trató de una lesión grande (7 cm), con un tiempo operatorio muy prolongado, por
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lo que consideramos a este último como el factor principal de infección.
Años atrás, la principal complicación quirúrgica era el sangrado intra operatorio, actualmente, con el tratamiento intra nidal con Onyx, esta complicación es baja en frecuencia
o bien inexistente cuando la estrategia de tratamiento es la
adecuada y los tiempos entre procedimientos son adecuados.
En la mitad de las cirugías se pudo asistir con equipo
de Neuronavegador, en nuestra experiencia el aporte en su
utilización es fundamental en la planificación de la cirugía ya que se pueden realizar incisiones lineales, craneotomías de menor tamaño, en esto no observamos cambios
con respecto a la cirugía oncológica. Nuestra opinión es
que es una herramienta valiosa que se suma a la tecnología
hoy disponible para poder realizar la exéresis de una MAV
con mayor seguridad y menor riego. El equipo es de mucha utilidad para localizar el margen de la lesión, eferentes
venosos, aferentes arteriales. En nuestra casuística al correlacionar las imágenes intra operatorias con la angiografía, pudimos localizar con certeza los vasos pasantes para
poder respetarlos, otra ventaja que observamos, fue en los
casos con hematomas con lesiones comprimidas por este
o remanente profundo, en los que realizamos tratamiento
de algún pedículo proximal para poder localizar la lesión
prácticamente sin margen de error. Nos permitió localizar
aferentes profundos para poder establecer límites de resección seguros (fig. 4).
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TRABAJO PREMIADO
CONCLUSIONES
Las MAVs intra craneales constituyen lesiones complejas
cuyo tratamiento es complejo. En las lesiones que requieren tratamiento, el enfoque debe ser multimodal adecuando el tratamiento a cada caso en particular. El tratamiento
de elección es la cirugía, siempre que sea posible con márgenes aceptables de morbilidad.
Se deben tratar todas las lesiones con antecedentes de
hemorragia, en las que no sangraron se debe analizar la
edad y los factores de riego para hemorragia.
La utilización de Onyx y catéteres desprendibles provee mayor cantidad de agente embolizante dentro del nido, mayor
porcentaje de lesión ocluida, mejor y mayor embolización de
los pedículos arteriales y menor posibilidad de pasaje a vena.
El tratamiento endovascular realizado con objetivos precisos, por el mismo equipo de neurocirujanos, en forma
preoperatoria acorta el tiempo quirúrgico, disminuye la
morbi mortalidad intra y postoperatoria, genera cirugías
con escaso sangrado o bien nulo aún en lesiones extensas.
El tratamiento combinado mediante embolización y cirugía tiene una morbilidad menor a la de estos en forma
separada para lesiones del mismo grado. La mortalidad del
tratamiento combinado es nula o escasa.
La cirugía asistida por navegación en las MAVs es fundamental para disminuir la morbilidad relacionada a la cirugía.
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TRATAMIENTO COMBINADO DE MAVS INTRA CRANEALES, EMBOLIZACIÓN SEGUIDA DE CIRUGÍA, POR EL MISMO EQUIPO DE NEUROCIRUJANOS
Julio Fernández, José María Goldman
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular en
trauma craneoencefálico severo: una revisión sistemática
Mario F. Quesada2, Miguel A. Duran1, Edgard F. Laiseca1, Tania A. Díaz1, William A. Flórez1
Universidad Surcolombiana, departamento de ciencias clínicas. 2Fundación Universitaria Navarra.
1
RESUMEN
Objetivo: Revisar sistemáticamente la evidencia de la tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular en trauma
craneoencefálico severo.
Criterios de inclusión: Ensayos clínicos aleatorizados que incluyan: pacientes mayores de 15 años, que hayan sufrido un
traumatismo craneal grave (Glasgow < 8), que comparen el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con grupo
control (otras medidas farmacológicas y mecánicas o la no profilaxis), que evalúe mortalidad a 6 meses, riesgo de sangrado y
de eventos trombóticos.
Métodos: Se buscó en las siguientes bases de datos MEDLINE, the Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); PubMed,
HINARI, EMBASE; Cochrane Injuries group y lista de referencia de los artículos.
Resultados: En el grupo de HBPM y el control no hubo diferencia significativa en el pronóstico de mortalidad (RR [Riesgo
Relativo] 0,88, 95% CI 0.34 to 2.26). No aumentó el riesgo de sangrados. No hubo diferencias relacionadas con el riesgo
tromboembólico comparado con el grupo control.
Conclusiones: En pacientes con trauma craneoencefálico severo la tromboprofilaxis con HBPM fue similar con otros métodos
de profilaxis antitrombótica. Faltan estudios que demuestren la eficacia y seguridad de la profilaxis antitrombótica con HBPM
Palabras Claves:
ABSTRACT
Objective: To systematically review the evidence of thromboprophylaxis tos with Low Molecular Weight Heparin (LMWH) in
severe traumatic brain injury.
Study eligibility criteria: Randomized clinical Trials with Patients older than 15 years, had a severe traumatic brain injury
(Glasgow coma scale < 8), that compared the use of LMWH with control group (no prophylaxis and other pharmacologic and/
or mechanical methods, that presented an estimate of mortality/disability prognosis 6 months after injury, risk of bleeding and
thromboembolic events (PE, DTV).
Methods: Searched MEDLINE, the Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); PubMed, HINARI, EMBASE; Cochrane
Injuries group and the reference lists of articles.
Results: In the LMWH and control groups there was no difference in the prognosis of mortality (RR [Relative Risk] 0,88, 95% CI
0.34 to 2.26). Don’t rise the risk of bleeding. There was no difference in the risk from thromboembolic events compared to the
control group.
Conclusions: In patients with severe traumatic brain injury, the use of LMWH is similarly with other thromboprophylactics
methods. There aren’t studies that demonstrate the efficacy and safety of antithrombotic prophylaxis with LMWH.
Key Words:
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con traumatismo craneal severo tienen un
aumento significativo en el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP), y la trombo profilaxis ha sido
efectiva en esta población para la reducción de las tasas,
tanto de morbilidad como mortalidad, y en el desarrollo
de un eventual trombo embolismo pulmonar (TEP).1-3
Estos, aún los más pequeños, están asociados a lesiones hipóxicas que claramente se refleja en un incremento en la
mortalidad en pacientes con TCE severo.4,5 Sin embargo,
estos pacientes han aumentado el riesgo de aparición de
sangrados nuevos o de una expansión de un sangrado intracraneal previamente existente secundario al trauma craneoencefálico.6,7
Se han propuesto diversas formas de prevenir eventos
trombóticos, se han usado métodos mecánicos como por
William A. Flórez
[email protected]
Conflictos de interés: No existen conflictos de interés.
ej.: las compresiones neumáticas intermitentes,8 filtros de
vena cava9 y farmacológicas como las heparinas de bajo
molecular, heparinas no fraccionadas, heparinoides y antiagregantes.10 En la literatura universal se ha reportado
aumento del sangrado intracerebral con la profilaxis con
estos medicamentos.11-13 Por este motivo surge la necesidad de determinar si en los pacientes con TCE severo la
trombo profilaxis con heparina de bajo peso molecular en
comparación con la heparina no fraccionada y los métodos
mecánicos, tienen real impacto sobre la mortalidad, aparición de TEP y en las complicaciones hemorrágicas.
MÉTODOS
El esquema que se siguió fue de acuerdo a las recomendaciones de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (ver en http://www.
prisma-statement.org/) para la presentación de revisiones
sistemáticas y metaanálisis, se basó también en las recomendacione delmanual Cochrane de revisiones sistemáticas y meta análisis.
TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EN TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Mario F. Quesada, Miguel A. Duran, Edgard F. Laiseca, Tania A. Díaz, William A. Flórez
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Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Especializado Cochrane Injuries Group
(búsqueda 30 mayo 2013); Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados 2009 (The Cochrane Library);
MEDLINE (Ovid) 1950 a Julio (semana 3) 2013; EMBASE (Ovid) 1980 (semana 17) octubre de 2013; PubMed [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez] (búsqueda 29 de abril de 2013), de ensayos clínicos aleatorizados
en pacientes mayores de 15 años con trauma craneoencefálico severo (Glasgow <8) en donde se compare la profilaxis
antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular y profilaxis mecánica o con heparina no fraccionada, en cuanto, a
mortalidad y desarrollo de TEP y complicaciones hemorrágicas. La búsqueda se construyó usando explorada en términos y descriptores de Medical Subject Heading (MeSH)
todos combinados con operadores booleanos.
Criterios de búsqueda
En forma separada, se tamizaron los artículos utilizando
los siguientes criterios de inclusión: 1) pacientes mayores de 15 años de edad; 2) Trauma craneoencefálico severo (escala de Glasgow ≤ 8); 3) heparina de bajo peso molecular, medios mecánicos (filtro de vena cava, compresiones
neumáticas intermitentes), heparinas no fraccionadas; 4)
presenten con un intervalo de confianza del 95% evaluando mortalidad, desarrollo de tromboembolismo pulmonar
y sangrados. La evaluación de riesgo de sesgo se realizó en
conformidad con el manual Cochrane de revisiones sistemáticas y meta análisis capítulo 1014 (anexo 1).
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
2856 registros
fueron identificados
en las búsquedas de
bases de datos
2 registros fueron
identificados en
las búsquedas
manuales
1620 fueron
removidos luego
de descartar los
duplicados
620 fueron
escogidos para
tamizaje
598 fueron
excluídos
16
potencialmente
elegibles
Descartaron 15
por no ser ECA
1 elegido para
análisis cualitativo y
cuantitativo
Gráfico 1: Diagrama de flujo, que nos muestra el proceso de escogencia y elección
de los artículos para la revisión.
Extracción y manejo de datos
De forma independiente y por parejas (WF, MQ) (MAD,
EFL) se extrajeron los siguientes datos: mortalidad, incidencia de TEP y TVP, prueba de diagnóstico utilizada
aparición de cualquier sangrado. Se contactaron a los autores por datos faltantes. Los desacuerdos se resolvieron a
través de consenso.
RESULTADOS
La estrategia de búsqueda identificaron 2858, se eliminaron los duplicados, de estas, 38 se consideraron potencialmente elegibles sobre la base de título o el resumen, o ambos, y se obtuvieron los textos completos. Después de una
revisión del texto completo, 16 ensayos se consideraron
elegibles y solo uno reunió los criterios de inclusión para la
revisión (graf. 1 y anexo 1).
Kurtoglou 2004,15 presentó riesgo no claro de sesgo en
cuanto a la generación de secuencia y tampoco está claro
si tiene o no riesgo de sesgo en reporte selectivo (graf. 2).
Un ensayo clínico aleatorizado en 60 pacientes compa-
Gráfico 2: Evaluación de riesgo de sesgo.
raron la profilaxis farmacológica con la profilaxis mecánica. No hubo diferencia estadística significativa para la reducción del riesgo de morir (RR 0,88, IC del 95%: 0,34
a 2,26 p= 0,78) (tabla 1). La profilaxis farmacológica con
heparinas de bajo peso molecular no evidencia mayor efi-
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
TABLA 1: COMPARACIÓN: USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (LMWH) VS. NO PROFILAXIS (NO LMWH).
DESENLACE: MORTALIDAD
TABLA 2: COMPARACIÓN: USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (LMWH) VS. NO PROFILAXIS (NO LMWH).
DESENLACE: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TABLA 3: COMPARACIÓN: USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (LMWH) VS. NO PROFILAXIS (NO LMWH).
DESENLACE: TROMBOEMBOLINO PULMONAR (TEP)
TABLA 4: COMPARACIÓN: USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (LMWH) VS. NO PROFILAXIS (NO LMWH).
DESENLACE: HEMORRAGIAS
cacia en la reducción del riesgo a sufrir TVP (RR 1,14, IC
95% 0,44 a 2,95) (tabla 2) y no presentó una eficacia mayor que la profilaxis mecánica reduciendo el riesgo de padecer TEP (RR 0,5, IC del 95%: 0,1 a 2,63 p=0,78) (tabla 3). La profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo
peso molecular no aumentó el riesgo de sangrado frente a
la profilaxis mecánica (RR 4,97 IC 95% 0,9 a 27,30) con
una significancia estadística baja (P=0,38) (tabla 4).
DISCUSIÓN
En la literatura biomédica se encontraron resultados contradictorios respecto al efecto de la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. La mayoría de estos estudios
se inclinan a afirmar y aconsejarla utilización de esta pro-
filaxis. En 3 estudios observacionales se demuestra que si
es efectivo el uso de este tipo de medicamentos16-18 y otros
tres que parecen desaprobarla.19;21 Sin embargo, estos estudios no consiguen demostrar su efecto preventivo por su
carácter de descriptivos, ya que tienen evidencia de fuerza y calidad baja.
Una revisión sistemática8 nos muestra que las heparinas de
bajo peso molecular reducen significativamente la incidencia de TVP Nuestra revisión nos indica que no hubo diferencias entre ambos grupos para este desenlace. Al contrario
con lo que sucede con el TEP, que en nuestra revisión si revela una disminución significativa. Cabe resaltar que el trabajo de Barrera et al.8 fue realizado en pacientes con trauma
mayor mientras que la nuestra fue hecha solo con pacientes
que tenían trauma craneoencefálico severo (aunque, ellos lo
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incluían en su revisión porque es un trauma mayor), es decir,
esta revisión incluía tipos de trauma diferentes al traumatismo craneoencefálico, como trauma de tórax, fractura de fémur, trauma abdominal, entre otros.
LIMITACIONES
No se encontraron estudios que nos permita comparar
el tratamiento tromboprofiláctico con heparinas de bajo
peso molecular vs. placebo. No se encontraron estudios
que comparen las distintas medidas farmacológicas (heparinas de bajo peso molecular y heparina no fraccionada).
Hay pocos Ensayos clínicos aleatorizados que nos respondan nuestra pregunta.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
CONCLUSIONES
La fuerza y calidad de los estudios incluidos en esta revisión
fue moderada (anexo 2), teniendo en cuenta la información
existente de otras condiciones relacionadas, como la cirugía.
Creemos que se debe recomendar el uso de tromboprofilaxis para prevenir complicaciones tromboembólicas como
el tromboembolismo pulmonar en pacientes con trauma
craneoencefálico severo, pero todavía no se ha establecido con que métodos ya que no hay significancia estadística que nos permita establecer una recomendación fuerte.
Hacen falta más estudios que soporten esta evidencia. Se
considera que el beneficio del uso de la heparina de bajo
peso molecular, se sobrepone al riesgo causado por los
efectos adversos del uso de esta.
