Download Lo que necesita saber para comprar un seguro

Lo que necesita saber para comprar
un seguro médico individual
bcbst.com
Sabemos que seleccionar un seguro médico no
siempre es fácil. Lo bueno es que con nosotros
usted tiene muchas opciones y todos nuestros
planes ofrecen beneficios que usted necesita y con
una mayor cobertura financiera. Además recuerde
que no esta solo, estamos aquí para ayudarlo a
encontrar el seguro médico que se adapte mejor a
sus necesidades.
Ë 70 años de experiencia y más de 3 millones de miembros
en Tennessee
Ë Planes sin deducible
Ë Cobertura médica cuando viaja fuera del estado de
Tennessee
Ë Descuento sólo para miembros con los que podrá obtener
ahorros en una gran variedad de productos y servicios para
su bienestar
Más sobre el nombre o identificación de su plan
La identificación del plan (Plan ID) tiene tres secciones:
1
La primera describe el nivel de metal del plan (Bronce/Bronze, Plata/Silver, Oro/Gold o
Platino/Platinum)
2
Los siguientes cuatro números le dicen el nivel de metal, el número del plan y la red de
proveedores a la que tendrá acceso.
Por ejemplo: S08E significa un plan Plata #08 y la red de proveedores E.
3
La última parte dice la red de proveedores que el plan utiliza.
Por ejemplo: E significa que este plan le permite visitar médicos y hospitales en la red de
proveedores E. (Ver la página 5).
NIVEL DE METAL
NÚMERO DE PLAN
RED DE PROVEEDORES
NIVEL DE METAL
Bronce, Plata, Oro o Platino
SILVER S08E, RED E
SELECCIÓN DE RED DE PROVEEDORES
E (Esencial), S (Selecta) o P (Preferida).
PPO | Silver
BlueCross BlueShield of Tennessee
Prima mensual
Deducible
Gasto máximo de su bolsillo
Copago/Coseguro
$320.47/
por mes
$2,000/
por año
$5,000
por año
Médico primario:
20% coseguro después
del deducible
Por persona*
Por persona
Por persona
Médico especialista:
20% coseguro después
del deducible
Medicamentos recetados
genéricos:
20% coseguro después
del deducible
Visitas a la sala de
emergencia:
20% coseguro después
del deducible
PRIMA MENSUAL
DEDUCIBLE
El monto fijo que paga cada mes
por su seguro médico. Pagar su
prima le asegura tener cobertura
cuando usted la necesita.
El monto fijo que paga de su
bolsillo por servicios médicos
antes de que su seguro médico
empiece a pagar.
GASTO MÁXIMO DE SU
BOLSILLO
Es la cantidad máxima que usted
pagará de su bolsillo en un añosin incluir las primas mensuales.
COPAGOS/COSEGUROS
Un copago es una cantidad
establecida que usted paga para
recibir ciertos servicios médicos.
Un coseguro es un porcentaje
del costo del servicio que
usted paga después de haber
alcanzado el deducible.
*Plan en el Mercado de Seguros Médicos para una persona de 35 años en el condado de Hamilton. Los costos del plan pueden variar por edad, lugar de residencia, uso
de tabaco y el número de personas inscritas en el seguro médico.
3
Comience seleccionando el nivel del plan-Bronce, Plata, Oro o Platino
La mayor diferencia entre los planes es la cantidad de dinero que usted paga, cuándo paga y
cuánta cobertura necesita. (Vea la página 9 para más definiciones).
