Download PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA ACIDEZ

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Dr. Danny Oksenberg R.
PATOLOGÍAS RELACIONADAS
CON LA ACIDEZ
DISPEPSIA
FUNCIONAL
ULCERA
GASTRODUODENAL
SÍNDROME
ZOLLINGER-ELLISON
REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
E. ACIDO
PÉPTICA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
GASTROPATÍA
POR AINES
LESIONES G-DUODENALES
ESTRÉS
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¿Qué es la úlcera péptica?
•
Se define como una rotura de
la integridad de la mucosa del
estómago y del duodeno a
causa
de
una
inflamación
activa originada por el ácido y
la pepsina, que se extiende
como
mínimo
hasta
la
muscularis- mucosa.
Etiología De La Ulcera Gastroduodenal
Etiología
Relacionadas
con el
Helicobacter pylori
U. Duodenales
85-95%
U. Gástricas
70-80%
Relacionadas
con el consumo de
AINEs
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¿Cuáles son los síntomas de una
úlcera péptica?
•
•
En la mayoría de los pacientes no presentan sintomatología,
especialmente ancianos y consumidores de AINEs.
Dolor epigástrico es el síntoma más frecuente
– Es de carácter sordo y persistente.
– En el caso de la úlceras duodenales:
• Durante el día se presenta entre dos y tres horas después de comer.
• En la noche, aparece el dolor en la madrugada. Se mitiga con antiácidos y
con alimentos.
• El paciente con úlcera duodenal evita períodos prolongados de ayuno y no
es frecuente que tenga pérdida de peso.
– En las úlceras gástricas:
•
•
•
•
El dolor comienza más temprano, tras las comidas.
Es más difícil que se calme con antiácidos o al ingerir alimentos.
Menos frecuentes los despertares nocturnos.
Más frecuente la pérdida de peso
¿Qué es el Helicobacter pylori?
Microbiología:
• Bacilo curvo, Gram (-),
microaerófilo
• Ureasa (+)
• Reservorio: (humanos),
mucosa gástrica antral.
Epidemiología
• Distribución mundial
• Transmisión por vía oral
• Contacto persona a persona
• Relación inversa con el nivel
socio-económico
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Objetivos en el tratamiento de la úlcera
péptica
• Aliviar la sintomatología
• Cicatrización de la lesión
• Evitar las posibles complicaciones
• Prevenir la recidiva ulcerosa.
• Determinar si el paciente con úlcera es H. pylori + o no. Su
presencia o ausencia determina la pauta de actuación.
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¿A QUE PACIENTES TRATAR?
• A todo paciente que tenga úlcera gástrica o
duodenal y que sea H. p. (+). Independiente de
que sea el 1º u otro brote.
• Pacientes en terapia de mantenimiento que
presenten recidivas.
• Caso de úlceras complicadas con hemorragias o
estenosis pilórica relativa.
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METODOS DIAGNOSTICOS DE LA
INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI
1.
Directos (invasivos) por endoscopía
•
•
•
2.
Histología
Cultivo
Test de la ureasa.
Indirectos (no invasivos)
•
•
•
Serología
Test del aliento (C13 C14)
Deposición
¿Cuáles son las bases del tratamiento
de la úlceras G.D?
• Se considera como una enfermedad infecciosa.
– Erradicación de la enfermedad infecciosa:
• Con antibióticos activos frente a H. pylori.
• No hay una terapia antibiótica ideal, hay varias opciones.
– Aliviar síntomas, facilitar cicatrización y potenciar el efecto
de los antibióticos:
• Terapia antiulcerosa (Anti H2-Omeprazol).
• Prevenir recidivas:
– Tratamiento de mantenimiento: indicado en úlceras
rebeldes.
– En todos los pacientes ulcerosos debe investigarse el
consumo de AINEs, interrumpiendo su administración si es
posible.
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EVOLUCION DEL TRATAMIENTO DE LA ULCERA
PEPTICA EN LOS ULTIMOS 40 AÑOS
Década de los 60:
Resecciones quirúrgicas
Antiácidos, Anticolinérgicos
Década de los 70:
Vagotomías tronculares
Cimetidina (anti H2)
Década de los 80:
Vagotomías selectivas
Ranitidina, Famotidina, Sucralfato
Década de los 90:
Omeprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol,
Esomeprazol (IBP).
