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Lumbalgia Inespecífica
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Un problema de salud pública a nivel mundial. La constitución genética parece ser más
importante que los factores mecánicos. En general se recomienda el autotratamiento,
con apoyo adecuado. Se debe evitar la cirugía.
Dres. Federico Balagué, Anne F Mannion, Ferran Pellisé, Christine Cedraschi
Epidemiología y evolución natural
La lumbalgia inespecífica se define como dolor lumbar no atribuible a una patología específica (eg,
infección, tumor, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, trastorno inflamatorio, síndrome
radicular o síndrome de la cola de caballo). Constituye un problema de salud importante en todo el
mundo ya que la mayoría de las personas experimentará dolor lumbar en algún momento de su vida.
Aunque hay muchos recursos sanitarios para la lumbalgia, pocas de las personas que sufren este
problema recurren a la atención médica. Las mujeres y los pacientes con antecedentes de lumbalgia
son más proclives a procurar atención médica, más por su incapacidad funcional que por la intensidad
del dolor.
La prevalencia de lumbalgia durante toda la vida es hasta del 84% y las mejores estimaciones sugieren
que la prevalencia de lumbalgia crónica es de alrededor del 23% y genera incapacidad en el 11-12% de
la población.
Todos los grupos etarios pueden padecer lumbalgia, pero el impacto sobre la calidad de vida es menor
en los adolescentes que en los adultos.
La mayoría de los pacientes con lumbalgia se recuperan razonablemente rápido y sólo en el 10-15%
los síntomas se vuelven crónicos. Los resultados de grandes estudios epidemiológicos muestran que
una de las principales características del dolor lumbar es su recidiva. La mayoría de los episodios de
lumbalgia son autolimitados y no se asocian con enfermedades graves. El clínico debe poder distinguir
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a la pequeña proporción de pacientes con enfermedades de base específicas o dolor de las raíces
nerviosas, de la amplia mayoría con lumbalgia mecánica inespecífica.
Patogenia y factores de riesgo para la lumbalgia inespecífica
"No se podía determinar que ninguna de las lesiones identificadas por resonancia magnética fuera la
causa de la lumbalgia, ya que estos hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas
asintomáticas y no coinciden con la aparición de la lumbalgia".
Los factores nociceptivos son importantes en el dolor agudo. Diversas estructuras vertebrales podrían
originar el dolor según su inervación, pero la interpretación clínica de las anomalías es imposible sólo
sobre la base de los datos anatómicos.
Si bien la lumbalgia inespecífica es, por definición, de causa desconocida, muchos factores pueden
generar el dolor y afectar su evolución. Datos de estudios transversales de grandes muestras de
población señalaron una asociación significativa entre la lumbalgia y la degeneración de los discos
lumbares que se observa en los estudios por imágenes. No obstante, una revisión sistemática con
metaanálisis llegó a la conclusión que, a nivel individual, no se podía determinar que ninguna de las
lesiones identificadas por resonancia magnética (RM) fuera la causa de la lumbalgia, ya que estos
hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas asintomáticas y no coinciden con la aparición
de la lumbalgia.
Los datos de un estudio prospectivo de casos y controles sugieren la posible intervención del factor de
necrosis tumoral (TNFα) en la lumbalgia. Durante 6 meses de observación, la proporción de pacientes
con TNFα positivo fue significativamente mayor en el grupo con lumbalgia que en el grupo control.
Otras investigaciones experimentales sugieren que el factor de crecimiento nervioso extraído del
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núcleo pulposo con cambios degenerativos podría participar en la transmisión del dolor. Es necesario
dilucidar las implicancias clínicas de estos datos.
Si bien siempre se creyó que los factores mecánicos son importantes como causa de lumbalgia, ocho
revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que es improbable que la sedestación continua
durante el trabajo, las posturas incómodas, estar de pie o caminar, mover o asistir a pacientes, empujar
o tirar, agacharse o girar, levantar o llevar pesos, fueran causas de lumbalgia en las poblaciones de
trabajadores estudiadas.
Los datos de un metaanálisis que incluyó estudios transversales y longitudinales mostraron que las
personas con sobrepeso u obesidad tienen mayor riesgo de lumbalgia.
También se analizó la participación de factores genéticos. Estudios en gemelos muestran que tanto la
lumbalgia como la degeneración de los discos intervertebrales pueden tener origen genético. Otros
efectos genéticos participan en la percepción, la señalización y el procesamiento psicológico del dolor y
en la inmunidad.
