Download Notificación anticipada a pacientes sobre el uso de un

Notificación anticipada a pacientes sobre el uso de un médico, un proveedor o un centro no participante
Como ya se advirtió en la “Política de aviso anticipado al paciente sobre el uso de un prestador no participante” que
entró en vigencia el 15 de octubre de 2009, es importante que nuestros afiliados estén totalmente enterados de las
implicaciones económicas de ser derivados o referidos por un médico, sin carácter de urgencia, a un prestador no
participante en circunstancias en que el afiliado normalmente no se daría cuenta de que ha sido derivado. Un
ejemplo de esta situación es cuando un médico participante extrae sangre en su consultorio pero envía la
muestra a un laboratorio no participante para procesarla o cuando un cirujano participante trabaja con un
asistente quirúrgico no participante en la cirugía de un paciente.
Otra área en la que recibimos una gran cantidad de quejas de los pacientes es cuando un paciente es derivado a
un centro no participante como un Centro de Cirugía Ambulatoria, Sala de Endoscopía o Sala de Cirugía de un
consultorio sin que el paciente acuse recibo. Estas entidades a veces son propiedad parcial o total del médico
participante que deriva. Con frecuencia, los pacientes creen erróneamente que estos Centros de Cirugía
Ambulatoria participan en la red de Empire porque su médico lo recomendó o porque su médico o el socio de su
médico operan en ese centro o creen que la sala de cirugía participa porque es una extensión del consultorio del
médico participante. Si bien algunos afiliados pueden tener beneficios fuera de la red, es muy desconcertante
para ellos cuando se encuentran con obligaciones económicas inesperadas por servicios médicos.
En un esfuerzo por abordar estas cuestiones, y como una segunda fase de nuestra Política de aviso anticipado al
paciente (APN, por sus siglas en inglés) sobre el uso de un prestador no participante, vigente a partir del 15 de
noviembre de 2010, ampliaremos esta política para exigir aviso anticipado por escrito cuando los pacientes sean
derivados a los siguientes tipos de centros no participantes o cuando los siguientes tipos de prestadores no
participantes intervengan en su atención (los agregados a nuestra política existente se destacan en negrita):
• Anestesista en consultorio: anestesia para cirugías en consultorio o anestesia suministrada en relación con cirugías o servicios
prestados en un centro quirúrgico independiente de propiedad total o parcial del médico que deriva
• Asistente quirúrgico (independientemente del entorno quirúrgico)
• Proveedor de medicamentos especiales para suministro en el consultorio
• Terapia de Infusión en el Domicilio (HIT) brindada en el consultorio
• Equipo médico duradero de uso en el consultorio
• Servicios de laboratorio para muestras tomadas en el consultorio médico cuando la muestra es enviada a un laboratorio de
referencia no participante
• Centros de Cirugía Ambulatoria (excluye los departamentos de cirugía ambulatoria de los hospitales)
• Salas de Endoscopía
• Salas de Cirugía
Como parte de nuestro empeño de ayudarle a garantizar que sus pacientes participen activamente en la
decisión de usar los servicios de un médico, centro o proveedor no participante, Empire modificó el “Formulario
de notificación anticipada a pacientes”. Este formulario proporciona a su paciente información relevante para
tomar una decisión informada acerca de la cobertura y las opciones en el momento es que es referido a un
centro o un médico no participante, o a otro proveedor de atención de la salud que no participe en la red. En
cumplimiento de esta política, le rogamos que proporcione al paciente este formulario para que lo firme antes
de referir al paciente a un centro, médico u otro proveedor que no sean participantes, así como también antes
de programar que el paciente reciba los servicios de un centro, un médico u otro proveedor no participante.
El propósito de esta política es garantizar que se notifique a los pacientes con antelación sobre el uso de un
centro, médico u otro proveedor no participante, cuando sea muy probable que el paciente no esté consciente
de que será tratado por un centro, un médico o un proveedor no participante hasta el momento en que reciba
una factura por los servicios prestados. Esta notificación debe hacerse mediante el Formulario de notificación
anticipada a pacientes.