ANEXO 1 - ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Cochrane injuries group’s
#1 MeSH descriptor Craniocerebral Trauma explode all trees
#2 MeSH descriptor Cerebrovascular Trauma explode all trees
#3 MeSH descriptor Brain Edema explode all trees
#4 (brain or cerebral or intracranial) next (oedema or edema or swell*)
#5 MeSH descriptor Glasgow Coma Scale explode all trees
#6 MeSH descriptor Glasgow Outcome Scale explode all trees
#7 MeSH descriptor Unconsciousness explode all trees
#8 glasgow next (coma or outcome) next (score or scale)
#9 (Unconscious* or coma* or concuss* or ’persistent vegetative state’) near5 (injur* or trauma* or damag*
or wound* or fracture*)
2. (thrombus* or thrombotic* or thrombolic* or thromboemboli* or thrombos* or thromboph*) or ((deep*
and (vein* or ven*) and
(thromb* or embol*)) or ((pulmonary or lung*) and (thromb* or embol*)) or (DVT or PE or VTE)
3. 1 and 2
4. Thromboprophylaxis or prophylactic* or prophylaxis or Heparin* or Anticoagulant* or Warfarin or Coumadin* or apo-warfarin or
gen-warfarin or warfant or Coumadin or aldocumar or tedicumar or Antiplatelet* or anticoagulant* or Aspirin* or “acetylsalicylic acid”
or acylpyrin or aloxiprimum or colfarit or dispril or easprin or ecotrin or endosprin or magnecyl or micristin
or polopirin or polopiryna
or solprin or solupsan or zorprin or acetysal or Pentassacharide* or fondaparinux or Heparin* or “vena
cava filter” or “umbrella filter”
anti-platelet*
5. 3 and 4
Cochrane central register of controlled trials
#1 MeSH descriptor Craniocerebral Trauma explode all trees
#2 MeSH descriptor Cerebrovascular Trauma explode all trees
#3 MeSH descriptor Brain Edema explode all trees
#4 (brain or cerebral or intracranial) next (oedema or edema or swell*)
#5 MeSH descriptor Glasgow Coma Scale explode all trees
#6 MeSH descriptor Glasgow Outcome Scale explode all trees
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
#7 MeSH descriptor Unconsciousness explode all trees
#8 glasgow next (coma or outcome) next (score or scale)
#9 (Unconscious* or coma* or concuss* or ’persistent vegetative state’) near5 (injur* or trauma* or damag*
or wound* or fracture*)
#10 “Rancho Los Amigos Scale”
#11 (head or crani* or cerebr* or capitis or brain* or forebrain* or skull* or hemispher* or intra-cran* or intercran*) near3 (injur* or trauma* or damag* or wound* or fracture* or contusion*)
#12 Diffuse next axonal next injur*
#13 (head or crani* or cerebr* or brain* or intra-cran* or inter-cran*) near3 (haematoma* or hematoma* or
haemorrhag* or hemorrhag*
or bleed* or pressure)
#14 MeSH descriptor Coma explode all trees
#15 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14)
#16 MeSH descriptor Venous Thromboembolism explode all trees
#17 MeSH descriptor Venous Thrombosis explode all trees
#18 MeSH descriptor Pulmonary Embolism explode all trees
#19 MeSH descriptor Thrombophlebitis explode all trees
#20 (thrombus* or thrombotic* or thrombolic* or thromboemboli* or thrombos* or thromboph*)
#21 ((deep*) near3 (vein* or ven*)) near5 (thromb* or embol*)
#22 (pulmonary or lung*) near3 (thromb* or embol*)
#23 DVT or PE or VTE
#24 (#16 OR #17 OR #18 OR #19 OR 20 OR #21 OR #7 OR #22)
#23 thromboprophylaxis or prophylactic* or prophylaxis
#24 MeSH descriptor Heparin explode all trees
#25 MeSH descriptor Heparin, Low-Molecular-Weight explode all trees
#26 MeSH descriptor Heparinoids explode all trees
#27 MeSH descriptor Stockings, Compression explode all trees
#28 MeSH descriptor Intermittent Pneumatic Compression Devices explode all trees
#29 MeSH descriptor Stockings, Compression explode all trees
#30 MeSH descriptor Anticoagulants explode all trees
#31 MeSH descriptor Warfarin explode all trees
#32 MeSH descriptor Platelet Aggregation Inhibitors explode all trees
#33 MeSH descriptor Aspirin explode all trees
#34 Heparin*
#35 ((compression or impulse or pneumatic or elastic*) near3 (device* or stocking* or hose* or dressing* or
bandage*))
#36 (Anticoagulant* orWarfarin or Coumadin* or apo-warfarin or gen-warfarin or warfant or Coumadin or aldocumar or tedicumar)
#37 Antiplatelet* or (platelet* near3 aggregation near3 inhibit*)
#38 (blood or platelet*) near3 (antagonist* or antiaggrega*)
#39 Aspirin* or acetylsalicylic acid or acylpyrin or aloxiprimum or colfarit or dispril or easprin or ecotrin or
endosprin or magnecyl or micristin or polopirin or polopiryna or solprin or solupsan or zorprin or acetysal
# 40 descriptor Vena Cava Filters explode all trees
#41 (vena near3 cava near3 filter*) or (umbrella near3 filter*)
#42 Pentassacharide* or fondaparinux
#43 (#25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37
OR #38 OR #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44)
#44 (#33 AND #45)
#45 (#1 or #2 or #3 or# 4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or# 14 o#15)
#46 (#44 AND #45).
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Pubmed
#1Craniocerebral Trauma [mh] OR Brain Edema [mh] OR Glasgow Coma Scale [mh] OR Glasgow Outcome Scale [mh] OR Unconsciousness [mh] OR Cerebrovascular Trauma [mh] OR ((head or cranial or cerebral or brain* or intra-cranial or inter-cranial) AND (haematoma* or hematoma* or haemorrhag* or hemorrhage* or bleed* or pressure)) OR (Glasgow AND scale) OR (“diffuse axonal injury” OR “diffuse axonal
injuries”) or (“persistent vegetative state”) OR ((unconscious* OR coma* OR concuss*) AND (injury*OR injuriesOR traumaOR damage OR damagedOR wound* OR fracture*OR contusion* OR haematoma*OR hematoma* OR haemorrhag* OR hemorrhag* OR bleed* OR pressure))
#2 thrombus* OR thrombotic* OR thrombolic* OR thromboemboli* OR thrombos* OR thromboph*
#3 DVT OR PE OR VTE
#4 deep* AND (vein* OR venous) AND (thrombos OR thromboe* OR emboli*)
#5 #2 OR #3 OR #4
#6 (Thromboprophylaxis OR prophylactic* OR prophylaxis OR Heparin* OR Anticoagulant* ORWarfarin
OR Coumadin* OR apowarfarin OR gen-warfarin OR warfant OR Coumadin OR aldocumar OR tedicumar
OR Antiplatelet* OR Aspirin* OR acetylsalicylic acid OR acylpyrin OR aloxiprimum OR colfarit OR dispril
OR easprin OR ecotrin OR endosprin OR magnecyl OR micristin OR polopirin OR polopiryna OR solprin
OR solupsan OR zorprin OR acetysal OR Pentassacharide* OR fondaparinux
#7 platelet* AND aggregation AND inhibitor*
#8 (blood or platelet*) AND (antagonist* or antiaggrega*)
#9 (compression OR impulse OR pneumatic OR elastic*) AND (device* OR stocking* OR hose* OR dressing* OR bandage*)
#10 (vena AND cava AND filter*) OR (umbrella AND filter*)
#11 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
#12 #1 AND #5 AND #11
#13 ((randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt]) OR (randomized OR randomised OR randomly OR placebo[tiab]) OR (trial[ti]) OR (“Clinical Trials as Topic”[MeSH Major Topic])) NOT
((“Animals”[Mesh]) NOT (“Humans”[Mesh]
AND “Animals”[Mesh]))
#14 #12 AND #13
Medline
1.
.exp Craniocerebral Trauma/
2.
.exp Cerebrovascular Trauma/
3.
.((head or crani* or cerebr* or capitis or brain* or forebrain* or skull* or hemispher* or intra-cran* or
inter-cran*) adj5 (injur* or trauma* or damag* or wound* or fracture* or contusion*)).ab,ti.
4.
.((head or crani* or cerebr* or brain* or intra-cran* or inter-cran*) adj5 (haematoma* or hematoma* or
haemorrhag* or hemorrhag*or bleed* or pressure)).ti,ab.
5.
1 OR 2 OR 3 OR 4
6.
Exp Venous Thromboembolism/
7.
Exp Venous Thrombosis/
8.
Exp Pulmonary embolism
9.
exp Thrombophlebitis/
10.
(thrombus* or thrombotic* or thrombolic* or thromboemboli* or thrombos* or thromboph*).ab,ti.
11.
(deep* adj3 (vein* or ven*) adj5 (thromb* or embol*)).ab,ti.
12.
((pulmonary or lung*) adj3 (thromb* or embol*)).ab,ti.
13.
(DVT or PE or VTE).ab,ti.
14.
6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13
15.
(thromboprophylaxis or prophylactic* or prophylaxis).ab,ti.
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
16.
exp Heparin/
17.
exp Heparin, Low-Molecular-Weight/
18.
exp Heparinoids/
19.
exp Stockings, Compression/
20.
exp Intermittent Pneumatic Compression Devices/
21.
exp Stockings, Compression/
22.
exp Anticoagulants/
23.
exp Warfarin/
24.
exp Platelet Aggregation Inhibitors/
25.
exp Aspirin/
26.
Heparin*.ab,ti.
27.
((compression or impulse or pneumatic or elastic*) adj3 (device* or stocking* or hose* or dressing*
or bandage*)).ab,ti.
28.
(Anticoagulant* or Warfarin or Coumadin* or apo-warfarin or gen-warfarin or warfant or Coumadin
or aldocumar or tedicumar).ab,ti.
29.
(Antiplatelet* or (platelet* adj3 aggregation adj3 inhibit*) or ((blood or platelet*) adj3 (antagonist* or
antiaggrega*))).ab,ti.
30.
(Aspirin* or acetylsalicylic acid or acylpyrin or aloxiprimum or colfarit or dispril or easprin or ecotrin
or endosprin or magnecyl or micristin or polopirin or polopiryna or solprin or solupsan or zorprin or
acetysal).ab,ti.
31.
exp Vena Cava Filters/
32.
((vena adj3 cava adj3 filter*) or (umbrella adj3 filter*)).ab,ti.
33.
(Pentassacharide* or fondaparinux).ab,ti.
34.
or/15-33
35.
randomi?ed.ab,ti.
36.
randomized controlled trial.pt.
37.
controlled clinical trial.pt.
38.
placebo.ab.
39.
clinical trials as topic.sh.
40.
randomly.ab.
41.
trial.ti.
42.
35 or 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41
43.
(animals not (humans and animals)).sh.
44.
42 not 43
45.
5 and 14 and 36 and 44
Embase
1.
exp Craniocerebral Trauma/
2.
exp Cerebrovascular Trauma/
3.
((head or crani* or cerebr* or capitis or brain* or forebrain* or skull* or hemispher* or intra-cran* or
inter-cran*) adj5 (injur* or trauma* or damag* or wound* or fracture* or contusion*)).ab,ti.
4.
((head or crani* or cerebr* or brain* or intra-cran* or inter-cran*) adj5 (haematoma* or hematoma* or
haemorrhag* or hemorrhag*or bleed* or pressure)).ti,ab.
5.
OR 2 OR 3 OR 4
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
6.
exp Vein Thrombosis/
7.
exp Lung Embolism/
8.
exp venous thromboembolism/
9.
exp deep vein thrombosis/
10.
exp Thrombophlebitis/
11.
(thrombus* or thrombotic* or thrombolic* or thromboemboli* or thrombos* or thromboph*).ab,ti.
12.
(deep* adj3 (vein* or ven*) adj5 (thromb* or embol*)).ab,ti.
13.
(deep* adj3 (vein* or ven*) adj5 (thromb* or embol*)).ab,ti.
14.
((pulmonary or lung*) adj3 (thromb* or embol*)).ab,ti.
15.
(DVT or PE or VTE).ab,ti.
16.
or/6-15
17.
(thromboprophylaxis or prophylactic* or prophylaxis).ab,ti.
18.
exp Heparin/
19.
exp Low Molecular Weight Heparin/
20.
exp Heparinoid/
21.
exp compression garment/
22.
exp Compression Bandage/
23.
exp intermittent pneumatic compression device/
24.
exp Vena Cava Filter/
25.
exp Anticoagulant Agent/
26.
exp Coumarin Anticoagulant/
27.
exp Antithrombocytic Agent/
28.
exp Acetylsalicylic Acid/
29.
Heparin*.ab,ti.
30.
(Anticoagulant* or Warfarin or Coumadin* or apo-warfarin or gen-warfarin or warfant or Coumadin
or aldocumar or tedicumar).ab,ti.
31.
(Antiplatelet* or (platelet* adj3 aggregation adj3 inhibit*) or ((blood or platelet*) adj3 (antagonist* or
antiaggrega*))).ab,ti.
32.
(Aspirin* or acetylsalicylic acid or acylpyrin or aloxiprimum or colfarit or dispril or easprin or ecotrin
or endosprin or magnecyl or micristin or polopirin or polopiryna or solprin or solupsan or zorprin or
acetysal).ab,ti.
33.
((vena adj3 cava adj3 filter*) or (umbrella adj3 filter*)).ab,ti.
34.
(Pentassacharide* or fondaparinux).ab,ti.
35.
((compression or impulse or pneumatic or elastic*) adj3 (device* or stocking* or hose* or dressing*
or bandage*)).ab,ti.
36.
36.or/17-35
37.
exp Randomized Controlled Trial/
38.
exp controlled clinical trial/
39.
randomi?ed.ab,ti.
40.
placebo.ab.
41.
*Clinical Trial/
42.
randomly.ab.
43.
trial.ti.
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44.
37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43
45.
exp animal/ not (exp human/ and exp animal/)
46.
exp animal/ not (exp human/ and exp animal/)
47.
44 not 45
48.
36 and 5 and 46 and 16
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Estudios Incluidos
Dudley 2010
Método
Ensayo clínico aleatorizado
Participantes
475 participantes randomizados (11 para tratamientos mecánico / 6 hombres y 5 mujeres; 167 sin tratamiento/ 97 hombres y 70 mujeres; 10 para Heparina no fraccionada/ 6 hombres, 4 mujeres; dalteparina 159/ 97 hombres y 62 mujeres; enoxaparina
128; 64 hombres y 64 mujeres; enoxaparina + filtro de vena cava 14/ 9 hombres y 5
mujeres; enoxaparina + filtro de vena cava 37/ 26 hombres y 11 mujeres) Criterios de
inclusión: más de 13 años de edad y quien tuvo recientes (dentro de las 24 horas) graves lesiones en la cabeza (puntuación en la escala de coma de Glasgow <9) Criterios de exclusión: (1) el paciente murieron dentro de las 72 h del ingreso, y por lo tanto
nunca se trató con la profilaxis de TEV para cualquier período significativo de tiempo;
(2) pacientes que sobrevivieron, pero nunca fueron tratados (muchos de estos pacientes hicieron bien y se movilizaron temprana temprana, evitando así la anticoagulación
profiláctica; otros tenían contraindicaciones persistentes a la utilización profiláctica de
HBPM); (3) de los pacientes tratados con heparina no fraccionada; (4) pacientes tratados con HBPM, pero con una dosificación atípica o programa de temporización (por
ejemplo, 40 mg de enoxaparina una vez al día); (5) los pacientes que eran inicialmente (> 24 h) tratados en el extranjero, pero fueron trasladados finalmente a nuestro hospital; y (6) tablas que faltaban después de múltiples intentos para localizarlos Tipo de
lesión: no fue reportada Ubicación del trauma: espina: no reportado cráneo : 163 La
severidad del trauma (escala de Glasgow, ISC) o no se informa: media GSC: no hay
Tratados: 8 (30); UHF: 6.9 (31.2); mecánicas: 7.2 (31.1); dalteparina: 7.3 (33.2) enoxparina 7.2 (33.6) tipo de manejo no reportado
Intervenciones
Todos los pacientes no ambulatorios tuvieron profilaxis mecánica (medias de compresión graduada y intermitentes medias de compresión neumática), a menos que hubiera una contraindicación, como por ejemplo un dispositivo de fijación externa de
la extremidad inferior. Los pacientes también fueron comenzado HBPM (enoxaparina 30 mg por vía subcutánea dos veces por día, o dalteparina 5000U por vía subcutánea una vez al día) en 48 a 72 h post-trauma, si no tenían coagulopatía de confusión,
y tuvo dos o más tomografías computarizadas consecutivo revelando estabilidad hemorragia. El calendario de 72 h de 48 fue elegido porque no hay evidencia que sugiere que el retraso de la profilaxis de TEV durante más de 4 días aumenta el riesgo tres
veces de TEV en pacientes con trauma importante.