Antibióticos.
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¿Con qué se trata la infección por H.P?
Erradicación
•
Antibióticos
– Beta lactámicos
(Amoxicilina)
– Macrólidos (Claritromicina)
– Tetraciclinas
– Nitroimidazoles:
Metronidazol, Tinidazol
– Fluorquinolonas
– Sales de Bismuto
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CARACTERISTICAS DEL
TRATAMIENTO ERRADICADOR IDEAL
• Eficacia > 90%
• Corta duración
• Resultados consistentes
• Escasos efectos secundarios
• Fácil cumplimiento
Estrategia a seguir ante un paciente
con úlcera gastroduodenal
Ulcera gastroduodenal
H. p. (+)
Tratamiento
erradicador
H. p. (-)
Tratamiento
Anti-secretor
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– Monoterapia escasa efectividad.
– No existe ninguna combinación que actualmente
asegure una erradicación del 100%
IMPORTANCIA DEL OMEPRAZOL EN LA
TERAPIA ERRADICADORA DEL H.P.
40%
92%
C= claritromicina
A = Amoxicilina.
O = Omeprazol
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PAUTAS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TRIPLE
Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina
por 7 a 10 días. Cada uno dosis doble.
Pylopac
The Maastricht European
Consensus Guidelines
Indications strongly recommended for
H. pylori eradication therapy:
• peptic ulcer disease (active or inactive)
• bleeding peptic ulcer
• low-grade gastric MALT lymphoma
• gastritis with severe abnormalities
• following early resection for gastric cancer
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Reflujo Gastroesofágico
Patológico
Dr. Danny Oksenberg R.
Sección de
Gastroenterología
Hospital Clínico U. de Chile
RGEP Definición
Presencia de síntomas crónicos (> 3
meses) y/o de complicaciones
morfológicas o funcionales, esofágicas o
extra-esofágicas, secundarias al reflujo de
contenido gastrico o entérico en el
esófago
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RGEP EPIDEMIOLOGIA
• Sd. multifactorial en su origen
• Enfermedad más común que afecta al
esófago
• Mayor responsable del consumo de
antiácidos
• Considerable morbilidad, baja mortalidad
RGEP EPIDEMIOLOGIA EN CHILE
• 1 de c/3 adultos lo sufre ocasionalmente
• 1 de c/10 adultos lo sufre regularmente
• De c/ 100 RGE, 10-20 tienen esofagitis
endoscópica (pero el 80% no será extensa)
• De c/100 RGE, 10-15 tendrán Esófago de Barrett
• La gran mayoría de los pacientes, responderá al
tratamiento médico
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→
RGEP EPIDEMIOLOGIA
• Población muy heterogénea → concepto del “Iceberg”
• 50 – 60% → síntomas leves o esporádicos → no
requieren atención médica
•20 – 30% → síntomas frecuentes (1-3 veces/semana)
→ consultan al médico general
•10 – 15% → síntomas severos diarios y/o
complicaciones → manejo por especialista
RGEP
Barrera Antirreflujo
Contenido Gástrico
•Esfínter esofágico inferior
•Crura diafragmática
•Esófago abdominal
•Volumen ingesta alimentaria
•Capacidad secreción ácida
•Vaciamiento gástrico
•Reflujo duodenogástrico
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Hiato diafragmático
Efecto de pinza
sobre esófago
distal
Factores asociados a Esofagitis
Sustancias injuriantes
Defensa Esofágica
• Componentes gástricos
• Limpieza Esofágica
- ácido clorhídrico
- pepsina
- motilidad
- neutralización salival
• Componentes duodenales • Resistencia Epitelial
- sales biliares
- fosfolípidos ?
- enzimas pancreáticas ?
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Jugo gástrico
HCl
Pepsina
Jugo duodenal
Sales biliares
Enz. pancreat
Potenciación
Conj.
pH
<2
2-4
2.7
No Conj.
