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Lista de verificación para
los padres y alumnos
Estimados Padres/Tutores:
Equipos de enfermeros con capacitación especial visitarán la escuela de su hijo/a
durante el Año 7 para ofrecerle vacunas gratis contra una serie de enfermedades
graves prevenibles.
La administración de las vacunas es gratuita si usted llena, firma y devuelve el
Formulario de Consentimiento mientras su hijo/a está en Año 7.
Además del Formulario de Consentimiento, este Paquete contiene información
sobre las vacunas y las enfermedades contra las cuales protegen. Es posible retirar
el consentimiento en cualquier momento; para ello siga las instrucciones de la Hoja
informativa para padres. El Paquete también incluye una Declaración de privacidad
sobre cómo se recaba y utiliza la información que usted proporciona.
Para los padres
Para los alumnos
1.Lea la información contenida en este
Paquete
1.Devuelve el Formulario de
Consentimiento firmado a la
escuela
2.Llene el Formulario de Consentimiento
y firme para cada vacuna que desee
que su hijo/a reciba
3.Entregue el Formulario de
Consentimiento a su hijo/a para que lo
entregue en la escuela
4.Informe a su médico de las vacunas
que ha recibido su hijo/a.
2. La mañana de la vacunación
come un buen desayuno
3. Después de la vacunación en
la escuela no te olvides de
llevar a casa la tarjeta del
Registro de Vacunación
¿Tiene más preguntas?
Llame a la Unidad de Salud Pública (Public Health Unit) de su zona
al 1300 066 055 o visite www.health.nsw.gov.au/immunisation
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Hoja informativa para los padres
sobre el Programa de
Vacunación Escolar de NSW
NSW Health ofrece las vacunas recomendadas para los adolescentes por el Consejo
Nacional de Salud e Investigaciones Clínicas en el programa de vacunación escolar:
virus de papiloma humano (VPH), difteria, tétanos, pertusis (dTpa) y varicela.
Se requiere el consentimiento firmado por los padres/tutores para cada vacuna.
Los pasos siguientes
• Lea detenidamente la información contenida en este paquete. Llame a la Unidad de Salud Pública de su zona
al 1300 066 055 si desea mayor información o consulte www.health.nsw.gov.au/immunisation
• Si usted desea que su hijo/a sea vacunado/a:
– Llene y firme el Formulario de consentimiento para cada vacuna que desee que su hijo/a reciba
– Entregue el Formulario de Consentimiento firmado a su hijo/a para que lo devuelva a la escuela.
• Si usted NO desea que su hijo/a sea vacunado/a contra una enfermedad específica, NO firme junto a dicha vacuna.
Preguntas
frecuentes
P. ¿Cómo actúan las vacunas?
Las vacunas activan el sistema inmunológico para que luche
contra ciertas infecciones. Si una persona vacunada entra en
contacto con dichas infecciones, su sistema inmunológico tiene
la capacidad de responder con mayor eficacia, evitando así que
la persona contraiga la enfermedad o reduciendo mucho su
gravedad.
P. ¿Cuán seguras son las vacunas?
En Australia las vacunas son seguras y deben pasar estrictas
pruebas de inocuidad antes de recibir la aprobación de la
Administración de productos terapéuticos (Therapeutic Goods
Administration o TGA). Dichas pruebas son exigencias estipuladas
por la legislación y se realizan utilizando miles de personas en
ensayos clínicos de gran envergadura. Además, la TGA controla la
inocuidad de las vacunas una vez que están en uso.
Los efectos secundarios de la vacunación suelen ser leves y
generalmente incluyen dolor, hinchazón y enrojecimiento del
área donde se aplicó la inyección. Los efectos secundarios
graves son sumamente raros.
Vacuna contra la varicela únicamente: entre los 5 y los 26
días después de la vacunación puede presentarse un
salpullido similar al de la varicela en menos del 5% de las
personas, y dura menos de una semana.
