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Premier PPO 45
Resumen de beneficios (para grupos de 2 a 50)
(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
En vigor desde el 1 de enero de 2013
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. CONSULTE
EL CERTIFICADO DE SEGURO Y LA PÓLIZA GRUPAL PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS
LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.
DEDUCIBLE
1
Deducible médico por año civil1
(todos los proveedores combinados)
Deducible de medicamento de marca por año civil
Copago máximo por año civil1 (Los copagos para proveedores preferidos se
acumulan para las cantidades de copago máximo por año civil correspondientes tanto a los
proveedores preferidos como a los no preferidos).
Proveedores preferidos2
$1,000 por persona/
$2,000 por familia
Ninguno
Proveedores no
2
preferidos
$1,500 por persona/
$3,000 por familia
Sin cobertura
$5,000 por persona/
$10,000 por familia
$7,000 por persona/
$14,000 por familia
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Ninguno
Servicios cubiertos
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio del médico y de especialistas
Copago del miembro
Proveedores preferidos2
$45 por visita
Proveedores no
preferidos2
1
50 %
(no sujetas al deducible médico por
año civil)


Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías
por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
3
cardíaco mediante medicina nuclear (Se necesita autorización previa).
Otros servicios de radiografía, patología y laboratorio para pacientes
3
ambulatorios (pruebas de diagnóstico por proveedores que no sean departamentos
45 %
50 %1
45 %
50 %1
45 %
50 %
Sin cargo4
Sin cobertura
de imágenes, patología y laboratorio de hospitales/centros para pacientes ambulatorios)
California que correspondan).
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de un centro de atención)

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro
5
quirúrgico ambulatorio

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de
afecciones o lesiones, y suministros necesarios (excepto lo descrito en
(no sujetos al deducible médico por
año civil)
35 %
50 %6
45 %
45 %
50 %6
50 %1, 6
$100 por visita + 45 %
50 %1, 6
45 %
50 %1, 6
45 %
50 %6
“Beneficios de rehabilitación”)

Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías
por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
3
cardíaco mediante medicina nuclear realizados en un hospital (Se

Otros servicios de radiografía, patología y laboratorio para pacientes
3
ambulatorios realizados en un hospital
7
Cirugía bariátrica (El Plan requiere autorización previa; cirugía médicamente
necesita autorización previa).

necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).
A42438-SP (1/13)
Un concesionario independiente de Blue Shield Association
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias

Visitas al consultorio (Incluye las visitas para aplicar las inyecciones
de suero antialérgico.)
Beneficios de salud preventiva

Servicios de salud preventiva4 (Según lo exigido por las leyes federales y de
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de un centro de atención)

Servicios del médico para pacientes internados

Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de
emergencia (comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente
45 %
45 %
50 %
50 %8
45 %
50 %8
45 %
45 %
45 %
50 %8
$100 por visita1 + 45 %
$100 por visita1 + 45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
necesarios, que incluyen atención subaguda)

Cirugía bariátrica7 (El Plan requiere autorización previa; cirugía médicamente
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).
9, 10
Beneficios de un centro de enfermería especializada
(máximo combinado de hasta 100 días previamente autorizados por año civil; cuartos semiprivados)


Servicios de un centro de enfermería especializada autónomo
Unidad de Enfermería Especializada de un hospital
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA

Servicios de Sala de Emergencias que no deriven en ingreso
hospitalario (No se aplica el copago si el miembro ingresa directamente al hospital

Servicios de Sala de Emergencias que deriven en ingreso
hospitalario (cuando el miembro ingresa directamente de la Sala de Emergencias)
Servicios del médico en una Sala de Emergencias
para recibir servicios como paciente internado).

SERVICIOS DE AMBULANCIA

Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo)
1, 11, 12, 13, 14
Farmacia participante
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Medicamentos recetados al por menor (para un suministro de hasta 30 días)

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos15
Sin cargo

Medicamentos genéricos del formulario
$10 por receta

Medicamentos de marca del formulario
$30 por receta

Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
$50 por receta
Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días)

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos15
Sin cargo

Medicamentos genéricos del formulario
$20 por receta

Medicamentos de marca del formulario
$60 por receta

Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
$100 por receta
Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días)

Medicamentos especializados (Es posible que se necesite una autorización
30 % por receta
Farmacia no participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
previa de Blue Shield Pharmacy Services [Servicios de Farmacia de Blue Shield]. Los
medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados por
farmacias participantes selectas de la red de farmacias especializadas. Los
medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos,
excepto en situaciones urgentes y de emergencia. Los medicamentos recetados del
servicio por correo no están cubiertos. El miembro paga un copago máximo de hasta
$200 por receta).
PROTÉSICA/ORTÓTICA

Proveedores preferidos2
Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte
Proveedores no
2
preferidos
45 %
Sin cobertura
45 %
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
por visita al consultorio).

Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte
por visita al consultorio).
EQUIPO MÉDICO DURADERO

Sacaleche
(no sujeto al deducible médico por
año civil)

Otro equipo médico duradero
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)



50 %
16
Servicios hospitalarios para pacientes internados
Visitas para el tratamiento de afecciones mentales graves para
pacientes ambulatorios
Visitas para el tratamiento de afecciones mentales no graves para
9
pacientes ambulatorios
(hasta 20 visitas por año civil combinadas con visitas por dependencia de sustancias
químicas para pacientes ambulatorios)
Proveedores participantes
del MHSA2
45 %
$45 por visita
Sin cobertura
Proveedores no
participantes del MHSA2
50 %8
1
50 %
(no sujetas al deducible médico por
año civil)
50 %1
Sin cobertura
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
16
(ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS)
Vea la nota al pie núm. 20.


Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para
pacientes internados
Visitas para pacientes ambulatorios9 (hasta 20 visitas por año civil
45 %
50 %8
50 %1
Sin cobertura
combinadas con visitas por afecciones mentales no graves para pacientes ambulatorios)
SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO

Servicios de una agencia de atención médica a domicilio9 (hasta 100
Proveedores preferidos2
Proveedores no
2
preferidos
45 %
Sin cobertura17
45 %
Sin cobertura17
Sin cargo
Sin cargo
45 %
45 %
Sin cobertura17
17
Sin cobertura
Sin cobertura17
Sin cobertura17
45 %
50 %
$25 por visita
$25 por visita
45 %
50 %
45 %
50 %
Sin cargo
Sin cobertura
visitas previamente autorizadas por año civil)

Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio
para prestar servicios de infusión, de inyección intravenosa y de
enfermería de infusión
OTROS
Beneficios del Programa de Atención Paliativa

Atención domiciliaria de rutina

Atención de relevo para pacientes internados

Atención domiciliaria continua las 24 horas

Atención general para pacientes internados
9
Beneficios de quiropráctica

Servicios de quiropráctica (hasta 12 visitas por año civil; el límite de visitas
combina servicios de quiropráctica, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria
y terapia del habla para pacientes ambulatorios)
9
Beneficios de acupuntura

Acupuntura (hasta 20 visitas por año civil)
Beneficios de rehabilitación9

Consultorio (hasta 12 visitas por año civil; el límite de visitas combina servicios de
quiropráctica, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia del habla
para pacientes ambulatorios)
Beneficios de atención por embarazo y maternidad

Visitas prenatales y postnatales al consultorio del médico
(Para servicios hospitalarios para pacientes internados, vea “Servicios de
hospitalización”).
Beneficios de planificación familiar

Asesoramiento y consulta4, 18
(no sujeto al deducible médico por
año civil)


Aborto provocado19
Ligadura de trompas4
45 %
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
(no sujeto al deducible médico por
año civil)
Vasectomía19
Beneficios de atención de la diabetes

Dispositivos, equipos y suministros que no son para pruebas (Para los

45 %
Sin cobertura
50 %
Sin cobertura
suministros para pruebas, vea los Beneficios de medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios).

Capacitación para el autocontrol de la diabetes (si la factura su proveedor,
$45 por visita
50 %
usted también será responsable del copago por la visita al consultorio)
Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin carácter de
emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la cantidad permitida del Plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/BlueShield)

Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard

Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Beneficios opcionales Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas o
para tratar la esterilidad. Si su empleador compró alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
El deducible y los copagos marcados con esta nota al pie no se acumulan para el copago máximo por año civil. Los copagos y los cargos por servicios que no se
acumulan para el copago máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el copago máximo por año civil. Consulte
el Certificado de Seguro y la póliza grupal para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas. El coseguro indicado es un porcentaje de las cantidades
permitidas. Los proveedores preferidos aceptan las cantidades permitidas de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) como pago
total por los servicios cubiertos. Los proveedores no preferidos pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no preferidos,
deben pagar el copago correspondiente, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield Life. Los cargos que exceden la cantidad permitida no
cuentan para el deducible por año civil ni para el copago máximo.
Es posible que los centros de radiografía, patología y laboratorio participantes para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital ("autónomos") no
estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la disponibilidad de dichos centros, usted puede recibir servicios de radiografía, patología y laboratorio
para pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital. El pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios
que le ofrezca su plan de salud.
Las visitas al consultorio para la atención preventiva y la atención para el bienestar del bebé no se aplican al deducible del plan. Otros servicios no preventivos
cubiertos recibidos durante la visita al consultorio o en relación con ella están sujetos al deducible del plan y al porcentaje de copago correspondiente.
Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la disponibilidad de dichos centros,
usted puede recibir servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital. El pago dependerá de
los beneficios de servicios hospitalarios que le ofrezca su plan de salud.
Los cargos máximos permitidos para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia, realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una
unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no preferido, son de $350 por día. Los miembros son responsables del 50 % de estos $350 por día, más todos los
cargos que excedan los $350.
La cirugía bariátrica está cubierta cuando el Plan la autoriza previamente. Sin embargo, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los
Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“Condados Designados”), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo
cuando se brindan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados; la cobertura no está
disponible para los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor preferido y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no preferidos. Además, si
el Plan lo autoriza previamente, un miembro de un Condado Designado que deba viajar más de 80 kilómetros (50 millas) para acceder a un centro de cirugía bariátrica
designado cumplirá con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos, para dicho miembro y un acompañante. Consulte el Certificado
de Seguro para obtener más información sobre los beneficios.
Los cargos máximos permitidos para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no preferido son de $600 por día. Los miembros
son responsables del 50 % de estos $600 por día, más todos los cargos que excedan los $600.
En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de
días o visitas por año civil independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico del plan.
Es posible que se necesite una autorización previa del Plan para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, los miembros pagan la cantidad
correspondiente a proveedores preferidos o participantes.
Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de
pagar la diferencia en el costo entre el medicamento de marca y su equivalente genérico, además del copago que corresponda al medicamento genérico.
Los medicamentos especializados son medicamentos específicos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, tales como la esclerosis múltiple, la hepatitis,
la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones, que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, requieren un seguimiento constante. La
lista de medicamentos especializados se encuentra en el Formulario de Medicamentos para Pacientes Ambulatorios de Blue Shield. Los medicamentos especializados
pueden autoadministrarse en el hogar por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o tópica, o por inhalación; puede aplicárselos el paciente mismo o un
miembro de su familia. Es posible que estos medicamentos especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen en
forma limitada. Para que los medicamentos especializados puedan ser autoadministrados, el Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield debe determinar si son
seguros para tal fin. Además, deben obtenerse en una farmacia especializada de Blue Shield, y es posible que se exija autorización previa de Blue Shield por
necesidad médica. Los medicamentos que se suministran por infusión o vía intravenosa (IV) no forman parte de los medicamentos especializados.
Tenga en cuenta que, si se cambia de otro plan, su crédito por el deducible de los medicamentos recetados del plan anterior durante el año civil (si corresponde) no se
transferirá a su nuevo plan.
En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la
Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se
inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que si posteriormente llega a
haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un
plan de medicamentos recetados de Medicare, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.
15
Los dispositivos y medicamentos anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios dejarán de exigir un copago.
Sin embargo, si se solicita un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro continuará siendo responsable de pagar el
costo que le supone al Plan la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Además, es posible que determinados anticonceptivos
necesiten autorización previa para que tengan cobertura sin copago.
16
Los servicios de salud mental y por dependencia de sustancias químicas, excepto los servicios de desintoxicación médica aguda, se obtienen mediante el Mental
Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de Salud Mental) de Blue Shield Life, usando proveedores participantes y proveedores no
participantes del MHSA de Blue Shield Life. Solo los proveedores contratados por el MHSA de Blue Shield Life son administrados por el MHSA de Blue Shield Life. Los
servicios de salud conductual recibidos de proveedores no participantes son administrados por Blue Shield Life. Los servicios de desintoxicación médica aguda se
obtienen por medio de Blue Shield Life usando proveedores preferidos o proveedores no preferidos de Blue Shield Life. Para obtener una lista de las afecciones
mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves, así como otros detalles de los beneficios, consulte el Certificado de Seguro o la póliza grupal.
17
A menos que se autoricen previamente, los servicios fuera de la red para la atención médica a domicilio, la infusión a domicilio y la atención paliativa no están
cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, el miembro paga el copago de proveedor preferido.
18
Incluye anticonceptivos inyectables para mujeres y la colocación de dispositivos intrauterinos (DIU).
19
El copago indicado corresponde a los servicios del médico. Si el procedimiento se realiza en un centro de atención (hospital o centro quirúrgico ambulatorio), es posible
que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención. Los centros no preferidos no están cubiertos por este beneficio.
20
Se encuentran disponibles beneficios opcionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas para pacientes internados. Si su empleador compró
estos beneficios, se adjunta al presente una descripción del beneficio con el nombre de "Beneficios adicionales para el tratamiento por abuso de
sustancias adictivas".
Los modelos de los planes se pueden modificar para asegurar el cumplimiento de los requisitos federales y estatales.
Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.