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Atención a personas
con enfermedades crónicas
Una estrategia para la gestión
por procesos en un hospital de
media y larga estancia
© de la presente edición: Generalitat, 2008
© de los textos, los autores
Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por
cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia,
sin la autorización expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat. EVES
ISBN: 978-84-482-4975-5
Depósito legal: V-3362-2008
Imprime: Gráficas Andrés, SL. - Jerónimo Monsoríu, 39 - Valencia
PORTADA:
Imagen: Vincent van Gogh, Sembrador a la puesta de sol (1888).
Solapas: patio interior Hospital Pare Jofré (árbol: gravillea robusta, árbol de fuego)
ATENCIÓN A PERSONAS
CON ENFERMEDADES CRÓNICAS
Una estrategia para la gestión por procesos
en un hospital de media y larga estancia
Dirección y coordinación:
Carmen López Almazán
Asesores científicos:
Ramón Navarro Sanz
Begoña Frades García
M. Carmen Soler Sáiz
Pedro Grau Santana
2008
Diferentes profesionales han aportado observaciones y
sugerencias a este documento en alguna de sus etapas, de
los cuales destacamos a Enrique Castellano Vela, Mª Dolores
Cuevas Cuerda, Sergio Fernández Martínez, Isabel Ferrero
López, Ana Isabel García Pérez, Ana Gil Palmero, Felicidad
Lurbe Estornell, Patricia Llorens Rodríguez, Blanca Olivas
del Pozo, Antonio Pascual Leiva, África Pérez Martínez, Rosa
Sierra Serrano, Adela Villagrasa Ros, Eugenia Zafra Márquez.
Nos gustaría destacar el entusiasmo y la implicación de
todo el equipo humano que participó en la puesta en marcha
del Hospital Pare Jofré.
También queremos agradecer a los pacientes y familiares
lo mucho que nos enseñaron a lo largo de toda nuestra
experiencia profesional.
PRESENTACIÓN                             
 
La puesta en funcionamiento del Hospital Pare Jofré el 20 de
octubre de 2005 supuso un logro y, al mismo tiempo, un reto,
ya que su actividad se dirige a dos de los grupos de población
más vulnerables y dependientes de la sociedad. Estos grupos, las
personas mayores con enfermedades crónicas, convalecientes
o con necesidades de cuidados paliativos, y las personas con
trastornos mentales severos y necesidades de rehabilitación
psicosocial, tienen en el Hospital Pare Jofré un lugar de referencia
para su cuidado.
Ambos grupos de pacientes presentan características similares:
alta dependencia, dificultades para integrarse en la comunidad,
pérdida de la autonomía, deterioro cognitivo, problemas para
desenvolverse socialmente y una importante sobrecarga familiar.
Las necesidades de ambos son también similares, lo que les hace
susceptibles de un tratamiento y metodología de trabajo común:
la valoración biopsicosocial y el enfoque integral e individualizado
de la atención que se les presta.
El Consell es consciente de esta realidad y por ello ha impulsado
el Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a
los enfermos crónicos 2007-2011, cuyos ejes estratégicos son
la integración de la cartera de servicios y la gestión eficiente,
la coordinación e integración, la capacitación profesional, la
formación de cuidadores y pacientes, el sistema de información
integrado y la investigación.
En este marco, ya está en marcha el refuerzo de la asistencia
sanitaria para los pacientes con enfermedades crónicas,
patologías vinculadas a la vejez y enfermedades mentales según
el principio de continuidad asistencial y de coordinación entre las
administraciones públicas competentes. Todo ello no solo para
mejorar la atención de las personas con enfermedades graves y
crónicas, sino también para garantizar su equiparación al resto de
enfermos.
Por todos estos motivos, me complace presentar este libro, en
el que se recoge el trabajo y el entusiasmo de los profesionales para
poner al servicio de los valencianos un hospital moderno, abierto,
con un alto nivel científico y humano. Todo ello para atender a un
colectivo de pacientes y sus familias, especialmente vulnerables y
dependientes, con fórmulas innovadoras y de calidad.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
5
PRÓLOGO                                          
 
Es para mi una satisfacción prologar este libro donde se
recoge el planteamiento y metodología diseñados para la atención
a las personas con enfermedades crónicas, tanto del Área Médica
Integral como del Área de Salud Mental en el Hospital Pare Jofré
de Valencia.
Desde mi responsabilidad tanto como Director General de
Asistencia Sanitaria como desde la Subsecretaría de la Conselleria
de Sanitat he visto con orgullo la planificación, desarrollo y puesta
en marcha de un nuevo recurso sanitario, que ha demostrado su
validez en estos años de funcionamiento, marcados sobre todo por
los resultados y por la satisfacción percibida por los ciudadanos
que han sido usuarios como pacientes o como familiares.
Este libro presenta un excelente modelo organizativo basado en
la gestión por procesos y en la atención integral de los pacientes.
Quiero acabar mostrando mi agradecimiento más sincero
a los profesionales que han hecho posible este documento con
su esfuerzo, trabajo y el ánimo de compartir sus conocimientos
con otros profesionales para otros proyectos, y felicitar a todo el
equipo del Hospital Pare Jofré que prestigia con su labor diaria la
Sanidad Valenciana.
Alfonso Bataller Vicent
Subsecretario de la Conselleria de Sanitat
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PREFACIO                                          
 
Una de las prioridades de la Escuela Valenciana de Estudios de
la Salud (EVES) ha sido siempre la actualización de conocimientos
y prácticas susceptibles de mejorar la calidad de la asistencia
sanitaria. Conocimientos y prácticas que vienen formando parte
de nuestros programas docentes, pero también de nuestras
publicaciones, cuyo objetivo no es otro que contribuir a su
difusión entre todos los profesionales implicados en la asistencia.
En este sentido, el modelo de gestión por procesos que ha puesto
en práctica el Hospital Pare Jofré reflejado en este documento,
reviste una particular importancia por lo que supone de experiencia
innovadora en la atención integral a las personas con enfermedades
crónicas. Una experiencia y un planteamiento fruto tanto de la
reflexión como de la aplicación de modelos de excelencia a los
distintos procesos asistenciales que el equipo del Hospital Pare
Jofré, bajo la dirección de Dª Carmen López Almazán, ha sabido
plasmar en este documento, que no dudamos va a ser de gran
utilidad en centros sanitarios de similares características.
Joaquín Ibarra Huesa
Director de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud
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INDICE
Presentación........................................................................ 5
Prólogo................................................................................ Prefacio............................................................................... Introducción........................................................................ 1. Misión ............................................................................. 15
2. Visión .............................................................................. 3. Valores............................................................................. 4. Objetivos estratégicos..................................................... 5. Estructura física............................................................... Estructura................................................................... 20
Equipamiento ............................................................ 21
6. Recursos humanos......................................................... 22
Organigrama............................................................... 23
Plantilla....................................................................... 7. Metodología general........................................................ 8. Proceso de derivación..................................................... 9. Proceso de admisión....................................................... 10. Proceso de hospitalización...........................................
11. Proceso de planificación de alta hospitalaria................ 12. Proceso de docencia.................................................... 13. Proceso de investigación.............................................. 14. Bibliografía.................................................................... Anexo 1.Programa docente de acogida del personal......... Anexo 2. Guía para pacientes y familiares.......................... Anexo 3. Boletín informativo específico del Área de
Salud Mental....................................................................... Anexo 4. Historia clínica básica del Área Médica
Integral y Plan Terapéutico Inicial........................................ Anexo 5. Historia clínica básica del Área de Salud
Mental y Plan Terapéutico Inicial......................................... Anexo 6. Historia bio-psico-social de cuidados paliativos.
Anexo 7. Historia bio-psico-social de convalecencia y larga
estancia............................................................................... Anexo 8. Plan de atención integral de rehabilitación
psicosocial en el Área de Salud Mental .............................
Anexo 9. Subproceso de estimulación motora, cognitiva
y social en las salas del Área Médica Integral . .................. 8
INTRODUCCIÓN
En este documento se recoge un planteamiento de atención integral a personas
con enfermedades crónicas en un centro de media y larga estancia de nueva creación
basado en la gestión por procesos. La fase previa estuvo marcada por la reflexión,
se estudió la forma de contribuir, como centro sanitario, a un mayor bienestar e
integración de los pacientes, con respeto a su dignidad y autonomía, se revisó la
literatura científica, se valoraron otras experiencias comparables, planteándose la
atención que se debía prestar, para concluir con el desarrollo de una metodología de
trabajo común, basado en la evidencia científica, en la atención a las personas con
enfermedades crónicas, tanto en el área de salud mental como en el área médica
integral. Esto supone un valor añadido tanto para los enfermos como para los
trabajadores. Es una “marca” del hospital Pare Jofré y favorece el conocimiento, la
dignidad y la integración de las personas.
Se establecieron las líneas de trabajo y las áreas de máximo interés, definiéndose
la misión, visión y valores, los objetivos estratégicos y los procesos clave (derivación,
admisión, hospitalización, alta, docencia e investigación) desde la transversalidad y
basados en el trabajo en equipo y la valoración multidimensional de los pacientes. Y
esto es lo que se pretende recoger en este libro, con el objetivo de compartir y de que
resulte útil a otras personas.
El desarrollo se llevó a cabo por un grupo de profesionales con experiencia en
la atención a estos pacientes, y en los próximos años, se complementará con las
aportaciones de los nuevos profesionales que se vayan incorporando al proyecto
y así contribuir a su mejora, sin olvidar la participación de los pacientes, contando
tanto con sus aportaciones como con las de sus familiares. Esto se materializará en
una autoevaluación de calidad siguiendo los principios del modelo de excelencia de
European Foundation for Quality Management (EFQM), del cual nos hemos nutrido:
estrategia centrada en el paciente, gestión por procesos, liderazgo, relación con
clientes externos, con el entorno social y evaluación de resultados y que, a nuestro
modo de ver, puede contribuir a conocernos como organización y a mejorar.
El impulso y la ilusión en un proyecto que inicia se engarzó con la realidad del
entorno, porque ante todo queremos ser y nos sentimos un elemento más del
sistema sanitario valenciano. Queremos contribuir a la mejora global del mismo,
trabajando desde la complementariedad, por lo cual, la coordinación, que garantice
la continuidad de los cuidados del paciente, ha sido y será un horizonte claro hacia
el cual dirigirnos en todas las áreas de trabajo. Una parte importante son los servicios
sanitarios, como hospitales de agudos, unidades de salud mental de área, centros de
9
atención primaria… pero también servicios sociales de ayuntamientos, residencias y
otros recursos de Bienestar Social.
El paciente se erige como núcleo de nuestra atención y la calidad del servicio
como objetivo prioritario. Un camino iniciado, todo un camino por andar.
Hospital Pare Jofré de Valencia
El Hospital Pare Jofré de Valencia es un hospital de media y larga estancia que
atiende a personas con enfermedades crónicas tanto físicas como psíquicas. El
centro pertenece a la Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat de
la Generalitat Valenciana, dispone de un total de 125 camas distribuidas en un Área
Médica Integral (AMI) y un Área de Salud Mental (ASM) y su actividad asistencial
comienza en octubre de 2005.
El Área Médica Integral es un recurso hospitalario, especializado y específico
para la atención a pacientes con enfermedad de larga evolución, pacientes mayores
pluripatológicos y pacientes al final de la vida que requieren una atención sanitaria
acorde a su situación clínica y las circunstancias sociofamiliares y psicológicas
asociadas. Estas necesidades se atienden en las diferentes unidades asistenciales
con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
El Área de Salud Mental es un dispositivo sanitario especializado, de carácter
hospitalario, incluida en la red de servicios comunitarios, diseñada específicamente para
cumplir funciones integradas de tratamiento psiquiátrico y rehabilitación psicosocial
y cuya finalidad es promover la reinserción e integración en la comunidad de los
pacientes con enfermedades mentales graves. Es un recurso que atiende a aquellas
personas cuyas necesidades asistenciales, en un momento dado de la evolución de
su enfermedad, no pueden abordarse en el marco de una unidad de hospitalización
para procesos agudos y sobrepasan el marco estrictamente ambulatorio. Supone,
por lo tanto, un paso asistencial intermedio y en estrecha relación con los recursos
sociosanitarios.
En el Área Médica Integral los pacientes proceden de los departamentos 5 y 10
de Valencia, que cubren una población de 739.454 habitantes* y en el Área de Salud
Mental de todos los departamentos de la provincia de Valencia que abarcan una
población de 2.486.483 habitantes**.
* Fuente: SIP de diciembre del 2006
** Fuente: Instituto Nacional de Estadística de 1 de enero de 2007.
10
Marco legal
Para el diseño funcional del hospital en su inicio se adopta como marco referencial
los documentos y la legislación siguientes:
– Las recomendaciones del Informe Global de la OMS “Cuidado innovador para
las condiciones crónicas: agenda para el cambio”
– La Ley 14/1986 General de Sanidad; la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
reguladora de la Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en Materia de
Información y Documentación Clínica
– La Ley 1/2003, de 28 de enero, de Derechos e Información al Paciente de la
Comunidad Valenciana y la legislación vigente en relación con su definición asistencial
(Orden de 30 de marzo de 1995, de la Conselleria de Sanitat i Consum, por la que se
crea el Programa Especial de la Atención Sanitaria a Pacientes Ancianos, a Pacientes
con Enfermedades de Larga Evolución y a Pacientes en Situación Terminal (PALET)
– Acuerdo de 16 de mayo de 1995, del Gobierno Valenciano, en materia
sociosanitaria (DOGV nº 2538 de 27/06/95)
– Plan Director de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica de la Comunidad
Valenciana; Decreto 186/1996, de 18 de octubre, del Gobierno Valenciano, por el que
se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la
Atención Especializada de la Conselleria de Sanidad y Consumo
– Orden de 13 de octubre de 1997, de la Conselleria de Sanitat, por la que se
definen los Objetivos Asistenciales, de Gestión y la Estructura de los Hospitales de
Asistencia a Crónicos y de Larga Estancia
– Decreto 81/1998, de 4 de junio, del Gobierno Valenciano, por el que se definen
y estructuran los Recursos Sanitarios dirigidos a la Salud Mental y Asistencia
Psiquiátrica en la Comunidad Valenciana
– La Ley 11/2003, de 10 abril, de la Generalitat, sobre el Estatuto de las Personas
con Discapacidad
– La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional
de Salud.
– La Orden de 27 de mayo de 2005, del Conseller de Sanidad, por la que se desarrolla
el Decreto 26/2005, de 4 de febrero, del Consell de la Generalitat Valenciana, en el
que se aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanitat.
Marco conceptual
En la actualidad nos encontramos ante un incremento de las necesidades de
atención a pacientes mayores con dependencia y comorbilidad, enfermos con
patologías crónicas con gran dependencia y aumento de la supervivencia, pacientes
en situación clínica de final de vida, pacientes con trastornos cognitivos y enfermos
con problemas mentales graves de curso crónico que requieren de una adecuada
atención sociosanitaria. Estas necesidades están transformando nuestro sistema
sanitario de tal manera que se han generado nuevas alternativas asistenciales
11
(Unidades Médicas de Corta Estancia, Unidades de Hospitalización a Domicilio,
Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia, Hospitales de Día, etc.).
En la Comunitat Valenciana, desde hace casi tres lustros se puso en funcionamiento
el programa PALET (Pacientes Ancianos, enfermos con patologías crónicas
avanzadas de Larga Evolución y pacientes con enfermedades Terminales), en el que
se indica que su recurso asistencial preferente de hospitalización es el Hospital de
Asistencia a Crónicos y Larga Estancia (HACLES). Estos centros deben sustentarse
en un modelo organizativo basado en la atención multidimensional por medio de un
equipo multidisciplinar y en unidades asistenciales. En la literatura científica ya se
puso de manifiesto, en investigaciones llevadas a cabo en hospitales de crónicos
del Reino Unido y Estados Unidos, los beneficios obtenidos por los pacientes
mayores ingresados como consecuencia de una valoración integral con enfoque
multidisciplinar y rehabilitador. A lo largo de las últimas décadas, estas evidencias
científicas han ido influyendo en la generalización de ese tipo de atención a todos los
niveles asistenciales. 
Por ello, y sumado a las experiencias previas de profesionales claves, se ha
apostado en el plan funcional del Hospital Pare Jofré por la atención basada en el
proceso asistencial con enfoque multidisciplinar, la visión polivalente de las unidades
asistenciales y la necesidad de establecer un sistema de clasificación de pacientes
adecuado para estos hospitales. De esta manera se acerca a la propuesta de Callahan
para la medicina del siglo XXI y que señala como objetivos de igual importancia:
mejorar la prevención y cura de las enfermedades y promover que los pacientes
mueran en paz; prestando una especial atención a la prevención de complicaciones,
diagnóstico y tratamiento de las mismas,  recuperación o mantenimiento de la máxima
capacidad funcional posible, uso racional de los fármacos, manejo de los pacientes
con enfermedades crónicas avanzadas, establecer una adecuada proporcionalidad
diagnóstica y terapéutica, a considerar la opinión y/o deseos del paciente y su familia
y conseguir una muerte digna en los pacientes al final de la vida.
Con respecto a la salud mental, la práctica clínica ha ido poniendo en evidencia
la existencia de personas con trastornos mentales graves y crónicos, cuya situación
psicopatológica no permite seguir un tratamiento farmacológico, psicoterapéutico
y rehabilitador en régimen ambulatorio y que tampoco se benefician de un ingreso
hospitalario breve, al no tratarse de episodios agudos. Estos pacientes presentan
déficit en su funcionamiento psicosocial y precisan de un programa rehabilitador
además del tratamiento psiquiátrico estándar en un medio hospitalario y durante un
tiempo mayor que el de un proceso agudo.