Desenlaces
Las medidas de resultado primarias fueron: (1) el porcentaje de pacientes que fueron diagnosticados con TEV; (2) el porcentaje de pacientes que fueron diagnosticados con una expansión sintomático de pre-existente mientras ICH sobre la profilaxis
de TEV HBPM; y (3) las diferencias entre la enoxaparina y dalteparina en términos del
porcentaje de votos y expansiones de ICH se producen mientras toma estos medicamentos. Las medidas de resultado secundarias fueron: (1) las diferencias entre la
enoxaparina y dalteparina en términos de la localización anatómica de los TEV; y (2) el
tiempo de diagnóstico de TEV (es decir, cuánto tiempo después del trauma se diagnostica la TEV). TVP fueron diagnosticados mediante ecografía dúplex de las extremidades o cuello
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Riesgo de sesgo
Sesgo
Valoración
Soporte
Generación de secuencia
Riesgo no claro
No hay información suficiente acerca del proceso de generación de la secuencia para permitir una
evaluación de “Bajo riesgo” o “Alto riesgo”.
Asignación
Riesgo Bajo
Asignación por computadora.
Cegamiento de los pacientes y el personal
Riesgo alto
Ningún cegamiento o cegamiento incompleto, y es
probable que el resultado y la medición del resultado estén influidos por la falta de cegamiento.
Cegamiento de evaluación
de desenlaces
Riesgo Bajo
Se ha asegurado el cegamiento de la evaluación de
los resultados y es improbable que se haya roto el
cegamiento.
Riesgo Bajo
Datos de resultado faltantes equilibrados con respecto a los números entre los grupos de intervención, con motivos similares para los datos de resultado faltantes entre los grupos.
Sesgo de publicación
Riesgo Bajo
El protocolo del estudio está disponible y todos los
resultados preespecificados (primarios y secundarios) del estudio que son de interés para la revisión
se describieron de una manera preespecificada.
Otros sesgos
Riesgo Bajo
El estudio parece estar libre de otras fuentes de
sesgo.
Datos imcompletos
Kurtoglu 2004
Método
Ensayo clínico aleatorizado
Participantes
Los participantes asignados al azar a 120 participantes (60 por compresión IPC neumática intermitente o 60 para HBPM
Sexo: Hombre Mujer 47 73 La edad media: 37,1 (R 18-76)
Criterios de inclusión: politraumatismo con cabeza / lesiones de médula severas
Criterios de exclusión: menores de 14 años de edad eran. Excluidos, al igual que los
individuos con disfunción hepática o urinaria, una lesión de la médula espinal, una
historia de trombosis venosa profunda, o un riesgo elevado de hemorragia (plaquetas
<100.000 / IL o INR> 1,5) y los que utilizan los anticoagulantes. Los pacientes con hemorragia continua en las exploraciones de control dentro de las 24 horas de la admisión o que requirieron craneotomía fueron excluidos del estudio Tipo de Lesión No se
reporta (Leve?).
Ubicación del trauma: raquimedular 5 a 6 Head: 55-54 Cara: No se informó de tórax:
No se ha notificado Abdomen: No se informó Pelvis: Extremidad No se reporta: No se
informó politrauma (más de una): No se informó. La severidad del trauma (ISS, RTS) o
no se informa: ISS significa: ISS significa Intervención A 18. 3 +/- 3,2 (4-35) Intervención B 19,5 +/- 1,7 (4-45) Tipo de gestión (de operatoria, no operatorio, tanto o no reportado): No se informó Intervenciones IPC Intermitente neumática de compresión de
los pacientes del IPC se colocaron sobre debajo de la rodilla.
Intervenciones
IPC Intermitente neumática Compresión los pacientes IPC se coloca en dispositivos de compresión neumática intermitente por debajo del tobillo (Sistema TVP profiláctica, model AC 550; Flowtron Excell, Bedfordshire, Reino Unido) u otro dispositivo IPC (Sistema AV Impulse, Duo; Novamedix, Andover, Reino Unido) para el grupo
de HBPM profilaxis los pacientes recibieron enoxaparina sódica 40 mg / día (Clexane;
Aventis, Estrasburgo, Francia).
TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EN TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
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Desenlaces
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Método de diagnóstico for DVT: dúplex venoso color flow Doppler ecografía de las extremidades inferiores se obtuvo el ingreso en la UCI, cada semana de hospitalización,
y 1 semana después de la descarga para todos los métodos de diagnóstico de PE
pacientes: Los pacientes con sospecha de TVP, aquellos cuyo estado clínico se estaba deteriorando, y los que aparece un cambio repentino en los niveles de gases en
sangre fueron sometidos a TC espiral. Se llevaron a cabo exámenes de TC pulmonar
con un escáner Somatom Plus-S (Siemens, Erlangen, Alemania Cualquiera sangrado?
Sí Mayor Sangrado hematuria macroscópica sin lesión renal, hemorragia manifiesta,
y una caída repentina en el nivel de hemoglobina (2 g / dl) Menor sangrado hematuria
microscópica , hematoma en el sitio de inyección, y una caída en el nivel de hemoglobina de menos de 2 g / dl se consideraron complicaciones hemorrágicas menores.
Riesgo de sesgo
Sesgo
Valoración
Soporte
Generación de secuencia
Riesgo no claro
No hay información suficiente acerca del proceso de generación de la secuencia para permitir una
evaluación de “Bajo riesgo” o “Alto riesgo”.
Asignación
Alto Riesgo
Los pacientes fueron asignados al azar por la selección alternativa para ninguno de los grupos.
Cegamiento de los pacientes y el personal
Riesgo bajo
Ningún cegamiento, pero los revisores consideran
que no es probable que el resultado este influido
por la falta de cegamiento.
Cegamiento de evaluación
de desenlaces
Riesgo Bajo
Se ha asegurado el cegamiento de la evaluación de
los resultados y es improbable que se haya roto el
cegamiento.
Datos imcompletos
Riesgo Bajo
Datos de resultado faltantes equilibrados con respecto a los números entre los grupos de intervención, con motivos similares para los datos de resultado faltantes entre los grupos.
Sesgo de publicación
Riesgo No claro
No se conoce el protocolo.
Otros sesgos
Riesgo Bajo
El estudio parece estar libre de otras fuentes de
sesgo.
Estudios excluidos
Estudios
Razón de exclusión
Eliot 1999
No evalúa LMWH solo evalúa los métodos mecánicos
Eriksson 2010
Es un estudio retrospectivo
Frikha N 2010
Es un estudio de corte retrospectivo
Greets 1994
Es un estudio de cohorte prospectivo
Jamjoom A
Es una revisión sistemática
Kleindienst 2003
Es un estudio de cohorte retrospectivo
Minshall 2011
Es un estudio de cohorte retrospectivo
Murakami 2003
No contempla la TVP como un desenlace
Phelan2012
Es una revisión crítica de literatura
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Mario F. Quesada, Miguel A. Duran, Edgard F. Laiseca, Tania A. Díaz, William A. Flórez
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Saadeh Y 2012
Es una series de casos retrospectivos
Scales 2010
Es una revisión sistemática
Zakrison 2012
Es una revisión crítica de literatura
Duddley 2010
No responde la pregunta
ANEXO 2
Author(s): Kurtoglu M,Yanar H, Bilsel Y, Guloglu R, Kizilirmak S, Buyukkurt D, et al
Date: 2015-09-22
Question: Should Tromboprophylaxis with LMWH be used in TBI?
Settings: Bibliography: Kurtoglu 2004
Quality assessment
No
of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency
Indirectness
No of patients
Imprecision
Other
considerations
Tromboprophylaxis
with
LMWH
Control
Effect
Relative
(95%
CI)
Quality
Absolute
Importance
Mortalidad (assessed with: # personas fallecidas)
1
Randomised
trials
No serious
risk of
bias
No serious
inconsistency
No serious
indirectness
Serious
None
7/60
(11.7%)
8/60
(13.3%)
15%
RR
0.88
(0.34
to
2.26)
30%
18 fewer per
1000 (from
99 fewer to
189 more)
⊕⊕⊕Ο
Moderate
Critical
⊕⊕⊕Ο
Moderate
Important
⊕⊕⊕Ο
Moderate
Critical
36 fewer per
1000 (from
198 fewer to
378 more)
Trombosis Venosa Profunda (assessed with: Pacientes con TVP)
1
Randomised
trials
No serious
risk of
bias
Serious1
No serious
indirectness
No
serious
imprecision
None
8/60
(13.3%)
7/60
(11.7%)
15%
RR
1.14
(0.44
to
2.95)
25%
16 more per
1000 (from
65 fewer to
228 more)
21 more per
1000 (from
84 fewer to
293 more)
35 more per
1000 (from
140 fewer to
488 more)
Tromboembolismo Pulmonar (assessed with: # personas con TEP)
1
Randomised
trials
No serious
risk of
bias
Serious
No serious
indirectness
No
serious
imprecision
None
2/60
(3.3%)
4/60
(6.7%)
RR
0.5
(0.1
to
2.63)
33 fewer per
1000 (from
60 fewer to
109 more)
15%
75 fewer per
1000 (from
135 fewer to
245 more)
25%
125 fewer
per 1000
(from 225
fewer to 408
more)
TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EN TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Hemorragias (assessed with: # Personas que presentaron hemorragias)
1
Randomised
trials
No serious
risk of
bias
serious
No serious
indirectness
No
serious
imprecision
None
5/60
(8.3%)
10%
25%
1
49 fewer per
1000 (from
104 fewer to
107 more)
8/60
(13.3%)
RR
0.63
(0.22
to
1.8)
⊕⊕⊕Ο
Moderate
Important
37 fewer per
1000 (from
78 fewer to
80 more)
93 fewer per
1000 (from
195 fewer to
200 more)
Sesgo serio de selección ( variable de confusión la mortalidad por la severidad del trauma, no tienen en cuenta el TAC de ingreso.
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TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EN TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Mario F. Quesada, Miguel A. Duran, Edgard F. Laiseca, Tania A. Díaz, William A. Flórez
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REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 : 62-68 | 2016
ARTÍCULO ORIGINAL
Hemangioblastomas de fosa posterior:
reporte de 16 casos y revisión de la literatura
Álvaro Campero1,2, Pablo Ajler3, Julio Fernandez1, Gustavo Isolan4, Martín Paiz1,
Conrado Rivadeneira1,2
Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina. 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio 9 de Julio, Tucumán, Argentina
3
Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. 4Departamento de Cirugía, División de Post
Graduación, Universidad Federal de Río Grande del Sur, Porto Alegre, Brasil
1
RESUMEN
Objetivo: El propósito del presente trabajo es presentar los resultados de 16 pacientes con diagnóstico de hemangioblastoma
de fosa posterior (HBFP), operados con técnicas microquirúrgicas.
Método: Desde Junio de 2005 a Diciembre de 2015, 16 pacientes con diagnóstico de HBFP fueron intervenidos
quirúrgicamente. Se evaluó: sexo, edad, tipo de lesión (quística con nódulo, quística sin nódulo, sólida y sólida-quística),
sintomatología y resultados postoperatorios.
Resultados: De los 16 pacientes intervenidos, 11 fueron varones y 5 mujeres. La edad promedio fue de 44 años. La forma
más frecuente fue quística con nódulo (57%), seguida por forma sólida (31%). Un solo caso presentó la forma quística sin
nódulo (6%), y uno solo la forma sólido-quística (6%). La sintomatología más frecuente fue cefalea acompañada de síndrome
cerebeloso (43%), seguido de síndrome de hipertensión endocraneana (25%). En todos los casos la resección fue completa,
siendo necesario en un caso una embolización previa. Como complicaciones postoperatorias, 2 pacientes presentaron ataxia
(mejoró al cabo de 3 meses), y 1 paciente presentó una fístula de LCR (se solucionó con un drenaje espinal externo). Se
registró un óbito por complicaciones postoperatorias.
Conclusión: Lo más frecuente de ver en pacientes con HBFP es la forma quística con nódulo, siendo su sintomatología
predominante la cefalea acompañada de síndrome cerebeloso. La resección quirúrgica completa es posible, con una baja tasa
de morbimortalidad.
Palabras Claves: Cerebelo; Hemangioblastoma; Fosa Posterior; Microcirugía; Tumor
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to describe the results of 16 patients with posterior fossa hemangioblastoma, treated with
microsurgical techniques.
Method: Between June 2005 and December 2015, 16 patients with posterior fossa hemangioblastoma were operated on,
underwent microsurgical resection. The sex, age, imaging findings, symptoms, and postoperative results were analyzed.
Results: Eleven patients were men and 5 were women. The average age of the patients was 44 years. The most common form
was cystic with nodule (57%); in 31% of the cases the lesion was purely solid. One case (6%) showed a lesion purely cystic,
and one case was solid-cystic (6%). The major presenting symptoms were headache and cerebellar syndrome (43%); in 25%
of the cases the patients suffered intracranial hypertension syndrome. The total resection was achieved in all the cases; in
one patient an embolization was performed before surgery. Regarding postoperative complications: two patients developed
ataxia (improved after three months), 1 patient presented a CSF leak (improve with an external spinal drainage). In addition, one
patient died because postoperative complications.
Conclusion: The major features in patients with posterior fossa hemangioblastoma are a cystic with nodule form, presenting
symptoms of headache and cerebellar syndrome. The total resection is possible, with a low morbi-mortality rate.
Key words: Cerebellum; Hemangioblastoma; Microsurgery; Posterior Fossa; Tumor
INTRODUCCIÓN
Los hemangioblastomas (HBs) son neoplasias benignas del
sistema nervioso central (Grado I de la OMS), derivadas de
los vasos sanguíneos.1,2 Los HBs representan el 1-2,5% de
los tumores intracraneanos, y muestran una gran preferencia por el cerebelo.1-4 En general son lesiones quísticas con
un pequeño nódulo mural, aunque pueden también ser lesiones puramente sólidas, puramente quísticas o mixtas. Si
bien en su gran mayoría son lesiones esporádicas y solitarias,
en algunos casos están asociadas con la enfermedad de von
Hippel-Lindau.5-7 Los HBs son lesiones potencialmente
curables, siempre y cuando el componente sólido del tumor
Álvaro Campero
[email protected]
Conflictos de interés: No existen conflictos de interés.
sea resecado completamente.1,2 La exéresis de un hemangioblastoma de fosa posterior (HBFP) requiere gran cuidado debido a la hipervascularidad de la parte sólida y en algunos casos también a la gran importancia funcional de las
estructuras alrededor del tumor.8 Los HBFT con frecuencia se presentan como lesiones quísticas espacio-ocupantes
de gran tamaño, que comprimen estructuras neurales adyacentes, generando gran sintomatología.9 Es el propósito del
presente trabajo presentar 16 casos de HBFP esporádicos,
diagnosticados y tratados en un período de 10 años.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde Junio de 2005 a Diciembre de 2015, 16 pacientes
con diagnóstico de HBFP fueron intervenidos quirúrgicamente por los autores. Se evaluó: sexo, edad, tipo de lesión
(quística con nódulo, quística sin nódulo, sólida y sólidoquística), sintomatología, y resultados postoperatorios.
