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SUBGERENCIA TECNICA
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES
ACUERDO 306 DE 2005
• El Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del
Plan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261
de 1994, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan
• El Manual de Medicamentos y Terapéutica, adoptado mediante
A
Acuerdos
d 228,
228 236,
236 263,
263 336 y 282 del
d l CNSSS,
CNSSS o las
l normas que lo
l
adicionen, modifiquen o sustituyan.
j
de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas
p
• El Conjunto
mediante Acuerdo 117 de 1998, Resolución número 412 del 2000,
teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las
Resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002 o las normas que las
adicionen modifiquen o sustituyan
adicionen,
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ACCIONES
1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
SI TIENEN DERECHO:
NO $ COPAGO
9 Atención Preventiva en Salud Bucal;;
9 Atención del Parto;
9 Atención al Recién Nacido;
9 Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo
(menores de 10 años);
9 Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29
años);
9 Detección temprana
p
de las alteraciones del embarazo;
9 Detección temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 años);
9 Detección temprana del cáncer de seno;
9 Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.
9 Colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones
de rutina, para la detección precoz del Cáncer Cervicouterino
Subsidios Totales
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ACCIONES
1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
NO HAY COBERTURA:
• Mamografia,
(Evento No POS – Corresponde Secretaria de Salud del ente territorial con
recursos de Subsidio a la oferta –)
Subsidios Totales
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ACCIONES
1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA:
Ø Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes,
Ø Promover la salud sexual y reproductiva,
Ø Promover la salud en la tercera edad,
Ø Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar,
Ø Desestimular la exposición al tabaco, al alcohol y a las sustancias
psicoactivas,
Ø Promover las condiciones sanitarias del ambiente intradomiciliario.
Subsidios Totales
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ACCIONES
1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA:
Ø Vacunación,
Ø Atención en planificación familiar a hombres y mujeres.
Ø Inserción
ó de
d dispositivo
d
intrauterino anticonceptivo – DIU,
Ø Suministro de anticonceptivos hormonales orales.
Ø Detección temprana del cáncer de cuello uterino.
Ø Citología cervicouterina,
Ø Estudio de coloración básica de citología vaginal tumoral (lectura y
reporte).
Subsidios Totales
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ACCIONES
1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
LA EPS´S HACE:
Demanda inducida. Son todas las acciones encaminadas a informar y
educar
d
a la
l población
bl ó afiliada,
f l d con ell fin
f de
d dar
d
cumplimiento
l
a las
l
actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y
detección temprana establecidas en las normas técnicas.
Subsidios Totales
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ACCIONES
2 . PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD
9 SERVICIOS DE
1 NIVEL DE COMPLEJIDAD
*
Atención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico
y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma
ambulatoria, o con hospitalización.
Aquellos contrarreferidos para continuar su atención, manejo y control
en el servicio de primer nivel de complejidad por indicación del
especialista.
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE 2
Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD
·MATERNAS
*
*
Atención del proceso de embarazo, parto y puerperio.
Atención ambulatoria y hospitalaria por ginecobstetricia y por la
especialidad médica que sea necesaria, durante el embarazo, parto y
puerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico.
*
*
Atenciones de cirugía
g p
propias
p
de su embarazo,, incluyendo
y
Legrado.
g
Las afecciones y complicaciones del embarazo, parto y puerperio y de
las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal
que signifiquen
g q
un riesgo
g p
para la vida de la madre,, la
de los mismos,, o q
viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido.
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE 2
Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD
e
MENOR DE 1 AÑO
( Los padres deben estar pendientes de la carnetización del recién nacido
antes de cumplir el 1 mes de edad, para que pueda ser incluido en los
beneficios de la EPS-S)
*
Cualquier atención ambulatoria, hospitalaria y de cirugía, por cualquier
especialidad médica a partir del nacimiento hasta que cumpla el primer
año de edad.
