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Información del paciente
Apellido: ________________Nombre:_______________ Fecha de nacimiento: _
/_
/_ Dirección:
Ciudad:____________
Estado:
Zip: _
Sexo: M[] F[]
Teléfono particular: _______________Teléfono móvil: _______ Seguro Social N. º:_____________
Dirección de correo electrónico: _______________ Por favor, marque la casilla si autoriza el uso de la información de salud
personal (PHI, por sus siglas en inglés). []
Médico que visitará hoy: [] Dr. A. Eli Gabayan [] Dr. Linnea Chap [] Dr. Jennifer Lang [] Dr. AriGabayan
Gordon [] Dr. Steven O’ Day
[] Dr. Donald P. Lombardi
La visita del día de hoy:
[] Consulta paciente nuevo [] Seguimiento [] Infusión
[] Imagenología [] Radioterapia
[] Dr. Patricia
[] Análisis de sangre
¿Cómo se enteró sobre Beverly Hills Cancer Center?
[] Doctor derivante [] Amigo/familia [] Internet
[] Feria de salud
[] anuncio [] Otros
Nombre del referente o ubicación del anuncio:______________________________________
LOS MÉDICOS ESTÁN OBLIGADOS POR EL GOBIERNO FEDERAL O DEL ESTADO DE CA A SOLICITAR Y DOCUMENTAR LA
INFORMACIÓN SIGUIENTE
Raza:
[] India asiática [] Pakistaní [] Negro [] Chino [] Filipino [] Hawaiano [] Hispano [] Japonés [] Coreano [] nativo
Americano [] Vietnamita [] Blanco [] Otros [] Se niega a responder
Grupo étnico: [] Hispano o latino [] No hispano o latino [] Se niega a responder
IDIOMA PREFERIDO: ___________________________
Empleador: __________________________________
Teléfono del trabajo: __________________________
Dirección del empleador: ______________________
Pariente o amigo Información de contacto:
En caso de que usted no esté disponible para ser contactado por nuestra oficina, por favor indique Sí o No para algún
familiar o amigo al que podamos revelar toda o parte de la información relacionada con su condición médica.
1) Nombre:
Relación:
Número de teléfono:
S []
N []
2) Nombre:
Relación:
Número de teléfono:
S []
N []
3) Nombre:
Relación:
Número de teléfono:
S []
N []
Asignación de beneficios y reconocimiento
El abajo firmante autoriza, ya sea que firme como agente o paciente, el pago directo a Beverly Hills Cancer Center del beneficio
del seguro o cualquier otro pagadero al abajo firmante por los servicios prestados. El abajo firmante entiende que es
financieramente responsable de cargos que no fueran saldados en su totalidad con el pago de su seguro. Esto es para hacerle
saber que su compañía de seguros puede denegar el pago por muchas razones. Según su plan, su seguro puede y podría
denegar los pagos de conformidad con la cobertura de su póliza y también podría hacerlo responsable de una parte. No
sabemos con certeza hasta que se factura a su compañía de seguros. Las compañías de seguros no garantizan el pago hasta
que reciben su reclamo. Si su solicitud es denegada, Beverly Hills Cancer Center vuelva a presentar el reclamo. Después de
dicha presentación, si el reclamo es continúa siendo denegado, le facturaremos a usted por el procedimiento. El abajo firmante
se compromete a responsabilizarse personalmente del pago íntegro a Beverly Hills Cancer Center de todos los servicios y
también será responsable de todos los honorarios de los abogados y costos de recaudación incurridos por Beverly Hills Cancer
Center.
Nombre en imprenta: _________________________________ Firma:__________________ Fecha:____________________
Parentesco (si usted no es el paciente):____________________________________________________________________
COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE
8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211
Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com
Médicos de atención primaria y derivantes
Nombre del paciente: ______________________________________________________________________________
Enumere los nombres, direcciones y números de teléfono de otros médicos a los que también consulta.
Esta información es muy importante para que podamos informar a sus médicos sobre su progreso.
**Médico derivante: _____________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Teléfono: _
_______________________________________________________________________________________
**Médico internista/de atención primaria:____________________________________________________________________
Dirección:
_______________________________________________________________________________________
Teléfono: _
________________________________________________________________________________________
Otro Médico: _
Dirección:
Teléfono: _
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Otro Médico: _
Dirección:
Teléfono: _
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Otro Médico: _
Dirección:
Teléfono: _
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Autorización para la emisión de Registros médicos
Por el presente autorizo a:
Emitir la siguiente información de mis expedientes médicos: a Beverly Hills Cancer Center o a
