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Guía de la Sociedad Canadiense de Nefrología
Manejo de la enfermedad renal crónica
En esta revisión se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de
diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del
seguimiento.
Dres. Adeera Levin, Brenda Hemmelgarn, Bruce Culleton, Sheldon Tobe, et al.
CMAJ • NOVEMBER 18, 2008 • 179(11) 1155
En esta revisión se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades,
estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. La ERC coexiste con la
enfermedad cardiovascular y la diabetes y es un factor de riesgo de mortalidad general y
cardiovascular. En la actualidad, la ERC se define por la presencia de daño renal durante más de
3 meses. En los adultos, un índice de filtración glomerular (IFG) <60 mL/min/1,73 m2 se considera
anormal, aunque también es anormal un IFG >60 mL/min/1,73 m2 acompañado por anormalidades
del sedimento urinario o en la imágenes o, anormalidades en la biopsia renal.
La Sociedad Canadiense de Nefrología ha desarrollado una guía nueva para el manejo de la
enfermedad renal crónica (ERC). En el Reino Unido, Australia y Estados Unidos se ha
desarrollado una guía clínica que no incluye la diálisis por lo tanto, la guía canadiense es especial
pues incluye la evaluación profunda de un amplio espectro de tópicos, basada en las más
modernas evidencias.
Conceptos principales
• La ERC es común y se asocia con mayor riesgo
de enfermedad cardiovascular.
• La atención de los factores de riesgo
cardiovasculares sigue siendo muy importante
para retrasar la progresión de la ERC y prevenir
los cuadros cardiovasculares.
• Faltan estudios clínicos aleatorizados por lo que
las recomendaciones de la guía están basadas
en una síntesis de la mejor evidencia disponible.
• Es importante que la atención de los pacientes
con ERC esté compartida por médicos generales
y especialistas.
Desde que se utiliza con más frecuencia el IFG estimado, la prevalencia de deterioro de la función
renal también es mayor. En Estados Unidos, la National Kidney Foundation ha clasificado la ERC
de la siguiente manera:
Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica*
Estadio
Descripción
IFG
2
mL/min/1.73m
1
Daño renal+ con IFG
normal a aumentado
> 90
2
Daño renal+ con IFG
disminuido
60-89
3
IFG moderadamente
disminuido
30-59
4
IFG muy disminuido
15-29
5
Insuficiencia renal
<15 (o diálisis)
*Daño renal o IFG <60 mL/min/1.73 m2 durante 3 meses o más
+Anormalidades anatomopatológicas o marcadores de lesión (proteinuria, sedimento urinario patológico: eritrocitos, cilindros hemáticos o
leucocitarios, leucocitos) o, imágenes anormales (cicatrices o hipoplasia renal en la ecografía o quistes bilaterales (riñón poliquístico)
La mayoría de los pacientes con ERC morirá por cuadros cardiovasculares antes de llegar a la
etapa de nefropatía terminal. Por lo tanto, es importante incluir en el manejo de estos pacientes la
atención de los factores de riesgo cardiovasculares.
Recomendaciones clínicas
Existe una guía para médicos generales que establece las causas de derivación al nefrólogo. La
ERC no requiere ser derivada al nefrólogo hasta que no se torne persistente y el IFG sea <30
mL/min/1,73 m2
Hipertensión
Afecta al 75% de los pacientes con ERC de cualquier estadio. Es al mismo tiempo causa y
consecuencia de la nefropatía.
Guía para el tratamiento de la hipertensión en
pacientes con ERC
Pacientes no diabéticos
• En pacientes con ERC y proteinuria (relación
albúmina:creatinina ≥30 mg/mmol):
antihipertensivos (IECA. Si hay intolerancia a
IECA indicar BRA.
• Mantener la presión arterial < 130/80 mm Hg.
• En pacientes con ERC sin proteinuria (relación
albúmina:creatinina <30 mg/mmol):
antihipertensivos incluyendo IECA, un BRA, un
diurético tiazídico, un bloqueante de los canales
de calcio (para ≤60 años).
Pacientes diabéticos
• Antihipertensivos (IECA o BRA)
• Presión arterial <130/80 mm Hg.
Pacientes con macrovasculopatía renal
La hipertensión renovascular debe ser tratada de
la misma manera que en los no diabéticos y la
ERC no proteinúrica pero hay que tener
precaución con los IECA o los BRA cuando
existe insuficiencia renal aguda.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina
Diabetes
Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de ERC y cuadros cardiovasculares. En ellos, el
control de la glucemia puede ser difícil debido a la mayor sensibilidad a los regímenes
convencionales requiriéndose la adaptación alimentaria y una estricta dedicación a la complejidad
de su asistencia.