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE 2
1
Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD
ATENCION PARA LOS OJOS
* Consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y
mayores de 60 años.
* Estrabismo en menores de cinco años, quirúrgica y no quirúrgica.
* Cirugía de Cataratas en cualquier edad
• Suministro del Lente Intraocular y su implantación.
• Atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su
tratamiento.
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE 2
Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD
Ë ORTOPEDIA
*
La atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos o
eventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad de
Ortopedia y Traumatología
* La atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos o
eventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad de
Ortopedia y Traumatología, excepto mano.
* Cirugías que se ordenen por parte del especialista.
especialista
* Atención en Fisiatría y Terapia Física
*La ayuda diagnóstica de resonancia magnética solo
h
hospitalizados
it li d no para las
l atenciones
t
i
ambulatorias.
b l t i
Subsidios Totales
para pacientes
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9 SERVICIOS DE 2
Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD
Ú CIRUGIAS
*
*
*
*
*
*
*
Apendicectomía.
Histerectomía.
Colecistectomía
Colecistectomía.
Herniorrafia inguinal.
Herniorrafia crural.
Herniorrafia umbilical.
Esterilización quirúrgica femenina (Pomeroy)
LLa cobertura
b t
se establece
t bl
a partir
ti de
d la
l prescripción
i ió del
d l procedimiento
di i t
quirúrgico por parte del especialista e incluye
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE 2
Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD
Í REHABILITACION
*
Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia,
discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la afección causante o
tiempo de evolución. (Terapias).
*
Ell suministro de
d Prótesis
ó
y Ortesis.
9 Marcapasos, prótesis valvulares, y articulares y material de
osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás.
9 En aparatos ortopédicos: muletas y estructuras de soporte para
caminar,
[ No incluye
y zapatos
p
ortopédicos,
p
, p
plantillas,, sillas de ruedas,, medias
con gradiente depresión o de descanso, corsés, fajas, entre otros.
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
< ENFERMEDADES CARDIACAS
*
Atenciones de cirugía de enfermedades cardíacas, de aorta torácica y
abdominal vena cava,
abdominal,
cava vasos pulmonares y renales,
renales de cualquier causa y en
cualquier edad.
* Actividades y procedimientos de Cardiología y Hemodinamía
* Atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
* Reprogramación de marcapasos durante los primeros treinta (30) días
posteriores al egreso.
* Prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto.
* Cardiectomía del donante y el transporte o preparación del órgano en los
casos de trasplante de corazón.
corazón
* Medicina física y rehabilitación cardiaca para las cirugías mencionadas
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
/ AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
*
Cirugías para afecciones del Sistema Nervioso Central de cualquier
causa y en cualquier edad, incluyendo las afecciones vasculares y
neurológicas
u o óg a e intracraneales.
a a a
*
Atención de las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeo
siempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuencia
de un trauma q
que requiera
q
cirugía,
g , bien sea p
por Neurocirugía
g o p
por
Ortopedia y Traumatología.
*Medicina
física
contemplados.
p
Subsidios Totales
y
rehabilitación
para
las
cirugías
mencionadas
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9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
7 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICA
*
*
*
*
*
*
Atención ambulatoria y hospitalaria
Atención especializada de complicaciones de la enfermedad.
Hemodiálisis y la Diálisis Peritoneal.
Trasplante renal al paciente y la nefrectomía del donante.
Control permanente del trasplantado renal.
renal
Control del donante hasta que sea dado de alta por el procedimiento
quirúrgico (nefrectomía).
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
0 GRAN QUEMADO
* Paciente con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de
superficie corporal.
* Con
C
quemaduras
d
profundas
f d
en cara, manos, periné
i é o pies
i
independientemente de su extensión.
• Hospitalización de cualquier complejidad,
complejidad que se requiera para su
manejo.
• Cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las
secuelas
• Medicina física y rehabilitación de estos casos.
