Download Estudio sobre la Incidencia de Complicaciones Gastrointestinales

Estudio sobre la Incidencia de Complicaciones
Gastrointestinales en Pacientes Críticos Adultos con
Nutrición Enteral
Lic. Nutr. Melina V. Mentucci
[email protected]
Tema
Incidencia de complicaciones gastrointestinales en pacientes críticos adultos con
Nutrición Enteral de la Unidad de Terapia Intensiva del Policlínico Privado San
Lucas de la ciudad de Rio Cuarto. Provincia de Córdoba, República Argentina
entre los meses de Junio a Agosto del 2009.
Metodología
Estudio descriptivo fue comparado en su discusión con otros estudios del mismo
tipo y objetivos. Los estudios se identificaron por búsqueda electrónica a partir de
una base de datos bibliográfica. Estas fueron: LILACS, COCHRANE: the
Cochrane Library,
La biblioteca de Cochrane Plus, MEDLINE,
PUBMED,
SCIELO, NUTRICIÓN HOSPITALARIA, SEMPE, REMI. A partir de lo encontrado
se realizó el análisis detallado de la información y la purificación de los mismos
para discriminar los estudios incluidos en el trabajo.
Resultados principales
Del total de pacientes críticos adultos (199)
ingresados en el período Junio-
Agosto del 2009 en la UTI, 23 (11.5%) recibieron Soporte Nutricional, de ellos 19
fueron alimentados con NE y el resto (4) con Nutrición Parenteral (NP). De los
pacientes alimentados con NE el 63% mostraron tener complicaciones
gastrointestinales, presentando uno o más de los 25 episodios que se registraron,
con una incidencia de 8.9 complicaciones por 100 días de NE y un 37% no tuvo
episodios de complicación.
La complicación mas frecuente fue el aumento de residuo gástrico que afectó al
42.1 % de los pacientes con una densidad de incidencia de 4.28 episodios por
100 días de NE. Le siguió la constipación o estreñimiento con un 31.6% de
pacientes afectados y una densidad de incidencia de 2.85 episodios por 100 días
de NE. Luego la Diarrea Asociada a NE (DANE) con un 15.8% de pacientes
afectados y una densidad de 1.07 episodios por 100 días de NE. Por último los
vómitos con un 10.5% de pacientes afectados y una densidad de 0.71 episodios
por 100 días de NE. Complicaciones como la broncoaspiración y la distensión
abdominal no estuvieron presentes en este estudio.
Desarrollo
La nutrición por vía enteral en el paciente crítico es considerada hoy en día como
una herramienta fundamental en el tratamiento de estos pacientes. La NE es la
técnica elegida para nutrir a los pacientes graves con aparato digestivo
funcionante (1- 2)
Existen evidencias en la literatura de los cuidados críticos donde la utilización de
la NE y el uso adecuado del Soporte Nutricional (SN), puede reducir
considerablemente la incidencia de infecciones y la morbilidad asociada
(1)
. Sin
embargo, su utilización no esta exenta de problemas que pueden impedir alcanzar
los requerimientos nutricionales programados, particularmente debido a la vía de
acceso utilizada y a las complicaciones gastrointestinales, que pueden producir
intolerancia a la dieta, con elevado residuo gástrico, colonización bacteriana y
neumonías aspirativas (3)
Entre las complicaciones relacionadas con la NE,
el aumento del residuo
gástrico (RG) es la más frecuente debido a las alteraciones de la motilidad
gástrica inducidas por la propia situación de enfermedad grave y por las medidas
terapéuticas aplicadas como la medicación administrada. El empleo de fármacos
proquinéticos parece ser una medida útil en la prevención y el tratamiento del
aumento del RG, aunque en casos de persistencia puede ser necesario recurrir a
la nutrición transpilórica (4)
La presencia de complicaciones gastrointestinales tiene un efecto negativo sobre
la cantidad de dieta aportada a los pacientes. Este déficit nutricional puede afectar
negativamente en su evolución originando un incremento en las complicaciones
infecciosas, la estadía hospitalaria, la mortalidad y los costos de hospitalización
(4)
El objetivo de este estudio ha sido obtener la incidencia de complicaciones
gastrointestinales en pacientes críticos adultos alimentados con NE, utilizando un
protocolo de uso de la misma, definiciones homogéneas de las diferentes
complicaciones basadas en criterios clínicos, como así un método prospectivo
(planilla de registro) en el cual se recogió toda la información requerida en un
periodo de tiempo definido.
En este estudio se determinó la incidencia de complicaciones gastrointestinales
con la finalidad de prevenir en dicha institución, riesgos asociados a las mismas:
preservación del estado nutricional del paciente. incremento de infecciones y
mayor morbimortalidad hospitalaria.
Metodología de búsqueda
Las bases de datos bibliográficas revisadas para identificar los estudios primarios
fueron:
-
LILACS: www.bases.bireme.br.
COCHRANE : www.cochrane.bvsalud.org
The Cochrane Library
La biblioteca de Cochrane Plus.
-
MEDLINE: 1966- 1996 /1997-2009. www.bases.bireme.br
-
PUBMED: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
-
SCIELO: www.scielo.org /www.scielo.org.ar
Scientific Electronic Library online
-
NUTRICIÓN HOSPITALARIA: www.nutricionhospitalaria.com
-
SEMPE: www.sempe.com
Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral.
-
REMI: www.remi.unitet.edu
Revista Electrónica de Medicina Intensiva.
-
Libros y revistas científicas.
Luego de especificar el estudio a investigar y desarrollar, se comenzó con la
búsqueda exhaustiva de estudios que compartan las mismas características y
objetivos para luego realizar su posterior comparación y discusión.
Se obtuvieron un total de 55 publicaciones, entre ellas se encontraron revisiones,
revisión de casos relatados, informes técnicos, artículos, journal article, review,
abstracs, guías prácticas, informe de casos, revisiones sistemáticas, metanálisis,
sobre estudios prospectivos, estudios prospectivos comparativos, estudios
clínicos, ensayos controlados randomizados y estudios multicéntricos.
Antes de
que se seleccionaran las publicaciones incluidas en el estudio, se
excluyeron todas aquellas publicaciones duplicadas para evitar que se encuentren
repetidas en el estudio, luego se comenzó con el análisis y exclusión de las
mismas, quedando en su selección un total de 32 estudios.