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
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/
Registros solicitados específicamente:
Informe(s) de cirugía
Informe(s) de patología
Informe(s) de imagenología, incluidos rayos x, TC, IRM, medicina nuclear
Informe de consulta, como la historia médica y los exámenes físicos
Registros de radioterapia (si corresponde)
Registros de quimioterapia (si corresponde)
Registro de seguimiento más reciente
Otro: _ ________________________
Nombre en imprenta:
________
Firma del paciente: ________________
Fecha: __ /_
/_
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ePRESCRIBE: AUTORIZACIÓN PARA OBTENER EL HISTORIAL DE MEDICAMENTOS
YO,_______________________________________________________________________________________
(nombre del paciente en imprenta)
,
* autorizo a Beverly Hills Cancer Center a descargar mi historial de medicamentos con el fin de agilizar las recetas electrónicas
de farmacia, según sean recetadas por mi médico.
_______________________________________
Fecha
____________________________________________
Firma de paciente/firma de la parte responsable
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Historia médica del paciente y divulgación
Nombre del paciente: _________________________________________________________________________
¿Usted siente dolor en este momento?
[] No
[] Si Si es así, indique la ubicación del dolor: _____________
Nivel de dolor: (0 = Sin dolor, 10 = Dolor severo)
[]0 []1 []2 []3 []4 []5 []6 []7 []8 []9 []10
Antecedentes médicos
(Por favor, marque todos los que correspondan)
[] Diabetes:
[] Transfusiones de sangre:
[] Accidente cerebrovascular:
[] Enfermedad cardíaca/ procedimientos:
[] Asma:
[] Enfermedad de la tiroides:
[] Enfisema:
[] Ictericia/cirrosis:
[] Coágulo sanguíneo:
[] Enfermedad renal:
[] Presión arterial alta:
[] Pólipos del colon:
[] Úlceras:
[] Enfermedad de la próstata:
[] Convulsiones:
[] Trastorno autoinmune:
Otro: ________________________________________________
Otro: _________________________________________________
Otro: _________________________________________________
¿Alguna vez ha sido tratado por cáncer?:
[] No
[] Sí, por favor explique: _________________________________
¿Ha tenido alguna cirugía?: [] No
[]Sí
Motivo: ____________________________ Fecha: __/__/ __
Hospital: ________________________________
Motivo: ____________________________ Fecha: __/ __/ __
Hospital: ________________________________
Motivo: ____________________________ Fecha: __/ __/ __
Hospital: ________________________________
Medicamentos actuales:
Farmacia preferida: ________________________________
Número de teléfono: ______________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________
Usted también puede enviar una lista de los medicamentos actuales si el espacio es insuficiente:
Nombre: ________________________________________ Dosis: ______________ ¿Con qué frecuencia?: ________
Nombre: ________________________________________ Dosis: ______________ ¿Con qué frecuencia?: ________
Nombre: ________________________________________ Dosis: ______________ ¿Con qué frecuencia?: ________
COPIA PARA EL ASISTENTE MÉDICO
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Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com
Historia médica del paciente y divulgación (continuación)
Alergias: [] No
[] Sí (En caso afirmativo, indique las alergias que tiene e incluya los medicamentos y el tipo de reacción)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
SÓLO PARA PACIENTES FEMENINOS
¿Estás embarazada?:
[] N
[] S
Edad del primer ciclo menstrual: __________ Edad del último ciclo menstrual: ______
¿Ha tomado estrógeno?
[] N
[] S
¿Cuántos años? ___________________
¿Ha tomado anticonceptivos? [] N
[] S Tipo: _____________ ¿Cuánto tiempo? ____
N.º de embarazos: ______________ Edad del primer embarazo: ____________ N.º de hijos ___
¿Tuvo alguna cirugía en los senos? [] N [] S
Si es afirmativo, tipo de cirugía y fecha: ________
¿Histerectomía? [] N [] S
Si es afirmativo, tipo de cirugía y fecha: ____________________
ANTECEDENTES FAMILIARES DE PROBLEMAS DE SALUD (por favor, indique los principales problemas de salud que su familia ha
experimentado)
Madre: _________________________________________________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________________________________________________
Hermanas: ______________________________________________________________________________________________
Hermanos: ______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES SOCIALES:
Ocupación: ______________________________________________________________________________________________
Estado civil: [] C [] S [] V [] D N. º de hijos: ____ Edades del/los hombre(s):________ Edades de la/las mujer(es): ________
¿Con quién vive usted? _____________________________________________________________________________________