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
¡ VIH
*
Paciente con diagnóstico confirmado de SIDA de cualquier edad,
relacionada con el síndrome y sus complicaciones.
• La atención ambulatoria y hospitalaria, de la complejidad
necesaria.
• El suministro de medicamentos antirretrovirales e inhibidores de
proteasa establecidos en e l Manual de Medicamentos vigente del
Sistema.
• La Carga Viral para VIH/Sida.
• Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso
confirmado, así como los de complementación diagnóstica y de control.
•Leche formulada ( Transmisión vertical madre – hijo)
Subsidios Totales
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9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
¡ CANCER
*
Paciente con diagnóstico confirmado de Cáncer.
• El tratamiento quirúrgico, los derechos de hospitalización.
• La
a quimioterapia,
qu o ap a, la
a radioterapia,
ad o ap a, incluyendo
uy do la
a Teleterapia
ap a con
o
fotones con Acelerador Lineal
• El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el
paciente terminal
• Medicamentos POS
POS- S
En los casos no confirmados, los procedimientos y actividades realizadas no
serán p
pagados
g
por la EPS-S si no están dentro del POS-S y corresponden
p
p
a la
Secretaría de Salud con los recursos recursos de subsidio de la oferta.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
Ë REEMPLAZO ARTICULAR PARCIAL O TOTAL DE CADERA
O RODILLA
*
Paciente que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o
Rodilla a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista
, incluyendo:
• Los procedimientos quirúrgicos, la prótesis y hospitalización
• Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina
física y rehabilitación p
para estos pacientes
p
sometidos a reemplazo.
p
• En la fase preoperatoria, el estudio con la consulta especializada y
actividades, procedimientos e intervenciones de complementación
diagnóstica para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos.
anestésicos
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
9 SERVICIOS DE ALTO
COSTO
¡ UCI
*
Cuidados Intensivos:
• Pacientes críticamente enfermos de todas las edades: Neonatal,
p y cuando la IPS jjustifique
q
los
Pediátrica y Adulto,, toda la estancia siempre
criterios de UCI por el estado del usuario.
La cobertura de medicamentos está incluida durante el tiempo de
permanencia en UCI,
UCI de conformidad con lo establecido en el Manual de
Medicamentos vigente del sistema.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
9 SERVICIOS DE
¡ ORTESIS, PROTESIS Y DISPOSITIVOS BIOMEDICOS
*
Ayudas visuales el POS-S para los menores de 20 años y mayores de 60
años:
• Suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10%
del salario mínimo legal mensual vigente
• Suministro de lentes cada vez que por orden médica sea
necesario su cambio.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
9 SERVICIOS DE
¡ OTRAS AYUDAS PARA REHABILITACION, PROTESIS Y
ORTESIS
*
Aquellos cuya finalidad sea la de mejorar o complementar la capacidad
fisiológica o física del paciente:
• Se
S suministran
i i t
prótesis,
ót i ortesis
t i y otros
t
: marcapasos, prótesis
ót i valvulares
l l
y
articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás.
• En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y estructuras de soporte
para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de
ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y
todos los que no estén expresamente autorizados.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
S
TRANSPORTE EN AMBULANCIA
La EPS
EPS-S
S cubre el traslado solamente entre Instituciones (hospitales) de:
• Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo, que por sus
condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde
están
á siendo
i d atendidos,
did
requieran
i
un traslado
l d a un nivel
i l superior
i
d
de
atención.
• Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de
atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
<
*
URGENCIAS
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
Las EPS´S garantiza la atención inicial de urgencias, así:
Debe ser definida por el médico de acuerdo a la clasificación del Triage, es
decir si cumple con los criterios médicos para que en ese momento se
encuentre compromiso de vida o funcionalidad del usuario
Una vez definido el ingreso a Urgencias, la ARS cubre, hasta:
a) La estabilización de sus signos vitales;
b) La realización de un diagnóstico de impresión;
La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será
garantizado por la ARS si corresponde a los casos y eventos que estén
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, es decir, los que hemos
mencionado en este documento. Si no corresponde a alguno de ellos le
corresponde a la Secretaria de Salud del ente territorial, con recursos del
subsidio a la oferta.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES
ACUERDO 395 DE 2008
• Servicios ambulatorios especializados en el Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial
SUBGERENCIA TECNICA
ACCIONES
1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad del POS,
necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta
complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más
• Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o
valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoración del
sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y función renal.