Última actualización: 13 de agosto de 2010
Los servicios son proporcionados por Empire HealthChoice HMO, Inc. o Empire HealthChoice Assurance, Inc., licenciatarios de Blue Cross y Blue Shield Association, una asociación de los
planes independientes de Blue Cross y Blue Shield.
Esta política no pretende disuadir a los pacientes para que no utilicen su cobertura fuera de la red en la medida
disponible. Por el contrario, esta política fue concebida con el fin de garantizar que, en situaciones que no sean
de emergencia, cuando nuestros miembros reciban los servicios de un centro, médico u otro proveedor no
participante, el participante haya participado en el proceso de toma de decisiones y haya hecho su elección
conscientemente.
Recuerde que esta política no se aplica a las situaciones de emergencia. Asimismo, esta política tampoco se
aplica cuando usted o el miembro han obtenido previamente la autorización de Empire para referir al paciente.
En el caso de que usted o su paciente se hayan puesto en contacto con nosotros y hayan obtenido la autorización
previa para usar un servicio fuera de la red o ser atendido por un médico o en un centro no participante, podrán
proceder sin tener que cumplir el requisito de llenar y firmar el “Formulario de notificación anticipada a pacientes”.
Como siempre, Empire concederá su autorización para usar centros, médicos y proveedores no participantes en
función de las necesidades de la red, tal como está previsto en nuestras políticas de excepción de la red (como
por ejemplo cuando no hay un centro de la red disponible en un área de servicio apropiada), así como también
conforme a lo previsto o lo dispuesto en la legislación vigente. Consideramos que contamos con una red lo
suficientemente grande como para satisfacer las necesidades de sus pacientes usando los centros, médicos y
proveedores participantes, y le rogamos que se ponga en contacto en contacto si usted cree lo contrario.
Agradecemos que nos comunique sus comentarios y opiniones sobre la calidad y el nivel de servicio de la red
actual de proveedores participantes que le ayudan a cuidar la salud de nuestros miembros. Para ello, puede
ponerse en contacto con nosotros por teléfono o por escrito, con una carta o el “Formulario de notificación
anticipada a pacientes”.
Ejemplo: Un gastroenterólogo programa una endoscopía y piensa usar un anestesista no participante. El
paciente debe recibir el formulario de APN (aviso anticipado al paciente) en el momento en que se programe el
procedimiento a menos que el médico o el paciente hayan obtenido la autorización de Empire.
Ejemplo: Un prestador recoge una muestra de laboratorio en el consultorio pero piensa enviar la muestra a un
laboratorio que no es Quest ni ningún otro laboratorio participante. El paciente debe recibir el formulario de
APN en el momento en que se programe el procedimiento a menos que el médico o el paciente hayan obtenido
la autorización de Empire.
Ejemplo: Un Médico de Atención Primaria participante deriva a un paciente a un especialista no participante y el
médico o el afiliado han obtenido autorización. NO es necesario el uso de un formulario de APN.
Ejemplo: Un cirujano ortopedista deriva a un afiliado a un neurocirujano no participante para una consulta
futura en el consultorio particular del neurocirujano. NO es necesario el uso de un formulario de APN.
Ejemplo: Un gastroenterólogo participante programa una endoscopía y piensa usar un Centro de Cirugía
Ambulatoria o un Centro de Endoscopía no participante. El paciente debe recibir el formulario de APN antes
de que se programe el procedimiento o antes de que se realice la derivación a menos que el médico o el
paciente hayan obtenido la autorización previa de Empire.
Ejemplo: Un médico programa un procedimiento en una sala de cirugía no participante que se factura como
centro no participante. El paciente debe recibir el formulario de APN antes de que el procedimiento se programe
a menos que el médico o el paciente hayan obtenido la autorización previa de Empire.
Como se indica arriba, deberá conservarse archivada una copia del formulario lleno y firmado con el fin de
presentarla a Empire cuando así lo solicite. Aunque en algunas circunstancias no será necesario utilizar el
“Formulario de notificación anticipada a pacientes”, la referencia del paciente deberá estar sujeta a los
beneficios del miembro y a las políticas vigentes de Empire, incluyendo todas las políticas relativas a
referencias de pacientes.