Un elemento que puede ocultar la importancia de algunos factores de riesgo es la relación no lineal con
la lumbalgia que se demostró, por ejemplo, en el caso de la actividad física. En un estudio holandés de
población se comunicó una curva en forma de U, con los hábitos de vida sedentarios y también con la
actividad física intensa, ambas asociadas con aumento del riesgo de lumbalgia crónica.
Los trabajos publicados en general clasifican la lumbalgia en aguda, subaguda y crónica, según su
duración (menos de 6 semanas, 6-12 semanas y más de 12 semanas). Esta distinción basada sólo
sobre la duración de los síntomas quizás sea insuficiente. También se han propuesto grados para
describir la combinación de la intensidad del dolor y la incapacidad.
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El efecto global de la lumbalgia en lo que se refiere a la procura de atención médica y a la calidad de
vida relacionada con la salud, es bajo. El dolor intenso o el dolor crónico se asocian con mayores tasas
de desempleo, limitaciones funcionales relacionadas con el dolor, depresión, empleo de analgésicos
opiáceos, visitas al médico y mayor autopercepción de mala salud. En el 10-15% de los pacientes, la
lumbalgia aguda deviene crónica. La lumbalgia crónica es un gran desafío porque tiende a no mejorar
con el tiempo y consume muchos recursos.
Prevención
"...la única intervención eficaz en la lumbalgia es el ejercicio".
La prevención primaria generalizada no es un objetivo realista en la lumbalgia, porque ésta es muy
frecuente y el mayor factor de riesgo es la lumbalgia previa, con una alta proporción de adolescentes
que ya han sufrido dolor lumbar.
Datos de revisiones sistemáticas de estudios sobre prevención señalan que la única intervención eficaz
en la lumbalgia es el ejercicio. Otras intervenciones, tales como tratamiento del estrés, plantillas en el
calzado, soportes para la espalda o educación postural, no son eficaces.
Las medidas preventivas son más aplicables para la prevención de las recidivas, es decir la prevención
secundaria.
Reducción al mínimo del efecto de la lumbalgia
"El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el
diagnóstico y el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia".
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Las recomendaciones basadas en la evidencia son importantes para intentar reducir al mínimo las
consecuencias de la lumbalgia. A pesar de esto el seguimiento de estas recomendaciones por los
profesionales no es óptimo.
El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el diagnóstico y
el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia. Las indicaciones para la cirugía
lumbar no están estandarizadas y por ello hay diferencias entre países y aún entre zonas de un mismo
país en cuanto a la cantidad de cirugías. Asimismo, aumentaron los procedimientos de fusión vertebral
complejos, con los costos y las complicaciones correspondientes.
Evaluación
Las recomendaciones para la evaluación clínica y el tratamiento de la lumbalgia no cambiaron
demasiado durante la última década.
Se distingue entre los pacientes sin trastornos de la columna o con trastornos graves y aquellos con
dolor de origen musculoesquelético mediante el triage diagnóstico, con la anamnesis y el examen
físico, haciendo hincapié en los signos de alarma rojos. Estos son:
Pérdida de peso
Antecedentes de cáncer
Dolor nocturno
Edad > de 50 años
Traumatismo violento
Fiebre
Anestesia en silla de montar
Dificultad con la micción
Empleo incorrecto de fármacos intravenosos
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Problemas neurológicos progresivos
Empleo de corticoides sistémicos.
Una vez descartada la enfermedad grave, la siguiente prioridad es identificar a los pacientes con
radiculalgia. Todos los demás casos se clasifican como inespecíficos y se deben evaluar la intensidad
de los síntomas, las limitaciones funcionales y los factores de riesgo de cronicidad.
La mayoría de las recomendaciones concuerdan con la importancia y los principios básicos del triage
diagnóstico. Sin embargo, hay pocos estudios que evalúen su eficacia.
Existe empleo excesivo de estudios por imágenes. Para disminuirlos se podrían emplear índices de
probabilidad para el riesgo de enfermedad grave de la columna, por ejemplo, la edad > de 55 años de
por sí no haría necesarios estudios por imágenes, mientras que los antecedentes de cáncer
justificarían su realización inmediata.
