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Beneficios de la Genotipificación de Eritrocitos en Pacientes Politransfundidos: Experiencia Brasileña Asociación Mexicana de Medicina Transfusional A.C. AMMTAC Cancún, 13-16/05/2015 Lilian Castilho, PhD Beneficios de la Genotipificación de Eritrocitos en Pacientes Politransfundidos: Experiencia Brasileña Generalidades Pacientes politransfundidos en Brasil Genotipificación en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Anemia de células falciformes Talasemia Sindrome Mielodisplásico Introducción a la genotipificación de eritrocitos en pacientes y donantes en Brasil Brasil ~200.000.000 habitantes Capital – Brasilia Estados - 27 units Area Total - 8.511.965 Km2 Distancias De Norte a Sur 3645 Km De Oeste a Este 3577 Km Población Brasileña Origen étnico heterogéneo Proceso intenso de mestizaje Alto grado de mixtura entre descendientes europeos, africanos y nativo-americanos Pacientes Politransfundidos Enfermedades Hereditarias Anemia de células falciformes Talasemia Diamond Blackfan Condiciones adquiridas Anemia hemolítica auto immune Sindrome Mielodisplásico Todos los pacientes previamente aloinmunizados Anemia de Células Falciformes en Brasil Anemia de células falciformes es la enfermedad hereditaria más prevalente en Brasil 25,000-30,000 pacientes ~3500 recién nacidos afectados cada año ~50% son crónicamente transfundidos Talasemia en Brasil BRASIL Talasemia ~ 3 millones talasemia menor 550 talasemia mayor o intermedia REGION NORTE Talasemia Mayor - 5 1,66% Talasemia Intermedia - 6 2,97% REGION NORESTE Talasemia Mayor - 35 11,59% Talasemia Intermedia - 69 34,16% REGION MEDIO-OESTE Talasemia Mayor - 22 7,28% Talasemia Intermedia - 7 3,47% REGION SURESTE Talasemia Mayor - 201 66,56% Talasemia Intermedia - 101 50,16% REGION SUR Talasemia Mayor - 39 12,91% Talasemia Intermedia - 19 9,41% Campinas, SP, Brazil Gran ciudad en São Paulo (a 90 km de São Paulo) 1.2 millones de habitantes 3 millones de habitantes (región metropolitana) región sureste fuerte economía = industrias, servicios Pacientes con anemia de células falciformes (~300 pacientes adultos, ~700 niños) ~50% fueron episódicamente transfundidos ~34% son crónicamente transfundidos (2unidades/3 semanas) 40% aloinmunizados Pacientes Talasémicos (~66 pacientes, 61 mayor y 5 intermedia, edad:2-41) Todos crónicamente transfundidos (2 unidades/2 a 4 semanas) 30% aloinmunizados Pacientes con Sindrome Mielodisplásico (~70 pacientes) ~60% son crónicamente transfundidos (2 unidades/ 3 a 4 semanas) 40% aloinmunizados Genotipificación de eritrocitos en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil 2002: Utilidad de la genotipificación de eritrocitos en pacientes recientemente transfundidos 6/40 pacientes falciformes tuvieron discrepancias entre fenotipos y genotipos 9/10 pacientes talasémicos tuvieron discrepancias entre fenotipos y genotipos Transfusion 2002, 42: 232-38 J. Clin. Lab. Anal. 2002,16: 216-20 Todos los pacientes se beneficiaron recibiendo eritrocitos con antígenos compatibles basados en la genotipificación, esto se evaluó por una mayor sobrevida de eritrocitos in vivo, incrementando niveles de Hb y disminuyendo la frecuencia de transfusiones. Métodos moleculares basados en el ADN proveen una excelente herramienta para mejorar la terapia transfusional de pacientes con anemia de células falciformes y talasemia. Permitiendo la determinación de el verdadero genotipo de grupo sanguíneo, y ayudando en la identificación de presuntos aloanticuerpos. Ayudando a disminuir el riesgo de reacciones transfusionales, especialmente reacciones transfusionales retardadas por aloanticuerpos existentes, y previeniendo la aloinmunización Jericoacoara, CE, Brasil Genotipificación de Eritrocitos en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil Durante los últimos doce años Hemos demostrado que la genotipificación de eritrocitos de pacientes politransfundidos es útil para incrementar la disponibilidad de unidades de sangre para pacientes falciformes con fenotipos Fy(b-) También hemos seguido demostrando que la genotipificación de eritrocitos es útil en la prevención e identificación