¿Bebe alcohol? [] N [] S ¿Consumía alcohol en el pasado? [] N [] S Cantidad: _________ Años de consumo: ___________
¿Estaría interesado en?: [] Asesoramiento nutricional [] Asesoramiento psicológico [] Asesoramiento por un trabajador social
[] Especialista en dolor
[] Acupuntura o acu presión []Medicina naturista
Condición de fumador: [] Actualmente es un fumador diario [] Actualmente es un fumador ocasional [] Ex fumador
[] Nunca fue fumador [] Se niega a contestar
Le damos la bienvenida a nuestra práctica médica. Como parte de la gestión de su atención, su médico (incluido cualquier
posible propietario de la práctica médica) puede referirlo a uno o más de los siguientes servicios: laboratorio, imagenología, TC,
IRM, TEP, medicina nuclear, ecografías, radioterapia, termoterapia u otros servicios que ofrecemos como parte de nuestro
grupo médico. Esto es para informarle que su médico podría tener un interés financiero en uno o más de estos servicios. Usted
puede elegir cualquier proveedor con el propósito de obtener servicios ordenados o solicitado por nuestros médicos.
Reconozco y entiendo lo que antecede.
Nombre en imprenta: ____________________________________________________________________________________
Firma: ________________________________________________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________________________________________
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Historia médica del paciente y divulgación (continuación)
Nombre del paciente: __________________________________________________________________________________
General:
[] fiebre
[]escalofríos
[]sudoración profusa
[]aumento de peso
[]pérdida de peso
libras en exceso___
meses____
Piel:
[] cambios de color [] picazón []hematomas []sangrado
Ganglios linfáticos: []agrandado [] dolor DÓNDE: [] Cuello []Axilas
[]erupción
[] cambios en las marcas
de nacimiento/lunares
[] Ingle
Cabeza/cuello:
[] dolores de cabeza
[] mareos
[] anormalidades visuales/visión doble [] pérdida de
[] vibraciones/dolores en el oído
[] hemorragias nasales []llagas en la boca
audición
[] problemas dentales [] dolor de garganta
[] cambios en la voz
Vías respiratorias:
[]dificultad para respirar
[]expectoración
Cardiovascular:
[]palpitaciones []latidos del corazón irregulares
Gastrointestinales: [] náuseas/vómitos
[]sangre en heces
[] tos
[]sibilancias
[] producción de esputo
con sangre
[]dolor en el pecho
[] dificultad para deglutir
[] heces oscuras
[] dolor abdominal
[] diarrea
[]piel u ojos amarillos
Urológico:
[]ardor al orinar
[] dificultar para iniciar un flujo []incontinencia []sangre en la orina
Musculoesquelético: []artritis []articulaciones dolorosas/inflamadas []debilidad o pérdida muscular []dolor de espalda
[]hinchazón en las piernas
Endocrino: [] intolerancia fría/caliente
[] cambio de apetito
[]aumento de la sed
Neurológico: []debilidad focal []entumecimiento/hormigueo []dificultades para caminar []problemas de coordinación
[]convulsiones
Hematología: []anemia
[]hemorragia reciente []coágulos de sangre
[]infecciones recurrentes
Notas del médico
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Cuestionario de directivas de salud
Por favor, si puede conteste las preguntas siguientes. Si es necesario, el personal de enfermería o el asistente médico lo
ayudará.
Nombre: ___________________________________________________
1.
Fecha: ____/ ____/ ____
¿Tiene:
•
•
Una Carta Poder para Servicios Médicos?
Fideicomiso ejecutado?
[] Sí
[] Sí
[] No
[] No
** En caso de que la respuesta sea "Sí" para cualquiera de las anteriores, es su responsabilidad proporcionarnos una copia
para sus archivos dentro de cinco días.
2.
Si la respuesta es "No", ¿estaría interesado en obtener más información? [] Sí
[] No
Firma: _________________________________________________ Fecha: _____________________________
Nombre en imprenta del testigo: ____________________________ Firma del testigo: _____________________
COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE
Aviso de prácticas de privacidad
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ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE UTILIZARÁ Y DIVULGARÁ LA INFORMACIÓN MÉDICA RELACIONADA CON
USTED, Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN SEGÚN LAS EXIGENCIAS DE LAS REGULACIONES DE
PRIVACIDAD CREADAS COMO RESULTADO DE LA LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DE SEGUROS MÉDICOS.
Entendemos que la información médica acerca de usted es personal. Estamos comprometidos a proteger la información médica acerca de usted. Cada vez que visita
un hospital, médico u otro proveedor de atención médica, se efectúa un registro de su visita. Este aviso tiene efecto para todos los registros que mantenemos sobre su
atención médica, ya sea creado por personal de la institución o por su médico personal.
Tal cual lo exige la ley, nos aseguraremos de:

mantener información médica sobre usted en privado;

proporcionar o poner a disposición, según corresponda, este aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información
médica acerca de usted; y cumplir con los términos del aviso vigente en este momento.
Obtener una copia de este aviso
Usted tiene el derecho a una copia actual de este aviso. Usted puede obtener una copia de este aviso en cualquier momento en persona o mediante solicitud escrita.
Cómo podemos utilizar y divulgar información médica sobre usted
Compartiremos información médica sobre usted para fines de tratamiento, como el envío de información médica sobre usted a su médico o especialista como parte de
una derivación con el fin de obtener un pago por el tratamiento y para apoyar las operaciones de atención médica.
Podemos utilizar información médica sobre usted sin previa autorización por varias otras razones. Conforme a la ley vigente para llevar a cabo sus deberes, podríamos
entregar información médica sobre usted a otras entidades para:

las autoridades de salud pública que estén autorizadas por la ley para recoger la información (por ejemplo, nacimientos, muertes, vigilancia pública)

denuncias por abuso, negligencia o violencia doméstica cuando representa una amenaza para su seguridad y la seguridad de otra persona o del público

auditorías de supervisión de la salud o inspecciones

estudios de investigación

propósitos de resarcimiento a trabajadores

emergencias

solicitudes para la aplicación de la ley, o en respuesta a órdenes judiciales o administrativas válidas
Sus derechos sobre la información médica sobre usted
Usted tiene el derecho a ver u obtener una copia de la información médica que usamos para tomar las decisiones relacionadas con su atención. Le proporcionaremos
un formulario que puede completar para hacer la solicitud. Sin embargo, si usted solicita copias, podríamos cobrar una tarifa para la emisión de las copias, envío postal
y otros servicios relacionados. Si denegamos su solicitud para revisar u obtener una copia, usted puede enviar una solicitud por escrito para la revisión de esa decisión.
Usted tiene derecho a solicitar que enmendemos su información médica si usted cree que es incorrecta o incompleta. Nosotros le proporcionaremos un formulario que
puede completar para hacer la solicitud. Podríamos denegar su solicitud para enmendar un registro si la información no fue creada por nosotros, si no es parte de la
información médica conservada por nosotros o si determinamos que el registro es exacto. Si denegamos su solicitud de modificación, usted puede enviar una solicitud
para que se vuelva a revisar la decisión que rechaza la modificación del registro.
Usted tiene derecho a enviar una solicitud por escrito dirigida a nosotros para obtener una lista de instancias en las que hemos divulgado información médica sobre
usted distinta de tratamientos, pagos, procedimientos de atención médica o cuando usted específicamente autorizó la divulgación.
Usted tiene derecho a solicitar que se le comunique información médica sobre usted de manera confidencial.
Usted puede solicitar, por escrito, que no usemos ni divulguemos su información médica para procedimientos de tratamientos, pagos o atención médica o a las
personas involucradas en su cuidado excepto cuando específicamente hubiera sido autorizado por usted, cuando sea exigido por la ley o en caso de emergencias.
Nosotros consideraremos su solicitud, pero nuestros procesos podrían no tener la capacidad de efectuar las modificaciones, y no estamos legalmente obligados a
aceptarlo. Le informaremos nuestra decisión sobre su solicitud.
Todas las solicitudes escritas para revisión de negaciones deben presentarse a nuestro Director de privacidad Otros usos de la información médica
En cualquier otra situación que no se incluya en este aviso, le solicitaremos su autorización por escrito antes de usar o revelar información médica sobre usted. Si
solicitamos y obtenemos su autorización para usar o divulgar su información médica, posteriormente puede revocar la autorización al notificarnos sobre ello por
escrito.
Reclamos
Si considera que sus derechos de privacidad podrían haber sido violados o está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a sus registros, puede
comunicarse con nuestra Oficina de privacidad por escrito. Finalmente, usted puede enviar un reclamo por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles de los EE.UU. Bajo ninguna circunstancia se lo penalizará ni se tomarán represalias en su contra por presentar un reclamo.
Si tiene alguna pregunta acerca de este Aviso de prácticas de privacidad por favor contáctenos en Beverly Hills Cancer Center, 8900 Wilshire Blvd., Beverly Hills, CA
90211 o llame al 310-432-8900.
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Declaración del paciente según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA,
por sus siglas en inglés)
Entiendo que como parte de mi atención medica, Beverly Hills Cancer Center origina y mantiene registros de salud que describen mi historia médica, síntomas,
resultados de exámenes y análisis, diagnósticos, tratamientos y planes para atención o tratamientos futuros. Entiendo que esta información sirve como:





una base para la planificación de mi atención y tratamiento;
un medio de comunicación entre los profesionales de la salud que contribuyen con mi atención;
una fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información de salud para efectos de facturación;
un medio por el cual un tercero pagador puede verificar que en realidad se prestaron los servicios facturados;
una herramienta para operaciones rutinarias de salud tales como la evaluación de la calidad y competencia de los profesionales de la salud.
Declaro que he recibido, leído y entiendo del Aviso de prácticas de privacidad de Beverly Hills Cancer Center que proporciona una descripción más completa de los usos
y divulgaciones de la información. Tengo el derecho a leer este aviso antes de firmar el consentimiento. Reconozco que la organización se reserva el derecho a cambiar
su aviso y las prácticas en cualquier momento, y que puedo solicitar una copia de cualquier aviso modificado al contactarme con el Director de privacidad al (310) 4328900.
Entiendo que tengo derecho a solicitar restricciones en cuanto a cómo puede usarse o divulgarse mi información médica para llevar a cabo el tratamiento, pago u
procedimientos de atención médicos, y que esta organización no está obligada a aceptar las restricciones solicitadas.
Este reconocimiento se efectúa libremente con el entendimiento de los registros, ya sean escritos, orales o electrónicos, son confidenciales y no pueden divulgarse sin
mi previa autorización por escrito, excepto según lo autorizado por la ley. Una fotocopia o fax de este consentimiento tiene la misma validez que el original.
Nombre del paciente
Firma del paciente (o representante personal)
Fecha
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Políticas financieras
¡Gracias por elegir nuestra práctica! Estamos comprometidos con el éxito de su tratamiento y atención médica. Por favor, entienda
que el pago de su factura es parte de este tratamiento y de la atención. Para su conveniencia, nosotros hemos contestado diferentes
preguntas sobre políticas financieras. Si necesita más información sobre cualquiera de estas políticas, por favor pida hablar con un
especialista de facturación o llame a nuestra oficina de facturación al 310-432-8959.
Aceptamos pagos en efectivo, cheques, VISA, Discover, American Express y MasterCard. Tenemos un lugar seguro en nuestro sistema
de facturación para almacenar información de las tarjetas de crédito al cual sólo tiene acceso el Departamento de facturación. Una
vez que su compañía de seguros pague lo correspondiente, cobraremos su copagos, coseguro o deducible de la tarjeta de crédito.
Esto reducirá las declaraciones que se le enviarán y que no requieren que efectúe su copago en el momento del servicio.
Por favor, lea toda la política. Su responsabilidad financiera depende de varios factores como se explica a continuación.
USTED ES FINANCIERAMENTE RESPONSABLE DE:
NUESTRO PERSONAL PUEDE AYUDAR CON LO
SIGUIENTE:
Si los servicios que recibe están cubiertos por el plan:
TODOS los copagos, coseguros y deducibles
correspondientes se solicitaron en el momento del
servicio.
Si los servicios que recibe no son cubiertos por el plan:
se solicita el pago total en el momento de la visita.
Llame con anterioridad a su compañía de seguros
para determinar copagos, coaseguros y
deducibles. Presente un reclamo del seguro a su
nombre.
POS (PLAN DE PUNTO DE SERVICIO) El pago del copago, coseguro y deducible se vence en el
momento del servicio.
(FUERA DE LA RED)