HEMANGIOBLASTOMAS DE FOSA POSTERIOR: REPORTE DE 16 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Álvaro Campero, Pablo Ajler, Julio Fernandez, Gustavo Isolan, Martín Paiz, Conrado Rivadeneira
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REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 : 62-68 | 2016
ARTÍCULO ORIGINAL
TABLA 1: SERIE DE CASOS DE HBFP
Caso
Sexo
Edad
Tipo de lesión
Sintomatología
Cirugía
Evolución
(1 mes POP)
1
21, V
Quístico con nódulo
Hemisferio
Cerebeloso D
Cefalea + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomático
2
26, V
Quístico con nódulo
Vermis cerebeloso
Cefalea + tetraparesia
Resección
completa
Asintomático
3
54, V
Quístico con nódulo
Hemisferio
cerebeloso D
Cefalea + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomático
4
42, M
Sólido Vermis cerebeloso
HTEC + ataxia
Resección
completa *
Ataxia
5
55, M
Quístico con nódulo
Hemisferio
cerebeloso I
HTEC + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomática
6
57, V
Sólido Vermis
cerebeloso
Ataxia
Resección
completa
Asintomático
7
43, V
Quístico con nódulo Hemisferio cerebeloso I
Cefalea + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomático
8
58, M
Quístico con nódulo
Hemisferio
cerebeloso D
Cefalea + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Fístula de LCR
9
49, V
Quístico con nódulo
Hemisferio
cerebeloso I
Cefalea + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomático
10
30, M
Quístico con nódulo
Vermis cerebeloso
HTEC + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomática
11
37, V
Quístico con nódulo
Hemisferio
cerebeloso D
Cefalea + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomático
12
53, V
Sólido Vermis
cerebeloso
Cefalea
Resección
completa
Sepsis (secundaria a neumonía).
Muerte
13
63, V
Sólido Vermis
cerebeloso
Diplopía + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Diplopía
14
27, V
Quístico sin nódulo
Cisterna perimesencefálica D
Diplopía + cefalea
Resección
completa
Asintomático
15
39, M
Sólido Vermis
cerebeloso
HTEC + ataxia
Resección
completa
Ataxia
16
51, V
Sólido-quístico Hemisferio cerebeloso D
Cefalea + sínd. cerebeloso
Resección
completa
Asintomático
* Se realizó embolización pre operatoria con ónix.
D, derecho; I, izquierdo; M, mujer; V, Varón.
RESULTADOS (TABLA 1)
De los 16 pacientes intervenidos, 11 fueron varones y 5
mujeres. La edad promedio fue de 44 años. La forma más
frecuente fue quística con nódulo (57%), ubicándose el tumor en casi todos los casos a nivel de los hemisferios cerebelosos (fig. 1); en segundo lugar se observó la forma sólida (31%), localizándose la lesión en todos los pacientes
HEMANGIOBLASTOMAS DE FOSA POSTERIOR: REPORTE DE 16 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
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ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 1: Hemangioblastoma quístico con nódulo. A-D, RM pre operatoria. E-H, RM post operatoria (Ver video).
en la línea media (vermis cerebeloso) (fig. 2). Un solo caso
(6%) presentó la forma puramente quística, y se ubicó a
nivel peri mesencefálico (fig. 3), y un solo enfermo (6%)
mostró una forma sólido-quística, la cual se ubicó a nivel
del hemisferio cerebeloso (fig. 4). La sintomatología más
frecuente fue cefalea acompañada de síndrome cerebeloso
(43%), seguido de síndrome de hipertensión endocraneana
(25%). En dos casos (12%) los pacientes consultaron solo
por cefalea, y en dos casos (12%), los pacientes presentaron diplopía. En todos los pacientes la resección tumoral
fue completa. En una paciente, la cual presentaba una lesión sólida de gran tamaño en el sector anterosuperior del
vermis cerebeloso, fue necesaria una embolización previa
con ónix (fig. 2). Como complicaciones postoperatorias,
dos pacientes presentaron ataxia (con mejoría al cabo de 3
meses), y un paciente presentó una fístula de LCR, la cual
se solucionó con un drenaje espinal externo. Se registró un
óbito 12 días después de la cirugía, como consecuencia de
una sepsis secundaria a una neumonía.
DISCUSIÓN
Los HBs quísticos generalmente ocurren en los hemisferios cerebelosos, mientras que los tumores sólidos mayormente se ubican en el vermis cerebeloso, tronco cerebral y
médula espinal.10 En la presente serie, los 5 casos de HBs
puramente sólidos se ubicaron a nivel vermiano.
Un HBFP y un astrocitoma pilocítico tienen características similares en resonancia magnética (RM), típicamente presentándose como un quiste en la fosa posterior asociado a un nódulo tumoral.11 Los HBs son lesiones mucho
más vascularizadas que un astrocitoma pilocítico, hecho
Figura 2: Hemangioblastoma sólido. A, B y E, RM pre operatoria. C y D, angiografía
pre embolización. F y G, angiografía post embolización. H-J, RM post operatoria.
de gran importancia clínica y sobre todo quirúrgica; así,
la resección de un HB puede ser complicada por un sangrado excesivo.11 La mortalidad perioperatoria varía entre
HEMANGIOBLASTOMAS DE FOSA POSTERIOR: REPORTE DE 16 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Álvaro Campero, Pablo Ajler, Julio Fernandez, Gustavo Isolan, Martín Paiz, Conrado Rivadeneira
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ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 3: Hemangioblastoma quístico. A-C, RM pre operatoria. D-F, RM post operatoria.
Figura 4: Hemangioblastoma sólido-quístico. A y B, RM pre operatoria. C y D, RM
post operatoria.
7% y 15%, y en general está relacionada con la hemorragia.12 Por lo tanto, es importante saber previo a la cirugía si se trata o no de un HB. En RM es característico de
ver que un edema moderado a severo está asociado con
HB;11 dicho signo pudo ser apreciado por los autores en
muchos pacientes de la serie. Otro detalle en RM que llamó la atención en el presente estudio fue que en lesiones
quísticas con nódulo, la parte líquida mostró ser isointensa
en la secuencia de Flair en la mayoría de los casos (fig. 5).
En años recientes, con el avance en las imágenes diagnósticas y los métodos de tratamiento, la morbimortalidad
ha disminuido drásticamente; sin embargo, la cirugía continúa siendo un desafío para HBs sólidos de gran tamaño
(mayores a 3 cm de diámetro).10 En los tumores quísticos
el nódulo es redondo u oval, bien delimitado; así, durante
la cirugía, el quiste es habitualmente abierto para localizar
el nódulo, el cual luego es resecado en bloque (ver video).
En los tumores sólidos y grandes, la resección en bloque es
dificultosa; así, una forma de solucionar el problema consiste en realizar una embolización preoperatoria selectiva
de las arterias que nutren el tumor.10 Cervio y col. realizaron embolización preoperatoria en 3 casos de un total de
30 pacientes con HB de cerebelo, notando sin embargo
sangrado intraoperatorio significativo en 2 casos.13 En la
presente serie, en una paciente que presentaba una lesión
sólida y profunda, de gran tamaño, en el sector anterior y
superior del vermis cerebeloso, fue necesaria una embolización previa con ónix. Luego de la embolización, el tu-
HEMANGIOBLASTOMAS DE FOSA POSTERIOR: REPORTE DE 16 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
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ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 5: Hemangioblastomas quísticos con nódulo, donde se puede observar que el contenido quístico, en RM, es hipointenso en T1, hiperintenso en T2, e isointenso en
Flair. A, D y G, T1 con gadolinio. B, E y H, T2. C, F e I, Flair.
mor fue resecado con previo un vaciado intratumoral; el
sangrado durante la cirugía fue escaso (fig. 2).
Aproximadamente el 20%-25% de los HBs se asocian
con enfermedad de VHL.14 Los HBs esporádicos en general ocurren en el cerebelo, mientras que los asociados a
VHL se desarrollan en el cerebelo, el tronco cerebral y la
médula espinal.15 Pacientes con HBs esporádicos tienen
mejor pronóstico, ya que los pacientes con VHL tienden
a desarrollar tumores adicionales todo el tiempo.16 En la
presente serie, los 16 casos fueron HB esporádicos.
Durante los últimos 25 años, la radiocirugía esterotáxica
ha sido utilizada como primera opción, como terapia ad-
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ARTÍCULO ORIGINAL
yuvante o como maniobra de salvataje en algunos pacientes con HBs.15 Si bien es una alternativa controvertida, en
algunos casos muy puntuales puede ser tenida en cuenta;
por ejemplo en pacientes donde se observó previamente
un crecimiento tumoral, la radiocirugía logra un control
tumoral del 79%-92%.15 En la presente serie no se indicó
radiocirugía en ningún caso.
CONCLUSIÓN
Lo más frecuente de ver en pacientes con HBFP es la forma quística con nódulo, siendo su sintomatología predominante la cefalea acompañada de síndrome cerebeloso.
La resección quirúrgica completa es posible, con una baja
tasa de morbi-mortalidad.
BIBLIOGRAFÍA
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9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
COMENTARIO
Los autores presentan su experiencia en la cirugía de 16 Hemangioblastomas (HB) esporádicos de fosa posterior durante un lapso de 10 años. Dicha presentación está ilustrada con algunas imágenes de RNM pre y postoperatorias, y un
video de alta resolución bien editado mostrando la correcta técnica microquirúrgica y enfatizando la exéresis del componente sólido. Además resaltan los elementos más frecuentes como la predominancia masculina, la forma quística con
nódulo mural, la presentación clínica con cefalea y síndrome cerebeloso, y finalmente las complicaciones postoperatorias
con buena concordancia con la literatura actual.1, 2
El HB es un tumor vascular benigno (Grado I de la OMS) y poco frecuente, en un 80% son esporádicos y se presentan como lesiones únicas; el resto se asocia a la Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL), hereditaria en forma autosómica dominante con tumores múltiples dentro y fuera del SNC. Los HB son el 1 a 2.5% de los tumores intracraneanos y entre el 7 al 12% de los tumores de fosa posterior. El cuadro clínico más frecuente es como lo refieren los autores:
cefalea y síndrome cerebeloso. La forma más frecuente en RMN es un quiste con nódulo mural tal como se ve en otras
patologías a saber para el diagnóstico diferencial: astrocitoma pilocítico, metástasis quística y menos frecuente el ependimoma tanicítico, swannoma quístico intraparenquimatoso, tumor glioneuronal formador de rosetas y la neurocisticercoHEMANGIOBLASTOMAS DE FOSA POSTERIOR: REPORTE DE 16 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
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sis.3 Quisiera destacar en forma significativa la disquisición diagnóstica en la Discusión entre un astrocitoma pilocítico
y el HB, además coincido que es fundamental tener la presunción en el preoperatorio ya que son tumores muy sangrantes e incluso por la posibilidad de realizar una embolización preoperatoria. En general los HB sintomáticos tienen indicación quirúrgica, y podrán observarse aquellos HB asintomáticos en áreas elocuentes como el tronco y médula espinal,
como así también las lesiones múltiples en contexto de VHL. También coincido con los autores sobre lo controversial
de la Radioterapia Estereotáxica y solo debiera ser reservada en casos seleccionados de tumores pequeños y múltiples
con acceso quirúrgico más dificultoso.4
Es un trabajo retrospectivo con buena experiencia en esta patología poco frecuente y que a veces puede ser complicada, complementada con buenas imágenes de control y un video HD bien ilustrativo para consulta previo a una cirugía.
Dr. J. Rimoldi
BIBLIOGRAFÍA
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NOTA TÉCNICA
Abordaje anterior a la columna cervical desde C3 a C7.
Técnica paso a paso
Laureano Medina, Leopoldo Luciano Luque, Mauricio Rojas Caviglia, Mauricio Fernandez,
Jorge Lambre
Servicio de Neurocirugía del Hospital Alta Complejidad En Red “El Cruce”
RESUMEN
Introducción: El abordaje cervical anterior es ampliamente utilizado en cirugía espinal para tratar patología degenerativa,
infecciosa, traumática y tumoral como única vía o combinada.
Objetivo: Describir la técnica del abordaje cervical anterior detallando las claves de cada paso a fin de guiar al neurocirujano
en formación.
Descripción de técnica: Se describen detalladamente los siguientes pasos: posicionamiento del paciente, elección del lado
de abordaje, marcación, elección del instrumental adecuado, incisión de piel, disección de platisma, disección de fascia
superficial, disección de fascia media, disección de fascia profunda, elementos neurovasculares a tener en cuenta, disección
de fascia prevertebral y músculos prevertebrales, marcación de nivel bajo radioscopia, cierre.
Discusión: Se analizan los siguientes puntos: elección del lado (ventajas y desventajas de cada lado), tipo de incisión
(horizontal vs. vertical y alcance de las mismas), marcación anatómica vs radioscópica, ventajas y desventajas de colocación
de drenaje durante el cierre.
Conclusión: Se describió el abordaje con cada uno de sus pasos y tips para que el neurocirujano en formación utilice una guía
detallada a la hora de realizarlo en su práctica diaria y de esa manera disminuir el margen de error.
Palabras clave: Vía Cervical Anterior; Abordaje Cervical Anterior; Hernia de Disco Cervical; Discectomía Cervical Anterior
ABSTRACT
Introduction: The anterior cervical approach is commonly used in spinal surgery to treat degenerative disease, infectious
pathology, traumatic and tumors.
Objective: to describe in detail the cervical anterior approach technique in order to guide the neurosurgeons.
Technique description: position, side selection, approach planification, skin incision, superficial dissection, middle and Deep
dissection, neurovascular components, closure.
Discussion: advantages and disadvantages of side election, incision (horizontal vs vertical), radioscopic vs anatomic level
location, drainage use.
Conclusion: We described the cervical anterior approach technique to give neurosurgeons a guide and to make a safe surgery.
Key Words: Cervical Anterior Approach; Spinal Disc Herniation; Cervical Anterior Discectomy
INTRODUCCIÓN
El abordaje cervical anterior a la columna cervical media,
baja y torácica alta se utiliza ampliamente en neurocirugía
para tratar patología degenerativa de la columna cervical
(canales estrechos cervicales), hernia de disco cervical, lesiones tumorales de los cuerpos vertebrales (metástasis, tumores primarios), colecciones (abscesos prevertebrales), fracturas vertebrales (lesiones que involucran el cuerpo vertebral).
lumna cervical en extensión y realce debajo de las escápulas. Se traccionan los hombros levemente (fig. 1.).
OBJETIVO
Describir la técnica del abordaje cervical anterior detallando las claves de cada paso a fin de guiar al neurocirujano
en formación.
TÉCNICA
Posición
Paciente en decúbito dorsal con cabeza mínimamente lateralizada hacia el lado contrario del abordaje, con la coLaureano Medina
[email protected]
Figura 1: Posicionamiento del paciente y marcación de incisión (se usa el ECM
como punto medio de incisión y se sigue pliegue cutáneo).
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NOTA TÉCNICA
Marcación y elección del tipo de incisión
Se realiza una incisión horizontal del lado derecho. Para
abordar segmentos C3 y C4 la incisión se realiza dos traveses de dedo por debajo de la mandíbula. Para llegar a
C5-C6 a nivel del cartílago cricoides y para los niveles C6
a T1 dos traveses por encima de la clavícula.1 Tener en
cuenta que las incisiones horizontales siguen los pliegues
cutáneos por cuestiones estéticas (fig. 2).
La marcación debe complementarse con radioscopia intraoperatoria en perfil y corroborar así el nivel adecuado (fig. 3).
Disección superficial
Luego de la incisión superficial con bisturí de piel y celular subcutáneo (figs. 4 y 5) se expone el platisma disecando
con hisopo (fig. 6).