• Exámenes paraclínicos o complementarios:
- Potasio Sérico
- Electrocardiograma 12 derivaciones
- Ecocardiograma modo M y bidimensional
- Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía
- Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía
retinopatía, con
fotografías a color de segmento posterior.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
ACCIONES
1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad,
necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta
complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más
• Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o
valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración
d l sistema
del
i t
visual,
i
l d
de lla ffunción
ió cardiovascular
di
l y circulación
i l ió periférica,
ifé i
d
dell
sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la
función renal.
• Consulta ambulatoria con nutricionista
• Consulta ambulatoria de valoración por psicología
• Exámenes paraclínicos o complementarios:
- HbA1c (Hemoglobina glicosilada)
- Electrocardiograma 12 derivaciones
- Ecocardiograma modo M y bidimensional
- Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía diabética
- Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con
fotografías a color de segmento posterior
• Doppler o Duplex Scanning de vasos arteriales de miembros inferiores
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
Todas las patologías son POS´S cuando son
manejadas o tratadas en el I nivel de atención
por médico general.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
$
COPAGOS
*
ƒ
Acuerdo 260 de 2004 CNSSS
ƒ
Se pagan copagos por todos los servicios del Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Subsidiado, a excepción de
Son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio que recibió el usuario y tiene como finalidad ayudar a
financiar el sistema en beneficio de todos.
todos
1. Servicios de promoción y prevención
2. Maternas
3 Enfermedades de Alto Costo
3.
4. Atención Inicial de Urgencias
5. Consulta externa por medicina general y odontólogo
6. Formula de medicamentos
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
$ COPAGOS
NIVEL DE
SISBEN
VALOR
COPAGO
Nivel 1 de Sisben
(subsidios totales)
Nivel 1 de Sisben
(subsidios
parciales)
i l )
No hay para los eventos cubierto por Convida.
Convida
Si el evento es No POS´S la Secretaria de
Salud de Cundinamarca, cobra el 5% de cuota
de recuperación.
Nivel 2 de Sisben
(subsidios totales)
Nivel 2 y 3 de
Sisben (subsidios
parciales)
10% del valor del servicio, sin exceder
$230.750.
Valor máximo por año calendario permitido
por afiliado $ 461500
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
/
PERIODOS DE CARENCIA
*
En la EPS´S no existen períodos de carencia, es decir, el usuario no
requiere tener un mínimo de días de afiliación para recibir los
servicios a que tiene derecho
*
En la EPS´S no hay pre-existencias, es decir, desde el momento de
la entrega del carnet al usuario como afiliado recibe servicios por
todas las enfermedades que tenga, sin excluir ninguna de ellas; por
esto la ARS garantiza su atención en todos aquellos eventos incluidos
en el Plan de Beneficios de Régimen Subsidiado y los No Pos el
Estado los garantiza con recursos del subsidio a la oferta por medio
del ente territorial respectivo.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
/
AUTORIZACIONES
Se hace a través de la oficina del Promotor o en la oficina en
Bogotá, adjuntando:
Copia de documento de identidad y carné
Formato de referencia y contra-referencia completamente
diligenciado
Resumen de Historia Clínica donde conste el estado de la salud
del paciente (anamnesis, signos vitales, otras enfermedades,
si estan controladas, esquema terapéutico efectuada previo a
la solicitud)
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
/
AUTORIZACIONES
AMBULATORIAS:
Solo se requiere para S. Totales para:
•
•
•
•
Cirugía de Catarata
Histerectomía
Colecistectomía
Reemplazo articular cadera y rodilla
A excepción de criterio médico de urgencias
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
/
CAM
Es el Sistema de Referencia y Contrareferencia de la EPS´S,,
funciona 24 horas, para la ubicación hospitalaria de los
pacientes remitidos a un mayor nivel de complejidad.
