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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
Uno por persona
ACTUALIZACIÓN IMPORTANTE: Debido a recientes cambios en las recomendaciones nacionales,
la vacuna spray nasal (FluMist) NO se encuentra disponible este año en los consultorios médicos.
Este año (2016-17), solo se encuentra disponible la vacuna inyectable contra la gripe. Por esta razón,
necesitará estar presente el padre/madre/tutor cuando se inyecte a su estudiante.
Nombre: ____________________________________
Fecha de nacimiento:
Apellido: ___________________________________
mes_________ día_________ año_________
Edad: ____________ Sexo:
Dirección: _______________________________________
Nombre de la
escuela: _______________________________________
 Masc.
 Fem.
Código Postal: _____ N.º de teléfono:___________________
Nombre de la madre*:_______________________________
*El nombre de la madre se usa para ayudar a identificar a los estudiantes en CAIR. Para obtener más información sobre CAIR,
consulte al reverso de esta hoja. Para obtener más información sobre el CAIR, consulte el reverso de esta hoja.
ANTECEDENTES MÉDICOS - ES NECESARIO QUE CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS
1. ¿Es el paciente alérgico al látex?
 Sí
 NO
2. ¿Es el paciente alérgico a los huevos?
 Sí
 NO
3. ¿Ha tenido alguna vez el paciente alguna reacción grave a algún tipo de vacuna?
 Sí
 NO
 Sí
 NO
4. ¿Ha tenido alguna vez el paciente un tipo de debilidad muscular severa llamada Síndrome de GuillainBarré?
FIRMA Y CONSENTIMIENTO
He leído o me han explicado las Declaraciones informativas sobre la vacuna (VIS) y entiendo los beneficios y riesgos
de la vacuna contra la gripe. Copias del VIS estarán disponibles en la oficina de la escuela y también durante la
clínica de vacunas. Se pueden ver en este sitio del web: http://www.immunize.org/vis/vis_flu_inactive.asp.
Doy mi permiso para que el paciente cuyo nombre aparece en este formulario reciba la vacuna inyectable
contra la gripe.
Firma del paciente o del padre/la madre/el tutor: __________________________________ Fecha: ________________
Nombre de la persona que recibirá la vacuna: ____________________________________________________________
RAZA U ORIGEN ÉTNICO DEL PACIENTE (Marque todas las opciones que correspondan)
 Asiático
 Blanco
 Indio estadounidense o Nativo de Alaska
 Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico
 Negro o africoamericano
 Hispano o Latino
El Registro de Vacunación de California (CAIR, por sus siglas en inglés)
El Registro de Vacunación de California (CAIR, por sus siglas en inglés) es un sistema informático seguro y confidencial
administrado por el Departamento de Salud Pública de California que pone la información sobre vacunación a disposición de
los proveedores de atención médica, incluidos muchos pediatras locales. El ACPHD enviará la información sobre la vacunación
antigripal de su estudiante al CAIR de conformidad con la ley estatal de California.Para obtener más información sobre el CAIR,
visite cairweb.org. Marque este cuadro si NO quiere que la información sobre la vacunación de su estudiante sea divulgada a
los proveedores de atención médica que usan el CAIR.
NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA – SOLO PARA EL USO DE LA CLÍNICA
Date:
Vaccine, Manufacturer, Lot #, Expiration Date
IZ Given By MD/RN/LVN:
Site/ Route
Deltoid RD / LD
Si usted tiene preguntas o necesita ayuda completando este formulario, por favor llame al
El programa de vacunas del departamento de Salud del Condado de Alameda al 510-267-3230 o visite: www.acphd.org