Una vez expuesto el platisma o músculo cutáneo del cuello colocamos puntos de anclaje al subcutáneo que traccione al campo para evitar el uso de separadores en los pasos
subsiguientes (fig. 7).
Figura 4: Se observa la incisión de piel hasta llegar a la dermis.
Figura 5: Se diseca el celular subcutáneo.
Figura 2: Marcación según nivel. Se observa a nivel del hueso hioides la correspondencia con niveles cervicales altos, tiroides con niveles medios, cricoides con
niveles bajos (Ilustración).
Figura 6: Con hisopo se diseca el platisma.
Figura 3: Marcación radioscópica antes de comenzar la cirugía. Utilizamos una
tijera cerrada fuera del campo y corroboramos que la incisión este a nivel correspondiente (El caso ejemplo protrusión discal a nivel C6-C7).
Figura 7: Se expone el platisma y se retira el subcutáneo con puntos para evitar
separadores en los pasos subsiguientes.
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NOTA TÉCNICA
Hay que tener en cuenta que el músculo cutáneo del cuello es supra-aponeurótico, y se incide paralelo a la incisión
o en sentido contrario según preferencia del cirujano reparando el mismo en forma de “tienda” con pinzas mano izquierda (figs. 8 y 9). La disección luego de utilizar el bisturí comienza a ser roma, con elementos que no lesionen las
estructuras vasculares y neurales, así como viscerales que se
encuentran en la zona. Para la disección podemos usar hisopos, pinza mano izquierda sin dientes, pinzas hemostáticas y no se utilizan cortes, a excepción de ligadura de elementos vasculares o cuando se corta el omohioideo como
se expondrá posteriormente. Tener en cuenta que la disección se realiza por espacios naturales sin tener que involucrar estructuras de importancia para avanzar.
Figura 8: Se tracciona el platisma para incidir en el plano del mismo y no en profundidad.
Figura 9: Se observa en la ilustración como se repara y se diseca el platisma sin
lesionar estructuras profundas.
Figura 10: Se observa hacia lateral el esterno cleido mastoideo y hacia medial la
fascia media.
Figura 11: Se observa en forma magnificada hacia lateral el ECM y hacia medial
la fascia media
Fascia cervical superficial
Luego de atravesar el platisma nos encontramos con la
fascia cervical superficial que recubre el esternocleidomastoideo (y trapecio), teniendo en cuenta que el mismo debe
separarse hacia lateral para evitar el paquete vasculo-nervioso del cuello.2 En este paso también es importante la
palpación digital del pulso carotídeo (es importante destacar en la evaluación previa del paciente la realización de
eco doppler de vasos de cuello para asegurarnos de no producir daños colaterales en la retracción carotídea), para así
tener un buen reparo de la arteria carótida, evitando lesionar la misma. Seguimos utilizando maniobras romas.
Cualquier elemento vascular que encontremos en este
momento (venas de drenaje yugular superficial) ligamos
y cortamos. Nos queda expuesto del lado lateral el esternocleidomastoideo y medial la fascia media cubriendo los
músculos infrahioideos (fig. 10).
Fascia cervical media
Luego de la fascia superficial nos encontramos con la fascia cervical media cubriendo los músculos infrahioideos
(fig. 11). Avanzamos disecando con maniobras romas la
fascia media (fig. 12). A nivel de los niveles cervicales más
bajos nos encontramos con el vientre superior del músculo
omohioideo cruzando el campo quirúrgico (fig. 13). Para
poder reconstruirlo posteriormente se sutura a nivel proximal y distal y se secciona del con tijera (figs. 14, 15 y
16). Como dijimos previamente este paso es prácticamente el único en el que realizamos cortes (puede optarse por
separarlo del campo sin cortarlo corriendo el riesgo que
se traccione por demás y llegue a cortarse por tracción de
manera no controlada).
Fascia prevertebral
Una vez que disecamos la fascia media y reparamos el omohioideo que suele cruzarse en el campo de visión palpamos
manualmente la columna cervical cubierta por la fascia pre-
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NOTA TÉCNICA
vertebral. En esta etapa colocamos retractores manuales6 o
fijos (fig. 17) en músculos infrahioideos y paquete visceral
(faringe, esófago a partir de C5, tráquea) y esternocleidomastoideo con paquete vasculonervioso (carótida, yugular,
neumogástrico envueltos en sus respectivas fascias) del otro
lado (fig. 18). En esta etapa pueden aparecer elementos vasculares arteriales (ramas tiroideas), que de ser necesario se
ligan y se cortan para seguir avanzando (fig. 19).
Figura 12: Se observa la progresión de la disección roma sobre la fascia media.
Figura 13: Se diseca omohioideo.
Marcación radioscópica de nivel
Una vez que palpamos la cara anterior de la columna cervical utilizamos para marcar bajo radioscopia un Abocath
en forma de “z” (fig. 20), colocado en el disco intervertebral del espacio en cuestión.
Es muy importante asegurarnos de palpar manualmente la
línea media donde coloquemos el Abocath porque de irnos
hacia lateral y marcar a ciegas el espacio intertransverso podemos lesionar la arteria vertebral tanto en el momento del
procedimiento como en diferido (seudoaneurisma).
Una vez realizada la marcación lo corroboramos con radioscopía (fig. 21).
Disección subperióstica de cuerpo vertebral
Una vez que estamos en el nivel adecuado comenzamos
la disección subperióstica con electrobisturí monopolar. Es
importante estudiar el caso arduamente previo a la cirugía
y medir tanto el tamaño del cuerpo vertebral en el que vamos a trabajar, así como también el espacio y tamaño de
Figura 14: Se repara omohioideo.
Figura 16: Omohioideo reparado. Se repara paquete vasculo nervioso hacia lateral
y visceral hacia medial con separadores manuales y se observa fascia pre vertebral.
Figura 15: Se corta omohioideo.
Figura 17: se observa mediante separación manual la retracción hacia lateral de
omohioideo y hacia medial de paquete visceral observando en profundidad la fascia
pre vertebral.
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NOTA TÉCNICA
Figura 21: Bajo radioscopia observamos que estamos en el lugar correcto (en este
caso espacio C5-C6)
Figura 18: Exposición de la fascia pre vertebral con separadores fijos (Cloward).
Figura 19: Ligadura de vasos tiroideos.
Figura 22: Observamos luego de la disección subperióstica la exposición de los cuerpos y discos vertebrales.
Figura 20: Marcación de nivel con Abocath en el espacio.
músculos paravertebrales para poder disecar sin lesionar
ninguna estructura vascular; lo cual nos brinda un mayor
espacio para lograr comodidad y minimizar el riesgo de lesionar estructuras adyacentes.7 Otro punto de importancia
es la disección subperióstica de los músculos prevertebrales, para evitar lesión de la cadena simpática cervical (of-
talmopatía de Horner).
Durante esta etapa y todas las subsiguientes es muy importante que los retractores fijos queden en su lugar sin
que se “escapen” los elementos viscerales (esófago a partir
de C5 y faringe), ya que de lesionarlos necesitamos resolución inmediata con equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello.
Una vez que exponemos el o los cuerpos y espacios objetivos podemos proceder al tratamiento de la patología en
cuestión (fig. 22).
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Cierre
Unimos el omohioideo que quedó reparado previamente con
puntos separados y luego hacemos un cierre del plano sub-
NOTA TÉCNICA
cutáneo con puntos separados incluyendo el plano del platisma. El cierre cutáneo lo realizamos mediante una sutura
intradérmica (fig. 23). La colocación de drenaje se realiza o
no según cada caso en particular y se discutirá más adelante.
DISCUSIÓN
Figura 23: Se observa sutura intradérmica y drenaje para evitar hematoma sofocante.
A continuación se discutirán distintos puntos controversiales.
La elección del lado. El lado derecho suele ser más cómodo para personas diestras, aunque existe mayor riesgo
teórico de lesionar el nervio recurrente derecho por tener
el asa más alto (3, 5, 8). En cuanto al lado izquierdo, hay
riesgo de lesionar el conducto torácico si es un abordaje
muy bajo. También se tiene en cuenta en la elección del
lado la preferencia del cirujano en relación a la ubicación
del microscopio quirúrgico si se va utilizar.
Figura 24: A: observamos hernia de disco C5-C6 en paciente joven con cervicobraquialgia. B y C: Discectomía con separador de caspar y colocación de cage. D: control radiológico.
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NOTA TÉCNICA
Puede optarse por incisión vertical u horizontal. La incisión vertical se realiza siguiendo el borde del esternocleidomastoideo y se recomienda cuando hay que hacer una
exposición de más de dos cuerpos vertebrales aunque esto
también es motivo de controversia. La incisión horizontal
se prefiere para abordar uno o dos segmentos (aunque en
nuestro centro se prefiere esta incisión incluso en abordajes amplios por obtener una exposición amplia obteniendo
mejores resultados estéticos).
En cuanto a la marcación radioscópica vs. anatómica del
nivel, optamos por la combinación de ambas para disminuir el margen de error a la hora de ubicar el nivel.
Colocación de drenaje de partes blandas durante el cierre: si bien es un abordaje en el cual el sangrado es mínimo y se diseca por planos naturales como fue descripto
previamente, un hematoma cervical puede comprometer
la vida del paciente por lo cual se observa antes del cierre a
una presión arterial mínima de 70 mm Hg (TAM) que no
haya ningún tipo de sangrado, y en ese caso cerrar sin drenaje puede ser una opción.
Los niveles que expone este abordaje estándar dependiendo del lugar donde hagamos la incisión, como dijimos
en la primera parte de este artículo, son según nuestra experiencia (figs. 24, 25, 26, 27) desde el borde inferior de
C2 (tornillos trans odontoideos) hasta C7 e incluso T1 (4)
y parte de T2 en ciertos pacientes longilineos (En la confluencia cérvico-torácica hay mayor presencia de elementos vasculares, especialmente venas superficiales por lo cual
Figura 26: En este caso realizamos una corpectomía por fractura vertebral C5 en
paciente con déficit neurológico y colocación de injerto de cresta (luego colocamos
placas y tornillos). A: resonancia que evidencia lesión. B: exposición de lesión mediante abordaje. C: corpectomía. D: Colocación de injerto de cresta y placa con tornillos.
Figura 25: A: observamos hernia de disco C5-C6 en paciente joven con cervicobraquialgia. B y C: Discectomía con separador de caspar y colocación de cage. D:
control radiológico.
Figura 27: En este caso tratamos una TBC en un paciente de 40 años con colección
vertebral y epidural (A) a nivel C5-C6-C7. B, C D: Corpectomía C6 colocación de mesh,
placa y tornillo. (En este caso para trabajar con comodidad expusimos hasta T1).
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hay que ser cuidadosos a la hora de traccionar por demás
hacia caudal para llegar a dichos niveles torácicos altos).
NOTA TÉCNICA
Se ha descripto como nota técnica el abordaje cervical anterior a la columna cervical media y baja describiendo sus
pasos, detalles y puntos claves a tener en cuenta a la hora
de realizarlo. Podemos concluir que este abordaje es de
gran utilidad para el neurocirujano en formación y el conocimiento de sus pasos y detalles técnicos debe ser incorporado y manejado minuciosamente para poder acceder a la resolución de un gran número de patologías en la
región expuesta.
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CONCLUSIÓN
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REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 : 77-80 | 2016
REPORTE DE CASO
Utilidad de la neurografía por IRM en el
diagnóstico de la meralgia parestésica
Rafael Barousse
Departamento de neuropatía periférica y plexos del Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi
RESUMEN
Objetivo: Evidenciar cómo la Imagen Resonancia magnética (IRM) con equipo de 3 Tesla, utilizando secuencias neurográficas
específicas y uso de contraste endovenoso permite ubicar el área de lesión nerviosa.
Caso clínico: Mujer de 17 años con hipoestesia y parestesias en la región anterior y lateral del muslo izquierdo, se le realiza un
estudio de Resonancia Magnética (RM) en equipo Philips Achieva 3 T, usando protocolo neurográfico y contraste endovenoso,
demostrando engrosamiento y cambios de señal del nervio y realce post-contraste característico de la neuropraxia.
Conclusión: el caso presentado demuestra el valor actual de los estudios de IRM con técnica neurográfica en la evaluación
de la patología de los nervios periféricos. Es fundamental utilizar secuencias adecuadas, realizar un estudio comparativo
bilateral y en lo posible usar medios de contraste endovenoso para aumentar la sensibilidad. Estos hallazgos resultan de gran
importancia a la hora de planificar la estrategia quirúrgica.
Palabras claves: Meralgia Parestésica; Nervio Femorocutáneo Lateral; Estudio de Neurografía por RM 3 T; Contraste
Eendovenoso; Neuropraxia
ABSTRACT
Objective: Demonstrate the usefulness of Magnetic Resonance Imaging (MRI) with equipment 3 Tesla using neurographics
specific sequences and use of intravenous contrast can locate the area of nerve injury.
Clinical case: 17 year old woman with hypoesthesia and paresthesia in the anterior and lateral region of the left thigh, the
study of Magnetic Resonance Imaging (MRI) equipment Philips Achieva 3 T, using neurographic protocol and intravenous
contrast, showing thickening and changes signal nerve and post-contrast enhancement characteristic in neuropraxia.
Conclusion: the case presented shows the current value of MRI studies with neurographics technique in assessing the pathology of
peripheral nerves. It is essential to use appropriate sequences, make a bilateral comparative study and possible use of intravenous
contrast media to increase sensitivity. These findings are of great importance when planning the surgical strategy.
Keywords: Meralgia Paraesthetica; Lateral Femoral Cutaneous Nerve; Neurography Study 3 T; Intravenous Contrast;
Neuropraxia
INTRODUCCIÓN
La Meralgia Parestésica (MP) es una mononeuritis que tiene origen en el nervio femorocutáneo lateral secundario a su
compresión directa o indirecta por estructuras anatómicas que
tienen relación en algún punto de su recorrido. La MP se presenta con un cuadro clínico típico de dolor, parestesias o ambos en la región anterolateral y proximal del muslo. Si bien su
diagnóstico en general es clínico, el avance tecnológico de los
métodos de imágenes permite realizar estudios de Resonancia
Magnética (RM) con secuencias neurográficas en equipos de
alta potencia,3 Tesla, junto con el uso de contrastes específicos
por vía endovenosa; permiten lograr una visualización directa
del compromiso nervioso, confirmando el diagnóstico clínico
y la zona de conflicto.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 17 años que consulta al
servicio de Resonancia Magnética de la Institución para realizar un estudio neurográfico por RM del plexo lumbar y región
pelviana, presentando un cuadro clínico de Meralgia Parestésica (MP) de 6 meses de evolución. La paciente refiere cuadro clínico de hipoestesia y de parestesias en la región anterior
Rafael Barousse
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y lateral del muslo izquierdo, descriptos en ocasiones como
puntadas dolorosas en la misma región. Actualmente se encuentra en tratamiento sintomático farmacológico para manejar el dolor con Metadona, Amitriptilina 25 mgr y Pregabalina 75 mgr.
La paciente presenta un hábito corporal con signos de leve
obesidad teniendo en cuenta la altura de 1,60 metros y un
peso de 85 Kg., lo que arroja un índice de masa corporal de
aproximadamente 34 Kg/m2.
La paciente aporto un estudio electrofisiológico realizado
con 20 días de anterioridad que arrojo resultado normal.
Se le realiza un estudio de Resonancia Magnética (RM)
en equipo Philips Achieva 3 T, usando protocolo neurográfico con secuencias T1 axial anatómico, secuencias T2
con supresión grasa en plano axial y secuencias DP (densidad protónica) con supresión grasa o DP - SPAIR en plano axial. Se le agrego secuencia T2 – ProSet, que es una
secuencia específica para visualización de estructuras nerviosas adquirido en este caso en plano coronal. Esta consiste en una secuencia isotrópica 3D con excelente resolución
que permite realizar reconstrucciones de máxima intensidad
de proyección (MIP), facilitando la visualización del recorrido del nervio en varios segmentos de su trayecto.