Los métodos básicos durante la consulta son la anamnesis y el examen físico. El dolor irradiado
característico del dermatoma afectado, el aumento del dolor con la tos, el estornudo o el esfuerzo, el
dolor al levantar la pierna extendida (signo de Lasegue) y el dolor al levantar la pierna opuesta (signo
de
Lasegue
cruzado), pueden ser signos de
compresión de las
raíces nerviosas.
El sexo femenino, la edad >70 años, un traumatismo considerable y el empleo prolongado de
corticoides se asocian con fractura vertebral.
Para los tumores malignos, la asociación de edad > 50 años, antecedentes de cáncer, adelgazamiento
inexplicable y fracaso del tratamiento conservador tienen sensibilidad perfecta, pero especificidad
moderada.
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La prueba de Schobert o alguna de sus versiones modificadas se emplea para medir la movilidad
lumbar en la espondilitis anquilosante.
La mayoría de las recomendaciones aconsejan reservar los estudios por imágenes para pacientes con
deterioro neurológico progresivo o cuando se sospechan causas de base graves. Cuando se emplean
sin estas indicaciones, dichos estudios no contribuyen a mejores resultados clínicos y pueden generar
aumento de las tasas de cirugía.
Algunos estudios por imágenes pueden ser perjudiciales por la exposición a la radiación (Rx y TC) y el
riesgo de etiquetar a los pacientes con un diagnóstico anatómico que quizás no sea la verdadera causa
de los síntomas.
Las pruebas diagnósticas con frecuencia se indican debido a las tensiones y conflictos que enfrentan
los médicos al tratar de cumplir con obligaciones contradictorias en la institución sanitaria en la que
trabajan.
Tratamiento
"Los síntomas tienden a mejorar en algunos días, con tratamiento o sin él"
Para la lumbalgia aguda, casi todas las recomendaciones concuerdan en tranquilizar al paciente,
aconsejarle que continúe activo, indicarle paracetamol, antiinflamatorios no esteroides (AINE),
tratamiento de manipulación de la columna, relajantes musculares (sólo como fármacos de segunda
línea, debido a sus efectos colaterales) y opiáceos débiles (en determinados casos). Algunas
revisiones aconsejan tratamientos tópicos y aplicación de calor para aliviar el dolor. No se
recomiendan los corticoides. Los síntomas tienden a mejorar en algunos días, con tratamiento o sin
él.
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Para la lumbalgia crónica se recomiendan el empleo de educación breve sobre el problema, que el
paciente continúe activo, AINE, opiáceos débiles (empleo breve), ejercicios (de cualquier clase) y
manipulación de la columna. Las estrategias de autotratamiento, como las actividades que favorecen la
salud y el autocontrol del estado de salud, están recibiendo atención creciente como componentes del
tratamiento de la lumbalgia. Las recomendaciones secundarias comprenden la rehabilitación
multidisciplinaria, analgésicos, tratamiento conductual cognitivo y opiáceos fuertes.
Para los casos de lumbalgia inespecífica crónica incapacitante se recomiendan enfoques
multidisciplinarios intensivos. Las intervenciones conductuales cognitivas grupales pueden tener efecto
sostenido sobre la lumbalgia subaguda y crónica.
El papel de la cirugía en la lumbalgia crónica inespecífica es muy limitado.
Resultados de estudios comparativos entre la rehabilitación intensiva y la cirugía de fusión vertebral
mostraron mejoría similar para ambos tratamientos en el seguimiento breve y prolongado, pero más
complicaciones y menor costo- eficacia para la cirugía. Los estudios que evalúan nuevos métodos
quirúrgicos, como el reemplazo de discos intervertebrales, muestran resultados similares a los de la
fusión y la rehabilitación intensiva.
Se debe reevaluar cuidadosamente a los pacientes con dolor crónico que no responde al tratamiento
conservador para asegurarse de que no se pasó por alto una lesión estructural donde la cirugía podría
estar indicada. Los pacientes que han sido sometidos a rehabilitación multidisciplinaria sin mejorar
deben ser tratados por especialistas en dolor o con programas multidisciplinarios centrados sobre el
tratamiento del dolor crónico.
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Evaluación de los resultados y tamaños del efecto
Evaluar los resultados del tratamiento es muy importante, tanto para la investigación como para la
práctica clínica. Un grupo de expertos en lumbalgia identificaron seis dominios principales para evaluar
a los pacientes con lumbalgia: dolor, función, bienestar, incapacidad laboral, incapacidad y satisfacción
con la atención médica.