Teléfonos:
7491141, 7491148, 3153626
Linea Gratuita:
018000112902
Celular:
312-4804825
E-mail:
[email protected]
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
/
AUTORIZACIONES
AMBULATORIAS:
Para patologías de Alto Costo, se efectuan para
TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL,
Que da la cobertura para la totalidad de actividades,
intervenciones y procedimientos incluidos en el POS´S
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
REGIMEN SUBSIDIADO
- SUBSIDIOS PARCIALES
SUBGERENCIA TECNICA
SUBSIDIOS PARCIALES
•
•
•
•
•
•
Atención integral de alto costo
Atención integral en ortopedia y traumatología, incluida la
rehabilitación física necesaria en estos casos, cuando sea
necesario para la atención de ortopedia y traumatología;
La atención integral del embarazo, parto y puerperio, y sus
complicaciones con servicios de cualquier nivel de
complejidad,
Atención integral al menor de un año en cualquier nivel de
complejidad para toda enfermedad o afección de cualquier
causa,
Los medicamentos,
medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentos
vigente del sistema; que sean formulados como parte de las
atenciones señaladas anteriormente.
Los medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentos
vigente
i
t del
d l Sistema
Si t
que sean formulados
f
l d
como parte
t de
d la
l
atención ambulatoria de primer nivel de complejidad ordenado
por un profesional de la salud general de la red pública.
Subsidios Parciales
SUBGERENCIA TECNICA
SUBSIDIOS PARCIALES
Para los
P
l
afiliados
fili d
mediante
di t subsidio
b idi parcial,
i l los
l
servicios
i i
no
incluidos, serán suministrados con los recursos del Sistema
General de Participaciones para Salud u otros destinados a la
población p
p
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda,,
para lo cual se consideran, como hasta la fecha, vinculados.
Subsidios Parciales
SUBGERENCIA TECNICA
/
AUTORIZACIONES
AMBULATORIAS:
Se tiene contrato por Evento
Para patologías de Alto Costo, se efectúan para
TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL,
Que da la cobertura para la totalidad de actividades,
i t
intervenciones
i
y procedimientos
di i t incluidos
i l id en ell POS
POS´S
S
Subsidios Parciales
SUBGERENCIA TECNICA
COBERTURA DE LO NO POS´S
CUANDO HAY UN EVENTO NO POS´S, LA EPS´S Y / O EPS´S DEBEN
INFORMAR AL USUARIO Y HACER ENTREGA DEL FORMATO DE
NEGACION DE SERVICIOS EXPLICANDO AL USUARIO LA FORMA DE
ACCEDER AL SERVICIO.
En razón a que en los casos de lo no cubierto por el POS´S
POS S el Estado con el
ánimo de garantizar el servicio público esencial de la salud en lo no
cubierto en el POS´S dispone que a través de recursos de subsidio a la
oferta, el ente territorial en este caso Secretaria de Salud de
Cundinamarca debe garantizar la prestación de dichos servicios a
través de contratos con las entidades públicas o privadas cuyo objeto
es la prestación de servicios
SUBGERENCIA TECNICA
COBERTURA DE LO NO POS´S
La prestación de servicios No POSs es responsabilidad de la entidad
territorial respectiva,
respectiva según lo dispuesto en el artículo 42 del Acuerdo 244 de
2003 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (el
cual lo hace en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 212 de la Ley 100
de 1993). “Mecanismos de coordinación para prestación de servicios no
POSs.