Si los servicios que recibe no están cubiertos por la
cobertura fuera de la red: se solicita el pago total en
el momento de la visita.
Llame con anterioridad a su compañía de seguros
para determinar copagos, coaseguros y
deducibles. Presente un reclamo del seguro a su
nombre.
PLAN DE LA ORGANIZACIÓN DE
PRESTADORES PREFERIDOS (PPO,
por sus siglas en inglés)
POS (PLAN DE PUNTO DE SERVICIO)
(PROVEEDOR
CONTRATADO o
DENTRO DE LA RED)
MEDICARE
Si usted tiene Medicare sin seguro secundario, le
pediremos que su deducible se pague en el momento
de la visita. En el momento de la visita, se solicita el
pago de su coseguro del 20 %.
Presente el reclamo a su nombre y cualquier
reclamo para su seguro secundario.
MEDI-CAL
Somos un proveedor de Medi-Cal
Presente el reclamo a Medi-Cal y obtenga la
autorización antes de que se proporcionen
los servicios.
SIN SEGURO
Pago total en el momento del servicio o los trámites a
realizarse antes, durante o después del tratamiento o la
visita Podría solicitarse que los trámites financieros se
firmen antes de que se proporcionen los servicios. El
paciente es responsable de todos los costos.
Información sobre nuestra lista de tarifas.
Solicite que un miembro de nuestro
equipo de facturación hable con usted
cuando lo necesite.
PLAN HMO
La autorización y los copagos son necesarios antes de
proporcionar cualquier servicio.
Nuevos pacientes: las autorizaciones deben
obtenerse por su médico de atención primaria
antes de su visita. Pacientes existentes: nuestro
personal garantizará la autorización antes de
proveer los servicios.
PLAN HMO
(NO SOMOS UN PROVEEDOR
CONTRATADO)
Pago completo para visitas en el consultorio,
laboratorios, quimioterapia, inyecciones y todos los
demás servicios.
Información sobre nuestra lista de tarifas.
COPIA PARA EL COORDINADOR DE PACIENTES Y COPIA PARA EL PACIENTE (Página 11 de 3)
Gastos administrativos varios a cargo de los pacientes:
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Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com
El estándar de consulta de atención financiera se debate antes del
tratamiento con un miembro del equipo de facturación o en el
momento del proceso de aprobación por el médico, enfermero y/o
el equipo de facturación.
PARTICIPACIÓN EN ENSAYOS
CLÍNICOS
Estándar de atención:
Servicios prestados si usted estaba en un régimen
estándar: Servicios podrían incluir, entre otros, análisis de
laboratorio, atención de la línea central, visitas al médico,
radioterapia y pruebas de diagnóstico para pacientes
ambulatorios que serán cobrados a su compañía de
seguros según lo permitido por la ley estatal de California.
CASOS DE
ACCIDENTES/GRAVÁMENES
Antes de una prueba de diagnóstico o de cualquier servicio, El acuerdo deberá ser firmado por el paciente y el procurador antes
se exige toda la información fiscal o un gravamen firmado.
de los servicios a proveerse.
El acuerdo será firmado, y en caso de que su causa legal
no tenga éxito, usted, como paciente, es responsable por
el costo de los servicios prestados.
INDEMNIZACIÓN A
TRABAJADORES
Toda la información relacionada con un caso de
indemnización laboral, incluido el número del reclamo
sin costo, la fecha de la lesión, el nombre y dirección de
la compañía de seguros, el nombre y el número de
teléfono del ajustador y del empleador. Si no se ha
establecido el caso de indemnización laboral, el caso
puede tratarse como un caso de gravamen.
Presente un reclamo del seguro a su nombre.
Política de cancelación por falta de la presentación debida

