Download trastornos neuropsicológicos: delirium, insomnio y astenia

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TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS:
DELIRIUM, INSOMNIO Y ASTENIA
CARLOS CENTENO CORTÉS, SILVIA HERNANSANZ DE LA CALLE, ÁLVARO SANZ RUBIALES
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OBJETIVOS
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Conocer el concepto y la prevalencia del delirium en
el enfermo con cáncer avanzado.
Ser capaz de alcanzar el diagnóstico de delirium gracias a saber mantener un nivel de sospecha elevado,
que facilite la sensibilidad para distinguir la presencia del problema, y unos criterios estrictos y coherentes que permitan un diagnóstico específico.
Conocer las diferentes entidades que se incluyen
dentro del diagnóstico diferencial del delirium.
Desenvolverse con soltura en el manejo de las principales opciones terapéuticas del delirium. Conocer
las diferentes medidas ambientales y farmacológicas
que ayudan a prevenir y a tratar el delirium en enfermos con cáncer avanzado.
Conocer el concepto y la prevalencia del insomnio y
de los diferentes trastornos del sueño en el enfermo
con cáncer avanzado.
Alcanzar la capacidad suficiente para realizar un
diagnóstico etiológico somero de la patología del
sueño, especialmente dirigido a identificar las causas
de insomnio que se pueden beneficiar de un tratamiento etiológico específico.
Manejar con soltura las diferentes opciones terapéuticas del insomnio y de los trastornos del sueño,
tanto farmacológicas como no farmacológicas.
Conocer las diferentes medidas educativas, higiénicas y ambientales permiten prevenir y tratar el
insomnio en enfermos con cáncer avanzado.
Conocer el concepto y la prevalencia de la astenia y
de la debilidad en sus diferentes acepciones en el
enfermo con cáncer avanzado.
Ser capaz de detectar la astenia como uno de los problemas más limitantes en el enfermo en situación
terminal. Saber realizar un diagnóstico etiológico
sistemático y sencillo que permita identificar las causas de astenia que se pudieran beneficiar de un tratamiento específico.
Conocer las diferentes opciones de tratamiento de la
astenia en el enfermo con cáncer avanzado; tanto las
que se basan en la rehabilitación física y en el apoyo
psicológico como las que se basan en el tratamiento
farmacológico.
INTRODUCCIÓN
El cáncer, los tratamientos oncológicos o la situación terminal de enfermedad pueden afectar directamente al sistema nervioso central y provocar perturbaciones agudas y crónicas tanto cognoscitivas como
emocionales. Estas complicaciones que repercuten de
manera importante en la calidad de vida del paciente.
Aunque estos problemas son muy frecuentes en el enfermo terminal, son pocos estudios serios prospectivos
que se han llevado a cabo con evaluaciones formales
neuropsiquiátricas y neuropsicológicas.
Este capítulo abarca problemas tan frecuentes entre los pacientes con cáncer avanzado o enfermedad terminal como el delirium, el insomnio y la astenia. Todos
ellos se presentan con un componente mixto en que la
situación general del organismo repercute sobre la capacidad del individuo y sus funciones superiores.
La entrevista es la base principal para la evaluación
del estado mental y emocional de los enfermos con cáncer avanzado; es necesaria una mínima técnica de entrevista estructurada para que el médico realice una buena
evaluación de posibles trastornos neuropsicológicos.
Previamente es necesario que se tenga interés y sensibilidad para sospechar los diferentes problemas que pueden presentar estos pacientes: el primer paso para el
diagnóstico es la sospecha.
En el tratamiento es importante eliminar la actitud
nihilista que asume que no se dispone de tratamientos
adecuados para los problemas que derivan de la progresión de la enfermedad. Se conoce que la prevalencia
de algunos trastornos (delirium, debilidad) aumenta
en la medida en que progresa el cáncer y el enfermo se
deteriora.
Sin embargo, numerosos enfermos en los que se ha
llevado a cabo un diagnóstico minucioso y se han buscado causas potencialmente tratables se pueden beneficiar de diferentes opciones terapéuticas, tanto farmacológicas como no farmacológicas.