De este total: 32 estudios (25 como bibliografía incluida en la revisión y 7 como
bibliografía adicional) se realizó el análisis detallado para obtener la información
necesaria y luego de comparar con nuestro estudio y así arribar a conclusiones
pertinentes.
Antes de iniciar el estudio, se llevaron a cabo reuniones dirigidas con el grupo
interdisciplinario de la Unidad de Terapia Intensiva (Jefe de Terapia Intensiva,
Lics. en enfermería, grupo de residentes, Coordinador del servicio de Kinesiología
y rotantes de cada área profesional), con el objetivo de presentar el trabajo a
realizar y conseguir un acuerdo sobre todo lo referente a la técnica de
administración de la NE, las definiciones de las complicaciones relacionadas con
la NE, como así también el seguimiento de los pacientes, la toma de decisiones o
terapéutica a seguir según complicación y la forma de recolectar los datos.
La prescripción nutricional de cada paciente fue llevada a cabo por la
Coordinadora del servicio de Soporte Nutricional de la UTIA, junto con el Jefe de
Terapia Intensiva especialista en Medicina Intensiva encargado de los pacientes.
De la misma forma se consideró el cálculo de los requerimientos nutricionales, el
método de administración indicado, el alimento a utilizar y el seguimiento de los
pacientes. La nutrición se administró siguiendo un protocolo
preestablecido por el propio servicio, utilizando
previamente
bomba de infusión en forma
continua las 24 hs, administrando alimentación polimérica estándar lista para
usar, sin diluir, progresando la alimentación según protocolo hasta alcanzar los
requerimientos calóricos y proteicos calculados (teniendo en cuanta la tolerancia
de cada paciente). Antes de comenzar la NE en cada paciente, se realizó una
radiografía de abdomen para confirmar la adecuada posición de la sonda y se
estableció que los pacientes permanecieran en posición semi – sentada a 30 –
45° mientras se administraba la NE.
Para poder evaluar la incidencia de complicaciones gastrointestinales de la
población seleccionada se utilizó un método prospectivo que consistió en una
planilla de registro donde se tomó información del tipo de
complicaciones
gastrointestinales que se produjeron en los pacientes críticos alimentados con NE
en ese periodo de tiempo. Para cada grupo de complicaciones se debía
especificar la fecha de la complicación, el tipo, si precisó alguna intervención
terapéutica y si fue motivo de suspensión de la NE. La planilla también recolectó
datos pertinentes al nombre del paciente, sexo, diagnóstico principal, fecha de
ingreso y egreso a UTI. Estos datos nos sirvieron para llevar un control de cada
paciente sin tener ninguna utilidad para nuestros resultados estadísticos. Se
tuvieron
en cuenta también datos clínicos y de laboratorio para evaluar la
evolución y el pronóstico del paciente. Y se indicó practicar estudios como:
recuento de leucocitos y cultivos específicos en el caso de que se sospechara
infección.
Definiciones de complicaciones gastrointestinales
Los pacientes críticos presentan con frecuencia complicaciones que afectan al
tracto gastrointestinal. Estas complicaciones no son tan
importantes por su
repercusión sobre el pronóstico de los pacientes sino por su interacción con el
soporte nutricional (2)
En un estudio multicéntrico reciente se encontró que el 42% de los pacientes
presentó alguna complicación, siendo las gastrointestinales las más frecuentes
(55%), en otro estudio de pacientes quirúrgicos graves con ventilación mecánica,
solo el 35% de todos los pacientes alcanzó más del 80% de las demandas
calculadas, siendo la intolerancia gastrointestinal la más frecuente (51%) (5)
La existencia de alteraciones en la motilidad gastrointestinal en enfermos críticos
es conocida. En condiciones normales, la motilidad está regulada por la
interacción de factores neuromusculares, mecánicos, intraluminales, hormonales
y metabólicos. No obstante, en la enfermedad grave estos mecanismos se ven
afectados, dando lugar a que la respuesta motora digestiva ante la infusión
intestinal de nutrientes se encuentre alterada. Cuando la NE se aplica mediante
sonda nasogástrica, como es el caso en la gran mayoría de los casos, los datos
indican que la frecuencia de complicaciones gastrointestinales (CGI) asociadas es
elevada; la mitad de los pacientes críticos que reciben NE presentan alguna CGI
durante su evolución. Esta elevada incidencia, por otro lado, no desaparece con el
tiempo de tratamiento y es, incluso, difícilmente controlable a pesar del nivel de
experiencia que pueda alcanzarse en el manejo de la NE. No obstante, es difícil
poder comparar los resultados de diferentes grupos debido, fundamentalmente, a
la falta de criterios homogéneos para definir las CGI.
A pesar de los reconocidos beneficios de la NE en los pacientes críticos, que han
dado lugar a recomendaciones de práctica clínica en las que se avala su uso, la
aplicación se encuentra a menudo comprometida debido en la mayoría de los
casos, a la presencia de CGI relacionadas. Como por ejemplo: aumento de RG,
diarrea, constipación, nauseas y vómitos, broncoaspiración y distensión
abdominal (2 – 5 - 6)
Aumento del RG:
Es la complicación más frecuente de la NE en los pacientes críticos que reciben la
dieta por vía gástrica. Se define como la presencia de un volumen residual
superior a 200ml obtenido en cada valoración del contenido gástrico.
Aunque se han referido diferentes valores de punto de corte de residuo gástrico,
esta cifra de 200ml es la que puede encontrarse con más frecuencia en la
literatura y es la recomendada por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y
Nutrición de la SEMICYUC, por tal motivo nosotros en nuestro trabajo utilizamos
este valor como referencia (4 - 6 - 7 - 8 – 9 – 10 – 11 – 12 - 13)
El fenómeno del “íleo gástrico parcial” que acompaña a las situaciones críticas es
bien conocido y puede explicar la elevada incidencia de aumento del RG. La
causa de esta elevada frecuencia de intolerancia gástrica es multifactorial, dado
que los factores que regulan el vaciamiento gástrico son diferentes y que su
afectación es casi habitual en las situaciones críticas. Tanto la inestabilidad
hemodinámica, como los fármacos de uso frecuente en UTI (sedantes, fármacos
vasoactivos) o la ventilación mecánica pueden alterar la motilidad normal del
tracto digestivo.
En recientes estudios prospectivos puede demostrarse el papel de los opiáceos o
de la dopamina (incluso a dosis bajas de 4 mg/kg/min) en el enlentecimiento de la
motilidad gástrica
(7)
. En algunos grupos de pacientes se describe una especial
incidencia en la alteración del vaciamiento gástrico, este es el caso de los
pacientes con lesión cerebral de diverso origen (4).
Entre el 50 y el 80% de los pacientes críticos presentan alteraciones en la
motilidad gástrica. Diversos autores han llevado a cabo estudios para valorar el
vaciamiento gástrico en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica.
Tanto los métodos manométricos, como los isotópicos o los farmacológicos (test
de absorción de paracetamol) demuestran una importante alteración en el
vaciamiento gástrico que puede ser responsable de la elevada frecuencia de
elevado RG (7).
Para el control del RG puede recurrirse al empleo de fármacos proquinéticos y a
la infusión de la dieta mediante una vía transpilórica. La utilización de
proquinéticos (metoclopramida, zinitaprida, domperidona o eritromicina) es
recomendada como método inicial para el control del aumento del RG y su
eficacia en esta indicación se encuentra reflejado en estudios controlados.
La colocación de una sonda transpilórica estaría indicada en los pacientes con
aumento del RG persistente y no controlado con fármacos específicos, haciendo
posible de este modo la NE en enfermos que no la toleran la vía gástrica. El
tratamiento de la intolerancia gástrica a la NE reviste importancia no sólo con el
objetivo de conseguir el aporte de los requerimientos nutricionales sino también
con el fin de impedir el desarrollo de otras complicaciones infecciosas pulmonares
como la neumonía secundaria a la aspiración de la dieta
(3 - 4 - 7 - 9 - 10 - 11 - 12 - 13 - 14)
.
En nuestro estudio cuando un paciente presentaba aumento del RG recurrimos al
empleo de fármacos proquinéticos, inhibidores del PH y la infusión de la dieta por
vía transpilorica en los casos necesarios.
Diarrea:
La diarrea no es la principal complicación en los pacientes críticos que reciben
NE. A pesar de ello, la asociación “cultural” entre diarrea y dieta tiene como
consecuencia que esta complicación sea la principal responsable de la
suspensión de la NE en la práctica clínica. Una denominación adecuada de esta
complicación seria: “diarrea asociada a la nutrición enteral” (DANE), indicando
que la diarrea no esta producida por la NE, sino que se desarrolla por el efecto de
un gran número de factores independientes de la dieta y que concurren en los
pacientes (4 - 15)
La incidencia real de esta complicación es desconocida; puede encontrarse
referencias que indican valores entre 0 – 100% de los pacientes que reciben NE,
otros valores que van entre el 20 – 70% de los pacientes alimentados. La falta de
homogeneidad en los criterios empleados para la definición, es en gran medida
responsable de esta disparidad. Según la definición propuesta
en el estudio
COMGINE por el grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC,
se considera que el paciente presenta diarrea “si el numero de deposiciones es
igual o superior a 5 en un periodo de 24 hs, o si el paciente presenta dos
deposiciones de un volumen estimado superior a 1000 ml/deposición en el
mismo periodo. Teniendo en cuenta esta definición, cuando se utilizan criterios
objetivos, la incidencia de dicha complicación queda limitada al 10 – 18% de los
casos
(4 - 9 - 7)
. En diversas bibliografías exponen la adopción de esta definición
para la realización de estudios, como así también diferentes grupos de trabajo
han utilizado esta definición para poder realizar estudios y llegar a conclusiones
pertinentes
(4 - 5 - 6 - 7 - 10 - 11 – 12 - 16)
. Por tal motivo es que nosotros utilizamos esta
definición de DANE para poder realizar nuestro estudio, llegar a conclusiones y
poder realizar las comparaciones correspondientes
con otros trabajos en su
discusión.
Luego de lo anteriormente nombrado, podemos decir que la importancia de la
diarrea no se encuentra en su frecuencia ni en su gravedad, sino en la
repercusión sobre el aporte de nutrientes y sobre el manejo global de la nutrición
enteral en los pacientes críticos (4)
Las causas que pueden conducir a esta patología son muy diversas:
1)
NE
2) Técnica de la NE
3)
Diarreas infecciosas (Clostridium Difficile, enterotoxinas)
4) Fármacos administrados
5) Suspensión de opiáceos,
6) Patologías presentes: intestino corto, insuficiencia intestinal, enfermedad
inflamatoria, insuficiencia pancreática
7)
Atrofia intestinal por ayuno prolongado, NPT prolongada, o ambas
8)
Disbacteriosis
9) Citomegalovirus
10) Características del paciente
El rol de la alimentación en el origen de la DANE queda limitado al 15 – 18% de
los casos, presentando mayor incidencia otros factores como la infección por
Clostridium Difficile o las medicaciones concomitantes. La alteración de la
microflora intestinal parece ser uno de los mecanismos comunes en la producción
de DANE en pacientes críticos.
Para la prevención de la DANE se ha sugerido el empleo de la fibra dietética y de
otras
modificaciones
destinadas
a
restaurar
el
equilibrio
microbiológico
intraluminal en el tubo digestivo. La fibra dietética juega un papel importante en el
mantenimiento de la integridad de la mucosa digestiva. La fibra soluble o
fermentable, que es la principal responsable de este efecto beneficioso, puede
prevenir la DANE o contribuir a su control una vez presente. La modulación de la
microflora intestinal mediante el empleo de probióticos como Saccharomyces
Boulardii, Lactobacilus GG y Enterococo productor de ácido láctico, prebióticos o
simbióticos ha sido también sugerida desde hace tiempo como un eficaz
mecanismo para la prevención y el tratamiento de la diarrea en pacientes críticos,
principalmente en la prevención de la diarrea por antibióticos.
Respecto al tratamiento de los episodios de diarrea es fundamental que dicha
complicación se aborde en primer lugar, utilizando una definición objetiva que
permita separar la situación de diarrea de los episodios aislados de deposiciones
líquidas, que no necesitarían tratamiento. Una vez definida la diarrea, las medidas
a tomar deberían estar protocolizadas con el objetivo de controlar esta
complicación, pero sin suspender el aporte de dieta hasta que no se constate la
persistencia de la misma a pesar de los medios de tratamiento. Es importante
considerar que la única causa de DANE susceptible de ser controlada con
tratamiento específico es la infección por Clostridium difficile, que requiere
tratamiento antibiótico (metronidazol, vancomicina o teicoplanina) y valoración
endoscópica en casos persistentes. El empleo de medicación antidiarreica debe
quedar reservado a los casos de DANE que no se controla a pesar de otras
medidas.
En nuestro estudio se indica que a todos aquellos pacientes que presenten
diarrea y que se crea que es por causa infecciosa se practiquen estudios como
radiografía de abdomen, recuento de leucocitos y cultivos específicos.
Por lo tanto ante una diarrea se debe:
 Practicar exámenes físicos para descartar una Pseudodiarrea.
 Descartar contaminación de la formula.
 Revisar los medicamentos que recibe el paciente por sus efectos directos
sobre el tubo digestivo o por problemas de compatibilidad con la formula.
 Seleccionar formulas con Osmolaridad menor a 500 – 600 mOsm/L o
disminuir la infusión.
 Si entre los medicamentos que recibe hay antibióticos, pedir coprocultivo y
toxina para C. Difficile (recordar que un 20% puede dar negativo falso); en
caso de positivo o de alta sospecha de colitis pseudomembranosa, iniciar
antibioticoterapia correspondiente: Metronidazol o Vancomicina. Hay
autores que consideran que es adecuado el tratamiento empírico en
pacientes graves con alto riesgo como múltiples tratamientos con
antibióticos o heces pastosas con resto de moco.
 Descartar la causa infecciosa, como así también “antidiarreicos” que
retardan el transito intestinal (Loperamida). La colestiramina puede ser de
utilidad cuando se sospecha de disfunción de la válvula ileocecal con paso
de sales biliares al colon.
 Agregar fibra.
Si la diarrea continua, se debe medir la osmolaridad de la materia fecal para
determinar el intervalo (Gap) e investigar si se trata de diarrea osmótica. De no
medirlo, se puede suspender el alimento, y como se sabe la diarrea osmolar
tiende a cesar con el ayuno.
Constipación:
La disfunción motora del intestino grueso es frecuente en pacientes graves. En el
mejor de los casos, la recuperación de esta función motora no tiene lugar hasta
los 7-10 días posteriores al ingreso. Por ello, no es esperable que los pacientes
muestren un patrón normal de deposiciones durante la primera semana de
ingreso y tampoco lo es que recuperen el patrón “normal” en tanto persista la
situación grave. No existe una definición uniformemente aceptada para la
constipación en los pacientes críticos. Debido a ello, la frecuencia real de esta
complicación es desconocida y se encuentra, sin duda, relacionada con la
definición de la misma. Según el resultado de varios estudios es una complicación
mas frecuente que la diarrea.
Una definición aplicable en la práctica clínica y la más utilizada por varios grupos
de investigadores para realizar sus estudios experimentales, es la de considerar
estreñimiento cuando el paciente no ha presentado deposiciones en un
periodo de 3 días consecutivos
(4 - 5 - 6 - 7 - 9 - 12 – 13)
. Esta definición es la que
utilizamos para realizar nuestro trabajo. Con esta definición, Mostafa y cols.
detectaron una frecuencia de estreñimiento del 83% en un estudio prospectivo
dirigido a valorar dicha complicación en pacientes críticos. Dado que es una
complicación no bien estudiada en los pacientes críticos, sus causas no han sido
aclaradas en estudios controlados. Puede especularse que en la génesis de esta
complicación se encuentran factores como:
1) Alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patológico
2) Cambios inducidos por diferentes fármacos de empleo habitual (sedantes,
opiáceos, etc.)
3) Aporte de fibra dietética insuficiente en relación con el contenido en la
alimentación normal
Recientemente, algunos autores han apreciado también que el estreñimiento
parece estar en relación con el nivel de gravedad, de modo que los pacientes
críticos más graves presentan ausencia de deposición durante un tiempo más
prolongado que los que presentan menor nivel de gravedad.
En la valoración de los pacientes con constipación deben seguirse las
recomendaciones habituales: valoración clínica del abdomen, tacto rectal,
exploraciones radiológicas y considerar algunas características especiales y
particulares de cada enfermo. En estos pacientes se ha descrito un patrón
específico de acumulo de restos fecales en colon ascendente y transverso, por lo
que los hallazgos exploratorios (tacto rectal) pueden ser negativos en pacientes
con prolongada ausencia de deposición. Además, la impactación fecal puede dar
lugar a “diarrea acuosa”, por irritación de la mucosa del colon, lo que complica el
diagnóstico de estreñimiento. En la prevención del estreñimiento, el papel de la
fibra dietética es importante en pacientes que reciben NE de manera prolongada.
En estos casos, la fibra dietética insoluble, como los derivados de celulosa o el
polisacárido de soja, mejora el tránsito intestinal incrementando el volumen del
bolo fecal y disminuyendo la necesidad de laxantes.
La utilización de enemas de limpieza o el uso de laxantes como tratamiento de
esta complicación es habitual. En el tratamiento farmacológico, no obstante,
parece preferible la indicación de agentes de latencia media que aumentan el bolo
fecal y actúan preferentemente en el colon, en vez de recurrir a medicaciones
aceleradoras del tránsito intestinal.
Las consecuencias de la constipación no son conocidas, aunque existen datos
para pensar que puede tener efectos negativos sobre la mucosa del colon, la
tolerancia a la NE y la evolución de los pacientes. La falta de una adecuada
eliminación fecal puede dar origen a sobrecrecimiento bacteriano y favorecer la
translocación intestinal y las complicaciones infecciosas en los pacientes. Ello
puede ser especialmente importante cuando se utiliza la descontaminación
digestiva, dado que la falta de deposición puede contrarrestar el efecto
perseguido (eliminación de flora patógena intraluminal) y contribuir al desarrollo
de complicaciones infecciosas secundarias (4 - 5 - 7 - 11 - 12 -
13 - 14 - 15 - 16 - 17 - 18).
Distensión abdominal
Las características de la motilidad intestinal en los pacientes críticos no son bien
conocidas. Los estudios manométricos indican que el peristaltismo está
conservado en la mayoría de los casos aunque la organización o la modulación
de las contracciones intestinales no siguen un patrón normal en un porcentaje
elevado de los pacientes. La distensión abdominal se presenta cuando la
motilidad intestinal sufre una alteración importante. Al igual que ocurre con la
DANE, la distensión abdominal puede ser de origen farmacológico en muchas
ocasiones. En otros casos es de carácter inespecífico y no puede ser atribuida a
una única causa.
La distensión abdominal constituye en cualquier caso una señal de alarma que,
presumiblemente, indica una incapacidad del tubo digestivo para procesar los
substratos infundidos. Dicha incapacidad puede ser debida a una hipofunción
secundaria al proceso patológico global, sin patología intestinal subyacente o a la
existencia de patología intraabdominal.
Se ha sugerido que algunas de las complicaciones intestinales que se presentan
en pacientes críticos se encuentran relacionadas con la administración de NE en
una situación en la que el tubo digestivo presentaría limitaciones para la tolerancia
a la misma, debido a la limitación en el flujo sanguíneo intestinal en el contexto de
inestabilidad hemodinámica y tratamiento con drogas vasoactivas. Estas posibles
complicaciones, como la distensión abdominal o en casos más graves, la necrosis
intestinal no oclusiva, han promovido la sugerencia de que la situación de shock o
inestabilidad hemodinámica debería ser una contraindicación para el aporte de
nutrientes por vía digestiva. No obstante, en contra de esta hipótesis se
encuentran algunas recientes publicaciones que describen una adecuada
tolerancia a la NE en pacientes con deterioro hemodinámico grave.
En cualquier caso, la presencia de distensión abdominal obliga a la suspensión de
la dieta y a la valoración del paciente tanto desde el punto de vista local
(abdominal) como en su situación general, se realiza tacto rectal, radiografía
simple de abdomen, tratamiento de las enfermedades subyacentes, utilizar
bombas de infusión, cambiar formulas, etc.
La dieta podrá ser de nuevo
instaurada tras descartar alteraciones significativas.
Diferentes fármacos han sido aplicados para normalizar las alteraciones de la
motilidad intestinal en pacientes críticos. Los resultados no son concluyentes por
lo que se requieren estudios controlados para definir la utilidad del tratamiento
farmacológico de la hipomotilidad intestinal en estos casos.
Una referencia especial a un cuadro de extrema gravedad: la enterocolitis
necrosante o isquemia intestinal no oclusiva se describe como un cuadro con
dolores abdominales intensos y notoria distensión abdominal que se puede ver en
POP tempranos. La radiografía de abdomen, herramienta fundamental, muestra
aire en la pared intestinal. Se cree que puede ser por la acumulación de gas que
se produciría ante la dismotilidad intestinal y el incremento de su producción a
este nivel por la carga de carbohidratos de la dieta. Ante la sospecha, suspender
el alimento de inmediato e intentar descomprimir con sonda el intestino proximal.
Un 5 – 15% puede evolucionar a necrosis (4 - 5 - 6 - 7 - 9 - 10 - 12 - 14 - 15 - 16)
Vómitos y regurgitación de la dieta
Se considera regurgitación a la “presencia de dieta en las cavidades oral o nasal
del paciente, con o sin exteriorización de la misma”. Es frecuente que esta
complicación sea notificada por el personal de enfermería, tras apreciarla en el
transcurso
de
los
cuidados
higiénicos
habituales
a
los
pacientes.
Varios autores han podido demostrar la elevada incidencia de reflujo gastroesofágico en pacientes críticos. El reflujo, que favorecería la presencia de
regurgitación de la dieta, puede ser relacionado con factores posturales (decúbito
supino), con el calibre de la sonda y con la disfunción intrínseca del esfínter
esofágico inferior.
Los estudios isotópicos realizados por Ibáñez y cols. Y por Drakulovic y cols. han
permitido demostrar que el empleo de sondas de grueso calibre o la posición en
decúbito supino favorecen en gran medida el reflujo gastro- esofágico de la dieta y
la neumonía secundaria. De acuerdo con ello, la posición semi-sentada (45º) de
los pacientes y la utilización de sondas nasogástricas de calibre fino (< 8/10F)
serían medidas efectivas para reducir el reflujo. En ocasiones, la regurgitación es
consecuencia de la localización supradiafrágmatica de la sonda nasogástrica,
extremo que puede ser constatado con la valoración cuidadosa de la radiografía
de tórax.
Dado que el principal riesgo derivado de la regurgitación y/o los vómitos es la
neumonía aspirativa, es importante proceder a la suspensión de la NE ante la
presencia de ambas complicaciones, en tanto se investigan las posibles causas
de las mismas. La comprobación radiológica de la sonda de nutrición es una
medida esencial en estos casos. Si no se encuentra un claro factor
desencadenante, puede iniciarse un tratamiento con fármacos proquinéticos.
La presencia de vómitos o regurgitación obliga a la suspensión transitoria de la
NE con el fin de evitar la broncoaspiración. Al mismo tiempo, deben investigarse
las posibles causas de dichas complicaciones, procediendo a la corrección de las
alteraciones
apreciadas
(posición
de
la
sonda,
posición
del
paciente,
estreñimiento, etc.) (4 - 5 - 6 - 7 - 9 - 10 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15)
Aspiración respiratoria o Broncoaspiración
La aspiración respiratoria (AR) del contenido gástrico es la complicación más grave
de la NE. Su real incidencia es difícil de determinar por la presentación de manera
subclínica en la gran mayoría de los casos.
En referencia diagnóstica de AR, los métodos son indirectos, empleándose
marcadores. El “parámetro” es combinar la mezcla enteral con sustancias
radioactivas, administrarlas y medir la aparición de las mismas a
nivel
broncopulmonar, lo que es anormal. Este método es caro y poco aplicable a la
clínica diaria. Por ello, se han utilizado marcadores como el azul de metileno,
buscando coloración anormal de las secreciones respiratorias o midiendo la
aparición de glucosa en valores altos en el aspirado bronquial.
