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Enfermedad ácido péptica y enfermedad por RGE.
Objetivos
1.
Úlcera péptica:
 Manejo farmacológico.
 Tx H. pylori. Es importante que conozcan cuál es el tx de erradicación.
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Enfermedad ácido péptica
Sea cual sea la rama de medicina a la cual se
dediquen, como médicos deben de conocer de
esta patología.
En inglés PUD (peptic ulcer disease) es más
adecuado el término.
Se da un aumento del nivel de ácido en la
mucosa gástrica normal (para efectos prácticos
gástrico-duodenal), con un agente lesivo, en la
imagen se expone infección aguda con H. pylori
(hay un paradigma H. pylori vs tabaquismo,
ambiente, dieta). Se genera una cronicidad,
que finalmente puede terminar como gastritis
antral o en una úlcera duodenal. El otro
aspecto es que tengan una pangastritis, que no
es atrófica, y que puede derivar a una infección
asintomática o en una patología como el MALT.
También la patología principalmente gástrica,
gastritis atrófica, puede producir metaplasia
intestinal, displasia y finalmente cáncer.
Entonces estos factores como tabaquismo, infección con H.
pylori, dieta, ambiente; pueden finalmente relacionarse con
cáncer, por el mecanismo de pangastritis que finalmente
puede relacionarse con linfoma MALT (único cáncer que se
trata con antibiótico), sin embargo los otros no.
Entonces parte del tratamiento de la enfermedad ácido
péptica es el tratamiento de la infección con H. pylori, esta
funciona como un pivote, es un agente etiológico identificado
en zonas prevalentes (más del 10% de la población tiene la
infección): zonas prevalentes CR, Japón y Chile.
Causas de úlceras gastroduodenales:
Más comunes: infección por H. pylori (50% de los pacientes
tienen este agente), uso crónico de AINES (20% de los
pacientes). Se puede presentar con algunos otros
medicamentos como quimioterapia.
Dr. Estrada
Raras: son rarísimas, úlceras de Curling, se les da profilaxis con cimetidina.
Entonces si el paciente no toma AINES y tiene síntomas sugestivos de dispepsia (disconfort crónico, dolor localizado
superior abdominal), está indicado un manejo determinado.
Lo importante es saber si el paciente tiene síntomas de alarma.
Endoscopía alta: esófago-gastro-duodenoscopía. En pacientes que tienen
algunos signos de alarma son los pacientes donde está indicado hacerla.
Como screening para todos los pacientes con más de 55 años con síntomas
de alarma. Si el paciente tiene prevalencia más del 10% aunque no tenga
signos de alarma se hace la endoscopía y el test por H. pylori. Entonces todo
paciente con dispepsia y síntomas de alarma amerita endoscopía.
¿Por qué se trata?
Porque disminuye la recurrencia.
Inhibidores de bomba de protones
disminuyen la recurrencia, no tanto la
mortalidad.
En la imagen se puede observar los
diferentes factores que se ven implicados
en la recurrencia de una úlcera inclusive
después de ser tratada.
De acuerdo con consensos como este “the Maastricht”, los
pacientes donde se va a dar tratamiento para erradicar la
H. pylori son pacientes con úlcera gástrica o péptica como
tal, pacientes con linfoma MALT, gastritis atrófica, pacientes
con algún AHF de cáncer gástrico de primera línea, si tuvo
resección de ca gástrico y tuvo una recidiva, etc.
A continuación vemos un resumen del tratamiento de la
enfermedad úlcera péptica.
De los pacientes con dispepsia hay que preguntar si tienen
más o menos de 55 años. Si tiene más de 55 años lo que se
debe plantear es una esófago-gastro-duodenoscopía, ver si
tiene úlceras. Si tiene úlceras se debe erradicar la H. pylori si
está presente, se inicia tratamiento antisecretor por 4-8
semanas, hacer biopsia si presenta úlceras gástricas. Si no
posee úlcera, se le da tratamiento con inhibidor de bomba
de protón (IBP o PPI proton pump inhibitor), se le da
seguimiento.
Si el paciente no tiene síntomas de alarma y no es mayor de 55 años, igual se hace screening por H. pylori, si se
encuentra se debe tratar. Y finalmente se le debe administrar IBP por 4 semanas o bloqueadores H2. Si el paciente
persiste con la clínica se le continúan los IBP o los bloqueadores H2 por 4-8 semanas más. Si no hay respuesta
considerar esófago-gastro-duodenoscopía y hacer de nuevo screening por H. pylori y tratarla si está presente.
Tratamiento
Sería:
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


