Download Nutricion Enteral en el Paciente Grave

OCTUBRE 2006
VOL. 3 Nº 5.
MEDICRIT
REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRÍTICA
REVISIÓN
Nutrición Enteral en el Paciente Grave
Emilio Curiel Balsera, M.D., 1 Miguel Ángel Prieto Palomino, M.D., 1
Lidia Rivera Romero, D.E. 2
1
Facultativo especialista de área de la
Unidad de Cuidados Intensivos del
Complejo Hospitalario Carlos Haya.
2
Enfermera del Servicio de Cuidados
Intensivos del Complejo Hospitalario
Carlos Haya. Correspondencia: Dr.
Emilio Curiel Balsera. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Carlos Haya,
Málaga. España.
E-mail: [email protected]
MEDICRIT 2006; 3(5):115-121
NLM ID: 101253595
Incluida en el Catálogo de National
Library of Medicine, USA.
Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe,
España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Para comentarios sobre este artículo,
favor dirigirse a:
[email protected]
L
A FINALIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL, YA SEA NU-
trición parenteral (NP) o nutrición enteral (NE), es mantener y/o mejorar
la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia intrahospitalaria y prevenir la desnutrición calórico-proteica y sus efectos negativos,
preservando la masa tisular y disminuyendo el uso de depósitos endógenos de
nutrientes.
Los efectos del ayuno prolongado no aparecen en los individuos sanos hasta
por lo menos 15 días después, pero aparece mucho antes en los sometidos a es1
trés. La presencia de estrés conlleva un rápido desarrollo de malnutrición calórico-proteica, que suele ser transitoria y se resuelve con la mejoría del cuadro
clínico que originó la respuesta siempre que no se prolongue dicha situación en
el tiempo. Se manifiesta por depleción de las reservas energéticas tisulares y
una pérdida de las proteínas corporales totales y deterioro de las funciones en
las que participan, como la respuesta inmunitaria, la cicatrización de heridas,
etc.…
Un punto claro de partida y a favor de la NE es que nunca se ha referido en
la literatura que el ayuno prolongado suponga algún beneficio en el paciente
crítico. Un soporte nutricional precoz y específico bloquea la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y se asocia con la reducción de infecciones, compli2, 3
caciones y con una menor estancia.
MEDICRIT © 2006.
DERECHOS RESERVADOS.
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
La NE está indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben o no
quieren alcanzar mediante la ingesta oral unos requerimientos adecuados y que
mantienen un tracto gastrointestinal funcionante y accesible. En 1987 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó unas recomendaciones o guías para el empleo de la NE en el paciente adulto que son ampliamente aceptadas. Más recientemente se han publicado las recomendaciones
de la sociedad canadiense que han actualizado las guías clínicas para el uso de
4,5
la NE.
A nivel práctico se puede decir que podemos utilizar la NE en todos los pacientes que no presentan contraindicaciones formales. (Tabla 1)
En el caso de la enteritis aguda ya sea por radiación, infección aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, cuando remite la fase aguda del proceso, la NE
suele servir como paso previo a la nutrición oral. La pancreatitis se considera
una contraindicación relativa ya que podemos utilizar técnicas que dejan los
nutrientes en yeyuno, sin estimular por tanto la secreción pancreática que se
realiza en duodeno. En cuanto a las fístulas de alto grado está contraindicada la
NE proximal a la propia fístula pero si se puede utilizar cuando se administra
distalmente a la fístula, contribuyendo al proceso de cierre.
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Tabla 1. Contraindicaciones de la NE.
- Peritonitis difusa
- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Vómitos intratables
- Íleo paralítico o hipomotilidad
- Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas
- Hemorragia digestiva alta
- Fístulas enterocutáneas de alto grado
- Shock
- Enteritis aguda
- Pa n creatitis
La mayoría de estas contraindicaciones son
superponibles y se dan conjuntamente en el
mismo paciente. Por ejemplo, una perforación
suele llevar acompañada una peritonitis que
puede ser más o menos difusa y consecuentemente una disminución de la motilidad intestinal así como un aumento de la frecuencia
del vómito.