El estudio mostró un engrosamiento leve del nervio femorocutáneo lateral izquierdo en su recorrido intrapelviano por
delante del músculo ilíaco en su recorrido hacia la espina ilíaco antero superior (EIAS), visualizado en plano coronal con
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secuencia T2 ProSet (fig. 1) y plano axial T1 (fig. 2), a dicho
nivel se lo reconoce con leve engrosamiento y aumento de
la señal en relación profunda a la inserción proximal del ligamento inguinal en la EIAS (fig. 3 a) y su extensión distal con
las ramas terminales en las secuencias DP SPAIR. El hallazgo
es asimétrico con el lado contralateral (fig. 3 b).
La administración de contraste endovenoso (gadolinio –
DTPA) evidencia el realce del nervio referido indicando la
evolución de una neuropraxia de probable origen irritativo y/o
compresivo (fig. 4 a). En el TCS adyacente se puede visualizar
estructura vascular normal con realce (fig. 4 b).
DISCUSIÓN
La Meralgia Parestésica (MP) es un término descripto por
Figura 1: Secuencia coronal T2 ProSet. Muestra el origen de raíces que conforman
el nervio femorocutáneo lateral en relación al músculo psoas izquierdo. Nótese la
señal mayor de los nervios con respecto al resto de las estructuras adyacentes
permitiendo ver el recorrido del mismo.
REPORTE DE CASO
primera vez por Martin Bernhardt y Vladimir Roth, en 1885,
para describir una mononeuritis del nervio femorocutáneo lateral, (nFCL) nervio puramente sensitivo, causado por un
traumatismo o compresión en algún punto de su recorrido.
La MP usualmente compromete a pacientes de mediana
edad aunque puede ocurrir en cualquier grupo etario incluyendo la niñez.
El nFCL se origina en las divisiones posteriores de raíces
L2-L3 y si bien tiene un curso relativamente variable, habitualmente emerge por el borde lateral del músculo psoas ilíaco,
justo por encima de la cresta ilíaca. Se sitúa entre el músculo
ilíaco y la fascia ilíaca, y finalmente ingresa al muslo por debajo del ligamento inguinal; comúnmente medial e inferior a la
EIAS. Distal al ligamento inguinal el nervio da sus ramas terminales anterior y posterior que penetran a través de la fascia
lata a unos centímetros de la EIAS y proveen inervación sensitiva del sector anterior y lateral del muslo respectivamente. A
este nivel el nervio es vulnerable de compresión o atrapamiento secundario al aumento del tamaño abdominal, del contenido pélvico o incremento en la presión abdominal durante el
embarazo, obesidad, ascitis o tumores.1,2,4,7,8
El nFCL también puede ser comprimido por el uso de
ropas apretadas.
En algunos casos referidos en la literatura el compromiso
de músculo ilíaco por hematoma, absceso o tumor primario puede causar compromiso conjunto del nervio femoral
y femorocutáneo lateral.3,7
Otras causas descriptas son: la fractura avulsión de la EIAS,
injuria del tendón del sartorio, osteotomía pélvica y fractura
acetabular. La proximidad del nervio con la cresta ilíaca pone
al nervio al riesgo de injuria iatrogénica durante una toma de
biopsia ilíaca. Pueden ser también lesionados en relación al
portal artroscópico de cadera y en el caso de la cirugía de reemplazo de cadera y la reparación laparoscópica de hernia.4
El cuadro clínico típicamente se presenta con dolor, parestesias o ambos, en la región antero lateral del muslo. Esta pa-
Figura 2: Secuencia axial T1 FSE. Muestra gran resolución anatómica de los distintos planos ubicando el recorrido del nervio femorocutáneo lateral en la grasa intrapelviana por delante del músculo ilíaco izquierdo (flecha).
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REPORTE DE CASO
Figura 3: Secuencia axial DP Fat – Sat. a) Muestra el nervio femorocutáneo lateral izquierdo con aumento de la señal y leve engrosamiento por delante del músculo iliaco
izquierdo. b) Se observa el nervio en relación a la EIAS (flecha), hallazgo asimétrico con el lado contralateral (línea de puntos).
Figura 4: Secuencia axial T1 Fat-Sat y gadolinio. a.) Muestra realce homogéneo del nervio femorocutáneo lateral en relación a la EIAS (flecha). b.) Se observa en un
plano más distal a la EIAS las ramas del nervio dividido con realce por debajo de la fascia lata (flecha blanca) y una estructura vascular en el TCS adyacente que no debe
confundirse con un nervio (flecha hueca).
tología puede llegar a ser muy molesta e incómoda para el
paciente, siendo más común durante el tercer trimestre del
embarazo y después del parto.
Se observó que la bipedestación y la extensión de la cadera
aumentan los síntomas de la MP, mientras que el reposo y la
flexión del muslo la alivian.
Al ser un diagnóstico fundamentalmente clínico no se solici-
tan exploraciones complementarias habitualmente, solo se solicitan cuando el cuadro clínico no evoluciona favorablemente
o exceden el territorio y en ese caso se debería descartar espondilolistesis, estenosis espinal o patología discal.
Una de las pruebas de diagnóstico no invasivas es la termografía de contacto.
También se puede usar la inyección de 5-10 ml de anestési-
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co local a nivel de la EIAS, observando si el dolor se alivia y
de esta manera confirmar compromiso del nervio. Este nervio
puede ser visible por ecografía, pudiendo utilizar esta vía para
dirigir la inyección de esteroides.
Los estudios de electromiografía y estudio de conducción
nerviosa suelen ser normales en la mitad de los casos teniendo
muy baja sensibilidad y especificidad.1,9
Las imágenes neurográficas por RM dependen de las secuencias con supresión grasa que son sensibles a líquidos y
edema para detectar las anomalías en los nervios. Junto con la
secuencias T1; estas técnicas se usan para demostrar cambios
en el tamaño, en la intensidad de señal y en el curso del nervio.
Las secuencias STIR y T2 SPAIR son técnicas con supresión grasa pero a la vez son sensibles a inohomogeneidad del
campo magnético. Las secuencias T1 3D con saturación grasa
son isotrópicas permitiendo reconstruir en cualquier plano las
imágenes obtenidas, se realizan pre y post gadolinio y son útiles para evaluar los nervios de la región.
Es un estudio que requiere inmovilidad del paciente lo que
es fácil de lograr en esta localización, y otro punto importante a tener en cuenta es el tiempo de estudio que en general requiere 30 minutos a partir del posicionamiento y colocación
de bobinas. Se realiza rutinariamente con Bobinas planares
XT (X-torso) de 16 canales.
Es fundamental al momento de realizar el estudio tener conocimiento de la sintomatología y en lo posible contar con estudios electrofisiológicos a fin de realizar un examen dirigido a
la región comprometida.
En los casos de neuropraxia y axonotmesis la neuro-RM
muestra engrosamiento y aumento de la señal del nervio
en secuencias T2, hallazgo que tiene relación con varios
mecanismos hipotéticos, dentro de los cuales se menciona
como más probables en sentido proximal a la lesión por la
obstrucción al flujo axonoplásmico y hacia distal secundario a la degeneración walleriana.
El grado de aumento de la señal en secuencias T2 en el nervio depende de la severidad de la injuria nerviosa.
Si bien es difícil precisar el área de lesión, clínicamente se
debe tener en cuenta que los cambios de la señal en el nervio
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REPORTE DE CASO
por lo general estarán cercanos a la EIAS. No se han encontrado en ningún caso estudiado cambios de señal en el tejido
celular subcutáneo de la región de muslo.4
Tengamos en cuenta que si bien la atrofia por denervación
muscular distal en es un dato fundamental para hacer diagnóstico topográfico en las lesiones nerviosas, en nuestro caso
el mapeo denervatorio está ausente por ser un nervio sensitivo puro.5-7
El caso presentado es interesante porque demuestra el valor
actual de los estudios de RM con técnica neurográfica en la
evaluación de la patología de los nervios periféricos. Es fundamental utilizar secuencias adecuadas, realizar un estudio
comparativo bilateral y en lo posible usar medios de contraste endovenoso para aumentar la sensibilidad diagnóstica. Asimismo, debemos contar con un adecuado conocimiento anatómico y reconocer las variantes anatómicas normales en la
conformación y recorrido de los nervios originados de las raíces plexuales lumbosacras. La RM muestra ventajas con respecto a otros estudios diagnósticos debido a la excelente resolución de estructuras anatómicas intrapelviana, permite el
seguimiento de estructuras desde su origen hasta las porciones más distales y es un método inocuo y no invasivo. Es un
estudio reproducible permitiendo mostrar al médico derivante
la zona de lesión, evitando falsos diagnósticos e interpretaciones erróneas. Por último, permite correlacionar hallazgos en la
evolución pos tratamiento.
CONCLUSIONES
El avance actual de los equipos de RM y la resolución de
los estudios con secuencias especificas neurográficas hoy
nos permiten realizar una evaluación precisa de las raíces
del plexo lumbosacro y sus nervios en el recorrido intra y
extrapelviano y sus relaciones anatómicas pudiendo definir
adecuadamente la zona de compromiso y su correlación
con los datos clínicos. Esto es útil en la correlación clínico
patológica, terapéutica y control evolutivo y postquirúrgico mejorando la morbilidad de la patología compresiva y
por atrapamiento de las neuropatías periféricas.
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REPORTE DE CASO
Remisión de Aneurisma luego de Exéresis de MAV con
aparición de Síndrome del Acento Extranjero
Fidel Sosa, Jorge Bustamante, Facundo Rodríguez, Romina Argañaraz, Pablo Rubino,
Jorge Lambre
Servicio de Neurocirugía Hospital El Cruce SAMIC
RESUMEN
Introducción: Los aneurismas asociados a malformaciones arteriovenosas (MAV) son lesiones vasculares que suelen
encontrarse hasta en el 15% de los casos, incrementando el riesgo global de hemorragia. La conducta frente a los aneurismas
asociados es dicotómica en la literatura, mientras existen reportes de la desaparición de los mismos luego de la exéresis de la
MAV, otros artículos enfatizan su tratamiento precoz. El síndrome del acento extranjero es un raro trastorno neurológico en el
que el paciente habla su lengua materna como lo haría una persona extranjera y suena con “acento” extranjero a oídos de los
oyentes nativos.
Objetivo: Presentar un paciente que desarrolla el síndrome del acento extranjero posterior a la exéresis de una MAV y la
evolución de un aneurisma asociado.
Presentación de caso: Paciente pediátrico que luego de la exéresis de una MAV fronto-opercular posterior izquierda remite
por completo un aneurisma de hiperflujo asociado, presentando en el postquirúrgico el síndrome del acento extranjero.
Conclusión: Queda reportado el caso de este raro síndrome y la resolución espontánea de un aneurisma proximal luego de la
exéresis de una MAV.
Palabras Clave: Síndrome del Acento Extranjero; Aneurismas Cerebrales; Malformaciones Vasculares Cerebrales
ABSTRACT
Introduction: The aneurysms associated with arteriovenous malformations (AVM) are vascular lesions that are usually found
in up to 15% of cases, increasing the overall risk of bleeding. The behavior against associated aneurysms is dichotomous
while there are reports of the disappearance of the same after the removal of the AVM, other items emphasize early treatment.
Foreign accent syndrome is a rare neurological disorder in which the patient speaks his mother language as you would a
foreigner and sounds with foreign "accent" to native listeners.
Objective: To report a patient who developed foreign accent syndrome after excision of an AVM and the evolution of an
associated aneurysm.
Case presentation: pediatric patient that after a resection of fronto-opercular AVM refers back completely on an aneurysm
associated hyper flow, presenting postsurgical foreign accent syndrome.
Conclusion: the case of this rare syndrome and spontaneous resolution of a proximal aneurysm after excision of an AVM is
hereby reported.
Key Words: Foreign Accent Syndrome; Cerebral Aneurysms; Cerebral Arteriovenous Malformations
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas asociados a malformaciones arteriovenosas
(MAV) son lesiones vasculares que suelen encontrarse hasta en el 15% de los casos. Estos aneurismas incrementan el
riesgo global de hemorragia y pueden clasificarse en aneurismas de arterias proximales, intranidales o venosos.1,2
La conducta frente a los aneurismas asociados es dicotómica en la literatura, mientras existen reportes de la desaparición de los mismos luego de la exéresis de la MAV,
otros artículos enfatizan su tratamiento precoz.1,3-5
Las lesiones cerebrales localizadas en la región frontoopercular posterior pueden tener repercusión en el lenguaje luego de su exéresis, debido a que el área de Broca suele encontrarse en dicha región en el hemisferio dominante.
El síndrome del acento extranjero es un raro trastorno neurológico en el que el paciente habla su lengua materna como
lo haría una persona extranjera y suena con “acento” extranjero a oídos de los oyentes nativos.6 Se encuentran reportados en la literatura solo 70 casos en el mundo al año 2015.7
Nuestro objetivo es presentar un paciente pediátrico que lueFidel Sosa
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go de la exéresis de una MAV fronto-opercular posterior remite por completo un aneurisma de hiperflujo asociado, presentando en el postquirúrgico el síndrome del acento extranjero.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 13 años de edad que presenta crisis parciales complejas de ausencia. Es tratado inicialmente con ácido valproico y luego de la solicitud de neuroimágenes se le diagnostica una malformación arteriovenosa
(MAV) Spetzler-Martin grado 3, modificación de Evandro de Oliveira tipo A, de 4.5 por 3 centímetros en el plano axial y 3 centímetros en el plano sagital, localizada en
el área premotora del opérculo frontal izquierdo. Asimismo se observa un quiste aracnoideo grado 1 de la clasificación de Galassi, homolateral a la malformación8-10 (fig.
1). La angiografía digital evidenció un nido malformativo compacto con aferencia de ramo silviano segmento M2
izquierdo, con drenaje superficial a la vena de Labbé y al
seno longitudinal superior a través de vena cortical frontal, y en menor medida por la vena de Trolard. Se observó
además asociado un aneurisma de hiperflujo localizado en
arteria silviana izquierda en su segmento M1 (fig. 2). La
REMISIÓN DE ANEURISMA LUEGO DE EXÉRESIS DE MAV CON APARICIÓN DE SÍNDROME DEL ACENTO EXTRANJERO
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REPORTE DE CASO
Figura 1: A) Corte Axial de RNM con gadolinio que muestra la MAV. B) Corte Coronal. C) Corte Sagital. D) RNM tiempo T2 que evidencia Quiste Subaracnoideo.
resonancia funcional demostró que las áreas relacionadas
al lenguaje de Broca y Wernicke se hallaban en el hemisferio contralateral a la MAV, lo cual reduciría en principio
la afectación de dicha función luego de su exéresis (fig. 3).
Como táctica quirúrgica se empleó un abordaje amplio
fronto temporo parietal izquierdo mediante una incisión de
Penfield, se fenestró el quiste subaracnoideo para disminuir
la tensión del parénquima cerebral y se realizó la exéresis de
la MAV con técnica microquirúrgica. En este acto quirúrgico no se realizó ninguna conducta con respecto al aneurisma que se encontraba en la arteria aferente de la MAV.
Se logró una resección macroscópica completa de la
MAV, corroborada por la angiografía digital de control,
donde además se evidenció la desaparición completa del
aneurisma asociado (fig.4). Luego de 2 años se realizó un
control alejado con angiotomografía que muestra la ausencia de MAV y aneurisma (fig. 5).