Desde que en los años 70 se plasmaran las bases teóricas de la rehabilitación
psicosocial, esta se ha ido transformando desde un postulado ideológico hacia un
campo de conocimiento con un cuerpo de evidencia. Mejorar los déficit en habilidades
causantes del deterioro en el funcionamiento psicosocial y/o modificar el ambiente
promoviendo conductas adaptativas es actualmente el objetivo de la rehabilitación
psicosocial. La rehabilitación, por lo tanto, abarca una amplia gama de servicios
dando cobertura a múltiples áreas (autocuidados, habilidades sociales, relaciones
familiares, psicoeducación, etc.) por lo que precisa de diferentes procedimientos y
ubicaciones.
Por último, dentro de esta conceptualización, la participación del paciente y su
familia, la coordinación y el consenso con los otros profesionales que atienden al
paciente fuera del hospital, el enfoque bio-psico-social y el abordaje multidisciplinar
conforman las piezas claves de la atención.
12
Cronograma
La organización temporal básicamente se distribuye en torno a las 4 fases de
puesta en marcha del proyecto, que son:
- Fase de estudio y diseño.
- Fase de puesta en marcha inicial.
- Fase de puesta en marcha avanzada.
- Fase de consolidación.
El proyecto para la gestión del nuevo hospital comienza a principio del año 2005
con la fase de estudio y diseño. Se destaca la elaboración del Plan Funcional, el
equipamiento del hospital, y la contratación de personal.
En la fase de puesta en marcha inicial comienza la actividad asistencial con la
apertura de la primera sala de hospitalización y el primer enfermo ingresa el 20 de
octubre de 2005.
Posteriormente se continua con la fase de puesta en marcha avanzada con
la apertura del resto de áreas y desarrollo de los procesos de manera progresiva,
acompañándose de su evaluación correspondiente.
En todas las fases la formación del personal ha sido una actividad básica.
Por último se pondrá en marcha la fase de consolidación del hospital en la que se
proyecta una autoevaluación en calidad del mismo.
Con el fin de facilitar la comprensión de este desarrollo se expone en la siguiente
página un cronograma como esquema básico donde se distribuye, en forma de
secuencia temporal el conjunto de actividades más relevantes correspondiente a los
dos primeros años.
13
PRINCIPALES ACTUACIONES
 
2005
2006
ESTUDIO Y DISEÑO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Recepción de la obra del
hospital y equipamiento
Suministro e instalación del
equipamiento informático
Diseño del modelo asistencial
Aprobación de plantilla de
recursos humanos
Contratación del personal
Redacción del Plan Funcional
A
P
E
R
T
U
R
A
Reunión de coordinación de
servicios externos AMI
PUESTA EN MARCHA INICIAL
Cartera de servicios AMI
Concesión Proyect. Investig.: S.
Inf. para la Gestión y la Clínica
Reunión de coordinación de
servicios externos ASM
Cartera de servicios ASM
Visión polivalente de las
Unidades Asistenciales AMI
Programación inicio actividad
asistencial
Formación de personal
D
E
L
Apertura 1ª sala hospitalización
del AMI
Formación de personal
Apertura 2ª sala de
hospitalización del AMI
Apertura 1ª sala hospitalización
del ASM
Coordinación con gerentes de
departamento
Reunión de coordinación con
SS Médicos y quirúrgicos
H
O
S
P
I
T
A
L
Formación de personal
PUESTA EN MARCHA AVANZADA
11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apertura 3ª sala hospitalización
del AMI
Apertura 2ª sala hospitalización
del ASM
Apertura hospital de día del
ASM
Constitución comisiones clínicas
Formación de personal
Recepción personal eventual
vacaciones
Apertura hospital de dia del AMI
Concesión Beca Cons. Sanitat
Control de seguimiento
implementación Plan Funcional
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1. MISIÓN
La misión es la razón de ser, el objetivo más importante por el que trabajan y se
esfuerzan los miembros de una organización.
El Hospital Pare Jofré es un centro público perteneciente a la Agència Valenciana
de Salut, cuya finalidad es la atención hospitalaria a los pacientes mayores frágiles
o de alto riesgo con descompensación de sus enfermedades crónicas; o que tras
un episodio agudo necesitan de convalecencia y/o rehabilitación; pacientes adultos
con enfermedad avanzada que precisan de cuidados paliativos y pacientes con
enfermedad mental crónica grave con necesidades de rehabilitación psicosocial. Para
ello, el modelo asistencial será integral (valoración e intervención multidimensional
del paciente y atención a la familia y su entorno), multidisciplinar (que responda a
necesidades diversas mediante la intervención de distintas disciplinas y el trabajo
en equipo de médicos, psicólogos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, trabajadores sociales, etc.), rehabilitador (que permita la máxima
recuperación global para una mejor reinserción en la comunidad) e integrador (de los
diferentes recursos sanitarios y sociales para garantizar una adecuada continuidad
de los cuidados y un mejor uso de los dispositivos asistenciales).
La misión se revisará periódicamente y se adaptará a los cambios organizativos o
de estructura que se lleven a cabo en el hospital para prestar una asistencia sanitaria
de mayor calidad.
15
2. VISIÓN
La visión es una imagen de futuro de dónde queremos ir y qué deseamos ser.
La visión del Hospital Pare Jofré tiene como ideal ser un hospital gestionado con
criterios de eficiencia, inmerso en su comunidad, amable (con usuarios y compañeros)
y caracterizado por:
• Prestar una asistencia integral de calidad con un alto nivel científico y humano.
• Proporcionar satisfacción a sus profesionales.
16
3. VALORES
Los valores son el conjunto de principios y criterios de actuación por los que se
rige una organización.
En el Hospital Pare Jofré se consensuan los siguientes:
– Respeto a la autonomía del paciente.
– Comunicación veraz.
– Amabilidad y respeto mutuo.
– Equidad.
– Trabajo en equipo.
– Orientación al resultado.
– Formación.
– Evaluación y “benchmarking”.
– Conexión con los clientes externos.
– Protección del medio ambiente y compromiso social.
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4. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
El objetivo general del hospital es mejorar la calidad de vida tanto del paciente
como de la familia procurando alcanzar la mayor eficiencia posible.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Incluir a la familia en la unidad de atención para responder a sus
necesidades y mejorar sus habilidades de cuidados.
– Planificar la mejor ubicación del paciente al alta hospitalaria.
– Concatenar las actividades de ocio y tiempo libre de carácter social y
cultural que se desarrollan en el hospital con los objetivos terapéuticos
del enfermo.
– Adecuar nuestros recursos a necesidades futuras de salud de la
población susceptible de ser atendida en nuestro centro.
– Disminuir la variabilidad en la práctica clínica aplicando los mismos
criterios técnicos y/o científicos en la atención de un mismo problema.
– Revisar a los tres años nuestra organización utilizando la autoevaluación
del modelo EFQM (European Foundation Quality Management).
– Fomentar y estimular la formación de los profesionales y colaborar en
la formación de pregrado y postgrado.
– Favorecer la investigación en temas relacionados con la gestión y la
clínica del centro.
– Gestionar de manera eficiente los recursos existentes.
– En el Área de Salud Mental, el objetivo general es lograr la reinserción e
integración del paciente en su medio socio-familiar, en el menor tiempo posible y con
el mejor nivel de funcionamiento.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Lograr la máxima estabilidad psicopatológica.
– Disminuir las conductas disruptivas que interfieran negativamente en
entornos normalizados.
– Potenciar en los pacientes las habilidades necesarias para alcanzar el
mayor nivel de autonomía posible.
18
– Rehabilitar los déficit para mejorar su funcionamiento psicosocial e
integración en su comunidad.
– Preparar el entorno familiar y comunitario para el alta del paciente.
– Lograr la incorporación progresiva de los pacientes a los recursos
comunitarios.
– En el Área Médica Integral, el objetivo general es prestar una atención sanitaria
global, individualizada y adecuada a las necesidades clínicas del paciente procurando
alcanzar la mayor eficacia y eficiencia posibles.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Evaluar desde un punto de vista multidimensional a los pacientes.
– Alcanzar la mayor estabilidad clínica posible de los enfermos.
– Recuperar la máxima capacidad, entendida de forma global, o en su
defecto adaptar a los pacientes a su discapacidad favoreciendo la
reinserción en la comunidad.
– Proporcionar los cuidados adecuados al final de la vida.
– Atender a la familia como cuidador (para mejorar la calidad del cuidado
que brinda al paciente) y como receptor de cuidados (proporcionarle
soporte psicosocial).
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5. ESTRUCTURA FÍSICA
El Hospital Pare Jofré es un edificio de tres plantas y sótano construido en el
antiguo hospital Dr. Peset (anteriormente Residencia Sanitaria de la Seguridad Social
General Sanjurjo). En la rehabilitación se ha respetado la estructura y arquitectura
externa y se ha remodelado completamente el interior. Dispone de cinco unidades de
hospitalización y dos áreas dedicadas a hospital de día.
La estructura favorece el confort y la intimidad, y cuenta con amplios espacios
interiores y zonas de esparcimiento.
A continuación, se presenta la distribución por plantas y el equipamiento.
Estructura
DISTRIBUCIÓN POR PLANTAS DEL HOSPITAL PARE JOFRÉ
2ª A Hospitalización del AMI
2ª PLANTA
2ª B Hospitalización del ASM
1ª A Hospitalización del AMI
1ª PLANTA
1ª B Hospitalización del ASM
1ª C Hospitalización del AMI
PLANTA BAJA
UDCA
Consultas
SAIP
Área de
Hospital de día del AMI
Muelle
descarga
T. Social
Preventiva
Salón de actos
Rehabilitación / Terapia
Radiología
Área de
Hospital de día del ASM
SÓTANO
Almacén
general
Cocina
20
Lencería
Equipamiento
Las habitaciones del Área Médica Integral son individuales (excepto dos de ellas
que están dotadas de dos camas) luminosas y confortables contando con toma de
oxígeno y de aspiración, cuarto de baño completo adaptado para personas con
movilidad reducida, timbre de alarma, mobiliario necesario e independiente para
cada paciente, buena ventilación, aire acondicionado y sofá-cama para el familiar
o cuidador. Camas articuladas en cuatro planos de accionamiento eléctrico con
mando a distancia, barandillas incorporadas, trapecio y soporte para goteros y el
cabecero y piecero de fácil desmontaje. Todas ellas provistas de colchones estáticos
de distribución de presiones, a su vez se dispone de una dotación de colchones
dinámicos para paciente de alto riesgo.
Las habitaciones del Área de Salud Mental también son individuales e igualmente
luminosas y confortables, cuentan con cuarto de baño completo, timbre de alarma,
mobiliario necesario e independiente para cada paciente, buena ventilación, aire
acondicionado y sofá-cama. Las camas son regulables con mecanismo hidráulico.
Se ha suprimido o modificado todo aquel elemento que pueda suponer un riesgo
para el paciente y/o el personal.
Las zonas de hospitalización cuentan con despachos para que los profesionales
puedan llevar a cabo su trabajo en las mejores condiciones posibles, con dotación
de ordenadores y mobiliario adecuado, salas de curas, áreas de apoyo asistencial
(preparación de la medicación, almacén de farmacia, material fungible y aparataje,
lencería, office-cocina y zona para material sucio y vertedero) así como zonas de
servicios y de apoyo al personal (salas para reuniones de equipo y formación, salas
para la atención de enfermos y familiares y teléfonos). Finalmente, disponen de
comedor-sala de estar común para los pacientes y acompañantes.
El hospital de día del Área Médica Integral cuenta con dos salas polivalentes de
veinte plazas aproximadamente donde realizar la mayor parte de las actividades de
dicho recurso (psicomotricidad, estimulación cognitiva, logopedia, intervenciones
con familiares, actividades lúdicas, comedor para los pacientes, etc.), una sala de
curas, tres consultas y un gimnasio.
El hospital de día del Área de Salud Mental, cuenta con dos salas polivalentes,
una sala de psicomotricidad, un aulario, una sala de informática, dos salas de espera,
un control de enfermería y cuatro consultas. En la zona destinada a hospital de día
se desarrollan todas las actividades y programas de rehabilitación tanto para los
pacientes hospitalizados como ambulatorios.
21
6. RECURSOS HUMANOS
La base para la atención del enfermo-familia en el Hospital Pare Jofré es el equipo
multidisciplinar, cuya misión es ofrecer una asistencia integral. Las necesidades del
enfermo-familia deben ser el objetivo de la organización.
Resulta conveniente que el personal reúna unas características que hagan posible
la consecución de dicho objetivo:
– Equilibrio y madurez personal y profesional.
– Formación específica en atención al enfermo crónico al menos en un
nivel básico.
– Motivación.
Las modalidades de trabajo en equipo son: equipo básico asistencial, equipo
multidisciplinar, comisión de ingresos y gestión de casos del Área Médica Integral,
comisión de ingresos y gestión de casos del Área de Salud Mental, sesión clínica de
ambas áreas, sesión clínica hospitalaria y Comisiones Clínicas Hospitalarias. Todas
ellas se describen en el próximo apartado.
Seguidamente se presenta el organigrama del centro y la relación de profesionales
de la plantilla, a fecha 31 de diciembre de 2006.
22
23
LOGOPEDA
TRABAJADOR SOCIAL
TERAPEUTAS
OCUPACIONALES
SAIP
DIETÉTICA
TÉCNICO ESP. R.X.
MEDICINA
PREVENTIVA
FARMACIA
UDCA
TRABAJADOR SOCIAL
FACULTATIVO
PSICOLOGÍA CLÍNICA
FACULTATIVO
REHABILITACIÓN
FACULTATIVOS
PSICOLOGÍA CLÍNICA
FACULTATIVOS
PSIQUIATRÍA
JEFE SECCIÓN
AREA SALUD MENTAL
DIRECCIÓN DEL HOSPITAL
FACULTATIVO GERIATRÍA
FACULTATIVOS M. INTERNA
JEFE SERVICIO
AREA MEDICA INTEGRAL
FISIOTERAPEUTAS
AUX. ENFERMERÍA
ENFERMERAS/OS
SUPERVISORES
ADJUNTO ENFERMERÍA
DIRECCIÓN ENFERMERÍA
ORGANIGRAMA
JEFE PERSONAL
SUBALTERNO
INFORMÁTICA
JEFE GRUPO
GESTIÓN DE RRHH
JEFE GRUPO
INFRAESTRUCTURAS
Y CONTRATACIÓN ADMINIST.
JEFE GRUPO
GESTIÓN ECONÓMICA
TÉCNICO DE LA
FUNCIÓN ADMINISTRATIVA
DIRECCIÓN ECONÓMICA
CELADORES
TELEFONISTAS
OPERADOR CENTRAL
AUX. ADMINISTRATIVO
AUX. ADMINISTRATIVO
GOBERNANTAS
SEGURIDAD
AUX. ADMINISTRATIVOS
Relación de profesionales de la plantilla (31/12/06)
TOTAL
PLANTILLA
PLANTILLA CONTRATADA
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
8
8
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
24
24
CATEGORÍA
DIRECTOR DEL HOSPITAL
DIRECTOR ECONÓMICO
JEFE SERVICIO/AMI
JEFE SECCIÓN/ ASM
FACULTATIVO PSICOLOGÍA CLÍNICA
FACULTATIVO MEDICINA INTERNA
FACULTATIVO PSIQUIATRÍA
FACULTATIVO REHABILITADOR
FACULTATIVO FARMACIA HOSPITALARIA
FACULTATIVO GERIATRÍA
FACULTATIVO MEDICINA PREVENTIVA
MÉDICO DOCUMENTALISTA
TOTAL GRUPO A:
DIRECTOR ENFERMERÍA
ADJUNTO ENFERMERÍA
SUPERVISOR ENFERMERÍA
ENFERMERAS UND. HOSP. / SS .CC.
TERAPEUTA OCUPACIONAL
FISIOTERAPEUTA
ENFERMERA JEFE SAIP
PROFESOR LOGOF. LOGOPEDIA
ASISTENTE/TRABAJADOR SOCIAL
ANALISTA PROGRAMADOR
GESTIÓN FUNCIÓN ADMINISTRATIVA
TOTAL GRUPO B:
1
1
9
59
6
3
1
1
2
1
1
85
1
1
9
58
5
3
1
1
2
1
1
83
  
JEFE DE GRUPO
ADMINISTRATIVO
OPERADOR CENTRAL
TÉCNICO ESPECIALISTA RX
TOTAL GRUPO C:
3
6
1
1
11
3
5
1
1
10
AUX. ADMINISTRATIVO
AUX. ENFERMERÍA
TELEFONISTA
GOBERNANTA
JEFE PERSONAL SUBALTERNO
TOTAL GRUPO D:
12
73
6
2
1
94
8
70
6
2
1
87
CELADOR PSIQUIÁTRICO
CELADOR ATENCIÓN DIRECTA ENF.
CELADOR ENCARGADO TURNO
CELADOR, ALMACÉN, VIGILANCIA
TOTAL GRUPO E:
25
2
1
1
29
24
2
0
1
27
243
231
TOTALES
24
7. METODOLOGÍA GENERAL
En el presente apartado se especifican las unidades asistenciales del Hospital
Pare Jofré, el trabajo en equipo como instrumento básico en la atención a la unidad
paciente-familia y los procesos básicos.
Unidades asistenciales
ÁREA MÉDICA INTEGRAL: HOSPITALIZACIÓN
Ya hemos visto cómo desde el punto de vista estructural el Área Médica Integral
dispone de tres salas de hospitalización con habitaciones individuales y se han
denominado: 1ª A y 1ª C, ubicadas en la primera planta y 2ª A, situada en la segunda
planta. El total de camas del Área Médica Integral es de setenta y cinco.
En las tres salas de hospitalización del Área Médica Integral se atiende a cualquier
perfil de paciente ya sea convalecencia, cuidados paliativos o larga estancia. No
existe un número predeterminado de camas para cada una de ellas dada la visión
polivalente de esta área asistencial. Existen una serie de razones que lo justifican y
que son:
1)El Área Médica Integral está constituida por un equipo multidisciplinar con un
único modelo asistencial bio-psico-social, capaz de determinar las necesidades
del paciente y familia y que realmente son en las que se basan los cuidados
paliativos.
