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Embolismo Pulmonar y Trombosis Venosa Profunda
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Actualización de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la trombosis venosa
profunda de miembros inferiores y del embolismo pulmonar.
Dres.Samuel Z Goldhaber, Henri Bounameaux
Introducción
La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) constituyen el tromboembolismo venoso
(TV). La TVP se produce generalmente en las piernas pero también puede ocurrir en las venas de los brazos,
mesentéricas y cerebrales. En este estudio se actualizan los conceptos sobre el diagnóstico y el tratamiento de
la TVP de las piernas y del EP. Aunque estos trastornos son parte del mismo síndrome tienen diferencias
importantes en la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento.
Epidemiología
En los estudios basados en la población no hay consenso acerca de si la incidencia del TV varía con el sexo. En
un estudio noruego, la incidencia de los primeros episodios de TV es de 1,43/1.000 años-persona y fue
ligeramente más elevada en las mujeres que en los hombres. En un estudio sueco, la incidencia fue igual en
ambos sexos, en cambio, en un estudio basado en la comunidad, la incidencia fue mayor en los hombres que en
las mujeres. En un registro de EP, el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, el resultado
primario—es decir, la tasa de mortalidad general a los 3 meses—asociada al EP agudo fue 17%. Este registro,
que no utiliza criterios de exclusión, enroló a 2.454 pacientes consecutivos internados en 52 hospitales de 7
países de Europa y Norteamérica. En el 45% de los pacientes, la causa de muerte fue el EP. Los factores
pronósticos importantes asociados con la muerte por EP fueron la edad >70 años, el cáncer, la insuficiencia
cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipotensión arterial sistólica, la taquipnea y
la hipoquinesia del ventrículo derecho en la ecocardiografía.
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En Warcester, el área metropolitana de Massachusetts, los pacientes con EP ambulatorios tuvieron una
mortalidad general del 11,1% a los 90 días; sin embargo, algunos estimados de la tasa de fatalidad son
menores. Por ejemplo, de 6.264 pacientes con EP, la tasa de mortalidad general acumulada fue del 8,6% a los 3
meses y la tasa de fatalidad de 1,7%. Las tasas de mortalidad fueron bajas en los 1.880 pacientes con
diagnóstico de EP agudo de 22 departamentos de emergencia de EE. UU: la tasa de mortalidad general fue
5,4% a los 30 días y la tasa de mortalidad directamente atribuible al EP fue de solo el 1,0%.
Aunque algunos estudios informan tasas de mortalidad bajas a corto plazo, la mortalidad a largo plazo asociada
al EP agudo es mayor. En un registro australiano de 1.023 pacientes con EP confirmado, con un seguimiento
promedio de 4 años, el 36% murió pero solo el 3% falleció en el hospital durante la admisión por el EP índice. La
mortalidad después del alta de 8,5%/años-paciente fue 2,5 veces más elevada que en la población comparable
por edad y sexo. De las 332 muertes ocurridas luego del alta hospitalaria, el 40% se debió a causas
cardiovasculares.
Muchos individuos que tuvieron un primer episodio de TVP vuelven a repetir el episodio. En algunos, el primer
episodio de TV no es diagnosticado, mientras que en otros, esta afección aparece después de suspender el
tratamiento anticoagulante. A partir de la TVP o el EP se producen dos enfermedades asociadas: la hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica y el síndrome postrombótico.
El término insuficiencia venosa crónica incluye el síndrome postrombótico pero puede ser idiopática o estar
causada por un trastorno diferente de la trombosis. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se define
por la presencia de una presión media de la arteria pulmonar >25 mm Hg que persiste 6 meses después del
diagnóstico de EP. El trastorno ocurre en el 2-4% de los pacientes con EP agudo provocando disnea
incapacitante, tanto en reposo como durante el ejercicio.
La expectativa de vida suele ser más corta y con frecuencia los pacientes tienen una muerte súbita de origen
cardíaco. En general, la muerte se debe a la hipertensión pulmonar progresiva que culmina en la insuficiencia
ventricular derecha. El síndrome postrombótico puede provocar edema crónico de la pantorrilla, el cual
finalmente podría ser el responsable de la aparición de una hiperpigmentación cutánea en el maléolo medio
lateral y, en circunstancias extremas, de úlceras venosas. Usualmente, solo se ven las formas leves a
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moderadas del síndrome postrombótico mientras que los casos graves son raros. En un estudio de cohorte
multicéntrico prospectivo de 387 pacientes con un primer episodio de TVP sintomática de la pierna, seguidos
durante 2 años, el 43% desarrolló un síndrome postrombótico; de ellos, de los cuales el 30% fue leve, el 10%
moderado y el 3% grave.