P. ¿Qué es la anafilaxis?
La anafilaxis es una reacción alérgica seria que puede causar la
pérdida del conocimiento y la muerte si no se trata
rápidamente. Ocurre en muy raras ocasiones después de la
vacunación. Los enfermeros de vacunación escolar están
plenamente capacitados para el tratamiento de la anafilaxis.
P. ¿Qué sucede si mi hijo/a sufre de asma
y toma cortisona o prednisona de un
inhalador (puffer)?
Las vacunas son inocuas para las personas que sufren de asma,
cualquiera sea el medicamento que estén tomando.
No. Las estudiantes mujeres que están o piensan que
podrían estar encintas no deben ser vacunadas. El día de la
vacunación el enfermero/a les preguntará a las estudiantes si
están o podrían estar encintas. Si su hija responde que sí a esta
pregunta, no se le administrará la vacuna. Se le sugerirá que
discuta la cuestión inmediatamente con su madre/padre/tutor
y que consulte a un médico. También se le darán los datos de
un servicio de derivación sanitaria que le proporcionará
asesoramiento, apoyo y orientación.
Vacuna contra la varicela únicamente: las alumnas que
hayan recibido la vacuna contra la varicela deben evitar
quedar embarazadas durante los 28 días a partir de la fecha
de la vacunación.
P. ¿Puedo retirar mi consentimiento?
Es posible retirar su consentimiento en cualquier momento
mediante la presentación a la escuela de una notificación por
escrito del retiro de su consentimiento o llamando a la escuela
para retirar su consentimiento.
P. ¿Qué puedo hacer si a mi hijo/a no le fue
administrada la vacuna en la escuela?
Se hará todo lo posible para vacunar a su hijo/a en otras visitas
de vacunación escolar subsiguientes durante el año escolar de
Año 7. Si ello no fuera posible se informará a los padres/tutores
de las disposiciones para la vacunación de puesta al día.
P. ¿Recibiré un registro de la vacunación?
Su hijo/a recibirá un registro de la vacunación. No suponga que
su hijo/a ha sido vacunado si no recibe este registro de
vacunación. Notifique a su médico de cabecera sobre la
administración de la vacuna la próxima vez que lo consulte.
Guarde este registro en un lugar seguro para referencia
futura.
P. ¿Qué sucederá con la información de
mi hijo/a?
La información que usted proporcione en el Formulario de
consentimiento estará sujeta a estrictas protecciones de
confidencialidad y privacidad contenidas en la legislación
federal y de NSW (vea la Declaración de privacidad de la
página 5). La información será incorporada al registro de
vacunación de NSW Health a fin de contar con un registro
electrónico de la vacunación de su hijo/a.
Vacuna contra el VPH únicamente: Al firmar el Formulario de
consentimiento usted acepta divulgar la información sanitaria
de su hijo/a para que
• sea recabada y transferida al Registro del Programa
Nacional de vacunación contra el VPH con el objeto de
evaluar el Programa VPH
• se vincule en el futuro al Registro Nacional y Estatal de
Estudio del Cuello del Útero para evaluar el impacto del
Programa Nacional de Vacunación contra el VPH sobre las
tasas de incidencia del cáncer de cuello del útero
(estudiantes mujeres únicamente).
P. ¿Dónde se puede obtener mayor
información sobre la inmunización?
Para obtener mayor información:
• llame al servicio de salud de su zona al 1300 066 055
o consulte el sitio Web de NSW Health en
www.health.nsw.gov.au/immunisation
• consulte el sitio Web del Centro Nacional de Investigación
y Vigilancia de la Vacunación en www.ncirs.edu.au
• obtenga el Manual australiano de vacunación (Australian
Immunisation Handbook) en www.immunise.health.gov.au
• consulte el sitio web de la Administración de productos
terapéuticos en www.tga.gov.au
• consulte el sitio web del Programa Nacional de vacunación
contra el VPH en http://hpv.health.gov.au/
• consulte el sitio web del Registro del Programa Nacional de
vacunación contra el VPH en www.hpvregister.org.au
1
VACUNACIONES DEL AÑO 7 – HOJA INFORMATIVA PARA LOS PADRES
P. ¿Qué efectos secundarios tiene
la vacunación?