>7
5-8
Permeabilidad epitelial aumentada
Esofagitis erosiva
Mecanismos de defensa esofágica
• La salivación neutraliza el ácido por su
contenido de Bicarbonato
• Reflejo esófago-salival:
- cuando pH < 1.8
- cuando hay pirosis
• Recordar que no hay salivación durante el
sueño
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Mecanismos de Reflujo
•Relajación transitoria (80% normales / 60% pacientes)
Dent y Holloway
• Esfinter Hipotensivo (± 60 % de pacientes)
DeMeester
• Aumento de Presión Intragástrica
• Aumento de Presión Intrabdominal
Manifestaciones clínicas esofágicas
Típicas
Atípicas
• Pirosis
• Disfagia
• Regurgitación
• Dolor retroesternal
Manifestaciones clínicas Extraesofágicas
Respiratorias
ORL
• Asma Bronquial
• Disfonía
• Tos crónica
• Ahogo nocturno
• Otitis
• Glositis
• Daño dental
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Algoritmo de estudio del RGEP
Síntomas
Endoscopía
Lesión (+)
Lesión (-)
Estudio funcional
Prueba terapéutica
Fracaso
Utilidad de la Endoscopía en RGEP
• Certifica lesión epitelial
• Permite sospechar Barrett
• Permite tomar biopsias
• Descarta otras lesiones (UGD,
Cáncer)
• Tratar estenosis
Pero no olvidar que el dg es clínico!!
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Utilidad de la Radiología en RGEP
• Documento objetivo y permanente
• Evidencia reflujo gastroesofágico
• Certifica dilatación del cardias
• Evidencia Hernia Hiatal
• Certifica estenosis y úlcera
No es necesaria para diagnóstico
Manometría en el estudio del RGEP
Cuerpo esofágico
Esfínter esofágico inferior
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Manometría en el estudio del RGE
• Cuantifica características esfinterianas
• Cuantifica características motoras del
cuerpo esofágico
• Permite posicionar sonda de ph-metría
• La manometría no diagnostica RGEP
Manometría del esfínter esofágico inferior (EEI)
Características manométricas EEI
• presión de reposo = 15 mmHg (6 - 25)
• largo total
= 4 cm ( 2 - 5)
• largo abdominal = 2 cm ( 1 - 2.5 )
Incompetencia
< 6 mmHg
< 2 cm
< 1 cm
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pHmetría en el estudio del
RGEP
pHmetría en el estudio del RGE
•
•
•
•
Correlación reflujo / síntomas
Correlación reflujo / motilidad
Evaluación de tratamiento
Sensibilidad 96 % ; Especificidad 100 %
cuando hay esofagitis
Define patrón de exposición al ácido
Jamieson J; Am J Gastroenterol 1992
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Utilidad de la Bilimetría ambulatoria
en el estudio del RGE
• Correlación reflujo ácido / biliar
(estudio combinado pHmetría / bilimetría)
• Correlación reflujo / síntomas
• Evaluación de tratamiento
• Define patrón de exposición a la bilis
Limitaciones de la Bilimetría ambulatoria
en el estudio del RGE
• Subestima reflujo biliar a pH ácido
Manometría / pH metría / Bilimetría
Deben solicitarse cuando:
• Barrett
• Evaluación pre-operatoria
• Paciente no responde al tratamiento
• Duda diagnóstica
• Sospecha de trastorno motor asociado
• Síntomas extraesofágicos
No deben pedirse en la práctica clínica habitual
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Tratamiento Médico RGEP
Objetivos
•Aliviar los síntomas
•Prevención y resolución de las
complicaciones
•Prevención de las recurrencias
Tratamiento Médico RGEP
debe ajustarse de acuerdo a:
•Severidad de los síntomas (duración e intensidad)
•Presencia o no de esofagitis
•Presencia de síntomas atípicos
•Edad
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Clasificación de Savary-Miller para Esofagitis
• Grado 1: lesión única, exudativa y/o erosiva, oval,
triangular o lineal, que compromete sólo un pliegue
longitudinal
• Grado 2: múltiples lesiones no circunferenciales, erosivas
y/o exudativas, que comprometen más de un pliegue
longitudinal, con o sin confluencia
• Grado 3: lesión(es) erosiva(s) y/o exudativa(s) que
compromete(n) todo el perímetro esofágico
(circunferencial)
Clasificación de Savary-Miller para Esofagitis
• Grado 4: lesión(es) crónica: úlcera, estenosis y/o esófago
corto, aislado o asociado con lesiones de grado 1, 2 o 3.
• Grado 5: epitelio de Barrett distribuido en forma de
islotes, proyecciones digitiformes o circunferencial.
Aislado o asociado con lesiones de grado 1 a 4.
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Clasificación de Los Angeles para esofagitis
• Grado A: Una o más “rupturas mucosas (erosiones)” menores de 5
mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos.
• Grado B: Una o más “erosiones” mayores de 5 mm, que no se
extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos.
• Grado C: “Erosiones” que se extienden entre las crestas de dos o
más pliegues mucosos, pero que afectan a menos del 75% de la
circunferencia esofágica.
• Grado D : “Erosiones” que afectan como mínimo al 75% de la
circunferencia esofágica.
Tratamiento Médico RGEP
Fase I: Medidas no Farmacológicas
•
•
•
•
•
•
Modificación de la dieta (evitar grasas)
Normalizar peso corporal
Elevación cabecera de la cama
Evitar decúbito 2 horas postprandial
Restricción tabaco y alcohol
Evitar medicamentos adversos: antagonistas
de calcio, relajantes musculares, benzodiacepinas
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Tratamiento Médico RGEP
Fase II: Bloqueadores H2
• Efecto antisecretor y reductor del volúmen de la secreción
gástrica, con potencia variable: 20 a 40 veces
• Mayor efectividad en secreción ácida basal: > utilidad en
dosis nocturnas
• En tratamiento agudo → 2 dosis diarias
• Dosis máximas diarias: Ranitidina 800 , Famotidina 80 mg,
Nizatidina es muy cara y no tiene mayores ventajas
•
No usar con antiácidos → reducen biodisponibilidad
Tratamiento Médico RGEP
Fase II: Bloqueadores H2
• 34 estudios randomizados (12 semanas de
tratamiento)
- placebo: alivio sintomático → 28%
curación de esofagitis → 24%
- Anti H2: alivio sintomático → 60 – 75%
curación de esofagitis → 48%
(Mayo Clin Proc 1994; 69: 867)
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Dr. Danny Oksenberg R.
Tratamiento Médico RGEP
Fase II Prokinéticos: Cisaprida
• Reflujo con síntomas moderados, sin
manifestaciones atípicas ni complicaciones
• Sin esofagitis
•Considerar doble dosis diaria
• Precaución en > 50 años → prolonga QT
• Rol del levosulpiride (Dislep®) y Domperidona
Activation of H+/K+-ATPase
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Fase III: PPI Farmacología
• Prodrogas lipofílicas, bases débiles con pKa 4.0;
sensibles al ácido (gránulos pH-sensibles, liberan la
droga sólo a pH> 6.0); absorción intestinal; protonadas y
activadas a pH ácido en canalículo célula parietal
(sulfenamida catiónica). Unión covalente con sulfhidrilo
e inactivación H+-K+ATPasa (cisteína 813).
• Acción >>> vida media plasmática.
• Metabolismo hepático: P450
• Hipergastrinemia, escape nocturno
Tratamiento Médico RGEP
Fase III Omeprazol y derivados
• No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal
o hepática
• No tiene efecto rebote post suspensión
• Se puede dar por SNG (Losec Mups®)
• No afecta secreción de factor intrínseco ni vit B12
• Efectos adversos 1 – 2%
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Dr. Danny Oksenberg R.
Farmacología PPI: implicancias clínicas
• Dosis única PPI < potente y mas lenta que
bloq. H2 (uso sintomático no aconsejable)
• Administrar antes desayuno y/o cena (junto
con las comidas)
• No usar junto con bloq H2
• Suspender 1 sem antes de pHmetría.
Familia PPI
• Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
• Diferencias farmacocinéticas claras
• Diferencias farmacodinámicas dudosas
• Diferencias clínicas no demostradas
(probablemente inexistentes)
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Dr. Danny Oksenberg R.
Efectos Colaterales / Riesgos
• Inespecíficos: cefalea, náusea, diarrea, etc:
5% (= placebo)
• Hipersensibilidad: efectos cutáneos
(compartidos)
• Interacción con drogas (P450)
sin
• Riesgo carcinoide
implicancias
clínica
• Sobrepoblación bacteriana
• Malabsorción de nutrientes
Alta seguridad incluso en uso prolongado
PPI: ¿Cuál indicar?
Costo x 28 comp.
Omeprazol
Fuente: www.prvademecum.com
*
*
1
2
3
4
5
6
7
8
Omeprazol L.CH.
