Download Hiperparatiroidismo secundario en ERC

ABBOTT
ZEMPLAR
PRESENTACION
Hiperparatiroidismo
secundario severo
en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica
Dr. Alberto Alles
Médico especialista en Nefrología.
Ex Médico Adjunto del Servicio de Nefrología Hospital “Gregorio Marañón”, Madrid - España
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología
Miembro del grupo de Trabajo de Alteraciones del Metabolismo Oseo y Mineral
de la Sociedad Argentina de Nefrología
•La Enfermedad Renal Crónica tiene graves consecuencias,
no sólo a nivel óseo -la clásica osteodistrofia renal- sino también
a nivel sistémico, con la temible aparición de calcificaciones vasculares
y/o de tejidos blandos, con gran impacto en la morbimortalidad.
•En base a la experiencia en Argentina se presentan
las recomendaciones en Enfermedad Renal Crónica
obtenidas por consenso en la Sociedad Argentina de Nefrología.
Enfermedad renal crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) altera el metabolismo mineral óseo sistémico y se manifiesta por los
siguientes trastornos:
• alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo,
parathormona (PTH) y vitamina D,
• alteraciones del remodelado óseo, la mineralización,
el volumen, crecimiento y resistencia ósea,
• calcificaciones vasculares o de tejidos blandos.
De ello surge la importancia de evaluar con la paraclínica el metabolismo mineral óseo. Con el apoyo de
moderna tecnología hoy podemos realizar su valoración, determinar calcemia, fosfatemia, bicarbonato,
fosfatasas alcalinas, determinación de parathormona
y de vitamina D y controlar la temible aparición de
calcificaciones sistémicas.
En la enfermedad renal crónica, ya en sus etapas iniciales se observa un aumento de parathormona, un
aumento del fósforo y un calcio bajo cuando llegan al
tratamiento sustitutivo ya en etapas más avanzadas de
la enfermedad. Concomitantemente observamos una
disminución progresiva de la 1.25 dihidroxicolecalciferol (vitamina D activa) y de la 25 hidroxicolecalciferol
coincidiendo con el aumento progresivo de la PTH.
Noviembre 2010 •
en Medicina
La hiperfosfatemia, la hipercalcemia, como el hiperparatiroidismo secundario, la relación calcio-fósforo
(hoy no tan importante) conducen a calcificaciones
vasculares, de tejidos blandos, articulares, cutáneas,
viscerales, etc. lo que determina un importante aumento
de la morbimortalidad. Las calcificaciones arteriales
pueden afectar cualquier arteria del organismo. Una
forma rara pero temible de calcificación es la calcifilaxis, calcificación de la media arterial con graves
manifestaciones clínicas.
Normas de la S.A.N.
La Sociedad Argentina de Nefrología (S.A.N.), luego
de investigar ERC, evaluar las conductas y tratamientos
realizados en el país en los principales centros de diálisis, ha trabajado a través de sus grupos de estudio, (grupo de trabajo de alteraciones del Metabolismo Mineral
Oseo), con el apoyo de reconocidos consultores externos
y por consenso ha realizado las recomendaciones que
se presentan en esta exposición.
De los estudios realizados en los centros de diálisis se
evaluaron:
• cantidad de veces al año en que se realiza determinación de PTH de rutina en los pacientes en diálisis,
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ALLES A
• valores de PTH que se pretende mantener en los
pacientes en diálisis,
• niveles de PTH señalados para diagnosticar hiperparatiroidismo secundario antes de considerar al
paciente no respondedor y candidato a la paratiroidectomía,
• porcentaje de pacientes tratados con quelantes,
• porcentaje de pacientes con PTH mayor de 1000,
• número de paratiroidectomías realizadas en los últimos 5 años, diagnóstico y técnica empleada.
Recomendaciones de la S.A.N. para el manejo de la
ERC para prevenir el hiperparatiroidismo secundario
y las calcificaciones vasculares.
Recomendaciones
Metabolismo mineral óseo
en ERC estadio 3-5
• Determinar calcio, fósforo, PTH, bicarbonato, reserva alcalina y vitamina D a partir del estadio 3
de la ERC.
• La frecuencia dependerá de la magnitud de la ERC
y de los valores informados, los que deben ser evaluados de acuerdo a cada caso clínico.
• Los objetivos del tratamiento son prevenir la
hiperfosfatemia y las calcificaciones vasculares,
evitando la hipofosfatemia y el hiperparatiroidismo
secundario.
