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Desarrollo de Productos de Salud
¡ Bienvenidos
i
id !
1
Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia
Noviembre 24, 2011.
Act. Eduardo Lara di Lauro, CIAyE
Milliman, Consultores y Actuarios
[email protected]
Desarrollo de Productos de
Seguro
g
de Salud
Act. Eduardo Lara di Lauro, CIAyE
Act.
[email protected]
@
2
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos de
Seguro de Salud
Agenda
I. Clasificación
V. Estrategias
d Ctrl.
de
Ct l de
d
Costos
IV. Tendencias
y Retos
3
II.
II Evolución
III. Factores a
Considerar
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos de
Seguro de Salud
Agenda
I. Clasificación
V. Estrategias
d Ctrl.
de
Ct l de
d
Costos
IV. Tendencias
y Retos
4
II.
II Evolución
III. Factores a
Considerar
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos de Salud
“No hay nada más difícil de manejar, más
incierto
de llograr, nada
dudoso
de
i i t d
d más
á d
d
d
tener éxito … que iniciar un nuevo orden de
cosas. El que reforma (inventa) tiene como
enemigos a todos aquellos que les convenía
(lucraban) con el viejo orden y tendrá como
defensores a todos aquellos que podrán
beneficiarse con el nuevo orden.”
Niccolo Machiavelli, The Prince
5
Milliman, Consultores y Actuarios
I. Clasificación de los Productos de Salud
Productos de Seguros de Salud
Gastos Médicos
Mayores
Gastos Médicos Menores
Dental
Gastos Médicos
Integrales
Visión
Seguros de Salud
6
Milliman, Consultores y Actuarios
I. Clasificación de los Productos de Salud
Según Cobertura
¾ DE PADECIMIENTOS ESPECIFICOS.ESPECIFICOS Enfermedades Graves
(cáncer, diabetes, hipertensión), Maternidad, etc.
¾ GASTO MEDICO MENOR.MENOR Consultas, auxiliares de
di
diagnóstico,
ó i
medicamentos
di
como paciente
i
externo, etc.
¾ GASTO MEDICO HOSPITALARIO.
¾ GASTO MEDICO MAYOR.
¾ MIXTOS
MIXTOS.- Combinaciones de los anteriores
¾ GASTOS MEDICOS TOTALES.TOTALES Seguros de Salud, Seguros de
Salud Integral,
g , ((SSS).
)
7
Milliman, Consultores y Actuarios
I. Clasificación de los Productos de Salud
Según Forma de Indemnizar al Asegurado
¾ ASEGURADO
ASEGURADO, NO ASEGURADO,
ASEGURADO ADMINISTRACION DE FLUJOS
DE EFECTIVO.
¾ DE SUBSIDIO.SUBSIDIO. Diario o pago de monto determinado
(Indemnización Diaria por enfermedad, hospitalización, etc.)
¾ POR REEMBOLSO.- Sobre los gastos totales erogados o
inc idos (GM Mayor).
incurridos
Ma o )
¾ PRESTACION DE SERVICIOS.- Proporcionan los servicios
ecesa os No
o hay
ay p
prestaciones
es ac o es eco
económicas.
ó cas ((Prepago,
epago, EPS,
S,
necesarios.
ISES, ISAPREs, ARS, HMOs).
¾ MIXTOS.- Combinaciones de los anteriores.
8
Milliman, Consultores y Actuarios
I. Clasificación de los Productos de Salud
Según Forma de
Indemnizar al Proveedor
¾ Pago Por Servicio
¾ Sueldo
¾ Iguala
¾ Capitación
¾ Mixtos.Mixtos Combinaciones
de los Anteriores.
9
Según Tipo de Red
de Proveedores
¾ Abierta (sin red)
¾ Cerrada o Exclusiva
¾ Preferente
¾ Semi-Abierta /
Semi-Cerrada
¾ Redes Integradas
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos de
Seguro de Salud
Agenda
I. Clasificación
V. Estrategias
d Ctrl.
de
Ct l de
d
Costos
IV. Tendencias
y Retos
10
II.
II Evolución
III. Factores a
Considerar
Milliman, Consultores y Actuarios
II.. Evolución de los Productos de Salud
II
Experiencia
E
i i Internacional
I t
i l – Comparación
C
ió de
d Modelos
M d l
11
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos
“Es
Es el proceso que da razón de
ser a una Compañía
p
de Seguros
g
y
en el que intervienen e
i
interactúan
ú la
l mayoría
í de
d las
l
distintas áreas que la integran
integran.”
12
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos
Objetivo
j
al Desarrollar un
Producto de Seguros …
“RENABILIDAD
RENABILIDAD””
13
Milliman, Consultores y Actuarios
II.. Evolución de los Productos de Salud
II
Productos Existentes
¾ ENFERMEDADES ESPECÍFICAS.ESPECÍFICAS - (Cáncer,
(Cáncer Diabetes,
Diabetes Hipertensión,
Hipertensión
etc.), Maternidad, otros.
¾ GASTOS MEDICO MENOR.
¾ SOLO HOSPITALIZACION.
¾ GASTOS MEDICO MAYOR.
¾ DENTAL.
¾ VISIÓN.
¾ GASTOS MEDICOS INTEGRALES O TOTALES.
¾ MIXTOS.
14
Milliman, Consultores y Actuarios
II.. Evolución de los Productos de Salud
II
Productos Existentes
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
15
Preexistencias Declaradas.
Deportes Peligrosos.
Complicaciones de Padecimientos no Cubiertos.
Renovación Vitalicia Garantizada!
Sumas Aseguradas Sin Límite !
Portabilidad
Segmentación de Productos por Grupo de Proveedores.
Segmentación de Productos por Región.
Planes con Cobertura Internacional (Emergencia / Total) .
Uso de Redes de Proveedores Pre-Contratadas (Internas y
Externas, Semi-Abiertas o Semi-Cerradas ).
Milliman, Consultores y Actuarios
II.. Evolución de los Productos de Salud
II
Productos Existentes
¾
¾
¾
¾
Endosos para cubrir Padecimientos Catastróficos (VIH)
Coberturas de Maternidad más Generosas.
Reconocimiento de Antigüedad
Coberturas de Prevención y Mantenimiento de la Salud.
Operaciones Análogas y Conexas
¾
¾
¾
¾
16
Administración de Flujos
j de Efectivo.
Renta de Infraestructura.
Tarjetas de Descuento.
Administración de Reclamaciones
Reclamaciones.
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos de
Seguro de Salud
Agenda
I. Clasificación
V. Estrategias
d Ctrl.
de
Ct l de
d
Costos
IV. Tendencias
y Retos
17
II.
II Evolución
III. Factores a
Considerar
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar
El Ciclo de la Tarificación
Diseño de
Beneficios
Análisis
de la
Experiencia
Tarificación
V t
Venta
18
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Diseño de Productos
FACTORES A CONSIDERAR
BENEFICIOS
EQUILIBRIO
COSTO
19
EQUILIBRIO
EQUILIBRIO
ACCESIBILIDAD
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: Beneficios
COBERTURAS BASICAS
¾ Prevención
ó y Mantenimiento d
de la
l Salud
l d (1er
(
Nivel)
¾ Consulta Externa: (1er. y 2do. Nivel)
¾ Atención del Médico de Primer Contacto y
de Médicos Especialistas.
¾ Auxiliares de Diagnóstico
¾ Medicamentos prescritos por el Médico
T atante
Tratante.
20
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: Beneficios
COBERTURAS BASICAS
¾ Atención Médica, Quirúrgica y de
Hospitali ación (2do.
Hospitalización
(2do y 3er.
3e Nivel)
Ni el)
¾ Embarazo y Maternidad (1er. y 2do. Nivel)
¾ Servicios Odontológicos y de Visión (1er. y 2do.
Nivel)
... y sus Combinaciones !
21
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: Beneficios
COBETURAS OPCIONALES
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Cobertura / Emergencia en el Extranjero
Asistenciales en Viaje
Padecimientos Preexistentes
Actividades y/o Deportes de mayor riesgo
Ambulancia Aérea
Enfermedades Graves
Dental y/o Visión
Tratamientos Psiquiátricos
Medicina Alternativa
Exención del Pago de Primas por Fallecimiento del Titular
Tabuladores Amplios y/o Diferenciados
Etc., etc.
22
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: Beneficios
Exclusiones
¾
¾
¾
¾
¾
¾
23
Frecuentes
Catastróficos
Dudosos
Preexistentes
Alternativos
Et
Etc.
P i d de
Periodos
d Espera
E
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
9 meses
1a
año
o
2 años
3 años
4 años
5 años
Etc.
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: Beneficios
Consideraciones de Mercado
¾ Estudios de Mercado.
¾ Identificación de la Competencia.
p
¾ Nicho de Mercado: público en general o
me cados específicos o negocios especiales.
mercados
especiales
¾ Seguro Individual o de Grupo.
¾ Nivel de Ingreso.
¾ Etc.
Etc Etc
Etc. Etc
Etc.
24
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: Costos
BENEFICIOS
EQUILIBRIO
EQUILIBRIO
COSTO
EQUILIBRIO
25
ACCESIBILIDAD
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
9 Definición del Beneficio.- Condiciones Generales, gasto incurrido o padecimiento.
9 Información Disponible.- Experiencia Propia, del Mercado, del Reasegurador, de
Otros Países, Guías de Milliman.