Consulta de un paciente nuevo: apreciaríamos la cortesía de una llamada si no puede asistir a la consulta, ya que normalmente
hay una lista de espera de pacientes para visitar a los médicos de Beverly Hills Cancer Center y recibir sus servicios. Por favor,
notifique su ausencia a nuestra oficina al menos cuarenta y ocho (48) horas antes de la consulta o se le cobrará $50,00 con la
tarjeta de crédito que ha presentado con anterioridad que se incluye en la documentación sobre el paciente nuevo o, de lo
contrario, recibirá una factura por este cargo.

Consultas de control: apreciaríamos la cortesía de una llamada si no puede asistir a la consulta. Por favor, notifique su ausencia
a nuestra oficina al menos veinticuatro (24) horas antes de la consulta. Nos reservamos el derecho de cobrar una consulta
perdida de $30.00, que se cobrará automáticamente mediante su tarjeta de crédito o se le enviará una factura.

Consultas por estudios por imágenes o radiologías: se aplican costos adicionales para estas consultas. Por favor, notifique a
nuestra oficina al menos (24) horas antes (horas hábiles) antes de la hora de la cita o se le cobrará una tarifa por cancelación.
Estas tarifas oscilan entre $50,00 - $350,00 según el servicio. Se cobrarán automáticamente mediante su tarjeta de crédito
registrada o se le enviará una factura.
Llamadas telefónicas del médico:
Nuestros médicos no pueden evaluar las necesidades médicas del paciente por teléfono ni pueden tener acceso a la historia médica
completa del paciente según desde dónde esté llamando. Si usted necesita hablar con su médico, como por ejemplo para hablar sobre
los resultados de las pruebas de diagnóstico, programaremos una consulta. Para cuestiones urgentes, necesitará ser revisado por otro
médico de Beverly Hills Cancer Center o la sala de emergencia más cercana según resulte médicamente apropiado.
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Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com
Cargo por cheque devuelto