OS Con
C el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en lo
concerniente a los servicios no cubiertos por el Régimen Subsidiado, las
ARS en coordinación con las entidades territoriales, desarrollarán
mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y para
ello se podrán celebrar convenios. En todo caso la responsabilidad por la
prestación de estos servicios de manera oportuna, estará a cargo de la
entidad territorial respectiva.
SUBGERENCIA TECNICA
COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO
POS´S
En cumplimiento de la circular Unica de la Superintendencia Nacional de
Salud se expide el formato de negación de servicios, en el cual se indica
al usuario la forma de acceder al servicio solicitado y el sustento
normativo de la negación y con el cual el usuario debe acudir a la
Secretaria de Salud (oficina de trabajo social del Hospital), para que esta
expida las autorizaciones respectivas a través del SIS Master
SUBGERENCIA TECNICA
COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO
POS´S
Para los casos de cobertura de lo no incluido en el POS¨S, el usuario o un
familiar debe acercarse a la oficina de autorizaciones del Hospital público
cabecera de provincia más cercano o la Gobernación de Cundinamarca
Torre de Salud Piso 4 Secretaria de Salud Cundinamarca, con los
documentos de identificación y la orden médica mensual o cuando esta
se suceda para solicitar la respectiva autorización.
SUBGERENCIA TECNICA
EJEMPLOS DE NO POS´S
Urología
Otorrinolaringología
Medicina interna
Cirugía Plástica Estética
Neumología
Cardiología, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en mayores
de 1 año
Neurología Adulto, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en
mayores de 1 año
Enfermedades del SNC No Qx Adulto – Pediátrica
Neurología Pediátrica
Oftalmología (Eventos y Procedimientos diferentes a la Cirugía de
Cataratas y estrabismo al mayor de 5 años) (Pterigios, Glaucoma)
Consulta en edades entre 20 y 60 años.
SUBGERENCIA TECNICA
EJEMPLOS DE NO POS´S
RNM Ambulatoria
Ginecología (Corrección de celes, Vejiga o Recto), Miomectomía,
Mamografía)
Psiquiatría
q
Optometría (Suministro de lentes en edades entre 20 y 60 años y
formulas especiales)
Medicamentos (formulado por especialista II y III nivel,
nivel excepto Ortopedia)
Odontología especialista
Audifonos
Implantes cocleares
Estudios de infertilidad
Estudios de origen genético o congénito (cariotipo)
Patologías relacionadas del adulto mayor con el sistema urinario
(hipertrofia prostática benigna)
SUBGERENCIA TECNICA
EJEMPLOS DE NO POS´S
Gastroenterología (Endoscopias, Exámenes relacionados con el Sistema
Gastrointestinal por eventos diferentes al cáncer)
Electroencefalograma
Casos de obesidad mórbida q
que requieren
q
de p
procedimientos q
quirúrgicos
g
de reciente utilización en el medio (Cx bariátrica y colocación del balón
gástrico)
Análisis de marcha, ortoradiografía
Dermatología
Litotripsia
Mamoplastia de reducción
Cirugía de mano
Endocrinología (Diabetes,
(Diabetes Hipotiroidismo
Hipotiroidismo, Hipertiroidismo)
Cirugía de varices
SUBGERENCIA TECNICA
EJEMPLOS DE NO POS´S
Cirugía vascular periférica y exámenes relacionados (Doppler venoso)
Trasplante de Hígado, Pulmón, Cornea
Pancreatitis
Hepatitis
Enfermedades de Salud Pública (TBC, Fiebre Amarilla, Paludismo, Dengue,
etc)
Nutrición, suplementos nutricionales (Ensure, Pediasure, Leches)
Gastrointestinales (Obstrucción intestinal)
Oxígeno ordenado por especialista (excepto el menor de 1 año y Alto Costo)
Y todos los eventos no contemplados en el Manual de Actividades y
Procedimientos establecidos por el CNSSS Res 5261 de 1994
Y cualquier procedimiento no reconocido o experimental (Medicina
Alternativa) y Medicamentos sin registro invima y con nombre comercial.