2)Experiencias previas demuestran que un número importante de pacientes con
enfermedades avanzadas no malignas a lo largo de su proceso evolutivo en
convalecencia, necesitarán atención de cuidados paliativos (cuidados paliativos
no oncológicos) (15 al 20%). Así mismo estas mismas experiencias demuestran
que un número no despreciable de pacientes ingresados en convalecencia-media
estancia al ingreso, durante su proceso evolutivo, presentarán necesidades
específicas que se transformarán en una larga estancia (10 al 15%).
3)En la literatura científica se contemplan las unidades polivalentes:
– Convalecencia + cuidados paliativos: unidades destinadas a la
atención de convalecencia y cuidados paliativos, fundamentalmente
no oncológicos.
25
– Larga estancia polivalente: unidades destinadas a la atención de
convalecencia y larga estancia.
Por todo ello, cada una de las tres zonas de hospitalización del Área Médica Integral
dispone de camas para cada una de las unidades asistenciales (convalecencia,
cuidados paliativos y larga estancia) y el número de camas asignado para cada una
de ellas se determina por los resultados de la valoración multidimensional que detecta
las necesidades del paciente y familia y por tanto el proceso asistencial adecuado a
cada paciente (por ejemplo, proceso de convalecencia, cuidados paliativos, etc.).
A continuación se describe de forma concisa la composición de las unidades
polivalentes:
Cuidados paliativos. Unidad de hospitalización destinada a pacientes con
enfermedad en situación avanzada o al final de la vida. El objetivo es ofrecer un
tratamiento paliativo y de confort a pacientes con cáncer avanzado u otras
enfermedades avanzadas no malignas e incurables al final de la vida.
Convalecencia. Unidad de hospitalización destinada a la recuperación de
aquellas funciones o actividades que hayan resultado afectadas, total o parcialmente,
por distintas patologías. Generalmente, se trata de personas ancianas o adultos
mayores, habitualmente con pluripatología, que necesitan de continuidad de
tratamiento, supervisión clínica y/o recuperación funcional, tras superar la fase aguda
de un proceso médico, quirúrgico o traumatológico. El objetivo fundamental es la
evaluación global, la estabilización clínica y la rehabilitación integral.
Larga estancia. Unidad de hospitalización destinada a pacientes fundamentalmente mayores con procesos crónicos de larga evolución e importante grado de
incapacidad funcional, con escasas o nulas posibilidades de recuperación, pero que
precisan cuidados continuos clínicos y sobre todo de enfermería y rehabilitación. Se
ubicarán en esta unidad aquellos pacientes que una vez estabilizada su situación
clínica están pendientes de reubicar en un recurso residencial adecuado. El principal
objetivo es la atención continuada favoreciendo el confort y la calidad de vida.
Área Médica Integral: Hospital de día
Área asistencial para la atención de pacientes con enfermedades e incapacidades
físicas o psíquicas que no requieren ingreso convencional y que reciben asistencia
sanitaria integral durante el día regresando después a su domicilio. Dicho tratamiento
comprende cuidados de enfermería, seguimiento médico de enfermedades que
requieren especial control clínico (por ejemplo, valoración multidimensional y control
de síntomas de pacientes paliativos), rehabilitación motora, estimulación cognitiva,
orientación a la realidad, etc., así como educación sanitaria de los pacientes y
sus familias. Se recomienda que sea utilizado por pacientes que tras el alta en el
hospital necesiten proseguir de forma ambulatoria el tratamiento iniciado durante la
hospitalización y también por enfermos de otros recursos asistenciales para mejorar
sus condiciones y evitar un ingreso prematuro. En ambos casos, siempre que el
paciente viva dentro del/las área/s sanitaria/s de influencia del centro y no requiera
más de una hora para su desplazamiento.
Área de Salud Mental: Hospitalización
El Área de Salud Mental cuenta con dos salas para hospitalización, con veinticinco
camas cada una y en la planta baja un amplio espacio destinado a hospital de día
26
donde se llevan a cabo las actividades de rehabilitación psicosocial de los pacientes
ingresados y también de los que acuden ambulatoriamente.
El paciente permanece la primera semana de ingreso en la sala de hospitalización,
donde se efectúa la valoración por el equipo multidisciplinar y se elabora el plan
de atención integral (PAI), en el cual se explicitan los programas y actividades a
desarrollar. Durante la primera semana, las actividades ocupacionales se realizan en
la propia sala de hospitalización y los primeros objetivos a conseguir son:
– Estabilización psicopatológica.
– Higiene y autocuidados.
– Manejo de la medicación.
– Ajuste conductual.
Durante esta  primera semana, el paciente se incorpora progresivamente a las
actividades ocupacionales.
Los programas de rehabilitación que se desarrollan están estructurados
en diferentes niveles, en función del estado clínico del paciente y del grado de
discapacidad que presente.
Básicamente los programas comprenden:
– Habilidades sociales.
– Afrontamiento al estrés.
– Rehabilitación cognitiva.
– Psicoeducación.
– Autocuidado y actividades de la vida diaria.
– Psicomotricidad y relajación.
– Reinserción laboral.
– Talleres de terapia ocupacional.
– Ocio y tiempo libre.
Los programas están diseñados de acuerdo a tres niveles de complejidad:
– El nivel I está dirigido a pacientes con un deterioro importante y graves
dificultades en el manejo de su vida diaria.
– El nivel II está orientado a pacientes con discreto deterioro, en los que
se trabaja más intensivamente la autonomía.
– El nivel III incluye a pacientes con dificultades específicas en algún área
de funcionamiento.
El objetivo general es conseguir un mejor funcionamiento psicosocial del paciente
que, junto con la estabilización psicopatológica, le permita incorporarse en el menor
tiempo posible a su medio socio-familiar.
Área de Salud Mental: Hospital de día
El hospital de día cuenta con veinte plazas para pacientes que han sido dados
de alta, pero que precisan este recurso durante un tiempo para favorecer su mejor
integración socio-familiar y culminar los programas terapéuticos iniciados.
El horario de las actividades en el hospital de día es de lunes a viernes desde las
10:00 hasta las 17:00 horas.
27
El tipo y duración de los programas de rehabilitación psicosocial que se llevan a
cabo en el hospital de día se pactan con el paciente y la familia y se consensúan con
los profesionales de la Unidad de Salud Mental de su área, individualizando cada
caso.
La incorporación a su medio se hace de la manera más progresiva posible por lo
que durante algún tiempo se pueden complementar las actividades del hospital de
día con las de otros recursos comunitarios hasta su total integración.
Trabajo en equipo
Si partimos del concepto de salud como estado de bienestar físico, psicológico
y social, la intervención ineludiblemente debe ser integral y responder a las múltiples
y diversas necesidades del sujeto y/o la comunidad. Por ello, un único profesional
no puede resolverlas todas y resulta necesaria la participación de un grupo de
profesionales con formaciones diversas. Esta circunstancia exige un trabajo en equipo
que coordine todas las acciones dirigidas a la consecución de metas muy diversas.
La complementariedad entre los distintos profesionales que integran el equipo es
fundamental para alcanzar los objetivos propuestos. La interdisciplinaridad permite
conjugar la eficacia de la división del trabajo y mantener abierta la posibilidad
de conexión con el resto de especialistas y áreas del saber superando ciertos
inconvenientes de la necesaria especialización del conocimiento.
El trabajo multidisciplinar del Hospital Pare Jofré se lleva a cabo por profesionales
con experiencia previa en el manejo de pacientes de estas características y otros
profesionales de nueva incorporación que necesitan una formación previa básica.
Esta se proporciona por la parte del equipo que cuenta con mayor experiencia (el
anexo 1 recoge el programa docente de acogida del personal). Es importante que
cada miembro reconozca y valore las aportaciones del resto del equipo.
Como se ha comentado anteriormente, el trabajo en equipo se plasma en distintas
modalidades que se describen a continuación.
Equipo básico asistencial (EBA)
El equipo básico asistencial está compuesto por el personal adscrito exclusivamente
a la correspondiente sala de hospitalización:
– Médicos.
– Enfermera supervisora.
– Enfermeras de hospitalización.
– Auxiliares de enfermería.
– Terapeuta ocupacional y fisioterapeuta.
En el Área de Salud Mental, además de los profesionales anteriores, hay que
añadir:
– Psicólogo clínico.
– Trabajador social.
28
Los objetivos generales de este equipo son:
– Intercambiar información de las incidencias de la hospitalización.
– Planificar la actividad diaria.
– Prestar atención sanitaria conjunta al enfermo.
La periodicidad de las reuniones del equipo básico asistencial de cada unidad es
diaria de lunes a viernes a las 8:15 horas.
Equipo multidisciplinar (EMD)
El equipo multidisciplinar está compuesto por:
– Médicos.
– Enfermera supervisora.
– Enfermera de hospitalización.
– Dietista.
– Auxiliares de enfermería.
– Farmacéutico clínico.
– Psicólogos clínicos.
– Trabajador social.
– Fisioterapeutas.
– Terapeutas ocupacionales.
– Logopeda.
– Celadores.
Los objetivos generales son:
– Evaluar multidimensionalmente las necesidades.
– Plantear y consensuar los objetivos terapéuticos.
– Elaborar el plan de atención integral de cada paciente.
– Evaluar los resultados.
– Favorecer la continuidad de los cuidados cuando se produzca el alta
hospitalaria.
La metodología de trabajo de las reuniones del equipo es la siguiente:
– Presentar con metodología bio-psico-social a la unidad enfermofamilia.
– Plantear desde cada disciplina los problemas detectados al igual que
las causas de los mismos.
– Plantear los objetivos y acciones a desarrollar para los problemas con
la aportación de todos los profesionales.
– Asignar responsables para cada una de las acciones.
– Programar la revisión de los resultados de las intervenciones.
– Plasmar el Plan de Atención Integral en el formulario creado para tal fin
e incorporarlo a la historia del paciente.
– Revisar periódicamente los Planes de Atención Integral.
La periodicidad de la reunión del equipo multidisciplinar es semanal en
cada unidad.
29
Sesión clínica EN ambas áreas
Esta modalidad de trabajo en equipo está compuesta por:
– Médicos en AMI y Psiquiatría en ASM.
– Enfermería.
– Psicólogos clínicos.
– Trabajador social.
– Farmacéutico clínico.
– Dietista.
El objetivo de la sesión clínica es revisar los ingresos que han tenido lugar el día
anterior y comunicar las altas programadas, y un día a la semana, se complementa con
una sesión temática y/o bibliográfica según un calendario previamente establecido.
Comisión de ingresos y gestión de casos en ambas áreas
Estas modalidades de trabajo en equipo están compuestas por:
– Director médico / Director de enfermería.
– Jefe de servicio del Área Médica Integral o jefa de sección del Área de
Salud Mental.
– Médico del Área Médica Integral o psiquiatra del Área de Salud
Mental.
– Responsable del servicio de atención e información al paciente (SAIP).
– Responsable de admisión.
– Enfermera supervisora.
– Psicólogo clínico del área correspondiente (sólo en la de gestión de
casos).
– Trabajador social del área correspondiente (sólo en la de gestión de
casos).
El objetivo de la comisión de ingresos es valorar todas las solicitudes de ingreso
en el hospital. La periodicidad de esta reunión en el Área Médica Integral es de tres
veces por semana y en el Área de Salud Mental dos veces por semana.
El objetivo de la comisión de gestión de casos es valorar las solicitudes de ingreso
o altas de especial dificultad. Su periodicidad depende de la aparición de cualquiera
de estas circunstancias y siempre que haya una urgencia que lo determine.
Sesión clínica general
Compuesta por todos los profesionales del hospital.
El objetivo de la sesión clínica general es presentar aquellos casos clínicos que
revisten especial interés.
La periodicidad es mensual de 8:45 a 9:30 de la mañana.
Reuniones de coordinación externa
El hospital pretende garantizar la continuidad de los cuidados, la mejor ubicación
del enfermo al alta y conseguir la máxima incorporación posible a los dispositivos
comunitarios, por ello, es necesaria la existencia de una comunicación fluida y
30
programada con los profesionales y personas implicadas en el proceso terapéutico
del paciente.
La coordinación externa aparece, por tanto, como una estrategia clave del
funcionamiento y se lleva a cabo con todas aquellas estructuras y recursos con los
que en algún momento pueda entrar en contacto el paciente:
– Recursos sanitarios (centros de salud y unidades de hospitalización de
agudos).
– Recursos sociales (residenciales y rehabilitadores).
– Recursos laborales.
Dada la importancia de la participación activa tanto del paciente como de su familia
en la planificación, programación y prestación de los servicios, se deben establecer
reuniones periódicas con las asociaciones de familiares u otras organizaciones no
gubernamentales de Valencia.
Comisiones Clínicas Hospitalarias
El hospital cuenta con las comisiones hospitalarias marcadas por la legislación
vigente: Junta de Hospital, Comisión de Gestión de la Calidad, Comisión de
Investigación, Docencia y Formación Continuada, Comisión de Historias Clínicas
y Documentación, Comisión de Farmacia y Terapéutica, Comisión de Infección
Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica y Comité de Bioética Asistencial.
Procesos clave
Una vez definidas la misión, visión, valores y objetivos del hospital se diseñan y
desarrollan procesos clave centrados en las necesidades de los clientes y definidos
como elementos transversales a la organización.
Los procesos clave del Hospital Pare Jofré se presentan a continuación:
– Proceso de derivación.
– Proceso de admisión.
– Proceso de hospitalización.
– Proceso de planificación del alta.
– Proceso de docencia.
– Proceso de investigación.
31
8. PROCESO DE DERIVACIÓN
Misión
Gestionar las solicitudes de ingreso al hospital con criterios de eficiencia y
equidad. Incluye:
– Establecer la coordinación con las estructuras que derivan al paciente.
– Controlar la idoneidad de la derivación.
– Gestionar la lista de espera.
– Informar a los derivantes de la situación de sus solicitudes.
– Gestionar la ocupación de las camas.
Alcance
Recepción del informe de derivación. Podrán darse dos situaciones:
– Aceptación de la solicitud, notificación de la disponibilidad de plaza o
inclusión en la lista de espera.
– Rechazo de la solicitud y comunicación a la unidad derivante.
Gestor del Proceso
Comisión de ingresos y de gestión de casos.
Pacientes diana
Como se ha definido en la misión del hospital, el perfil de los pacientes motivo de
ingreso en nuestro centro es el siguiente:
32
Área Médica Integral
– Pacientes pluripatológicos
Se carece de una definición universalmente aceptada y no se refiere exclusivamente
a la presencia de más de una enfermedad sino a un paciente con una especial
fragilidad clínica por la concurrencia de determinadas patologías. La terminología
de enfermo pluripatológico hace referencia al paciente anciano frágil, a enfermos
polimedicados, a pacientes hiperfrecuentadores (reingresadores en los hospitales) y
cuyas características son la presencia de:
– Enfermedades mantenidas y de progresivo deterioro.
– Disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional.
– Importantes repercusiones profesionales, económicas y sociales.
– Riesgos múltiples secundarios de sufrir patologías interrelacionadas.
– Pacientes de edad avanzada con sobreagudización de su patología
crónica y postquirúrgicos
Tras un episodio agudo precisan de un periodo de convalecencia incluidos los
tratamientos de rehabilitación. Generalmente, se trata de pacientes diagnosticados
de:
– Insuficiencia renal crónica.
– Cirrosis hepática.
– Insuficiencia cardiaca.
– Obstrucción Crónica del Flujo Aéreo.
– Diabetes mellitus con descompensaciones de sus complicaciones
crónicas.
– Accidente vascular encefálico.
– Enfermedades neurológicas degenerativas (esclerosis múltiple,
esclerosis lateral amiotrófica, etc.), enfermedad de parkinson y estados
vegetativos de cualquier etiología.
– Fracturas en personas ancianas.
– Pacientes adultos mayores o pacientes de edad avanzada en fase paliativa
de su enfermedad
Pacientes en situación clínica de enfermedad avanzada y cuidados al final de
la vida y que precisan de cuidados paliativos ya sean enfermos oncológicos o no
oncológicos (como por ejemplo, demencias muy avanzadas, SIDA, enfermedades
avanzadas de órgano, etc.).
Área de Salud Mental
– Padecer un Trastorno Mental Grave de curso crónico.
– Necesitar ingreso hospitalario.
– Presentar una patología psiquiátrica que requiera cuidados sanitarios
hospitalarios prolongados en el tiempo, y que exceda las posibilidades de las
unidades de hospitalización psiquiátrica para patologías agudas.
– Necesitar intervenciones terapéuticas y rehabilitadoras, que por la
situación clínica del paciente, no puedan realizarse en su ámbito comunitario y
precisen por lo tanto de un medio hospitalario.
33
– Pacientes, generalmente refractarios, en los que persiste durante
largo tiempo alteraciones psicopatológicas importantes que les impide una
adaptación a un entorno social normalizado y presentan déficit y dificultades en
su funcionamiento psicosocial.
– Mayores de 18 años.
La unidad no está indicada para: personas con retraso mental, trastornos
antisociales de la personalidad, personas con dependencias graves a sustancias
tóxicas, cumplimientos de condena ni trastornos mentales orgánicos.
El Hospital Pare Jofré no está orientado a problemas sociales, situaciones agudas
y no es un recurso residencial ni paso previo al mismo. Los ingresos siempre serán
programados y previamente aceptados por la comisión de ingresos y/o gestión de
casos.
Patologías más frecuentes motivo de ingreso en el
Hospital Pare Jofré
Accidente vascular encefálico (A.V.E.), de instauración reciente, en pacientes
preferentemente mayores de 65 años, una vez diagnosticados en el hospital de agudos,
tras descartarse una patología vascular cerebral aguda subsidiaria de tratamiento
neuroquirúrgico, que necesiten de convalecencia o rehabilitación. No se deben remitir
pacientes con A.V.E. establecidos o residuales y cuyo único motivo de ingreso sea un
problema puramente social, salvo que exista una patología sobreañadida subsidiaria
de proseguir tratamiento y/o convalecencia.