Erradicación H. pylori: se da por 10-14 días, son tres fármacos: Omeprazole 20 mg BID/día + amoxicilina 1 g
BID/día + claritromicina 500 mg BID/día. Se da la erradicación de un 80-90%, para efectos prácticos se asume
que es más del 90%. Existen otras combinaciones (levofloxacina + amoxicilina + pantoprazole), pero esta es la
principal.
Bloqueadores H2: sirve como fármaco antisecretor, va a depender si es úlcera gástrica o duodenal. Lo que
interesa es el manejo tanto de síntomas como de recurrencias. Vean que en el caso de las úlceras duodenales si
se trata con bloqueadores H2 por 4 semanas se tiene un % de curación de 70-80%, y tras un tratamiento por 8
semanas el % de curación es de 87 a 94%. Entonces la evidencia dice que con bloqueadores H2 nos quedamos
un poco cortos.
Con inhibidor de bomba de protones, en caso de úlcera duodenal, 4 semanas; si es una úlcera gástrica se le
da 8 semanas. Entonces además de la erradicación de la H. pylori si es que el paciente la tiene, se deben tratar
las úlceras con estos medicamentos. Utilizar un inhibidor de bomba por 8 semanas tiene una efectividad mayor
(80-100% curación) que utilizar un bloqueador H2 por 8 semanas.
Sucralfato: se utiliza por 4 semanas. Viene a ser algo parecido que los bloqueadores H2. Recuerden que los
bloqueadores H2 para efectos prácticos son agonistas inversos.

Cirugía: si se puede utilizar, raramente necesaria en un contexto donde el paciente no responde, no es tema
de esta clase.
Consenso Maastricht-2 2000 tratamiento recomendado para infección con
H. pylori.
Tratamiento de primera línea (mínimo por 7 días):



Inhibidores de bomba de protones BID mínimo por 7 días.
Claritromicina 500 mg BID + amoxicilina 1000 mg BID.
Metronidazole 500 mg BID.
Se pueden observar los diferentes
estudios de eficacia de las terapias
triples mezclando inhibidores de
bomba, y se observa como la mezcla
de omeprazole 20 mg, amoxicilina
1000 mg y claritromicina 500 mg tenía
una tasa de curación de 91% en unos
estudios y en otro de 94%. Un esquema alterno era darle metronidazole en vez de
amoxicilina, este esquema con una tasa de curación de 90%.
Cuando se está tratando el H. pylori uno puede combinar los objetivos clínicos.
Entonces al darle tratamiento de erradicación de la bacteria, la pregunta que
surgiría es ¿qué le eliminó? ¿Qúe es lo más práctico medir? Recurrencia. En la
figura se puede observar la comparación entre terapia de erradicación de H.
pylori vs el no tratamiento en la prevención de la recurrencia de la úlcera
duodenal. En general presentan 0.19 de tasa de
riesgo, un 80% de reducción visto como riesgo
relativo, de manera que si es muy efectivo. En
úlcera gástrica sucede algo parecido, para
efectos prácticos viene siendo el 70% de riesgo
relativo.
Entonces la conclusión importante es que el
tratamiento de erradicación está indicado por
el hecho de que previene la recurrencia. La
mortalidad es muy difícil de medir porque
ocuparía hacer un estudio muy largo, entonces
si evalúo la recurrencia, disminuye la
recurrencia tanto en úlcera duodenal como en
úlcera gástrica.
En cuanto a farmacoeconomía, digamos que se
le da al paciente las 4 semanas de PPI porque
tenía una úlcera, sólo darle el tratamiento y
que vaya al gastroenterólogo 2 veces (la
primera y luego la otra al mes para ver si todo
funcionó), más la endoscopía inicial; el
tratamiento total viene siendo alrededor de
$1000. Esto es importante a tomarlo en cuenta
porque si uno decide indicarle al paciente una
triple terapia en el contexto de erradicación de
H. pylori que cuesta $220 obviamente son más
costos para el paciente y hay que estar seguros
de lo que se está haciendo. Lo que pasa es esto,
costo-efectivo al paciente puede que le saliera
mejor si como médico general ud le hace la detección de H. pylori y se la trata, que tenga la cita con usted, le mande
la endoscopia, luego lo refiera a cita con el gastroenterólogo sólo con un ciclo de PPI inicial para que luego le terminen
detectando la H. pylori y se la traten.
Recomendaciones finales


