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Ins$tuciones de Seguros Especializadas en Salud Ins$tuciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES) •  ¿Qué son las ISES? •  ¿Cómo funcionan? •  ¿En qué se diferencian de los servicios de seguridad social tradicionales y de los seguros de gastos médicos mayores? •  ¿En qué se diferencia de otros servicios médicos o planes de salud? •  Cobertura –  Seguros de Salud (Gastos Médicos Menores) –  Seguros de Gastos Médicos Mayores •  Diferencias entre ISES y Seguro Social •  Requisitos para funcionar como ISES ¿Qué son las ISES? Las Ins$tuciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), son sociedades autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) que $enen como obje$vo prestar servicios para prevenir o restaurar la salud del asegurado en forma directa, con recursos propios, es decir, con sus propias instalaciones; mediante terceros, red de médicos prestadores de servicios; o en combinación de ambos, a través de acciones que se realicen en su beneficio. ¿Cómo funcionan? Las ISES podrán prestar dos $pos de seguros. El Seguro de Salud, el cual esta enfocado a la prevención, conservación, restauración y rehabilitación de la salud, entendiéndose por salud el completo estado de bienestar biopsicosocial y no solo la ausencia de enfermedad. El Modelo biopsicosocial es un modelo o enfoque par$cipa$vo de salud y enfermedad que postula que el factor biológico, el psicológico y los factores sociales, desempeñan un papel significa$vo de la ac$vidad humana en el contexto de una enfermedad o discapacidad. Su finalidad es otorgar servicios de salud con énfasis en el primer nivel de atención y en el cuidado preven$vo para el mantenimiento de la salud de la persona. Las ISES están obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los Asegurados, dentro de los cuales podemos mencionar: • 
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Acceso expedito a los servicios Trato respetuoso y digno por parte de todo el personal de la ISES La información debe ser confidencial y los servicios con respecto a la privacidad Debe exis$r seguridad para el asegurado, sus acompañantes y sus pertenencias durante el servicio al que acuda El asegurado tendrá derecho a conocer la iden$dad y grado de preparación de las personas que le presten el servicio La información sobre el padecimiento, diagnós$co y alterna$vas de curación se le debe informar al asegurado en todo momento.. El enfermo tendrá derecho a estar comunicado, en todo momento, con sus familiares. Se necesitará el consen$miento del paciente para cualquier acción terapéu$ca y debe par$cipar en las decisiones relacionadas con el tratamiento y el diagnos$co de su padecimiento. El asegurado tendrá derecho a pedir otra opinión sobre su padecimiento, de acuerdo al contrato de seguros. El usuario podrá no aceptar el tratamiento al que se le quiera someter, escoger el médico y hospital en el que se le trate y cambiar cuando lo considere per$nente, de acuerdo al contrato de seguros. Proporcionar un servicio ágil, adecuado, atento e idóneo de acuerdo a los planes que comercializan Mantener actualizados los directorios de prestadores de servicios y comunicar la actualización a los asegurados. Mantener, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM) de salud y a las disposiciones de la Secretaría de Salud, las instalaciones propias y los médicos, o exigir a los prestadores de servicios que cumplan con esas normas. ¿En que se diferencian de los servicios de seguridad social tradicionales y de los seguros de gastos médicos mayores? La Ley General de Ins$tuciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LGISMS), define: Los Seguros de Salud son contratos de seguros los cuales $enen por objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado. Los Seguros de Gastos Médicos son aquellos contratos de seguros que $enen por objeto cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se haya afectado por causa de un accidente o enfermedad. ¿En qué se diferencia de otros seguros médicos o planes de salud? El Seguro de Salud a diferencia del de Gastos Médicos Mayores, busca la prevención primaria y prevención secundaria, buscando en el primer caso evitar enfermedades y con el segundo detener la progresión de procesos patológicos. Este seguro ofrece la prestación de servicios dirigidos a la realización de acciones terapéu$cas y de rehabilitación necesarias para la recuperación de la salud. El Seguro de Gastos Médicos Mayores cubre los gastos efectuados por el asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente previsto en el contrato. De esto se puede desprender que este $po de seguros solo cubre el reestablecimiento de la salud, es decir , cubre lo que se ha diagnos$cado. Cobertura El Seguro de Salud cubre la medicina preven$va * Plan preven$vo de salud, (antes de que se de la enfermedad) y la medicina Servicios de consultas médicas; cura$va (una vez que ya se presentó la •  Consultas Médicas de Primer Nivel, con un enfermedad). copago de $ 200 m.n., Atención médica de Primer Contacto en las siguientes especialidades. El Seguro de Gastos Médicos Mayores cubre, gastos médicos mayores, cobertura de Medicina General, Medicina Familiar, Medicina Interna, Pediatría, Ginecología y Obstetricia, y emergencia y atención médica en el extranjero. o[almología. Para ejemplificar • Consultas Médicas de Especialidades, con un copago de $ 300 m.n., * SEGURO DE SALUD (ISES): Deberá acudir con médico de Primer Contacto a fin de ser referido a dicha especialidad. Ejemplo de Compañía de Seguros: MediAcces Consultas médicas de segundo contacto: Plan: Plan Protege 500 Alergología P P Re$nología Suma Asegurada: $500,000 m.n. (solo en P Reumatología P Cardiología hospitales de red mediante pago directo, por lo P Dermatología P Ortopedia P Urología P Neurología que no cubre reembolsos) P Gastroenterología P Infectología Costo anual por persona: $ 7,093.40 m.n. (prima P Endocrinología P Audiología P O
ncología
P Traumatología total incluye IVA y gastos), edad de ingreso de 0 a P Neumología P Otorrinolaringología 64 años, plan vitalicio P Neurocirugía
ente otros…
*Un plan prevenPvo de salud es la cobertura médica que a través de una red exclusiva de proveedores a nivel nacional busca anIciparse a una enfermedad y/o padecimiento de la persona evaluando el estado clínico y/o Msico de la persona de forma provisoria, situación que en un seguro de gastos médicos mayores jamás cubre este Ipo de servicios, siendo una de las caracterísIcas más importantes de MediAcces al ser una ISES (InsItuciones de Seguros Especializadas en Salud) Cobertura • 
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Medicamentos, con un copago del 20%, Cobertura que se otorga bajo prescripción médica por los doctores de la red de MediAccess y son suministrados a través de las Farmacias ubicadas dentro de las Clínicas de MediAcces o aquellas farmacias que pertenezcan a la Red MediAccess. Apoyos de diagnósPco, con un copago del 20%, Son los estudios de laboratorio y/o gabinete prescritos por el médico tratante de la red de MediAccess que sirven como apoyo para la determinación del diagnós$co del Asegurado y que pueden ser realizados en la red de proveedores de MediAccess. Existen algunos estudios de imagenología (tomogra_a, resonancia magné$ca, endoscopías, etc.) que por su grado de especialización deberán ser programados por el médico tratante en un lapso no mayor a 72 hrs. posteriores a la fecha de la consulta con el médico. Es requisito indispensable en ambos casos: – 
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Presentar el Formato MediAccess o receta electrónica, Credencial de iden$ficación de Asegurado Firma de conformidad en el Formato MediAccess Cobertura • 
En caso de Urgencia Ambulatoria, Con un copago del 20%, • 
En caso de Hospitalización, deducible de $6,000 m.n. Si derivado de una urgencia real/ambulatoria*, es necesario acudir a un hospital, el Asegurado deberá acudir con los hospitales de convenio y cubrir un copago del 20%, MediAcces cubrirá; –  Honorarios Médicos (del Staff de Urgencias del hospital). –  Gastos generados por la atención hospitalaria. (Ver exclusiones en las condiciones generales) –  Insumos y medicamentos (Ver exclusiones en las condiciones generales) * No aplica urgencia senIda, sólo urgencia real * Urgencia ambulatoria son atenciones médicas solo en urgencias y cuya estancia es menor a 24 horas. Si derivado de una urgencia o un tratamiento hospitalario, el Asegurado requiere ser atendido en un área disInta a Urgencias, Se considera hospitalización (terapia intermedia/intensiva/ habitación). Los Servicios son atendidos solo en Hospitales de Red a nivel nacional, y solo por médicos pertenecientes a la Red MediAccess. El asegurado pagara un deducible de $6,000 m.n., MediAcces cubrirá: –  Honorarios Médicos (las especialidades que se requieran). –  Gastos generados por la atención hospitalaria. (Ver exclusiones en las condiciones generales) –  Insumos, medicamentos y alimentos suministrados al paciente. (Ver exclusiones en las condiciones generales) Cobertura • 
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Maternidad y atención al recién nacido, copago de $6,000 m.n. y por evento $30,000 m.n. de Suma Asegurada Se proporciona toda la asistencia obstétrica que se requiera durante el embarazo y al momento del Parto/
Cesárea, incluyendo las complicaciones; así como la atención al recién nacido. Es indispensable que la Asegurada cumpla con al menos una consulta por mes durante los úlImos cinco meses de embarazo con alguno de los ginecólogos de la Red MediAccess así como con al menos 10 meses de anIgüedad en la póliza. El ginecólogo deberá pertenecer forzosamente a la Red MediAccess Ambulancia Terrestre (Con o sin unidad de Terapia Intensiva), copago de $700 por evento En caso de que no puedas trasladarte por tus propios medios al hospital, puedes solicitar el traslado terrestre desde tu domicilio o del lugar donde te ocurra la urgencia hacia el hospital, dentro de tratamiento y/o diagnós$co. En caso de requerir un traslado programado, se requiere previa valoración y programación del Área de Siniestros de MediAccess para que se lleve a cabo el mismo. * APLICAN RESTRICCIONES Y SUJETO A CAMBIOS SIN PREVIO AVISO. * APLICAN PERIODOS DE ESPERA Y NO CUBRE PREEXISTENCIA * LA PRESENTE INFORMACIÓN ES UN RESUMEN Y ES SOLO UN EXTRACTO GENERAL DE LAS CONDICIONES EN POLIZA, PERO DE NINGUNA MANERA MODIFICA y/o ALTERA EL TEXTO EN POLIZA. EN EL CASO DE CUALQUIER DISCREPANCIA ENTRE ESTE RESUMEN Y LA POLIZA, EL TEXTO EN POLIZA PREVALECERA EN TODO MOMENTO. PARA MAYOR REFERENCIA FAVOR DE CONSULTAR LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DE SEGUROS DONDE SE ESTABLECEN LOS ALCANCES, LÍMITES Y EXCLUSIONES. Diferencias entre ISES y Seguro Social ISES Finalidad: prestar servicios a prevenir o restaurar la salud del asegurado en forma directa con recursos propios (con sus propias instalaciones), mediante terceros (red de médicos y prestadores de servicios). SEGURO SOCIAL Finalidad: garan$zar el derecho a la salud, asistencia médica, protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colec$vo. Diferencias entre ISES y Seguro Social ISES Acciones que se realizan en beneficio del asegurado: •  Promover medidas de vida más sana. •  Disminuir o eliminar riesgos de salud, a través de la detección temprana de enfermedades. •  Dar seguimiento a la salud de los asegurados. •  Prevenir el surgimiento posterior de enfermedades. •  Realizar todas las acciones terapéu$cas y de rehabilitación necesaria para la recuperación de la salud del asegurado. SEGURO SOCIAL Prestaciones en especie como: •  Asistencia Médica, •  Hospitalización, •  Medicamentos, •  Material de Curación, •  Servicios Auxiliares de Diagnós$co y Tratamiento, •  Intervenciones Quirúrgicas, •  Aparatos de Prótesis y Ortopedia, y/o •  Subsidios, •  Indemnizaciones, •  Pensiones. Diferencias entre ISES y Seguro Social ISES Cobertura integral a las diferentes necesidades que $enen las aseguradas, como puede ser desde una consulta familiar hasta estudios especializados, incluyendo tratamientos dentales, medicamentos, terapias de rehabilitación, análisis de laboratorio y gabinete, entre otros. Medicina preven$va. Medicina cura$va. Nota: La cobertura del seguro va a depender de cada empresa aseguradora. SEGURO SOCIAL • 
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Asistencia farmacéu$ca, implica el suministro de medicamentos y demás elementos terapéu$cos. Asistencia hospitalaria conlleva el internamiento de los pacientes que así lo requieran. Asistencia obstétrica, consiste en atención médica, farmacéu$ca, hospitalaria y debe proporcionarse desde que el IMSS cer$fique el estado de embarazo. Ayuda en especie para lactancia, consiste principalmente en leche en polvo que sus$tuye la alimentación del recién nacido. Canas$lla de maternidad, cuyo importe será señalado por le consejo técnico. Hospitalización por enfermedades epidemiológicas, que pongan en riesgo a la población. El IMSS $ene convenios con organismos públicos relacionados con el sector salud, sean federales, estatales o municipales, o bien con par$culares del mismo sector, tales como hospitales, clínicas, etc. Diferencias entre ISES y Seguro Social ISES Se cobra una cuota mensual SEGURO SOCIAL Se cobra una can$dad significa$va la cual se descuenta de la nomina del trabajador afiliado. Requisitos para funcionar como ISES Los requisitos para estas Ins$tuciones son básicamente los siguientes: •  Plan de ac$vidades que contemple, como mínimo, lo siguiente: –  El capital inicial con que contará la ins$tución, así como los recursos con los que se apoyará su operación durante los primeros tres años, señalando el origen de los mismos. • 
Los conceptos técnicos de los seguros de salud, modelo de contrato y demás documentación técnica y jurídica relacionada, en los términos de la Ley General de Ins$tuciones de Seguros y de Fianzas.. • 
Presupuesto financiero, incluyendo cons$tución e incremento de las reservas técnicas y de capital, gastos de administración y adquisición, proyección del balance, del estado de resultados, capital de trabajo y capital mínimo de garanca, con una proyección a tres años, considerando supuestos macroeconómicos respecto a la evolución del producto interno bruto, inflación, tasas de interés, $po de cambio, entre otros, que publiquen, en su caso, la Secretaría o el Banco de México, Las proyecciones a que se refiere este inciso deberán realizarse con base en los parámetros técnicos que establece la Ley General de Ins$tuciones de Seguros y de Fianzas.. y en las disposiciones que de ella emanen. Requisitos para funcionar como ISES • 
Polí$cas de retención de riesgo y reaseguro que prevea emplear en su operación. – 
Programa de organización, administración y control interno en el que se especificará la estructura para el otorgamiento del servicio a los asegurados, las polí$cas para sa$sfacer adecuadamente las necesidades del servicio y los Mecanismos de atención de quejas y pago de reclamaciones. • 
Forma y términos en los que la ins$tución prevé prestar los servicios relacionados y con los contratos de seguros que celebre, especificando los recursos propios que empleará y, en su caso, los contratos de prestación de servicios que celebrará con terceros para ese efecto, o la u$lización de ambos. • 
Mecanismo o modalidad conforme a la legislación vigente, que la ins$tución empleará para respaldar la responsabilidad civil que, en su caso, pudiera llegar a incurrir en el desempeño de sus ac$vidades. • 
Dictamen Provisional Emi$do por la Secretaría de Salud, de conformidad con lo previsto en al Ley General de Ins$tuciones de Seguros y de Fianzas y en los términos del Capítulo Cuarto del Titulo Primero de las Reglas para Operar el Ramo de Salud. • 
Comprobante de haber cons$tuido en Nacional Financiera, S.N.C., un depósito en moneda nacional o en valores de Estado, por su valor de mercado, igual al 10% del capital mínimo con que deberá operar. Gracias..!!!! (442) 245-­‐09-­‐69 y 245-­‐04-­‐99, Ext.107 [email protected] (442) 445-­‐58-­‐15 Horario de atención de lunes a viernes de 8:00am a 4:00pm favor de consultar el aviso de privacidad, así como nuestras responsabilidades y acPvidades en nuestra página web: www.claimseguros.com