Download Cáusticos - Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas

ANTIGUOS Y VIGENTES
Cáusticos
Dra. P. Lozada, Dr. S. Cheli,
Dr. A. Sehtman y col.
Act Terap Dermatol 2007; 30: 318
Cáusticos
Dra. Patricia Lozada*, Dr. Santiago Cheli**, Dr. Ariel Sehtman***,
Dra. Lucila Donatti^, Prof. Dr. Miguel Allevato♦
*
MÉDICA BECARIA.
** MÉDICO CURSISTA.
*** MÉDICO DE PLANTA. JEFE DE MÉDICOS BECARIOS Y CURSISTAS.
^ MÉDICA DE PLANTA.
♦ JEFE DIVISIÓN DERMATOLOGÍA.
DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTÍN" (UBA).
INTRODUCCIÓN
Los cáusticos: son sustancias químicas
capaces de destruir los tejidos por coagulación de las proteinas. Incluyen ácidos y sales fuertes de metales pesados.
Los cáusticos de uso actual son:
• ácido tricloroacético (TCA)
• nitrato de plata
• fenol
• podofilino
ÁCIDO TRICLOROACÉTICO
Introducción:
El ácido tricloroacético (TCA) es un
ácido orgánico obtenido sintéticamente que forma precipitados proteicos
(proteinatos ácidos insolubles) al contactar la piel y/o las mucosas, teniendo así una acción cáustica1.
Reseña histórica:
En 1882 Unna, dermatólogo alemán, describió las propiedades del
TCA y durante la primera mitad del
siglo XX el fenol y el TCA se utilizaron
en varias instituciones.1
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En 1935 Muschietii, destacado dermatólogo argentino, fue el primero en
aconsejar su uso. Este autor señala
que Greco mencionaba al TCA en una
lista de medicamentos de uso dermatológico y clasificaba las afecciones en
las que lo utilizaba en cuatro grupos:
a) Lesiones de la epidermis: verrugas
planas, vulgares, seborreicas, queratomas seniles, molusco contagioso; b)
Lesiones de la dermis e hipodermis:
xantelasma y algunos casos de queloides pequeños (asociado a crioterapia); c) De origen vascular: nevo rubí,
nevos estelares, telangiectasias, angiomas planos; y d) Lesiones inestéticas de los anexos de la piel: milium,
queratosis pilar y enfermedad de
Fordyce1,2.
Pignot y Fabián, en 1946 mencionan el TCA como un cáustico utilizable
en el tratamiento tópico de dermatosis. Sulzberger y Wolf en 1947 consideran que es útil en verrugas y xantelasmas. En 1949 Vignon lo emplea
como tópico en las neurodermitis.
Kopaseuwsky en 1954 lo cita como
abrasivo.
Otros investigadores utilizaron el
TCA en mucosas: Darcissac en 1948
(quistes de maxilares y papilomas) y
Machin en 1949 (bartholinitis)2.
Mecanismo de acción y efectos
El TCA tiene una intensa acción
coagulante sobre las albúminas, manifestándose por efectos cáusticos, hemostáticos y bactericidas2.
Precipita proteínas y se usa como
cáustico en concentraciones del 30% o
más y como queratolítico a bajas
dosis 1-4.
Es hemostático en hemorragias
superficiales. Al aplicarse en forma
tópica la zona se torna, previo eritema inmediato, de un color “blanco
escarchado” debido a la coagulación
de las proteínas, pudiendo dejar en
algunos casos una pigmentación residual.
Tiene además acción antipruriginosa, bacteriostática y antiséptica2,4.
TCA: Efectos
Cáustico
Hemostático
en alcohol, éter y aceites4.. Funde a
58 ºC y hierve a 196 ºC.
Los cristales de TCA son muy hidrófilos y si se dejan en contacto con el aire
se hidratan y transforman en caldo
de TCA y pierden su concentración.
La disolución de los cristales se efectúa en agua destilada en concentración másica respetando la proporción
de una cierta masa de TCA en cien
partes másicas de mezcla. De esta
forma, una solución de un 40 por 100
de TCA de masa en masa se realiza
disolviendo 40 gramos de cristales en
60 gramos de agua destilada.3
para uso en peelings químicos y rejuvenecimiento cutáneo, resaltando su
bajo costo y excelente resultado5.
Indicaciones
El ácido tricloroacético ha sido empleado a distintas concentraciones y
con resultados dispares en diversas
dermatosis:1-16
• Acné
• Verrugas vulgares y planas
• Condiloma acuminado
• Xantelasma
• Fotoenvejecimiento y fotodaño
• Queratosis actínica
Forma farmacéutica y dosis
El TCA se formula como líquido en
concentraciones que oscilan del 10%
al 100% y crema máscara del 15% al
35%; suele combinarse con otras sustancias que tienen acción antiséptica,
humectante y descongestiva. El preparado en crema debe formularse a menores concentraciones dado que el
vehículo ejercería un efecto oclusivo y
aumentaría así la irritación local.1-4
Recientemente se ha publicado un
artículo que emplea el TCA en gel
• Queratosis seborreica
• Cicatriz queloidea
• Aftas
• Molusco contagioso
• Granuloma piógeno
En el cuadro I se destacan los usos
actuales más importantes.
Queratosis seborreicas y actínicas
El TCA se utiliza como terapéutica
para ambas lesiones. Es un tratamiento versátil y de bajo costo y ampliamente aceptado por su efectividad.
Queratolítico
Bacteriostático
Antiséptico
INDICACIONES
ACCIÓN
PORCENTAJE TCA
Antipruriginoso
Queratosis seborreica
15 - 30 %
Preparación:
Queratosis actínica
15 - 30%
Condiloma acuminado
Preparación
El ácido tricloroacético (C2HCL
3O2) se obtiene por destilación del
ácido nítrico ahumando el cloral y se
presenta como cristales incoloros o
masas cristalinas de olor picante. Es
poco soluble en agua pero es soluble
Caústico
Granuloma piógeno
25 - 90%
Solución
50 %
Xantelasma
50 - 75 %
Molusco contagioso
25 - 50 %
Peelings:
Solución
• Cicatrices de acné
• Fotoenvejecimiento
PRESENTACIÓN
Crema
Queratolítico
15 - 30 %
• Lentigo solar
Máscara
Gel
Cuadro I
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ANTIGUOS Y VIGENTES
En el caso de queratosis seborreicas se aconseja la aplicación de TCA
al 30% en solución sobre las lesiones
y luego de producido el frost (aparición de la escarcha blanquecina) se
curetean hasta lograr el desprendimiento completo de las mismas. Esto
se acompaña de un discreto sangrado
en su base. Se topica nuevamente la
zona tratada hasta lograr el fin del
sangrado. Se produce la aparición de
una costra, la cual suele desprenderse
en una semana.
A veces es necesaria una nueva topicación y curetaje para la destrucción completa de la misma. Habría
que esperar unos 10-15 días para
repetir el procedimiento.
Se demostró su efectividad en queratosis actínicas, siendo sus beneficios
similares a los de otras modalidades,
como resurfacing con láser de CO, 5fluouracilo tópico.11 En el caso de pocas lesiones la metodología consiste
en topicaciones puntuales con hisopo
de algodón escurrido sobre cada queratosis, cada 2 a 3 semanas; cuando
las lesiones son numerosas o cubren
amplias zonas, la quimioexfoliación
("peeling") con TCA es una alternativa
eficaz y segura12.
Condilomas acuminados
El TCA puede ser usado en diferentes concentraciones, que variarán de
acuerdo a características y localización de la/las lesiones y a si el
paciente es niño o adulto. En un niño
se puede utilizar al 25-30% y en adultos en concentraciones que van del 30
al 90 % En las mucosas se usarán las
menores. La aplicación es semanal.
Los mejores resultados se logran con
la asociación TCA - podofilino al 2530%.
El método consiste en colocar solución de TCA con hisopo escurrido,
esperar frost (blanco escarcha). Apli-
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cación de podofilina con hisopo escurrido (diferente al empleado con TCA).
Recomendar al paciente enjuagar con
agua tibia o fría, sin jabón, a las 2-4
horas posteriores a la aplicación.
El TCA es un tratamiento a aplicar
en la embarazada, donde otras técnicas pueden estar desaconsejadas y
donde el podofilino está proscripto
por su teratogenicidad9,10
Los resultados suelen observarse entre la 1ª y 4ª aplicación. Si al cabo de
6 aplicaciones no hay modificaciones
se aconseja cambiar de método terapéutico.
Se debe tener especial cuidado en
topicaciones de lesiones en meato uretral, dada la posibilidad de retracción
cicatrizal. Evitar aplicaciones sobre
ulceras o ulceraciones previas.
La solución de TCA se conserva en
frascos de vidrio color caramelo
durante 6 meses.12
Peelings:
El TCA se usa en la quimioexfoleación de:
• Cicatrices de acné.
• Fotoenvejecimiento.
• Lentigos solares múltiples.
En estos casos el TCA no actúa como cáustico sino como queratolítico.
Luego de una preparación prepeeling con ácido retinoico al 0,025%
que se suspenderá 3 días antes y el
uso de fotoprotector, se realiza la aplicación del TCA en concentraciones
que van del 15 al 30%,y hasta el 50%,
dependiendo de la penetración que se
pretenda alcanzar.
Por ejemplo:TCA 30%: 0,31 mm.
(profundidad: epidermis + dermis papilar superior); TCA 50%: 0,51 mm.
(profundidad: epidermis + dermis
papilar completa).
El método consta de varias fases.
Xantelasma
1. Limpiar la piel con alcohol o acetona.
Se usa al 50-75 % con resultados
dispares.
2. Colocar la solución con hisopo
plano escurrido.
Moluscos contagiosos
El TCA no es tratamiento de primera elección pero puede emplearse al
25-50% en solución. Se sugiere en
aplicación semanal requiriendo de
dos a cuatro sesiones para lograr la
eliminación de las lesiones.
Granuloma piógeno
o botriomicoma
El TCA no es tratamiento de primera eleccion siendo de preferencia el
curetaje, la criocirugía, la electrodesecación, excisión por afeitado y el dye
laser. Se emplea al 50% en aplicación semanal. Se suelen requerir de 2
a 4 sesiones para su remoción. Lo
mismo se aplica al granuloma que
acompaña a una uña encarnada.
3. Aplicar la solución en el siguiente orden: Frontal desde región supraciliar hasta el límite de implantación
de cuero cabelludo en sentido vertical.
Sien, región malar y mentón en forma
vertical. Mejillas, nariz y región supralabial por último.
4. Las pasadas se repitirán hasta lograr un color rosado.
5. Neutralización con compresas
con agua fría (no helada).
6. Post-peeling inmediato: se aplicará una máscara descongestiva de
manzanilla con compresas de gasa
húmeda durante 15 minutos.
7. Aplicar protector solar.
8. El paciente se retira con un ligero
eritema sin ardor y dolor.
Los resultados se ven con un mínimo
de 3 sesiones.
Dentro de las reacciones adversas,
el malestar después de la fase descamativa posterior al peeling con TCA es
casi constante (alrededor del 96%) y
se manifiesta por una sensación desagradable pero indolora de coraza y
caparazón envolvente.
Conclusión: el ácido tricloroacético
es una alternativa de bajo costo y
fácil acceso para el tratamiento de
diversas dermatosis especialmente
condilomas acuminados, queratosis
seborreicas y actínicas y para diferentes afecciones estéticas.
Excepcionalmente pueden presentarse infecciones estafilocócicas a lo
largo de la fase descamativa en forma
de costras melicéricas (impétigo y/o
impetiginización) que curan en unos
días mediante antibióticos tópicos;
primo-infecciones herpéticas que
ceden en unos cinco días con aciclovir
y que inducen a recomendar tratamiento profiláctico con el mismo fármaco, en pacientes que tengan antecedentes virales.
Requiere de un entrenamiento mínimo y su aplicación debería estar limitada a personal médico.
En ocasiones, eccemas irritativos
por sobreaplicación de TCA o por uso
de concentraciones elevadas se han
presentado en pacientes con pieles
sensibles.
También se pueden observar: rebrotes pigmentarios en personas con
melasma (éstos se minimizan con tretinoína tópica 3 meses antes), finas
telangiectasias, cicatrices distróficas
en 1 % de los pacientes.
En un reciente estudio se sugiere que
los peelings a largo plazo y en concentraciones bajas con TCA inducen proliferación celular. También se describen
cambios en las células de Langerhans
con peelings de TCA en concentraciones entre el 40 y 60%, el número de
estas células va disminuyendo gradualmente hasta el día 7, por lo tanto los
peelings a largo plazo con TCA requerirán la atención especial para la carcinogénesis potencial 6,7.
Autores como Dailey RA y col describen el uso de TCA como peeling
periorbital para el rejuvenecimiento
de la piel y a pesar de los buenos
resultados tienen una seria complicación: ectropión cicatrizal.8
NITRATO DE PLATA
Introducción:
Se presenta como cristales incoloros que manchan de color marrón
cuando se aplican sobre la piel o de
negro sobre los metales. Es soluble en
agua y en menor proporción en alcohol.
Se usa en forma sólida (lápiz) o en
solución al 0,1- 0,5%17-18
Por su acción coagulante de las proteínas puede ser irritante, astringente
o cáustico, según su concentración17.
En contacto con el tejido forma proteinatos metálicos insolubles.
En su acción local antiséptica, la
plata del nitrato precipita las proteínas del protoplasma bacteriano. Las
sales de plata son potentes germicidas
que destruyen la mayor parte de gérmenes, en forma rápida, a una concentración del 1/oo.
Indicaciones:
Reduce la hipergranulacion de heridas y de úlceras crónicas (borde hipergranulante); se emplea también
para tratar granulomas exuberantes
de heridas, en verrugas vulgares y en
aftas17,18.
Las cremas de nitrato de plata y sulfadiazina de plata son usadas para el
tratamiento de quemaduras17.
FENOL
Introducción:
El fenol (ácido carbólico, C5H5OH)
es un hidrocarburo aromático derivado
de la brea de hulla a concentraciones
elevadas y con efecto precipitante de
las proteínas. Tiene carácter ácido y forma sales metálicas.17 Es un compuesto
cristalino de olor muy característico.
Históricamente ha sido uno de los
primeros desinfectantes utilizados. En
1867 un cirujano londinense, Lord
Joseph Lister, abrió la era de la antisepsia con el fenol. Se empleó a la
dosis de 0,4% a 0,5%. Su mecanismo
de acción es similar al de los alcoholes. Causa daño a las membranas
con pérdida de los constituyentes citoplasmáticos, inactivando irreversiblemente las oxidasas y deshidrogenasas de membrana y produciendo desnaturalización de las proteínas.17
Este efecto precipitante de las proteínas causa una rápida desnaturalización y coagulación de la queratina
superficial, dificultando su absorción
y difusión, a la vez que actúa sobre
las capas dérmicas más profundas.
Al 50% tiene efecto queratolítico, destruyendo los puentes disulfuro de la
capa córnea.13
Su efecto inicial consiste en la coagulación de proteínas, de allí su principal uso como cáustico superficial.
No tiene acción hemostática ya que
la presencia de hemorragia disminuye su acción18.
Indicaciones:
El fenol al 50% se emplea en el fotoenvejecimiento realizando peelings, especialmente si se presenta
daño solar manifiesto (queratosis seborreicas, lentigos), corrección de
arrugas profundas y medias, cicatrices y melasma13, 18.
El paciente ideal es aquel con fototipo 1 (piel clara, ojos claros).13 Se
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realiza con anestesia general y monitoreo cardíaco13,18.
No usarlo en grandes cantidades ni
diluirlo porque aumenta su poder de
acción y absorción.18
Estricta fotoeducación y fotoprotección.13
Posible efecto cardiotóxico debido
a su capacidad de rápida absorción y
toxicidad sistémica, originando arritmias y hasta paro cardíaco.
Otros usos no dermatológicos ni
médicos: se emplea para la desinfección de puntos críticos en la industria,
aplicándolo a superficies, ropa blanca, instrumentos, sanitarios y excretas.
una planta llamada podófilo. Tiene
como principios activos una resina
(podofilino) y a la podofilotoxina.
El podofilino se emplea al 20-30%
en vehículo alcohólico o graso, mientras que la podofilotoxina en solución
alcohólica al 0.5%.
Tiene una acción cáustica y poder
citotóxico. Al aplicarse por vía tópica
se produce necrosis y ulceración superficial y más profundamente, sobre
las células basales y malpighianas,
daña y frena su desarrollo.14, 18
Indicaciones:
HPV genital:
PODOFILINO
Introducción:
Se extrae de raíces y rizomas de
Podofilino al 25-50% en tintura de
benjuí. Aplicación semanal. Solo o
combinado con TCA (mejores resultados con la combinación). Necesita
varias sesiones. Debe higienizarse a
las 4 horas posteriores a su aplicación. Produce irritación local y ulceración. Si se aplica cercano a lesiones
mucosas el efecto irritativo puede ser
mayor. Está contraindicado su uso
durante el embarazo (citotoxicidad
fetal). Para niños con lesiones anogenitales se emplea al 25%.14
Podofilotoxina al 0.5% en solución
o crema. Puede aplicárselo el mismo
paciente 2 veces al día durante tres
días consecutivos y 4 de descanso.
Tiene menor riesgo de toxicidad.
Puede ocasionar irritación local.
Tampoco se utiliza en la embarazada.14
Fisuras (en queratodermias palmoplantares): aplicar solución de
podofilina en tintura de benjuí con
hisopo, hasta lograr el cierre de las
mismas.‰
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