Bronce
Prima mensual:
Desde $96.80*
$
PRIMA
GASTO DE SU BOLSILLO
Deducible:
Dentro de la red de $3,000-$6,000
Gasto máximo de su bolsillo:
Dentro de la red de $6,000-$6,850
Plata
Prima mensual:
Desde $134.72*
$$
PRIMA
GASTO DE SU BOLSILLO
Deducible:
Dentro de la red de $0-$5,500
Gasto máximo de su bolsillo:
Dentro de la red de $3,500-$6,350
Otras consideraciones**
- Planes con copagos para
medicamentos recetados
desde $3
- Planes con copagos para
visitas médicas desde $10
Oro
Prima mensual:
Desde $194.81*
$$$
PRIMA
GASTO DE SU BOLSILLO
Deducible:
Dentro de la red de $0-$3,500
Gasto máximo de su bolsillo:
Dentro de la red de $2,100-$5,250
Otras consideraciones**
- Planes con copagos para
medicamentos recetados
desde $8
- Planes con copagos para
visitas médicas desde $35
- Planes que pagan todos
los costos una vez que
alcance el deducible
Platino
Prima mensual:
Desde $266.82*
$$$$
PRIMA
GASTO DE SU BOLSILLO
Deducible:
Dentro de la red de $0
Gasto máximo de su bolsillo:
Dentro de la red de $1,500-$3,000
Otras consideraciones**
- Planes con copagos para
medicamentos recetados
desde $3
- Planes con copagos para
visitas médicas desde $10
* Las primas pueden variar por su edad y lugar de residencia. Los precios detallados no incluyen ayuda financiera que podría estar disponible a través del Mercado de
Seguros Médicos.
** Todos los planes que se encuentran en el Mercado de Seguros Médicos incluyen cobertura preventiva, y cobertura de visión y dental pediátrica.
4
Cómo seleccionar una red de proveedores
Nuestras redes de proveedores le dan acceso a médicos, hospitales y otros proveedores de
servicios médicos, con tarifas especiales y negociadas. Usted puede elegir si quiere pagar
más por una red de proveedores más amplia y tener acceso a mas médicos y hospitales; o
ahorrar dinero y seleccionar una red similar pero más esencial. Indistintamente de la red que
seleccione, asegúrese de que todos sus médicos y hospitales preferidos estén dentro de la
red de proveedores que elija. Utilice la herramienta “Busque un médico” en bcbst.com o en la
aplicación móvil MyBlue TN para mayor información.
SM
BLUE NETWORK E –
Nuestra red Esencial
SM
BLUE NETWORK S –
Nuestra red Selecta
SM
Ë
Disponible para seguros
adquiridos dentro y fuera
del Mercado de Seguros
Médicos
Ë
Disponible para seguros
adquiridos dentro y fuera
del Mercado de Seguros
Médicos
Ë
Disponible y limitada a
las 4 regiones más
grandes de Tennessee
Ë
Red Estatal
Para personas que:
Ë
Vivan en o cerca de
Chattanooga, Knoxville,
Memphis o Nashville
Ë
Desean pagar lo menos
posible en su prima
mensual
Para personas que deseen:
Ë
Acceso a una selección
determinada cantidad de
médicos y proveedores de
salud
Ë
Una prima mas baja
BLUE NETWORK P –
Nuestra red Preferida
SM
Ë
Disponible para seguros
adquiridos dentro del
Mercado de Seguros
Médicos (en planes multiestatales solamente) y
para seguros adquiridos
fuera del Mercado de
Seguros Médicos
Ë
Red Estatal
Para personas que deseen:
Ë
Acceso a la mayor
cantidad de médicos y
proveedores de salud a
nivel estatal
Sin importar la red de proveedores que elija, todos los
planes de BlueCross le dan cobertura cuando viaje fuera
del estado de Tennessee.
5
Tenemos un
plan para usted
Todos nuestros planes incluyen:
Ë
Atención preventiva gratuita, incluyendo
exámenes anuales y vacunas para adultos
y niños
Ë
Amplio rango de medicamentos recetados
Ë
Beneficios de emergencia y hospitalización
Ë
Servicios de maternidad y neonatales
Ë
Servicios y aparatos para rehabilitación
(para que las personas con heridas,
incapacidades o enfermedades crónicas
obtengan o recuperen las destrezas
mentales y físicas)
Ë
Servicios de salud mental y abuso de
sustancias, incluidos los tratamientos para
modificación de la conducta
¿Por qué elegir Blue?
Ë
Nuestra calculadora de costos médicos
(HealthCare Cost Estimator) le permite
investigar el costo de procedimientos
médicos en base a los beneficios de su
seguro médico.
Ë
Línea de enfermería 24/7 para consejos
médicos.
Ë
Descuento sólo para miembros con el
cual podrá obtener ahorros en una gran
variedad de productos y servicios para
su bienestar como ser lentes, servicios
quiroprácticos y acupuntura.
Ë
Cobertura médica cuando viaja fuera del
estado de Tennessee
Ë
Cobertura de visión y dental para las
personas de 18 o menores de 18 años
incluidos en su seguro médico
Ë
Programas auto dirigidos para mejorar
su salud
Además:
Ë
Ë
No hay límites en dólares anuales ni
vitalicios
No debe ser referido para visitas médicas
con especialistas
Los copagos que hace
durante el año para cuidado y
servicios médicos se aplican
al gasto máximo de bolsillo
de su seguro médico.
6
Más razones para
elegir BlueCross
Libertad para seleccionar proveedores.
Usted puede seleccionar el proveedor
médico que desee, pero es más
económico elegir proveedores que se
encuentren dentro de la red.
Planes que lo ayudarán a controlar los
gastos
Ofrecemos una gran variedad de seguros
médicos que son compatibles con la
Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos
(HSA, por sus siglas en ingles). Estos lo
ayudan a manejar los costos médicos
al permitirle establecer una cantidad de
dinero para pagar gastos médicos en una
cuenta de ahorro especial. Para averiguar
qué planes son compatibles con estas
cuentas, llámenos al 1-888-423-9489 de
lunes a viernes de 8:00a.m. a 6:00p.m.
hora del este.
Ingreso automático de reclamaciones
Sus reclamaciones de servicios médicos
son ingresadas automáticamente cuando
usted utiliza la red de proveedores, no
debe ingresar otros documentos.
Aplicación móvil myBlueTN
La aplicación le permite buscar un
médico o farmacia, ver su tarjeta de
identificación de miembro y ver la
cobertura y beneficios de su plan, ver la
cantidad de deducible que ha alcanzado,
revisar sus reclamaciones médicas, y
mucho más-todo desde su Smartphone o
tableta (por ahora, disponible solamente
en inglés).
Descuentos para miembros
Con BluePerks, nuestro programa de
descuentos, puede recibir hasta un 50%
de descuento en una gran variedad de
productos y servicios para su bienestar,
como ser lentes, masajes, acupuntura y
servicios quiroprácticos.
Información sobre sus beneficios a su
alcance
Nuestro portal seguro en línea para
miembros, BlueAccess, le da las
respuestas a sus preguntas de cobertura
y beneficios en cualquier momento (por
ahora, disponible solamente en inglés).
Descuentos en gimnasios
FitnessBlue le da acceso a más de 9,000
gimnasios a nivel nacional al pagar $29
por su membresía (una sola vez) y $29
mensuales.
Encuentre todos sus descuentos en
“Bienestar y Salud” (My Health &
Wellness) en bcbst.com
Cobertura cuando viaje fuera de
Tennessee
Puede viajar tranquilo sabiendo que su
tarjeta de identificación de miembro
de BlueCross es reconocida y aceptada
en los 50 estados – y otros países del
mundo.
Healthways es una empresa independiente que ofrece servicios de
bienestar físico a BlueCross BlueShield of Tennessee. Healthways no le
ofrece productos y servicios de marca registrada a BlueCross BlueShield.
Healthways es el único responsable de los servicios que proporcionan.
7
Ayuda financiera
y otras coberturas
Existen dos formas de ayuda financiera con las que puede ahorrar
cuando compra a través del Mercado de Seguros Médicos. La
cantidad de ayuda financiera que usted recibe se basa en sus
ingresos y en el número de personas en su familia. Usted podría
recibir ayuda para pagar:
SU PRIMA O CUOTA MENSUAL
Ë
SUS COSTOS EN GENERAL
El Crédito Fiscal Anticipado (APTC, por sus
siglas en inglés) le permite seleccionar entre
reducir la cantidad de su prima mensual o
recibir una suma total determinada que se
pagará en su declaración de impuestos del
año siguiente.
Ë
La reducción de los costos compartidos
(CSR, por sus siglas en inglés) disminuye
sus gastos en general como ser su deducible
o gastos de su bolsillo. Si califica para este
tipo de ayuda, lo único que debe hacer es
seleccionar un plan categoría Plata.
Otras coberturas: Dental y Visión
DENTAL
VISIÓN
Tenemos una de las redes de proveedores
dentales más grandes de Tennessee.
Este beneficio es económico y cubre,
entre otros, servicios de diagnóstico,
preventivos y restaurativos. Los planes
dentales solamente están disponibles para
la venta en bcbst.com. Puede comprar esta
cobertura en cualquier momento.