MOMENTO DE INICIO
El momento de inicio por el que se aboga
actualmente es lo mas precoz posible, adelantándonos a la propia evolución de la enferme6
dad. Hay estudios que han encontrado tendencias a un descenso de la mortalidad y a la
reducción de infecciones en pacientes en los
que se comienza con soporte nutricional en
las primeras 24-48 horas, además de mejorar
parámetros como ingesta de calorías y proteínas, mejor balance nitrogenado y obtener mejores resultados en cuanto al ritmo de tole7-14
rancia de la propia NE.
polivinilo, látex, silicona o poliuretano. Las dos
primeras se utilizan menos (son los materiales
que se usan en las sondas de aspiración clásicas) ya que se endurecen en contacto con las
secreciones digestivas y son irritantes para la
mucosa debiendo recambiarse con frecuencia.
Las más utilizadas son de poliuretano y las de
silicona. La longitud varia en cuanto a la localización de la sonda, estando alrededor de 7590 cm. para las gástricas y de 110-120 cm. para las yeyunales. La práctica totalidad de las
sondas son radioopacas, lo que facilita la correcta comprobación de la colocación del extremo de la sonda. Otros métodos para la comprobación de la colocación de la sonda son la
aspiración de contenido gástrico o la ausculta21
ción tras insuflación de aire por la sonda.
Aunque en el paciente crítico es menos frecuente, el propio peristaltismo normal favorece
el paso espontáneo de la SNG a duodeno o yeyuno. Watley y cols. observaron que en el plazo de 24 horas pasan a yeyuno el 88% de las
sondas llegando al 100% en las 96 primeras
22
horas.
Otras técnicas para la colocación espontánea
de sondas postpiloricas son el uso de sondas
lastradas, los procinéticos como la metoclopramida o la eritromicina o el uso de determina23
das guías como la sonda de Cartmill. Una
reciente revisión mostró que con eritromicina
aumenta la tasa de éxito para la colocación de
24
sondas postpilóricas a ciegas. Cuando todo
esto falla, se puede recurrir a la colocación de
la sonda mediante endoscopia digestiva alta o
incluso mediante técnica quirúrgica como las
gastrostomías o yeyunostomías.
COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTOS PARA INICIAR LA NE
Hay diversos estudios que hablan de la gran
variabilidad que existe en cuanto al soporte
15-18
nutricional en diferentes UCIs.
La tendencia actual de estandarizar el acercamiento al
soporte nutricional se ha visto que mejora la
variabilidad de tratamientos, los resultados y
19-20
el consecuente ahorro de costes.
La selección de una sonda de calibre adecuado es el
paso inicial para comenzar a nutrir a nuestros
pacientes tras la indicación de soporte nutricional. Las sondas, pueden ser de cloruro de
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MECÁNICAS, RELACIONADAS CON LA SONDA PRINCIPALMENTE
Lesiones por decúbito
Originadas por la presión de la sonda sobre
piel o mucosa (sobre la entrada o sobre todo el
trayecto). Son mas frecuentes con sondas de
PVC más gruesas y sobre todo si no se movilizan con frecuencia. En caso de paciente con
vía aérea aislada con neumotaponamiento y
sonda de alimentación enteral que presente as-
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piraciones recidivantes de dieta hay que sos- Diarrea
pechar de fístula traqueoesofágica y se debe
Es una complicación frecuente, que oscila
tratar con retirada de sonda enteral y sustitu- entre el 15-23% y puede tener causa en la dieción por gastrostomía o enterostomía.
ta o la técnica de administración o depender de
factores no relacionados con la dieta.
Obstrucción de la sonda
En cuanto a las relacionadas con la dieta o la
Se produce por múltiples factores como propia técnica, tenemos: Soluciones hiperoscambios en el pH intraluminal, reacción de molares, sustituir por preparados de menor osvarios fármacos que se administran conjunta- molaridad y por menor ritmo de infusión. En
mente, torsión de la sonda, etc. Se previene las hipoalbuminemias de <2,5 g/dl incluso socon preparaciones farmacéuticas líquidas y la- luciones isotónicas pueden ser mal toleradas
vado de sonda antes y después de administrar hasta que no se eleve la albúmina plasmática.
medicación triturada disuelta en agua y tras La velocidad de comienzo suele ser 30-40 ml/h
cada aspiración. La mayoría se resuelven la- para administración gástrica y la mitad para
vando con no más de 30 ml de agua templa- las duodenales y yeyunales, e ir aumentando
25
da, para evitar los efectos de la sobrepresión. progresivamente. Si al aumentar la velocidad
También se ha recomendado el uso de bebidas aparece diarrea, se volverá a la velocidad antecarbonatadas para solucionar una obstrucción. riormente tolerada durante 12-24 horas más.
Con respecto a las no relacionadas con la
dieta, algunos fármacos como ciertos antibiótiDesplazamiento de la sonda
La retirada accidental se evita con la correc- cos, antiácidos, procinéticos, laxantes o azúcata sujeción de la sonda y del paciente. En pa- res como el sorbitol, pueden producir diarrea.
cientes agitados, la salida de la sonda puede El sobrecrecimiento bacteriano tras uso prolonaumentar la incidencia de complicaciones ma- gado de antibióticos, también es causante de
26
yores como la perforación esofágica. En caso diarrea. En ciertos casos es útil la loperamida.
de gastrostomías adquiere mayor importancia Si hay datos que sugieran colitis pseudomemya que en las dos primeras semanas aún no se branosa el tratamiento se hará con vancomiha consolidado el trayecto fistuloso y existe cina oral o con metronidazol. La hipoalbumipeligro de separación de la cavidad gástrica y nemia produce edema de pared intestinal y déla pared abdominal. El desplazamiento hacia ficits de síntesis proteica de enzimas de pared
dentro de la sonda es infrecuente pero peli- intestinal necesarias para la absorción de untrientes. En estos casos se recomiendan utilizar
groso porque puede producir obstrucción.
dietas oligoméricas junto con albúmina parenteral e incluso alimentación parenteral.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Relacionadas con el tipo de fórmula, velociOtra causa más rara de diarrea son además
dad de administración o incluso la patología de la propia patología intestinal que pueda
de base y la farmacoterapia concomitante.
presentar el paciente, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), gastroenteritis, impactación fecal, reposo intestinal prolongado,
Regurgitación y vómitos
Relacionadas con hernia hiatal, úlcera gás- malabsorción…, la contaminación bacteriana
trica, obstrucción intestinal, gastroparesia del de la fórmula enteral. Es por ello que se recoenfermo crítico, ansiedad, agitación, coloca- mienda conservar en nevera una vez abierto el
ción supradiafragmática de la sonda, fórmulas envase y no guardar más de 24 horas.
de elevada osmolaridad o alto contenido en
grasas, o elevada velocidad. Se aspirará el Estreñimiento
contenido gástrico al menos inicialmente cada
Raro en pacientes críticos. Se presenta en pa6-8 horas y se repondrán de manera intrave- cientes mayores y de largo tiempo de encame.
nosa las pérdidas de electrolitos. Asimismo se Se resuelve habitualmente con dietas ricas en
pueden utilizar procinéticos como metoclopra- fibra, con mayor aporte hídrico enteral y pa27
28
29
mida, cisapride o eritromicina.
renteral.
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Distensión abdominal
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Refleja un desequilibrio entre la oferta de
nutrientes al tubo digestivo y la capacidad
funcional del mismo. Puede ocurrir en situaDisponemos de dos modos:
ciones de hipoperfusión abdominal no detectada clínicamente. Se debe suspender dieta y T É C N I C A S N O I N V A S I V A S
reevaluar para eliminar la presencia de proSe hacen desde la cabecera del paciente y se
blemas intraabdominales (íleo, obstrucciones, incluyen:
focos sépticos…).
Sonda nasogástrica
COMPLICACIONES METABÓLICAS
Indicada para la alimentación a corto plazo
Suceden principalmente al comienzo del (menos de 4-6 semanas). Como todas las sontratamiento nutricional. Se deben prevenir das restantes, favorece la incompetencia del esmediante el uso de controles analíticos rutina- fínter gastroesofágico y aumenta el riesgo de
broncoaspiración.
rios.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Las fórmulas contienen habitualmente un
70-80% de agua. Se debe vigilar la aparición
de deshidratación hipertónica, suplementando
el aporte hídrico o cambiando a fórmulas de
menor osmolaridad. En casos de hiperhidratación, restringir volumen parenteral, cambiar a
fórmulas mas concentradas, administrar diuréticos. Es frecuente la hipopotasemia (síndrome de realimentación, administración de insulina, diuréticos y presencia de diarrea). Suplementar con potasio parenteral u oral. Se
recomiendan controles analíticos cada 24-48
h inicialmente.
Hiperglucemia
Puede ser primera manifestación de una intolerancia a la glucosa desconocida previamente, o descompensación de una DM o descompensación hiperosmolar o deberse incluso
a una hiperglucemia de estrés. El tratamiento
consiste en control de glucemia y el uso de
fórmulas específicas.
Síndrome de realimentación
Se produce cuando después de ayuno prolongado se somete al paciente a elevado aporte de agua y principios inmediatos y sin la administración concomitante de vitaminas, minerales y oligoelementos suficientes para suplir las necesidades del aumento de la actividad metabólica. Se deben monitorizar los niveles de fósforo, magnesio, potasio y zinc.
Administrar fórmulas no hiperosmolares.
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Sonda nasoduodenal-nasoyeyunal
Infunde alimentación pasado el píloro obviando problemas como el vaciamiento gástrico retardado. Menor incidencia de broncoaspi30
ración que la sonda nasogástrica . Esto debería traducirse en menor incidencia de neumonía aspirativa pero este efecto clínico aun no
31-32
ha sido suficientemente demostrado.
Hay dos grandes metaanálisis recientes que
analizaron las diferencias de neumonía nosocomial y mortalidad en pacientes sometidos a
nutrición gástrica o postpilórica. El primero de
ellos, incluido en las guías canadienses valoró
11 estudios randomizados y encontró una reducción significativa de la tasa de neumonía a
favor de la alimentación postpilórica (RR 0,77
(IC 95% 0,60-1) pero no encontró diferencias
5
en cuanto a mortalidad. Sin embargo otro metaanálisis no encontró diferencias en cuanto a
33
la tasa de neumonía. De todos modos ambos
estudios muestran que la nutrición postpilórica
es al menos tan segura como la gástrica y puede disminuir el riesgo de neumonía nosocomial.
Tanto la nasoduodenal como la yeyunal solo
permiten la infusión continua de NE ya que el
intestino delgado tolera mal la sobrecarga que
supone la nutrición en bolos.
Sonda nasogástrica-yeyunal
Son de doble luz, terminando una de ellas en
estómago y la otra en yeyuno. Permiten simultanear la aspiración y descompresión gástrica
con la nutrición a nivel intestinal.
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manejo de la encefalopatía hepática, no han
Accesos percutáneos o quirúrgicos a dife- demostrado ventajas en el soporte nutricional
rentes alturas del tracto digestivo (faringosto- comparado con soluciones estándar de amino34-35
mías, esofagostomías, gastrostomías y yeyu- ácidos.
nostomías).
Nefropatías
Clásicamente han sido dietas pobres en proteínas (< de 0,6 gr/Kg/día) y restringidas en soTIPOS DE FÓRMULAS
dio, potasio y fósforo. Suelen ser fórmulas hiExisten fórmulas completas, que en dosis a- percalóricas para controlar el volumen aportadecuadas cubren completamente la necesidad do. Hoy en día esta tendencia ha cambiado por
nutricional del paciente, y suplementos nutri- el empleo cada vez más precoz de las técnicas
de depuración extrarrenal y el empleo de dietas
cionales.
estándar no plantea problemas cuando los pacientes están sometidos a técnicas de depuraPOLIMÉRICAS
36
Nutrientes en su forma macromolecular. ción.