Las consecuencias de la AR se relacionan con el PH del líquido aspirado, el
tamaño de las partículas y el volumen que llega a la vía aérea. El PH gástrico
menor de 2 puede provocar insuficiencia respiratoria aguda por lesión pulmonar,
aunque es poco frecuente.
El punto más importante se refiere al volumen aspirado. Se pueden distinguir 2
situaciones: la macroaspiración y la microaspiración. La primera se acompaña de
un cuadro de insuficiencia respiratoria, síntomas pulmonares y recuperación del
alimento del aparato respiratorio. En estos casos el diagnostico de AR es evidente.
La microaspiración de la formula de alimentación, que corresponde a escaso
volumen, no tiene clínica evidente y su diagnóstico es difícil.
Diferentes investigadores han realizado estudios sobre la broncoaspiración de la
alimentación. Heyland utilizó el método de radioisótopos de mayor sensibilidad y
especificidad, en tanto que Montejo propone como criterio diagnostico: -la fórmula
de alimentación se detecta en el aspirado de la sonda endotraqueal - ese aspirado
tiene un nivel de glucosa mayor que el de la formula, ambos medidos por el
método de la glucosa oxidasa.
En cuanto a la observación de la secreción traqueal con contenido de alimentación
presenta un problema, ya que las formulas de alimentación enteral y la secreción
traqueal pueden tener aspectos similares, por tal motivo es que se recomienda el
dosaje de glucosa en el material sospechoso, su detección indica la presencia de
alimento. El uso de colorante como el azul de metileno, mejor aún, el azul de
repostería puede ayudar en el diagnostico sobre todo en fases precoces. Debe
tenerse en cuenta que pasado unos días y por captura leucocitaria del azul de
metileno puede haber una coloración azulada en las secreciones sin aspirar. La
medición de PH de la secreción es un método utilizado también. La secreción
gástrica tiene valores de PH que suelen ser menores a 3.5 teniendo la
consideración de hacerlo por lo menos 4 hs después de la última dosis de
antiácidos. El intestino tiene un PH de 7 y en el tracto respiratorio es superior a 7,
este método es de limitada eficacia.
En nuestro estudio, para valorar el aspirado respiratorio tuvimos en cuenta la
clínica presente en el paciente, la observación de las secreciones respiratorias y la
medición de PH de las mismas,
teniendo la consideración como refiere la
literatura, de hacerlo por lo menos 4 hs después de la última dosis de antiácidos.
Los factores de riesgo de neumonía espirativa son: los pacientes con alteración de
la conciencia, coma, enfermedad neurológica por otros mecanismos distintos a los
mencionados, alteraciones de la deglución, ausencia de tos, sedación permanente,
ARM y edad avanzada.
Las medidas para evitar la aspiración respiratoria son:

Cabeza y tronco a mas de 30 – 45°

Residuo gástrico menor de 200 ml

Sondas de alimentación finas

Alimentación continúa

Alimentación yeyunal (3 - 5 - 6 - 11 - 15 - 16 )
Resultados:
Del total de pacientes críticos adultos (199)
ingresados en el periodo Junio-
Agosto del 2009 en la Unidad de Terapia Intensiva del Policlínico Privado San
Lucas, de la ciudad de Rio Cuarto, 23 (11.5%) recibieron tratamiento nutricional
especializado, de ellos 19 fueron alimentados con NE y el resto con Nutrición
Parenteral. Los diagnósticos primarios de los pacientes
de ingreso
fueron:
patologías respiratorias en la mayoría de los casos e infecciosas, neurológica,
quirúrgicas y traumatismos.
Del total de pacientes alimentados con NE 7 fueron de sexo masculino (36.16%)
y 12 de sexo femenino (63.84%). En la mayoría de los casos los pacientes
presentaron un diagnóstico nutricional de hipermetabolismo e hipercatabolismo
moderado a severo, con una desnutrición calórica - proteica de moderada a
severa y aguda. Los 19 pacientes que recibieron NE representan un total de 280
días de alimentación, con un promedio de 12 días, un máximo de 55 días de
alimentación y 2 días como mínimo. En la mayoría de los casos la NE se
comenzó antes de las 36 hs de ingreso del paciente a la unidad.
Todos los pacientes alimentados con NE recibieron alimentación por sonda
nasogástrica de grueso calibre (K10 de PVC) en el total de días alimentados, solo
en 3 de ellos se cambio de sonda gruesa a sonda fina (K 108 – 109 de poliuretano
o silicona con guía metálica).
Gráficos
Tabla de Cantidad y % de Personas de cada Sexo
Sexo
Masculino
Cantidad
7
Porcentaje
36.84%
Femenino
12
63.16%
Total
19
100%
Complicaciones Gastrointestinales de la NE
De los 19 pacientes con NE el 63% tuvieron complicaciones gastrointestinales,
presentando uno o más de los 25 episodios que se registraron, con una incidencia
de 8.9 complicaciones por 100 días de NE y un 37% no tuvo episodios de
complicación.
Tabla de Cantidad y % de Complicaciones Gastrointestinales
Personas
Con Complicaciones
Cantidad
12
Porcentaje
63%
Sin Complicaciones
Total
7
19
37%
100%
Teniendo en cuenta el tipo de complicación por número de episodios ocurridos,
la complicación más frecuente fue el aumento de residuo gástrico (RG) en un 48%
de los episodios, le siguió el estreñimiento en un 32%, luego la DANE en un 12%,
y por ultimo los vómitos en un 8% de episodios. No hubo episodios de distención
abdominal y broncoaspiración en el periodo de tiempo analizado.
Para valorar cada complicación en el estudio, se tuvo en cuenta las definiciones
de cada una de ellas expresadas anteriormente. En cada episodio se siguió el
protocolo para su tratamiento. En ninguno de los casos fue necesario suspender
la NE definitivamente, ya que se realizaron las medidas terapéuticas
correspondientes y se lograron resultados exitosos.