Últimamente se ha reconsiderado el concepto tradicional de separar los factores de riesgo y la fisiopatología del
TV y la enfermedad arterial coronaria. Catalogar al TV como una enfermedad venosa con trombos rojos, en
contraste con la enfermedad arterial coronaria como una enfermedad arterial diferente con placas plaquetarias
blancas podría ser una simplificación.
El TV y la aterotrombosis comparten factores de riesgo y la fisiopatología, incluyendo la inflamación, la
hipercoagulabilidad y la lesión endotelial. Un enfoque nuevo considera al TV como una enfermedad que
contribuye al síndrome panvascular, el cual incluye a la enfermedad arterial coronaria, la arteriopatía periférica y
la enfermedad cerebrovascular. Los factores de riesgo de TV, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y
la obesidad, son frecuentemente modificables y se superponen con los factores de riesgo de la aterosclerosis.
Los trastornos inflamatorios como la enfermedad intestinal inflamatoria y la vasculitis sistémica han sido
asociados al TV.
En el estudio Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC), las concentraciones de proteína C reactiva (un
marcador de inflamación) por encima del percentilo 90 se asociaron a un aumento considerable del riesgo de TV,
comparado con los percentilos más bajos.
Principales factores de riesgo de embolismo pulmonar Idiopática, primaria y no
provocada
• Sin causa aparente
• Vejez (>65 años)
• Viaje de larga distancia
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• Asociado con trombofilia (por ej., factor V Leiden o mutación del gen de la protrombina)
• Obesidad
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Síndrome metabólico
• Polución ambiental
Secundaria y provocada
• Inmovilización
• Postoperatorio
• Trauma
• Anticonceptivos orales, embarazo, posmenopáusicas, reemplazo hormonal
• Cáncer
• Enfermedad aguda médica (por ej., neumonía, insuficiencia cardiaca)
El TV puede clasificarse, con cierta arbitrariedad, en idiopático y primario o, provocado y secundario. Esta
dicotomía suele ser poco clara y, a veces, no parece ser lógica. Por ejemplo, el TV resultante de un viaje
prolongado suele ser catalogado como idiopático mientras que el ocasionado por los anticonceptivos orales se
considera provocado. Cuando se suspende el tratamiento anticoagulante, los pacientes con la enfermedad
idiopática y primaria tienen mayor posibilidad de sufrir una recurrencia que los que sufren un tromboembolismo
provocado y secundario.
Todavía es tema de debate si los pacientes con TV deben ser sometidos al cribado de la trombofilia. Los estados
de hipercoagulabilidad—por ej., la presencia del factor V Leiden o la mutación del gen de la protrombina—
pueden asociarse con un episodio inicial de TV. El factor V Leiden ha sido más veces asociado a la TVP que al
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EP. Esta observación es la paradoja Leiden. Ni el factor V Leiden ni la mutación del gen de la protrombina son
predictores importantes de la recurrencia del TV.
Diagnóstico
Evaluación de la probabilidad clínica
El diagnóstico de TVP y EP depende de varias técnicas diagnósticas, principalmente no invasivas, que deben
ser utilizadas en forma secuencial. El EP masivo debe ser diagnosticado rápidamente; sus manifestaciones
clínicas son el shock o la inestabilidad hemodinámica. La evaluación de la probabilidad clínica tiene por objeto
identificar a los pacientes con una probabilidad elevada o intermedia de requerir tratamiento anticoagulante
mientras esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. En los pacientes con baja probabilidad clínica, el
diagnóstico de TV puede descartarse con solo una prueba de dímero D normal. La probabilidad clínica tiene en
cuenta la historia clínica (incluyendo los antecedentes personales y familiares) y los síntomas, a lo que se
agregan las anormalidades de la saturación de oxígeno y la radiografía de tórax. La probabilidad puede
evaluarse en forma empírica o con reglas o puntajes predictivos.
El diagnóstico de TVP y EP depende de varias técnicas diagnósticas, principalmente no invasivas, que deben
ser utilizadas en forma secuencial.
Los sistemas de puntos tienen aplicación clínica y son métodos educativos útiles para los médicos y los
estudiantes de medicina a la hora de hacer el diagnóstico y excluir el TV. Cuando se sospecha EP se utilizan dos
sistemas de puntos: el puntaje de Wells y el puntaje revisado de Ginebra. El primero se puede usar para
diagnosticar la TVP mientras que para el EP se usa principalmente un punto de corte de 4 puntos, lo que permite
definir si existe la posibilidad o no de estar ante un EP.