SUBGERENCIA TECNICA
Á
MEDICAMENTOS
Las EPS-S garantiza los medicamentos descritos en el Manual de
Medicamentos vigente del sistema siempre y cuando se trate de los casos
mencionados anteriormente.
Todos aquellos ordenados por médico general.
Subsidios Totales
SUBGERENCIA TECNICA
MEDICAMENTOS
Cobertura POS´S
Medicamentos ambulatorios POS´S
Medicamentos ambulatorios para Patologías de Alto Costo
Medicamentos ambulatorios NO POS´S por CTC
Medicamentos ambulatorios NO POS´S por fallo de tutela
Medicamentos Intrahospitalarios
Tramite ante CTC (Formatos)
Necesidad de formulas actualizadas
Auditoria
Inventarios
Quejas Puntuales
SUBGERENCIA TECNICA
PRESTADOR DEL SERVICIO MUNICIPIOS
NIVEL DE ATENCION I Nivel Ambulatorio Hospitalario
URGENCIAS
H.NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE TABIO
TABIO
I Nivel Ambulatorio
I Nivel Ambulatorio III Nivel Ambulatorio
Subsidios Parciales
MODALIDAD PROCEDIMIENTOS DE PAGO TARIFAS Medicina general, Odontología,
Laboratorio clinico, ayudas
CAPITADO 34.035%
diagnósticas, traslado de
pacientes(mismo nivel o nivel
superior)
Promoción y Prevención Res. 412 de CAPITADO 9.949%
CAPITADO 9 949%
2000 y Acuerdo 229 de 2002
SOAT ‐
Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm,
EVENTO
20
VIH ,Hepatitis B
SUBGERENCIA TECNICA
PRESTADOR DEL PRESTADOR
DEL
SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS Medicina general, Odontología,
Laboratorio clinico, ayudas
I Nivel Ambulatorio Hospitalario
diagnósticas, traslado de
URGENCIAS
pacientes(mismo nivel o nivel
H.NUESTRA SEÑORA DEL superior)
CARMEN DE TABIO
Promoción y Prevención Res 412 de
Promoción y Prevención Res. 412 de I Nivel Ambulatorio 2000 y Acuerdo 229 de 2002
Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm,
III Nivel Ambulatorio
VIH ,Hepatitis B
Consulta Especializada al menor de
un año, Consulta Especializada
Obstétrica, Traumatología y
Ortopedia (Consulta)
(Consulta), Oftalmología
(Consulta), Atención Hospitalaria al
menor de un año, Cesárea y
legrados obstétricos, Partos con
Intervención por Ginecología,
II Nivel Amb. Y Hosp. (incluye
H. SAN JUAN DE DIOS DE laboratorios y ayudas diagnósticas
Manejo del Embarazo Ectópico,
ZIPAQUIRA
Ligadura de Trompas,
para los procedimientos
contratados)
Traumatología y ortopedia (Tto
Quirúrgico y Hospitalización),
Oftalmología (Hospitalización y
Cirugía), Apendicectomía,
Herniorrafía (incluida malla), crural,
inguinal y umbilical, Traslado de
pacientes (mismo nivel o nivel
superior), Terapias y Rehabilitación
Consulta de Optometría y Suministro OPTICA IRIS
I Nivel Amb.
de Lentes
INSTITUTO ROOSVELT
II Nivel Amb.
Tto Menor de 1 año (apoyo)
LABORATORIOS GILLETE
II Nivel Amb.
Suministro de Protesis y Ortesis
CLINICA MEDICO Cirugía Cataratas apoyo a la red Alto OFTALMOLOGICA DEL III Nivel Amb. Y Hosp.
riesgo quirurgico
ADULTO Y EL NIÑO
FUNDACION ARTHUR III Nivel Amb.