Para los diabéticos tanto obesos como no obesos, el hipoglucemiante más apropiado es la
metformina por su costo y efectividad. Una revisión no halló casos fatales o no fatales de acidosis
láctica por metformina. Se cree que los casos conocidos de acidosis láctica por metformina se
deben a que actúa como un factor coprecipitante.
Guía para el tratamiento de la diabetes en pacientes
con ERC
Control glucémico
• Glucemia en ayunas <72-109,8 mg/dL. HbA1C: 7%.
• Control de la hipertensión y los riesgos
cardiovasculares. Se recomiendan: IECA, BRA, estatinas
y AAS.
Metformina en diabetes mellitas 2 (DM2)
• Para la mayoría de los pacientes con DM2 y ERC en
estadios 1 o 2, que tienen función renal estable desde los
3 meses previos.
• Continuar la metformina en pacientes con función renal
estable desde los 3 meses previos.
• Recomendaciones clínicas: suspender la metformina
ante alteraciones agudas de la función renal o trastornos
que pueden precipitar esas alteraciones (trastornos
gastrointestinales o deshidratación) o causar hipoxia
(insuficiencia cardíaca o respiratoria). Precaución en
pacientes tratados con IECA, BRA, antiinflamatorios no
esteroides o diuréticos o, después de la administración de
medios de contraste. Peligro de acumulación de ácido
láctico
Elección de otros hipoglucemiantes
• Elegir el hipoglucemiante (incluida la insulina) para cada
paciente individual, teniendo en cuenta la función renal y
la comorbilidad.
• Evaluar sistemáticamente el riesgo de hipoglucemia.
Educar al paciente para que pueda reconocer, detectar y
tratar su hipoglucemia.
• Recomendaciones clínicas: para los pacientes con
ERC se prefieren las sulfonilureas de acción corta (por
ej., glicazida).
Pacientes diabéticos
• Los antihipertensivos deben incluir IECA o BRA.
• Presión arterial < 130/80 mm Hg
Pacientes con macrovasculopatía renal
• La hipertensión renovascular debe tratarse en forma
similar en los no diabéticos y en la ERC no proteinúrica.
Precaución con el uso de IECA o BRA por el riesgo de
insuficiencia renal aguda.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina
Dislipidemia
La prevalencia de dislipidemia es elevada en los pacientes con ERC. Lamentablemente, la
evidencia en estos casos es limitada porque los trabajos sobre el control de la dislipidemia
excluyen a los pacientes con ERC. De todos modos, los especialistas aconsejan seguir las
recomendaciones para la población general, teniendo en cuenta además que hay un subgrupo de
pacientes que se beneficia con el uso de estatinas.
Guía para el tratamiento de la dislipidemia en
pacientes con ERC
Pesquisa
• Colesterol total, colesterol LDL y HDL, en ayunas en
ERC estadios 1-3.
• En adultos con ERC grado 4 esta pesquisa solo se hará
si los resultados pueden influir la decisión de iniciar o
modificar el tratamiento hipolipemiante.
Frecuencia de la determinación del perfil lipídico
• El análisis se hará después de un ayuno nocturno de 12
horas.
• Cada 6-12 meses luego de iniciado o modificado el
tratamiento.
Tratamiento
• ERC en estadios 1-3: estatinas en dosis similares a las
indicadas en la población general
• ERC estadio 4: titular la dosis de estatina para alcanzar
un nivel de colesterol LDL <77 mg/dL y una relación de
colesterol total a HDL <154,32 mg/dL.
• Gemfibrozil (1.200 mg/día) es una alternativa de la
estatina.
• Trigliceridemia en ayunas > 500 mg/dL en cualquier
estadio de la ERC: modificación del estilo de vida,
gemfibrozil o niacina, para reducir el riesgo de
pancreatitis aguda.
• La evidencia actual no avala el tratamiento de la
hipertrigliceridemia como estrategia para reducir el riesgo
cardiovascular.
Control de los efectos adversos de la medicación
• No es necesario el control seriado de la CK y la alanino
aminotransferasa para los pacientes con ERC
asintomática (cualquier estadio) que reciben un dosis baja
a moderada de estatina (20 mg/día simvastatina o
atorvastatina o, dosis equivalente de otra estatina).
• Pacientes con ERC estadio 4 que reciben 40 mg/día de
simvastatina o atorvastatina, o equivalente: determinar la
CK cada 3 meses.