De cara a investigaciones futuras sobre síntomas y
síndromes neuropsicológicos en pacientes paliativos se
deberían utilizar siempre instrumentos validados. A la
vez, se hace necesario desarrollar nuevos instrumentos,
adecuados a la situación general de un paciente con
cáncer avanzado.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
611
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
DELIRIUM
INTRODUCCIÓN
El delirium es el estado confusional agudo que resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa1,2,3,4. Se
trata de un tema de estudio e interés creciente para Medicina Interna, Cuidados Paliativos y otras especialidades. Pocos síntomas son tan difíciles de diagnosticar y
tratar, ni deterioran tan gravemente el bienestar del paciente y de la familia en sus últimos días como el delirium. El delirium supone una de las primeras causas de
ingreso hospitalario en una Unidad de Paliativos5 y es el
cuadro psiquiátrico más frecuente en la fase terminal6,
por encima de los trastornos de adaptación, de ansiedad o la depresión. El estado confusional agudo puede
resultar más impactante que el dolor u otros problemas.
Además, dificulta la valoración correcta e impide que el
paciente participe en la toma de decisiones. La identificación rápida del delirium y un abordaje apropiado
pueden ayudar a aliviar la situación y en muchos casos
revertirla. El delirium ha sido estudiado con detenimiento en pacientes ancianos con diversos grados de
deterioro de sus funciones superiores7. También en enfermos sometidos a cirugía8 o que padecen toxicidad de
algunos fármacos9.
CONCEPTO
612
El síndrome “delirium” define lo que se denominaba encefalopatía, síndrome confusional agudo, fallo
cognitivo o fracaso cerebral. Aún siendo válidos, estos
términos pueden resultar equívocos porque señalan aspectos parciales de un cuadro más amplio. En los últimos años, se ha revisado el concepto, lo que ha permitido clarificar y unificar la terminología10. De acuerdo
con los nuevos criterios del DSM-IV-TR, el término delirium se clasifica entre los trastornos de la conciencia.
Los criterios diagnósticos del delirium del DSM-IV-TR
se muestran en la Tabla I. Se diagnostica delirium si
existe un trastorno del nivel de conciencia y de la atención, asociado a una alteración en el conocimiento y/o
en la percepción, que se presenta con inicio brusco y
curso fluctuante y en el que se puede establecer una relación con una enfermedad, una alteración metabólica,
el efecto secundario de un fármaco (como los opioides11), etc.
En sus últimos días, casi todos los pacientes sufren
una disfunción cerebral difusa. La agitación terminal o
delirium terminal, o mejor, el delirium en la situación de
últimos días, es como el sello o la marca de la agonía12. La
mayoría de los enfermos oncológicos fallecen por insuficiencia multiorgánica y el órgano noble por excelencia, el cerebro, no es ajeno a este fracaso global.
INCIDENCIA Y REVERSIBILIDAD
Entre los enfermos con cáncer que precisan valoración psiquiátrica, el delirium es el segundo diagnóstico
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
Tabla I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DELIRIUM SEGÚN
DSM-IV-TR
A. Alteración de la conciencia
(p. ej., disminución de la capacidad de prestar
atención al entorno) con reducción de la capacidad
para centrar, mantener o dirigir la atención.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas
(como deterioro de la memoria, desorientación,
alteración del lenguaje) o presencia de una alteración
perceptiva que no se explica por una demencia previa
o en desarrollo.
C. La alteración se presenta en un corto período de
tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a
fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración, a través de la historia, de la
exploración física o de las pruebas de laboratorio, de
que el delirium tiene más de una etiología
(p. ej., más de una enfermedad médica, una
enfermedad médica
más frecuente (17%), solo superado por los trastornos
de adaptación13. La incidencia de delirium aumenta
con el deterioro del estado general del paciente. En situación terminal el delirium tiene una prevalencia mayor; se estima que entre el 26% y el 44% de los enfermos tienen delirium en el momento de su ingreso en un
Centro asistencial (Tabla II). En agonía o preagonía14,15,
hasta el 83% de los enfermos padece delirium.
El delirium detectado al ingreso en una Unidad de
Paliativos es reversible con maniobras sencillas en cerca
del 50% de los casos16,17, particularmente cuando entre
sus desencadenantes se encuentra el uso de opioides o
fármacos psicoactivos, deshidratación o hipercalcemia.
El delirium revierte peor si ha habido episodios previos
o si guarda relación con encefalopatía hipoxémica o con
otras alteraciones metabólicas15. En situación de agonía, el delirium suele ser irreversible.
En pacientes oncológicos el delirium es un factor
independiente de mal pronóstico a corto plazo18; en un
estudio los enfermos con delirium tuvieron una mediana de supervivencia de 21 días en comparación con 39
días entre los que no lo padecían. Cuando se combinan
las escalas pronósticas clásicas para enfermos de cuidados paliativos con la evaluación de la función cognitiva,
es posible predecir más correctamente la supervivencia
a 30 días en más del 70% de los casos.
FISIOPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA
El delirium se ha considerado como una respuesta
inespecífica y estereotipada del cerebro a diferentes
agresiones que puede presentarse en pacientes sin alteraciones cerebrales previas, pero que es más frecuente
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
Tabla II. INCIDENCIA DEL DELIRIUM SEGÚN ALGUNOS ESTUDIOS EN EL CÁNCER AVANZADO
Autor y año
N
Momento y tipo de evaluación
Ubicación
Criterios diagnósticos
Cobb JL, 2000142
210
Retrospectivo, ingreso
“Hospice”
Juicio Clínico
200018
Caraceni,
Frecuencia
de delirium
20%
393
Estudio transversal, multicéntrico
Programas de Cuidados Paliativos
Confusion Assessment Method
28%
Minagawa, 1996143
93
1ª semana de ingreso
Hospital General
MMSE(x), criterios DSM-III-R
28%
Lawlor, 200017
104
Ingreso
Unidad de Cuidados Paliativos
MMSE(x), entrevista y criterios DSM IV.
42%
Bruera, 199214
47
Últimas 2 semanas de vida
Unidad de Cuidados Paliativos
MMSE(x)
83%
Morita, 200115
237
Prospectivo, toda la hospitalización
Hospice (x)
Protocolo estructurado
86%1
Hospice: Centro monográfico para enfermos terminales, generalmente de media-larga estancia.
MMSE: Mini-Mental Status Examination.
(1) Dato de prevalencia: episodios de delirium en seguimiento hasta el fallecimiento.
en los ancianos y en los que presentan una patología de
base como la demencia. En los pacientes oncológicos el
delirium puede deberse a un problema orgánico, como
las metástasis o los tumores primarios cerebrales, o ser
debidos a factores no orgánicos. No está clara la vía por
la cual un tumor a distancia afecta la fisiología cerebral,
pero es posible que influyan las citoquinas (como interleukina o interferón) y los mediadores de la inflamación19. De las diversas hipótesis planteadas que explican la etiopatogenia del delirium (inflamatorias, infecciosas, alteración en neurotransmisores, etc.) la que dispone de un mayor respaldo es la hipótesis colinérgica,
según la cual el delirium estaría mediado por un déficit
de acetilcolina o un predominio de dopamina20. Experimentalmente se ha causado delirium con anticolinérgicos y se ha revertido con agonistas colinérgicos, como
la fisostigmina, o con neurolépticos. Hay fármacos con
actividad anticolinérgica que pueden originar delirium.
El déficit de tiamina, la hipoxia y la hipoglucemia también reducen la acetilcolina. El exceso de dopamina explicaría por qué los bloqueadores dopaminérgicos como el haloperidol pueden mejorar los síntomas del delirium. El receptor GABA también parece estar implicado en los casos de encefalopatía hepática21 y en la agitación resistente a midazolam22.
Hay cierta unanimidad en considerar el delirium
en el cáncer avanzado como un proceso multifactorial2.
Los diferentes factores precipitantes o desencadenantes
(Tabla III) actúan sobre un órgano debilitado por la
afectación general. En uno de cada tres pacientes con
cáncer que presentan alteración de su estatus mental se
puede detectar una causa aislada de delirium y en el
resto también podrían identificarse múltiples causas23:
los opioides pueden estar implicados en el 64% de los
casos, alteraciones metabólicas en el 53%, infección en
el 46%, cirugía reciente en el 32% y lesiones estructurales en el 15%. El delirium con componente hipoactivo
dominante se ha relacionado con la deshidratación y
patologías relacionadas. El delirium hiperactivo parece
más frecuente en casos de insuficiencia hepática, toxicidad opioide y tratamiento con corticoides15.
El control de síntomas del enfermo terminal puede
requerir el empleo de diversos medicamentos. De he-
Tabla III. CAUSAS FRECUENTES DE DELIRIUM EN EL
CÁNCER AVANZADO
Causas estructurales
- Metástasis o tumores cerebrales:
Demencia previa
Edad avanzada
Episodios previos de delirium
Causas tóxico-farmacológicas
- Quimioterápicos: metotrexate, ifosfamida, fluoruracilo,
vincristina, vinblastina, bleomycina, carmustina,
cisplatino, asparaginasa, procarbazina.
- Fármacos anticolinérgicos: Antidepresivos tricíclicos,
antiparkinsonianos, antipsicóticos, relajantes
musculares antieméticos (metoclopramida),
antiespasmódicos (buscapina, escoplamina),
antihistamínicos (hidroxizina, difenhidramina), digoxina,
teofilina, nifedipina
- Otros fármacos: Opioides, benzodiazepinas, esteroides,
alcohol, meperidina, cimetidina, ranitidina, aines, cox2, antibióticos (aminoglicósidos, quinolonas),
anticomiciales, (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina,
clonazepam), aciclovir.
