Download • “Yo soy el mejor en esto” • Yo soy el mejor en esto • “Si no lo hago

• “Yo
Yo soy el mejor en esto
esto”
• “Si no lo hago, no me llamarán más”
• “Pobre,
Pobre, si no lo hago yo…
yo…”
• ???
El periódico 11-01-04
Un lunes por la mañana...
El Sr
Sr. Jaime tiene 55 años
años. No tiene ningún problema de
g urinaria. Viene a consulta,
salud relevante ni sintomatología
acompañado de su esposa, después de leer el periódico del
domingo, porque quiere hacerse las pruebas para prevenir el
cáncer de próstata.
Le hacemos el PSA
PSA...
y ya hablaremos!

La decisión de un cribado depende de que la
persona esté en condiciones de asumir las
d i i
decisiones
que se pueden
d adoptar
d t d
después
é d
dell
cribado.
AJ Jovell
Conducta según PSA
PSA
< 4 ng/ml
4 10 ng/ml
4-10
%PSA libre
>25% VH
>20% Puigvert
> 10 ng/ml
% PSA libre
<25% VH
<20% Puigvert
Normal
Biopsia
Grup d'estudi del malalt prostàtic
SCMFiC
Variabilidad en el manejo del cáncer de próstata
Actas Urol Esp 2003; 27: 418-27
El PSA como cribado del CP
recomendaciones actuales

De 50-70 años: dada la incertidumbre existente
sobre la relación beneficio/riesgo de la
utilización del PSA como prueba de cribado del
cáncer de próstata, debe informarse a los
pacientes de esa circunstancia para que sean
que tomen la decisión.
ellos los q

A partir de los 70-75 años no debe realizarse el
cribado del cáncer de próstata.
¿Cuál es la realidad de la
utilización del PSA?

Se solicita sin informar al paciente de
forma activa o a iniciativa del paciente
p

Se solicita en revisiones de empresa
p
sin
avisar al paciente

Se solicita en mayores de 75 años
1?
¿Qué
Q é dificultades
difi lt d me encuentro
t como
para seguir
g las
médico de AP p
recomendaciones sobre el PSA?

Habilidades / conocimientos

Sesgo de información

Tiempo
¿Cómo solucionar el problema?

Documento escrito

Con las ideas clave necesarias

Con información no sesgada

Comprensible para el paciente
INSTRUMENTO DE AYUDA A LA DECISIÓN
PSAP ? c
Estudi DECIDIU-PSA
Diseño
se o y Elaboración
abo a ó de un
u Co
Consentimiento
se
e o
Informado para la Decisión Imparcial de los
Usuarios sobre el PSA
Financiado con una ayuda a la investigación de la
Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària
PROYECTO DECIDIU
DECIDIU-1: diseño y validación IAD (2004-05)
INFORMACIÓN
Instrumento de ayuda
a la decisión, IAD
• Contenido
CONOCIMIENTOS
DECISIÓN
Comprobar adquisición
De los conocimientos
• Test específico
• Continente
(formato de diseño)
Relación médico-paciente
• Manual
M
l para ell médico
édi
Característiques del paciente
Características del profesional sanitario
POST-DECISIÓN
Objetivos

Definir los conceptos clave necesarios

Construir un instrumento válido
á
para informar
a los pacientes

Valorar si el instrumento mejora el nivel de
conocimientos de los usuarios para que
puedan tomar la decisión (70% comprenden
el 70%)
GRUPO NOMINAL
Grupo investigador
DECIDIU-1
Definir y priorizar los puntos clave del IAD
•Redacción del IAD
•Redacción del test de
conocimientos
Entrevistas
E
t
i t individuales
i di id l en
profundidad (n=8)
Fase 1:
Diseño
Pilotaje de adquisición
d conocimientos(n=30)
de
i i t ( 30)
•Pretest
•IAD
•Postest
Postest
Fase 2:
Pilotaje
j
Rediseño del IAD
Trabajo de campo
(n =220)
Fase 3: Validación
G
Grupo
nominal:
i l participantes
ti i
t