9 Detalle de la Información Disponible.- Por Montos Agregados, Por Beneficios,
Por Servicio, etc.
9 Metodología de Tarificación y Selección del Modelo.- Integración de Funciones
de Distribución y Tablas de Decremento Múltiple (Subsidio y por Reembolso);
Tarificación General y por
p Clase “Standard Communityy Rating”;
g Tarificación Ajustada
j
por Edad y Sexo “Adjusted Community Rating”; Tarificación por Experiencia Propia
“Experience Rating” (Prestación Servs. y Mixtos). De Proyección, de Reconstrucción.
9 Perfiles Demográficos de la Población.Población Periódicos por edad,
edad sexo,
sexo región,
región plan
plan,
etc. y combinarlos c/epidemiológicos.
9 Tendencias de Utilización, Costos y Médica.- Considerarlas! No sólo a la
Inflación. Tendencia Médica en nuevas tecnologías, enfermedades, medicamentos,
26
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
9 Deducibles.- Controla la frecuencia. “por persona por año póliza”, vs.
“deducible por evento o enfermedad”. Con Tope anual y/o por familia.
9 Coaseguros.- Controla la severidad.
9 Copagos.- Frecuencia y Severidad (en GM menor).
9 Límites Generales y Específicos.Específicos Beneficio Máximo Vitalicio vs.
vs “Beneficio
Beneficio
Máximo por Evento o por Enfermedad”. Determinar su impacto real en la
determinación de la prima!
9 Diferencias por Región.- Código Postal, Estado, Región, País.
9 Cobertura Local y/o en el Extranjero.- Sólo Emergencia o Cobertura Total,
información disponible(¿?) Diferencias en costos,
costos frecuencias
frecuencias, usos y
costumbres.
9 Esquemas de Compensación a Proveedores.- Con o Sin Red: GUA(¿?), PPS
con o sin
i Descuento,
D
t UVR
UVR, GRD,
GRD Per
P Diem,
Di
Capitación,
C it ió Iguala,
I
l Sueldo,
S ld etc.
t
27
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
9 Tipo de Primas.- Por rango de edad y sexo, por capas, etc. (entre más
refinado el cálculo los riesgos serán mejor clasificados, el reto es información.
9 Tipo
Ti
d
de C
Codificaciones.difi
i
M
Manejo
j de
d Volúmenes
V lú
de
d Información,
I f
ió
Homogeneidad, Parametrización. (CPT, CIE/ICD, etc.)
9 Procesos de Suscripción y Selección de Riesgos.
Riesgos - El proceso de
selección de riesgos permite que una aseguradora permanezca competitiva y
rentable, utilizándolo para mantener tarifas competitivas, justas y rentables.
Riesgos Preferentes, Normales, Subnormales, Rechazos.
9 Reaseguro.- Cuota Parte, Exceso de Pérdida, Proporcionales (?), Apoyos (?).
9 Nivel de Gerenciamiento.- Bajo, Medio, Alto, en función de las Estrategias
de Contención de Costos.
9 Estándares de Práctica Actuarial.- Conocerlos, Seguirlos, Respetarlos!
28
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
¾Administración de la Utilización
¾ Revisión Prospectiva
¾ Revisión Concurrente
¾ Revisión Retrospectiva
¾Coordinación
C di
ió d
de llos C
Cuidados
id d
¾ Administración de Casos
¾ Administración de la Población
¾ Administración de Enfermedades
29
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
Mét d de
Métodos
d Tarificación
T ifi ió
¾ INTEGRACION DE FUNCIONES DE DISTRIBUCION Y
TABLAS DE DECREMENTO MULTIPLE (Subsidio y por Reembolso)
¾ TARIFICACION GENERAL Y POR CLASE
“Standard Community Rating” (Prestación Servs. y Mixtos)
¾ TARIFICACION AJUSTADA POR EDAD Y SEXO
“Adjusted Community Rating” (Prestación Servs. y Mixtos)
¾ TARIFICACION POR EXPERIENCIA PROPIA
“Experience
p
Rating”
g ((Prestación Servs. y Mixtos))
30
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
Métodos de Tarificación Fórmula B
Bá
ásica
Utilización Anual por 1,000 Usuarios * (1 + Ajustes)
X
Costo Promedio por Servicio * (1 + Ajustes)
Costos Compartidos
÷
12,000
=
Siniestros Esperados por Usuario por Mes
31
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
Métodos de Tarificación Fórmula Básica
TIPO DE SERVICIO
UNIDS.
POR MIL
COSTO
PROM.
pa/pm
IMPORTE
COPAGO
215.01
PACIENTES HOSPITALIZADOS
COSTO
NETO
193.51
Internamientos Quirúrgicos
87
13,485
97.77
10%
87.99
Internamientos No Quirúrgicos
50
12,160
50.67
10%
45.60
Unidades Cuidados Intensivos
6
27,250
13.63
10%
12.26
Auxiliares Diognóstico PI
111
3,855
35.66
10%
32.09
Materiales y Medicamentos
121
1,715
17.29
10%
15.56
PACIENTES EXTERNO HOSP.