Enfermedad neurodegenerativa con gran dependencia para las actividades
de la vida diaria y que fundamentalmente necesitan de cuidados de enfermería y/o
médicos por las complicaciones asociadas a su enfermedad de base.
Estado vegetativo crónico (post-traumatismo cráneo-encefálico, postquirúrgicos,
vasculares, etc.), sin perspectivas de reversibilidad y que requieran cuidados de
enfermería y/o médicos por las complicaciones asociadas a su enfermedad de
base.
Demencias (vasculares, enfermedad de Alzheimer, etc.) cuando presenten
necesidad de asistencia sanitaria prolongada por la propia entidad o por patologías
concomitantes (úlceras por presión; sobreinfecciones, etc.) o bien como período de
“respiro” para familiares-cuidadores, previo pacto con estos de la estancia, siempre
y cuando el paciente necesite de cuidados específicos. No será motivo de ingreso la
presencia de problemática sociofamiliar únicamente.
Enfermedades con heridas crónicas (arteriopatía periférica, arteriosclerosis,
diabetes, ulceras por presión, heridas oncológicas, heridas quirúrgicas cronificadas
etc.) que precisen curas en régimen hospitalario, bien por la extensión y gravedad de
las mismas o por sobreinfecciones que imposibiliten la cura de forma ambulatoria.
Obstrucción crónica al flujo aéreo (O.C.F.A.) en estadio avanzado en los que
ante un eventual proceso de insuficiencia respiratoria aguda no cumplen criterios de
UCI y por su situación se sospeche la necesidad de asistencia sanitaria prolongada.
Enfermos con O.C.F.A. más otra patología crónica asociada subsidiaria de
34
proseguir tratamiento y/o convalecencia.
Cirrosis hepáticas inveteradas con descompensación ascítica o con
encefalopatía hepática pero sin riesgo inminente de hemorragia digestiva y requieran
una convalecencia prolongada bajo control médico para conseguir una adecuada
mejoría clínica.
Cirrosis hepáticas inveteradas con otras complicaciones (por ejemplo,
sobreinfección de la ascitis, hepatocarcinoma sobreañadido, etc.) que una vez
diagnosticadas en el  hospital de “agudos“ requieran asistencia médica prolongada.
Insuficiencia cardiaca crónica avanzada del paciente anciano o del paciente
adulto mayor con historia de episodios reiterativos de descompensaciones y que no
son subsidiarios de la U.C.I. y se ha desestimado el trasplante cardíaco.
Insuficiencia renal crónica (IRC) del anciano no subsidiaria de hemodiálisis con
o sin otra/s patología/s asociada/s y pacientes mayores con IRC en programa de
hemodiálisis más pluripatología que sufre descompensaciones frecuentes y necesita
de convalecencias prolongadas.
Fractura de cadera en pacientes ancianos que requieran un periodo de
hospitalización para convalecencia y conseguir la máxima recuperación funcional.
Enfermedad oncológica avanzada y con necesidad de atención paliativa.
Enfermedades crónicas avanzadas no malignas y con necesidad de atención
paliativa.
Fractura de cadera en personas ancianas en fase de convalecencia.
Trastornos mentales graves de curso crónico
– Trastornos psicóticos.
– Algunos trastornos graves de la personalidad.
– Trastornos afectivos.
– Trastornos obsesivos graves.
Descripción del proceso de derivación
En el Área Médica Integral, los pacientes pueden ser derivados desde cualquier
servicio del hospital de agudos de los departamentos 5 y 10 de Valencia. En el Área
de Salud Mental pueden proceder tanto de unidades de los hospitales de agudos
como de las de salud mental de la provincia de Valencia.
Durante la estancia del enfermo en el hospital la coordinación con los servicios
externos ha de ser continua, siendo imprescindible fijar un calendario de sesiones
clínicas y organizativas, al menos trimestrales en el Área de Salud Mental y
semestrales en el Área Médica Integral.
Tiempo de estancia media en el Área Médica Integral: mediana de 36 días.
Tiempo de estancia media en el Área de Salud Mental: 120 días con un máximo
de seis meses.
El proceso de derivación en el Área Médica Integral se resume en el algoritmo
presentado en la figura 1 y del Área de Salud Mental en la figura 2.
35
Figura 1:
Algoritmo del proceso de derivación al Área Médica Integral del Hospital
Pare Jofré desde el Hospital de Agudos.
ATENCIÓN PRIMARIA
RESIDENCIAS ASISTIDAS
HOSPITAL DE AGUDOS
PROPUESTA DE TRASLADO DESDE LOS DISTINTOS SERVICIOS
UMCE
ONCO
MI
UHD
.......
MÉDICO REFERENTE
VALORACIÓN PROPUESTA
REMISIÓN DE INFORME
UDCA
UDCA
NO
COMISIÓN DE INGRESOS
FALTA INFORMACIÓN
SÍ
PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
HOSPITAL PARE JOFRÉ
UMCE: Unidad Médica de Corta Estancia
MI: Medicina Interna
ONCO: Oncología
UHD: Unidad de Hospitalización a Domicilio
UDCA: Unidad de Documentación Clínica y Admisión
36
Figura 2:
Algoritmo del proceso de derivación al Área de Salud Mental del Hospital
Pare Jofré desde los Departamentos de Salud.
DEPARTAMENTO DE SALUD
UNIDAD DE
SALUD MENTAL
UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓ
PSIQUIATRA REFERENTE DE
ÁREA
PROTOCOLO DE SOLICITUD
PARA INGRESO
UDCA
NO
COMISIÓN DE INGRESOS
SÍ
PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
HOSPITAL PARE JOFRÉ
37
Objetivos e indicadores del proceso de derivación
– Objetivo 1: adecuar la idoneidad del ingreso. Proporciona información
del conocimiento de los criterios de derivación por parte de la unidad de origen o
derivante e informa de la eficacia del proceso de derivación.
Indicadores:
– Nº de denegaciones por incumplimiento respecto a las propuestas
para cada centro de origen ≤ 10% (fuente: IRIS*).
– % de pacientes que cumplen todos los criterios de admisión ≥ 90%
(fuente: IRIS).
– Nº de solicitudes inadecuadas, reingreso en el hospital de agudos en la
primera semana ≤ 5% (fuente: IRIS).
– En el Área Médica Integral, disposición de informe previo en el 90% de
los pacientes derivados y en el Área de Salud Mental en el 100% de los
casos (fuente: IRIS).
– Objetivo 2: gestionar la lista de espera.
Indicadores:
– Tiempo de demora en dar respuesta al recurso solicitante del ingreso ≤
a 72 horas (fuente: IRIS).
– Tiempo de demora media de ingreso una vez aceptada la petición. Será
valorado anualmente por la dirección y el jefe de cada área teniendo en
cuenta las cifras del año previo (fuente: IRIS).
– Objetivo 3: gestionar la ocupación de camas.
Indicadores:
– Índice de ocupación. Nivel deseable del 90% (fuente: IRIS).
*IRIS: Es una aplicación informática que sirve para la gestión de pacientes hospitalarios, propio de la Agencia
Valenciana de Salud, empleado en el Hospital Pare Jofré y en los hospitales desde los que se derivan los
pacientes.
38
9. PROCESO DE ADMISIÓN
Misión
Realizar el ingreso efectivo del paciente en el hospital e incluye:
– Recibir en el hospital al enfermo.
– Informar a pacientes y allegados del funcionamiento del hospital.
– Entregar material escrito de acogida e información del hospital y en
salud mental además proporcionar el boletín informativo específico
(anexos 2 y 3).
– Realizar la historia clínica básica del paciente (entrevista de admisión,
valoración médica, pauta de tratamiento, dieta, analítica y entrevista
enfermería) (anexos 4 y 5).
Alcance
Realiza el ingreso efectivo del paciente y la cumplimentación de la historia clínica
básica.
Gestor del proceso
Médico y supervisor/a de planta y/o supervisor/a general.
Equipo del proceso
Médico, enfermeras, auxiliares y celadores.
Clientes
Paciente y allegados.
39
Necesidades del cliente
Información suficiente, buena acogida y trato amable.
Descripción del proceso
El ingreso en un Hospital de Media y Larga Estancia puede ser un acontecimiento
estresante en la vida de una persona, por eso la forma en que se lleve a cabo la
acogida será decisiva. Se debe transmitir confianza y seguridad y conseguir de esta
forma la mayor colaboración del paciente y su familia en el proceso terapéutico.
Puesto que los ingresos serán siempre programados, el paciente y su familia
acudirán el día y a la hora indicada al hospital para proceder al ingreso.
A continuación se resume este proceso:
– Área Médica Integral
– Ingresos previamente programados se realizan en horario de tardes.
– Recibimiento y acompañamiento a la habitación de la unidad de
hospitalización correspondiente por el supervisor de enfermería y un
celador.
– Trato amable y personalizado.
– Información clara y relevante, oral y por escrito.
– Historia clínica básica y valoración inicial por el médico y el supervisor
de enfermería.
– Órdenes médicas higiénico-dietéticas y de tratamiento.
– Analíticas y otras pruebas complementarias.
– Área de Salud Mental
– Ingresos previamente programados se realizan de lunes a jueves en
horario de mañanas.
– Recibimiento y acompañamiento a la unidad de hospitalización por el
supervisor donde se informa al paciente y a su familia de las normas y
funcionamiento de la sala.
– Trato amable y personalizado.
– Información clara y relevante, oral y por escrito.
– Entrega el boletín informativo específico por el supervisor de enfermería
del Área de Salud Mental (anexo 3).
– Se les muestra su habitación, se recogen sus pertenencias y se aclara
cualquier duda.
– Historia clínica básica y valoración inicial por el psiquiatra y el supervisor
de enfermería.
– Órdenes médicas higiénico-dietéticas y de tratamiento.
– Analíticas y otras pruebas complementarias.
40
Proceso de admisión
El algoritmo del proceso de admisión en el Hospital aparece en la figura 3.
Figura 3
Algoritmo del proceso de admisión del Hospital Pare Jofré
Historia clínica básica (ver anexos 4 y 5)
Realizada por un médico del Área Médica Integral o del Área
de Salud Mental + supervisor/a en el Área Médica Integral o
enfermero/a del Área de Salud Mental
Plan terapéutico inicial (ver anexos 4 y 5)
Realizado por un médico del Área Médica Integral o del Área
de Salud Mental + supervisor/a en el Área Médica Integral o
enfermero/a del Área de Salud Mental
Solicitud de exploraciones complementarias requeridas.
Tratamiento farmacológico.
Información del funcionamiento del hospital y entrega de la
guía para pacientes y familiares y, en el Área de Salud Mental
además, el boletín informativo específico (anexos 2 y 3).
Objetivos e indicadores del proceso de admisión
– Objetivo 1: realizar la historia clínica básica.
Indicadores:
– Cumplimentación de la historia clínica básica en su totalidad al menos
en el 95% (fuente: auditoría por la comisión de historias clínicas).
– Objetivo 2: informar al paciente y allegados del funcionamiento del hospital
y entregar a todos la guía para pacientes y familiares. En el Área de Salud Mental,
también el boletín informativo específico (anexos 2 y 3).
Indicadores:
– Número de pacientes a los que se les ha entregado la guía del total de
pacientes ingresados ≥ 90% (fuente: PIGAP e IRIS)
– Número de pacientes a los que se les ha entregado el boletín inoformativo
≥ al 90% de los pacientes ingresados en Salud Mental (fuente: IRIS y
registro interno).
* PIGAP: Programa de Información de la Gestión de la Atención al Paciente de la Agència Valenciana de
Salut.
41
10. PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
Misión
Prestar la mejor asistencia posible durante el ingreso con criterios científicos y
humanos.
Incluye:
– Realizar una valoración multidimensional del enfermo y elaborar,
ejecutar y revisar su Plan de Atención Integral (PAI):
– Valorar integralmente al paciente.
– Detectar los problemas de la unidad enfermo-familia y sus causas.
– Plantear los objetivos, las acciones necesarias para alcanzarlos y la
forma de evaluar su consecución.
– Asignar responsables de las acciones.
– Revisar periódicamente los PAI con el fin de adaptarse a las nuevas
necesidades de la unidad paciente-familia.
– Establecer los protocolos de actuación más importantes para el perfil
de pacientes atendido en el hospital y disminuir la variabilidad en la
práctica clínica. Aplicar los mismos criterios técnicos y/o científicos en
la atención de un mismo problema, independientemente del profesional
que presta la asistencia.
Alcance
Se inicia con la realización de la evaluación multidimensional y planificación de
la atención integral al paciente y acaba con la decisión del alta por parte del equipo
asistencial.
Gestor del proceso
Médico responsable del paciente durante la hospitalización.
42
Equipo del proceso
Equipo básico y multidisciplinar.
Clientes
Pacientes y allegados.
Necesidades del cliente
Atención integral de la unidad paciente-familia.
Descripción del proceso de hospitalización
El proceso de hospitalización se resume de la siguiente manera:
– Revisión de la valoración inicial de los pacientes que han ingresado, de
manera programada, el día anterior.
– Valoración multidimensional (primera semana del ingreso): realización
de la historia bio-psico-social (ver anexos 6 y 7).
– Elaboración del plan de atención integral por el equipo multidisciplinar
(ver anexo 8): realización reunión multidisciplinar donde se presentan con
metodología bio-psico-social del binomio enfermo-familia, se plantean
desde cada disciplina los problemas detectados al igual que las causas
de los mismos, se formulan los objetivos y acciones a desarrollar para
los problemas con la aportación de todos los profesionales, se asigna
responsable para cada una de las acciones, se programa la revisión
de los resultados de las intervenciones, se plasma en el formulario PAI
creado para tal fin y se incorpora a la historia del paciente. Se debe
prestar especial atención a la previsión de la ubicación del enfermo al
alta.
– Ejecución del plan de atención integral del paciente (a lo largo de toda
la hospitalización): reunión diaria del equipo básico, pase de visita
conjunto ajustado a las necesidades de los pacientes y valoraciones e
intervenciones requeridas de acuerdo a los protocolos establecidos (la
información relevante se registra en las hojas de evolución y la historia
bio-psico-social).
– Revisión periódica de los planes de atención integral en reunión
multidisciplinar: se debe comprobar la consecución de los objetivos,
se incorporan los problemas nuevos que aparezcan durante la
hospitalización y se programa el alta hospitalaria del paciente.
El proceso de hospitalización como proceso asistencial cuenta con apoyo
diagnóstico (radiología, análisis clínicos, etc.), apoyo clínico (farmacia, documentación
clínica, etc.) y otros (limpieza, catering, seguridad y lavandería, que son servicios
externalizados).
El SAIP como servicio discurre paralelo al proceso de la hospitalización. Acompaña
al paciente en todo el proceso desde la acogida inicial con la entrega de la guía para
pacientes y familiares hasta el alta hospitalaria. Incluso en algunas ocasiones el apoyo
se mantiene con posterioridad a la conclusión del proceso de hospitalización.
43
En la figura 4, se esquematiza el proceso de hospitalización.
Objetivos e indicadores del proceso de hospitalización
– Objetivo 1: elaborar, ejecutar y revisar el Plan de Atención Integral (PAI).
Indicadores:
– Cumplimentación del documento del PAI en la primera semana del
ingreso ≥ al 80% de los pacientes (fuente: auditoria anual por la
comisión de historias clínicas).
– Ejecución del PAI ≥ al 80% (fuente: auditoria anual por la comisión de
historias clínicas). Los éxitus acaecidos antes de 7 días se eliminan del
indicador.
– Objetivo 2: revisar periódicamente el PAI de cada paciente.
Indicador:
– Revisión del PAI de cada paciente en el plazo estipulado en el
documento para su seguimiento ≥ al 80% (fuente: auditoria anual por
la comisión de historias clínicas).
– Objetivo 3: conseguir una estancia mediana adecuada.
Indicadores:
– Estancia mediana para el Área Médica Integral ≤ 47 días (fuente: IRIS).
– Estancia mediana para el Área de Salud Mental comprendida entre 120
y 150 días (fuente: IRIS).
– Objetivo 4: establecer protocolos de carácter multidisciplinar que reduzcan la
variabilidad en la práctica clínica.
Indicador:
– Diseño de al menos 3 protocolos anuales (fuente: registro Unidad de
Calidad de Hospital).
Metodología y criterios de selección dentro del proceso
de hospitalización
En la atención sanitaria pública resulta necesario salvaguardar la equidad de
forma que, en primer lugar, todas las personas con idénticas necesidades reciban la
misma atención independientemente de la persona encargada de sus cuidados y, en
segundo lugar, se utilicen los recursos de forma oportuna pudiendo llegar así a todas
las personas que realmente lo requieran. Por tanto, es necesario establecer unos
criterios de derivación que garanticen la equidad.
A continuación se presenta la metodología y los criterios de selección de pacientes
dentro del proceso de hospitalización del Área Médica Integral y del Área de Salud
Mental.
44
1º DÍA
ALTA
HOSPITALARIA
PLANIFICACIÓN ALTA DEL
DEL ALTA
PACIENTE
FARMACIA
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
ANÁLISIS CLÍNICOS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
CATERING
SEGURIDAD
APOyO CLíNICO
RESTO DE LA HOSPITALIZACIÓN
REVISIÓN PERIODICA DEL PAI
APOyO DIAGNÓSTICO
DENTRO DE LA 1ª SEMANA
DEL INGRESO
EJECUCIÓN
DEL PAI
RADIOLOGÍA
LAVANDERIA
LIMPIEZA
1ª SEMANA
VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL
HOSTELERIA
VALORACIÓN INICIAL
DEL PACIENTE
ELABORACIÓN
DEL PAI
ASISTENCIAL
SAIP
Esquema del Proceso de Hospitalización del Hospital Pare Jofré
Figura 4:
´
45
Metodología médica
Los pacientes usuarios del Hospital Pare Jofré presentan unas características
complejas, heterogéneas y cambiantes en el tiempo, por lo que el modelo puramente
sanitario o puramente social no atiende adecuadamente a sus necesidades. Se requiere
un enfoque diferente, apoyado en la valoración multidimensional, el tratamiento
integral y el trabajo en equipo multidisciplinar que dé prioridad a la calidad de vida y
tenga siempre en consideración que la unidad de atención es el paciente y familia.