Presentan como inconveniente que requieren
para su utilización una función gastrointesti- Hiperglucemia y diabetes
nal conservada. Sus ventajas, al ser isotónicas
Son dietas normocalóricas con fibra soluble
o moderadamente hipertónicas, es que no en- y/o insoluble y restringidas en parte en hidralentecen el vaciamiento gástrico ni aumentan tos de carbono o ricas en grasa. Se recomienda
el volumen residual gástrico, así como menor además en este tipo de pacientes el empleo de
tasa de diarreas y deshidratación al inicio. aporte de vitamina C, E, carotenoides y selenio,
Pueden ser a su vez normoproteicas e hiper- por su actividad antioxidante, para disminuir
37
proteicas.
su susceptibilidad al estrés oxidativo.
TÉCNICAS INVASIVAS O QUIRÚRGICAS
OLIGOMÉRICAS
Los nutrientes están hidrolizados a formas
más simples para facilitar su absorción. Están
indicadas en pacientes con malabsorción. El
inconveniente mayor es que son dietas muy
hipertónicas por lo que requieren una administración inicial más lenta y progresiva para
evitar intolerancias y diarreas. También pueden ser a su vez normoproteicas e hiperproteicas.
Insuficiencia respiratoria
Son dietas normo o discretamente hipocalóricas, con mayor proporción de lípidos que de
hidratos ya que en su metabolismo desprenden
menos cantidad de CO2. Se deben considerar el
aporte de ciertos micronutrientes como el fósforo, selenio o magnesio por sus efectos sobre
38
la función ventilatoria.
SISTEMA-ESPECÍFICAS
El objetivo es contribuir a la recuperación
global del organismo mejorando parámetros
Diseñadas para enfermedades cuyos requeri- como la respuesta inmune, la barrera intestinal
mientos nutricionales se alejan de la normali- o la cicatrización tisular.
dad. Teóricamente proporcionan un beneficio
superior a las dietas estándar aunque en algu- Glutamina
nos casos no hay suficiente evidencia científiEs un precursor de síntesis proteica y sustraca.
to preferencial del enterocito y células de crecimiento rápido. Tiene utilidad para mejorar parámetros inmunitarios.
Hepatopatías
Son dietas con predominio de aminoácidos
ramificados sobre aminoácidos aromáticos im- Ácidos grasos omega 3
plicados en la encefalopatía hepática. RestrinDisminuyen la formación de prostaglandinas
gidas en sodio para evitar edema y ascitis. A E serie 2, IL 1 y 2, leucotrienos y FNT. Es decir,
pesar de que estas dietas son eficaces en el tiene acción antiinflamatoria, vasodilatadora y
ORGANOESPECÍFICAS
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Tabla 2.
Arginina
Glutamina
Cirugia
electiva
Pacientes
críticos
Sepsis
Traumatismos
Quemados
LPA/SDRA
Beneficioso
No
beneficioso
Dañino
No
beneficioso
No
beneficioso
No
beneficioso
Posiblemente
beneficioso
Beneficioso
(NPT)
Posiblemente
beneficioso
(NE)
Posiblemente
beneficioso
(NE)
Ac. Grasos
Omega 3
Posiblemente
beneficioso
Posiblemente
beneficioso
Antioxidantes
antiagregante.
Arginina
Es un aminoácido semiesencial. Aumenta la
reactividad de los linfocitos a agentes mutágenos. Un estudio reciente multicéntrico, randomizado y doble ciego comparando una fórmula enteral enriquecida con arginina, glutamina, antioxidantes con ácidos grasos omega 3,
con una dieta estándar normoproteica, no ha
mostrado diferencias en resultados clínicos
como la mortalidad, complicaciones infeccio-
sas, estancia en UCI y duración de la ventilación mecánica. Algunos de estos hallazgos que
sí que se han demostrado en otros estu-dios,
no se han reflejado en éste, lo que conti-núa
levantando la controversia sobre la inmunonu39
trición en los pacientes críticos.
Algunos estudios han mostrado mejores resultados clínicos en determinados enfermos
críticos nutridos con alguna de las dietas inmunomoduladoras como se muestran en la ta40
bla 2 (adaptada de )
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