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La elección entre varias reglas de predicción y esquemas de clasificación se basa en la prevalencia local del EP,
el tipo de paciente evaluado (ambulatorio o internado) y el tipo de análisis de dímero D utilizado. Por ejemplo, el
puntaje de Ginebra se aplica en poblaciones con una prevalencia de EP >20% mientras que el puntaje de Wells
es el único validado para los pacientes hospitalizados. Para el diagnóstico de EP, los resultados de la saturación
de oxígeno arterial, el ECG y la radiografía de tórax tienen menor sensibilidad y especificidad, y no se utilizan en
ninguno de los sistemas de puntaje. Por el contrario, el ECG podría ser útil para excluir la EP (y, por ej., sugerir
el síndrome coronario agudo) pero la radiografía de tórax y la saturación de gases arteriales no se utilizan en
forma
sistemática.
Puntaje de Wells para TVP
Cáncer
+1
Parálisis o bota de yeso reciente
+1
Reposo en cama >3 días o cirugía <4 semanas
+1
Dolor a la palpación de las venas profundas
+1
Edema del miembro inferior
+1
Diferencia >3 cm del diámetro de la pierna afectada
+1
Edema depresible (solo del lado afectado
+1
Venas superficiales dilatadas (lado afectado)
+1
Diagnóstico alternativo de TVP, al menos presuntivo
-2
Puntaje de Wells para EP
TVP o EP previos
+1
Taquicardia >100/min
+1
Cirugía o inmovilización reciente
+1
Signos clínicos de TVP
+1
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Otro diagnóstico menos probable que el EP
+1
Hemoptisis
+1
Cáncer
+1
Puntaje revisado de Ginebra para EP
Edad > 65 años
+1
TVP o EP previos
Cirugía(con anestesia general) o fractura de los miembros inferiores dentro del mes
+3
+2
+2
Neoplasia activa (neoplasia sólida o hematológica, actualmente activa o considerada
+3
como curada desde menos de 1 mes
+2
Dolor en una sola pierna
+3
Hemoptisis
Taquicardia >95/min
+5
+4
Dolor a la palpación de las venas profundas o edema unilateral
Medición del dímero D derivado de la fibrina
El dímero D es el producto de degradación de la fibrina y su concentración aumenta en los pacientes con TV
agudo. Cuando se mide mediante el análisis ELISA cuantitativo o análisis turbidimétricos automatizados, el
dímero D es altamente sensible (más del 95%) para excluir la TVP aguda o el EP, con niveles usualmente
inferiores al umbral de 500 μg/L. Por lo tanto, una concentración más baja descarta el TV agudo, al menos en
pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia.
Un metaanálisis comprobó que la prueba VIDAS D-dimer Exclusion (un análisis ELISA de bioMerieux), probada
en 5.060 pacientes con sospecha de EP, se asoció con un riesgo muy bajo (menos del 1%) de TV a los 3 meses.
La prueba Tinaquant (un análisis inmunoturibidimétrico de Roche) ha sido validada en más de 2.000 pacientes,
mostrando un riesgo igualmente bajo a los 3 meses.
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Por último, también se ha validado el análisis SimpliRed (un análisis de látex con sangre entera a la cabecera del
paciente, de Agen Biomedical) pero presenta el problema de la variabilidad interobservador. La prueba del
dímero D ha sido específicamente restringida y es menos útil que otras mediciones en algunos grupos de
pacientes, como aquellos con probabilidad clínica elevada o que han sido hospitalizados por otras razones y se
sospecha la aparición intrahospitalaria de un EP, los mayores de 65 años y las embarazadas. El uso de un
umbral diagnóstico de EP ajustado a la edad aumenta la utilidad de la medición del dímero D en los ancianos,
pero para ser implementado clínicamente debe esperar a contar con una validación externa prospectiva.
Ecografía venosa compresiva para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda
La ecografía venosa compresiva (EvC) es un procedimiento diagnóstico de TVP. En la actualidad hay 3
opciones para su uso en la práctica clínica. Algunos grupos solo la aplican en las venas proximales (por encima
de la pantorrilla); en los pacientes con un primer examen negativo se repite 1 semana después de detectar un
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trombo distal clínicamente importante que podría progresar en sentido proximal. Este método es costoso,
engorroso, y tiene un rendimiento muy bajo (aproximadamente el 1–2% de resultados positivos en el segundo
examen).
Otra opción es evaluar las venas distales y proximales con una EvC completa, la cual se asocia con una tasa
baja de tromboembolismo a los 3 meses. Sin embargo, esta opción da lugar a la anticoagulación de muchos
pacientes con TVP aislada de la pantorrilla distal y podría aumentar el riesgo de sangrado. Una tercera opción
consiste en hacer una EvC proximal. Con esta técnica, si en los pacientes con probabilidad clínica baja o
intermedia los resultados son negativos se puede excluir la TVP. Una EvC proximal podría servir como imagen
adicional (ecografía de las venas distales o venografía) o para una vigilancia ecográfica seriada. Este enfoque
puede asociarse con un riesgo de TV a los 3 meses muy similar al de la EvC completa, con un 30–50% de
pacientes a los que se prescribe el tratamiento anticoagulante, comparado con los pacientes sometidos a EvC
completa.