El paciente tuvo una evolución postquirúrgica favorable
desarrollando una hemiparesia transitoria en el postoperatorio inmediato con remisión ad integrum en dos semanas.
Asimismo se encuentra libre de crisis de ausencias sin
administración de anticomiciales.
La única alteración neurológica sostenida en el tiempo
consiste en poseer un acento extranjero al habla, que resulta
ser fluida sin ningún tipo de alteración en el entendimiento
ni en la ejecución del lenguaje oral. Esta afección mejoró con
el correr de los meses, siendo perceptible levemente en la entrevista médica; no obstante el paciente refiere que empeora esta condición en situaciones de ansiedad y nerviosismo.
DISCUSIÓN
La asociación de MAV y aneurismas arteriales en la población pediátrica incrementa la probabilidad de hemorra-
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REPORTE DE CASO
Figura 2: A) Incidencia Anteroposterior de angiografía digital que muestra MAV
izquierda alimentada por M2 y aneurisma asociado en M1. B) Incidencia lateral
de la MAV en fase arterial. C) Incidencia contra oblicua del aneurisma asociado. D)
Incidencia lateral de la MAV con drenaje venoso.
Figura 4: Angiografía digital postoperatoria mediata. A) Incidencia lateral. B) Incidencia anteroposterior.
Figura 3: RNM funcional. A9 Activación en lado derecho del área de Broca. B)
Activación del área de Wernicke en lado derecho.
Figura 5: Angiotomografía en postoperatorio alejado.
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REPORTE DE CASO
gia. Siendo el aneurisma un factor de riesgo independiente de sangrado.1
Se estima que el riesgo de sangrado anual de una MAV
es de aproximadamente un 3%, mientras que la presencia
de aneurismas asociados elevan ese riesgo entre un 7 a un
9.8% por año.1,2
Los aneurismas arteriales que se asocian con las MAV
poseen un flujo sanguíneo incrementado, y por ende una
mayor presión transmural, lo que aumenta el riesgo de
ruptura, frente a los aneurismas intranidales o venosos.1
Varias hipótesis fueron postuladas para la explicación de
la formación de los aneurismas asociados a MAV:2
• Estrés hemodinámico al que es sometido el vaso relacionado con la MAV.
• Ambas son malformaciones congénitas del desarrollo
vascular.
• Que su asociación sea accidental.
La primera se basa en que la mayoría de los aneurismas
asociados a MAV se encuentran en los vasos que nutren
dicha lesión. Así como también la regresión aneurismática
luego de la exéresis de la MAV.2
La relación hemodinámica entre la MAV y el aneurisma
arterial proximal asociado se encuentra escasamente comprendida. Los defensores de la teoría del estrés hemodinámico argumentan que al realizar la exéresis de la MAV
disminuye el flujo en el vaso aferente portador del aneurisma asociado y por ende se produciría la obliteración de
este último. Esto obviamente no ocurre en aquellos pacientes que inician su sintomatología con una hemorragia
subaracnoidea asociada al aneurisma.
Los retractores de la conducta expectante respecto al aneurisma arterial asociado opinan que el tratamiento de la MAV
como primera conducta quirúrgica produciría un incremento
de la presión intra-aneurismática lo que favorecería su ruptura.2
En nuestro paciente se decidió la conducta quirúrgica de la
MAV debido a la edad del paciente y el riesgo acumulado de
posibilidad de sangrado, incrementado por la presencia del
aneurisma asociado. Al tratarse de un aneurisma incidental
se optó por la conducta expectante respecto del mismo.
Anderson1 en su análisis de 77 casos pediátricos de
MAV, reconoce un 29% de asociación con aneurismas, de
los cuales 37% fueron arteriales, 30% intranidales y 33%
venosos. Recomienda el tratamiento endovascular de los
aneurismas arteriales al momento de su diagnóstico.
El primer caso del síndrome del acento extranjero fue reportado en 1917 por Marie y Foix en un paciente parisino.11 En el año 2010 fueron clasificados los casos descriptos en la bibliografía en 3 categorías:12
• Neurogénico: resultado de una lesión encefálica.
• Psicógeno: asociado a trastornos puramente psicogénicos
sin evidencia de daño encefálico.
• Mixtos: la conjunción de los previos.
Si bien la lesión encefálica suele localizarse en el hemisferio
dominante para la función del habla, existen reportes de que
no se asociaría con la lesión de un sitio específico, sino que lesiones corticales o subcorticales (por ejemplo en ganglios basales) de pequeño tamaño pueden producir el síndrome. 11,12
En nuestro paciente se produjo el síndrome de acento extranjero incluso con la evidencia, por resonancia magnética funcional, de la contralateralización de las áreas del lenguaje con respecto a la lesión vascular. En adición, a pesar
de la mejoría de este síndrome, el paciente refirió la acentuación de su trastorno en situaciones de estrés emocional.
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CONCLUSIÓN
Queda reportado el caso de este raro síndrome en un paciente pediátrico, que actualmente posee escasa comprensión de su fisiopatología, y la resolución espontánea de un
aneurisma proximal luego de la exéresis de una MAV.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
REMISIÓN DE ANEURISMA LUEGO DE EXÉRESIS DE MAV CON APARICIÓN DE SÍNDROME DEL ACENTO EXTRANJERO
Fidel Sosa, Jorge Bustamante, Facundo Rodríguez, Romina Argañaraz, Pablo Rubino, Jorge Lambre
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REPORTE DE CASO
COMENTARIO
Una excelente publicación muy bien documentada donde se plantea la asociación de aneurisma y MAV izquierdos, en
este caso en arteria proximal al nido y sin sangrado, en un paciente de corta edad con riesgo de incrementado. Resulta
muy interesante la lectura de la discusión ya que no hay acuerdo en la conducta terapéutica; a juzgar por el caso publicado y su resultado la decisión de esperar, luego de la resección de la MAV, su regresión completa parece ser el camino; sin
embargo cuando un aneurisma se sitúa cerca del nido se ha visto el sangrado posterior a la extirpación1 por lo tanto algunos recomiendan su oclusión previa.
Estoy de acuerdo en que cada caso debe ser valorado en forma independiente ya que todos sabemos que los aneurismas
incidentales silvianos presentan a veces morfología no favorable para la embolización y su tratamiento quirúrgico en razón de su tamaño es programado, en este caso fue fundamental la resección completa de la MAV con los cambios hemodinámicos favorables para su oclusión espontánea.
Resulta también muy atrayente el estudio funcional de áreas del lenguaje que las permitió ubicar en hemisferio derecho, y sobre todo la clara dominancia, ya que no suele observarse una lateralización tan completa, mostrando la IMRf
dominancia bihemisférica generalmente.2
Por último entiendo que es el primer caso de síndrome del acento extranjero en nuestra revista y esto hace aún más interesante la publicación.
Dr. J. Rimoldi
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REMISIÓN DE ANEURISMA LUEGO DE EXÉRESIS DE MAV CON APARICIÓN DE SÍNDROME DEL ACENTO EXTRANJERO
Fidel Sosa, Jorge Bustamante, Facundo Rodríguez, Romina Argañaraz, Pablo Rubino, Jorge Lambre
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SERIE DE CASOS
Fístula dural cavernosa.
Presentación de 3 casos y revisión bibliográfica
Ana Lovaglio1, Silvia Garbugino1, Gustavo Doroszuk2, Ezequiel Yasuda1, Daniela Renedo1,
Javier Goland1, 2
1
Sección Cirugía Vascular, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires
2
Hospital El Cruce, Néstor Kirchner.
RESUMEN
Objetivo: Describir la etiología, forma de presentación, evolución y conducta terapéutica adoptada en tres casos de fístulas
durales cavernosas (FDC) y realizar una revisión bibliográfíca.
Materiales y métodos: Se presentan tres casos de FDC, una, post-traumática; otra, secundaria a trombosis del seno
cavernoso contralateral; y la tercera sin causa conocida. Todos los pacientes se presentaron con proptosis, diplopía,
quemosis, ptosis palpebral e inyección conjuntival. Dos de ellos referían disminución de la agudeza visual. Ante la sospecha
clínica, se realizaron estudios por imágenes no invasivos en dos pacientes, y el diagnóstico fue confirmado por angiografía
digital cerebral en los tres casos. La conducta terapéutica consistió en la oclusión del seno cavernoso con coils a través de un
acceso venoso femoral transoftálmico en el primer caso, anticoagulación como tratamiento de la trombosis de seno cavernoso
contralateral en el segundo y compresión ocular diaria por 3 meses en el tercero.
Resultados: En todos los casos, se logró la resolución completa de los síntomas.
Conclusiones: La FDC es una entidad diferenciada del resto de las fístulas durales. Se dispone de diversas estrategias
terapéuticas, con resultados favorables. También se observa una alta tasa de remisión espontánea.
En dos de los casos presentados, el manejo de forma conservadora fue eficaz para la resolución del cuadro. En el caso que
requirió tratamiento endovascular para el cierre de la fistula, el acceso por vía venosa femoral transoftálmica constituyó un
abordaje efectivo para lograr la oclusión de la misma.
Palabras clave: Cirugía Endovascular; Fístulas Durales Cavernosas; Vena Oftálmica Superior; Acceso Venoso
ABSTRACT
Objective: To describe the etiology, presentation, evolution and therapeutic approach adopted in three cases of dural
cavernous fistulas (DCCF) and to perform a literature review.
Materials and methods: Three cases of DCCF are report, one, post-traumatic lession; another secondary to contralateral
cavernous sinus thrombosis; and the third with unknown etiology. All patients presented with proptosis, diplopia, chemosis,
ptosis and conjunctival injection. Two of them concerned vision impairment. Noninvasive imaging studies were performed in
two patients, and the diagnosis were confirmed by cerebral angiography digital in all three cases. The therapeutic approach
consisted of cavernous sinus occlusion with coils through a femoral venous access in the first case, anticoagulation treatment
of contralateral cavernous sinus thrombosis in the second and ocular compression daily for 3 months in the third.
Results: Complete resolution of symptoms was achieved in all cases.
Conclusions: The FDC is a distinct entity from the rest of the dural fistulas. It has several therapeutic strategies, with favorable
results. A high rate of spontaneous remission is also observed. In two cases, conservative management was effective in the
resolution of the picture. In the case requiring endovascular treatment for closure of the fistula, femoral vein transoftálmic acces
was an effective approach to achieve occlusion of it.
Keywords: Endovascular Surgery; Cavernous Dural Fistulas; Superior Ophthalmic Vein; Venous Access
INTRODUCCIÓN
Las fístulas arteriovenosas durales (FAVd) constituyen entre
el 10-15% de todas las malformaciones vasculares intracraneanas.1-11 Las fístulas durales cavernosas (FDC) representan entre el 16 y el 42% de las FAVd según distintas publicaciones.2,3,6,11-14 Son segundas en frecuencia detrás de las
fístulas del seno transverso.5,8,12,15 Constituyen entre el 25 y
el 30% del total de las fístulas del seno cavernoso.16, 17
Las FDC son comunicaciones anómalas entre ramas
meníngeas de las arterias carótidas interna (ACI) o externa (ACE), a través de la pared dural del seno cavernoso,
que provocan una comunicación patológica arterio-venosa.4,8,18-22 Presentan bajo flujo hemodinámico y se producen
generalmente de manera idiopática, secundarias a trombosis del seno cavernoso o asociadas a diferentes enfermedaAna Carolina Lovaglio Rivas
[email protected]
des sistémicas, traumatismos o infecciones.11,17,19,20,22-26 La
forma de presentación y la evolución clínica dependen del
patrón de drenaje venoso que presenten.1,7,12,24,27
La clasificación de Cognard divide a las fístulas durales
intracraneales de acuerdo al sentido del flujo (tabla 1) y
sugiere que su angioarquitectura venosa es el factor determinante de la clínica de presentación.11-28 La clasificación
de Barrow (tabla 2) divide a las fístulas carótido cavernosas en 4 tipos según el sistema y número de arterias involucradas.10,15,22
El estudio diagnóstico de elección es la angiografía digital de vasos cerebrales.3,7,12, 20,27
Está descripto en la literatura el cierre espontaneo de las
FDC.5,8,18-20,27,29 En el resto de las FAVd el porcentaje de
cierre es inferior.3,14,24 Algunos autores proponen que el
mecanismo de cierre espontáneo respondería a la trombosis en la vena o seno de drenaje de la fístula, de manera que
el mismo fenómeno de trombosis que dio inicio a la fístula
llevaría a cabo su cierre.3,5-8,10,24,27,30,31
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TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE COGNARD DE FÍSTULAS DURALES INTRACRANEANAS (FAVD)
Drenaje venoso
I
Flujo anterógrado hacia un seno dural
II
Drenaje hacia seno dural con reflujo:
• II a: reflujo al seno
• II b: reflujo a venas corticales
• II a+b: reflujo a ambos
III
Drenaje directo a venas corticales sin ectasia venosa
IV
Drenaje directo a venas corticales con ectasia venosa*
V
Drenaje a venas leptomeníngeas peri medulares
*Calibre mayor a 5 mm o mayor de 3 veces su diámetro
TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE BARROW DE FÍSTULAS DEL
SENO CAVERNOSO (FCC)
Tipo
Shunt
A
Fistula directa entre la ACI y el seno cavernoso
B
Fistula dural entre ramas meníngeas intracavernosas de la ACI y el seno cavernoso
C
Fistula dural entre ramas meníngeas de la
ACE y el seno cavernoso
D
Fistula dural entre ramas meníngeas ambas carótidas con el seno cavernoso
El abordaje indicado para tratar las FDC sintomáticas es
el endovascular, con distintas opciones terapéuticas preferentemente por vía venosa aunque también puede disminuirse el flujo por vía arterial.3, 8, 19, 26
DESCRIPCIÓN
Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas
de 3 pacientes con diagnóstico de FDC.
Caso 1
Paciente varón de 25 años de edad, con antecedentes de
fístula de seno cavernoso post-traumática mixta (directa e indirecta). El componente directo de la fístula había sido tratado mediante trapping mixto con balón proximal y clip distal en la arteria carótida interna persistiendo
en la angiografía el componente indirecto de la misma con
llenado a través de ramas de carótida externa y ramas intracavernosas de carótida interna (Fistula tipo D de Barrow). El paciente consultó por diplopía y exoftalmos izquierdo. Al examen presentaba paresia del motor ocular
común y disminución del campo visual superior izquierdo
(nasal y temporal) asociado a exoftalmos y quemosis ipsi-
Figura 1: Paciente 1: Exoftalmos y quemosis izquierda.
lateral que no había mejorado con la oclusión de la carótida interna (fig. 1). Se realizó un abordaje venoso transfemoral derecho con catéter guía 6Fr (Guider soft tip XF,
Stryker Neurovascular, Fremont, CA) con cateterismo selectivo de la vena facial y luego a través de la vena oftálmica superior con microcateter doble marca (Excelsior 1018,
Stryker Neurovascular, Fremont, CA) se ocluyó el seno cavernoso con 11 espirales de platino (coils) recubiertos con
hidrogel de diámetros progresivos (Hydrocoils, Microvention/Terumo, Tustin, CA) (figs. 2 y 3).
Caso 2
Paciente varón de 73 años con antecedente de HTA y
traumatismo de cráneo leve 6 meses previos al inicio de
los síntomas. Al examen de ingreso el paciente presentaba:
pupilas discóricas, oftalmoplejía izquierda asociada a ptosis palpebral, quemosis e inyección conjuntival. La agudeza visual en ojo derecho conservada y visión cuenta dedos
en ojo izquierdo (fig. 4).