Omeprazol
Omeprazol
Omeprazol
Ulcrux
Omeprax
Micromex
Ulc-Out
Chile
Mintlab
Chemopharma
Benguerel
Pratter
Sanitas
Recalcine
Raffo
9 Omeprazol
10 Togran
11 Zomepral
12 Ulcelac
13 Lomex
14 Trofaron
15 Losec
Master
Silesia
Chile
Bago
Saval
Beta
AstraZeneca
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Dr. Danny Oksenberg R.
Uso Clínico PPI: Resumen
• Respetar farmacología
• RGE: indicación principal
– Sin esofagitis: control sintomático
– Con esofagitis: control endoscópico
– Con Barrett: control acidimétrico
• Uso prolongado es seguro
• Todos los PPI clínicamente equivalentes
• Se necesitan estudios de costo -efectividad de
las diferentes marcas comerciales.
Tratamiento Médico
RGEP
Fase
IV Tratamiento de mantención
• Ausencia de Esofagitis inicial
- La tasa de recaídas sintomáticas al año es
variable
- La progresión al desarrollo de esofagitis es baja
• Presencia de Esofagitis inicial
- La tasa de recaídas, sintomática o endoscópica, a
un año, es de ~ 70 – 85%
- Aumenta probabilidad de complicación post
primera recaída
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Dr. Danny Oksenberg R.
Tratamiento Médico RGEP
Fase IV Tratamiento de mantención
• Sin esofagitis inicial: Anti-H2 dosis unica o PPI
Monoterapia
• Esofagitis grado I:
en dosis baja intermitente
Anti-H2 dosis doble +
Prokinético o PPI dosis diaria matinal
•Esofagitis > grado II: PPI dosis doble diaria o PPI
de última generación dosis única diaria
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Dr. Danny Oksenberg R.
Indicación Operatoria: considerar
1. Dependientes de droga (IBP) (recurrencia precoz)
2. Reflujo ácido patológico intratratamiento (pH 24
horas)
3. Esfínter Esofágico Inferior muy incompetente
4. Pacientes jóvenes
5. Barrett
6. Hernia hiatal asociada
¿cuando derivar al especialista?
1. Esofagitis erosiva > moderada
2. Síntomas persistentes pese al tratamiento
3. Duda diagnóstica
4. Síntomas extraesofágicos
5. Barrett
6. Hernia hiatal asociada
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Dr. Danny Oksenberg R.
CAMBIOS
POSTQUIRURGICOS
Deseables
Procedimiento de Stretta
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SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL
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Dr. Danny Oksenberg R.
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Pre
Post
ePTFE Pledgets &
Pre-tied 2-0 Suture
Endoscopic Tissue
Retractor
Gastroscope
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Dilatación de la unión gastroesofágica en
RGEP y Esófago de Barrett
Korn O. et al, 2000
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Manometría del cuerpo esofágico
Características manométricas
• secuencia de las ondas (peristalsis, interrupción, ausencia)
• amplitud y morfología de las ondas
• actividad simultánea
Limpieza esofágica
Peristalsis = limpieza mecánica
Saliva
= limpieza química
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Reflujo
Gastroesofágico
Fisiológico
Clearence
Esofágico
Esfínter Esofágico Inferior
Aumentan tono ( poco)
• Hormonas:
Gastrina, Motilina,
Sustancia G
• Neurotransmisores:
Agonistas colinérgicos
• Alimentos:
Proteínas
• Otros: Histamina, antiácidos,
proquinéticos
Disminuyen tono (mucho)
• Hormonas:
Secretina, CCK, Glucagón,
Somatostatina, Progesterona
• Neurotransmisores:
Agonistas β adrenérgicos
Antagonistas α adrenérgicos
Agentes anticolinérgicos
• Alimentos: grasas, alcohol, café,
chocolate, menta
• Otros: Tabaco, teofilina, morfina,
diazepam, embarazo, cítricos
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Dr. Danny Oksenberg R.
Estómago como iniciador del RGE
Distensión gástrica
Salivación/deglución
frecuente
Aflojamiento mecánico
porción distal del EEI
RGE crónico
Exposición epitelio escamoso
a jugo gástrico y duodenal
Peristalsis
defectuosa
Incompetencia EEI
ESOFAGITIS
BARRETT ?