En 2012, la guía actualizada del American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda no hacer el
tratamiento sistemático de una TVP aislada a la altura de la pantorrilla. La guía anterior recomendaba que el
tratamiento de la TVP distal fuera similar al de la TVP proximal. Cuando se sospecha un EP, el diagnóstico de
TVP proximal en un paciente sintomático o en un paciente asintomático con contraindicaciones para la
angiografía por tomografía computarizada (TC), se considera suficiente para descartar el EP.
Angiografía por tomografía computarizada multidetector para el diagnóstico del embolismo pulmonar
La angiografía por TC ha sido reemplazada por el centellograma pulmonar de ventilación perfusión como el
principal estudio por imágenes para el EP. La angiografía por TC con detector simple tiene una sensibilidad de
solo el 70%, y si es negativa requiere la realización de la EvC de las venas proximales de la pierna. La
angiografía por TC multidetector es más sensible que la angiografía por TC con detector simple. Este avance
tecnológico permite excluir el EP sin hacer una EvC de las piernas.
Un metaanálisis de 23 estudios con 4.657 pacientes con angiografía por TC negativa (principalmente con
detector simple) que no recibieron tratamiento anticoagulante mostró una tasa de TV subsecuente a los 3 meses
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del 1,4% y una tasa de EP fatal a los 3 meses de 0,51%, lo cual se compara favorablemente con los resultados
obtenidos después de un angiograma pulmonar con contraste, de carácter invasivo, normal.
Se destaca que el mayor uso de la angiografía por TC podría dar lugar a una mayor incidencia de cáncer
atribuible a la radiación. Los peligros de la radiación requieren la optimización de los protocolos de dicho estudio.
Ésa sería la razón por la cual se cuestiona el uso de la angiografía pulmonar por TC combinada con la
venografía por TC. El riesgo de radiación es particularmente importante en las embarazadas, en quienes la
ventaja respectiva de la angiografía por TC versus el centellograma pulmonar de ventilación perfusión o de
perfusión solo todavía sigue en la mesa de debate.
Otros estudios por imágenes para el diagnóstico de la TVP y el EP
La angioresonancia magnética pulmonar contrastada con gadolinio podría ser útil para el diagnóstico de la
TVP y el EP debido a la ausencia de radiación. La seguridad de esta técnica combinada con el venograma por
resonancia magnética ha sido estudiada en un trabajo prospectivo, multicéntrico, el PIOPED III. La proporción de
imágenes técnicamente inadecuadas osciló entre el 11% y el 52% en los 7 centros intervinientes. La
angioresonancia magnética tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 99%, mientras que la
angioresonancia técnicamente adecuada y la venografía por resonancia magnética tienen una sensibilidad del
92% una sensibilidad del 96%. Sin, embargo, 194 (52%) de 370 pacientes tuvieron resultados técnicamente
inadecuados, lo cual restringe sustancialmente su uso clínico.
La angiografía pulmonar convencional y la venografía siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico del
EP y la TVP, respectivamente.
La angiografía pulmonar convencional y la venografía siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico del
EP y la TVP, respectivamente. Debido a que estos estudios son invasivos, se deben reservar para los pacientes
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en quienes el diagnóstico clínico presuntivo no puede ser confirmado por otros medios o en quienes se ha
propuesto el tratamiento endovascular del EP.
Estratificación pronóstica del embolismo pulmonar
Índice de gravedad del embolismo pulmonar
Puntos
Edad>80 años
Edad en años
Sexo masculino
+10
Antecedentes de cáncer
+30
Antecedente de insuficiencia cardiaca
+10
Antecedente de enfermedad pulmonar crónica
+10
Frecuencia cardiaca ≥110 latidos por minuto
+20
Presión arterial sistólica <100 mmHg
+30
Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones por minuto
+20
Temperatura <36
+20
Alteración del estado mental
+60
Saturación arterial de oxígeno <90%
+20
Índice de gravedad del EP simplificado de acuerdo con RIETE
Edad>80 años
Antecedente de cáncer
Antecedente de insuficiencia cardíaca o de enfermedad pulmonar crónica
Frecuencia cardiaca ≥110 latidos por minuto
Presión arterial sistólica <100 mm Hg
Saturación arterial de oxígeno <90% Puntos
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Tratamiento
Clasificación pronóstica de los pacientes con embolismo pulmonar
Los pacientes con EP deben ser clasificados de acuerdo al pronóstico. El Pulmonary Embolism Severity Index y
su versión simplificada permiten hacer una clasificación basada en la clínica.