Oncología:
 Romà Bastús Piulats (Mútua de Terrassa)
Urología:
 Joan Morote Robles (Hospital Vall d’
d Hebron)
 Antonio Alcaraz Asensio (Fundació Puigvert)
Cirugía oncológica:
 Joan Vidal Jové
é (Institut Català
à d’Oncologia)
’
Oncología radioterápica:
 Victor
cto Macias
ac as Hernández
e á de (Hospital
( osp ta Ge
General
e a de Cata
Catalunya)
u ya)
Epidemiología:
 Mercè Marzo Castillejo (ICS)
At
Atención
ió Primaria:
Pi
i
 Laura Sebastián Montal (EAP Mongat-Tiana; camfic)
 Francisco Brenes Bermúdez ((EAP Llefià; Semergen)
g )
 Josep Casajuana Brunet (EAP Gòtic; camfic)
Las ideas clave - 1

Qué es el PSA y para que sirve

Beneficios y riesgos del cribado CP

Existen falsos positivos y negativos

Consecuencias de que salga un PSA alto

El PSA es un análisis de sangre, fácil de hacer
Las ideas clave - 2

Diagnóstico precoz del CP facilita opciones de
tratamiento curativo

Muchos hombres con CP no tendrán nunca
síntomas

El CP es muy
y frecuente en los hombres

El cribado del CP consiste en PSA y tacto rectal

No esta claro si el cribado reduce la mortalidad

El médico también tiene dudas al respecto
El instrumento
El pilotaje

Valoración cuantitativa: test de
conocimientos pre y post (n=30)

Valoración cualitativa: entrevistas en
profundidad (n=7)

Rediseño del instrumento (contenidos)
El trabajo de campo

Multicéntrico (10 EAP, 30 médicos)

n = 212

Testt previo
T
i de
d conocimientos
i i t -> IAD ->
Test p
posterior ((3-7 días))

Características del paciente, intervención
de terceros, comprensión subjetiva,
decisión tomada
L resultados
Los
lt d ((n=221)
221)

Aprueban examen previamente: 10,9%

Aprueban examen después IAD: 71,9%

Consideran que han comprendido: 88,7%

% comprensión subjetiva suficiente de los aprobados y
suspendidos: 92,5% i 79,0%

Aprobar se correlaciona positivamente con el nivel de estudios

Comparten información: 36,1% (57% esposa; 21% amigos)

Aprobar o suspender es independiente de haber consultado

Deciden  SI 27
27,1%
1% NO 59
59,3%
3% NS 13
13,6%
6%
2?
L resultados
Los
lt d - 2

Ideas con mejor comprensión / aprendizaje: las
que son de saber o no saber:
 qué
é
es ell PSA
 necesidad

de hacer biopsia
Ideas con mayor dificultad: las que van contra
principios básicos”
básicos
“principios
 El
diagnóstico precoz no esta claro que implique
mejores
j
resultados
lt d
 Las
 El
pruebas no son exactas
médico tampoco sabe la “opción buena”
Algunas conclusiones
del estudio

Un IAD bien diseñado permite hacer llegar a la
mayoría
í de
d los
l pacientes
i t iinformación
f
ió compleja
l j que
le permita tomar decisiones

Se adquieren conocimientos pero es difícil cambiar
ideas preconcebidas

No hay relación clara entre comprensión y decisión
( b
(se
basa más
á en valores
l
que en conocimientos)
i i t )

La decisión no resulta fácil porque se hace siempre
en un marco de incertidumbre
El cambio de
paradigma: la
decisión del paciente
El cambio de paradigma
en la relación médico-paciente
p
Médico
Médico
d id
decide
i f
informa
---
---
Paciente
Paciente
obedece
decide
¿Por qué debe
decidir el médico?

E ell ““experto”
Es
t ” que conoce llos b
beneficios
fi i
y riesgos de las intervenciones

Valora lo que es mejor para cada paciente

Difícil para la población general entender
información “compleja”
p j
¿Por qué NO debe
decidir el médico?