P. ¿Puede administrarse la vacuna a una
estudiante mujer que está o piensa que
podría estar encinta?
Información sobre
cada una de las vacunas
Virus del papiloma humano (VPH)
Enfermedad
Se llama virus del papiloma humano (VPH) a un
grupo de virus que afecta tanto a los hombres como
a las mujeres. La mayoría de las personas activas
sexualmente padecerán alguna infección de VPH
genital en su vida. Pese a que el cuerpo
generalmente elimina la infección naturalmente y no
hay síntomas, el virus persiste en una cantidad
mínima de infecciones. Casi todos los casos de cáncer
del cuello uterino y de las verrugas genitales se
deben a la infección por VPH. El VPH también causa
cánceres de otras partes del cuerpo, incluyendo la
vulva, la vagina, el pene, el ano, la boca y la garganta.
La vacunación de los varones previene las verrugas
genitales y los tipos de cáncer que afectan al hombre
y, lo que es importante, también ayuda a proteger
a la mujer del cáncer de cuello uterino.
La difteria es una infección bacteriana contagiosa
que puede causar la muerte; causa dificultades
respiratorias graves, insuficiencia cardíaca y daño al
sistema nervioso.
El VPH se transmite por contacto sexual y contacto
de la piel de la zona genital con una persona
infectada. El virus penetra por cortes minúsculos de
la piel. El VPH no se propaga por la sangre ni por
otros fluidos corporales. Los profilácticos sólo ofrecen
una protección limitada pues no cubren la totalidad
de la piel de la zona genital.
Las bacterias de la difteria pueden vivir en la boca, la
nariz, la garganta o en la piel de la persona infectada.
La difteria se contrae al inspirar las bacterias después
que la persona infectada tose o estornuda. También
se puede contraer difteria por contacto directo con
las secreciones provenientes de la boca, de la nariz,
de la garganta o de la piel de la persona infectada.
El tétanos es una enfermedad grave del sistema
nervioso; suele ser fatal. La persona sufre de
dolorosos espasmos musculares profundos,
convulsiones y trismo. Aún con la terapia intensiva
moderna muere aproximadamente 1 de cada 10
personas afectadas.
La pertusis es una enfermedad bacteriana
sumamente contagiosa que causa ataques de tos.
En los adolescentes y adultos puede provocar tos
molesta por hasta 3 meses. Los ataques fuertes de
tos pueden causar vómitos, fracturas de costillas,
ruptura de pequeños vasos sanguíneos y hernias.
Aproximadamente 1 de cada 125 bebés menores de
6 meses que se contagia la pertusis de una persona
infectada muere de pulmonía o daño cerebral.
El tétanos es causado por bacterias que se
encuentran en la tierra; la infección puede producirse
después de lesiones menores (a veces cortes en la
piel que no se han notado y que están contaminados
con tierra, polvo o estiércol) o lesiones mayores.
La pertusis se propaga por las gotitas de la tos o del
estornudo del enfermo. Si la persona infectada no
recibe tratamiento, puede propagar la pertusis a otras
personas durante un período de hasta 3 semanas
después de haber comenzado la tos.
Varicela
La varicela es una infección sumamente contagiosa
causada por el virus varicella zoster. Generalmente,
si el niño está sano, es una enfermedad leve de corta
duración, con síntomas tales como fiebre moderada,
nariz que moquea, una sensación generalizada de
malestar y un salpullido que se convierte en
ampollas. No obstante, es más seria en los adultos
y puede causar problemas serios y, en algunos casos,
fatales en las personas cuyo sistema inmune está
deprimido. Uno de cada 100.000 pacientes
infectados contrae encefalitis (inflamación del
cerebro). La infección durante el embarazo puede
causarle anomalías congénitas al bebé.
Al principio de la infección el virus se contagia por la
tos. Al avanzar la enfermedad, el virus se propaga
por contacto directo con el líquido de las ampollas.