Por tanto, este planteamiento se ajusta a la propuesta de Callahan para la medicina
del siglo XXI como ya se ha señalado en el marco conceptual.
La metodología médica se fundamenta en la valoración exhaustiva integral de la
unidad paciente-familia para alcanzar los objetivos planificados en cada paciente en
base a los problemas obtenidos tras dicha valoración.
La evaluación se apoya en la historia clínica básica, en la historia bio-psico-social
adaptada a cada una de las unidades asistenciales y los protocolos de actuación que
se vayan desarrollando.
Los pasos a seguir en la metodología médica son:
– Realizar la Historia Clínica Básica del Área Médica Integral y del Área de
Salud Mental.
– Participar de lunes a viernes en la reunión del equipo básico dónde se
planifica el trabajo asistencial del día con enfermería.
– Participar en la sesión clínica de lunes a viernes en la que se revisan los
pacientes ingresados.
– Realizar y coordinar el trabajo asistencial.
– Llevar a cabo el pase de visita conjunto con enfermería ajustado a
las necesidades de los pacientes y valoraciones e intervenciones
requeridas de acuerdo a los protocolos establecidos (la información
relevante se registrará en las hojas de evolución y la historia bio-psicosocial).
– Solicitar, mediante interconsulta, la intervención de otros profesionales
del EMD para valoración específica de los pacientes que cumplan los
criterios de selección de valoración y/o intervención en rehabilitación,
psicología clínica, nutrición y dietética y trabajo social.
– Participar semanalmente en las reuniones de elaboración y seguimiento
del PAI de los pacientes.
– Coordinar la planificación del alta. Una vez conseguidos los objetivos
clínico-terapéuticos y determinado el mejor lugar terapéutico para el
paciente, se gestiona el traslado al mismo garantizando la continuidad
de cuidados. Para ello, se anotan en las hojas de evolución aquellos
aspectos específicos que resulten relevantes en el informe de alta
(informes, citas pendientes, continuidad de cuidados, etc.). Con toda
la información se realiza un informe de alta conjunto coordinado por el
médico en el que consten todas las intervenciones de los profesionales
del EMD.
46
Metodología de enfermería
Los cuidados básicos así como la atención más directa son fundamentales en la
atención integral del paciente-familia, por lo que la enfermería adquiere un compromiso
en el cuidado de los pacientes con gran dependencia y trastornos psiquiátricos
severos que precisan de ayuda para cubrir sus necesidades básicas.
El personal dispone de tiempo de relación con los pacientes y familias
comunicándose con ellos de forma intensa, actuando como agente detector y
trasmisor de los síntomas patológicos más llamativos apreciados a lo largo de su
turno de trabajo, haciendo una adecuada planificación de los cuidados y ofreciendo
una atención en la que queden cubiertas todas las facetas elaboradas dentro del plan
de atención integral.
La actuación de enfermería es:
– Participación en la consecución de los objetivos planteados por el
equipo básico y/o el multidisciplinar y la necesaria planificación y
evaluación de los planes de atención integral.
– Distribución de tareas en diarias y periódicas.
– Cuidado de la piel, la higiene, las curas de las lesiones crónicas, el
estado de nutrición e hidratación, las movilizaciones, apoyo emocional,
etc.
– Protocolos de actuación consensuados multidisciplinarmente para
cada uno de los problemas más importantes.
– Aportación a la historia clínica de la información derivada de las técnicas
de evaluación de enfermería para llevar un adecuado seguimiento y
control de las tareas y problemas.
– Asignación enfermero/a–paciente para un mejor seguimiento de
los cuidados procurando en todo momento una continuidad de la
atención en los distintos turnos, si bien esta asignación no supone
necesariamente una individualización del trabajo ya que por medio de
las reuniones del equipo básico se realiza un seguimiento de todos los
casos. 
– Pase de visita conjunto con el facultativo responsable del paciente
detectando los problemas para la elaboración del Plan de Atención
Integral y el seguimiento del paciente.
– Garantía de la continuidad de los cuidados por medio de la
comunicación con los recursos externos y la realización del informe de
alta multidisciplinar.
Junto con el resto de profesionales, el personal de enfermería que desarrolle sus
tareas en el hospital de día debe realizar los programas específicos de rehabilitación
psiquiátrica.
Metodología de rehabilitación del Área Médica Integral
La rehabilitación clínica del Área Médica Integral se apoya en las aportaciones
de los resultados de la Valoración Funcional Global de la historia clínica básica del
proceso de ingreso y de la exploración clínica. 
Dicha evaluación aporta información que podrá ser empleada para el diagnóstico
47
clínico de problemas osteoarticulares, neuromusculares, de discapacidad, etc., la
selección de técnicas de intervención y tratamiento rehabilitadores, la realización de
informes, la elaboración del perfil de los pacientes subsidiarios de rehabilitación, la
obtención de datos para una evaluación posterior con el fin de comparar una vez
instaurado el tratamiento, etc.
Los tipos de intervención de rehabilitación del Área Médica Integral se pueden
diferenciar en función de su objetivo principal en: preventiva y terapéutica
(farmacológica, física, fisioterápica, ocupacional, cognitiva y logopédica).
Las principales modalidades de intervención pueden ser individual y grupal (por
ejemplo en terapia ocupacional, logopedia y rehabilitación o estimulación cognitiva) y
se dirigen tanto a los pacientes ingresados como a pacientes que acudan al hospital
de día. Se emplean las técnicas y procedimientos de intervención propias de la
rehabilitación.
El número de sesiones de intervención y/o tratamientos debe ajustarse a las
necesidades de cada paciente y a los recursos disponibles con el objetivo final de
conseguir la mejor recuperación funcional posible del paciente. 
La intervención incluye también la realización de programas de rehabilitación
ajustados al perfil de pacientes del Área Médica Integral así como programas
de enseñanza a la familia para ayudar al paciente a una mejor reincorporación al
domicilio.
Las actividades sobre los pacientes en las que intervienen especialistas en
psicología clínica, rehabilitación y trabajo social se ven reforzadas por medio del
subproceso de estimulación motora, cognitiva y social (ver anexo 9).
Metodología de psicología clínica
La psicología clínica del Hospital Pare Jofré se fundamenta en las aportaciones
del enfoque cognitivo-conductual, integrativo y la neuropsicología para alcanzar los
objetivos asistenciales.
La evaluación puede implicar a más de una persona y la información obtenida puede
ser empleada para el diagnóstico de problemas psicológicos y neuropsicológicos
(imprescindibles en la elaboración del PAI), la elección de técnicas de intervención
y tratamiento, la emisión de informes, la elaboración de un perfil psicológico, la
obtención de datos complementarios a una evaluación previa, el establecimiento
de una línea-base de conducta con la que comparar cambios postratamiento y
otros propósitos. Como instrumentos claves se cuenta con la entrevista siguiendo
un modelo predeterminado y la aplicación de escalas de valoración clínica para
complementar la valoración y monitorizar los cambios.
Los tipos de intervención psicológica, en función de su objetivo principal, se
pueden diferenciar en: preventiva, rehabilitadora y terapéutica y se consignará en el
PAI. Se debe fijar la intervención y los objetivos para cada paciente, en distintas áreas
de funcionamiento psicosocial y decidir los programas y las actividades que se deben
llevar a cabo.
Las principales modalidades de intervención son individual, de pareja, familiar
y grupal y se dirigen tanto a pacientes ingresados o ambulatorios como a sus
familiares.
48
En el Área Médica Integral, el instrumento básico es el counselling (consejo o
asesoramiento psicológico) y se emplean las técnicas y procedimientos de intervención
propios del enfoque teórico señalado anteriormente y la neuropsicología. El número
de sesiones de intervención y/o tratamiento en relación a aspectos emocionales y la
adaptación a la situación está comprendido entre una y veinte (comúnmente a razón
de una o dos por semana). La duración más frecuente de una sesión individual es de
media a una hora y la grupal o de pareja de una a una hora y media. El número de
sesiones de rehabilitación o estimulación cognitiva es de treinta, aproximadamente.
La duración más frecuente es de una hora a nivel individual y de hora y media a
nivel grupal. Los objetivos del tratamiento se deben convenir con el/los usuario/s. La
intervención en este área incluye también el diseño y la realización de programas de
ajuste a la enfermedad crónica y/o avanzada, preparación al duelo y para afrontar el
proceso de reincorporación al domicilio intentando conseguir una buena adaptación
al mismo.
En el Área de Salud Mental, el abordaje individual se realiza a través de una serie
de sesiones terapéuticas con una frecuencia y duración que varía en función de las
necesidades del paciente. El tratamiento en grupo se lleva a cabo a través de una serie
de talleres: psicoeducación, habilidades sociales, afrontamiento al estrés, relajación y
rehabilitación cognitiva, con diferentes niveles. En la elaboración del PAI se establece
a qué talleres y en qué niveles debe incorporarse el paciente. Paralelamente se lleva
a cabo grupos de trabajo con familias, con una frecuencia semanal y en módulos de
cuatro semanas.
Metodología de trabajo social
Los trabajadores sociales atienden a una población cuyo denominador común
es “la enfermedad crónica y las consecuencias que se derivan de la misma”.
Funcionalmente están ubicadas en el Área Médica Integral y en el Área de Salud
Mental.
El trabajador social como miembro del equipo multidisciplinar actúa
interdisciplinarmente para garantizar una atención integral al paciente y su familia.
Se apoya en el método básico de trabajo social (estudio, diagnóstico, tratamiento y
evaluación de los aspectos sociales de la unidad paciente–familia) para participar en
la elaboración del plan de atención integral de cada paciente. 
La planificación del alta hospitalaria se debe iniciar desde el mismo momento
del ingreso y en la medida en que se establecen los objetivos y las estrategias para
la consecución de éstos. En ella el trabajador social tiene una labor fundamental
junto con el resto del equipo terapéutico, el paciente, la familia y los profesionales
de otras redes asistenciales. La coordinación con los profesionales de referencia y
otras redes sociales es fundamental para optimizar recursos y planificar alternativas
de intervención.
En el ámbito del equipo multidisciplinar, el trabajador social aporta la visión, el
conocimiento y la sensibilidad por el aspecto social presente en todo el proceso
terapéutico.
La intervención del trabajador social a nivel comunitario se basa en el conocimiento
del entorno social, tanto de los problemas que presenta como de las posibilidades que
ofrece. También supone realizar funciones preventivas y de coordinación centradas
en la población objeto de la intervención y requiere una labor de coordinación y de
colaboración con los distintos recursos comunitarios.
49
En el Área Médica Integral, el trabajo social tiene como objetivo fundamental poner
en contacto a los pacientes y familiares con los recursos que dispone la sociedad
para la mejor resolución de los problemas derivados de la enfermedad y facilitar la
mejor ubicación posible al alta hospitalaria. La evaluación se apoya en los resultados
de la Escala de Valoración Socio-familiar de la historia clínica básica del proceso de
ingreso, en el resumen realizado en la sesión clínica del ingreso del paciente y en
la falta de apoyo percibido por el paciente y detectado por el médico que realiza el
ingreso. Se documenta en la hoja de valoración bio-psico-social, en la historia clínica,
en la cumplimentación de la “hoja de trabajo social” y en el programa informático
IRIS.
Los tipos de intervención social, en función de su objetivo, se clasifican en:
– Preventivas: en pacientes indocumentados o carentes de familia,
localización de familiares y gestiones para la obtención de
documentación identificativa.
– Informativas dirigidas a todo paciente o familiar que requiera algún tipo
de recurso.
Todas las intervenciones se registran en la historia clínica del paciente y son
plasmadas en el plan de atención integral.
Las principales modalidades de intervención son individuales pero en algunos
casos concretos la intervención puede dirigirse tanto hacia el paciente como a su
familiar y/o cuidador/a principal.
En el Área de Salud Mental, la intervención del trabajador social se orienta a
conseguir el objetivo final del equipo terapéutico: promover la reinserción e integración
social de los pacientes con enfermedad mental grave.
Las principales modalidades de intervención son la atención individual y familiar
y la grupal.
La atención individual y familiar engloba las actuaciones preventivas, asistenciales
y de coordinación que el trabajador social desarrolla sobre un caso e incluye participar
en el proceso de acogida del paciente y la valoración de la situación sociofamiliar
(diagnóstico social), elaborar junto con el equipo el plan de atención integral, realizar
la intervención asistencial y de coordinación (interna y externa), la intervención directa
con los familiares y la evaluación continua durante todo el proceso. Para la valoración
de la sobrecarga familiar se utiliza el Cuestionario de Zarit.
La intervención grupal implica la participación en la elaboración, ejecución
y evaluación de programas y la colaboración activa en el programa de recursos
comunitarios del hospital de día.
Metodología de nutrición y dietética
El estado nutricional se puede definir como el resultado entre las necesidades de
nutrientes y el grado en que estas están satisfechas. Una valoración adecuada permite
una detección precoz de la desnutrición y facilita una buena orientación terapéutica.
Para ello es fundamental conocer el peso y la talla de todos los enfermos, con lo
que se puede obtener el índice de masa corporal (IMC), cuya valoración supone un
primer cribaje rápido para detectar malnutrición o riesgo nutricional, se completa este
con la determinación del porcentaje de pérdida de peso. Si se muestran fuera de la
normalidad se controla la ingesta del enfermo, mediante un registro que permita la
50
valoración cuantitativa y cualitativa de lo que realmente come (documento de control
de ingesta), y se completa con el Mini Nutricional Assessment (MNA) que se considera
la escala más útil en la detección del riesgo nutricional en geriatría. Estos resultados, si
indican riesgo o mal nutrición y se considera oportuno, se pueden completar con una
valoración bioquímica (albúmina, transferrina, colesterol y linfocitos) y antropométrica
(perímetro muscular del brazo, pliegue tricipital), que puede ser solicitada a dietética,
con el fin de clasificar la malnutrición y aconsejar soporte nutricional y/o un ajuste
dietético. Todos los resultados deben ser comparados con los criterios de normalidad
y registrados según protocolo de dietética y nutrición.
En la enfermedad mental, en general, no se describen recomendaciones dietéticas
específicas, por lo que se aconsejan las mismas medidas que para la población
general y están encaminadas a promover una dieta equilibrada, evitar el sobrepeso
y en su caso favorecer habilidades dietéticas específicas en caso de trastornos de la
conducta alimentaria.
La determinación de parámetros bioquímicos complementa la valoración del
estado nutricional y sirve para detectar y clasificar los estados de malnutrición. Se
pueden determinar parámetros generales como la albúmina y la transferrina, que
son buenos marcadores del compartimiento muscular. Otros datos de interés en la
valoración son hemograma y bioquímica sanguínea. Es importante tenerlos en cuenta
para diagnosticar anemias, dislipemias o diabetes, que tienen un enfoque dietético
específico. Estas últimas, además, se asocian a factores de riesgo como la obesidad
o la falta de actividad física. También se pueden tener en consideración nutrientes
específicos, como determinación de vitaminas o minerales concretos.
Los cuidados dietéticos se deben realizar teniendo en cuenta la valoración
nutricional y general. Pueden precisarse dietas basales cuando el estado de nutrición
está dentro de la normalidad, y reforzadas o con suplementos calóricos o proteicos
cuando la situación es de malnutrición o los requerimientos del paciente son elevados.
En caso de obesidad, dislipemias o diabetes se deben hacer restricciones dietéticas
de calorías o nutrientes concretos. Además en el enfermo del Área de Salud Mental se
debe tener siempre en cuenta gustos y/o intolerancias del enfermo y, en desórdenes
concretos de comportamiento alimentario además de una dieta adecuada, se precisa
un enfoque psicológico personalizado concreto.
Metodología de trabajo de terapia ocupacional
La terapia ocupacional se define como el “uso terapéutico de las actividades de
autocuidado, trabajo y juego para incrementar la función independiente, mejorar el
desarrollo y prevenir la discapacidad”.
Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima
independencia y mejorar la calidad de vida (AOTA 1986).
Teniendo en cuenta esta definición, el objetivo principal de la terapia ocupacional
es lograr la máxima autonomía e independencia del enfermo en las áreas de desarrollo
personal sobre las que trabaja la terapia ocupacional: autocuidado, actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria, funcionamiento cognitivo, trabajo y/o
productividad y ocio.
51
Para ello es fundamental la valoración y conocimiento del déficit y capacidades en
el desempeño ocupacional de cada paciente.
Esta valoración se lleva a cabo en conjunto con el equipo multidisciplinar, a través
de pruebas estandarizadas, entrevistas y la observación clínica.
Tras la valoración y elaboración del PAI por el equipo multidisciplinar, el paciente
se incluye en los diferentes talleres, programas y actividades desarrollados por los
terapeutas ocupacionales.
La inclusión en determinados programas y talleres se realiza teniendo en cuenta los
déficit, necesidades, intereses y nivel de autonomía e independencia del paciente.
La intervención en cada programa y/o taller se realiza siguiendo distintas
temporalizaciones y frecuencias y cada sesión tiene una determinada duración. Al
finalizar cada actividad se realiza un registro diario de cada una de las actividades
desarrolladas indicando la información considerada relevante.
Criterios de selección de pacientes susceptibles de valoración/
intervención rehabilitadora (motora y cognitiva)
La valoración funcional y cognitiva de los pacientes se solicita por medio de
interconsulta al rehabilitador y/o psicóloga clínica y debe seguir los siguientes
criterios:
Pacientes ingresados o en hospital de día.
