Download embarazo y lactancia 2007

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Dra. Patricia Banchero
USO de MEDICAMENTOS
DURANTE el EMBARAZO y la
LACTANCIA
Dra. Patricia Banchero
¿Qué problemas debe resolver un médico
cuando se enfrenta a un paciente ?
Realizar un correcto diagnóstico
Seleccionar, prescribir y monitorizar
una terapéutica (farmacológica/no
farmacológica)
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¿Cuál es el problema?
• Necesidad de utilizar medicamentos durante
el embarazo y la lactancia (mayor edad
materna)
• Temor al potencial teratogénico de los
medicamentos y a los efectos sobre el RN
2 pacientes
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Uso de medicamentos durante el embarazo
Consumo de medicamentos durante el embarazo
9 de cada 10 mujeres embarazadas
consumen medicamentos en algún
momento de la gestación
Se suma la exposición a tóxicos y a la
contaminación ambiental
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Riesgos del uso de fármacos durante el embarazo
RIESGO FETAL
TERATOGENESIS
ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO FETAL
EFECTOS
NEUROLÓGICOS A
LARGO PLAZO
Depende del momento del embarazo en que sea administrado
Riesgos del uso de fármacos durante el embarazo
RIESGO MATERNO
Alteraciones fisiológicas del embarazo
Cambios farmacocinéticos
Modificación de la respuesta a los fármacos
Menor eficacia
Mayor toxicidad
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¿Cuáles son los cambios farmacocinéticos que se
observan durante el embarazo?
• Alteraciones en la absorción oral: retardo en el
vaciamiento gástrico, enlentecimiento de la motilidad
intestinal
• Aumento del Vd
• Hipoalbuminemia
• Progesterona inductor enzimático
• Mayor filtración glomerular
Menor adherencia al tratamiento:
50% de las mujeres embarazadas no
completan un tratamiento prescripto.
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RIESGO FETAL
El desastre de la talidomida
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¿Qué ocurre con la barrera placentaria?
Lamentablemente, NO ES una
verdadera barrera
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¿Cómo acceden los fármacos a la circulación fetal?
El mecanismo más importante de pasaje de
fármacos a través de la placenta es la difusión
simple
¿De qué depende el pasaje de fármacos a través de
la “barrera placentaria”?
•
•
•
•
Peso molecular
Liposolubilidad
Grado de ionización
Grado de unión a proteínas plasmáticas
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Peso molecular
Influye en la velocidad y cantidad
de fármaco que es transferido a la
placenta:
• 250-500 daltons atraviesan fácilmente
• 500-1000 atraviesan con dificultad
• >1000 atraviesan muy escasamente
Liposolubilidad
• Los fármacos lipofílicos difunden con mayor
facilidad a la circulación embrio- fetal
• Su velocidad de difusión depende del flujo
sanguíneo
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Unión a PP
La fracción libre es la que es capaz de difundir
Casi todos los fármacos son capaces de
atravesar en mayor o menor grado la
placenta
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La placenta tiene la capacidad de metabolizar
algunos medicamentos a metabolitos activos
Teratogénesis
Alteración morfológica/funcional del
embrión inducida durante el embarazo
Teratógeno
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Distinguir de anomalía congénita
Cualquier anomalía presente al nacimiento, que
puede ser heredada genéticamente,
adquirida durante el embarazo o producida
durante el parto
¿Qué representan en cifras?
• 2 a 3% de las embarazadas tienen hijos con
malformaciones congénitas mayores (incompatibles
con la vida o que requieren cirugía mayor)
• Ellas pueden tener muchas causas
•
•
•
•
•
Genéticas
Infecciones
Enfermedades maternas
Contaminación
Medicamentos y tóxicos
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¿Qué representan en cifras?
• 2 a 5 % de todas las malformaciones congénitas mayores
son atribuibles a medicamentos
• 0,8/1000 nacidos vivos pueden tener malformaciones
atribuidas a fármacos
• Pueden ser prevenibles
Teratogénesis
EL TIPO DE EFECTO DEPENDE DEL
MOMENTO DE LA EXPOSICIÓN
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Ejemplo de la talidomida
• Efectos según momento de exposición:
D 34-39: afectación nervios craneanos y orejas
D39-43: disminuye longitud de extremidades
superiores
D 42-46: disminuye longitud de las extremidades
inferiores
D 47- 50: malformaciones digitales
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ETAPA PREIMPLANTACIONAL:
PERIODO EMBRIONARIO:
PERIODO FETAL:
Máxima embriotoxicidad:
efecto de todo o nada: aborto
precoz
Etapa de organogénesis: máximo
riesgo de malformaciones que
disminuye a medida que avanza la
gestación
Malformaciones menos frecuentes
Efectos sobre el crecimiento y
desarrollo fetal
Efectos sobre el parto
El mayor riesgo de embriotoxicidad se
produce muchas veces antes de que la
mujer sepa que está embarazada
PREVENCION/EDUCACION
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Teratogénesis: mecanismos
susceptibilidad genética
+
formación de metabolitos reactivos ! unión covalente a
macromoleculas ! alteraciones celulares
+
fármaco en dosis suficiente
+
exposición en momento preciso (período crítico)
No todos los fetos expuestos in útero a
medicamentos con potencial teratogénico
desarrollan una malformación PERO no hay
forma de predecirlo
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¿De dónde proviene la información?
• No existe la MBE para embarazadas !!!!!
¿De dónde proviene la información?
• ESTUDIOS EN ANIMALES: extrapolación???
• ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS: cohorte y caso control
• SERVICIO DE INFORMACION EN TERATOLOGIA: reportes
de pacientes y seguimiento
• SERVICIOS DE FARMACOVIGILANCIA
Fundamental seguimiento a largo plazo: ej efectos sobre el
desarrollo neurológico
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Sistemas de clasificación del riesgo
teratogénico: FDA
A
Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo para el
feto en el primer trimestre y no hay evidencias de riesgo en los
trimestres posteriores.