La infección es muy contagiosa para las personas que
nunca han tenido varicela ni han sido vacunadas.
El enfermo está contagioso por uno o dos días antes
de la aparición de la erupción cutánea (es decir en la
etapa en que moquea la nariz) y hasta cinco días
después (cuando las ampollas han formado una
cáscara o costra).
2
VACUNACIONES DEL AÑO 7 – HOJA INFORMATIVA PARA LOS PADRES
¿Cómo se
propaga la
enfermedad?
Difteria – Tétanos – Pertusis (dTpa)
Virus del papiloma humano (VPH)
Difteria – Tétanos – Pertusis (dTpa)
Varicela
¿Quién debería
ser vacunado?
Todos los estudiantes de Año 7 deberían recibir
3 dosis de la vacuna contra el VPH. El uso de esta
vacuna está recomendado para los niños de 10 años
de edad en adelante y sólo se ofrece gratis a los
estudiantes que comiencen la serie de vacunas en
el Año 7.
Todos los estudiantes de Año 7 deberían recibir
1 dosis de refuerzo de la vacuna dTpa para obtener
protección contra la difteria, el tétanos y la pertusis.
Los niños que hayan recibido una vacuna contra la
difteria y el tétanos (ADT) en el pasado pueden
recibir la vacuna dTpa para obtener protección
también contra la pertusis.
Todos los estudiantes de Año 7 deberían recibir una
dosis de la vacuna contra la varicela a menos de
haber sido vacunados previamente (generalmente
a los 18 meses de edad) o de haber tenido varicela.
¿Cuán efectiva
es la vacuna?
La vacuna previene los principales tipos de VPH que
pueden causar cáncer y verrugas genitales con una
eficacia del 85-100%.
La vacuna previene muy eficazmente la difteria y el
tétanos y previene el 80% de los casos de pertusis.
Una dosis única de la vacuna contra la varicela ofrece
80-85% de protección contra la varicela y es muy
efectiva contra las formas graves de la enfermedad.
¿Cuántas dosis
de la vacuna
necesita mi
hijo/a para estar
protegido/a?
Se necesitan tres dosis de la vacuna contra el VPH.
Se requiere una dosis de la vacuna dTpa para
proteger contra la difteria, el tétanos y la pertusis
hasta los primeros años de la edad adulta.
Los niños menores de 13 años de edad requieren una
sola dosis de la vacuna contra la varicela.
¿Qué sucede si
prefiero esperar
a que mi hijo/a
sea mayor?
La vacunación contra el VPH es más efectiva cuando
se administra a la persona antes de que comience su
actividad sexual. Además la vacuna es gratuita
solamente si el programa se inicia mientras su hijo/a
está en Año 7. Si usted decidiera esperar hasta que
su hijo/a sea mayor, tendrá que comprar la vacuna
como paciente privado.
La vacuna dTpa solo se administra gratis durante
el Año 7.
La vacuna contra la varicela solo se administra gratis
durante el Año 7.
3
VACUNACIONES DEL AÑO 7 – HOJA INFORMATIVA PARA LOS PADRES
También es importante que las mujeres se hagan
una prueba de Papanicolaou (Pap smear)
periódicamente ya que la vacuna contra el VPH no
protege contra todos los tipos de VPH que pueden
causar cáncer del cuello uterino. Todas las mujeres
que hayan recibido la vacuna contra el VPH
igualmente tendrán que hacerse una prueba de
Papanicolaou cada 2 años a partir de los 18 años de
edad o dentro de los 2 años de su primer contacto
sexual; de éstos el que ocurra último.
Virus del papiloma humano
(VPH)
¿Quién no debe recibir
la vacuna?
Difteria – Tétanos – Pertusis
(dTpa)
Varicela
La vacuna contra el VPH no debe administrarse
a las personas:
La vacuna dTpa no debe administrarse a las
personas:
La vacuna contra la varicela no debe administrarse a las
personas:
• que e stán o pueden estar embarazadas
•que tuvieron una reacción anafiláctica a una
dosis previa de vacuna
•que tuvieron una reacción anafiláctica a una dosis previa
de vacuna
•que hayan tenido una reacción anafiláctica
a algún componente de la vacuna
•que hayan tenido una reacción anafiláctica a algún
componente de la vacuna
•que tuvieron una reacción anafiláctica a una
dosis previa de vacuna
•que hayan tenido una reacción anafiláctica
a algún componente de la vacuna
•que estén embarazadas (debe evitarse el embarazo
durante los 28 días posteriores a la vacunación)
•que tienen una historia de reacción
anafiláctica a la levadura
•que hayan recibido una transfusión de sangre /
inyección de inmunoglobulina en los 12 meses previos
•que hayan recibido una vacuna de virus vivo en las
4 semanas previas (p.ej. la vacuna MMR (sarampión,
paperas y rubéola), la BCG (tuberculosis) o fiebre
amarilla)
¿Qué debo hacer si no
tengo registros o no
recuerdo si mi hijo/a
ya ha sido vacunado/a
o ha tenido la/s
enfermedad/es?
La vacuna contra el VPH está disponible sólo
desde 2007.
La vacunación es inocua para su hijo/a y es
importante para protegerle contra las tres
enfermedades.
La vacunación es inocua para su hijo/a.
¿Qué aditivos contiene
la vacuna?
La vacuna contiene levadura, un adyuvante de
aluminio, cloruro de sodio, L-histidina,
polisorbato y borato de sodio o bórax.
Estos aditivos se incluyen en las vacunas en
cantidades ínfimas para facilitar la acción de la
vacuna o como agentes conservadores.
La vacuna contiene hidróxido/fosfato de aluminio,
oligoelementos de formaldehido, polisorbato 80
y glicina. Estos aditivos se incluyen en las vacunas
en cantidades ínfimas para facilitar la acción de la
vacuna o como agentes conservadores.
La vacuna contiene sacarosa, gelatina hidrolizada, urea,
glutamato monosódico, elementos residuales de células
MRC-5, oligoelementos de neomicina y suero bovino.
Estos aditivos se incluyen en las vacunas en cantidades
ínfimas para facilitar la acción de la vacuna o como
agentes conservadores.
4
VACUNACIONES DEL AÑO 7 – HOJA INFORMATIVA PARA LOS PADRES
•cuya inmunidad esté deprimida es decir
i.las personas con VIH/SIDA
ii.las personas que estén recibiendo un tratamiento de
altas dosis de inmunodepresores, como por ejemplo
quimioterapia, terapia con rayos x o altas dosis de
corticoesteroides (corticoides) orales
iii.las personas cuyo sistema inmunológico esté
gravemente deprimido, por ejemplo por linfoma,
leucemia o malignidad generalizada
Declaración de privacidad
PROGRAMA DE VACUNACIÓN ESCOLAR DE NUEVA GALES DEL SUR
Nuestras obligaciones
Uso y divulgación
El servicio de salud pública de Nueva Gales del Sur (NSW) se ha
comprometido a salvaguardar la privacidad de la información
de los pacientes, y ha puesto en práctica medidas para cumplir
con las obligaciones que le impone la Ley de 2002 sobre la
Confidencialidad de los Archivos y Datos Clínicos (Health
Records and Information Privacy Act 2002). Nuestro personal
está obligado por ley, por la normativa de privacidad de NSW
Health y por un estricto código de conducta, a mantener la
confidencialidad de la información del cliente.
Utilizamos o divulgamos sus datos y los de su hijo/a con fines
directamente relacionados con la vacunación de su hijo/a, y de
una manera que se puede considerar razonable. Ello puede
incluir la transferencia de información pertinente a su médico
clínico, al médico clínico de su hijo/a, a otro servicio de atención
de la salud u hospital encargado del tratamiento, al servicio de
ambulancias de NSW, a un especialista para fines de derivación,
para análisis de patología y demás.
Este folleto le proporciona datos sobre la información personal
que se guarda sobre usted y su hijo/a, de qué modo puede
obtener acceso a dicha información y con qué objeto se utiliza
y divulga la información personal. Su información personal
incluye sus datos personales y los de su hijo/a así como
información clínica personal relativa a la vacunación de su hijo/a.
Recabado de la información
En la medida de lo posible, obtenemos la información
directamente de usted y de su hijo/a. Si fuera necesario
recabamos información de la escuela de su hijo/a y de otros
profesionales de atención de la salud que hayan tratado al niño/a.
En caso de emergencia, tal vez también se solicite información a
un pariente, amigo, cuidador u otra persona que pueda
ayudarnos a brindarle la mejor atención posible a su hijo/a.
Seguridad de la información recabada
La información personal se puede almacenar de varias maneras.
En general, la información se guarda en forma de informe
clínico en papel y/ o como expediente clínico electrónico que
forma parte de una base de datos computarizada y segura.
Tomamos todas las medidas razonables para asegurarnos de
que la información que reunimos sobre usted y su hijo/a quede
almacenada de manera segura.
La ley exige que mantengamos los expedientes clínicos por un
cierto plazo; éste depende del tipo de expediente y del servicio.
Contamos con sistemas y normativas apropiadas para evitar
que su información se pierda, y para protegerla contra acceso
no autorizado y el uso indebido.
Podemos usar o divulgar la información del cliente con fines de
presentación de facturas, informes estatutarios y otros fines
para el funcionamiento del servicio de salud de NSW, incluso
iniciativas de seguridad y mejora de la calidad. Por ejemplo,
tal vez debamos divulgar información del cliente a Medicare
o a mutuales de seguros médicos privados.
Nuestro servicio de salud también puede utilizar la información
personal sobre su salud o divulgarla a entidades ajenas al
servicio de salud, para facilitar el suministro de servicios de
salud apropiados a usted, por ejemplo:
• para ponernos en contacto con usted en relación a encuestas
de satisfacción del cliente que nos ayudan a evaluar y
mejorar nuestros servicios
• a estudiantes y otro personal para fines de formación
• a otros servicios de salud y terceros autorizados para ayudar
a prevenir una amenaza grave e inminente a la vida, salud
o bienestar de una persona, como en un caso de emergencia
• a administradores de reclamaciones y personas asociadas
con el fin de gestionar una queja, un pleito o una reclamación
presentada contra el servicio de salud o el profesional de
salud tratante
• para otros fines relativos al funcionamiento del servicio de
NSW Health y del tratamiento de nuestros clientes,
incluyendo actividades de financiamiento, planificación,
seguridad y mejora de la calidad.
• a proyectos de investigación de interés público que cumplan
con estrictos protocolos y estén aprobados por un Comité de
Investigación Humana y Ética
• a otros servicios sanitarios o agencias de orden público como
la Policía, si usted nos proporciona información relacionada
con un delito grave, incluyendo agresión, violencia
intrafamiliar, maltrato de niños y demás
• a otros entes cuando la información esté relacionada con
la seguridad o el bienestar de un niño o joven
Si usted tiene alguna pregunta sobre el recabado, uso o
divulgación de información sobre usted o su hijo/a, llámenos
y lo conversaremos con usted.
Acceso a sus datos
Usted tiene el derecho de solicitar acceso a toda la información
personal sobre usted y sobre su hijo/a que se halle en nuestro
poder. En ciertos casos tal vez se le niegue el acceso a su
información personal, como por ejemplo si dicho acceso
representa un riesgo para usted o para otras personas.
Es posible que se le cobre por el trámite si usted solicita copias
de su información personal o de su expediente clínico.
Si usted considera que la información que tenemos sobre su
persona es incorrecta y que se ha cometido un error,
infórmenoslo y la corregiremos. Si consideramos que la
información es correcta, usted puede solicitar que se registre su
opinión en el expediente. Dirija su solicitud de acceso o
corrección de su expediente clínico al servicio local de atención
de la salud.