Se realizó angiografía de vasos cerebrales que evidenció
una trombosis de la porción anterior del seno cavernoso
izquierdo y la presencia de una FDC derecha alimentada
por ramas intracavernosas de la arteria carótida interna izquierda y ramas de la arteria carótida externa derecha (fístula tipo D de la clasificación de Barrow) (fig. 5).
Se decidió inicio de terapia anticoagulante para resolución de la trombosis de seno cavernoso, causante de los
síntomas del paciente.
Caso 3
Mujer de 85 años con antecedentes de hipotiroidismo,
diverticulosis y artrosis. Inició su enfermedad 2 semanas
previas a la consulta con cuadro de hiperemia conjuntival tratada como conjuntivitis por oftalmología. Dos semanas después consultó por guardia por presentar dolor
retro ocular, sensación de latido en ojo izquierdo, diplopía
con ptosis palpebral y proptosis con inyección conjuntival
(fig. 6). Se realizó angiografía de vasos cerebrales que evidencio FDC izquierda (fig. 7).
RESULTADOS
Los tres pacientes mejoraron todos los síntomas. Los
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Figura 2: Angiografía digital tras inyección de la arteria carótida externa izquierda del paciente 1 (FCC directa tratada previamente con balón proximal y clip distal en carótida interna) en proyección lateral. Se observan tres tiempos del estudio: a) Fase arterial: llenado precoz del seno cavernoso (flecha) a partir de ramos de la arteria meníngea accesoria,
b) Fase capilar: llenado del seno cavernoso (flecha angosta) y flujo retrógrado hacia la vena oftálmica superior (flecha gruesa), c) Fase venosa: persistencia del contraste en el
seno cavernoso con flujo retrógrado a vena oftálmica superior (flecha angosta) y luego vena facial (flecha gruesa) y flujo anterógrado al seno petroso inferior (flecha discontinua).
Figura 3: Angiografía digital pre y post- terapéutica. d) Se observa el trayecto del micro catéter a través de la vena facial (flechas angostas) y vena oftálmica superior
(flechas gruesas), e) Oclusión de la fístula objetivada por la ausencia de contraste en el seno cavernoso relleno de coils (flechas pequeñas).
Figura 4: Paciente 2: Oftalmoplejía, ptosis palpebral, quemosis e inyección conjuntival izquierda.
Figura 6: Paciente 3: Ptosis palpebral, proptosis e inyección conjuntival izquierda.
Pupilas levemente desalineadas.
Figura 5: a) Angiografía digital cerebral en proyección perfil en tiempo venoso tras la inyección de la arteria carótida interna. Se evidencia el ingreso de contraste en
la porción posterior (flecha fina) y la ausencia de contraste en la porción anterior del seno cavernoso izquierdo (flecha gruesa) compatible con trombosis del mismo. b)
Angiografía cerebral en proyección antero-posterior tras la inyección de la arteria carótida interna izquierda. Las flechas delimitan el llenado precoz (en tiempo arterial) del
seno cavernoso derecho desde ramas intercavernosas que atraviesan línea media. c) Angiografía cerebral perfil tras la inyección selectiva de la arteria carótida externa
derecha que evidencia llenado precoz del seno cavernoso derecho desde ramos durales.
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Figura 9: Paciente 2: Foto del ingreso (superior) y del control a seis meses del
tratamiento con anticoagulación (inferior).
Figura 7: a) Angiografía cerebral en proyección antero-posterior tras la inyección de la
arteria carótida derecha objetiva el llenado del seno cavernoso izquierdo en forma precoz
a partir de ramos intracavernosos (flechas). b) Angiografía cerebral en proyección lateral
tras la inyección de la arteria carótida común izquierda que evidencia el llenado del seno
cavernoso (flecha angosta) y la vena oftálmica superior (flecha gruesa) en forma precoz.
Figura 10: Paciente 3: Foto de ingreso (superior) y del control a seis meses luego
de compresión manual por tres meses (inferior).
tres casos evolucionaron favorablemente con remisión de
la sintomatología. El caso 1 presentó reversión de la sintomatología al mes del tratamiento (fig. 8), el caso 2 evolucionó con mejoría clínica tras un mes de tratamiento
anticoagulante (fig. 9) y en el caso 3 la mejoría clínica se
objetivó luego de tres meses desde el inicio de la compresión manual ocular (fig. 10).
DISCUSIÓN
Figura 8: Paciente 1: Foto del ingreso (superior) y del control a seis meses del
tratamiento endovascular (inferior).
Las FAVd constituyen comunicaciones anómalas adquiridas arterio venosas trans-durales, es decir en el espesor de la duramadre, cuya indicación de tratamiento depende de la presencia de drenaje venoso pial o de falta
de mejoría en el déficit neurológico.3,10,12,26,30,32 Representan una complicación tardía, secundaria a patología de
un seno venoso, principalmente trombosis.32 Se presenta
con mayor frecuencia en pacientes mujeres, mayores de 50
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años.5,7,15,17,20,32,33
Las FDC constituyen comunicaciones patológicas entre ramas durales de las arterias carótida externa y/o ramos
intracavernosos de la carótida interna y el seno cavernoso.4,8,15,19,21-23, 25,34,35
Aunque ambas enfermedades poseen son similares sus
respectivas tasas de remisión espontanea son diferentes.
La resolución espontánea de las FDC en particular no es
un evento inusual, con tasas reportadas que varían entre el
10-60% de los casos.3,6,10,15,16,20,22-26,27,33,36
El seno cavernoso o compartimiento selar lateral se localiza a nivel extradural. El mismo se continua a nivel del
clivus y el foramen magno con el espacio extradural espinal y a nivel anterior con el espacio extradural orbitario,
y contiene, como estos dos últimos un contenido rico en
tejido adiposo, arterias, nervios y plexos venosos. Es decir, que no se trata de un seno venoso como el resto.15,37,38
Por otro lado, la localización de las venas orbitarias podrían actuar como lechos descompresivos ante la situación
de marcada hipertensión venosa a diferencia de las venas
intracraneanas localizadas en una cavidad inextensible.4,27
Estas dos características del seno cavernoso: la menor presión venosa y el hecho de no ser un conducto de libre circulación de sangre como los seno durales, sino un entramado de plexos venosos extradurales, podrían explicar las
diferencias en la historia natural de las fístulas durales cavernosas y las otras fístulas durales en otras topografías,
con un porcentaje mayor de remisión en forma completa y
espontánea a favor de las FDC.
Se proponen dos hipótesis de patogénesis de las FAVd.
La primera se basa en la presencia de pequeñas comunicaciones patológicas AV dentro de la pared del seno que se
desarrollan y generan una fístula tras una aumento de presión dentro del mismo, la mayoría de las veces por trombosis.8,13,22 La segunda hipótesis sugiere que el aumento
de presión venosa genera disminución de perfusión e hipoxia tisular que generaría la angiogénesis en la pared del
seno.3,7,12,26,32
Situaciones agregadas al fenómeno trombótico, como
traumatismos, cirugías previas, infecciones así como el
SERIE DE CASOS
embarazo, un aumento de la actividad protrombótica sistémica o tumores, podrían contribuir a la formación de la
fístula.3,11,19,26,30
También se describen factores predisponentes que alteran la pared vascular y favorecen la ruptura de estas pequeñas ramas meníngeas al seno cavernoso, situación causada
por las enfermedades de colágeno (como el síndrome de
Ehlers Danlos o la enfermedad de Marfan), la hipertensión arterial y la arterioesclerosis.16,17,33,39
En la presentación clínica, a diferencia de las fístulas carótido-cavernosas directas los síntomas de las FDC suelen ser insidiosos, siendo la inyección conjuntival la característica predominante y más constante. Es frecuente
que los pacientes hayan sido tratados por otros especialistas antes de llegar al diagnóstico correcto de esta patología.8,10,12,17,20,25
El comportamiento clínico de las FAVd está determinado por la presencia de drenaje retrógrado a venas piales que se asocia a un riesgo elevado de hemorragias por
lo que se las denomina agresivas. Por su parte, las FDC
presentan con menor frecuencia drenaje venoso retrogrado pial por lo que se asocian a menor riesgo de hemorragia.1,3,6,8,11,14,26,28
La presentación clínica de las FDC consiste en la arterialización de venas conjuntivales con aspecto de las mismas en tirabuzón sobre la esclerótica, la quemosis, proptosis, diplopía con oftalmoparesia, los soplos craneales y
orbitarios, el dolor retro orbitario, el aumento de la presión
intraocular y la disminución de la agudeza visual y son secundarios al aumento de la presión venosa transmitida
desde el seno cavernoso por la vena oftálmica superior y
sus tributarias. El aumento de la presión venosa genera un
riesgo elevado de glaucoma refractario al tratamiento médico con pérdida de la función visual por lo que se indica
el tratamiento frente a la mínima progresión de síntomas
de disminución de la agudeza visual.3,4,7,8,18,19,22,23,27,34,35,40
En estudios por imágenes no invasivos como la TC o
la RMI de cerebro se pueden evidenciar signos indirectos: aumento de tamaño del seno cavernoso, proptosis, engrosamiento de los músculos extraoculares, dilatación de la
Figura 11: Paciente 3: Tomografía computada de cerebro y orbitas en ventana de tejidos blandos con contraste endovenoso: a) Corte axial evidencia proptosis y vena
oftálmica superior izquierda dilatada, b) Corte sagital muestra vena oftálmica superior dilatada, c) Reconstrucción coronal que evidencia engrosamiento de músculos
oculares extrínsecos de ojo izquierdo.
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Figura 12: Paciente 2: RMI de cerebro y orbitas en tiempo de relajación T2: a) Corte coronal en T2 que evidencia engrosamiento de los músculos extrínsecos del ojo
izquierdo, b) Corte axial muestra la vena oftálmica dilatada y proptosis del globo ocular izquierdo.
vena oftálmica superior o dilatación de vasos corticales o
leptomeníngeos, presencia de fracturas craneanas (figs. 11
y 12). Es importante destacar que si bien estos signos imagenológicos pueden ser sugestivos de una fístula carótido
cavernosa, la ausencia de los mismos en la TC o la RMI
no descarta el diagnóstico.2,7,15,35
La angiografía digital cerebral es el estudio diagnóstico
de elección y resulta esencial para el diagnóstico de la fístula dural porque permite la evaluación anatómica de la
misma y su clasificación, identifica los sistemas arteriales involucrados, permite determinar el patrón de drenaje venoso. Los datos obtenidos a partir de la angiografía
cerebral permiten evaluar factores asociados al comportamiento neurológico agresivo y elegir la terapéutica más
adecuada.3,5,7,8,11,12,20,22,26,27
Ante la posibilidad de resolución espontanea del cuadro,
en casos sin presencia de drenaje retrogrado leptomeníngeo o ante la ausencia de deterioro visual, se prefiere inicialmente optar por un manejo conservador.8,15,18,19,22,27,29,33,36 La
compresión manual de la arteria carótida interna y la vena
yugular interna a nivel cervical busca disminuir el flujo y lograr el cierre de la fístula y sus tributarias por trombosis, alcanzando altos porcentajes de curación completa hasta en
el 30% de los casos.5,7,19,23,33,34,41 Otra técnica utilizada es la
compresión ocular ipsilateral para promover la oclusión por
compresión directa. Es importante tener en cuenta, que en
casos en los que se opte por el manejo conservador, se requiere un seguimiento estricto del paciente para evaluar la
aparición de síntomas que deriven en la necesidad de otra
modalidad de tratamiento.14,22,27
La indicación tratamiento invasivo de la fístula ocurre cuando se observa la presencia de drenaje retrógrado
a venas piales o cuando se observa ausencia de mejoría o
empeoramiento de los síntomas del paciente con conducta conservadora.23 El abordaje de elección para la oclusión
de estas fístulas es por vía endovascular, preferentemente a
través de un acceso venoso, que permita el cateterismo del
seno afectado y su oclusión mediante la colocación de coils
logrando así la trombosis de la fístula.3,8,15,23,26,30,33 El acceso al seno cavernoso se realiza por cateterismo venoso periférico a través del seno petroso inferior o por la vena facial a través de la vena oftálmica superior. Otro método
descripto es la exposición quirúrgica y posterior punción
directa de la vena oftálmica superior.7,8,10,17,18,21,23,39
Los agentes utilizados para la embolización y cierre de
las fístulas pueden ser coils, agentes líquidos o ambos
combinados.10,17,23,33
Las complicaciones de los procedimientos endovasculares en el tratamiento de las FDC incluyen la isquemia
cerebral, la disminución de la agudeza visual, diabetes insípida, hematoma retroperitoneal, trombosis de la vena femoral y oftalmoplejía en 2-5% de los pacientes.17 Pueden
también ocurrir hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas, ruptura del seno cavernoso, parálisis de pares
craneales, extravasación de material de contraste.17,33 Hasta el 42% de los pacientes pueden presentar empeoramiento transitorio de su sintomatología oftalmológica dado que
la oclusión brusca del seno cavernoso resultante del tratamiento genera un síndrome del seno cavernoso que usualmente remite en forma espontánea.4, 12,17, 33
En nuestro primer caso el paciente había presentado una
fístula carótido cavernosa mixta relacionada con un traumatismo craneoencefálico. La fístula directa se había tratado mediante atrapamiento con balón proximal y clip
quirúrgico distal evidenciándose persistencia de llenado de
la fístula por ramas intracavernosas de la arteria carótida
interna contralateral y ramos meníngeas de la arteria carótida externa ipsilateral. El abordaje transvenoso al seno
cavernoso y oclusión del mismo con coils logró la oclusión
angiográfica de la lesión y la desaparición de los síntomas
(figs. 3 y 8).
En el segundo caso presentado, el síndrome de seno cavernoso fue secundario a la trombosis del mismo y como
hallazgo, se evidencio una FDC asintomática contralateral
(fig. 5). El tratamiento con anticoagulantes resolvió el cuadro clínico del paciente con remisión progresiva de la clí-
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SERIE DE CASOS
nica (fig. 9).
En las trombosis venosas cerebrales el tratamiento inicial
es la anticoagulación por vía oral. La duración de la misma dependerá de la causa subyacente de trombosis. Si el
cuadro es secundario a un factor transitorio la anticoagulación oral se mantendrá por 3 meses. En cambio, en casos
de trombosis de causa idiopática o en aquellas asociadas a
enfermedades trombofílicas hereditarias leves la duración
será de 6-12 meses. El tratamiento anticoagulante de por
vida está reservado para aquellos pacientes con dos o más
episodios de trombosis venosa cerebral o en aquellos casos
que presenten el cuadro en el contexto de una trombofilia
hereditaria severa.42,43
En el tercer caso, frente a la ausencia de drenaje a venas
piales y a la no progresión del deterioro visual se decidió
la compresión del globo ocular diaria durante 30 minutos
durante 3 meses logrando la remisión completa de la clínica (fig. 10).
Los tres pacientes fueron citados a los 6 meses del tratamiento objetivando la persistencia de la mejoría clínica o
ausencia de sintomatología previa.
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CONCLUSIÓN
La FDC es una entidad asociada a trombosis del seno cavernoso y en menor medida a traumatismos, infecciones
o enfermedades del colágeno. Presenta una alta tasa de remisión espontánea. Se indica tratamiento invasivo ante a
la presencia de drenaje retrógrado a venas piales y/o falta
de mejoría o progresión de síntomas oftalmológicos.
El método diagnóstico de elección es la angiografía digital y el abordaje terapéutico de las FDC sintomáticas es
el endovascular venoso para oclusión del seno comprometido. Esta técnica ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de las mismas con resolución de la sintomatología
y asociada a baja morbimortalidad.
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