Tabla de Cantidad y % de Episodios
Tipo de Complicación
Aumento de residuo
gástrico
Cantidad Episodios
Porcentaje
12
48%
Estreñimiento
8
32%
Diarreas
3
12%
Vómitos
Total
2
25
8%
100%
Teniendo en cuenta las complicaciones gastrointestinales según la incidencia de
afectación a los pacientes. La complicación mas frecuente fue el aumento de
residuo gástrico que afecto al 42.1 % de los pacientes con una densidad de
incidencia de 4.28 episodios por 100 días de NE. Le siguió el estreñimiento con
un 31.6% de pacientes afectados y una densidad de incidencia de 2.85 episodios
por 100 días de NE. Luego la DANE con un 15.8% de pacientes afectados y una
densidad de 1.07 episodios por 100 días de NE y por ultimo los vómitos con un
10.5% de pacientes afectados y una densidad de 0.71 episodios por 100 días de
NE. Complicaciones como la broncoaspiración de la alimentación y la distención
abdominal no se presentaron.
Tabla de Cantidad y % de pacientes afectados
Tipo de
Porcentaje de
Complicación
Cantidad de personas afectadas
afectación
Aumento de residuo
gástrico
8
42.1%
Estreñimiento
Diarreas
Vómitos
Total
6
3
2
19
31.6%
15.8%
10.5%
100%
Discusión y conclusiones:
Este estudio descriptivo longitudinal proporciona una visión precisa de las
prácticas de NE en la Unidad de Terapia Intensiva del Policlínico Privado San
Lucas.
Por lo general todos los pacientes críticos que ingresan a la unidad de cuidados
intensivos se le coloca una sonda de PVC de grueso calibre para controlar la
evacuación gástrica, esta práctica es similar a la enunciada en varios estudios y
bibliografía
(12 - 15)
. La terapia nutricional utilizada como preferencia en nuestra
unidad es la enteral y la vía de alimentación empleada es la gástrica (si no existen
contraindicaciones), ya que es la ruta mas fisiológica, dado que conserva la
estructura normal y la función adecuada del intestino, es más segura porque
produce menos complicaciones y las mismas son menos graves y menos costosa
(1 - 5 - 13 - 17 - 18 - 19 - 20)
Según T. Grau y col. en su estudio multicéntrico expreso que el 21.3% de los
pacientes ingresados a la UCI recibieron algún tipo de nutrición, de los cuales el
75% recibió NE y el resto Nutrición Parenteral (6) En 1995, se realizó un estudio
en España basado en cuestionarios que mostraba una incidencia similar (59%)
del uso de NE, siendo los enfermos médicos los más susceptibles de recibir este
tratamiento. Una encuesta europea más reciente revela unas tasas de uso del
58% de NE sola y del 19% combinada. Otros estudios prospectivos demuestran
que el uso de NE está entre el 76% y 85% de los pacientes ingresados en UCI (6)
Para conocer la incidencia exacta del uso de la Terapia Nutricional es preciso que
se consideren poblaciones homogéneas y en nuestro estudio, la inclusión de
enfermos procedentes de unidades coronarias hace bajar la frecuencia de
utilización de esta terapéutica dado que no lo requieren.
Las complicaciones gastrointestinales en la NE son frecuentes y muchas veces
condicionan llevar a cabo una correcta nutrición lo cual impacta en el aporte
calórico y proteico que el enfermo necesita
(5)
. La mayor preocupación cuando se
implementa la NE es la aparición de complicaciones GI. En nuestro estudio del
100% de pacientes alimentados con NE, el 63% presentaron alguna complicación
gastrointestinal, con una incidencia de 8.9 complicaciones por 100 días de NE. Si
bien es un porcentaje elevado lo podemos correlacionar con varios estudios que
plantean porcentajes muy similares, estas complicaciones muestran la necesidad
de rever los protocolos de manejo para el tratamiento de estos trastornos.
Agradecimientos:
Al equipo interdisciplinario de la Unidad de Terapia Intensiva del Policlínico
Privado San Lucas por su colaboración y
especialmente al Jefe de UTI del
Policlínico: Dr. Mario Piastrelini por su incondicional guía y apoyo en este estudio.
Bibliografía incluida en la revisión:
1) L. Santana-Cabrera, G. O’Shanahan-Navarro, M. García-Martul, A. Ramírez Rodríguez, M.
Sánchez-Palacios y E. Hernández-Medina: “Calidad del soporte nutricional artificial en una
unidad de Cuidados intensivos”. Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario
Insular de Gran Canaria. España. Nutr Hosp. 2006; 21(6):661-666.
ISSN 0212-1611 •
CODEN NUHOEQ. S.V.R. 318.
2) JC Mondejar a, J Jiménez b, J Ordóñez b, T Caparrós b, A García b, C Ortiz b, J López b.
“Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en el paciente crítico” Med
Intensiva. 2001;25: 152-60.
3) A. Mesejo, M. Juan y M. García-Simón: “Acceso enteral y evaluación de la función intestinal
en el paciente crítico”. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Valencia. España. Nutr Hosp. 2007; 22(Supl. 2):37-49 ISSN 0212-1611 • CODEN
NUHOEQ. S.V.R. 318.
4) J. C. Montejo González y B. Estébanez Montiel: “Complicaciones gastrointestinales en el
paciente crítico”. Medicina Intensiva. Unidad Polivalente. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
España. Nutr Hosp. 2007; 22(Supl. 2):56-62. ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ. S.V.R.
318.
5) Humberto Arenas Márquez, Roberto Anaya Prado. “Nutrición Enteral y Parenteral”. Editorial
Mc Graw-Hill Interamericana. Cap. 32. “Complicaciones de la Nutrición Enteral”. Dr. Enrique
D’Andrea, Dr. Hugo Bertullo. Cap. 33 “Apoyo nutricional en el paciente grave”. Dr. Luis Nin,
Dr. Mario Perman, Dr. Gustavo Kliger.
6) T. Grau, A. Bonet
y el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad
Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. “Estudio multicéntrico de
incidencia de las complicaciones de la nutrición enteral total en el paciente grave. Estudio
ICOMEP 2ª parte”. Nutr. Hosp. (2005) XX (4) 278-285 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ.