Tratamiento de la hiperfosfatemia
en la ERC estadio 3-5
• A partir del estadio 3 de la ERC se recomienda un
aporte dietético de fósforo de 700 mg/día proveyendo una dieta adecuada y equilibrada. Este es el
primer paso para controlar la hiperfosfatemia y evitar
la hipofosfatemia.
• Se recomienda indicar quelantes del fósforo cuando
los valores del fósforo superen los valores considerados normales para el estadio de la ERC.
• Le elección del quelante depende también de los
valores del calcio, PTH y los otros tratamientos
que reciba.
• Los quelantes de primera elección son en base a calcio,
recomendando una dosis total de calcio máximo de
2 g/día, para evitar producir hipercalcemia.
• El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración simultánea de derivados de la vitamina D y/o
activadores del receptor de vitamina D.
• El hidróxido de aluminio tiene un mayor poder
quelante pero se asocia al riesgo de sobrecarga de
aluminio.
25(OH) vitamina D y tratamiento
del hiperparatiroidismo secundario
en la ERC estadio 3-5
• En pacientes con ERC estadios 3-5, realizar al menos
una determinación basal de 25(OH)D3, prioritaria en
casos de PTH elevada para ese estadio de la ERC.
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Hiperparatiroidismo secundario en ERC
Tabla 1
Estadio 3
1.25 (OH) Vitamina D
Análogos Vitamina D
Calcitriol
0.25 mcg/día
Paricalcitol
1 mcg/día
Doxercalciferol 0.5-1 mcg/día
Estadio 4
1-25 Vitamina D
Análogos Vitamina D
Calcitriol
0.5 mcg/48 hs
Doxercalciferol 0.5-1 mcg/día
Paricalcitol
1 mcg/día
o 2 mcg/3 veces
por semana
• Los valores adecuados de 25(OH)D3 en cualquier estadio de la ERC deben ser mayores a 30 mcg/mL.
• Iniciar tratamiento con vitamina D nativa si los niveles son menores a 30mcg/mL en cualquier estadio
de la ERC.
• Iniciar tratamiento aún sin determinación de vitamina D en grupos de riesgo (adulto mayor, diabéticos,
mal nutridos, pacientes con baja exposición solar).
• Cuando los niveles de PTH se encuentran por encima
del límite superior del ensayo, en forma persistente
o con un incremento progresivo o luego de haber
corregido los factores que lo eleven (hiperfosfatemia, hipocalcemia o deficiencia de 25(OH)D3) debe
iniciarse tratamiento con calcitriol o análogos.
• La dosis de inicio recomendada de activador del
receptor de vitamina D está en la tabla 1.
Tratamiento del hiperparatiroidismo
y mantenimiento del calcio. Estadio 5 diálisis
• Restricción de la ingesta de fósforo a 800 mg ajustado a las necesidades proteicas.
• Usar quelantes del fósforo en todos los pacientes
con fosfatemia mayor a 5 mg/dL con dieta restringida en fósforo. Las sales de calcio, magnesio,
aluminio, sevelamer y nicotinamida son efectivas.
Se recomienda acetato de calcio. La dosis de calcio
elemental provista por los quelantes no debe exceder
1.5 g/día, el límite con ingesta es de 2 g/día.
• Se recomienda restringir los quelantes cálcicos en
determinadas situaciones.
Tratamiento de la enfermedad ósea
de alto recambio. Estadio 5 diálisis
• La decisión de iniciar, mantener o detener un tratamiento de descenso de PTH con calcitriol o análogo
de vitamina D, depende del tipo de ensayo utilizado,
(debido a que los diferentes ensayos no miden de la
misma forma los fragmentos 1-84 recomendamos
usar siempre el mismo método).
• Ver la tendencia de incremento de PTH más que los
valores individuales.
• Opciones para el descenso de PTH en Argentina: calcitriol y análogos: (paracalcitol y doxercalciferol)
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• la vía endovenosa asegura adherencia,
pero no tiene superioridad a la oral.
• corregir antes valores de calcio y fósforo.
• monitorear calcio, PTH y fósforo con mayor
frecuencia.
• Pacientes con PTH mayor a 1000, antes de iniciar
calcitriol, solicitar ecografía o centellograma con
Tc99 paratiroidea.
• Disminuir o suspender calcitriol y/o los análogos con
PTH por debajo de dos veces el máximo normal.