I
Incertidumbre
tid b d
de muchas
h d
de llas
decisiones diagnósticas y terapéuticas

Valores individuales

Capacidad de la población general de
entender información “compleja”
p j
At
Atención
ió sanitaria
it i centrada
t d en ell paciente
i t




IInformación
f
ió basada
b
d en lla evidencia
id
i utilizando
ili
d estrategias
i
que favorezcan pasar a conocimiento operativo
Decisión terapéutica compartida teniendo en cuenta las
preferencias y valores del p
p
paciente
Implicación de la familia y entorno social, teniendo en
cuenta las repercusiones de la enfermedad en la vida
social y familiar del paciente
Continuidad asistencial en los procesos diagnósticos y
terapéuticos
Coulter A. The Autonomus patient. London. The Nuffield Trust, 2002.
Un componente esencial de una atención sanitaria
de alta calidad es un paciente informado
informado,
autónomo y comprometido (BMJ 2007; 335:24-7)
Mejorar la información
sanitaria del paciente
Promover la implicación del paciente
en las decisiones clínicas
Involucrar al paciente en mejorar la
seguridad
id d
Potenciar los autocuidados
El médico como “agente de salud”

Esto, necesariamente, viene acompañado del cambio de rol del
médico que pasa de ser el experto que sabe lo que necesita el
paciente y que tiene una actitud de corte paternalista
paternalista, a convertirse
en el agente de salud del paciente que le informa de los beneficios
y riesgos de las diferentes “apuestas” terapéuticas para que sea su
cliente en definitiva
cliente,
definitiva, quién tome la decisión sobre el “riesgo
riesgo de
inversión en salud” que desea asumir.
No es aplicable a todos

A
Aunque
cada
d vez más
á pacientes
i t ti
tienen iinterés
t é en participar
ti i
en llas
decisiones médicas (por mayor nivel educativo, más conocimientos
y mayor preocupación por su salud, percepción de la salud como
bien de consumo, exageradas expectativas sobre los servicios
sanitarios…), no todos los pacientes quieren y/o pueden y/o deben
cambiar el paradigma.
Tabla 1. Modelos de toma de decisiones sobre
tratamiento (Tomada de Charles)
Determinante: la incertidumbre

“Y soy uno del
“Yo
d l 50% d
de llos
urólogos ingleses que no se
hacen el PSA”
Información / Consentimiento / IAD

La información simple al paciente se enmarca en el contexto
relacional
l i
l y ti
tiene como objetivo
bj ti que ell paciente
i t conozca llo que ell
médico ha decidido hacer. El consentimiento informado, se ajusta
más a un
n contexto
conte to “defensi
“defensivo”,
o” en el ccual
al el médico ya
a ha tomado la
decisión y busca que el paciente asuma la responsabilidad si
surgen problemas “previsibles”
“previsibles”. Los IAD son los que realmente
forman parte de un contexto participativo (no hay decisión tomada
por el médico) y tienen como objetivo que el paciente adquiera la
información suficiente para poder tomar la decisión, contando con la
colaboración del médico
médico.
Tabla 2.
2 Tomada de Whitney
Sólo 1 alternativa

Cuando estamos ante una situación de certeza,,
en la que sólo hay una alternativa posible, el
médico toma la decisión. La participación del
paciente va a quedar limitada a consentir en
ello consentimiento que debe ser explícito
ello,
cuando el riesgo
g es alto.
Más de 1 alternativa

Cuando estamos ante una situación de
incertidumbre, en la que hay más de una
p
ser “razonables”,, es
alternativa y todas pueden
el paciente quién debe tomar la decisión. Ahí
j
juega
su papell lla d
decisión
i ió
p
La intensidad de la
compartida/informada.
interacción médico-paciente será proporcional al
riesgo
i
que entraña
t ñ lla d
decisión.
i ió

“No hay MBE para la mayoría de las
d i i
decisiones
que un médico
édi se ve obligado
bli d
a tomar”
t
”
3?
AJ Jovell
Definición de la calvicie
CLASIFICAR
¿Quiere usted estar enfermo o sano?

Podría ser razonable (aparentemente) plantearle al paciente que
presenta cifras entre 140 y 150
150, por poner un ejemplo
ejemplo, que
decidiese el si es hipertenso o normotenso, y actuar en
consecuencia. ¿Podemos proporcionarle información adecuada
sobre los beneficios y riesgos de cada decisión? ¿Y el que tiene
una glucemia basal de 130, o un colesterol de 220? Tener una u
otra etiqueta
q
tiene un p
peso evidente en el curso de acción q
que va a
4?
seguir el profesional y, en no pocos casos, en la vivencia de estar o
no “enfermo”
enfermo que tiene el paciente
paciente.
Proceso de decisión compartida

No hay
y un modelo estandarizado del
proceso de decisión compartida. Makoul
ha realizado una revisión sistemática para
intentar concretando 2 tipos de elementos:
esenciales e ideales.
Elementos esenciales