En los pacientes con EP existen varias implicaciones terapéuticas:
1) los pacientes de alto riesgo (que representan casi el 5% de todos los pacientes sintomáticos, con
aproximadamente 15% de mortalidad a corto plazo), que deben ser tratados con intensidad con fármacos
trombolíticos, cirugía o embolectomía con catéter.
2) los pacientes de bajo riesgo (la mayoría de los pacientes con EP), con una mortalidad a corto plazo de
alrededor del 1%; estos pacientes podrían beneficiarse del alta hospitalaria precoz o aun del tratamiento
ambulatorio.
3) los pacientes de riesgo intermedio (que representan aproximadamente al 30% de todos los pacientes
sintomáticos) quienes deben ser hospitalizados, con la posibilidad de beneficiarse del tratamiento trombolítico,
dependiendo de los resultados de los estudios clínicos en curso.
Los pacientes de riesgo bajo e intermedio son referidos con diagnóstico de EP no masivo. El ecocardiograma o
los biomarcadores como la troponina o el pro péptido natriurético cerebral podrían hacer más precisa la
clasificación pronóstica, pero todavía no ha quedado esclarecido cuál es su costo-efectividad.
Tratamiento estándar de la trombosis venos profunda y el embolismo pulmonar
El tratamiento del TV no masivo tiene 3 fases: la fase inicial, la fase de inicio del mantenimiento y la fase de
prevención secundaria prolongada. La heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux son los medicamentos
de elección para el tratamiento inicial de los pacientes con TVP y EP. La heparina actúa uniéndose al
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anticoagulante natural antitrombina, acelerando así la inactivación de la trombina por la antitrombina y otros
factores de la coagulación activados (incluyendo el factor X [FXa]).
La heparina no fraccionada suele ser administrada en un bolo inicial, seguido de la infusión intravenosa
continua. Debido a la gran diferencia individual de la unión de las heparinas a las proteínas plasmáticas, la dosis
debe ajustarse según los resultados de los análisis bioquímicos, como el tiempo parcial de tromboplastina
activada o la actividad anti FXa.
La ventaja principal de las heparinas de bajo peso molecular es que pueden administrase por vía subcutánea en
dosis fijas ajustadas al peso, en la mayoría de los casos sin necesidad del monitoreo. El mecanismo de acción
de esas heparinas es similar al de la heparina no fraccionada pero con un efecto más pronunciado sobre el FXa,
comparado con la trombina.
Un metaanálisis confirmó la equivalencia clínica de las heparinas de bajo peso molecular y la no fraccionada
para el tratamiento de la TVP mientras que otro estudio llegó a la misma conclusión para el EP. El fondaparinux,
un pentasacárido, es casi idéntico al componente natural más pequeño de la heparina que todavía puede unirse
a la trombina para inhibir específicamente al FXa. A diferencia de la heparina no fraccionada y de las heparinas
de bajo peso molecular, que provienen del tracto intestinal porcino, el fondaparinux es un compuesto sintético.
En los pacientes con TVP y EP, este fármaco no es inferior a las heparinas de bajo peso molecular y la heprina
fraccionada, respectivamente.
La heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux se eliminan principalmente por el riñón por eso hay que
tener suma precaución en los pacientes con una depuración de creatinina <30 mL/min. En estos casos, es
necesario reducir las dosis, aumentar los intervalos entre las inyecciones, monitorear la actividad del FXa o usar
heparina no fraccionada. La administración de heparinas o fondaparinux debe hacerse concomitantemente con
la de los antagonistas de la vitamina K, por lo menos durante 5 días.
La administración parenteral del fármaco puede suspenderse una vez que la concentración del anticoagulante
inducida por el antagonista de la vitamina K ha alcanzado un RIN (International Normalised Ratio) de 2,0. Se ha
recomendado que los pacientes con cáncer sean tratados durante 3 meses con heparina de bajo peso molecular
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y no con antagonistas de la vitamina K. Estos antagonistas bloquean un paso tardío de la biosíntesis de 4
factores de la coagulación plasmáticos (protrombina o factor II y los factores VII, IX y, X) en el hígado. Debido a
las diferentes vidas medias de los factores circulantes, la estabilización de la anticoagulación no se alcanza
antes de los 4-7 días. Los antagonistas de la vitamina K incluyen sustancias de vida media corta
(acenocoumarol), intermedia (warfarina, fluidiona) o, larga (fenprocoumona).