B
Estudios en animales no han mostrado riesgo (sin información en
mujeres)
Estudios en animales han mostrado riesgo que no se han confirmado
en mujeres gestantes
C
Evidencia de teratogénesis en animales pero no hay estudios
controlados en mujeres
No se dispone de información en animales ni en mujeres
D
Estudios muestran riesgo fetal en humanos pero el beneficio
materno del uso del medicamento puede justificar su uso
X
Efectos teratogénicos indudables. Sus riesgos superan cualquier
beneficio
CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO
Ejemplos
A
Corticoides inhalados
Levotiroxina
B
Penicilina
Insulina
C
Omeprazol
Salbutamol
D
Enalapril
Warfarina
X
Isotretinoína
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Limitaciones de la clasificación de la FDA
•
•
•
•
no todos los fármacos están clasificados
no da una idea del riesgo teratogénico para un medicamento
el 66% de los fármacos clasificados está en la categoría C
no siempre se reclasifican los medicamentos cuando hay
nueva información
Fármacos teratógenos: contraindicados
FARMACO
Talidomida
EFECTO
Focomelia; malf oídos
FRECUENCIA
20%
Andrógenos/gestágenos Virilización/Feminización
Retinoides
Malformaciones SNC,
craneofaciales, cardíacas
38%
Dietilbestrol
Niñas: virilización, cambios epitelio
vaginal, carcinoma cervix y vagina, a
células claras, pospuberal
Niños: hipospadias,
estenosis meato,
alterac.espermatozoides
<1,4/100
Warfarina
Hipoplasia nasal,
condrodisplasia,
malformación SNC
16%
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Fármacos teratógenos: contraindicados
FARMACO
EFECTO
FRECUENCIA
Trimetadiona
Craneofacial, extremidades,
cardíacas
83%
Tetraciclinas
Coloración y anomalías en huesos y 50%
dientes
Alcohol
Síndrome alcohólico fetal: RCIU,
10%
retraso mental, dimorfismo
craneofacial, alteraciones en ojos,
corazón, boca, riñones, gónadas
Fármacos teratógenos: valorar beneficio-riesgo
FARMACO
EFECTOS
FRECUENCIA
Alquilantes
Antimetabolitos
Diversas anomalías
10-50%
10-20%
Antiepilépticos
Síndrome fetal por antiepilépticos
craneofaciales, extremidades,
cardíacas, tubo neural
5-10%
1%
Malformaciones cardíacas
1-2%
Carbamazepina
Valproato
Fenobarbital
Fenitoína
Litio
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Riesgos del uso de medicamentos más allá del
1er trimestre
•
•
•
•
RCIU: atenolol
Efecto fetopático: IECAs
Aumento del riesgo de sangrado en el parto: AAS
Sindrome de abstinencia fetal: opiáceos,
benzodiazepinas
• Cierre del ductus arterioso: AINEs
• Carbimazol: hipotiroidismo fetal
Prescripción durante el embarazo: algunos
principios
• Valorar necesidad de tto farmacológico
• Uso de dosis mínima efectiva por el mínimo tiempo
posible
• Preferir fármacos “con historia”
• Evitar combinaciones a dosis fijas
• Desaconsejar automedicación
• Información personalizada y homogénea
• Informar del riesgo basal de teratogénesis y otras
enfermedades
• Consentimiento informado si se va a utilizar un potencial
teratógeno
• Considerar anticoncepción hormonal en ptes jóvenes
expuestas en forma crónica a un teratógeno potencial
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Prescripción durante el embarazo
Importancia del equipo multidisciplinario
El temor a la teratogénesis no debe
impedir el tratamiento adecuado
durante el embarazo
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¿Dónde buscar información sobre teratogenicidad de
medicamentos concretos?
• www.perinatology.com
•www.fisterra.com/calcumed/calcumedonline/emba_la
cta/calcumed_lactancia.htm
•http://www.tga.gov.au/docs/html/medpreg.htm (Clasificación australiana)
• www.motherisk.org
• www.otispregnancy.org
Uso de medicamentos durante la lactancia
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El problema
• Promoción de la lactancia materna
• Información escasa o contradictoria acerca
de los medicamentos
• Necesidad de asumir ciertos riesgos
• Casi todos los medicamentos se excretan en la
leche materna
• Más que conocer si se excreta o no en la leche
interesa conocer sus efectos en niños y las
concentraciones a las que se observan
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Exposición del lactante al medicamento depende de:
• Pasaje desde el plasma materno a la leche:
– Dosis y frecuencia de administración
– Características fisicoquímicas del medicamento
– Cantidad de leche producida
• Ingesta diaria de leche
• Lactancia exclusiva o no
• Farmacocinética del medicamento en el niño (> riesgo
en prematuros):
– < afinidad de proteínas
– Inmadurez de sistemas de eliminación
• Decisión individualizada
• Balance beneficio-riesgo
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Estrategia farmacológica
• ¿Es necesario usar un medicamento?
• Si es necesario, valorar información acerca de uso
pediátrico
• Preferir medicamentos:
– De vida media breve
– Sin metabolitos activos
– Usar MDE, mínimo tiempo posible
• No usar combinaciones a dosis fijas
• Monitorización en el lactante
Estrategia de lactancia
• Ajustar la administración del medicamento a
la lactancia
• Si el medicamento es tóxico para el lactante,
suspender la lactancia:
– Almacenar LM
– Lactancia artificial
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SEGUROS DURANTE LA LACTANCIA
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CONTRAINDICADOS DURANTE LA
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