El concepto de cambio mínimo clínicamente importante, definido como la puntuación individual más
pequeña que es importante para los pacientes, es fundamental para evaluar estas dimensiones. La
conciencia del valor aproximado del cambo mínimo clínicamente importante para una variable o una
prueba específica y el conocimiento de la proporción de pacientes que lograron este cambio, traslada el
foco sobre la diferencias grupales estadísticamente significativas hacia la mejor comprensión del
significado de los resultados para cada paciente. Se sugirieron valores del 30% de cambio en la
puntuación de cada paciente para considerar una mejoría en el cambio mínimo clínicamente importante
Los tamaños del efecto para la mayoría de los tratamientos de la lumbalgia aguda o crónica son bajos
en relación con el placebo. Por ejemplo, para estudios controlados por placebo de analgésicos, casi la
mitad tuvieron estimaciones de efectos menores de 10 en una escala de 100 puntos y otro 40% tuvo
sólo 10-20 puntos. En otra revisión, los tamaños del efecto para los AINE y la manipulación fueron
pequeños, al igual que para la acupuntura, la terapia conductual, el ejercicio y los AINE para la
lumbalgia crónica.
Algunos autores sugirieron que los diferentes tratamientos podrían mostrar eficacia similar porque
todos actúan a través del mismo mecanismo, eg, sobre la función cortical. Los resultados de muchos
tratamientos específicos (eg, ejercicios de enderezamiento de la espalda) ideados para tratar un
problema específico (eg debilidad o atrofia muscular) son eficaces sin relación con el grado de ningún
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cambio fisiológico o anatómico específico. Los efectos se relacionan por el contrario con cambios en
las creencias, las actitudes y los mecanismos de afrontamiento. Este dato tendería a apoyar la noción
de un efecto global que se produce a otros niveles neurológicos.
Las expectativas de los pacientes influyen sobre los resultados del tratamiento. El impacto de las
expectativas sobre el resultado subjetivo se relaciona con el efecto placebo, ya que las expectativas
pueden inducir y modular los efectos placebo. El efecto placebo es un auténtico hecho psicobiológico
atribuible al contexto terapéutico, que consiste en factores del paciente y del médico, además de la
naturaleza del tratamiento y la relación médico-paciente.
La falta de diferencias notables en la eficacia entre muchos tratamientos para la lumbalgia basados en
la evidencia podría ser ventajosa para el médico, ya que abre al abanico de las opciones disponibles y
permite tener en cuenta las preferencias del paciente. La gran carga económica y social de la lumbalgia
se debe en parte al empleo difundido de intervenciones ineficaces o poco costo-eficaces.
Algunas de las líneas de investigación más nuevas sobre la lumbalgia
► Genética
• Adaptación de los tratamientos a factores genéticos que afectan la fármaco- cinética o la
farmacodinamia
• Personalización del tratamiento para el dolor a través de enfoques epigenéticos o de orientación
genética.
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► Farmacoterapia
• Opiáceos de acción periférica.
• Empleo de la cronofarmacología de los fármacos específicos.
• Nuevos tratamientos biológicos, como los factores inhibidores del factor de crecimiento nervioso
específico.
► SNC
• Mejor conocimiento de lo que sucede en el SNC
► Tratamiento
• Empoderamiento del paciente y autotratamiento
• Mayor observancia de las recomendaciones.
• Agrupar en subgrupos, por ejemplo mediante STarT Back (Nota del editor: STarT Back es un
cuestionario validado creado para la pesquisa de indicadores pronósticos relevantes para la toma de
decisiones en pacientes de atención primaria con lumbalgia).
► Nuevas técnicas de estudios por imágenes
• Imagen molecular.
• Resonancia magnética cinética
• Secuencias específicas o espectroscopía.
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Conclusión
Los conocimientos sobre la lumbalgia aumentaron considerablemente en las últimas décadas y la
tendencia continúa con el desarrollo de estudios orientados hacia la genética y los mecanismos
moleculares.
Desafortunadamente, las nuevas líneas de investigación aún no se han traducido en soluciones
prácticas, especialmente para los pacientes con lumbalgia crónica. No obstante, los profesionales de la
salud se deben sentir estimulados por el hecho de que haya tantos conocimientos sobre esta difícil
entidad que es afectada por una cantidad de factores genéticos, físicos, psicológicos, ambientales,
culturales y sociales.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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