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[1134-248X (2003) 10: 3; pp. 149]
MEDICINA PALIATIVA
Copyright © 2003 ARÁN EDICIONES, S.L.
MED PAL (MADRID)
Vol. 10: N.º 3; 149-156, 2003
Abordaje terapéutico del delirium en
pacientes con cáncer avanzado
C. CENTENO, A. SANZ1, F. VARA, P. PÉREZ, E. BRUERA2
Centro Regional de Cuidados Paliativos y Tratamiento del Dolor. Hospital Los Montalvos. Salamanca
1
Servicio de Oncología. Hospital Universitario. Valladolid
2
Department of Palliative and Rehabilitation Medicine. M. D. Anderson Cancer Center.
The University of Texas. Houston. Texas, EE.UU.
RESUMEN
ABSTRACT
En el paciente con cáncer y delirium a veces es posible establecer cierta relación entre el episodio y los fármacos utilizados, algunas alteraciones
metabólicas o la enfermedad de base. En el cáncer avanzado el delirium
suele ser de causa multifactorial y los opioides están implicados en la
mayoría de los casos (60%). Estudios prospectivos recientes han demostrado que los episodios de delirium pueden ser reversibles hasta en el 50%
de los casos, por ello un primer paso en el abordaje del paciente con delirium es descartar posibles causas susceptibles de tratamiento. Además de
detectar causas tratables con una evaluación atenta del enfermo, algunas
maniobras sencillas han demostrado ser eficaces: cambio de opioide o disminución de la dosis, suspensión de otros fármacos psicoactivos e hidratación del paciente.
Cuidar bien a un paciente con delirium es un reto, la familia necesita
consejo y hay que construir un ambiente tranquilo y seguro para el enfermo. El haloperidol es el fármaco más utilizado para el control sintomático. Nuevos neurolépticos como risperidona u olanzapina se están ensayando con buenos resultados pero hacen falta estudios controlados. El
metilfenidato se ha usado para situaciones de delirium con hipoactividad.
Este trabajo completa otro ya publicado sobre la presentación e identificación clínica del delirium en el cáncer avanzado.
In cancer patients some times it is possible to find a relation between
delirium episode and drugs, metabolic disturbances, or the cancer itself.
In advanced cancer, a multifactorial etiology is most common, but opioids
are implicated in more than 60% of the cases. Almost 50% of the episodes
of delirium are reversible as it is shown in recent prospective studies.
Besides identifying the treatable causes of delirium through a thorough evaluation of the patient, some simple techniques have shown to be
effective: change of opioid or lowering its dose, withdrawal of psychoactive
medication, and hydration. Good end-of-life care for a patient with delirium is a challenge. The family needs advice and it is important to build a
safe and relaxing environment for the patient. Haloperidol is the most frequently used drug for symptom control. New neuroleptics such as risperidone or olanzapine are being tested with good results, but randomized,
controlled trials are needed. Methylphenidate has been used for cases of
delirium with hypoactivity. This paper is the second part of a previous
article about clinical issues and identification of delirium in advanced cancer patients.
Med Pal 2003; Vol. 10, pp. 149-156
PALABRAS CLAVE:
Cáncer. Delirium. Fármacos.
INTRODUCCIÓN
E
l delirium, como estado confusional agudo que resulta
de una disfunción cerebral difusa, está hoy bien caracterizado y descrito. Casi todos los pacientes con cáncer
terminal atraviesan uno o varios episodios de delirium a lo
largo de su enfermedad y en las últimas horas de vida.
Recibido: 03-02-03
Aceptado: 05-02-03
KEY WORDS:
Cancer. Delirium. Drugs.
Muchos de esos cuadros, o no son diagnosticados, o no son
tratados, y las consecuencias complican terriblemente la
fase terminal. Para diagnosticar delirium primero hay que
sospecharlo en base al déficit cognitivo y a la inatención
detectados por el examen clínico o por test de detección
precoz aplicados rutinariamente. Después, la actitud más
coherente, con el nivel actual de conocimientos, es una
atenta historia clínica que permita descartar otras causas
de cambios cognitivos y comprobar que se cumplen los
cuatro criterios diagnósticos que indica el DSM-IV: cambios cognitivos y/o de percepción, alteración del nivel de
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C. CENTENO
ET AL.
conciencia y de la atención, inicio brusco con curso fluctuante, y existencia de posibles causas que lo justifiquen.
Este trabajo continúa a otro ya publicado (1) sobre la presentación e identificación clínica del delirium en el cáncer
avanzado. El objetivo de esta segunda parte es aportar orientaciones clínicas concretas para un abordaje correcto del delirium y para orientar a las familias y equipos que cuidan a
estos pacientes. Como se verá, un manejo inadecuado de
opioides y fármacos psicoactivos está en la raíz de muchos
casos de delirium en enfermos con cáncer al final de la vida.
Todavía es necesaria mucha investigación sobre el delirium
para tener una base sólida en la que apoyar científicamente el
diagnóstico y tratamiento de esta situación. En la práctica
diaria, los resultados se ven comprometidos no sólo por el
escaso reconocimiento del trastorno, sino también por la falta
de hallazgos científicos que orienten sobre su patofisiología y
su tratamiento. En medicina de familia, oncología o cuidados
paliativos, en general ante cualquier paciente al final de la
vida, el delirium es un reto para el clínico.
ORIENTACIONES INICIALES SOBRE EL
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM
Una vez que se ha reconocido el delirium, debe intentar
tratarse. Tranquilizar al paciente y recuperar su capacidad
de comunicación, podrían ser objetivos del tratamiento del
delirium y un buen reflejo externo de la normalización de
la función cerebral. El tratamiento sintomático del delirium, como en casos de dolor difícil o de otros síntomas
rebeldes, se aplica antes o al tiempo que se realiza la evaluación etiológica del cuadro. No se debe retrasar nunca el
alivio del paciente, cuyo tiempo es escaso. Se buscará en
todo caso el equilibrio entre las medidas a adoptar y el
malestar que el síntoma provoca en el paciente. Por eso
algunas situaciones de delirium bien toleradas –delirium
sin agitación, por ejemplo– podrían no precisar inicialmente de medidas sintomáticas. En los casos graves se
debe considerar que el tratamiento sintomático del delirium no empieza (más bien, termina) con la sedación del
paciente. Como ante cualquier síntoma descontrolado, la
sedación supone admitir el fracaso del control sintomático. No obstante, en casos de agitación creciente, y si hay
convencimiento de que se asiste a un delirium terminal, se
pueden aconsejar a la familia la sedación inmediata del
enfermo.
Los episodios graves de delirium, con expectativas de
recuperación, son mejor atendidos en régimen de hospitalización porque reclaman tratamiento inmediato, con ajustes cada poco tiempo y exploraciones complementarias en
algunos casos. Como siempre, en Cuidados Paliativos, se
debe hacer balance sobre las desventajas de un ingreso en
función del estado funcional del enfermo, sus deseos y los
recursos disponibles.
En la figura 1 se muestran algunas orientaciones para
un correcto abordaje de la situación de delirium. Estas
orientaciones deben aplicarse por el clínico en base a su
propia experiencia y al reconocimiento atento del
momento evolutivo en el que se encuentra el paciente. El
esfuerzo debe dirigirse a identificar posibles causas y, al
tiempo, a iniciar un control sintomático del delirium
adoptando medidas ambientales y de asesoramiento a los
que cuidan.
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MEDICINA PALIATIVA
DELIRIUM
Identificar y
tratar
posibles
causas
Tratamiento
farmacológico
sintomático
Cuidados del
paciente y
familia
Fig. 1. Aspectos a abarcar en el tratamiento del paciente con delirium.
IDENTIFICAR Y ELIMINAR POSIBLES CAUSAS
Identificado el episodio de delirium deben buscarse causas mediante una revisión detallada de los tratamientos
recibidos, el examen físico y algunas pruebas de laboratorio. Algunas medidas apropiadas se indican en la tabla I.
TABLA I
ALGUNAS MEDIDAS DIRIGIDAS A IDENTIFICAR Y TRATAR
POSIBLES CAUSAS DE DELIRIUM
Medidas
Recoger historia detallada de los medicamentos recibidos en los últimos días o semanas
Completar exploración clínica
Valorar exploraciones complementarias proporcionadas, si es el caso
Indicar otras maniobras terapéuticas en función de los hallazgos previos
Sugerencias
Considerar rotación opioide
Considerar hidratación (subcutánea)
Suspender o reducir otra medicación psicoactiva
Dirigida a detectar signos neurológicos focales, fiebre, deshidratación,
indicios de fallo orgánico, retención urinaria, estreñimiento impactación fecal o signos indicativos de estar en situación de últimas horas o
días
Considerar analítica sanguínea y de orina, radiografías, pulsiosimetría, u otras pruebas
Dirigidas a las posibles causas: bifosfonatos, oxigenoterapia, hidra
tación, antibióticos, etc.
REVISIÓN DE LOS FÁRMACOS EMPLEADOS
Los datos disponibles apuntan a que la causa más frecuente de delirium, tanto entre la población general de
pacientes como entre los que están cerca del fin de su vida,
son los tratamientos medicamentosos. Hay que tratar de
identificar medicación precipitante del delirium (Tabla II),
recogiendo cuidadosamente toda la medicación que toma-
Vol. 10 • Núm 3
ABORDAJE TERAPÉUTICO
TABLA II
FÁRMACOS QUE PUEDEN SER CAUSA FRECUENTE DE
DELIRIUM EN EL CÁNCER AVANZADO O CONTRIBUIR AL
CUADRO
Fármacos anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, relajantes musculares antieméticos (metoclopramida),
antiespasmódicos (buscapina, escopolamina), antihistamínicos (hidroxizina, difenhidramina), digoxina, teofilina,
nifedipina, etc.
Quimioterápicos
Pueden causar delirium: metotrexate, ifosfamida, 5-fluorouracilo, vincristina, vinblastina, bleomicina, carmustina, cisplatino, asparaginasa, procarbazina, entre otros
Otros fármacos
Opioides, benzodiazepinas, esteroides, alcohol, cimetidina, ranitidina, aines, (también inhibidores de cox-2),
antibióticos (aminoglicósidos, quinolonas), anticomiciales, (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, clonazepam), aciclovir, etc.
Síndromes de abstinencia
Alcohol, opioides, corticosteroides, benzodiazepinas, etc.
ba el paciente y sus pautas de administración y dosis en los
últimos días. Lo más frecuente es que se detecten varios
medicamentos potencialmente implicados y no será posible
señalar a uno sólo como desencadenante. La mayoría de los
fármacos podrán ser suspendidos (ansiolíticos), cambiados
(cimetidina y ranitidina por omeprazol), o sus dosis disminuidas (corticoides o hipnóticos de administración crónica). No debe olvidarse que también la retirada brusca de
medicación puede contribuir al delirium.
Cuando el paciente con delirium estaba tomando opioides, una estrategia que ha demostrado eficacia es la rotación opioide: cambiar de un opioide a otro diferente, a su
dosis equianalgésica reducida (se recomienda una reducción de la dosis, en 20-30%, por tolerancia cruzada incompleta entre opioides distintos). De esta manera se puede
mejorar el estado mental sin comprometer el nivel de analgesia (2). Un estudio retrospectivo sobre la prevalencia de
neurotoxicidad opioide en una Unidad de Cuidados Paliativos, mostró un descenso espectacular en la presentación de
delirio hiperactivo después de la instauración sistemática
de hidratación y rotación de opioides (3). Aunque no hay
estudios randomizados sobre esta práctica, experiencias clínicas y la opinión de los expertos, cada vez más unánime,
avalan esta manera de actuar (4,5). No se ha determinado
todavía cuál es el opioide ideal al que cambiar un tratamiento de primera línea. En aquellos pacientes que siendo
tratados con morfina desarrollan neurotoxicidad, habitualmente es efectiva la rotación a hidromorfona u oxicodona,
cuando están disponibles. También en sentido contrario
suele ser eficaz la rotación desde hidromorfona u oxicodona a morfina. Si la neurotoxicidad se presenta después de
una primera rotación a esos agonistas de primera línea, se
DEL
DELIRIUM
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER AVANZADO
puede utilizar otra segunda línea de opioides como la metadona o el fentanilo parenteral. El fentanilo tiene la desventaja de no estar disponible en formulaciones orales y sus
preparaciones trasdérmicas, para 48 ó 72 horas, no son de
elección para titulaciones rápidas de la dosis de opioide. La
metadona (6) presenta las ventajas de su elevada biodisponibilidad y su muy bajo coste. Entre otras, tiene la desventaja de una vida media larga y variable. De entrada puede
administrarse cada 8 horas, pero no es infrecuente que a
algunos pacientes les baste con dosis cada 12 horas y a
veces una sola vez al día. La metadona, se administra habitualmente por vía oral o rectal con buena absorción. No se
han identificado metabolitos activos de metadona por lo
que podía ser menos tóxica en algunas circunstancias,
como la deshidratación o la insuficiencia renal. A su vez
parece que la tolerancia cruzada con otros opioides es
menor. El mayor problema con la metadona es que su dosis
equianalgésica frente a la morfina o hidromorfona no siempre es la misma (7) y, por tanto, la rotación a metadona
requiere experiencia previa (8-10).
Los metabolitos activos de la mayoría de los agonistas
opioides son hidrosolubles y tienden a acumularse en
pacientes con insuficiencia renal o depleción de volumen.
Asegurarse de que los pacientes reciben hidratación adecuada, ya sea oral o parenteral, disminuirá la severidad y
duración del delirium. En pacientes con cáncer avanzado,
la hidratación se administra fácilmente bien por vía subcutánea (11) o por vía intravenosa, aunque esta última añade
dependencia al paciente y cargas a quien le cuida que debe
atender a mantener la vía. La vía oral, aunque sería preferible, puede verse limitada en pacientes con delirium. La
decisión de hidratar, aunque puede ser un alivio importante en casos de depleción de volumen y de toxicidad opioide,
no debería tomarse de modo rutinario y debería basarse en
la actitud manifestada por el paciente (o por la familia en su
defecto) respecto a la intensidad de tratamientos, en los
beneficios que pueda aportar al paciente, y en el estado funcional previo al delirium que se pretende recuperar. En
situación de últimas horas o días, en delirium terminal,
generalmente no se considera una medida ordinaria y
requiere una reflexión del equipo. Si se toma la decisión de
no hidratar al paciente con enfermedad terminal, que habitualmente está recibiendo analgésicos, es probable que los
metabolitos activos de los opioides se acumulen cuando el
paciente comience progresivamente a concentrar su volumen y disminuir la diuresis. Bajo estas condiciones, los
pacientes requerirán una reducción cuidadosa en la dosis
de opioides y un atento seguimiento para detectar el delirium precozmente. En caso de presentarse, sería necesario
al menos un cambio de opioide como el mejor tratamiento
antes de tomar otras medidas sintomáticas. Algunos autores recomiendan además una estrategia de prevención del
fallo renal y de la toxicidad opioide, atendiendo de modo
habitual al mantenimiento de una hidratación adecuada en
enfermos que prevenga la acumulación de metabolitos
tóxicos, basándose en la experiencia clínica, y en que la
introducción de una política de hidratación en su programa
de Cuidados Paliativos condujo a una disminución radical,
estadísticamente significativa, de delirium hiperactivo o
agitación (2). Desafortunadamente, en este caso no se
determinaron niveles séricos de opioides ni de metabolitos
antes o después del establecimiento de esa política sistemática de hidratación.
151
C. CENTENO
ET AL.
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
La exploración física intentará detectar signos neurológicos focales, fiebre, deshidratación o indicios de fallo orgánico (cianosis, ictericia, signos de fracaso cardíaco, etc.). La
retención urinaria, el estreñimiento y la impactación fecal
pueden aumentar la agitación de un paciente con delirium
y también deben descartarse. No hay evidencia de que puedan actuar como desencadenantes.
La exploración física del enfermo también es esencial
para detectar signos de inminencia de muerte, que desaconsejarían exploraciones o intervenciones más agresivas,
centrando el cuidado del paciente en medidas de confort
exclusivamente. La presencia de hipotensión, apneas o
estertores puede orientar (12) pero no son señales infalibles. El contacto con quienes han cuidado al paciente en
días previos, y pueden describir su situación funcional previa, es esencial para orientar la actitud terapéutica. Muchas
veces la familia –y no pocos profesionales– interpreta el
delirium como signo de agonía y, cuando las expectativas
previas son otras, es importante trasmitir esperanzas de
recuperación que les tranquilicen y faciliten la adaptación a
una posible recuperación.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las exploraciones complementarias no se contemplan
cuando la muerte parece inminente. En otras situaciones
siempre se debe valorar su oportunidad, de acuerdo con la
situación del paciente, de los recursos disponibles y de sus
deseos. La opción de profundizar en el diagnóstico etiológico del delirium con pruebas especiales, ha de tomarse en
base a los mismos criterios éticos que rigen para otras
decisiones terapéuticas de los problemas del final de la
vida, y que ya se han enunciado sucintamente al hablar de
la hospitalización o de la hidratación. Las exploraciones
complementarias, en cualquier caso, han de ser individualizadas, guiadas por los hallazgos de la anamnesis y de la
exploración física y orientadas a detectar causas tratables y
permitir adoptar medidas etiopatogénicas proporcionadas
(13). No hay un algoritmo rígido pre-establecido. La analítica sanguínea puede detectar anormalidades metabólicas,
como la hipercalcemia, hiponatremia e hipoglucemia; anemia; indicios de infección activa según el recuento total y
el diferencial de leucocitos. También puede informar sobre
otras causas, como la coagulación intravascular diseminada, o proporcionar datos de insuficiencia hepática o renal.
La medida de saturación de oxígeno es sencilla y no invasiva y puede orientar sobre hipoxemia. La alteración del sedimento de orina puede orientar sobre posible infección urinaria. En algunos casos, una radiografía de tórax puede
confirmar la sospecha de condensación neumónica o un
TAC cerebral pueden indicarse si hace falta descartar
metástasis cerebrales.
En resumen, como el delirium en el cáncer avanzado
suele ser un síndrome multicausal, no cabe esperar que una
medida aislada mejore drásticamente el estado del paciente.
Los fármacos potencialmente agresores serán varios, el
paciente puede estar recibiendo opioides y, en ocasiones, el
propio delirium ha dificultado la ingesta de agua en los días
previos. Por tanto, casi siempre habrá que actuar simultáneamente sobre los factores precipitantes posibles: anamnesis
152
MEDICINA PALIATIVA
detallada del enfermo y la familia, exploración física orientativa, solicitar las exploraciones complementarias imprescindibles en base a la historia y la exploración, y al tiempo suspender o reducir medicación psicoactiva, rotar opioides e
hidratar. Cuando sea posible se adoptarán otras medidas
terapéuticas proporcionadas a posibles causas reversibles
detectadas en la valoración inicial del paciente.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: EL BUEN
CUIDADO DEL PACIENTE CON DELIRIUM
En el tratamiento del delirium al principio, al tiempo
que otras medidas terapéuticas sintomáticas, deben efectuarse intervenciones sobre la conducta del enfermo, debe
adoptarse medidas ambientales y también apoyar a la familia con un consejo apropiado (Tabla III). Algunos datos preliminares sugieren que los resultados del tratamiento del
delirium mejoran con el entrenamiento del personal de
enfermería, limitando los factores de riesgo, mejorando el
reconocimiento de la situación y facilitando el cumplimiento de las medidas de tratamiento (14).
TABLA III
MEDIDAS ENCAMINADAS AL BUEN CUIDADO DEL
PACIENTE CON DELIRIUM
Intervenciones sobre la conducta
Facilitar reorientación
Estimular memoria largo plazo
Transmitir confianza
Medidas ambientales
Proporcionar un ambiente tranquilo y seguro
Evitar en lo posible medidas de restricción física
Consejos a la familia
Explicar: fallo cerebral, no es locura, no es sufrimiento o
dolor, no necesariamente muerte inminente, puede recuperarse en algunos casos
Fomentar aspectos emocionales de la comunicación
Advertir de fluctuaciones en síntomas y pronóstico
INTERVENCIONES SOBRE LA CONDUCTA DEL
ENFERMO
En pacientes ancianos con demencia o déficit cognitivo
o sensorial, tradicionalmente se han descrito algunas intervenciones sobre la conducta (15). Algunas de ellas pueden
ser útiles también en pacientes en situación de delirium,
sobre todo en delirium moderados, en la fase de recuperación de un episodio agudo y, después, para prevenir el riesgo de recaída. No debe olvidarse que el delirium predispone
a nuevos episodios de fallo cognitivo.
Para obtener mejores resultados en este aspecto, sería
deseable que el mismo equipo tratase siempre al paciente.
Hacer preguntas sencillas al enfermo del tipo ¿estás confundido?, ¿estás desorientado?, puede ser suficiente para
que el enfermo sea consciente de su propia confusión, ya
que en las primeras fases del delirium el paciente se da
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ABORDAJE TERAPÉUTICO
cuenta de sus alteraciones y sufre por no poder controlar su
mente. Se debe ayudar al paciente dándole seguridad.
Como una de las manifestaciones del delirium es el déficit
de atención, que suele ir acompañado con pérdida de la
memoria reciente, deberíamos incentivar su memoria a
largo plazo que puede no verse tan afectada, para restablecer la confianza y la reorientación. Cuando el enfermo no
recuerde algo no se le debe estresar preguntándole continuamente cosas. Esto puede bloquear aún más.
Conviene estimular al enfermo para que realice tareas
que pueda (comer, peinarse, etc.), pero no hay que exigirle mucho ya que su estabilidad emocional es débil y puede
presentar baja tolerancia a la frustración. Es aconsejable
mantener una relación empática con el paciente y tener
un trato respetuoso incluso ante actitudes negativas.
Prestar atención a sus miedos, angustias, alucinaciones y
corregirlos en la medida de lo posible, también puede ayudar (16).
Para orientar en el tiempo y el espacio, y cuando la situación cognitiva lo permita, se puede proporcionar pizarras con
el horario de cada día, calendarios con números bien visibles,
reloj en la habitación. La televisión o radio puede aportar
algún conocimiento sobre acontecimientos o distracción en
el delirio moderado, pero en fase aguda puede confundirle
más. Es útil para reorientar hablar de hechos cercanos y cotidianos de forma clara y concisa. Si existiera fallo visual o
auditivo, hay que asegurar que el enfermo tiene sus gafas,
aparatos de oír, prótesis, etc., y ofrecer ayuda mediante lupas,
iluminación de reloj, libros con letras grandes, luz en el timbre de llamada y recordar diariamente el uso de estas adaptaciones. Considerar si es necesario un intérprete.
CONSEJO A LA FAMILIA
MEDIDAS AMBIENTALES
Las medidas ambientales consisten en proporcionar un
entorno tranquilo y seguro, una habitación en calma (17).
Todo dirigido a aliviar la ansiedad y la desorientación del
enfermo. Se trata de que al sistema nervioso del paciente
enfermo le lleguen pocos estímulos y de modo constante y
ordenado, pero sencillos y poco elaborados. Si es posible una
persona familiar cerca, tonos de voz suaves, contacto físico,
limitar las visitas y evitar conversaciones simultáneas. Se puede permitir que tenga objetos que le sean familiares. Evitar
experiencias sensoriales extremas, como calor o frío intensos,
ruidos, luces molestas, manteniendo la habitación con una
temperatura agradable e iluminación tenue incluso durante la
noche, para evitar malas percepciones. Para no contribuir a la
desorientación, no cambiar la cama de posición en un intento
de proteger al enfermo ante posibles caídas. Es preferible colocar barandillas de protección si el paciente está hospitalizado.
Tradicionalmente, se ha dicho que se deben evitar medidas de
restricción física. En la práctica, aunque no son deseables para
nadie, pueden ser una ayuda cuando es imposible una presencia continuada junto al paciente.
Estas estrategias son infrautilizadas y se emplean más
como ayuda en comportamientos de agitación. Sin embargo también son útiles como respuesta a cualquier cambio
en el estado mental de los enfermos. Proporcionar un
ambiente seguro, confortable y tranquilo protege frente al
delirium y debería ser aplicado de forma protocolizada a
todos los enfermos hospitalizados que presentan deterioro
importante o edad avanzada (18).
DEL
DELIRIUM
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER AVANZADO
Es clave que las personas que acompañan a un paciente
con delirium mantengan una actitud apropiada que favorezca la tranquilidad del enfermo y reduzca la estimulación
sensorial. Para ello, es esencial ayudarles a comprender un
poco la situación y sus causas. Se puede asegurar a la familia que la confusión y la agitación son expresiones de mal
funcionamiento cerebral y no necesariamente de disconfort
o sufrimiento. Conviene saber que la mayor parte de los
pacientes que han padecido delirium y después se han normalizado luego recuerdan poco o nada de sus síntomas. En
casos más leves de delirium, en la cercanía de la muerte,
algunos pacientes hacen o dicen cosas que no parecen razonables. Se debe recomendar a la familia aceptar la desorientación, sin intentar reorientar o asumir lo que diga el
paciente, sin contradecirle o desafiarle (19).
La aparición del delirium es para la familia muy preocupante, ya que cuando hay un fallo en la función mental
ellos lo sienten como anuncio de muerte, por lo que es muy
importante explicarle que es “un fallo o una claudicación
cerebral”, pero que no significa necesariamente presagio de
muerte, ni “perder la cabeza” o “trastornarse”. Se puede
explicar también que la desinhibición aumenta la expresión
de síntomas y facilita las quejas erráticas e inconcretas. Es
el momento de conocer el nivel cultural del enfermo y de la
familia y de valorar el conocimiento sobre la enfermedad.
Es útil adelantar a la familia lo que puede ocurrir para que
ellos puedan detectar los primeros síntomas y sepan reaccionar y afrontar bien las situaciones posteriores (20). Hay
que explicar que el delirium es un síntoma inesperado pero
muy frecuente en esa situación de enfermedad avanzada.
Como es un fallo del sistema nervioso no tiene por qué ir
acompañado de dolor o sufrimiento necesariamente. Puede
ser útil explicar que muchas veces sí se encuentra la causa
y se puede tratar, siendo reversible (por ejemplo la administración de opiáceos puede provocar agitación), advirtiéndoles de las posibles fluctuaciones de las condiciones
mentales (21). Se debe animar a la familia a hablar con el
paciente como si entendiera mejor.
La toma de decisiones importantes como puede ser las
exploraciones a realizar, decidir un ingreso, hidratar por vía
parenteral o sedar al enfermo si los síntomas no se controlan,
se debe hacer en común entre profesionales y familia. Aunque
puede provocar tensión a la familia, hay que hablarlo de forma clara y específica. Se debe permitir que hablen de sus pensamientos y emociones en esos momentos. Normalizando el
que expresen o no sentimientos. En esa situación se debe
estar accesibles a la familia y también solicitar colaboración
cuando se trata de cuidar al paciente sedado.
En la nueva situación de delirium o cuando el paciente
esté sedado debemos ayudar a la familia a superar la ambigüedad emocional con la que se encuentran. Pensarán que el
enfermo no es el que era, verán muchos cambios de actitud,
de personalidad y, a veces, una conducta rara e inusual del
enfermo. Algunos pueden llegar incluso a no reconocer al ser
querido. A veces algunas reacciones que de entrada pueden
parecer poco apropiadas, se explican por la relación negativa
previa que el paciente pudiera tener con ese determinado
familiar con el que ya no se siente obligado a mantener un
determinado patrón de conducta. Conocer estos detalles ayuda a comprender y ayudar a todos los que están cerca del
enfermo.
153
C. CENTENO
ET AL.
MEDICINA PALIATIVA
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Hay pacientes que fallecen en delirium hipoactivo, en
una situación tranquila con progresiva somnolencia y
retraimiento. En estos casos, una vez descartadas las posibles causas reversibles, no hay que hacer nada más que
atender al bienestar del enfermo. Por tanto, no es imprescindible un manejo farmacológico del delirium en todos los
pacientes, sino sólo en aquéllos que están agitados o tienen
alucinaciones desagradables. La intervención irá encaminada a tranquilizar, si no es posible a sedar o, si tampoco se
consigue, a anestesiar al enfermo (Tabla IV). Respecto a la
familia, se trata de evitar el recuerdo desagradable que
pudiera quedar en quien acompañaba o cuidaba al enfermo,
al pensar que murió sufriendo o desesperado.
TRANQUILIZANTES MAYORES
Hay unanimidad en considerar que entre los tranquilizantes mayores el haloperidol es el neuroléptico de elección en el
tratamiento del delirium (22). En contra de lo que muchos
piensan, es un fármaco poco sedante. Su uso se asocia a una
desaparición de los síntomas de agitación, la ideación anormal y las alucinaciones. Por eso con frecuencia el resultado es
que el paciente descansa después pacíficamente al ceder su
agitación psicomotora, por el efecto balsámico cerebral del
neuroléptico. Posiblemente, los llamados síntomas negativos
(fallo cognitivo, anhedonia, etc.) mejoran más lentamente
que los síntomas positivos enumerados. El haloperidol tiene
escasos efectos secundarios. Cuando se presentan son efectos
extrapiramidales: rigidez muscular, discinesias precoces (tortícolis, crisis oculogiras o espasmos de los músculos de la
masticación), y temblor generalizado o localizado. En tratamientos más largos con haloperidol pueden aparecer otros
efectos como discinesias tardías en forma de movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, cara, boca o mandíbula. Se
puede administrar por múltiples vías (v.o., s.c., i.v., i.m.). La
potencia por vía parenteral, según señalan algunas revisiones,
sería el doble de la vía oral (23). Haloperidol es compatible en
mezclas con muchos otros fármacos de uso frecuente. Una
pauta podría ser la siguiente (24): se puede comenzar con
haloperidol 2 mg vía oral o subcutáneo pautado cada 6 horas.
Se indica como rescate la misma dosis cada hora si es preciso
por agitación o alucinaciones. Como las ampollas son de 5
mg una dosis de inicio fácil de recordar para vía s.c. puede ser
media ampolla cada 6 horas. Cuando se necesita controlar
agitación severa rápidamente, puede ser necesario administrar haloperidol con más frecuencia al principio: por ejemplo,
2 mg cada 15 ó 30 minutos, según se requiera durante la primera hora, y después cada 60 minutos según se precise.
Posteriormente se puede cambiar a una pauta cada 6 horas y
reducir a la dosis a la mínima eficaz. En los pacientes mayores el delirium se puede tratar con dosis bajas de 2 a 4 mg/día.
En conjunto, la mayoría de los pacientes pueden ser tratados
con dosis inferiores a 20 mg/día. Sin embargo, en casos seleccionados se ha llegado a utilizar hasta 200 mg /día de haloperidol por vía intravenosa.
Aunque el haloperidol es eficaz tanto en el delirium
hiperactivo como en el hipoactivo (25), el metilfenidato y
los psicoestimulantes, según algunas experiencias comunicadas (26), podrían llegar a ser fármacos de elección para
tratar el delirium con hipoactividad. Anteriormente, otros
trabajos habían señalado la utilidad de los psicoestimulantes para mejorar el déficit cognitivo y la capacidad de concentración de pacientes con tumores cerebrales u otro tipo
de lesión orgánica cerebral (27).
Para delirium muy agitados se pueden utilizar otros
neurolépticos más sedantes como la levomepromacina o la
clorpromazina. Ambos se pueden utilizar por vía s.c., aunque la clorpromazina puede ser algo irritante. La levomepromazina tiene la ventaja de que también tiene propiedades analgésicas y la limitación de que puede provocar
sedación excesiva e hipotensión (23). Las dosis de levomepromazina (Sinogan®) oscilan entre 12,5-25 mg cada 4-8
horas. Como siempre, en los pacientes ancianos se recomienda usar dosis mínimas de Sinogan®.
Existen nuevos neurolépticos de perfil distinto (risperidona y olanzapina) que apenas han sido ensayados en el delirium. Hay experiencias aisladas sobre el uso de bajas dosis de
risperidona, neuroléptico de nueva generación, en los trastornos de conducta provocados por tumores cerebrales (28) y en
pacientes ancianos (29,30) y, en general, en el tratamiento de
los síndromes orgánicos cerebrales (31) con resultados esperanzadores. Se ha comprobado la eficacia de la olanzapina en
delirium debido a múltiples causas médicas (32) y se empieza
TABLA IV
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE CON DELIRIUM
Tratamiento sintomático
Sedación (delirium refractario)
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Tranquilizantes mayores
(indicar pauta y dosis de rescate a
demanda)
Haloperidol
Neurolépticos sedantes: levomepromacina y clorpromacina
Nuevos neurolépticos: risperidona y
olanzapina
Considerar la posibilidad de emplear
benzodiazepinas como adyuvantes
Midazolam u otros fármacos
Sedantes y anestésicos
Lorazepam, midazolam, otros
Vol. 10 • Núm 3
ABORDAJE TERAPÉUTICO
a citar la olanzapina como potencialmente útil en el delirium
en el cáncer avanzado por sus potencia, escasas interacciones
farmacológicas y amplio margen terapéutico (33). La olanzapina tiene más efecto sedante y puede resultar útil cuando
predomina el trastorno del ritmo vigilia-sueño, administrado
en dosis única al comienzo de la noche. En cuidados paliativos se utilizan en dosis bajas (risperidona 0,5-1 mg, cada 12
horas o olanzapina 5-12 mg/día) (34) en el manejo del delirium en enfermos terminales, especialmente en aquellos que
han demostrado intolerancia a los efectos extrapiramidales
del haloperidol.
Algunos autores indican que cuando el delirium no responde al haloperidol, se puede añadir una benzodiazepina
del tipo de lorazepam (23). También se sugiere que en
casos de mucha agitación se añada lorazepam 0,5-1 mg
cada 1-2 horas según se precise, lo cual además ayuda a que
se presenten menos efectos extrapiramidales asociados. Sin
embargo, como fármacos únicos en el tratamiento sintomático del delirium, son sólo eficaces en el delirium que se
asocia a convulsiones o en casos de delirium por abstinencia alcohólica o de sedantes. Debe tenerse en cuenta que en
un estudio randomizado se ha demostrado que lorazepam
sólo no controla el delirium e incluso empeoran los síntomas de confusión y deterioro cognitivo (35). El alprazolan
ha mostrado algún beneficio en el control de la agitación de
pacientes geriátricos (36).
Algunos deliriums que complican los últimos días de
vida pueden no resolverse del todo con midazolam tras fracasar con neurolépticos (40). En estos casos, el enfermo
aparecerá paradójicamente agitado y sedado a un tiempo.
Una situación tan delicada requiere en primer lugar una reevaluación buscando factores que puedan estar agravando la
situación. Cuando no sea posible otra medida, en situación
tan extrema, se pueden utilizar fármacos anestésicos. El
fenobarbital sigue siendo un fármaco útil para el control de
la agitación terminal pero sólo en situaciones muy difíciles
y resistentes (41). El propofol, un agente anestésico de
acción corta, ha comenzado a utilizarse como agente sedante para el control de pacientes agitados con delirium terminal. Tiene la ventaja sobre el midazolam de que su efecto
revierte muy rápidamente al bajar el ritmo de infusión del
fármaco. Los estudios sobre uso de propofol (42,43) en cuidados paliativos, en pacientes gravemente agitados, recomiendan una dosis intravenosa inicial de 20 mg seguidos
por una infusión continua, en el rango de dosis de 10-70
mg/hora, y titulando la necesidad de dosis hasta 400
mg/hora mantenido en las horas o días que sea preciso. Es
un fármaco que debería usarse siempre en régimen de hospitalización y en manos de especialistas con experiencia.
USO DE FÁRMACOS SEDANTES Y ANESTÉSICOS
La alternativa a los neurolépticos para controlar el delirium agitado en los últimos días es la sedación. Antes de
sedar a un paciente agitado, el clínico debería tomar algunas
medidas previas. Además de informar a la familia, escuchar
sus preocupaciones y darles la oportunidad de intervenir en
la decisión a adoptar, el clínico debe explicar claramente que
se trata de emplear el mejor tratamiento posible en ese
momento para alcanzar mejor control de síntomas y bienestar para el paciente. Hay que explicar que no se trata de adelantar la muerte, por lo demás inevitable. Una medida
importante como la sedación tampoco debería asumirse en
solitario por un único miembro del equipo (37). La frecuencia con la que el delirium requiere sedación terminal con fármacos es discutida en diferentes trabajos. Algunos estudios
americanos sitúan la necesidad de sedación entre médicos
entrenados en torno al 10-15%. Sin embargo, otros estudios
indican que alrededor de 25-35% de los pacientes requieren
sedación terminal para control de síntomas.
Las benzodiazepinas para sedar tienen la ventaja que
su relación dosis / efecto es más predecible que la de los
neurolépticos, con los que muchas veces hay que tantear
hasta encontrar la dosis óptima. Dentro de las benzodiazepinas hay cierta unanimidad en preferir el midazolam,
por la rapidez de su efecto tanto al inducir sedación como
al revertirla en caso de que se encuentre mientras alguna
causa tratable de delirium. En varios estudios el midazolam, en dosis entre 15 y 53 mg/día, es el fármaco más utilizado (38,39). Cuando está indicado, se puede inducir
sedación con dosis de inicio entre 3-5 mg s.c. cada 6
horas. También se puede empezar con un sistema de infusión (bomba electrónica o infusor desechable) con midazolam 1 mg/hora, titulando luego de acuerdo con la respuesta clínica.
DEL
DELIRIUM
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER AVANZADO
CONCLUSIÓN
Todavía es necesaria mucha investigación sobre el delirium para tener una base sólida en la que apoyar científicamente el tratamiento de esta situación. En la práctica diaria, los resultados se ven comprometidos no sólo por el
escaso reconocimiento del trastorno, sino también por la
falta de estudios que orienten sobre el tratamiento más
correcto. Hay que identificar bien la condición del paciente,
buscar posibles causas que precipitan el delirium, intentar
eliminarlas y trabajar rápido con la sintomatología. El
manejo sintomático con neurolépticos (los de siempre y
algunos nuevos que deben ser mejor estudiados) puede
colaborar, aportar calma y facilitar mejor función cognitiva
para el enfermo. Con maniobras sencillas (cambio o disminución de opioide, suspensión de otros fármacos psicoactivos e hidratación) revierten la situación de delirium
muchos más pacientes de los que se pensaba y, por tanto,
no precisan de sedación terminal. Cuidar bien a un paciente con delirium no es tarea fácil y la familia necesita ayuda
y consejo sobre esa situación límite y su posible evolución.
Los objetivos comunes para todos son conseguir la tranquilidad cuanto antes y recuperar la capacidad de comunicación, después. Familia y equipo deben trabajar juntos y proporcionar el entorno seguro y tranquilo que un enfermo
con delirium necesita.
CORRESPONDENCIA:
Carlos Centeno Cortés
Centro Regional de Medicina Paliativa y Dolor
Hospital Los Montalvos
37192 Los Montalvos, Salamanca
Tel.: (34) 923 330 163 Fax.: (34) 923 330 165
e-mail: [email protected]
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C. CENTENO
ET AL.
MEDICINA PALIATIVA
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