de aloinmunización y provee los productos apropiados con antígenos compatibilizados. Genotipificación de Eritrocitos en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil Compatibilización molecular para pacientes falciformes con múltiples antígenos negativos Unidades de pacientes y donantes genotipadas por HEA BeadChip (Immucor) Pacientes SCD n=90 ABO, Rh, K, Fya, Fyb 38% GATA+, Fy(b+) 92% Unidades Genotipadas : 980-22 antigenos 72/90 pacientes: mínimo de 5 antígenos negativos ABO, Rh, K, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s 19.6% GATA+, Fy(b+) 39% Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Pacientes falciformes Fy(b-) transfundidos con eritrocitos Fy(b+) Unidades transfundidas Fy(b+) Pacientes Fy(b-) 38 FY*B-67C 1 a 57 Mediana 6,5 Estos pacientes no formaron anti-Fyb o anti-Fy3 Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Nuestros resultados demostraron que la tecnología de DNA array podría identificar genotipos de grupo sanguíneo para pacientes falciformes y fue útil para identificar fácilmente donantes compatibles para 11 pacientes. Pacientes SCD 134 Donantes Antigenocompatible 2 a 3 unidades Pacientes SCD 11 Tiempo entre Transfusiones Antes de genotipado= 1 semana Después de genotipado extendido= 30 a 45 días Lençóis Maranhenses, Maranhão, Brasil Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Transfusiones de Eritrocitos con “Compatibilidad-Seca” Mejora el cuidado de pacientes con anemia de células falciformes SCD patient Sample ABO D 1174 O + c C e E K k Kpa Kpb + (0)* + 0 0 + 0 + Jsa Jsb Jka Jkb Fya Fyb M N S s Lua Lub Dia Dib Coa Cob Doa Dob Joa Hy LWa LWb Sc1 Sc2 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + + + 0 + 0 Obs VS+V- r's Red cell genotyping Compatible donor Sample ABO D 3258 O + c C e E K k Kpa Kpb Jsa + 0 + 0 0 + 0 + + Jsb Jka Jkb Fya Fyb M N S s Lua Lub Dia Dib Coa Cob Doa Dob Jo(a) Hy LWa LWb Sc1 Sc2 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + + + 0 + 0 Obs Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Alelos RHCE*ce(48C) RHCE*ceS RHCE*ce(733G) RHCE*ce(48C, 733G) RHCE*(C)ceS RHCE*ceAR RHCE*ceMO RHCE*ceEK RHCE*ceTI RHCE*ceBI RHCE*ceAG RHCE*ceJAL RHCE*CeMA Fenotipos weak e partial e partial c, partial e, hrBpartial c, partial e, hrB+w/Partial C, partial e, hrBpartial c, partial e, hrSpartial c, partial e, hrB-, hrSpartial c, partial e, hrSpartial e hrSpartial e, hrBpartial c, partial e C+w, e+w Aloinmunización ---Anti-e Anti-e Anti-e Anti-C, -hrB Anti-hrS Anti-e ,-hrB, -hrS Anti-hrS Anti-e -------------Anti-c Anti-e Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Variantes de RH encontrados en 8 pacientes con anemia de células falciformes asociados con anticuerpos de significado clínico envueltas en reacción transfusional hemolítica retardada o disminución de la sobrevida de los eritrocitos transfundidos Especificidad del Anticuerpo Anti-e Anti-e Anti-e Anti-e Anti-C Anti-C Anti-hrS Anti-hrS Vairante RHCE ceS/ce(733G) ce(48C)/ceS ce(733G)/ce(733G) ce(733G)/ce(733G) (C)ces/ce (C)ces/ceTI ceMO/ceMO ceEK/ceEK Hemoglobina S (%) Detección de anticuerpo Hemoglobina (gm/dL) Detección de Anticuerpo Pretransfusion Posttransfusion Pretransfusion Posttransfusion 23.8 29.6 25.3 28.9 19.6 29.3 26.1 44.3 45.8 42.1 40.8 46.1 44.6 47.2 34.6 54.8 7.8 9.8 8.9 9.5 8.4 9.0 7.9 6.9 6.9 8.1 7.5 8.2 7.2 7.8 6.8 5.9 Estos anticuerpos fueron asociados con empeoramiento de la anemia y/o aumento en Hb S Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Pacientes falciformes crónicamente transfundidos Con variantes RHCE 34% Alelos comunes, alelos RHCE Pacientes falciformes con anti-c, anti-e de significado clínico 13% Pacientes falciformes con fenotipos hrB-, hrS- 7% Alelos RHCE*ce Alelo RHCE específico Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Paciente falciforme tipado como D+C-E-c+e+ con anti-hrs 1 unidad de eritrocitos requerida RHCE BeadChip Sample 1815 RHCE W16C 16C RHCE RHCE M238V 238V RHCE R263G 263G M267K R263G M238V RHCE M267K 267K El paciente es RHCE*ceEK homocigoto Fenotipo previsto: c parcial, e parcial y hrS- I306V M267L R263G L245V M238V W16C W16C Compatibilidad molecular en muestras de DNA