Por esta razón, debido a la variabilidad metabólica de origen genético, el contenido variable de vitamina K de los
alimentos, el estrecho margen terapéutico y las importantes interacciones con otros fármacos, el tratamiento con
antagonistas de la vitamina K requiere un monitoreo muy cuidadoso del RIN; el nivel terapéutico deseado es 2,5.
Aunque la trombólisis, independientemente del modo de administración, no es mejor que el tratamiento estándar,
podría ser utilizada en pacientes seleccionados (en especial aquellos con trombosis de la vena ilíaca o
i8liofemoral y EP masivo).
Seguridad del tratamiento anticoagulante
Todos los fármacos anticoagulantes producen hemorragias, en especial al comienzo del tratamiento. Las
hemorragias secundarias a los antagonistas de la vitamina K aumentan con la edad, pero pueden controlarse
siguiendo las medidas de seguridad adecuadas. Los puntajes clínicos—por ej., el HEMORR2HAGES y el
RIETE—han sido validados de manera prospectiva (no el TV por el HEMORR2HAGES), y pueden orientar la
estimación del riesgo de hemorrágica.
La seguridad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K puede ser mejorada estimulando la cooperación
de los pacientes, evitando los fármacos concurrentes con interacciones potenciales, restringiendo la ingesta de
alcohol y, en algunos pacientes, recurriendo al automonitoreo o aún más, al automanejo, temas éstos aún en
debate. Por otra parte, se deben evitar las dosis elevadas de carga para evitar el desarrollo de un estado
protrombótico paradójico secundario a la depleción de proteína C, un inhibidor de la coagulación dependiente de
la vitamina K, con una vida media muy corta. Todavía no se ha establecido la utilidad del análisis genético
rápido para establecer las dosis de warfarina.
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La trombocitopenia inducida por la heparina es una temida complicación del tratamiento con heparina y
heparinas de bajo peso molecular. Aunque esta complicación es rara (y extremadamente rara con el
fondaparinux), puede provocar consecuencias tromboembólicas venosas y arteriales muy graves. Sin embargo,
el monitoreo del recuento plaquetario durante el tratamiento con l heparina no fraccionada y heparinas de bajo
peso molecular está muy discutido debido al sobrediagnóstico basado solo en una prueba de heparina PF4. El
monitoreo de la función plaquetaria no debe hacerse sistemáticamente después de los 14 días, y siempre debe
estar combinado con o la evaluación del riesgo clínico de trombocitopenia.
Duración del tratamiento después de la trombosis venos profunda y el embolismo pulmonar
La duración del tratamiento anticoagulante se basa en el balance entre el riesgo de TV recurrente con y sin
tratamiento y el riesgo de hemorragia inducida por el tratamiento. En el puntaje RIETE, la tasa de TV recurrente
durante el tratamiento anticoagulante fue 7,0%. En la revisión bibliográfica que apoya las recomendaciones de
las duraciones del tratamiento de la guía del 8º consenso del ACCP, Kearon col. informaron que un curso de
anticoagulantes de 3 meses fue tan efectivo como uno de 6-12 meses y que el TV relacionado con factores de
riesgos transitorios (reversibles) (por ej., cirugía, trauma) se asoció con una reducción del riesgo de recurrencia.
La decisión de la duración óptima del tratamiento anticoagulante se ve facilitada cuando se tienen en cuenta las
variables clínicas individuales, la concentración del dímero D al mes de suspender el tratamiento anticoagulante
o ante la presencia de trombos residuales en las venas de las piernas. Sin embargo, estos métodos potenciales
no están muy difundidos.
En la actualidad, todos los pacientes con TVP o EP son tratados al menos durante 3 meses. En el caso de
factores de riesgo transitorios o reversibles, en especial si estos factores de riesgo fueron el precipitante claro del
TV, el tratamiento anticoagulante puede suspenderse. En los pacientes sin un factor de riesgo desencadenante
conocido (episodios idiopáticos o no provocados), el tratamiento anticoagulante debe continuarse tanto como el
balance entre los riesgos y los beneficios sea favorable. En cambio, los pacientes con TV y cáncer no deben
recibir anticoagulantes hasta que el cáncer esté bajo control y posiblemente curado.
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Novedades en el tratamiento anticoagulante
Actualmente se están desarrollando varios fármacos anticoagulantes orales. En muchos pacientes, estos
inhibidores directos del FXa (independientes de la antitrombina, como el rivaroxaban y el apixaban) o de la
trombina (por ej., el dabigatran) evitan la mayoría de los inconvenientes de la heparina y reemplazan a los
antagonistas de la vitamina K y la heparina. Estos fármacos se administran en dosis fijas, no requieren el
monitoreo bioquímico de la coagulación y tienen muy pocas interacciones con otros fármacos o alimentos.