La vitamina D es fundamental en el ser humano y
más aún en el paciente con ERC. Hoy sabemos que en
estos pacientes hay una disminución de los receptores
de activación de vitamina D, lo que trae alteraciones
inflamatorias y disfunciones vasculares que se traducen
en HTA, hipertrofia ventricular izquierda con aumento
de la morbilidad cardiovascular.
La mayoría de los pacientes en diálisis y en pre-diálisis
tienen niveles de vitamina D por debajo de 30 mcg/L.
Cuanto menor concentración sérica de vitamina D, el
score de calcificación arterial es más alto.
Se ha señalado una asociación entre la disminución de
la mortalidad y el uso de vitamina D a todos los niveles
de los valores del metabolismo mineral óseo.
Investigación realizada en Argentina (Lajan) demuestra
el descenso de PTH en forma significativa en los 3 a
6 meses en pacientes en hemodiálisis tratados con paracalcitrol, sin cambios en la calcemia y la fosfatemia,
y sí un descenso en las fosfatasas alcalinas, marcador
muy bueno para evaluar la eficacia del tratamiento con
vitamina D. El ensayo concluye, de acuerdo con otros
estudios, que el uso de paracalcitrol (paricalcitol) es una
nueva opción para el manejo del hiperparatiroidismo
secundario.
Paratiroidectomía
• Se recomienda la paratiroidectomía para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario severo
con PTH mayor de 1000 pg/mL, en forma persistente mantenida más de 6 meses asociada a una o
más de las siguientes situaciones:
• Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia refractaria
al tratamiento
• Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia durante
tratamiento con calcitriol o análogos a pesar
de usar los quelantes no cálcicos
• Paratiroides aumentadas, con tamaño igual o
superior a 0.5 cm3 o mayor o igual a 10 mm
de diámetro por ecografía.
• En el paciente con trasplante funcionante con PTH
elevada en relación al estadio de la enfermedad
asociada a hipercalcemia (puede hacer perder la
función del injerto).
• Paratiroidectomía de urgencia: se indica con diagnóstico de calcificaciones extraóseas o vasculares
progresivas o calcifilaxis que se está agravando o
pacientes en lista de espera previo a un trasplante.
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en Medicina
La mayoría de los protocolos de inicio de los pacientes
incidentes tienen incluida la solicitud de radiografías de
pelvis, manos, pies y lateral de columna para detectar
calcificaciones vasculares.
Los pacientes con un score de calcificación bajo tienen
mejor sobrevida, además se ha pautado la contraindicación de indicar quelantes de fósforo en base a calcio en
pacientes con score alto. Pacientes con hiperparatiroidismo en estadios precoces probablemente deba recibir
25 hidroxicolecalciferol como tratamiento inicial del
hiperparatiroidismo por lo menos hasta el estadio 3.
Estudio observacional, retrospectivo
del metabolismo óseo mineral
Interesa presentar la experiencia en 764 pacientes incidentes en tratamiento sustitutivo renal (TSR) del 20022008 valorada en 5 centros nefrológicos de Argentina.
La edad promedio de los pacientes fue de 57 años, siendo diabéticos el 32% del total. La PTH fue solicitada
dentro del mes de inicio del tratamiento, con un valor
medio de 427 pg/mL.
Conclusiones del estudio
En pacientes en tratamiento sustitutivo renal se comprueba:
• alta frecuencia de hiperparatiroidismo secundario
(severo en un 25%), con mayor frecuencia en no
diabéticos,
• hiperfosfatemia en el 47%,
• hipocalcemia en el 53%, con más frecuencia en
diabéticos.
Estos datos señalan una derivación tardía a nefrología
y un inadecuado manejo del paciente con ERC.
Ninguna de las alteraciones del metabolismo mineral
óseo condiciona la sobrevida del paciente en forma
independiente.
Conclusiones
Los estudios de investigación en Argentina en pacientes
con ERC motivaron a la S.A.N. a realizar consensos
para el manejo de la ERC para evitar el hiperparatiroidismo secundario y las calcificaciones sistémicas, con
sus graves consecuencias en la morbimortalidad, por lo
que se recomienda:
• Cumplimiento estricto de las normas de tratamiento KDIGO (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes) y S.A.N. en enfermedad renal crónica y
tratamiento sustitutivo renal.
• Evaluar la posibilidad de regionalizar las paratiroidectomías con equipos clínico-quirúrgicos experimentados.
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