• Pacientes con ERC estadio 4: no administrar estatinas y
fibratos simultáneamente por riesgo de rabdomiólisis.
• El gemfibrozil es seguro para pacientes con ERC. Evitar
otros fibratos (fenofibrato) o reducir su dosis al mínimo en
pacientes con ERC grados 2-4, por riesgo de toxicidad.
CK: creatinfosfokinasa
Manejo del estilo de vida
Es muy importante, teniendo en cuenta también los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular que acompañan a la ERC.
Modificaciones del estilo de vida
• Cesación de fumar
• Reducción de peso (especialmente en
hipertensos)
Mantener un peso saludable (IMC: 18.5–24.9
kg/m2)
Circunferencia de cintura: ♂ 102 cm; ♀ 88 cm.
Aconsejar 30-60 minutos de ejercicio moderado,
4-7 días/semana
• Dieta hipoproteica
0.80–1.0 g/kg/día
En dietas con >70 g/kg/día: controlar los
marcadores clínicos y bioquímicos de las
deficiencias nutricionales.
Ingesta de sal
• Para prevenir la hipertensión: < 100 mmol/día
• Hipertensos: 65-100 mmol/día
• Ingesta de alcohol
Para reducir la presión arterial, la guia
recomienda la restricción alcohólica para
normotensos e hipertensos: ♂ adultos sanos ≤2
bebidas /día o. ≤14 bebidas por semana.; ♀ ≤9
bebidas por semana.
Proteinuria
La proteinuria es un marcador del daño renal y un factor de riesgo importante de progresión de la
ERC como así de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La presencia de proteinuria en 2 de 3
análisis de orina consecutivos indica proteinuria persistente con cualquier grado de IFG. El método
preferido para la detección de proteinuria es una determinación al azar de la relación proteína
urinaria:creatininemia o, albúmina:creatinina. En la actualidad no se recomienda la pesquisa de
proteinuria en la población. Tanto los IECA como los BRA son efectivos para reducir la proteinuria.
Anemia
La anemia es prevalente en los pacientes con un IFG estimado <50 mL/min/1,73 m2. En la ERC se
asocia con mala evolución, incluyendo internaciones, enfermedad cardiovascular y mortalidad.
Aunque en esta población la deficiencia de eritropoyetina es una causa bien conocida de anemia,
las guías recomendaban investigar otras causas (por ej., deficiencia de hierro) y tratarla en
consecuencia. Hasta el momento, los tratamientos para normalizar el nivel de hemoglobina no han
sido efectivos. Estas terapias se han asociado con mayor incidencia de muerte o necesidad de
diálisis. Se recomienda mantener el nivel de hemoglobina en 110 g/L. Los estimulantes de la
eritropoyesis pueden tener efectos adversos como aumento de las complicaciones de la presión
arterial y trombóticas. Los autores recomiendan hierro oral en vez de la vía intravenosa. Se
recomienda que la administración de eritropoyetina esté bajo control del nefrólogo.
Metabolismo mineral
La función excretora renal es muy importante en el mantenimiento del equilibrio fosfo-cálcico. La
progresión de la ERC lleva a la hiperfosfatemia y la hipocalcemia, una alteración metabólica que
representa un papel importante en la fisiopatología de la calcificación vascular y la enfermedad
ósea. La enfermedad ósea puede estar incrementada en presencia de acidosis y puede ser tratada
con bicarbonato por vía oral. El riñón también es el sitio donde la vitamina D toma su forma activa
(calcitriol). En la ERC, la deficiencia de calcitriol promueve la hiperplasia paratiroidea y la mayor
síntesis de hormona paratiroidea (PTH), lo que finalmente conduce al hiperparatiroidismo
secundario.
Guía para la evaluación y tratamiento de las
anormalidades del metabolismo mineral en la
ERC
Evaluación y objetivos terapéuticos
• En la ERC en estadios 4-5; adultos en estadio 3
y declinación progresiva de la función renal:
determinar la calcemia, fosfatemia y nivel de
PTH.
• Mantener la fosfatemia dentro de sus límites
normales.
• Los niveles de PTH intacta pueden estar por
encima de los valores normales pero se
desconoced el nivel deseado de PTH intacta
sérica.
Opciones terapéutica
• Restricción del fosfato de la dieta
• Si la dieta falla en el control de la
hiperfosfatemia, y en ausencia de hipercalcemia,
agregar quelantes del P como el carbonato o el
acetato de Ca. En presencia de hipercalcemia las
dosis de estos últimos deben reducirse
• Corregir la hipocalcemia en pacientes con
síntomas o si se acompaña de aumento de la
PTH.
