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Rinosinusitis Crónica
(Cortesía de IntraMed.com)
Atención primaria
La rinosinusitis es el término apropiado utilizado para describir la concurrencia de
inflamación e infección dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales.
Dres. Kim Lawrence Ah-See, Jane MacKenzie 2, Kim Wong Ah-See
Introducción:
La rinosinusitis crónica (RSC) es una
enfermedad
médica
que
se
presenta
comúnmente en atención primaria. La
actualización
de
2012
del
European
Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps (EPOS) informó que puede afectar
entre el 5% al 15% de la población europea
y estadounidense, aunque escasean datos
epidemiológicos de calidad.
Existe una gran variabilidad geográfica. Es difícil establecer la prevalencia de los pólipos
nasales dada la necesidad de la endoscopia nasal para tener un diagnóstico de certeza—los
datos de cuestionarios pueden sobrestimar su verdadera prevalencia. En 1991, un estudio
de EE. UU. que utilizó varias bases de datos ubicó a la RSC en el noveno lugar de las
enfermedades más costosas.
¿Qué es la rinosinusitis crónica?
La rinosinusitis es el término apropiado utilizado para describir la concurrencia de
inflamación e infección dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales. El grupo de
trabajo del EPOS (un grupo de especialistas internacionales desarrolló una definición clínica
de rinosinusitis basada en la guía Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
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Guía de la EPOS para la definición de la RSC
(incluyendo los pólipos nasales)
Inflamación de la nariz y lesión de los senos paranasales caracterizada por
≥2 síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo/obstrucción/congestión
nasal o descarga nasal (goteo nasal anterior o posterior):
• ± dolor/opresión facial
• ± reducción o pérdida del olfato >12 semanas
La RSC se distingue de la rinosinusitis aguda (RSA) por la persistencia de los síntomas
durante al menos 12 semanas.
¿Quién se enferma de rinosinusitis crónica?
Una encuesta mediante entrevistas realizada en EE. UU. y Canadá comprobó una mayor
prevalencia de RSC sin pólipos nasales en las mujeres (2:1) y que la prevalencia aumenta
con la edad para después estabilizarse pasados los 60 años. Es difícil establecer la
prevalencia de la RSC con pólipos nasales debido a la necesidad de la endoscopia nasal.
Por otra parte, existen pólipos asintomáticos o pólipos nasales transitorios que pueden no
ser diagnosticados. Una encuesta epidemiológica francesa halló que el 32% de los
pacientes con poliposis nasal asintomática no solicita atención médica.
¿Cuál es la etiología de la rinosinusitis crónica?
La RSC puede ser definida como poliposis nasal (RSC-PN) o sin pólipos (RSC-SP),
generalmente sobre la base de la endoscopia nasal. Es posible que estas dos entidades
tengan diferente patogénesis y pueden ser distinguidas por sus características inflamatorias
particulares aunque ambas son englobadas bajo el título de RSC. La poliposis nasal es una
enfermedad producida por múltiples factores que refleja la inflamación crónica y la
infiltración de eosinófilos y neutrófilos dentro de la vía aérea superior. En el contexto de la
RSC, los pólipos nasales provocan la obstrucción física directa de la vía aérea.
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Se han propuesto varias hipótesis etiológicas: una, es la respuesta antifúngica exagerada
del huésped, pero esta hipótesis es demasiado limitada; otra, es la participación de
múltiples causas. El consenso actual se inclina por la interacción desorganizada entre la
genética del huésped y factores inmunológicos y agentes ambientales e infecciosos, lo que
desencadena la inflamación crónica y un proceso de remodelación de las vías aéreas
superiores.
La precipitación de la rinosinusitis puede tener lugar luego de la obstrucción del ostium
sinusal, en particular el ostium del seno maxilar más allá del cornete medio, causando
retención de moco y la posterior infección. Existen muchos factores predisponentes
potenciales. La prevalencia de la RSC es mayor en los fumadores mientras que el impacto
del cigarrillo se ve exacerbado en los pacientes alérgicos. La disfunción ciliar, como en la
fibrosis quística, conduce al deterioro de la depuración de los senos y a una prevalencia de
poliposis nasal de hasta el 40% en las personas con fibrosis quística.
En el EPOS se comprobó que frecuentemente la RSC y la alergia se asocian, y que la
alteración de la depuración mucociliar puede en parte se atribuida al edema de la mucosa
nasal que acompaña a la enfermedad alérgica. De hecho, 2 estudios mostraron que la
atopia puede aumentar el riesgo de RSC. Sin embargo, a pesar de la concurrencia habitual
de RSC y alergia, no hay evidencia epidemiológica de una relación causal. Una asociación
similar se ha observado con el asma y, en particular, con el asma inducida por aspirina, la
que puede acelerar el desarrollo de los pólipos nasales. Pero, una vez más, la relación
causal precisa permanece oscura.
¿Cómo se manifiesta la rinosinusitis crónica?
Existen muchas similitudes entre la presentación de la RSA y la RSC, aunque esta última es
una enfermedad más heterogénea y los síntomas no serían tan graves. El principal motivo
de consulta de la mayoría de los pacientes es la sintomatología pero puede ser necesario
suplementar el diagnóstico clínico con la endoscopia nasal o la tomografía computarizada
(TC). Hay una gran diferencia entre la RSC y la RSA —definida por 2-4 episodios de RSA
por año con resolución completa de los síntomas entre los episodios. El cuadro clínico
principal de la RSC identificado por el grupo de la EPOS incluye bloqueo/congestión nasal,
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rinorrea anterior y posterior, dolor/opresión facial, cefalea y disminución del olfato. Otros
síntomas más generales son el dolor de garganta, el malestar y la fiebre. Síntomas menores
son el dolor de oído, la halitosis o la alteración del sueño, los que son más frecuentes en la
RSC.
Manifestaciones de la rinosinusitis crónica
Manifestaciones clínicas clave
• Bloqueo/obstrucción nasal
• Congestión nasal
• Rinorrea anterior/posterior
• Dolor/opresión facial
• Anosmia (total/parcial)
Manifestaciones sintomáticas menores
• Dolor/opresión de oídos
• Mareos
• Halitosis
• Dolor dental
• Tos
• Somnolencia/malestar
• Trastornos del sueño
• Fiebre
Cuando se hace la historia clínica es importante interrogar acerca del tabaquismo, alergia,
asma, sensibilidad a la aspirina, trauma nasal o cirugía nasal previa. La presencia de signos
de alarma obliga a derivar al paciente al especialista.
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Síntomas de alarma
• Síntomas unilaterales
• Bloqueo
• Hemorragia/rinorrea sanguinolenta
• Cacosmia
• Proptosis
• Diplopía
• Epífora
• Síntomas neurológicos
Rinosinusitis crónica y dolor facial
Muchos pacientes con dolor facial creen que “se debe a sus senos” y raramente lo atribuyen
a la rinosinusitis, a menos que no se pueda eliminar una infección bacteriana subyacente.
En efecto, los estudios prospectivos han comprobado que los pacientes con descarga
mucopurulenta de los senos paranasales no relatan dolor facial y que los pacientes con
pólipos nasales tienen dolor y opresión facial posiblemente por una coincidencia de origen
neurológico. El dolor facial solo, en ausencia de otros síntomas nasales es, por lo tanto, un
mal indicador de RSC. Asimismo, la mayoría de los pacientes con cefalea no tiene
rinosinusitis. De acuerdo con la International Headache Society, la RSC no es una causa
comprobada de cefalea o de dolor facial, excepto en las exacerbaciones agudas. Así que,
antes de considerar la cirugía de la RSC es muy importante establecer el diagnóstico y la
causa subyacente del dolor o la opresión facial.
¿Cómo se diagnostica la rinosinusitis crónica?
Clínica
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace en atención primaria solamente por las
características de los síntomas. Sin embargo, un estudio de cohorte prospectivo comprobó
que la endoscopia nasal mejoró la calidad diagnóstica y puede usarse para visualizar
pólipos o rinorrea. Un panel de especialistas de sociedades científicas de EE. UU.
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consideró que la endoscopia, que permite recuperar material para cultivo y antibiograma,
redujo la morbilidad y la invasividad. Sin embargo, la endoscopia nasal solamente se puede
hacer en atención secundaria.
Se puede hacer una evaluación aproximada de la gravedad de los síntomas utilizando un
instrumento de evaluación subjetivo como es la escala visual análoga o el Sino-Nasal
Outcome Test (SNOT-20). Se interroga a los pacientes para cuantificar la gravedad de sus
síntomas en una escala de 10 puntos. A partir de la escala visual análoga, la la RSC se
clasificó (clasificación estadísticamente validada) en: enfermedad “leve”, 0-3 puntos;
enfermedad “moderada“, >3-7; la enfermedad “grave”, >7-10. El EPOS considera que esta
escala es una herramienta de aplicación clínica para evaluar y monitorear a los pacientes
antes, durante y después del tratamiento.
Ante el diagnóstico presuntivo de RSC en atención primaria se puede hacer una rinoscopia
anterior mediante un otoscopio con espéculo largo en vez del espéculo thudicums, cuyo uso
no es habitual en ese nivel de atención. La rinoscopia anterior debe formar parte del examen
clínico de rutina ya que puede revelar signos de eritema y congestión de la mucosa nasal,
drenaje o poliposis nasal, esta última identificable por su aspecto blando, móvil e insensible.
En los pacientes con síntomas de alergia están indicados los tests de alergia.
Imágenes
La guía del Royal College of Radiologists no recomienda el uso de radiografías simples de
los senos para el diagnóstico de sinusitis como tampoco las radiografías faciales, por no
considerarlas útiles. Tampoco recomienda la TC en atención primaria dado que el
diagnóstico de RCS es de orden clínico. Por otra parte, hasta en el 20% de las personas
asintomáticas se han hallado anormalidades sinusales. Por lo tanto, la TC se usa para
identificar las características anatómicas y corroborar el diagnóstico, siendo una herramienta
preoperatoria útil cuando se planea una cirugía sinusal. En presencia de cuadros
sospechosos, como signos o síntomas unilaterales, la TC se utiliza en las etapas iniciales
del diagnóstico presuntivo de neoplasia.
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Las manifestaciones de la enfermedad mucoperiostal observadas en la TC pueden ser
cuantificadas
usando
otros
sistemas
validados
como
el
puntaje
Lund-Mackay,
estrechamente relacionado con la gravedad de la enfermedad y su evolución.
Las imágenes por resonancia magnética tampoco tienen un papel en atención primaria
aunque al tener una mejor definición del tejido blando complementan a la TC cuando se
estudia una presunta neoplasia.
¿Cuál es el manejo de la sinusitis crónica?
Corticosteroides intranasales
Según estudios aleatorizados y controlados, los corticosteroides intranasales (aerosoles o
gotas) son los medicamentos principales para el tratamiento de la RSC-PN y la RSC-SP. El
resultado de un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados favorece el uso de
corticoides tópicos nasales. Su efecto puede estar mediado por la reducción de la actividad
eosinofílica en la mucosa. El tratamiento inicial incluye corticosteroides intranasales junto
con lavajes con agua salina. Si existiera una comorbilidad subyacente, como la desviación
del tabique septal o la alergia, debe ser tratada (cirugía septal, tests de alergia, tratamiento
de las alergias).
La liberación de esteroides mediante la aplicación tópica en la zona afectada puede estar
muy limitada, en especial cundo la RSC se acompaña de edema de la mucosa, mientras
que las soluciones en aerosol pueden distribuir el medicamento más allá de la cavidad
nasal. Faltan pruebas sobre la superioridad de uno u otro método de aplicación local. Sin
embargo, la evidencia actual indica que la penetración de las irrigaciones puede mejorar
luego de la cirugía sinusal endoscópica funcional. Se cree que antes de esta cirugía la
distribución hacia los senos es escasa, independientemente del modo de liberación. El uso
prolongado de corticosteroides intranasales (>1 año) es considerado seguro ya que no
afecta negativamente la estructura microscópica de la mucosa.
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Esteroides orales
Para el tratamiento de la RSC-PN (escala visual análoga >7-10), los metaanálisis de
estudios aleatorizados y controlados avalan el uso de cursos cortos de esteroides orales. No
hay datos sobre regímenes con dosis específicas; la prednisolona fue el único esteroide más
comúnmente utilizada en esos estudios, con dosis de 25-50 mg/día, durante 2-12 semanas.
Los esteroides orales pueden ser usados antes de los esteroides intranasales pero en las
enfermedades crónicas, el papel de los esteroides sistémicos es limitado por sus efectos
secundarios.
Irrigación salina y descongestivos tópicos
Una revisión sistemática de Cochrane halló que el tratamiento de la RSC únicamente con
irrigaciones salinas puede ser beneficioso y bien tolerado, aunque no se han hecho
distinciones entre la RSC-PN y la RSC-SP. Sin embargo, no son tan efectivas como los
esteroides intranasales pero pueden ser un adyuvante valioso. Hay evidencia que apoya el
uso de la irrigación salina luego de la cirugía sinusal. Los descongestivos nasales son útiles
en la RSA pero no hay evidencia que apoye su uso en la RSC-PN o RSC-SP.
Antibióticos
En atención secundaria se pueden considerar los antibióticos para el tratamiento de la RSC.
Hay evidencia de nivel 1 que apoya el uso prolongado (12 semanas) de macrólidos en
pacientes con RSC-PN que han respondido a los esteroides intranasales y la irrigación
salina. La evidencia de nivel 3 apoya el uso de doxiciclina a corto plazo (<4 semanas) y
largo plazo (12 semanas) en la RSC-PN. El grupo de EPOS no halló evidencia que
susttente el uso de antibióticos tópicos para la RSC.
Efectos colaterales del tratamiento
Los potenciales efectos colaterales del tratamiento con corticosteroides locales (5% de los
participantes de un estudio) son la epistaxis y la irritación nasal, aunque en general son
leves y bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Pueden ser minimizados dirigiendo el
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disparo del aerosol con la mano contralateral hacia la pared lateral de la nariz, y no contra el
septum. En los pacientes con RSC-PN, en quienes los corticosteroides también pueden
estar indicados para el tratamiento del asma coexistente, el peligro potencial a largo plazo
se contrarresta con los beneficios a corto plazo. La presencia de pólipos grandes puede
demandar un curso corto de corticosteroides sistémicos, siempre que no estén
contraindicados y se haya hecho el balance de los riesgos y beneficios.
Duración del tratamiento
No hay evidencia a favor de una duración óptima determinada de los esteroides tópicos para
el tratamiento de la RSC. Una revisión recomienda que el tratamiento en atención primaria
debe continuar durante 4 semanas. Si los síntomas mejoran, el tratamiento puede continuar.
El otorrinolaringólogo seguirá el tratamiento durante 3 meses antes de considerar otra
terapéutica, como los antibióticos prolongados o la cirugía.
¿Cuándo hay que derivar al paciente al especialista?
Si el tratamiento se ha iniciado en atención primaria y el paciente no ha mejorado luego de 4
semanas de esteroides intranasales y solución salina, se recomienda derivarlo al
otorrinolaringólogo. Si presenta síntomas de alarma, la derivación es urgente.
Los pólipos nasales simples tienen un aspecto gelatinoso, de color gris y son insensibles al
tacto con una torunda de algodón. La visualización de vegetaciones inflamadas, rojas, sobre
todo unilaterales y asociadas a hemorragia, y a las que se considera sospechosas, obligan a
derivar al especialista.
Importancia de la cirugía
En la actualidad, la cirugía sinusal endoscópica funcional eses la principal forma de cirugía
practicada por los cirujanos otorrinolaringólogos para el tratamiento de la RSC. Es un
procedimiento endoscópico que se aplica a uno o todos los senos con la finalidad específica
de restaurar la ventilación y la depuración mucociliar dentro de los senos paranasales. La
apertura de los senos mediante este tipo de cirugía también puede ayudar a liberar
preparaciones nasales dentro de la cavidad nasal y los senos.
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El grupo del EPOS revisó varios estudios prospectivos grandes y concluyó que hay
evidencia de nivel 2 y 3 que apoya esta cirugía, y que es segura, efectiva y apropiada para
la RSC-PN y la RSC-SP, cuando han fallado otras intervenciones. Los resultados pueden
ser mejores más para casos de obstrucción nasal y dolor facial que para presentaciones con
goteo retronasal o hiposmia. Sin embargo, faltan trabajos de buena calidad sobre este
procedimiento y puede seguir siendo un tema de controversia—en 2006, una revisión de
Cochrane no comprobó que esta cirugía obtenga mejores resultados que el tratamiento
médico.
La rinosinusitis crónica y su relación con otras enfermedades
La relación entre la alergia, el asma y la RSC es un complejo no completamente aclarado,
pero es frecuente que esas enfermedades coexistan y el tratamiento de una puede influir
sobre la otra: por ejemplo, el tratamiento exitoso de la RSC-PN puede mejorar el control del
asma. También se ha comprobado que la poliposis nasal aparece en una elevada
proporción de pacientes con sensibilidad a la aspirina. Cuando están acompañadas por el
asma, estas condiciones se denominan triada de Samter─en un estudio prospectivo de RSC
se halló en el 5,9% de los pacientes sometidos a cirugía endoscópica funcional. En estos
casos, la exposición a la aspirina puede exacerbar los síntomas de asma y rinosinusitis. Un
estudio que midió la respuesta al antagonista de los leucotrienos montelukast en pacientes
con pólipos nasales asociados a asma comprobó que mejora los síntomas clínicos (según a
escala visual análoga). El montelukast puede también usarse en algunos casos de rinitis que
no han mejorado con el tratamiento estándar, pero aún faltan estudios confirmatorios.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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