Tamizaje Hipotiroidismo neonatal
STANLEY GILLOW
MODALIDAD DE PAGO TARIFAS CAPITADO 34.035%
CAPITADO 9.949%
EVENTO
SOAT ‐ 20
CAPITADO 8.545%
CAPITADO
0.877%
EVENTO
EVENTO
SOAT ‐ 10%
T. INST
EVENTO
$ 670,000 PAQUETE
$ 14,000 SUBGERENCIA TECNICA
PRESTADOR DEL SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS MODALIDAD DE PAGO TARIFAS III Nivel Amb.
Ayudas diagnósticas
Sistema Nervioso Central, Trauma Mayor, UCI Adulto, Ortopedia Adultos y Pediatrica.
EVENTO
ISS vigentes ‐30%
CAPITADO
7.96%
Alto Costo
H. CARDIOVASCULAR DEL NIÑO DE CUNDINAMARCA UT
Alto Costo
UCI pediatrica
Alto Costo
Reemplazo Articular
Alto Costo
SIDA, Maternidad Alto Riesgo y UCI Neonatal
Tratamiento Integral de Dialisis para Insuficiencia Renal Crónica
Insuficiencia Renal Crónica
Tto Quirurgico para Enfermedades del Corazón y Hemodinamia y Tto Quirurgico
para enfermedad de origen genetico o congenito
Cirugía Catarata, Histerectomia, Colecistectomia apoyo a la red Alto riesgo quirurgico
EVENTO
Capita 0.814% / Paquete: Día $760.000
Reemplazo Protésico Total Cadera $2.262.000; Reemplazo Protésico $
6 000; ee p a o otés co
Parcial Cadera $1.957.000; Reemplazo Protésico Total de Rodilla $2.266.000. Protésis Total Cadera $ 2.212.565; Protésisi Total Rodilla $ 5.402.384.
ISS 2001 ‐ 16%
EVENTO
ISS ‐ 15%
CAPITADO/ EVENTO
2,496% / ISS VIGENTES ‐ 16%
EVENTO
Histerectomia $1,000,000, Colecistectomia $1,000,000, Catarata $700,000
Laboratorios Cargas virales, VIH
EVENTO
T. Institucional
CAPITADO
10.490%
CAPITADO
6.694%
EVENTO
SOAT
Alto Costo
Alto Costo
III Nivel Amb. Y Hosp.
CENTRO DE ANALISIS CENTRO
DE ANALISIS
MOLECULAR
Alto Costo
PHARMA EXPRESS S.A
I, II, III Nivel y Alto Costo y CTC
UNIDAD MEDICA SANTA FE UT
H. SIMON BOLIVAR
HOSPITAL CLINICA SAN RAFAEL
AMBULANCIAS Y SERVICIOS S.A
CAPITADO / EVENTO
Alto Costo
Suministro de medicamentos ambulatorios POS‐S y NO POS´S autorizados por CTC
Tratamiento Integral Oncologico, Radioterapia, Braquiterapia y Quimioterapia
Gran Quemado
Alto Costo
Trasplante Renal, Controles Pre y Pos
EVENTO
T. INST / ISS 2001+15%
Alto Costo
Traslado Asistencial Medicalizado
EVENTO
ISS vigentes
Alto Costo
El precio indicativo para la zona Bogotá
Región Centro Oriente reportado en el
Sistema de Información par ala Vigilancia
de la Contratación Estatal menos el 10%
PHARMA EXPRESS S.A
Fallos de Tutela
SSuministro de medicamentos ambulatorios NO i it d
di
t
b l t i NO
POS´S ordenados por fallos de tutela
EVENTO
En caso de no encontrarse, Del promedio
que resulte de los precios estipulados en
PLM menos un 70% para genéricos y el
10% comerciales correspondiente al mes
del suministro
En caso de no encontrarse el
medicamento suministrado en dicha guía,
mediante factura de compra más un 0.1%
de gastos de administración.