47.69
28.81
9.11
Cirugía Ambulatoria
34
3,215
9.11
Urgencias
549
550
25 16
25.16
Auxiliares Diagnóstico PE
45
1,275
4.78
4.78
Materiales y Medicamentos
65
1,550
8.40
8.40
Ambulancia
3
950
0.24
0.24
32
75%
6 29
6.29
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
Métodos de Tarificación Fórmula Básica
TIPO DE SERVICIO
UNIDS.
POR MIL
COSTO
PROM.
pa/pm
IMPORTE
COPAGO
150.89
HONORARIOS MEDICOS
COSTO
NETO
123.93
Cirugía Intrahospitalaria (PI)
71
5,155
30.50
10%
27.45
Cirugía Ambulatoria (PE)
51
2 160
2,160
9 18
9.18
10%
8 26
8.26
Consulta Hospitalaria (PI)
33
3,510
9.65
10%
8.69
Cons. Médico Primer Contacto
5,387
150
67.34
20%
53.87
Consulta Médico Especialista
,2053
200
34.22
25%
25.66
AUXILIARES DIAGNOSTICO
3,218.00
289
77.50
10%
69.75
MEDICAMENTOS
7,132.00
,
389
231.20
25%
173.40
OTROS SERVICIOS
932
255
19.81
19.81
PRGS. ESP. DE SALUD
3649
215
65.38
65.38
807.46
674.58
PRIMA DE RIESGO
33
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: COSTOS
Métodos de Tarificación Fórmula Básica
34
DESARROLLO DE LA PRIMA
COSTO
NETO
% S/PMA
TOTAL
PRIMA DE RIESGO O COSTO MEDICO
674.58
70%
GASTOS DE ADMINISTRACION
125.20
13%
GASTOS DE ADQUISICION
115.64
12%
REASEGURO
19 18
19.18
2%
UTILIDAD
28.91
3%
PRIMA POR AFILIADO
POR MES (pa/pm)
963.52
100.00%
Milliman, Consultores y Actuarios
Tarificación de Productos
¿CAMBIO DE PARADIGMA?
FRECUENCIA DE INCIDENCIA
*
= PRIMA
COSTO PROMEDIO
Vs
Vs.
FRECUENCIA DE INCIDENCIA
PRIMA =
*
COSTO PROMEDIO
35
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: Accesibilidad
BENEFICIOS
EQUILIBRIO
EQUILIBRIO
COSTO
EQUILIBRIO
36
ACCESIBILIDAD
Milliman, Consultores y Actuarios
III. Factores a Considerar: ACCESO
¾ Tipo de Red.-
Sin Red, cerrada, semi-cerrada, preferente,
abierta, etc.
¾ Sistema de Pago.-
Directo con descuento, reembolso por
servicio,
se
c o, sue
sueldo,
do, cap
capitación,
ac ó , e
etc.
c )
¾ Tamaño de la Red.- Por tipo de proveedor aplicando
criterios de Capacidad y Suficiencia.
Suficiencia
¾ Local y/o en el Extranjero.-
Dar apropiada
accesibilidad a los beneficios en el extranjero (TPAs).
(TPAs)
¾ Servicios de Atención a Asegurados.37
Beneficio adicional, sirve para canalizar a los asegurados a proveedores
adecuados, así como educarlos en el uso apropiado de los servicios.
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos de
Seguro de Salud
Agenda
I. Clasificación
V. Estrategias
d Ctrl.
de
Ct l de
d
Costos
IV. Tendencias
y Retos
38
II.
II Evolución
III. Factores a
Considerar
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Algunas Tendencias en Productos de Salud
¾ Más Híbridos, combinaciones de MAYOR y menor.
¾ Seguros
g
Sustitutivos y Complementarios a la Seguridad
g
Social.
¾ Esquemas de Autoseguros.
¾ Incentivos por el uso de Genérico Intercambiable.
¾ Pre-autorizaciones.
¾ Uso de esquemas de tarificación por tipo de riesgo (extraprimas por
perfil
fil médico
édi riesgos
i
preferentes,
f
t
normales,
l
subnormales
b
l y
endosos). Incluso tarifas por edad!
¾ Uso de Unidades de Valor Relativo para Tabuladores.
¾ Uso de la segunda opinión médica para casos programados.
¾ Uso real de paquetes hospitalarios y de GRDs.
39
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Algunas Tendencias en Productos
¾ Productos de Redes Cerradas o Semi-Cerradas.