Definición/explicación del problema

Presentación de las distintas opciones

Discusión de pros/contras - beneficios/riesgos/costes

Consideración de valores y preferencias del paciente

Discusión de la capacidad del paciente para decidir/autoeficacia
(“la convicción de que uno puede actuar adecuadamente en una
situación )
situación”)

Conocimientos del médico / recomendaciones

Comprobación de la comprensión

Explicitar la decisión o aplazarla

Organizar el seguimiento
Elementos ideales

Información no sesgada

Deseo de participación
p
p

Existencia de evidencia

Acuerdo mutuo
D C
D.
C.:: competencias del médico
BMJ. 1999; 319: 766-9

capacidad para mantener con el paciente una relación de
“sociedad”

conocimiento de la evidencia disponible y su adaptación a las
características del paciente

transmisión de la información de forma sencilla, clara y no sesgada

adaptación a las características de relación que prefiera el paciente

habilidad de negociación con el paciente para la decisión
compartida

llegar a acuerdos comunes sobre planes de acción a seguir
seguir.
D C
D.
C.:: competencias del paciente
BMJ. 1999; 319: 766-9

asumir los inconvenientes (además de las ventajas) del modelo de
relación que prefiera

habilidades de comunicación para transmitir al profesional sus
preferencias y valores

capacidad para comprender la información y compartir las dudas

asumir la incertidumbre que rodea a la mayoría de decisiones

predisposición para negociar con el profesional las decisiones y
plan de acción.
p
B
Barreras
y facilitadores
f ilit d

Una reciente revisión sistemática concreta las barreras y los
facilitadores más frecuentemente percibidos o declarados por los
profesionales para implementar en la práctica la decisión
compartida (Patient Educ Couns. 2008; 73: 526-35):
526 35):

Las 4 barreras más frecuentes: tiempo escaso, no aplicable por
características
í
del paciente, tipo de situación
ó clínica,
í
preferencias
f
de los pacientes

Los 3 facilitadores: motivación del médico, impacto positivo en el
proceso,, resultados en el paciente
p
p
El tiempo es oro

El problema
bl
estructural más
determinante para la
decisión compartida
es el tiempo
El proceso de
reflexión/decisión del
paciente

El proceso de reflexión del paciente puede ser: intuitivo (“sentir” que esa
opción es mejor), relativo (esto vale 10 veces más que esto) o absoluto
((con cifras concretas)) JAMA. 2004; 292: 2516-8.

El conjunto de conocimientos del paciente está constituido por la
información que ha recibido, pero pasada por el tamiz de sus ideas
preconcebidas y experiencias previas.

Es muy difícil informar de forma convincente de ideas contrarias a las que
están muy arraigadas, por ejemplo que la prevención puede entrañar
peligro serio para el individuo.

Está bien documentada la tendencia a sobreestimar ampliamente
los beneficios de pruebas de cribado como mamografía y PSA.

Es probable que la forma de presentar los resultados pueda ayudar
a ello, si bien el factor de mayor peso puede atribuirse a la “cultura
general” que hay alrededor de la prevención.

Profesionales, igual que otras fuentes de información tienen escaso
impacto en ajustar a la realidad la percepción que tienen los
pacientes sobre el beneficio de esas pruebas.

En nuestro medio, a pesar de que más del 85% de los
pacientes tiene la creencia de que el cribado del cáncer
próstata evita muertes,, menos de un 50% saben q
que
de p
el PSA se determina mediante un análisis de sangre, en
generall d
desconocen su fifiabilidad
bilid d y llas posibles
ibl
consecuencias de un resultado positivo.

El cribado es una práctica relativamente extendida pero
l población
la
bl ió di
diana titiene un conocimiento
i i t iinsuficiente
fi i t
para tomar cualquier tipo de decisión.

Los conocimientos y valores del paciente elaboran la parte racional
de la decisión, pero deben considerarse también los elementos de
irracionalidad que modularan la decisión final:

t
tensión
ió emocional
i
l ((miedo,
i d iincertidumbre,
tid b perplejidad)
l jid d)

dependencia del grupo (no podría soportar las preguntas/reproches)

preferencias inconscientes (incoherencia entre imagen y personalidad)

factores externos imprevistos y/o graves (acontecimientos vitales
estresantes)

escasa empatía en la relación profesional (desconfianza)

necesidad de minimizar el conflicto (de valores, desgaste emocional).
C t ell al.
Costa
l At
Aten P
Primaria.
i
i 2008
2008; 40
40: 97
97-9
9
La decisión: “decida usted”

No es infrecuente que ante la presencia de incertidumbre el paciente
decline en el médico la toma de la decisión.