Contáctenos
Si tiene preguntas o una queja sobre la confidencialidad de su
información personal, llame al servicio de atención de la salud
de su localidad al 1300 066 055.
5
VACUNACIONES DEL AÑO 7 – HOJA INFORMATIVA PARA LOS PADRES
Recabamos datos personales a fin de brindarle a su hijo/a los
servicios de vacunación adecuados. Solamente recabamos
información pertinente y necesaria para la vacunación de su
hijo/a y para administrar los servicios de vacunación.
Debemos divulgar algunos datos del cliente a entes del
Gobierno Federal o Estatal con el fin de cumplir las leyes
relativas a la notificación de enfermedades de notificación
obligatoria y estadísticas. Tal vez sea necesario presentar la
información personal en un juzgado, si así lo exige una citación.
La legislación también permite o exige la divulgación de la
información personal sanitaria a otros terceros, por ejemplo:
Programa de Vacunación Escolar de NSW
He leído y comprendido la información suministrada con respecto a los beneficios
y posibles efectos secundarios de la vacuna contra el VPH, la vacuna dTpa y la
vacuna contra la varicela y tomo nota de que puedo retirar mi consentimiento
en cualquier momento.
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Datos del estudiante
Apellido
Spanish
Consentimiento
Para ser completado por el Padre/Madre/Tutor.
Use LETRA DE IMPRENTA y una lapicera negra o azul.
Doy mi consentimiento para que se transfiera la información que he proporcionado
a los registros nacionales y estatales seguros.
Nombre/s
Declaro que, en la medida de mis conocimientos, mi hijo/a:
Fecha de nacimiento
/
/
Nombre de la escuela
2 0 0
Género
M Grado
F
1. No ha sufrido reacciones anafilácticas a vacuna alguna.
2. No tiene una sensibilidad anafiláctica a ninguno de los componentes de la vacuna
que figuran en la lista de la Hoja informativa para los padres.
3. No está embarazada.
Firme para CADA vacuna que desee que se administre a su hijo/a:
Número de Medicare
País de nacimiento
Número adyacente al nombre de
su hijo/a en la tarjeta de Medicare
¿Habla su hijo/a un idioma que no sea el inglés en su casa?
No. Inglés solamente Sí
En caso afirmativo ¿qué otros idiomas habla en su casa? (indique el idioma)
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Miembro de la población aborigen
No
Sí, aborigen
Sí, isleño del Estrecho de Torres
Sí, tanto aborigen como
isleño del Estrecho de Torres
Sus datos – Padre/Madre o Tutor legal
Nombre del Padre/Madre/Tutor (p.ej. JACK SMITH)
Dirección personal
Mejor número de teléfono
Código
Postal
Mejor número alternativo
Vacuna contra el VPH.
Por el presente otorgo mi consentimiento
para que mi hijo/a aquí nombrado reciba
un curso de 3 dosis.
Vacuna contra la varicela.
Por el presente otorgo mi consentimiento
para que mi hijo/a aquí nombrado reciba
una dosis única.
Firma del Padre/Madre/Tutor
Firma del Padre/Madre/Tutor
Vacuna contra la Difteria,
Firma del Padre/Madre/Tutor
el Tétanos y la Pertusis (dTpa).
Por el presente otorgo mi consentimiento
para que mi hijo/a aquí nombrado reciba
una dosis única.
Fecha
/
/
2 0 1
Vea al dorso Registro de vacunación
Para ser completado por el Padre/Madre/Tutor
Nombre
del estudiante (p.ej. JACK SMITH)
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Uso de Oficina Únicamente
Vacuna
VPH DOSIS 1
Brazo
VPH DOSIS 2
VPH DOSIS 3
Varicela
DOSIS 1
dTpa DOSIS 1
Número de Lote de la Vacuna
Fecha de la dosis (DD/MM/AA)
I
D I
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D I
D /
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/
/
Hora de vacunación (24hs)
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Notas del Enfermero/a – Motivo de la no vacunación Ausente Se negó Enfermo No había firma Consentimiento retirado e
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AEFI Otro
Firma del Enfermero/a