S.V.R. 318
7) J.C. Montejo, j. Jiménez, j. Ordóñez, t. Caparrós, a. García, c. Ortiz, j. López y grupo de
trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC. “Complicaciones gastrointestinales de
la nutrición enteral en el paciente crítico”. Revisiones. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25,
NÚM. 4, 2001.
8) Juan Carlos Montejo González. “Las complicaciones gastrointestinales siguen limitando la
tolerancia a la nutrición enteral en pacientes críticos”. Revista Electrónica de Medicina
Intensiva. Artículo nº 106. Vol. 1 nº 4, abril 2001.
9) Molina Cantero J.M., Carranque Chaves G., Carpintero Avellaneda J.L., Reina Artacho C.
Soporte Nutricional Enteral. “complicaciones del soporte nutricional”.
10) Carmona Simarro, José Vte. “Valoración del Residuo Gástrico en el Paciente Crítico”.
Enfermero de Cuidados Intensivos. Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI). Hospital de la
Ribera, Alzira, Valencia. España. Miembro de GIEHR (Grupo de Investigación de Enfermería
del Hospital de la Ribera) Dirección postal: C/Industria nº 5, 2 46133 Meliana Valencia,
España.
11) M Stroud, H Duncan, J Nightingale “Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients”.
Gut 2003; 52(Suppl VII):vii1–vii12.
12) Montejo JC and the Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of
Intensive Care Medicine and Coronary Units. “Enteral nutrition-related gastrointestinal
complications in critically ill patients”. A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27: 14471453.
13) Revista de Nutrición Clínica. Publicación científica sobre Nutrición Clínica. “Guías de
Practica Clínica de Soporte Nutricional Enteral y Parenteral en Pacientes Adultos
Hospitalizados y Domiciliarios”. Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral,
Sociedad Paraguaya de Nutrición, Asociación Chilena de Nutrición Clínica. Auspiciada por la
Asociación Argentina, Chilena y Paraguaya de Nutrición Clínica. Editorial: Ediciones de la
Guadalupe. Vol. XVII – N°5 – Diciembre 2008.
14) Hervé Mentec, MD; Hervé Dupont, MD; Maria Bocchetti, RN; Pascale Cani, RN; Frédérique
Ponche, RN; Gérard Bleichner, MD “Upper digestive intolerance during enteral nutrition in
critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications”. Crit Care Med 2001 Vol. 29,
No. 10.
15) Terapia Intensiva. Cuarta Edición. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). Editorial
Médica Panamericana. Sección XII. Cap. 4. Nutrición y Metabolismo: “Alimentación Enteral”.
Juan Andrés De Paula.
16) Gustavo Klinger. “Guía para el manejo de Soporte Nutricional en el paciente critico”. Cap.
“Complicaciones de la Nutrición Enteral”. Segunda edición – Buenos Aires: Ediciones de
Medicina Critica, 2004. 114P. 19 x 13 cm.
17) Dr. Hugo Montemerlo – Dra. Ana M. Menéndez – Dra. Nora H. Slobodianik. “Nutrición
Enteral y Parenteral” Cap. Alimentación Enteral. Editorial: Grafica del Sur SRL. Buenos
Aires.2003.
18) Elsa N. Longo – Elizabeth T. Navarro. “Técnica Dietoterápica” Cap. 3 “Nuevo enfoque
terapéutico de la dieta liquida. Nutrición Enteral – Apoyo Nutricional” Segunda edición de
Editorial El Ateneo. 2004.
19) K.G. Kreymanna, M.M. Bergerb, N.E.P. Deutzc, M. Hiesmayrd, P. Jolliete, G. Kazandjievf, G.
Nitenbergg, G. van den Bergheh, J. Wernermani, DGEM: C. Ebner, W. Hartl, C. Heymann, C.
Spies. “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care”. Clinical Nutrition (2006) 25,
210–223.
20) Lic. Silvia Ilari. “Normas para el cuidado de Enfermería. Nutrición Enteral” Departamento de
Enfermería. Hospital Italiano de Buenos Aires. 2008.
21) M. Planas, M. Castellá, P. P. García Luna, J. Chamorro, C. Gómez Candela, M. D. Carbonell,
J. A. Irles, M. Jiménez, E. Morejón, A. Pérez de la Cruz, M. A. Bobis, A. Rodríguez Pozo, G.
Adrio, J. Salas, A. J. Calañas, P. Gómez Enterría, A. Mancha, E. Martí Bonmatí, I. Martínez,
A. Celador, E. Camarero, C. Tusón, J. A. Carrera y Grupo NADYA-SENPE. “Nutrición enteral
domiciliaria (NED): Registro Nacional del año 2000” Nutr. Hosp. (2003) XVIII (1) 34-38 ISSN
0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318
22) C. Gómez Candela, A. Cos Blanco, P.P García Luna, A. Pérez de la Cruz, L. M Luengo
Pérez, C. Iglesias Rosado, C. Vázquez, A. Koning, M. Planas, E. Camarero, C. WandenBerghe, J. Chamorro, J.L. Pereira, C. Mellado, y M. Morena. “Complicaciones de la nutrición
enteral domiciliaria. Resultado de un estudio multicéntrico”. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (3)167173. ISSN 0212-1611. CODEN NUHOEQ S.V.R 318.
23) Montejo JC1, Ordoñez J, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, Grupo de Trabajo de
Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC. “Valoración del volumen de residuo gástrico
durante la nutrición enteral en pacientes críticos. Estudio regane. Resultados preliminares”
NUTRICIÓN HOSPITALARIA. Vol. 22 • Suplemento 1 • (2007)
24) Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, Thiessen B. Comparison of gastrointestinal tolerance
to two enteral feeding protocols in critically ill patients: A prospective, randomized controlled
trial. JPEN 2001; 25: 81-86. “Las complicaciones gastrointestinales siguen limitando la
tolerancia a la nutrición enteral en pacientes críticos”. Revista Electrónica de Medicina
Intensiva Artículo nº 106. Vol 1 nº 4, abril 2001. Autor: Juan Carlos Montejo González.
25) J. M. Moreno Villares “La práctica de la nutrición artificial domiciliaria en Europa” Pediatra.
Médico adjunto de la Unidad de Nutrición Clínica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Nutr.
Hosp. (2004) XIX (2) 59-67 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318