Empire vigilará el uso que se haga de los centros, médicos y proveedores no participantes en los casos arriba
descritos y podría solicitar una copia del “Formulario de notificación anticipada a pacientes”. Si usted deja de
proporcionar a Empire una copia firmada del “Formulario de notificación anticipada a pacientes”, esta omisión
dará lugar a un primer aviso de advertencia por parte de Empire, salvo que se haya debido a un error administrativo
ocasional. Por ahora, Empire no le impondrá una sanción económica tras el primer aviso de advertencia, aunque
en el futuro podría decidir modificar esta política. El incumplimiento reiterado de esta política después del primer
aviso de advertencia puede conllevar el cese de su participación en la red de Empire.
Para obtener una lista completa de los centros, médicos y proveedores participantes, visite
www.empireblue.com.
Si desea hacernos alguna pregunta sobre el uso de este formulario o de nuestra “Política de notificación
anticipada a pacientes sobre el uso de proveedores no participantes”, comuníquese con su asesor de administración
de la red. Agradecemos su cooperación con nosotros para garantizar que sus pacientes participen activamente en
las decisiones relativas al uso de proveedores y centros no participantes para cuidar de su salud y valoramos los
comentarios que pueda hacernos sobre la calidad y el nivel de servicio de nuestra red actual.
Formulario de notificación anticipada al paciente
Su médico lo está refiriendo a otro médico, un proveedor o un centro que no son participantes de nuestra red
con el fin de que usted reciba determinados servicios de atención de su salud. Usted tiene derecho a recibir
servicios en un centro participante o de un médico o proveedor participante para aprovechar al máximo los
beneficios de su cobertura de salud. Si tiene alguna pregunta o desea encontrar a un médico, proveedor o
centro de la red que ofrezca el servicio o procedimiento, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente
de Empire por el teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Empire.
Para ser completado por el médico que refiere al paciente:
Tipo de referencia (marque todas las opciones que correspondan):
 Médico o proveedor no participante
 Centro no participante Nombre del médico que hace la referencia:
NPI #:
Nombre del/de la paciente:
N.º de identificación
del miembro:
Nombre del médico no participante:
Especialidad:
Nombre del centro no participante:
Tipo de centro:
Motivo por el que se refiere al paciente:
Fecha del servicio:
 Ambos
Para ser completado por el/la paciente o su tutor/a legal:
Con mi firma al pie de este formulario de exención de responsabilidad certifico lo siguiente:
1. Tengo conocimiento de que el proveedor o el centro no participante que me atenderá no participa en la red
de Empire.
2. Entiendo que puedo ser responsable de pagar costos adicionales por los servicios que reciba del proveedor o
centro no participante, conforme a lo especificado en mi contrato de beneficios.
3. Tuve oportunidad de comunicarme con Empire antes de obtener estos servicios con el fin de confirmar
cuáles son mis beneficios en relación con estos servicios fuera de la red y obtener los nombres de centros o
proveedores participantes que pueden proporcionarme el servicio o el procedimiento que se me recomendó.
4. Entiendo que, salvo en circunstancias especiales (como, por ejemplo, dificultades económicas), el centro o el
proveedor no participante tiene prohibido renunciar a los copagos, deducibles, coseguros y demás montos de
reparto de costos de los miembros.
5. Elijo de forma voluntaria, en mi nombre o en el de mi hijo/a o de la persona de la que soy tutor/a legal, que
el servicio o el procedimiento sea proporcionado por el médico o centro no participante.
Firma del/de la paciente, de su padre/madre (si el/la paciente es
menor de 18 años) o de su tutor/a legal:
Nombre en letra de imprenta del/de la paciente, de su padre/madre
(si el/la paciente es menor de 18 años) o de su tutor/a legal:
Fecha:
Teléfono diurno:
Última actualización: 13 de agosto de 2010
Los servicios son proporcionados por Empire HealthChoice HMO, Inc. o Empire HealthChoice Assurance, Inc., licenciatarios de Blue Cross y Blue Shield Association, una asociación de los
planes independientes de Blue Cross y Blue Shield.