Pacientes con úlcera péptica mayores de 55 años; con síntomas de alarma o aquellos que no respondan a
tratamiento ameritan endoscopía.
Pacientes con úlcera péptica que tengan H. pylori esta debe ser erradicada. EL OBJETIVO DE LA
ERRADICACIÓN ES EVITAR LA RECURRENCIA, NO LA MORTALIDAD. ESTO ES PREGUNTA DE
EXAMEN. PREGUNTA DE EXAMEN
Debe ser erradicado para mejorar el alivio, que este alivio es sintomático, y que se reduzca la recurrencia de la
úlcera gástrica y duodenal.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (RGE)
A los que les gusta gastro, otorrino, neumo, les gusta medicina interna esto lo van a ver siempre, entonces para que le
agarren el gusto .
Mecanismos hay varios, los más importantes son:




Alteraciones funcionales a nivel del esfínter.
Problemas de acidez, o lo que llaman “acid pocket”: es un área en estómago proximal que acumula ácido
gástrico sin buffer después de comidas, que sirve como reservorio para reflujo de ácido en pacientes ácidos y en
pacientes con RGE. Sacado de: Am J Gastroenterol. 2013 Jul;108(7):1058-64. doi: 10.1038/ajg.2013.132. Epub 2013
Apr 30., porque lo que dijo el doc no se entiende.
Recuerden que el reflujo no sólo es ácido, sino que puede haber reflujo alcalino.
Hernia hiatal: es relativamente frecuente. ¿Por qué? Porque todos en alguna época de nuestra evolución
cambiamos de posición, el ángulo del esfínter se mantiene en posición de 4 “patas”, entonces cuando todos
pasamos de gatear a bipedestación en ese momento se perdió el ángulo, y se predispone a eso.
El fenómeno más importante para hacer reflujo es ser bebé. Los bebés tienen reflujo, casi todos. Pasa cuando
las mamás comienzan a darle leche al bebé como si este fuera una bolsa de leche. Es una cuestión de madurez
fisiológica, de esfínter adecuado. Lo ideal sería que el bebé pudiera ser amamantado de 4 patas, pero esto no
sucede. Es por ejemplo, aunque sea una comparación muy fea, como se amamantan los cachorros. Ellos se
amamantan hacia abajo, boca abajo, y el nunca nadie ha visto un perro con reflujo o si? ;)
Es importante recalcar que el reflujo no solo implica reflujo a la orofaringe sino que el reflujo puede ir a dar hasta la
nariz.
Datos clínicos
Datos clínicos, síntomas típicos:
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
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Pesadez.
Acidez.
Regurgitación.
Síntomas atípicos:
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

Tos: cuarta causa de tos.
Disfonía o ronquera.
Eruptos.
El la imagen se observa cuanto de esos síntomas están asociados a
reflujo y cuantos no, y cuántos de ellos están asociados a reflujo ácido
o alcalino. Para que vean que el reflujo no ácido también es bastante
frecuente, no es sólo acidez.
En esta gráfica, se llama el consenso de Montreal, muy importante ya que clasifica el RGE en síndromes esofágicos y
extraesofágicos.


Extraesofágicos va a ser todo lo que no tiene que ver con el esófago, o sea un paciente con reflujo puede
hacer neumonitis, asma, sinusitis, erosiones dentales, nada más por material con un pH diferente en un sitio
donde no tiene que estar. Aplica para todo el tracto faríngeo y nasal. Ahí vienen posibles asociaciones
propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática, otitis media recurrente.
Esofágicos vamos a tener el reflujo típico que es CLÍNICO (el diagnóstico se hace con síntomas clínicos:
paciente se acuesta en la noche, siente como una pesadez). Solo con clínica uno puede dar tratamiento. Y ya
hay otras entidades como esofagitis erosivas y demás que son diagnósticos endoscópicos, esófago de Barret y
neoplasias.
No interesa la parte de hacer dx, hay muchas maneras de hacer dx, una de las más efectivas es hacer la prueba
terapéutica. Si se tiene clínica sugestiva, se da tratamiento. Al dar tratamiento es una forma adecuada de hacer
diagnóstico. Con 3-4 días de tener el PPI mejora, es poco probable que fuera otra causa. Si persiste puede ser que
tenga algo más como un esófago de Barret, de un manejo más agresivo.
Tratamiento
Medidas no farmacológicas
 Pérdida de peso: está indicado en pacientes con sobre peso,
IMC para arriba de 25. No pueden decirle al paciente vamos a
darle PPI si el paciente no baja de peso, porque pierde los
efectos.
 Elevación de la cabeza de la cama (30°). Es el único que
está basado en estudios control randomizados.
 Evitar comidas tardías. Más o menos que no sea dos o tres
horas antes de acostarse. Basado en estudios de casos control.
No funciona tanto para variables clínicas, sino para fisiológicas.
 Cesación de tabaco y alcohol: NO SE HA VISTO QUE TENGA
CAMBIOS EN SÍNTOMAS NI EN PH ESÓFAGO, NO SE
RECOMIENDA COMO MEDIDA PARA MEJORAR RGE.
 La cesación de chocolate, cafeína, comidas picantes, bebidas
carbonatadas, TAMPOCO SE HA VISTO EVIDENCIA QUE
MEJORE SÍNTOMAS.
Para efectos prácticos entonces sólo las primeras tres medidas son las
recomendadas. ¿Qué es lo que mejora? Síntomas (las únicas dos
medidas que van a mejorar esto son la pérdida de peso y la elevación de la cabeza de la cama) y los factores
fisiológicos de esófago (pH; esto lo mejoran las 3). En medicina todo es un poco de sentido común, hay cosas que va a
costar cambiar un poco, si el paciente tiene una hernia hiatal muy grande, aunque el paciente como la última comida
a las 3 de la tarde igual va a hacer el reflujo.
Manejo farmacológico
Ahí en la tabla vienen otros alimentos para evitar en la dieta pero en realidad nada de eso tiene evidencia. El punto
es que no hay estudios entonces no se puede recomendar, si quieren hacer algún énfasis en la dieta es más que todo
en que un paciente que esté tratando de bajar de peso sí debe de evitar algunos alimentos, por ejemplo no sería
bueno que esté tomando coca cola. Pero si se es muy técnico, específicamente como factor que mejore la
sintomatología del RGE no hay evidencia.
Tratamiento farmacológico: 8 SEMANAS
Si hay síntomas sugestivos de RGE se le hace el famoso “trial”, se le da tratamiento por 8 semanas más las medidas de
higiene anteriormente vistas. ¿Qué se le
puede dar?
Fármacos que pueden ser opciones
pero no son parte del estándar clínico:

Antagonistas de receptores H2:
Cimetidina (Tagamet: algunos en
cirugía les gusta ponerlo así).
Famotidina.
Nizatidina.
Ranitidina.
Fármacos de
tratamiento;

primera
línea
de
PPI:
Omeprazole. 20 mg una
Pantoprazole.
Lansoprazole.
vez al día en la mañana.
Esomeprazole. (Nexium)
Rabeprazole.
No hay ninguna diferencia entre ellos, no hay ninguna evidencia que diga que usar un PPI de estos sea mejor
que otro PPI, todos me van a ayudar de la misma manera con la sintomatología.
Es importante saber para qué estoy aplicando el medicamento, entonces:
PRIMER OBETIVO DE TX: Tratamiento de la curación de la esofagitis:
Lo que me interesa es la mejoría de síntomas, porque si tiene esofagitis va a doler, si la resuelvo, por lo tanto la
sintomatología mejora.


PPI vs LO QUE SEA: PPI son superiores.
Antagonistas de receptores H2 vs placebo: son mejores los antagonistas H2.
Con base en esto, la asociación americana de gastroenterología y los europeos establecen como primera línea de
tratamiento los PPI.
SEGUNDO OBJETIVO DE TX: Tratamiento de la “llamarada o acidez”:
En pacientes con o sin esofagitis se trata igual. PPI vs lo que sea, PPI son mejores, son de primera línea. Antagonistas
H2 son superiores a placebo.
TERCER OBJETIVO DE TX: TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
Para mantenimiento, son 8 semanas.
Si se le da un PPI y el paciente no mejora en la primera semana
probablemente piensen que tiene una úlcera o que se perforó. Pero si el
paciente mejora, el paciente es con qué lo mantengo.
Para efectos prácticos en variables clínicas es mejor continuarlo con el
PPI.
Resumen.




Pérdida de peso.
Elevación de la cabecera.
Eliminación de ciertas comidas no está recomendado como
tratamiento no farmacológico de base del RGE, no hay
evidencia.
Tratamiento de 8 semanas de PPI, deben de usarse al menos 60
min antes de la comida de la mañana. Hay una condición que
se da en el paciente que no responde a la 4ta semana se
permite subirle la dosis a BID, pero es la única condición, en el
contexto que uno vea que el paciente no haya mejorado al mes
se podría duplicar la dosis. El omeprazol puro la dosis es de 20
mg, si es genérico entonces se le debería de dar dos, o sea 40
mg.
Perlas del tratamiento:
 En pacientes que consultan por RGE el
screening por H. pylori no está indicado. El
tratamiento por infección por H. pylori no es
un requerimiento de rutina en la terapia
antireflujo de estos pacientes.
 El sucralfato no tiene rol de
importancia en la paciente no embarazada
con RGE. NO está indicado.
 PPI son medicamentos seguros en el
embarazo si están clínicamente indicados.
Esto puede ser PREGUNTA DE EXAMEN.
Obviamente si se dan PPI por 8 semanas, hay
consideraciones que se deben tomar porque hay
pacientes que son de mayor cuidado.

 Cambiar los PPI por otros se puede
considerar si el paciente no lo está utilizando por
efectos adversos, y le puede servir más otro
podrían considerarlo.
 Osteoporosis: pueden continuar con la
terapia pero recuerden que hay riesgo de
aumento de osteoporosis con los PPI, pero esto no
indica que deben ser suspendidos, se debe
analizar el riesgo beneficio en el paciente.
 Factor de riesgo para Clostridium difficile:
paciente está con inmunosupresión, con ciclos
prolongados de AB, encamado, inicia con diarrea,
y usa PPI, tiene riesgo de clostridium y debemos
sospecharlo.
 Aumenta el riesgo de neumonía
adquirida en la comunidad. Si existe el riesgo de
la relación entre PPI (doctor dijo uso en forma crónica, el cuadrito dice lo contrario :S) y NAC.
La interacción con clopidrogrel para efectos prácticos depende de mecanismos específicos que nosotros no
medimos. Se ha asociado a riesgo de aumento de evento coronario. Pero para efectos prácticos no está
indicado suspender el PPI especialmente si hay una indicación clara para su uso.
No está indicado darle tratamiento a un paciente por clínica cuando presenta sólo síntomas atípicos.