– Con clara indicación de tratamiento de rehabilitación desde el centro
de procedencia iniciado o no (ej. pacientes ancianos postcirugía de
fractura de cadera, postictus, etc.).
– Con amiotrofias por síndrome de inmovilidad.
– Con secuelas de accidentes vasculares cerebrales.
– Con necesidades de fisioterapia respiratoria.
– Con necesidad de terapia ocupacional (ej. dependencia para las
actividades de la vida diaria; deterioro cognitivo leves y moderado,
etc.). 
– Con patologías osteoarticulares y neuromusculares que requieren
tratamiento de medicina física (electroterapia, radar, etc.).
– Con alteraciones de la articulación de la palabra (disartria, demencia,
etc.), afásicos por lesiones cerebrales, laringuectomizados, pacientes
con disfagia, con discapacidad para la audición, etc. que necesiten de
la intervención de logopedia.
La ejecución de los programas corresponde a los fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales y logopeda.
52
Criterios de selección de pacientes susceptibles de valoración/
intervención en psicología clínica del Área Médica Integral
La remisión de enfermos y/o familiares a psicología clínica del Área Médica Integral
se debe realizar mediante interconsulta hospitalaria y debe seguir los siguientes
criterios:
Pacientes ingresados o ambulatorios.
– Con antecedentes psicopatológicos incluyendo el periodo de
hospitalización reciente (explorar al ingreso en nuestro centro).
– Requieren la realización de un informe psicológico.
– A petición propia.
– Presenten al ingreso o a lo largo de la hospitalización:
– Ansiedad y/o depresión medidas con la escala de Zigmond y
Snaith en todos los pacientes que se pueda aplicar (puntuaciones
iguales o superiores a 8 durante dos semanas consecutivas en
los pacientes de convalecencia y larga estancia y una sola en
cuidados paliativos) y/o detectadas con el STAS en los enfermos
de cuidados paliativos (puntuaciones iguales o superiores a 2 en
los ítems de depresión y ansiedad paciente). La valoración se ha
de realizar al ingreso, al alta y semanalmente (equipo básico).
– Deterioro cognitivo leve o moderado medido con el Pfeiffer. La
evaluación se ha de realizar al ingreso, al alta, semanalmente
o con mayor frecuencia en caso de fluctuaciones en el estado
mental (equipo básico).
– Problemas de conducta mantenidos durante dos semanas
seguidas y detectados mediante la observación diaria (equipo
básico).
– Trastornos mentales incluidos en el DSM-IV-TR o sus versiones
posteriores detectados por entrevista y/u observación (equipo
básico).
– Ideas o intentos de autolisis explorados mediante entrevista
(equipo básico).
Componentes de la familia nuclear (pareja, padres o hijos).
– El motivo de ingreso del enfermo en el centro es la claudicación
familiar.
– Con antecedentes psicopatológicos incluyendo el periodo de
hospitalización reciente (explorar al ingreso del paciente en nuestro
centro).
– A petición propia.
– Presenten en el momento del ingreso del paciente o a lo largo de la
hospitalización:
– Sobrecarga del cuidador principal medida al ingreso y alta del
paciente con la escala Zarit reducida (puntuación igual o superior
a 17). La evaluación se ha de realizar al ingreso y al alta (equipo
básico).
– Ansiedad y/o depresión medidas con la escala de Zigmond
y Snaith (puntuaciones iguales o superiores a 8 durante dos
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semanas seguidas) y/o detectada con el STAS (puntuaciones
iguales o superiores a 2 en el ítem de ansiedad familia). La
evaluación se ha de realizar cuando se detecten problemas
(equipo básico).
– Conspiración del silencio de especial dificultad de manejo
(equipo básico).
– Problemas de conducta mantenidos durante dos semanas
consecutivas y detectados mediante observación directa
(equipo básico).
– Riesgo de duelo complicado por ausencia de factores
protectores y/o la presencia de varios factores predictores
de riesgo detectado mediante entrevista o versión definitiva
de la valoración de riesgo de complicación del duelo (equipo
básico).
– Ideas o intentos de autolisis exploradas mediante entrevista
(equipo básico).
Coordinación con la Unidad de Salud Mental
Para garantizar la continuidad de los cuidados y evitar problemas a los usuarios,
resulta necesaria la coordinación con la Unidad de Salud Mental correspondiente.
A continuación, se plantean las distintas posibilidades con las que es posible
encontrarse y las líneas de actuación que se proponen ante cada una de ellas.
1. Antecedentes psicopatológicos tratados por la Unidad de Salud Mental de
zona (USM)
Realizada la valoración por psicología clínica del Área Médica Integral se han de
tener en cuenta las siguientes situaciones:
– Existen problemas psicopatológicos no urgentes  durante el ingreso:
– El enfermo requiere revisión del tratamiento: contactar con su
USM y proceder de la forma que considere oportuno su médico
responsable. Si la situación del enfermo desaconseja el traslado
y resulta necesario, consultar a la sección de psiquiatría
del propio centro. En el informe de alta se debe consignar la
información relativa a la complicación psicopatológica y, si
resulta necesario, confirmar y anotar la fecha de seguimiento
por USM del lugar al que se traslade al enfermo al alta.
– El familiar requiere revisión del tratamiento: recomendar la
obtención de cita a través de su médico de familia.
– El enfermo no requiere revisión del tratamiento: En el informe
de alta se debe consignar la información relativa a la situación
emocional del enfermo y las sugerencias que se considere
oportuno realizar.
– Existen problemas psicopatológicos urgentes durante el ingreso:
– Si se producen de lunes a viernes por la mañana debe ser
valorado por psicología clínica del Área Médica Integral y
remitido a la sección de psiquiatría del propio centro si resulta
necesario.
54
– El resto de días y horarios, debe ser valorado por el psiquiatra de
guardia y notificado a psicología clínica del Área Médica Integral.
Al alta se debe confirmar y anotar la fecha de seguimiento por
USM del lugar al que se traslade el enfermo.
2. Ausencia de antecedentes psicopatológicos
Si se detecta durante el ingreso algún problema psicopatológico en la unidad
paciente-familia, debe ser valorado y tratado por psicología clínica del Área Médica
Integral. Realizada la valoración pueden darse las siguientes situaciones:
– Existen problemas psicopatológicos no urgentes  durante el ingreso.
– El enfermo requiere tratamiento psicofarmacológico: El médico
responsable valora la posibilidad de instaurarlo sin descartarse
con ello el tratamiento psicológico. En el informe de alta se
debe consignar la información relativa a la complicación
psicopatológica y las sugerencias que se consideren
oportunas.
– El familiar requiere tratamiento especializado: debe ser valorado
por su médico de familia sin descartarse el apoyo psicológico
durante el ingreso del paciente o en caso de riesgo de duelo
complicado.
– El enfermo y/o familiar no requieren tratamiento
psicofarmacológico: Han de ser atendidos por el/la psicólogo/a.
En el informe de alta se debe consignar la información relativa
a la situación emocional del enfermo y las sugerencias que se
considere oportuno realizar.
– Si existen problemas psicopatológicos urgentes durante el ingreso,
hay que proceder de la forma comentada para la existencia de
antecedentes.
Criterios de selección de pacientes susceptibles de valoración/
intervención en trabajo social del Área Médica Integral
La remisión de enfermos y/o familiares a trabajo social del Área Médica Integral
se debe realizar por medio de interconsulta hospitalaria y debe seguir los siguientes
criterios:
Pacientes ingresados o en hospital de día.
– A petición propia y/o de la familia.
– Con puntuación de la Escala Valoración Sociofamiliar > 7.
– Con antecedentes de claro problema sociofamiliar detectado al ingreso
o durante el periodo de hospitalización.
– Requieren la realización de un informe social.
– Con ausencia de familiares.
– Con ausencia de visitas.
– Con carencia de hogar (“homeless”).
– Con un único familiar que actúe como único cuidador y además
presente sobrecarga o esté también enfermo.
– Pacientes sin filiación y/o sin familiares.
55
Criterios de selección de pacientes susceptibles de valoración/
intervención en nutrición y dietética
Los criterios de derivación y la toma de decisiones en el proceso de valoración
nutricional se resumen en la figura 6 y, a continuación, se expone el protocolo de
actuación en el hospital.
Protocolo de actuación en nutrición y dietética:
– Peso y Talla: realizar a todos los enfermos de larga estancia,
convalecencia y portadores de nutrición enteral. Excluir aquellos que
se encuentren al final de la vida. Estos parámetros se deben determinar
al ingreso, por el personal de enfermería de la unidad o pueden ser
solicitados a dietética, especialmente si se trata de determinación
de talla en enfermos con imposibilidad de usar tallímetro de pié y/o
precisen determinar talla por altura talón-rodilla o por otros métodos.
– MNA: a realizar en los mismos casos del apartado anterior. Se puede
solicitar a dietética su colaboración en determinación de parámetros
antropométricos: IMC, perímetros, etc.
– La hoja de control de ingesta está indicada en todos los enfermos que
se crea conveniente, especialmente en aquellos con IMC inadecuado o
que se haya estimado pérdida de peso significativa y/o MNA de riesgo
nutricional. Se puede solicitar a dietética su explicación al acompañante
y su valoración.
– La valoración nutricional específica, se ha de realizar en los primeros
días del ingreso. Siempre que se detecte un MNA de desnutrición
(<17), realizar control de ingesta y determinar: albúmina, prealbúmina,
linfocitos y colesterol, PMB (Perímetro muscular del brazo) y PT (pliegue
tricipital). Todos los datos deben ser recogidos en la hoja de valoración
nutricional y, a partir de aquí, se puede:
– Clasificar desnutrición.
– Pautar soporte nutricional y/o revisión de dieta.
– Cuantificar necesidades calóricas y nutricionales.
– Reevaluar: valoración específica mensual y al alta.
A dietética se le puede solicitar la visita a cualquier enfermo por comunicación
telefónica. Para valorar cualquiera de los parámetros del protocolo (peso, talla, MNA,
pliegue tricipital, perímetros, etc.) se ha de realizar mediante hoja de interconsulta.
Igualmente se puede solicitar educación o consejo nutricional para el enfermo o sus
cuidadores, así como educación en cuidados ante la disfagia.
56
57
Enfermos con
Nutrición enteral
Enfermos de
convalecencia y
larga estancia
Parámetros
antropométricos:
Peso y talla
Riesgo o
Malnutrición
Control de ingestas
No riesgo
nutricional
Valoración específica: parámetros
bioquímicos y antropométricos
<24
*
MNA
>24
Algoritmo de valoración nutricional
Figura 6:
Clasificar
mal nutrición
Mixta
Protéica
Calórica
Control de ingestas
MNA mensual hasta alta
Soporte
nutricional
específico
Reevaluación mensual
hasta alta
Ajuste dietético
Alta
Alta
11. PROCESO DE PLANIFICACIÓN
DEL ALTA HOSPITALARIA
Misión
Dar el alta hospitalaria y trasladar al paciente garantizando la continuidad
de cuidados. Los profesionales deben utilizar criterios homogéneos para evitar
variabilidad en esta práctica.
Este proceso cuenta con los siguientes elementos:
– Avisar con setenta y dos horas de antelación el alta al paciente-familia
e informar al recurso de destino.
– Preparar la documentación.
– Elaborar el informe de alta en el cual aparezcan todos los aspectos
relevantes del paciente atendidos durante la hospitalización.
– Despedirse del paciente por parte del equipo.
– Entregar el informe de alta.
– Entregar la encuesta de satisfacción.
– En caso de exitus, aplicar el protocolo de duelo.
Alcance
Se inicia con la decisión del equipo asistencial del alta del paciente y fecha prevista
y acaba con el abandono de las instalaciones.
Gestor y equipo del proceso
Equipo multidisciplinar.
Clientes
Pacientes y dispositivos de derivación.
58
Requisitos
El paciente, la familia y el recurso al que se deriva deben conocer la fecha de alta
con dos o tres días de antelación. Se debe proporcionar al enfermo el informe de alta
para el dispositivo de derivación.
Descripción del proceso
Comunicación del alta
El equipo se ha de encargar de:
– Preparar la documentación.
– Entregar la documentación, la medicación necesaria para las primeras
veinticuatro horas, las recetas y la encuesta de satisfacción.
– En el Área Médica Integral, la despedida del paciente se debe realizar
en el pase de visita conjunto por parte del equipo básico. En el Área de
Salud Mental, se lleva a cabo en la reunión de convivencia.
– Tramitar si procede servicio de ambulancia.
– Acompañar hasta el momento de abandonar el hospital.
– Acondicionar y limpiar la habitación para nuevo ingreso.
Se siguen los siguientes pasos:
– En la reunión multidisciplinar se decide el alta prevista y la fecha
estimada para la misma con al menos tres días de antelación.
– En el Área Médica Integral, el/los responsable/s del paciente establece/n
contacto telefónico con el recurso sanitario correspondiente al lugar o
centro donde se remite al enfermo al alta. En el Área de Salud Mental,
el responsable del caso debe contactar directamente con el referente
del dispositivo que va a recibir al paciente y va a responsabilizarse de
su seguimiento. En ambos casos, se pretende garantizar la continuidad
de los cuidados. 
– El equipo básico informa al paciente y/o familia si procede con al menos
tres días de antelación transmitiendo el plan establecido. Siempre que
sea posible se recomienda entrevista personal.
– El médico hace entrega de las recetas para la dispensación del
tratamiento previamente prescrito según consta en el apartado
de tratamiento del informe de alta así como la hoja de pauta de
medicación.
– Si el paciente cumple criterios para continuar los cuidados en el hospital
de día del centro, la enfermera referente lo debe comunicar al equipo
de dicho dispositivo y a la UDCA. A partir de ese momento, este equipo
ha de elaborar el plan de atención integral garantizando la  continuidad
de los cuidados.
– Si el traslado lo requiere se solicita ambulancia.
59
Altas con regreso
En el caso de altas que suponen el regreso del paciente (fugas, traslado a hospital
general por patología intercurrente...), el/la enfermero/a encargado se ha de ocupar
de:
– Reservar la cama del paciente.
– Notificar a la familia tanto el alta como el regreso cuando se produzca.
– Notificar a farmacia y a la UDCA el alta y el regreso. Esta tarea la ha de
realizar el médico.
Preparación de la documentación
– Historia Clínica: el médico responsable del caso prepara la
documentación necesaria: informe de alta-epicrisis (haciendo constar
de motivo de ingreso, antecedentes personales y familiares, enfermedad
actual, exploración física por aparatos y valoración funcional global
si procede, analíticas y exploraciones complementarias, evolución y
tratamientos desde una perspectiva multidisciplinar y, por último, los
seguimientos y citas pendientes o solicitadas). Enfermería entrega la
historia al archivo para su codificación y almacenamiento.
– Documentación y medicación para el paciente: consta del informe
multidisciplinar de alta, la hoja con la pauta de medicación, las recetas
oportunas, la medicación necesaria para 24 horas y la encuesta de
satisfacción. En el Área de Salud Mental se entrega además la cita con la
unidad de salud mental por escrito, así como cualquier otra cita (centro
de rehabilitación e integración social, pisos tutelados, analítica...).
– Documentación para el recurso al que se deriva: informe de alta
multidisciplinar.
Despedida del paciente
En el Área Médica Integral, es conveniente que los profesionales que hayan
intervenido en la atención a la unidad paciente-familia estén presentes en la entrevista
de notificación del alta y/o se despidan antes de la misma.
En el Área de Salud Mental, el/la enfermero/a referente se encarga de facilitar la
despedida del paciente del resto del personal y de los enfermos. El paciente puede
comunicar su alta en la reunión de convivencia.
Acondicionamiento y limpieza de la habitación para su nueva
utilización
El/la enfermero/a avisa al personal de limpieza del alta del paciente. Envía a
farmacia la medicación sobrante del cajetín del paciente y retira las etiquetas de
identificación.
El/la auxiliar de clínica vigila la recogida de ropa y pertenencias personales de la
habitación y revisa otros lugares de depósito habitual de objetos, deshace la cama y
retira la ropa usada.
El/la responsable del SAIP o la trabajadora social, en el caso del Área de Salud
Mental, custodia y entrega la documentación u/y otras posibles pertenencias.
60
Entrega de la documentación, medicación y encuesta de satisfacción.
– La enfermera entrega al paciente y/o familia la documentación y la
medicación.
– En el Área Médica Integral, se entrega la encuesta de satisfacción junto
con un sobre el día anterior al alta para que el enfermo o el familiar, si
aquel no puede, la cumplimente. Se sugiere la entrega de la misma
en sobre cerrado en el SAIP. En el Área de Salud Mental, el/la auxiliar
referente acompaña al paciente a la sala de visitas para rellenar la
encuesta de satisfacción y ayudarle si es preciso. Es necesario que
todos los pacientes que se vayan de alta rellenen y entreguen la
encuesta. Una vez cumplimentada se entrega en sobre cerrado y sin
identificación alguna a la supervisora, que a su vez la entrega en el
servicio de admisión, garantizando el anonimato. Se entrega también
la encuesta de satisfacción a los familiares y si no es posible se debe
remitir por correo.
– La supervisora rellena la hoja de recogida de datos al alta, en la que se
registran las encuestas realizadas, las no realizadas y los motivos, si
el alta fue programada, si el paciente sale con cita en el dispositivo de
derivación y si en el informe de alta consta la información relativa a los
cuidados de enfermería y/u otras disciplinas.
– El/la auxiliar de clínica acompaña al paciente y a la familia a abandonar
las instalaciones.
– Las altas se realizan en el turno de mañana de lunes a viernes
preferentemente.
Objetivos e indicadores del proceso de alta
– Objetivo 1: mejorar la programación del alta hospitalaria.
Indicador:
– Comunicación del alta y anuncio de la misma con 72 horas de
antelación ≥ al 80% (fuente: auditoria anual por la comisión de
historias clínicas).
– Objetivo 2: mejorar la comunicación con el paciente y la familia.