fenotipadas como hrSRHCE Sample 1815 DOA 1 DOA 2 DOA 3 DOA 4 RHCE W16C 16C 16C 16C 16C 16C RHCE V223F RHCE M238V 238V 238V 238V 238V 238V RHCE L245V 245V 245V 245V RHCE R263G 263G 263G 263G 263G 263G RHCE M267L RHCE M267K 267K 267L 267L 267L RHCE I306V I306V I306V I306V 267K Allele Phenotype RHCE* hrS- ceEK ceAR ceAR ceAR ceEK hrShrShrShrShrS- ceEK hrS- ceAR hrS- Cataratas do Iguaçu, PR, Brasil Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en el Sur de Brasil Este estudio demostró la relevancia de realizar la genotipificación en pacientes politransfundidos con enfermedades hematológicas y falla renal, 16/38 pacientes presentaron discrepancias entre fenotipos y genotipos También mostramos el valor de la genotipificación de eritrocitos para seleccionar unidades de eritrocitos compatibles para esos pacientes del sur de Brasil. Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil 17/34 pacientes presentaron discrepancias o no compatibilidad para múltiples antígenos entre su perfil genotípico y el perfil antigénico de las unidades de eritrocitos serológicamente compatibilizados con ellos. Aunque fuimos capaces de encontrar una mejor compatibilidad para los pacientes en nuestras unidaddes genotipadas, la compatibilidad para Rh y K sería suficiente para la mayoría de los pacientes (95% de pacientes fueron aloinmunizados para Rh y K) One antibody Alloantibody n f anti-C 2 0.11 Anti-E 6 0.32 Anti-C 1 0.05 Anti-S 1 0.05 1 0.05 1 0.05 Anti-C, -E 1 0.05 Anti-C, -e 1 0.05 Anti-c, -E 1 0.05 Anti-c, -Jka 1 0.05 Anti-E, -K 1 0.05 a 1 0.05 a Anti-E, -Jk , Di 1 0.05 Total 19 1 w a Anti-Di Anti-Lu Two antibodies Multiple antibodies a Anti-C, -K, -Di a Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Estudio 148 pacientes politransfundidos Resultados inválidos o discrepantes en pruebas serológicas 64 aloinmunizados (~58% fueron anticuerpos del sistema Rh) 105 pacientes: genotipificación extendida de eritrocitos 43 pacientes: genotipificados para RHD y RHCE 16 (37%) pacientes tuvieron alelos variantes 9 (21%) tuvieron ambas variantes Pacientes 38 RHD y RHCE Unidades transfundidas Unidades compatibles Beneficios Hb Transfusiones Anticuerpos Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Falciformes AHAI SMD TALASEMIA 34% 23% 15% 7% Variantes RH Genotipado para antígenos comunes Genotipado para antígenos raros OTROS 21% Fernando de Noronha, PE, Brasil Caso Clínico Paciente talasémico politransfundido, de 25 años con transfusión reciente (10 días) Ordenan 2 unidades de sangre Fenotipo: A D+C-c+E+e- (R2R2) K-, Fy(a-b+), Jk(a-b+), S-s+ Anticuerpo previamente identificado: anti-K, -Jka Prueba cruzada incompatible con e-, K- Jk(a-) RBCs Se sospechó de un autoanticuerpo!! Caso Clínico Familia requerida Fenotipo de su madre: A D+C+c+E-e+ (R1r) ????? El fenotipo del paciente fue repetido en gel con MoAbs : A R2R2? Que hacer? Exclusión de maternidad????? Genotipado del paciente!!!!!! Caso Clínico Fenotipo previsto Fenotipo del Paciente: R1r !!!!!! El autoanticuerpo fue anti-E El paciente fue transfundido con A R1r K-, Fy(a-b+), Jk(a-b+), S-s+ Mejor tasa de sobrevida de eritrocitos in vivo Incremento en la disponibilidad de sangre Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil 2014 Estos estudios proveyeron la evidencia que la tipificación molecular es superior a la tipificación serológica en pacientes crónicamente transfundidos El uso de una mejor compatibilidad de unidades de sangre puede reducir los requerimientos de transfusión, reduciendo el riesgo de otras reacciones adversas como injuria pulmonary aguda relativa a transfusión y potencial exposición a enfermedades infecciosas. En el 2014 el Ministerio de Salud aprobó y dió soporte financiero a un proyecto para genotipificar a todos los pacientes talasémicos del país En el 2014, 4 centros públicos con el apoyo del Ministerio de Salud iniciaron una investigación de donantes con multiples antígenos negativos y antígenos raros usando una plataforma de genotipificación de alto rendimiento En Mayo/2014 el Ministerio de Salud estableció un comité técnico para dar soporte en la implementación del Programa Nacional de Donantes Raros. Bonito, MS, Brasil