Algunos autores opinan que “el médico no debe nunca hacer una elección
por el paciente, incluso cuando el paciente busca eso del médico.

El médico debe asegurarse de que el paciente dispone para la decisión de
una información razonable para él y que comprende las implicaciones y
consecuencias de su decisión”
decisión .
La importancia de
comunicar la
información
f
LA IMPORTANCIA FUNDAMENTAL DE
COMUNICAR LA INFORMACIÓN

Si disponer de tiempo es un elemento estructural fundamental, la
capacidad de comunicar es, quizá, la competencia fundamental del
profesional p
p
para un p
proceso de toma de decisión compartida.
p

La comunicación de baja calidad y la no consideración de la
perspectiva del paciente representan la causa principal de los
litigios por mala praxis y las reclamaciones subsiguientes en
medicina
Arch Intern Med
Med. 1994; 154: 1365
1365-70.
70
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

“Voy a matarte. Cada día,
voy a matarte, y después
voy a devolverte la vida.
V
Vamos
a machacarte
h
t con
quimio, y después otra
vez, y otra vez. No vas a
ser capaz ni de poder
andar. Prácticamente
tendremos que enseñarte
a andar de nuevo cuando
h
hayamos
acabado
b d de
d
hacerte todo”.
5?
Oncólogo “anónimo”
L forma
La
f
de
d presentar
t la
l iinformación
f
ió

La información es el elemento clave de la toma de decisión por parte del
paciente. Del mismo modo en que la forma de presentar los resultados
numéricos de los ensayos clínicos influye de forma significativa en la
percepción que tienen los profesionales de la eficacia de un determinado
tratamiento, parece evidente que la forma de presentar los resultados a los
pacientes va a influir en su percepción y, subsiguientemente, en su decisión.

Pongámonos por un momento en el lugar de un hombre de 60 años al que le
informamos de los resultados de realizarse un cribado con PSA. Nuestro
médico nos dice: “Si usted se somete al PSA…” (N Engl J Med. 2009; 360:
1320 8)
1320-8)

Va a reducir un 20% su riesgo de morir por cáncer de próstata en los
próximos 9 años

Va a disminuir en 0
0,03
03 por mil su riesgo anual de morir por cáncer de
próstata

Puede ser el hombre, entre 33.000, que se salvará de morir este año de
cáncer
á
d
de próstata
ó t t

Puede ser el hombre, entre 1408, que al cabo de 9 años retrasará poco
más de un año su muerte p
por cáncer de p
próstata

Puede ser uno de los 48 hombres, entre 1408, que serán
“innecesariamente” diagnosticados de cáncer de próstata y sometidos al
tratamiento correspondiente para poder evitar (retrasar) la muerte de un
individuo

Tiene una probabilidad 48 veces mayor de resultar perjudicado que
b
beneficiado.
fi i d Si resulta
l ser ell b
beneficiado
fi i d retrasará
á su muerte por cáncer
á
d
de
próstata poco más de un año. Si resulta ser perjudicado será etiquetado de
cáncer de próstata, tratado y probablemente con secuelas de incontinencia
urinaria e impotencia durante el resto de su vida
¿ES REALMENTE POSIBLE LA
DECISIÓN COMPARTIDA?

La experiencia propia en la consulta, en relación a los pacientes que solicitan
cribado con PSA es que la gran mayoría de ellos salen de la consulta después
de asumir la opción
ó de no realizarse la prueba (algunos
(
de ellos inmensamente
felices dado que habían llegado hasta la consulta por “inducción conyugal” sin
que el cáncer de próstata les preocupase en modo alguno).