Indicador:
– Entrega del informe de alta hospitalaria en mano ≥ al 90%
(fuente: auditoria por la comisión de historias clínicas). Los
éxitus se excluyen del indicador.
– Objetivo 3: favorecer la participación de los pacientes en las
encuestas.
Indicador:
– Porcentaje de encuestas de satisfacción obtenidas ≥ al 60%
sobre el total de altas (fuente: SAIP).
61
– Objetivo 4: mejorar la continuidad del tratamiento y de los
cuidados del paciente.
Indicadores:
– Constancia en el informe de alta de las consultas pendientes que
se hayan tramitado desde el hospital ≥ 90% (fuente: auditoria
anual por la comisión de historias clínicas).
– Contacto con el recurso encargado del seguimiento del paciente
≥ 90%. Se registrarán en la hoja de evolución (fuente: auditoria
anual por la comisión de historias clínicas).
– Número de documentos cumplimentados del paso de pacientes
al hospital de día del total de pacientes ingresados en el hospital
de día (fuente: IRIS/ UDCA).
– En caso de exitus, cumplimiento del protocolo de duelo ≥ 80%
(fuente: indicadores del protocolo).
62
12. PROCESO DE DOCENCIA 
Misión
Promocionar y mejorar la formación interna del hospital con el objeto de conseguir
la mayor calidad asistencial posible, unida a la satisfacción de los profesionales y
la prevención del burn-out. Gestionar la formación externa de pre y postgrado de
distintas disciplinas y especialidades sanitarias, que se implementará de manera
gradual y evaluada.
Incluye:
– Elaboración, ejecución y evaluación del plan docente.
– Evaluación de la satisfacción de los clientes.
Alcance
Diseño o adecuación del plan docente: programa de formación continua para
trabajadores y programas de pregrado y postgrado adaptados para las distintas
disciplinas, que realizan periodos formativos en el hospital. Evaluación del proceso
formativo y de la satisfacción de los clientes.
Gestor y equipo del proceso
Dirección y comisión de docencia.
Población diana
Profesionales del centro
Clientes externos: pre y postgrado.
63
Requisitos
Información suficiente.
Comunicación adecuada tanto a los clientes internos como externos.
Descripción del proceso
La docencia se considera línea estratégica en la gestión del hospital, es un
elemento clave y transversal. La dirección del centro gestiona la formación continua
de los profesionales en colaboración con la Escuela Valenciana de Estudios para
la Salud (EVES), autoriza las actividades formativas externas de pre y postgrado
y la comisión de docencia elabora los planes formativos, se responsabiliza de la
planificación, comunicación y evaluación de los mismos.
La comisión de docencia desarrolla las guías docentes de las diferentes disciplinas,
adaptando los programas formativos de cada una al perfil del paciente atendido
en este hospital. Estas guías constan de: objetivos, metodología, contenidos,
competencias y al finalizar cada periodo formativo, se realiza una evaluación, tanto
de competencias como de satisfacción del cliente.
Así mismo la comisión de docencia programa las sesiones docentes semanales
intrahospitalarias, potenciando el carácter multidisciplinar, y anualmente lleva a cabo
el estudio de necesidades en materia de formación.
Objetivos e indicadores
– Objetivo 1: elaborar las guías docentes.
Indicador:
– documento impreso de la guía, para cada disciplina que realice
periodo formativo en el hospital (fuente: comisión de docencia).
– Objetivo 2: potenciar la realización de sesiones docentes.
Indicador:
– número de sesiones formativas realizadas en el hospital, al
menos una a la semana (fuente: comisión de docencia).
– Objetivo 3: favorecer la formación continua de los profesionales.
Indicador:
– número de profesionales del centro que reciben formación
anualmente (segmentado por categorías profesionales y áreas
de trabajo). Fuente: comisión de docencia.
64
13. PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Misión
Promocionar y gestionar líneas de investigación en el hospital acordes con la
estrategia del mismo.
Alcance
Diseño, aprobación y desarrollo de investigaciones.
Finalización de las investigaciones.
Gestor y equipo del proceso
Dirección y comisión de docencia e investigación.
Equipos multidisciplinares.
Clientes
Profesionales.
Requisitos
Información suficiente.
Facilitar la realización de estudios de investigación y trabajos científicos
desarrollados por profesionales del centro.
65
Descripción del proceso
Comunicar las becas para proyectos de investigación que aparezcan en las
distintas publicaciones oficiales.
Diseñar proyectos de investigación a ser posible con participación de equipos
multidisciplinares y trasladarlos a la comisión de docencia e investigación.
Desarrollar la investigación.
Finalizar la investigación y aportar los resultados a la comisión de docencia e
investigación, posteriormente, se darán a conocer al resto del hospital en una
sesión formativa. Promover la difusión en publicaciones científicas y en jornadas o
congresos.
Realizar una memoria anual.
Objetivos e indicadores
– Objetivo 1: diseñar proyectos de investigación.
Indicador:
– número de proyectos de investigación presentados por personal
del hospital.
– Objetivo 2: finalizar las investigaciones presentadas.
Indicadores:
– número de proyectos de investigación finalizados.
– número de comunicaciones, ponencias, póster y artículos
publicados.
66
14. BIBLIOGRAFÍA
MANUALES Y LIBROS
Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Esquizofrenia y familia. Guía práctica de psicoeducación.
Buenos Aires: Amorrortu; 1988.
Antón P. Medio siglo de psiquiatría en España. Madrid: ELA; 1992.
Arbués MT, Tarín Ll. Gestión de recursos humanos. En. Asenjo: M.A, editor. Gestión diaria
del Hospital. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 91-112.
Arranz P, Cancio H. Counselling: Habilidades de información y comunicación con el paciente
oncológico. En Gil F, editor. Manual psico-oncologia. Madrid. Nova Sidania oncología; 2000. p.
39-56.
Arribas MP,.Martínez JJ. Convivir con la esquizofrenia. Una guía de apoyo para familiares.
Valencia: Promolibro; 1996.
Aznar Arendaño E, Berlanga Adell A. Guía práctica para el manejo de la esquizofrenia.
Manual para la familia y el cuidador. Madrid: Pirámide; 2004
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1990
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evidencia científica. En. Rodríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atención sanitaria
específica al anciano. Madrid: SEMEG; 2001. p 57-82.
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Bobes J, Bousoño M. Enfermería Psiquiátrica. Oviedo: Doyma; 2000.
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(SANED); 2000.
Caplan G. Principios de Psiquiatría Preventiva. Buenos Aires: Editorial Paidós; 1996.
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Barcelona: Editorial Masson; 1998.
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23 casos clínicos comentados. Barcelona: Editorial Masson; 2000.
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específica al anciano. En: Rodríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atención sanitaria
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Rodríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atención sanitaria específica al anciano
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Soler Insa, PA, Gascón Borrachina J. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos
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General Universitario. I jornada interhospitalaria programa PALET cuidados y calidad de vida.
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Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. Barcelona: Masson;
1998.
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modelo de financiación de acuerdo con dependencia. Revista Gerencia y Políticas de Salud.
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Torres Salinasa M, Capdevilla Morelb JA, Armario García P, Montull Morera S. Grupo de
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Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria. Plan estratégico para el desarrollo de la atención
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Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2005
Consejería de Sanidad y Consumo. Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad
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Conselleria de Sanitat. Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009. Disponible en:
www.svfh.or/documentos/plan_saludCV_2005.pdf
Conselleria de Sanitat i Consum. Plan de Salud Mental para la Comunidad Valenciana.
Valencia: Generalitat Valenciana; 1991.
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Conselleria de Sanitat, 2006.
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Asistencia Psiquiátrica de la Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat Valenciana; 2001.
Convenio del Consejo de Europa del 4 de abril de 1997 para la protección de los derechos
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Medicina. Boletín Oficial del Estado; 1999. nº 251.
69
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Hospital de Zumárraga. Plan estratégico 2003-2007. Zumárraga; Servicio Vasco de Salud;
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Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1985.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Libro Blanco sobre la atención a las personas en
situación de dependencia en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
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Internacional sobre los programas de cuidados de larga duración para las personas mayores.
2002.
Servicio Extremeño de Salud. Programa Marco: Cuidados Paliativos. Mérida: Consejería de
Sanidad y Consumo; 2002.
Síndic de Greuges de la Comunitat Valenciana. Situación de las personas que padecen
enfermedades mentales y de sus familias. Valencia: Síndic de Greuges de la Comunitat
Valenciana; 2004.
PÁGINAS WEB.
http://www.cop.es/perfiles/contenido/clinica.htm (Consejo General de Colegios Oficiales de
Psicólogos)
http://www.efqm.org (European Foundation Quality Management)
http://www.fcs.es (Fundación de Ciencias de la Salud)
http://www.san.gva.es (Portal de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat, Comunidad
Valenciana).
www.cochrane.org
www.cop.es/perfiles/contenido/clínica.htm (Consejo general de Colegios Oficiales de
Psicólogos)
www.efqm.org (European Foundation Quality Management)
www.fearp.org (Federación española de Asociaciones de Rehabilitación psicosocial)
www.fesemi.org/ (Sociedad Española de Medicina Interna)
www.fcs.es (Fundación de Ciencias de la Salud)
www.san.gva.es (Portal de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Comunidad
Valenciana)
www.secpal.com (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)
www.segg.es/ (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología)
www.who.int/mental_health/policy/en (Organización Mundial de la Salud)
70
ANEXO 1. PROGRAMA DOCENTE DE
ACOGIDA DEL PERSONAL
CURSO BÁSICO DE INTRODUCCIÓN A LA ACTIVIDAD
EN EL HOSPITAL PARE JOFRÉ
Con motivo de la puesta en funcionamiento del Hospital Padre Jofré, se hace
necesario elaborar un programa formativo práctico dirigido a todo el personal de
nueva incorporación. Con ello pretendemos ofrecer una visión global del hospital,
tanto de su actividad general como de sus características y funcionamiento, que sirva
de guía y capacitación para los distintos puestos de trabajo.
El curso incluye los contenidos siguientes:
Tema I
Hospital Pare Jofré.
– Presentación.
– Visión, misión y valores.
– Plan estratégico.
Organigrama general.
Tema II
Características de los pacientes mayores frágiles con alto riesgo de
descompensación o que tras un episodio agudo necesitan de convalecencia
y/o rehabilitación y pacientes adultos con enfermedad avanzada que precisan de
cuidados paliativos.
Tema III
Características de los pacientes con enfermedad mental grave de curso crónico.
Tema IV
Metodología básica de trabajo.
– Trabajo en equipo, equipo multidisciplinar (EMD).
71
– Historia clínica.
– Cumplimentación.
– Acogida y despedida del paciente.
Tema V
Organización interna del centro.
– Circuito exploraciones complementarias.
– Farmacia.
– Hostelería.
Tema VI
Manejo del paciente encamado y dependiente.
– Movilizaciones.
– Medidas generales de higiene.
72
ANEXO 2. GUÍA PARA PACIENTES
Y FAMILIARES
73
Presentación
El Hospital Pare Jofré pertenece a la Generalitat Valenciana dependiendo de la
Agencia Valenciana de la Salud de la Conselleria de Sanitat.
El equipo directivo y todos los trabajadores del hospital esperamos que su
estancia en nuestro centro sea lo mas confortable posible. Nuestra misión es la
atención a los pacientes mayores frágiles o de alto riesgo con descompensación de
sus enfermedades crónicas o que tras un episodio agudo necesitan de convalecencia
y/o rehabilitación, pacientes adultos o ancianos con enfermedad avanzada y que
precisan de cuidados paliativos y pacientes con enfermedad mental severa con
necesidades de rehabilitación.
Hospital Pare Jofré
El Hospital Pare Jofré está ubicado en un edificio de dos alturas construido sobre el
antiguo hospital General Sanjurjo, en su rehabilitación se ha respetado la estructura y
arquitectura externa pero interiormente se le ha dotado de las máximas comodidades
y  adelantos técnicos y hosteleros. Cuenta con cinco unidades de hospitalización y
dos hospitales de día. Las habitaciones son individuales excepto dos que son dobles,
permitiendo con toda comodidad la estancia tanto de los pacientes como de los
familiares. Cuenta con amplios espacios interiores. 
Normas básicas
– Es conveniente que en todo momento mantengan un ambiente de
silencio, tranquilidad y respeto de la intimidad en beneficio de los
pacientes ingresados.
– El horario de visitas de los familiares en el Área Médica Integral es de
8:00 a 22:00 horas y en el Área de Salud Mental los días laborables de
17:00 a 20:00 horas y los fines de semana y festivos: de 9:00 h. a 13:30
h y de 15:00 h a 20:00 h.
– Esta prohibido fumar en todo el recinto del hospital salvo las
excepciones marcadas por la ley para salud mental.
– No se recomienda la visita de niños menores de 12 años, no obstante,
para situaciones especiales consulten al supervisor/a.
– Al ingreso es conveniente no traer objetos de valor, joyas etc. En caso
de necesitar depositar algún objeto en la caja fuerte del hospital diríjase
al SAIP/Supervisor/a General.
– Los enseres de aseo personal y las zapatillas son personales y deben
ser traídas de casa. El hospital le proporcionará pijama y si la situación
clínica lo aconseja podrá usar una vestimenta particular que le resulte
más cómoda y que será lavada en el domicilio.
– La dieta que el paciente recibe en el hospital es la adecuada a sus
necesidades, siendo desaconsejable proporcionar cualquier otro tipo
de alimento.
74
– En todas las unidades hay unas salas de estar para pacientes y
familiares, por lo que se ruega no permanezcan en los pasillos.
– Es importante colaborar en mantener limpia y ordenada la habitación
en todo momento.
– Los familiares y acompañantes disponen de un sofá cama para su
descanso, el cual debe ser recogido antes de la 09.00 horas
– Durante la hospitalización utilice el timbre de la habitación para llamar
y el personal de enfermería le atenderá lo antes posible.
– En el momento del ingreso le informarán convenientemente sobre las
normas de funcionamiento especificas de las distintas unidades.
– El personal de las unidades atenderá gustosamente cualquier duda
que puedan plantear los enfermos y los familiares
Servicio de atención e información al paciente (SAIP)
El servicio de atención e información a pacientes y familiares (SAIP) se encuentra
situado en la planta baja del hospital, junto a la entrada principal, en el se le facilitará
la información que necesite sobre el centro y la hospitalización, le proporcionará
información sobre los derechos y deberes de los usuarios así como la gestión
y tramitación de las sugerencias agradecimientos y reclamaciones, que quiera
formular.
Horario de atención al público:
Lunes a viernes de 9:00 a 15:00 horas.
Teléfono: 96 122 39 32.
Trabajo social
Las trabajadoras sociales disponen de dos espacios en la planta baja del hospital,
uno en el Área Médica Integral y otro en el Área de Salut Mental. Si precisa este
servicio debe de ponerse en contacto con el personal asistencial.
Horario de atención al público:
Lunes a viernes de 9:00 a 15:00 horas.
Teléfono: 96 122 39 50.
Servicio de telefonía
Teléfono para contactar con los pacientes ingresados: 96 377 28 29
Horario de llamadas de 17:00 a 20:00 horas fuera de este periodo no se pasará
ninguna llamada salvo necesidades urgentes.
75
Servicio religioso
Solicítelo a través del supervisor/a.
Ubicación del hospital
El Hospital Pare Jofré se encuentra en la calle San Lázaro s/n de Valencia junto al
Hospital Doctor Peset. Se pueden utilizar los siguientes transportes públicos:
METRO: líneas 1 y 5 parada de Patraix. www.metrovalencia.com
EMT: líneas nº 9, 10 y N6 con varias paradas en la Av. Gaspar Aguilar.
www.emtvalencia.es
AUVACA: líneas Valencia- Albal y Valencia -Silla.
Paradas de taxis junto a la entrada principal del hospital Doctor Peset y en la
puerta de consultas externas en la calle Juan de Garay.
Call
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G
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Lazaro
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DISTRIBUCIÓN POR PLANTAS DEL HOSPITAL PARE JOFRÉ
2ª A Hospitalización del AMI
2ª PLANTA
2ª B Hospitalización del ASM
1ª A Hospitalización del AMI
1ª PLANTA
1ª B Hospitalización del ASM
1ª C Hospitalización del AMI
PLANTA BAJA
UDCA
Consultas
SAIP
Área de
Hospital de día del AMI
Muelle
descarga
T. Social
Preventiva
Salón de actos
Rehabilitación / Terapia
Radiología
Área de
Hospital de día del ASM
SÓTANO
Almacén
general
Cocina
76
Lencería
ANEXO 3. BOLETÍN INFORMATIVO
ESPECÍFICO DEL ÁREA DE SALUD MENTAL
Información para pacientes y familiares
Introducción
La Unidad de Media Estancia del Hospital Pare Jofré es un servicio de la Agencia
Valenciana de Salud, destinado al tratamiento en régimen hospitalario de personas
con enfermedades mentales que requieren, además programas de rehabilitación.
Nuestro objetivo es ayudar a la persona a controlar su enfermedad, a ser más
autónomo y en general a conseguir una mejor calidad de vida.
Para conseguir este objetivo disponemos, además del tratamiento psiquiátrico y
de los cuidados de enfermería habituales, de programas especialmente dirigidos a
mejorar el funcionamiento en su medio y a ayudarle a conseguir la mayor autonomía
posible en su autocuidado, en el manejo de la medicación y seguimiento del
tratamiento, en la organización de su vida y de ocupación del tiempo, con el objetivo
de obtener el mayor nivel posible de integración familiar y social y prevenir en lo
posible las futuras recaídas e ingresos.
La duración media de la hospitalización está en torno a los cuatro meses.
La Unidad de Media Estancia no es un recurso residencial para vivir de forma
continuada, ni un lugar donde vivir largas temporadas. En algunos casos, una vez
finalizada la hospitalización, se podrá continuar con el tratamiento a través de los
programas en el Hospital de Día.