Con VisionBlue usted ahorra en sus gastos
por cuidado de la vista. Usted y sus
dependientes adultos disfrutarán de tarifas
negociadas con proveedores dentro de la
red para anteojos, lentes y materiales para
limpieza. Los planes de Visión solamente
están disponibles para la venta en bcbst.
com. Puede comprar esta cobertura en
cualquier momento.
8
Vocabulario de seguros médicos
Ë
Copago – un monto fijo que usted paga
cuando recibe ciertos servicios médicos.
Ë
Coseguro – el porcentaje que usted paga
por los servicios cubiertos, usualmente
después de alcanzar su deducible.
Ë
Deducible – el monto que paga por
servicios médicos antes de que su seguro
médico empiece a pagar.
Ë
Gasto máximo de su bolsillo – la cantidad
máxima que usted paga durante un año
antes de que su seguro médico comience
a pagar en un 100% por los beneficios
cubiertos. Este límite incluye deducibles,
coseguros y copagos.
Ë
Prima mensual – la cuota fija que paga cada
mes por su seguro médico. Pagar su seguro
mensualmente le asegura tener cobertura
médica cuando la necesite.
Nivel del plan y gastos de su bolsillo
Nivel del Plan
Rango del Deducible
Individual
Familiar
Bronce
$3,000-$6,000
$6,000-$12,000
Plata
$0-$5,500
Oro
Platino
Rango del Coseguro
Rango del Gasto máximo de su
bolsillo (incluye el Deducible)
Individual
Familiar
50-100%
$6,000-$6,850
$12,000-$13,700
$0-$11,000
50-100%
$3,500-$6,350
$7,000-$12,700
$0-$3,500
$0-$7,000
65-100%
$2,100-$5,250
$4,200-$10,500
$0
$0
50-75%
$1,500-$3,000
$3,000-$6,000
Cobertura de medicamentos recetados
1
Nivel del Plan
Bronce
Plata
Oro
Platino
Rango del Copago y Coseguro
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca
preferida
Medicamentos de marca
no preferida
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Copago de $3-$8
Copago de $35-$50
Copago de $60-$100
Copago de $3
50% coseguro
50% coseguro
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Copago de $8
Copago de $35
Copago de $60
50% coseguro
50% coseguro
50% coseguro
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Copago de $3
Copago de $25
Copago de $50
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Deducible/coseguro
Cada fila muestra el rango del gasto de su bolsillo para los planes en cada nivel metálico. La cantidad
exacta que usted podría pagar por medicamentos recetados depende del plan que usted seleccione.
9
Beneficios del plan para servicios cubiertos
Servicios cubiertos
Beneficios dentro de la red
Servicios en consultorios de profesionales médicos
Visita médica en consultorio para diagnostico o
tratamiento de una enfermedad o lesión
Rango de copago (el copago
puede variar por plan)
Deducible/Coseguro (el
porcentaje puede variar por
plan)
Médico primario
$10-$35
Deducible/Coseguro
Médico especialista
$10-$50
Deducible/Coseguro
2
Exámenes de diagnóstico (radiografías, laboratorio)*
Imágenes radiológicas avanzadas
(Incluye tomografías axiales computarizadas TAC,
tomografías computarizadas, resonancia magnética,
tomografías por emisión de positrones PET, medicina
nuclear y otras técnicas similares)
Cirugía en el consultorio médico
(incluye anestesia llevada a cabo por el médico y
facturación presentada por el consultorio del médico.
Las cirugías en el consultorio médico incluyen
incisiones, escisiones, biopsias, tratamientos de
inyección, tratamientos de fracturas, aplicaciones
de yesos y férulas, suturas y servicios de
diagnóstico invasivos (por ejemplo, la colonoscopia,
sigmoidoscopía y endoscopia)
Deducible/Coseguro
Servicios de atención médica preventiva
Examen de niño sano (menor de 6 años)
Exámenes médicos de rutina (6 años y mayores)
Evaluación anual de mujer saludable
Mamografía exploratoria anual
100%
Prueba exploratoria para cáncer de cérvix
Prueba exploratoria para cáncer de próstata
Vacunas
Servicios dispensados en un centro médico
Servicios para el paciente hospitalizado
Estadía en un centro de enfermería especializada o
centro de recuperación (60 días por año calendario)
Servicios de carácter ambulatorio
Deducible/Coseguro
Cirugía ambulatoria
Otros servicios para el paciente ambulatorio
*Exámenes de diagnóstico (radiografías, laboratorio) son cubiertos al 100% en los planes que tienen un copago para visitas en consultorio médico.