En el ensayo aleatorizado, doble ciego, RECOVER, que estudió a pacientes con TV agudo que habían iniciado
tratamiento anticoagulante parenteral durante una media de 9 días, la administración de 150 mg de dabigatrán
etexilato oral, 2 veces por día, combinado los primeros días con heparina de bajo peso molecular, sin monitoreo,
no fue inferior a la warfarina (RIN objetivo: 2,0), con un perfil de seguridad similar. En los estudios multicéntricos,
aleatorizados, EINSTEINDVT y EINSTEIN-EXTENSION, el rivaroxaban (15 mg, 2 veces por día durante 3
semanas seguido de 20 mg. 1 vez por día, sin monitoreo), combinado los primeros días con heparina de bajo
peso molecular, no fue inferior a los antagonistas de la vitamina K, con un perfil de seguridad similar.
Para la profilaxis secundaria a largo plazo, el rivaroxsaban (20 mg, 1 vez por día) fue mejor que el placebo, con
un 82% de reducción del riesgo relativo de TV recurrente y sin aumentar el riesgo de hemorragia grave. Sin
embargo, la tasa de hemorragia leve clínicamente importante fue significativamente diferente entre los 2 grupos,
aumentando desde el 1,2% en el grupo placebo hasta el 5,4% en el grupo que recibió rivaroxaban.
Prevención
Los resultados de estudios clínicos importantes han mostrado la eficacia y seguridad de la prevención
farmacológica con fármacos anticoagulantes en dosis bajas y fijas. Recientemente se han aprobado fármacos
anticoagulantes nuevos para la profilaxis de pacientes sometidos a cirugía ortopédica—por ej., reemplazo total
de cadera o rodilla—para sustituir a la warfarina, las heparinas y el fondaparinux. Las medidas mecánicas de
profilaxis, como las medias de compresión graduada y los dispositivos de compresión neumática intermitente son
útiles para los pacientes en riesgo que no son candidatos para la profilaxis farmacológica de la trombosis.
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Embolismo Pulmonar y Trombosis Venosa Profunda
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Los filtros en la vena cava inferior también se usan para la prevención primaria o secundaria del EP, pero no
alteran el proceso trombótico. En EE. UU., el uso de estos filtros ha aumentado considerablemente para la
prevención primaria el TV. Aunque la profilaxis del TV es obligada para los pacientes en riesgo moderado y alto
que se hospitalizan, la decisión de continuar la profilaxis luego del alta hospitalaria sigue siendo difícil. El riesgo
de TV durante la internación raramente disminuye la duración de la estancia en el hospital.
La transición rápida de los pacientes a servicios de enfermería especializada o de rehabilitación y el alta rápida
con traslado a su hogar seguida de la internación domiciliaria han acortado la longitud de la hospitalización.
Durante la internación hospitalaria, las enfermeras y los kinesiólogos ayudan al paciente a caminar y a minimizar
la inmovilización. Los pacientes suelen recibir menos fisioterapia luego del alta que durante la admisión, lo cual
provoca un aumento paradójico de la inmovilidad y un nuevo aumento del riesgo de TV. El alta precoz disminuye
la estancia hospitalaria pero empaña el concepto tradicional de atención del paciente internado versus atención
ambulatoria.
Una opción moderna para la prevención del TV es continuar la atención hospitalaria en la comunidad. Por otra
parte, para la artroplastia de cadera se recomienda continuar la profilaxis durante 5 semanas.
El estudio MAGELLAN de pacientes con enfermedades médicas hospitalizados que fue presentado en las
sesiones científicas del American College of Cardiology en 2011 informó que los pacientes que recibieron la
profilaxis tradicional con enoxaparina durante 6-14 días internados por insuficiencia cardíaca, insuficiencia
respiratoria o neumonía, la incidencia de muerte relacionada con el TV a las 5 semanas fue del 1,0%, la mayoría
de ellas luego del alta hospitalaria.
En Worcester, Massachusetts, una vez dados de alta, el 74% de los pacientes sufrió TVP o EP. El 37% de los
pacientes con TV había sido hospitalizado recientemente y el 23% había sido sometido a cirugía mayor en los 3
meses previos al desarrollo del TV agudo. De los episodios de TV ocurridos dentro de los 3 meses de una
internación previa, el 67% ocurrió dentro del primer mes posterior al alta. La duración media de la internación fue
de 4 días.