¾ Uso generalizado de tarjetas de descuento por servicios no
cubiertos.
bi t
¾ Incentivos hacia Redes Preferentes
¾ Enfoque a la Calidad en la Atención (buenas prácticas a costos
apropiados)
¾ Productos Modulares (hospital, maternidad, dental, etc.).
¾ Deducibles anuales, no por evento y con máximo por familia.
¾ Consumidores más Informados.
¾ Selección de Riesgos Apoyada en Herramientas (MUG, LBA).
¾ Auditoria de Reclamaciones, (Fraudes, Abusos, Desperdicio).
¾ Regionalización de tarifas
tarifas.
40
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Algunas Tendencias en Productos de Salud
¾ Inclusión de programas de prevención y mantenimiento de la salud
(aún para asegurados ya enfermos)
enfermos).
¾ Mayor participación del Asegurado en los Costos de sus
Reclamaciones.
¾ Productos e infraestructura para adultos mayores, Seguro de
Cuidados de largo Plazo “Long Term Care”, (residencias
especializadas, geriatras, enfermeras, etc.).
¾ Microseguros de Salud.
Salud.
¾ Cuentas
C
t d
de Ahorro
Ah
para Servicios
S i i Médicos
Médi
“Health
“H lth Saving
S i Accounts”
A
t ”
¾ Planes de Salud Dirigidos por el Consumidor - “Consumer Driven
Health Plans
Plans”.
41
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Oportunidades en Productos de Salud
¾ Trabajar en conjunto a Nivel Industria sobre retos comunes:
estadísticas propias y detalladas,
detalladas indicadores de gestión
gestión,
codificación uniforme, protocolos basados en evidencia, sistemas
de información, sinergia en creación de redes, productos más
sencillos y claros, etc.
¾ Aterrizar conceptos de prevención y mantenimiento de la salud y
programas de calidad
calidad.
¾ Planes con infraestructura médica propia.
¾ Planes con fuerte componente de prevención.
prevención
¾ Conocer e implementar estrategias de administración de costos.
¾ Presumir la calidad de las redes de proveedores.
42
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Oportunidades en Productos de Salud
¾ Explicar a agentes y consumidores las bondades de las estrategias de
Admón de Costos (redes cerradas en cuanto a calidad)
Admón.
calidad).
¾ Mayor Colaboración entre Financiadores y Proveedores, Alianzas con
Proveedores de Servicios Médicos.
¾ Diseño, Elaboración e Instrumentación de Indicadores de Gestión.
¾ El mercado de los Servicios Médicos, después del de alimentos, es el
de mayor dinamismo hoy y en el futuro.
¾ Necesidad de entender los seguros de salud.
¾ Productos Indemnizatorios “Hospital Cash”
¾ Gran oportunidad en los no-asegurados “Base de la Pirámide” “Mi
“Microseguros”.
”
43
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Retos en Productos de Salud
POBLACIONES ESPECIALES:
¾ Adultos Mayores – Viejitos
¾ Enfermedades Crónicas
¾ Tratamientos Catastróficos
¾ Condiciones De Invalidez
¾ Bajos Ingresos – Pobres – Indigente
¾ Coberturas Transfronterizas
44
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Retos en Productos de Salud
¾ Estadísticas Propias (Suficientes, Confiables,
Homogéneas, Oportunas, por Tipo de Riesgo,
Regionales/Nacionales)
¾ Reservas (Ad-hoc).
¾ Sistemas de Información (Comportamiento,
Tendencias, Evaluación, Benchmarking, Diagnósticos,
Tratamientos,, Controles,, Pronósticos,, Benchmarking.
g etc.
¾ Codificación Uniforme (Diagnósticos, TratamientosProcedimientos,
oced e tos, Facturación,
actu ac ó , Reclamaciones,
ec a ac o es, etc
etc.))
45
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Retos en Productos de Salud
¾ Herramientas (Evaluación, Control de Costos,
Mejora
M
j
en la
l Calidad
C lid d de
d la
l Atención,
At
ió Indicadores
I di d
de
d
Desempeño, etc.)
¾ Guías de Cuidados Médicos (Protocolos y
Estándares de Atención).
¾ Bases Técnicas y Herramientas (Necesarias
para el Desarrollo de la industria).
¾ Desarrollo de Profesionales Especializados.
46
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrollo de Productos de
Seguro de Salud
Agenda
I. Clasificación
V. Estrategias
d Ctrl.
de
Ct l de
d
Costos
IV. Tendencias
y Retos
47
II.
II Evolución
III. Factores a
Considerar
Milliman, Consultores y Actuarios
Diseño de Productos: Rentabilidad
¾ Selección de Riesgos.
Riesgos
g .
¾ Nivel de Gerenciamiento o Administración
de la Salud.
¾ Margen de Utilidad Requerido
Requerido.