10
Servicios cubiertos
Beneficios dentro de la red
Servicios de hospitalización de emergencia
Costo del centro médico
Deducible/Coseguro
Honorarios médicos
Deducible/Coseguro
Servicios terapéuticos
Fisioterapia, terapia del habla, terapia para la
modificación de conducta manipulativa y terapia
ocupacional
(limitado a 20 visitas por terapia por año calendario)
Deducible/Coseguro
Terapias de rehabilitación cardíaca y pulmonar
(limitado a 36 visitas por terapia por año calendario)
Servicios para la modificación del comportamiento
Servicios para el paciente interno
Servicios para el paciente ambulatorio
Deducible/Coseguro
Otros servicios
Servicio de ambulancia
Deducible/Coseguro
Servicios de atención médica en el hogar
(60 por año calendario)
Deducible/Coseguro
Servicios de maternidad
(cuidado prenatal, de parto y atención rutinaria
neonatal)
Servicios dentales pediátricos
(miembros menores de 19 años)
Cubierto
Servicios de la vista pediátricos
(miembros menores de 19 años)
Edad máxima para dependientes
Hasta los 26 años
1 El plan no cubre medicamentos recetados que tienen una alternativa de medicamentos de venta libre en las siguientes clasificaciones:
- Los inhibidores de la bomba de protones no están cubiertos para los pacientes: 1) que tienen 18 años o menos 2) con grado III de esofagitis erosiva confirmado por endoscopia
3) con grado IV de esofagitis erosiva por biopsia o 4) con el síndrome de Zollinger-Elisson confirmado por examen de diagnóstico
- Las antagonistas H2 de la histamina no están cubiertos, excepto para los pacientes que tienen 18 años o menos.
- Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación, que pueden contener también descongestivos, no están cubiertos, excepto para el jarabe Zyrtec recetado para un
miembro de 2 años o menos.
El plan no cubre medicamentos recetados que tienen una alternativa en medicamentos libres a la venta al público en dosis e intensidad, excepto insulina.
2 Médico primario = medicina familiar, medicina interna, medicina general, pediatría, ginecología y obstétrica, asistente médico, enfermería, servicios de modificación del
comportamiento y departamentos de salud. Especialista = todos los demás.
Nota: se requiere autorización previa para algunos servicios. Los beneficios fuera de la red de proveedores se pagarán al 50% cuando no se obtiene una autorización previa.
Los porcentajes asociados con los beneficios fuera de la red se aplican al cargo máximo permitido establecido por BlueCross BlueShield of Tennessee. El miembro es
responsable por la cantidad que exceda el cargo máximo permitido para proveedores fuera de la red.
11
Estamos aquí para ayudarlo, ya
sea que necesite encontrar un
seguro médico que se adapte
mejor a sus necesidades o a
mejorar el seguro que ya tiene.
Llámenos: 1-888-519-3023
En línea: bcbst.com
Visite: Blue of Tennessee en
Nashville ubicado en 100 Oaks Mall.
SM
Nuestra unidad móvil podría visitar
su ciudad. Encuentre el calendario en
bcbst.com/mobile-center
Contacte a su corredor de seguros
1 Cameron Hill Circle | Chattanooga, TN 37402 | bcbst.com
BlueCross no discrimina debido a la raza, color de la piel, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género,
orientación sexual o estado de salud en la administración del plan, incluyendo las determinaciones de inscripción y beneficios.
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un licenciatario independiente de BlueCross BlueShield Association.
BlueCross BlueShield of Tennessee está calificado para vender seguros médicos en el Mercado de Seguros Médicos.
Para recibir ayuda con TDD/TTY llame al 1-800-848-0299.
Spanish: Para obtener ayuda en español, llame al 1-800-565-9140
Tagalog: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-565-9140
Chinese: 如果需要中文的帮助,请拨打这个号码 1-800-565-9140
Navajo: Dinek’ehgo shika at’ohwol ninisingo, kwiijigo holne’ 1-800-565-9140
15IND2021 (9/15)
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