En el momento del ingreso en la Unidad será recibido por la Supervisora, de quien
recibirá la información necesaria acerca de los aspectos básicos de funcionamiento
y normas de la Unidad. Nos gustaría que preguntase con libertad todo lo que crea
conveniente. Posteriormente se le presentará al resto del personal, se le acompañará
a su habitación y se le presentará a los facultativos que le atenderán durante el tiempo
que dure su hospitalización.
Es muy importante que acuda acompañado por familiares o personas allegadas,
y que estos mantengan una comunicación constante, a lo largo del ingreso, con el
equipo terapéutico.
Para contactar con el médico responsable de su tratamiento, los familiares y
allegados pueden llamar al teléfono del Hospital (96 122 39 00), de lunes a viernes,
de 10:00 h a 13:00 h.
77
Alojamiento
Tras su ingreso en la Unidad, se le asignará una habitación individual con baño. El
comedor y la sala de estar son compartidos con el resto de los pacientes.
Debe hacer su cama y mantener su habitación y pertenencias en orden, con
ayuda del personal de auxiliar de enfermería si su situación así lo precisa.
El acceso a las habitaciones durante el día está restringido, tanto por razones de
seguridad, como organizativas. Las habitaciones permanecerán cerradas con llave
mientras no se utilicen.
No está permitido guardar alimentos en las habitaciones. 
Objetos personales y dinero
No debe tener en la Unidad objetos de valor o joyas y tampoco cantidades
elevadas de dinero. En caso de no poder devolverlos a un familiar o allegado se
entregarán en el Servicio de Atención al Paciente para su depósito. El servicio no
puede hacerse responsable de objetos de valor no depositados.
Tenga sólo el dinero que necesite. En ocasiones puede ser necesario que le
ayudemos a controlar el gasto de dinero que realiza cotidianamente. Cuando se le
entregue el dinero por el personal de enfermería debe firmar un recibo.
Está prohibida la posesión de objetos punzantes o cortantes (navajas, tijeras,
cuchillas de afeitar...) y de mecheros o cerillas.
Horarios
Es necesario respetar los horarios de comidas y de descanso.
Visitas
El horario de visitas durante los días laborables es por la tarde, desde las 17:00
hasta las 20:00 h. Los sábados, domingos y festivos, los horarios son por la mañana,
de 9:30h a 13:00h y por la tarde de 14:00 h. a 20:00 h. Se ruega a los visitantes el
respeto de este horario. Puede haber excepciones a este horario, pero deben contar
con permiso expreso del médico responsable.
Toda persona que acuda a visitar a un paciente o a traerle alguna cosa, debe
identificarse en la entrada. Esta es una norma de obligado cumplimiento, por lo que
rogamos notifique su presencia y facilite la comunicación con el personal. Eviten traer
alimentos y bebidas para su almacenamiento. Limite su cantidad a lo que vaya a ser
consumido durante la visita.
Está prohibido el acceso de menores de edad a las plantas de hospitalización.
Pueden acceder a  los patios, zonas exteriores y sala de estar del Hospital de Día.
En ocasiones puede ser necesario, dentro del plan de tratamiento, restricciones o
supervisión del régimen de visitas. Deben seguir en todo momento las indicaciones
del personal sanitario, para lo que les rogamos su mayor colaboración.
78
Salidas y permisos
Los permisos de salida de la unidad son determinados por el equipo terapéutico,
en función del estado del paciente. Para salir al exterior es preciso mostrar el permiso
de salida.
Está prohibido salir de los límites del hospital, solo o acompañado por familiares
o visitas, sin el permiso explícito del médico.
Debe informar si tiene alguna cita o consulta médica. Es conveniente que acuda a
las mismas acompañado de sus familiares o allegados. Si esto no es posible nosotros
nos ocuparemos del traslado y acompañamiento.
Medicaciones
Está prohibido tener o almacenar medicinas en el hospital. Cualquier medicación
que precise tomar ha de ser indicada por su médico y guardada y administrada por
enfermería.
Tabaco
El tabaco es perjudicial para su salud y para las personas de su entorno que
respiran el aire contaminado por el humo. Las colillas y la ceniza ensucian también
su entorno.
La unidad es un espacio sin tabaco. Está prohibido fumar, salvo en los lugares y
en las condiciones establecidas y señaladas. En los lugares reservados para fumar
utilice los ceniceros. No tire las colillas ni la ceniza al suelo.
Por razones de seguridad y salubridad está absolutamente prohibido fumar en las
habitaciones.
Alcohol y drogas
Está absolutamente prohibida la posesión y el consumo de alcohol y drogas en
el hospital. Dar, vender o traer drogas a otras personas hospitalizadas es un delito
(tráfico de drogas). 
Comidas
Las comidas del hospital están pensadas para satisfacer sus necesidades
alimentarias, incluyendo la asignación de dietas por parte de su psiquiatra o médico
internista.
Es obligatorio acudir y respetar los horarios de comidas, salvo permiso expreso
de su médico. Está prohibido sacar comida del comedor, ni guardar o almacenar
alimentos en el hospital.
Biblioteca
Dispone de un sistema de préstamo de libros y revistas, de acuerdo con la persona
responsable. También se dispone de periódicos diarios para su lectura.
79
Teléfono
El uso del teléfono puede estar restringido por razones terapéuticas. Si necesita
llamar por teléfono debe comunicarlo al personal de enfermería quien le facilitará el
uso del teléfono. También pueden recibir llamadas desde el exterior. En cualquier caso
debe hacerse dentro del horario normal de la unidad y respetando las actividades de
la misma.
Está permitido el uso de teléfonos móviles dentro de la unidad. Se ruega
desconectarlo por la noche, antes de acostarse. Su uso también puede restringirse
por motivos terapéuticos.
El cargador de batería del teléfono móvil, por motivos de seguridad, debe
entregarse al personal de enfermería, quien se encarga de su custodia y de recargar
la batería de su móvil cuando usted lo necesite.
Televisión
Existen dos aparatos de televisión, ubicados en sala de fumadores y de no
fumadores.
Los horarios de su uso están condicionados por las actividades a realizar y por el
horario de acostarse.
Durante los fines de semana existe la posibilidad de elegir y alquilar películas de
vídeo.
Ropa, útiles de aseo, prótesis
Procure que la ropa y el calzado para uso en el hospital sean cómodos y
funcionales. Evite la ropa llamativa, cara o delicada.
Como orientación en el momento del ingreso puede necesitar: tres mudas, tres
pares de calcetines, un par de zapatillas, dos pijamas, una bata o albornoz, atuendo
de calle y calzado cómodo.
Debe traer también los útiles de aseo personal, incluyendo cepillo y pasta de
dientes, peine, espuma de afeitar...
Por motivos de seguridad las cuchillas de afeitar deben ser entregadas al personal
de enfermería que se ocupará de su depósito y del control de su uso.
No olvide traer sus gafas, lentillas, prótesis auditiva o dental.
De forma regular se le facilitarán toallas y ropas de cama limpia. Cambie su cama
antes de salir de permiso.
Servicio de lavandería
El hospital no dispone de un servicio de lavandería como tal, por lo deberá
disponer la recogida periódica de la ropa sucia  por parte de familiares o allegados
para su lavado. En el caso de no disponer de medios o familia que pueda hacerse
cargo de esta tarea, el hospital asumirá esta función. Para ello es preciso que la ropa
esté marcada para evitar pérdidas.
80
Pautas de convivencia
La convivencia en un espacio relativamente reducido obliga a todos a un esfuerzo
que facilite la mejor relación y el ambiente más terapéutico y agradable posible. El
respeto mutuo, el cumplimiento de los horarios y las normas, la colaboración de
todos en la limpieza, el respeto por la intimidad, el control del ruido..., facilitan y hacen
agradable la convivencia.
Una vez por semana se celebra en la unidad una Reunión de Convivencia, con
la participación de todas las personas ingresadas en la unidad (con la excepción de
las que estén sometidas a situaciones de vigilancia y control especial) y personal del
equipo asistencial. En esta reunión tendrá la ocasión de expresar sus opiniones y
sugerencias sobre los aspectos cotidianos y diarios de la vida en la unidad.
Quejas y sugerencias, derechos de los pacientes y sus
familiares y allegados
Tiene usted derecho a ser tratado en todo momento con dignidad y respeto, el
mismo que usted debe mostrar hacia el personal que le atiende y hacia los demás
pacientes y familiares.
Sus derechos legales incluyen la confidencialidad acerca de todos los aspectos
referentes a su enfermedad y tratamiento.
El hospital dispone de un Servicio de Atención al Paciente  donde puede expresar
sus quejas y reclamaciones. 
En el momento del alta usted y sus familiares recibirán una encuesta en la
que podrá expresar su opinión sobre los diferentes aspectos de su estancia y del
tratamiento al que ha sido sometido. Es muy importante para nosotros que rellenen
esta encuesta. Conocer la opinión de ustedes nos ayudará a mejorar.
81
ANEXO 4. HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
DEL ÁREA MÉDICA INTEGRAL Y PLAN
TERAPÉUTICO INICIAL
Historia clínica básica del Área Médica Integral
Realizada por el médico del Área Médica Integral + supervisor/a y comprende los
siguientes apartados:
– Datos de filiación del paciente.
– Diagnóstico/s.
– Procedencia (hospital y servicio).
– Estancia en días en la institución de procedencia.
– Motivo de ingreso en nuestro centro.
– Anamnesis y Enfermedad actual (es importante señalar en qué situación
se encuentra el paciente en el momento del ingreso, presencia o no
de signos y síntomas, situación funcional en los meses anteriores,
opiniones del paciente-familia que puedan servir para la toma de
decisiones, antecedentes psicopatológicos del paciente y familia,
etc.).
– Factores de riego (sondajes, Gastrostomía Percutánea Endoscópica,
ostomías, desnutrición, perfusión i.v. periférica o central, etc.).
– Situación funcional para las actividades básicas de la vida diaria (índice
de Barthel), cognitiva (Test de Pfeiffer), emocional (Escala hospitalaria
de ansiedad y depresión) y sociofamiliar (Evaluación sociofamiliar
modificada y Zarit reducida).
– Exploración clínica general y por aparatos
– Impresión subjetiva del estado general (coloración de piel y mucosas,
estado de hidratación-nutrición, lesiones cutáneas… a la inspección,
disminución de la visión, disminución audición, estado de la boca,
pulso, frecuencia y ritmo, auscultación cardiorrespiratoria, abdomen,
sistema nervioso central, aparato locomotor, úlceras por presión).
– Juicio diagnóstico, destacando el diagnóstico principal a juicio del
médico que hace la historia clínica. Otros diagnósticos.
– Información inicial al paciente-familia sobre diagnóstico, impresión
pronóstica, planificación del alta,... (este punto será mejor objetivado
al cabo de unos días de evolución del paciente en el área de
hospitalización).
82
– Unidad asistencial (generalmente viene determinada desde la
programación del ingreso, no obstante, a juicio del médico, que ha
realizado el ingreso y sobre la base de la valoración global de la historia
clínica del paciente, puede suceder que la ubicación más adecuada
del enfermo sea distinta a la previamente programada. En estos casos
se realizará la reubicación en el momento del ingreso, siempre que sea
posible.
– Analítica y exploraciones complementarias (destacar las solicitudes
realizadas).
– Tratamiento a criterio del médico y teniendo en cuenta nuestra
farmacopea.
Plan terapéutico inicial del Área Médica Integral
Realizado por el médico del Área Médica Integral + supervisor/a:
– Curso de exploraciones complementarias requeridas.
– Medidas higiénico-dietéticas, estimulación de deambulación,
movilizaciones, cambios posturales, prescripción o retirada de sondajes,
valoración de contención, autocuidados y adherencia al tratamiento.
– Tratamiento farmacológico.
– Información del funcionamiento del hospital y entrega de la guía para
enfermos y familiares.
83
ANEXO 5. HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
DEL ÁREA DE SALUD MENTAL Y PLAN
TERAPÉUTICO INICIAL
Historia clínica básica del Área de Salud Mental
Realizada por el psiquiatra responsable del caso + enfermero/a de la sala de
hospitalización y comprende los siguientes apartados:
– Motivo del ingreso, comienzo y evolución de la enfermedad actual,
tratamientos previos y tratamiento actual, historia de ingresos
anteriores, antecedentes familiares, antecedentes personales y
tratamientos somáticos, personalidad premórbida, situación biográfica
actual, valoración del estado mental.
– Valoración higiene, alimentación, sueño, hábitos tóxicos, adherencia al
tratamiento y conductas disruptivas.
– Analíticas y exploraciones complementarias.
– Juicio diagnóstico.
Plan terapéutico inicial del Área de Salud Mental
Realizada por el psiquiatra responsable del caso + enfermero/a de la sala de
hospitalización:
– Tratamiento farmacológico.
– Programas básicos de autocuidados.
– Programa manejo medicación.
– Programa ajuste conductual.
84
ANEXO 6. HISTORIA BIO-PSICO-SOCIAL
DE CUIDADOS PALIATIVOS
85
*
* Situación Clínica de Enfermedad Terminal
** Media y Larga Estancia.
86
**
87
ANEXO 7. HISTORIA BIO-PSICO-SOCIAL DE
CONVALECENCIA Y LARGA ESTANCIA
88
*
* Situación Clínica de Enfermedad Terminal
** Media y Larga Estancia.
89
**
90
ANEXO 8. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN EL
ÁREA DE SALUD MENTAL
ESCALA HoNOS (a rellenar en la primera semana tras el ingreso)
1. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada
0
1
2
3
4
2. Autolesiones no accidentales
0
1
2
3
4
3. Consumo problemático de alcohol o drogas
0
1
2
3
4
4. Problemas cognitivos
0
1
2
3
4
5. Problemas por enfermedad física o discapacidad
0
1
2
3
4
6. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y 0
1
2
3
4
alucinaciones
7. Problemas en relación con el humor depresivo
0
1
2
3
4
8. Otros problemas mentales o conductuales (especificar)
0
1
2
3
4
9. Problemas con las relaciones
0
1
2
3
4
10. Problemas en relación con las actividades de la vida 0
1
2
3
4
cotidiana
11. Problemas con las condiciones
0
1
2
3
4
12. Problemas en relación a la ocupación y las actividades
0
1
2
3
4
TOTAL
91
OBJETIVOS INTERMEDIOS
RESPONSABLES
Méd
Mejoría psicopatológica y
conductual
Evaluación psicopatológica y mejora
cognitiva
Evaluación y mejora de patología
médica añadida
Abstinencia a tóxicos
Mejoría en conocimiento y manejo
de la enfermedad
Información y apoyo familiar
Mejoría en higiene personal y
autocuidados
Mejoría en las actividades de la vida
diaria
Búsqueda de nuevo alojamiento
Búsqueda de recursos intermedios
Obtención y gestión de recursos
económicos
Obtención y gestión de
documentación
92
Enf
Aux
To
Psic
EVALUACIÓN
Ts
Sí
No
Curso
OBJETIVO FINAL
Retorno al domicilio (especificar seguimiento)
Retorno al domicilio con recurso intermedio
(especificar)
Programa de alojamiento protegido (especificar)
Larga estancia / Residencia (especificar)
Otros
ALTA PROGRAMADA (especificar fecha prevista)
Hospital de Día
L
M
X
J
V
93
ANEXO 9. SUBPROCESO DE
ESTIMULACIÓN MOTORA, COGNITIVA Y
SOCIAL EN LAS SALAS DEL ÁREA MÉDICA
INTEGRAL
Misión
Maximizar el tiempo de estimulación motora, cognitiva y social de los pacientes y
reforzar el tratamiento rehabilitador realizado por el equipo terapéutico.
Concatenar las actividades de ocio y tiempo libre con el plan de atención integral
del paciente.
Encaminar el hospital a la visión definida previamente donde se plantea un hospital
integrador, abierto y próximo a la comunidad.
Gestor y equipo del proceso
Facultativo referente. Terapeutas ocupacionales y profesionales de las salas de
hospitalización.
Clientes
Pacientes y familiares.
Requisitos
Información suficiente.
Asistencia voluntaria, pero favorecida y estimulada por el equipo.
Descripción del proceso
Aquellos pacientes susceptibles de beneficiarse del subproceso de estimulación
motora, cognitiva y social son determinados por el equipo terapéutico en la reunión
multidisciplinar.
94
El listado de clientes se elabora y actualiza semanalmente, por parte del supervisor
y el terapeuta ocupacional.
Los resultados se evalúan trimestralmente.
Existen diferentes tipos de actividades, que pueden ser ordinarias y extraordinarias.
Para su determinación se tiene en cuenta la opinión de los pacientes y familiares, a
través de encuestas.
Las actividades ordinarias se realizan semanal o quincenalmente y son:
- Lectura comentada de prensa.
- Paseos con actividades motoras, cognitivas y sociales previamente
diseñadas.
- Juegos de mesa y pasatiempos.
- Manualidades.
- Video-forum.
Las actividades extraordinarias se realizan anualmente, en espacios comunes
del hospital, integrando siempre el Área Médica Integral y el Área de Salud Mental
con la participación activa de pacientes, familiares y profesionales. Son actividades
normalizadoras e integradoras favoreciendo que la misma convivencia en el centro se
transforme en elemento terapéutico. Se señalan las siguientes:
- Celebración del Día del Libro: lecturas compartidas.
- Celebración de la Navidad, etc.
- Conferencias.
- Conciertos.
- Teatro.
Objetivos e indicadores del proceso de estimulación
motora, cognitiva y social
Objetivos:
- Favorecer las actividades ordinarias de estimulación a través del juego
y de las actividades lúdicas.
- Favorecer las actividades extraordinarias dirigidas a pacientes de todo
el hospital.
- Aumentar la interacción social.
- Mantener al paciente vinculado con la sociedad.
Indicadores:
- Número de actividades ordinarias
- Número de asistentes a las actividades (trimestralmente).
- Número de actividades extraordinarias (anualmente).
- Encuestas de satisfacción.
95
Atención a personas con enfermedades crónicas