¾ Retorno de Inversión Requerido.
q
¾ Rendimiento sobre Capital.
48
Milliman, Consultores y Actuarios
Diseño de Productos: Rentabilidad
G
Gerenciamiento
i
i
de
d lla Salud
S l d
¾ Costos influenciados por frecuencias de uso y
precios de los servicios.
¾ La Utilización y los Costos siguen patrones.
Grado
ado de “Gerenciamiento”
Ge e c a e o o “Administración”
d
s ac ó
¾G
Estrategias de Contención de Costos o
Administración de Costos
Bajo Administrado
49
Medio Administrado
Bien Administrado
Milliman, Consultores y Actuarios
Diseño de Productos: Rentabilidad
9Entre mayor es el gerenciamiento que se ejerce, mayor es el control de costos logrado y por
tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado
asegurado..
50
Milliman, Consultores y Actuarios
Diseño de Productos: Rentabilidad
Incr em ento
Pag o d e Reemb o lso GMM Red
P
R d
Bo lsillo
Ab ier ta
U
9
Incr em ento
en el Costo
GMM Red
R d
Cer r ad a
en la Calidad
ISES Red
R d
Ab ier ta
y el Contr ol
ISES Red
R d
Cer r ad a
del Costo
SIS Sistema
In teg r ad o
d e Salu d
√
Entre mayor es ell gerenciamiento
i
i
que se ejerce,
j
mayor es ell controll de
d costos logrado
l
d y por
tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado.
51
Milliman, Consultores y Actuarios
Administración / Gerenciamiento de la Salud
Meta:
Ambiente Balanceado de Cuidados Médicos
Re
esultado
os Clínico
os
Aseguramiento
de Calidad
Zona de
p
Cuidado Optimo
del Paciente
Servicios Adicionales de
Valor Clínico Marginal
Sobre-tratamiento
deteriora
los resultados
Nueva Tecnología
Tecnología, Satisfacción del Paciente,
Paciente Sobre y Bajo
Utilización, Envejecimiento de la Población, etc.
C tid d d
Cantidad
de C
Cuidados
id d Médi
Médicos
52
Milliman, Consultores y Actuarios
ATENCION VS. GASTO
ASEGURADOS
yENFERMOS CON PADECIMIENTOS AGUDOS
DE CORTA EVOLUCIÓN
yENFERMOS CON PADECIMIENTOS CRÓNICOS
EN ETAPAS AGUDAS
yENFERMOS CON PADECIMEINTOS AGUDOS
DE CORTA EVOLUCIÓN
yENFERMOS CON PADECIMIENTOS CRÓNICOS
EN ETAPAS AVANZADAS
yENFERMOS CON PADECIMIENTOS CRÓNICOS
EN ETAPAS AGUDAS
yENFERMOS CON PADECIMIENTOS CRÓNICOS
EN ETAPAS TERMINALES
y SANOS
y SANOS CON FACTORES DE RIESGO
y ENFERMOS CON PADECIMIENTOS EN ETAPAS INICIALES
y ENFERMOS AGUDOS DE CORTA EVOLUCIÓN
53
NIVEL DE ATENCIÓN
GASTO
$
3er.
$
2o. nivel
1er. nivel
$
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Estrategias de Administración de Costos
Gé
Génesis
i d
dell G
Gasto
t Médico
Médi
54
Milliman, Consultores y Actuarios
IV. Estrategias de Administración de Costos
Id tifi
Identificación
ió General
G
l
¾Administración de la Utilización
¾ Revisión Prospectiva
¾ Revisión
R i ió C
Concurrente
t
¾ Revisión Retrospectiva
¾Coordinación de los Cuidados
¾ Administración de Casos
¾ Administración de la Población
¾ Administración de Enfermedades
55
Milliman, Consultores y Actuarios
“Administración de Enfermedades”
(Disease Management)
“Se define como un sistema coordinado de
acciones del cuidado de la salud y
comunicaciones,
i i
di i id
dirigidas
a poblaciones
bl i
con
padecimientos crónicos, en los que los
esfuerzos de auto-cuidado
auto cuidado son importantes
para evitar su exacerbación o complicación.”
American Association of
Disease Management
Management.
56
Milliman, Consultores y Actuarios
¿Para qué nos Sirve la
Administración de Enfermedades”?
Enfermedades ?
“Administración
9 Estrategia de Contención de Costos y Calidad,
Enfocada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
(EC).
• Las EC representan cerca del 55% del total del
Costo Médico. (1)
• Regla 80/20 pasa a Regla 40/3 (1)
9 Aumenta la Calidad en la Atención como una
ventaja competitiva.
( ) Mercado Norteamericano de
(1)
Aseguradoras de Salud, 2002.
57
Milliman, Consultores y Actuarios
¿Para qué hacer
“Administración
Administración de Enfermedades”?
Enfermedades ?
9 Inflación en Salud > INPC.
9 Impactos en Productividad.
9 Fuerza Laboral Envejeciendo.
9 Incremento en EC.
9 Los Afiliados Absorben más los Costos.
9 Menores Presupuestos para PBE.
9 Mayor Lealtad de los Asegurados.
9 Impulso al Uso de Protocolos Basados en Evidencia.
• 45% de los pacientes en EUA son tratados de acuerdo a
G í oP
Guías
Protocolos
t
l d
de At
Atención.
ió
58
Milliman, Consultores y Actuarios
“Administración de Casos”
(Case Management)
“Es un Proceso que identifica a pacientes con
necesidades de cuidados médicos específicos e
interactúa con ellos, sus familias y sus médicos,
apoyándolos
á d l en la
l coordinación
di ió de
d su atención
t ió y
haciendo un plan de tratamiento dinámico, que
promueva resultados óptimos,
óptimos además de un uso
eficiente de los recursos.”
“The Language of Managed Health Care”, UHC.
Commission for Case Manager Certfication.
Certfication
59
Milliman, Consultores y Actuarios
¿Para qué hacer
“Administración
Administración de Casos”?
Casos ?
¾ No es para todos.
¾ 80/20
/ B 70/5.
/
¾ Alto Riesgo – Costo Alto
(Cáncer, SIDA, trasplantes, apoplejía,
quemaduras severas, embarazos de alto riesgo,
niños prematuros, lesiones en la cabeza, lesiones
de columna, enfermedades neuromusculares, etc.
¾ Ahorros de hasta 1:50, promedio 1:3.
¾ Calidad en la Atención.
60
Milliman, Consultores y Actuarios
¿Cómo hacer
“Administración
Administración de Casos”?
Casos ?
9 Se Asigna un Gerente del Caso
Caso.
¾ Actividades Médicas
¾Actividades Financieras
¾Actividades Motivación/Comportamiento
¾Actividades Vocacionales
61
Milliman, Consultores y Actuarios
Guías / Protocolos de
Cuidados Médicos
“Traducción de evidencia médica a una forma usable
para los profesionales del cuidado de la salud
salud”
Guías /
Protocolos
Fuentes de
Evidencia
62
Profesionales del
Cuidado de la Salud
Milliman, Consultores y Actuarios
Objetivos de las Guías / Protocolos
de Cuidados Médicos
9 Apoyar a los médicos a tomar decisiones informadas en
muchas situaciones del cuidado médico.
9 Comunicar las mejores prácticas demostradas, no las
promedio o las mínimas aceptables
aceptables.
9 Proporcionar información para reducir variaciones
innecesarias en la práctica médica.
9 Exhibir la mejor evidencia actual, usada en el desarrollo de
Guías / Protocolos del cuidado médico.
9 Motivar la educación y la elección de los pacientes.
9 Usar un formato sencillo y accesible para apoyar la rápida
asimilación de la información.
63
Milliman, Consultores y Actuarios
Orígenes de las Guías / Protocolos
¾ Problemas de Calidad
¾ Sobre Uso de
¾Antibióticos
¾Cirugías
p
¾Hospital
¾ Bajo Uso de
¾Prevención
¾Medicamentos
¾ Falta de Uso o Uso Erróneo
¾Complicaciones
¾ Problemas de seguridad
j
= Estandarización del cuidado médico basado en
¾ Objetivo
las mejores prácticas.
64
Milliman, Consultores y Actuarios
Orígenes de las Guías / Protocolos
¾ Incremento de Precios Conceptos:
¾Reducción de costos.
¾Costo efectividad.
¾Costo-efectividad
¾Eficacia: eliminar el desperdicio de recursos.
¾ Objetivo = Eficacia por medio de la
reducción del uso erróneo y del sobre uso.
65
Milliman, Consultores y Actuarios
Orígenes de las Guías / Protocolos
9 Medicina Basada en la Evidencia
– Vieja manera: Las decisiones se basan en el
entrenamiento y la experiencia.
– Nueva manera: Las decisiones se basan en la
mejor evidencia actual.
– Un
U avance iimportante para mejorar:
j
• "Ignorancia evitable“.
• Caída
C íd de
d interés
i t é en la
l iinvestigación
ti
ió para lla
práctica.
66
Milliman, Consultores y Actuarios
Fuente de Información: Un Decano en la en
la Graduación - Escuela de Medicina
“La mitad de lo que les enseñamos no será válido en cinco
años desafortunadamente no sabemos qué mitad.
años,
mitad ”
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capacidad
Clínica
Milliman México
67
10
20
30
40
50
Añ D
Años
Desde
d lla Graduación
G d
ió (Gama
(G
3-42
3 42 años)
ñ )
Milliman, Consultores y Actuarios
Uso de Guías
Protocolos Médicos
“Es arrogante pensar que el acercamiento de cada
cirujano a un problema dado, es tan bueno como el
acercamiento de cualquier otro cirujano.
Es imperdonable no hacer caso del hecho de que
hay acercamientos documentados de algunas
intervenciones, que se demuestra que son
superiores
supe
o es a ot
otros."
os
Archivos de Cirugía – Surgery Journey
Noviembre 2000.
Noviembre,
2000
68Milliman México
Milliman, Consultores y Actuarios
Uso de Guías
Protocolos Médicos
“A menos q
que haya
y un p
protocolo específico,
p
, los
profesionales del cuidado médico pueden no
ssiempre
e p e esta
estar segu
seguros
os de ssi ha
a habido
ab do u
una
a
desviación de los estándares aceptados. ¿Cómo
podemos corregir un error cuando los implicados
pueden estar inconscientes que el error ha
ocurrido?
ocurrido?”
Archivos de Cirugía – Surgery Journey
Noviembre 2000.
Noviembre,
2000
69Milliman México
Milliman, Consultores y Actuarios
Bibliografía
¾ Kongstvedt Peter, The Managed Health Care
Handbook, ASPEN/ ACTEX - Mad River Books
¾ The
Th Language
L
off Managed
M
d Health
H lth Care
C , UHC
¾ Milliman Health Care Guidelines™
¾ Milliman Health Cost Guidelines™
¾ Milliman Medical Underwriting Guidelines ™
¾ www.milliman.com.mx
70Milliman México
Milliman, Consultores y Actuarios
Desarrolo de Productos de
Seguro de Salud
¿ PREGUNTAS ?
71
Milliman, Consultores y Actuarios
Quiénes Somos
9 Milliman, firma de consultores y actuarios que
proporciona
i
servicios
i i a una gran variedad
i d dd
de
negocios
g
yp
principalmente
p
al sector asegurador.
g
9 Fundada en 1947, la firma tiene 55 oficinas en
las principales ciudades del mundo cubriendo
los mercados de Norte América,, Latino América,
América,
Europa, Asia y el Pacífico y El Medio Oriente
72
Milliman, Consultores y Actuarios
Quiénes Somos
9 Ingresos en el 2010 fueron de US$676 millones.
9 Más de 2,500 Empleados.
9 Prácticas de Consultoría´en:
9 Salud
9 Beneficios para Empleados y Compensación
9 Vida y Servicios Financieros
9 Daños
9 En México, Milliman, S.A. de C.V. desde el año
2003
73
Milliman, Consultores y Actuarios
Quiénes Somos
Milliman es la firma de consultoría actuarial líder para
g
de salud en los Estados Unidos,, con
aseguradoras
más de 55 años de ser pionero en investigación y
desarrollo de herramientas y soluciones
especializadas. Publica varias “Herramientas-Guías”
i l
incluyendo:
d
9 Guías de Selección Médica
Médica™
9 Guías de Costos Médicos™
9 Guías de Cuidados Médicos™
74
Milliman, Consultores y Actuarios
Milliman, Realmente Global
“Visión
“Vi ió Global,
Gl b l Conocimiento
C
i i t y Experiencia
E
i
i Local”
L
l”
75
Milliman, Consultores y Actuarios
Simposio Internacional
Advertencias y Salvedades
Milliman ha elaborado esta presentación para el uso exclusivo del Congreso
Internacionall y Simposio de
d Actuarios de
d Colombia.
l b Ninguna parte del
d l reporte debe
d b ser
proporcionada a cualquier tercero, sin el consentimiento previo y por escrito de
Milliman, quien a su vez no pretende beneficiar a terceros que reciban sus trabajos, aún
cuando haya
y otorgado
g
su autorización para
p
darlos a conocer a dichos terceros. En caso
de otorgar su consentimiento para distribuirlo, la presentación deberá ser
proporcionado en su totalidad.
Milliman confía en la información consultada por las distintas fuentes referidas. Nosotros
realizamos revisiones y supuestos razonables de la información obtenida, mas no
realizamos una auditoría de la información.
La experiencia real que se tenga en términos de cualquier estrategia presentada puede
ser más o menos favorable en comparación a lo supuesto y presentado. Asimismo, si la
experiencia real difiere de los supuestos considerados, los resultados reales serán más
o menos favorables
f
bl que los
l resultados
lt d mostrados.
t d
76
Milliman, Consultores y Actuarios
¡M h Gracias!
¡Muchas
G i !
Universidad
U
e s dad de los
os Andes,
des, Bogotá,
ogotá, Colombia
Co o b a
Noviembre 22, 2011.
Act. Eduardo Lara di Lauro, CIAyE
[email protected]
77
Milliman, Consultores y Actuarios