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En el estudio EXCLAIM, los pacientes con enfermedades médicas (insuficiencia cardíaca, insuficiencia
respiratoria, infección o motilidad reducida) continuaron con la profilaxis del TV luego del alta hospitalaria. La
incidencia de TV fue menor en los pacientes que recibieron profilaxis extendida luego del alta con 40 mg/día de
enoxaparina. Sin embargo, un problema importante en ese estudio fue el cambio en la elección de los pacientes
en la mitad del estudio; los criterios de exclusión se tornaron más restrictivos que al comienzo del estudio lo que
motivó que participaran del trabajo los pacientes con inmovilidad extrema.
En general, la administración extendida de enoxaparina redujo la tasa de TV a los 28 días, de 4,0% en el grupo
placebo a 2,5% en el grupo enoxaparina. La hemorragia grave a los 30 días fue más frecuente en los pacientes
que recibieron enoxaparina más tiempo que en los que recibieron placebo. En el registro IMPROVE de 15.156
pacientes hospitalizados con enfermedades médicas, 45% de los 184 pacientes que desarrollaron TV tuvieron
episodios de TV después del alta y no durante su internación. Los factores de riesgo de TV independientes
fueron el TV previo, la trombofilia conocida, el cáncer, la edad mayor de 60 años, la parálisis de las piernas, la
inmovilización durante al menos 1 semana, o la internación en una unidad de terapia intensiva o una unidad
coronaria.
La mayor dificultad en la profilaxis intrahospitalaria del TV es el menor uso de los fármacos anticoagulantes
profilácticos disponibles. Paradójicamente, un estudio comprobó que los pacientes internados en salas de
enfermedades clínicas recibieron con mucha menor frecuencia profilaxis contra el TV que los pacientes con otros
tipos de afecciones (25% vs. 54%). Por lo tanto, los pacientes internados en salas de clínica están expuestos a
un doble problema ya que a menudo se omite la profilaxis del TV pero cuando desarrollan un TV, éste suele ser
más extenso y acompañado con más frecuencia por EP comparado con los pacientes que desarrollan TVP
internados por enfermedades no clínicas.
La insuficiente prevención del TV ocurre en todo el mundo. En el estudio transversal ENDORSE se enrolaron
68.183 pacientes de 358 hospitales de 32 países, de los 6 continentes. De esos pacientes, el 52% tenía un
riesgo moderado a elevado de desarrollar TV. Aunque las tasas de profilaxis eran bajas, los pacientes
quirúrgicos fueron los que con mayor frecuencia recibieron tratamiento profiláctico siguiendo las
recomendaciones vigentes, en comparación con los pacientes con enfermedades médicas (58% vs. 40%). En los
9.257 pacientes de EE. UU, internados en 81 hospitales y que participaron del ENDORSE se comprobó una gran
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variación en las prácticas profilácticas del TV. En el cuartil superior, más hospitales implementaron la profilaxis
en el 74% de los pacientes en situación de riesgo mientras que en el cuartil inferior, la profilaxis se aplicó solo en
el 40% de los pacientes. En comparación con el cuartil inferior, más hospitales en el cuartil de mejor rendimiento
tenían programas de entrenamiento de médicos residentes (43% vs. 5%), mayor número de camas (277 vs. 140)
y protocolos de profilaxis locales para el TV (76% vs. 40%).
En Suiza no se hizo profilaxis al 40% de los 257 pacientes con cáncer que fueron hospitalizados antes del
comienzo del episodio de TV. Pero, independientemente de la estrategia de profilaxis específica elegida, el
concepto institucional y profesional parece estar cambiando y la falta de implementación institucional de la
profilaxis del TV en los pacientes de alto resigo tendrá una consideración mayor. Sin embargo, aun cuando en el
hospital se indica la profilaxis farmacológica no siempre se cumple.
En un estudio, la principal razón de la falta de cumplimiento fue el rechazo del paciente de la medicación
anticoagulante inyectable. Existen diversas opciones para mejorar la eficacia clínica de la profilaxis del TV en los
pacientes hospitalizados. El uso de decisiones computarizadas ha disminuido la tasa de TV sintomático en más
del 40%, como lo demostró un estudio aleatorizado y controlado.
Las alertas multipantalla podrían ser más eficaces que las alertas en pantalla simple. Estos sistemas de alerta
electrónicos mantienen su efectividad a lo largo de tiempo. Para los hospitales que no tienen recursos para
establecer y mantener sistemas computarizados, un equipo de profesionales del hospital destinado a detectar el
riesgo de TV en los pacientes que no están bajo tratamiento profiláctico puede alertar al médico responsable con
una llamada telefónica o una nota. La erradicación del TV de inicio intrahospitalario está a nuestro alcance”,
dicen los autores. Combinando los esfuerzos educativos con las técnicas para modificar la conducta se puede
maximizar la implementación de las estrategias de prevención aprobadas.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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