Se le cobrarán $25,00 cada vez que un cheque no pueda ser debitado por nuestra institución financiera.
Cuota especial por formulario/informe

Se le cobrarán $15,00 por cada documento que deba preparar el médico. Esto incluirá, por ejemplo, formularios
estatales de incapacidad, formularios DMV, cartas de aerolíneas, cartas de los deberes de los jurados, etc. La
factura será emitida a su nombre o se cobrará mediante su tarjeta de crédito. El pago será requerido antes de la
documentación que se le devolverá.
CD para estudios de diagnóstico por imágenes

El primer CD es gratis. Se cobrarán $20,00 las copias adicionales por CD que se entregarán en el momento de su
solicitud.
Tarifas por cuentas morosas:
Como usted sabe, ha habido muchos cambios en la cobertura de los seguros por servicios médicos durante los últimos años. Algunos de estos
cambios han dado lugar al pago de reintegros significativamente reducidos a los médicos por los servicios prestados. En nuestra práctica, las
compañías de seguros han retrasado continuamente el pago de tratamientos, incluido el reembolso para los agentes de quimioterapia que Beverly
Hills Cancer Center ha adquirido para el cuidado del paciente. Este retraso y falta de pago, en algunos casos, ha puesto en peligro la capacidad de
Beverly Hills Cancer Center para atender a otros pacientes; por lo tanto, hemos implementado los siguientes cargos para cuentas morosas o
impagas:
 Se añadirá un cargo por servicio de cuenta morosa de $20.00 por mes a una declaración mensual a partir de los
75 días posteriores a la emisión del recibo de pago del seguro del paciente o la denegación del seguro.

La autorización de la tarjeta de crédito ser guardará en el archivo y se cobrarán todos los copagos, coseguros y
deducibles por cada explicación de beneficios del paciente. Una vez recibida la explicación de beneficios en
nuestra oficina, se cobrará mediante su tarjeta de crédito sólo el copago, coseguro o deducible indicado.

Agencia de cobranzas: si no se recibe el pago completo de manera oportuna, nos reservamos el derecho a
referir su cuenta a una agencia de cobranzas.
Yo, el abajo firmante, he leído, entendido y estoy de acuerdo con la política financiera anteriormente mencionada. Acuerdo pagar puntualmente
según la política financiera para todos los productos recibidos y servicios prestados al paciente identificado más abajo. Entiendo que todos los cargos
que no son cubiertos por mi compañía de seguro u otro pagador y los copagos y deducibles correspondientes son de mi responsabilidad, y los pagaré
puntualmente. Si los pagos o cargos que vencen en el momento del servicio o antes no se efectúan en ese momento, entonces vencen
inmediatamente después. El abajo firmante acepta ser personalmente responsable del pago completo a Beverly Hills Cancer Center por todos los
productos, servicios, honorarios y costos de cobranza de abogados incurridos por Beverly Hills Cancer Center que se relacionen con el cobro.
Autorizo a que mis beneficios del seguro se abonen directamente a Beverly Hills Cancer Center/Optima Diagnostic Imaging.
Autorizo a Beverly Hills Cancer Center/Optima Diagnostic Imaging a divulgar la información médica pertinente a mi compañía de seguros cuando se
solicite o a efectuar el pago de un reclamo.
Aclaración del paciente: _____________________________________________________________________________________________________________
Firma del paciente (o del representante o la persona responsable):
__________________________________________________________________________
Aclaración de la persona que firma:_____________________________________
________________________________________________________
Fecha:
NOTA: Por favor, devuelva el formulario de autorización de uso de tarjeta de crédito adjunto junto a esta carta firmada si decide autorizarnos a
cobrarle automáticamente mediante su tarjeta de crédito como se describió anteriormente, entonces no se le cobrarán copagos el día de servicio
ni recibirá estados de cuenta para esos montos.
COPIA PARA EL COORDINADOR DE PACIENTES Y COPIA PARA EL PACIENTE (Página 3 de 3)
8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211
Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com