• Si la PTH intacta sérica es >53 pmol/L,
considerar los análogos de la vitamina D cuya
administración se suspenderá si aparecen
hipercalcemia o hiperfosfatemia, o la PTH es
<10.6 pmol/L. Tratamiento bajo control del
especialista.
• No hay suficiente evidencia para recomendar
quelantes del P que no contengan Ca, los
nuevos análogos de la vitamina D o los
calcimiméticos.
La guia aquí presentada ha incorporado recomendaciones para pacientes con indicación de
diálisis
Guía para la preparación de pacientes con
ERC que van a iniciar un tratamiento de
reemplazo renal
Componentes del cuidado previo a la
iniciación
• Si es posible, los pacientes con un IFG
estimado <30 mL/min/m2 deben ser atendidos
por un equipo interdisciplinario: médicos,
enfermeras, dietistas y trabajadores sociales.
• Un programa de educación prediálisis debe
incluir la modificación del estilo de vida, el
manejo de la medicación, la modalidad de
selección y el acceso vascular como así las
opciones de trasplante renal.
Momento de la iniciación
• En la actualidad no hay evidencia para
establecer cuál es el IFG con el cual se debe
iniciar el tratamiento de reemplazo renal, en
ausencia de complicaciones de la ERC.
• Los pacientes con un IFG estimado <20
mL/min/m2 puede requerir la iniciación de la
terapia de reemplazo renal ante la presencia de:
síntomas de uremia (luego de excluir otras
causas), complicaciones metabólicas refractarias
(hiperpotasemia, acidosis), sobrecarga de
volumen (edema resistente o hipertensión) o,
deterioro del estado nutricional refractario a la
intervención dietética (determinado por la
albuminemia, la masa corporal magra o el
Subjective Global Assessment [Evaluación
Global Subjetiva]).
• No debe utilizarse el trasplante renal anticipado
de donante vivo hasta que el IFG estimado sea
<20 mL/min/m2 y haya evidencia de daño renal
progresivo e irreversible en los 6-12 meses
precedentes.
Manejo conservador de la enfermedad renal crónica
El manejo conservador se reserva para los pacientes que rechazan el trasplante renal o para
aquellos que llegan al final de su vida luego de la etapa terapéutica
Manejo conservador de la enfermedad renal
crónica
Estructura y proceso
• Los programas que brindan los prestadores
para los pacientes con ERC progresiva que
rechazan el trasplante renal y no hacen terapia
de reemplazo renal deben garantizar que el
paciente tenga acceso a un equipo
interdisciplinario para el manejo conservador
completo.
Planificación de los cuidados avanzados
• Todos los programas para pacientes con ERC y
los prestadores deben tener un mecanismo por el
cual desarrollar documentos y procesos para
planificar anticipadamente la atención del
paciente.
Componentes del manejo conservador completo
• Los protocolos deben incluir el manejo de los
síntomas, atención psicológica y contención
espiritual.
Atención del paciente terminal
• Debe haber una atención coordinada del
paciente terminal y su familia.
Investigaciones futuras y brechas en el conocimiento
En la actualidad, la mejor evidencia disponible indica que el control de la presión arterial y la
glucemia influirá mucho en la progresión de la ERC y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo,
la complejidad de esta condición requiere un conocimiento más profundo del valor absoluto y
relativo de la identificación y tratamiento de una miríada de anormalidades clínicas y bioquímicas
que ocurren en el contexto de la función renal deteriorada. Aunque los estudios retrospectivos o de
observación y la investigación básica han generado datos que avalan la importancia de la anemia
y las anormalidades de los lípidos y metabolismo mineral, es muy importante lograr una definición
mejor de la importancia de estas alteraciones para cada estadio de la ERC. Por otra parte, se
necesita desarrollar y evaluar los puntajes de riesgo de progresión, para que los recursos estén
dirigidos directa y apropiadamente a los pacientes con mayor riesgo de progresión y no
simplemente a los que tienen una reducción de la función renal o evidencia de daño renal.
“Nosotros podemos identificar a los pacientes con riesgo de ERC que tienen enfermedad
cardiovascular, diabetes o que pertenecen a un grupo étnico específico o tienen antecedentes
familiares de ERC.
Podemos asegurar que los pacientes con ERC y cualquier factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular reciban un tratamiento intensivo y que la sensación de nihilismo terapéutico no nos
anule el juicio y la atención clínica. Lo más importante es que la falta de evidencia no promueva
más nihilismo sino que nos aliente para hacer estudios bien diseñados y aleatorizados que
respondan los interrogantes importantes para esta población.”
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna