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California IronWorkers Field Welfare Plan
Care Counseling, Pre-Authorization and You
By now, you know that calling a PHA “Care Counselor” is a good thing — they
are a new and valuable resource that can provide you with added guidance for
your well-being and support your health choices:
•
Options (including the lowest cost options) for receiving treatment, a
procedure or a test outside of your regular doctor’s office;
•
Identification of Value-Based Sites and Ambulatory Surgical Centers
that perform total hip and total knee replacements, colonoscopies,
arthroscopies and cataract surgeries and have agreed to charge fees within
the parameters of our Maximum Allowable Charges (MAC) for those procedures;
Contacting your PHA “Care
Counselor” is your most
important step in obtaining
the required
pre-authorization!
(Remember — the Maximum Allowable Charges (MAC) include the facility charges and any required prosthesis for the procedure. The MAC
does not include the fees for the surgeon, the assistant surgeon, the anesthesiologist, etc. and these charges will be in addition to the facility
charges and your due diligence in researching contracted providers will help keep your out-of-pocket expenses to a minimum.)
•
Names of potential Primary Care Physicians (PCP) if you don’t already have one; and
•
A 24-7 Nurse Line connecting you to a registered nurse who can answer your questions about health issues.
Participants are required to obtain pre-authorization for:
•
All outpatient surgeries and procedures;
(Outpatient services are medical procedures, tests, and other treatments and services that participants receive at a medical center, imaging
center or other facility without an overnight stay.)
•
Diagnostic and lab tests (such as MRI’s, PET and CT scans);
•
Physical therapy visits;
•
Durable medical equipment (DME); and
•
Chemotherapy and radiation treatments.
Starting March 1, 2012, when you obtain pre-authorization through our PHA Care Counseling service at 1-855-754-7271
(toll free) Monday through Thursday (7am to 7pm PST) or Friday (7am to 5pm PST), you will only be responsible for your copay and any coinsurance as outlined in our current Summary Plan Description (SPD) and the applicable Summary of Benefits.
If you don’t obtain pre-authorization, the Plan’s payment percentage will be reduced by 10 percentage points. You will be
responsible for this additional 10% Coinsurance in addition to your regular Coinsurance and any copay. In addition, if you
use a Non-Contract Provider, you will be responsible for any charges above the Plan’s Allowable Charge.
QUESTIONS? Do I or don’t I need a pre-authorization?
Call our Care Counselors at PHA at 1-855-754-7271
or the Trust Fund Office at 1-800-527-4613 for assistance.
reinforcing smart choices
California IronWorkers Field Welfare Plan
Los consejos sobre la atención para la salud, la pre-autorización y usted
A estas alturas, usted sabe que llamar a un/a Consejero/a para la salud de PHA
(Pacific Health Alliance) es una buena idea. Estos consejeros son parte de un recurso
nuevo y valioso y pueden ofrecerle una orientación adicional para su bienestar
personal y apoyar las decisiones de salud que usted tome en relación con:
La comunicación con su
Consejero/a de Atención para
la Salud de PHA es su paso más
importante para obtener la
pre-autorización necesaria.
•
Sus opciones (aun las más económicas) para recibir un tratamiento, un
procedimiento médico o una prueba fuera del consultorio de su médico/a
regular;
•
La identificación de Sitios Basados en Valores (Value-Based Sites) y Centros
de Cirugía Ambulatoria donde se realizan procedimientos para el reemplazo
completo de la cadera o de la rodilla, colonoscopias, artroscopias y cirugía para las cataratas, y que han acordado cobrar
honorarios por sus servicios dentro de los parámetros de nuestros Cargos Máximos Permitidos (Maximum Allowable
Charges — MAC) para esos procedimientos;
(Recuerde: Los Cargos Máximos Permitidos incluyen los cargos de la instalación médica y cualquier prótesis necesaria para el procedimiento.
Los cargos MAC no incluyen los honorarios cobrados por cirujanos, cirujanos asistentes, anestesiólogos, etc.; éstos son cargos adicionales a
los cobrados por la instalación médica y su esmero en investigar el costo de proveedores contratados le ayudará a mantener al mínimo los
gastos que usted tendrá que pagar de su bolsillo).
•
Los nombres de potenciales Médicos de Atención Primaria (Primary Care Physicians — PCP) posibles, si usted todavía no
ha seleccionado uno; y
•
Una línea telefónica de acceso 24/7 a un/a enfermero/a con licencia que pueda contestar las preguntas que usted tenga
acerca de problemas de salud.
Los participantes tienen la obligación de obtener una pre-autorización para:
•
Toda cirugía y todo procemiento médico recibido como paciente exerno/a;
(Los servicios para pacientes externos son procedimientos médicos, pruebas, y otros tratamientos y servicios que los participantes reciben en
un centro médico, en un centro para imágenes por resonancia magnética u otro tipo de instalación, sin hospitalización de un día para otro)
•
Pruebas diagnósticas y de laboratorio (tales como imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografía por emisión de
positrones (Positron Emission Tomography — PET) y escaneos de tomografía computarizada (Computerized Tomography — CT);
•
Visitas para terapia física;
•
Equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment — DME); y
•
Tratamientos de quimioterapia y de radiación.
A partir del 1º de marzo de 2012, cuando usted obtiene una pre-autorización a través de nuestro servicio de Consejos de Atención
para la Salud PHA llamando gratis al teléfono 1-855-754-7271 de lunes a jueves (de las 7 a.m. hasta las 7 p.m., hora del Pacífico)
o los viernes (desde las 7 a.m. hasta las 5 p.m., hora del Pacífico), usted será responsable de pagar solamente su copago y cualquier
cargo de coseguro según lo resumido en nuestra Descripción Resumida del Plan (Summary Plan
Description — SPD) y en el Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) aplicable. Si no obtiene la
pre-autorización, el porcentaje pagado por el Plan se reducirá en 10 puntos porcentuales. Usted
tendrá la responsabilidad de pagar este Coseguro adicional del 10%, además de su Coseguro regular
y cualquier copago. Además, si utiliza a un Proveedor no contratado, será responsable de pagar
cualquier otro cargo por encima del Cargo Permitido conforme al Plan.
¿TIENE PREGUNTAS? ¿Necesito o no necesito una pre-autorización?
Para obtener ayuda, llame a nuestros Consejeros de Atención para la Salud, al teléfono 1-855-754-7271 de PHA, o a la Oficina del Fondo, al 1-800-527-4613.
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