Los profesionales tendemos a inclinar la balanza informativa hacia el platillo
que consideramos más importante (BMC Family Practice. 2007; 8: 35)
El peso de la “autoridad”

El peso de la información facilitada por el médico puede ser muy
relevante en la toma de la decisión
decisión. Así
Así, aunque 2/3 partes de los
pacientes prefieren la decisión compartida, más de la mitad
consideran como la información más relevante para decidir la
opinión del médico. Por ello nos planteamos la duda de si realmente
se puede compartir la decisión o, por el contrario, si el médico
interviene en ella,, el “peso
p
de la autoridad” va a condicionarla
completamente.
H lth E
Health
Expectations.
t ti
2005
2005; 8:
8 97-102.
97 102
entrenador / paciente experto

En parte para paliar esta influencia, y para facilitar el manejo de la
información por parte del paciente se han desarrollado
experiencias, denominadas de coaching, en las que un profesional
sanitario, en general una enfermera, que no va a participar en la
decisión, recibe en consulta al paciente para intentar contestar
preguntas y resolver dudas en relación al tema en el que
posteriormente deberá tomar la decisión. BMJ. 2008;; 336: 228-9.
p

Las experiencias del tipo “paciente experto”, podrían tener un papel
en los
l procesos d
de ttoma d
de d
decisiones
i i
por parte
t d
dell paciente.
i t
Programa Paciente
Experto ICS
80
Los instrumentos de
ayuda a la decisión
¿Qué es un IAD?

Son “intervenciones diseñadas para ayudar a la gente a realizar elecciones
específicas y deliberativas entre varias opciones (incluido el status quo)
proporcionando información sobre dichas opciones y las relevantes para el
estado de salud de la persona”
persona (O
(O’Connor
Connor A)
A).

Existe gran variedad de formatos (folletos, videos, aplicaciones web…) y
hay ya más de 500 registrados en el Cochrane Collaboration Inventory.

No se estiman utilidades de los estados de salud sino que la elección del
paciente proviene de una valoración conjunta de todas las características
de las posibles cursos de acción (resultados y probabilidades).

Una revisión de los ensayos disponibles sobre IAD encontró que las
ayudas en la decisión mejoran el conocimiento sobre las opciones
de las personas, crean expectativas realistas de sus beneficios y
daños, reducen las dificultades de la toma de decisiones e
incrementan la participación en el proceso. No parecen tener un
efecto sobre la satisfacción con la toma de decisiones o sobre la
ansiedad.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
S ft
Software
Ltd.
Ltd Di
Disponible
ibl en: http://www.update-software.com.
htt //
d t
ft
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).

Las personas consideradas para participar en un cribado que reciben
i f
información
ió iindividualizada
di id li d d
de riesgos
i
ti
tienen
mayor probabilidad
b bilid d d
de
participar en el cribado. Sin embargo, no hay suficientes pruebas para
indicar si las personas a las que se les proporciona información
individualizada de riesgos toman decisiones más informadas. La provisión
de información de riesgos más detallada a las personas a veces puede
ocasionar tasas más bajas de participación en el cribado.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library
Library, 2008 Issue 3.
3 Chichester,
Chichester UK: John Wiley & Sons
Sons, Ltd
Ltd.).
)
¿El paciente
puede decidir?
“puede”
¿Para decidir,
decidir
es necesario entender?
SI
NO
S
SI

¿No OK?
N
NO
Dec
cide
Entiende
¿?
OK
No
o OK

¿
6?

?
¿OK?
P
Propaganda
d di
directa
t all consumidor
id

Se argumenta:
 Forma
legítima de información al paciente
 Incrementa
sus conocimientos sobre salud
 Mejora
la comunicación médico-paciente
 Mejora
los resultados en salud
Sesgos que pueden presentarse
en la decisión del paciente
p

“Sesgo” 1: “cuanto más mejor”
Una consulta nada infrecuente

Buenos días, vengo porque quiero
hacerme unos análisis, pero muy
completos ...PERO
completos.
PERO QUIERO MUCHO

¿Qué quiere decir con esto de muy
completos? ¿Qué quiere que miremos?

No se... ¡Usted sabrá, que es el médico!
NO SE QUE QUIERO...
QUIERO
Sesgos que pueden presentarse
en la decisión del paciente
p

“Sesgo” 1: “cuanto más mejor”

“Sesgo”
g 2: “mejor
j p
prevenir q
que curar”
PSA y Cáncer
Cá
d P
de
Próstata
ó
PSA alto
PSA normal
Cáncer de
próstata
ó t t
OK
falso -
NO cáncer de
próstata
falso +
OK
VN
Está satisfecho (no tiene cáncer)
No hay feed-back negativo

FN
7?
Está satisfecho (cree no tener cáncer!)
No hay feed-back negativo

Está preocupado (no está
claro si tiene cáncer)
Está
E tá “agradecido”
“
d id ” (suerte
(
t
que le han encontrado algo y
le vigilan)
No hay feed-back
feed back negat
negativo
vo
El proceso durará hasta
que le encuentren un cáncer
o se canse de buscarlo

FP
VP
Satisfecho/resignado (le han salvado la vida!?)
Los efectos secundarios son “secundarios”
No hay feed-back negativo
Quizá le han “curado”
curado un cáncer que nunca
habría existido

¿Precoz o prematuro?

Precoz: que se produce
produce, desarrolla o madura
p
antes de tiempo

Prematuro: q
que no es maduro, q
que llega
g
antes de tiempo

Antes de… + “maduro o inmaduro”
Sesgos que pueden presentarse
en la decisión del paciente
p

“Sesgo” 1: “cuanto más mejor”

“Sesgo”
g 2: “mejor
j p
prevenir q
que curar”

“Sesgo” 3: “hay que hacer algo”
PRIMUM
NON
NOCERE
Beneficios y daños de la propaganda
directa al consumidor (PDC)




Revisión sistemática
Sól 4 estudios
Sólo
t di cumplieron
li
llos criterios
it i d
de
selección
La PDC incrementa la demanda de los
pacientes y el comportamiento prescriptor de los
médicos
No se han observado evidencias de beneficios
en salud, aunque ninguno de los estudios se
centra en ello
Qual Saf Health Care 2005;14: 246-50
Conflicto
decisional

Una cuestión adicional, aún no extensamente estudiada, son las
vivencias del paciente, una vez tomada la decisión. ¿Queda
satisfecho, tranquilo, o quizá preocupado?, ¿Se arrepiente de la
decisión tomada
tomada.

Se han desarrollado 2 cuestionarios adhoc p
para facilitar el estudio y
análisis de estos factores: la escala de satisfacción con la decisión
(6 ítems) y la escala de conflicto decisional (5 ítems).
El cambio de paradigma
en la relación médico-paciente
p
Médico
é
Médico
é
decide
informa
---
---
Paciente
Paciente
obedece
decide
“El
El viaje más largo
empieza por el
primer paso”
paso
Proverbio Chino
Respuestas del
examen
1
PSA > 75 años en BCN
21,8% !!!
21,8%
2
Decisión según consulta a esposa
70,0%
60,0%
50,0%
NO
40,0%
NS/NC
30,0%
SI
20,0%
10 0%
10,0%
0,0%
consulta
no consulta
3
MBE

Mejor evidencia disponible

Experiencia/Maestría individual

Preferencias y valores del paciente
Prevalencia hipercolesterolemia
I f
Informe
PREDIMER
4

Comunidad de Madrid – Enero 2009
 Colesterol
C l t l
> 240
240: 23
23,2
2%
 Colesterol
> 200: 54,2 %
1923
Las personas
p
sanas son
enfermos
f
que
lo ignoran
5
G
Ganador
d d
de
7 Tours
6
Decisión de hacerse el PSA entre los aprobados y
los suspendidos
70 00%
70,00%
No
No
%de
ecisión
60,00%
50 00%
50,00%
40,00%
Si
30,00%
Si
20,00%
NS
NS
S
10,00%
0,00%
Aprobados
Suspendidos
PSA > 4
7
Sensibilidad
15,6%
Especificidad
91,1%
Valor predictivo positivo
25,1%
Valor p
predictivo negativo
g
84,8%
,
NEJM 04 i J Am Board Fam Pract 2003
Hay
más iCP
en PSA <d
4 que
en
PSA
Cà
Càncer
de
P
Pròstata
ò PSA
t t >4
Con el PSA> 4 hay
y más posibilidades
p
de
Quines
són
les
xifres?
no tener cáncer que de tenerlo

7 bi
bis
PSA alto
PSA normal
Cáncer de
próstata
3
13
NO cáncer de
próstata
7
77
P
Prevalencia
l
i de
d CP cuando
d PSA<4
PSA 4
7 bis
Grup d'estudi del malalt prostàtic
SCMFiC
¿H
¿Hay
que cambiar
bi llos lí
límites
it d
dell PSA?