- Síndromes de abstinencia o alcohol u otros fármacos
(opioides, corticosteroides, benzodiazepinas, etc)
Causas metabólicas
-
Deshidratación
Encefalopatía hipóxica
Uremia
Encefalopatía hepática
Hipoglucemia
Hipercalcemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Causas hematológicas
- Anemia
- Coagulación intravascular diseminada
Causas infecciosas
- Infecciones del sistema nervioso
- Infecciones extracraneales
- Abscesos embólicos
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
613
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
cho, el primer factor precipitante de delirium en el cáncer avanzado es el tratamiento farmacológico, principalmente opioides, benzodiacepinas y otros anticolinérgicos9. La acumulación de metabolitos de morfina
puede jugar un importante papel en el desarrollo de
cuadros de delirium. Hay también otros fármacos que
afectan a la función cognitiva o pueden precipitar un
estado confusional agudo: metoclopramida, anti-H2,
AINE, corticoides, quinolonas, anticomiciales, etc.
También se puede desencadenar delirium por la retirada de fármacos psicoactivos24.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
614
La intensidad del cuadro de delirium cambia de
unos enfermos a otros. Algunas situaciones presentan síntomas muy leves, casi imperceptibles para quien no busque habitualmente un componente de delirium entre los
nuevos síntomas de un enfermo. Puede manifestarse como simple intranquilidad o desazón, dificultad para conciliar el sueño o lentitud de pensamiento. En el otro extremo se dan cuadros severos de agitación que se deben considerar como una urgencia en el cáncer avanzado.
La apariencia de un enfermo con delirium puede
confundir inicialmente al clínico. Algunas veces se presenta claramente como agitación psicomotriz. Sin embargo otras veces dominan las alucinaciones, ilusiones y
otras percepciones anormales25, con fallo cognitivo mínimo sólo se evidencia con una valoración adecuada.
En muchos casos los vínculos del paciente con su entorno están disminuidos y el paciente aparece temeroso
y poco comunicativo, o bien, enfadado y exigente. En la
situación de delirium, como señala el DSM-IV, los síntomas fluctúan de forma rápida, incluso en pocos minutos, y tienden a empeorar a lo largo del día según se
acerca la noche.
Clínicamente, la situación de delirium muchas veces se describe por la alteración de la conducta más típica, que es la agitación: “paciente agitado”. El enfermo se
muestra intranquilo, con movimientos reiterados y
constantes en los miembros, pretendiendo incorporarse,
desvestirse, retirar la ropa, tirar de sondas o sueros, etc.
En ocasiones lo único capaz de tranquilizar al enfermo
es el contacto físico, la caricia, el susurro; cualquier otro
estímulo conduce a aumentar la excitación y la agitación. Es típico que esta sintomatología se manifieste o
empeore por las noches, con lo que es imposible que el
paciente concilie el sueño. La desinhibición es uno de
los principales componentes del delirium y lleva a una
mayor expresión de síntomas previos. El enfermo puede
repetir un mismo nombre, quejarse de dolor o emitir un
sonido o un gemido constantemente. La familia puede
interpretar que se trata de un empeoramiento de los síntomas o que el enfermo padece alguna molestia que no
puede referir. Esta situación puede llevar al médico a aumentar la analgesia y, con ello, a caer en una espiral peligrosa en la que al delirium previo se añade neurotoxicidad farmacológica por sobretratamiento.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
El trastorno de conducta del delirium no siempre
consiste en agitación pura o hipervigilia. Existen delirium hipoactivos difíciles de identificar en que el enfermo se presenta retraído, postrado o muy quieto, casi siempre somnoliento o dormido, e incapaz de mantener la atención. A las preguntas elementales puede
responder con monosílabos. Una valoración más detallada puede detectar alteración del lenguaje, incapacidad para construir una frase, reverberación, somnolencia, etc. En la fase terminal no es fácil distinguir el delirium hipoactivo y la depresión. Aunque se dan formas puras de delirium hiperactivo o hipoactivo, son
más frecuentes las formas mixtas en que coexisten la
hiper e hipoactividad con grandes oscilaciones entre
ambos estados.
A la alteración de conducta suele acompañar un
trastorno de atención. Resulta imposible fijar o mantener la atención del paciente: no sigue un estímulo,
cambia a otro, no atiende y se hace imposible la comunicación.
A veces la situación de delirium se identifica simplemente como “confusión”. Este fallo cognitivo es otra
manifestación del cuadro sindrómico superior que es
el delirium. El paciente se encuentra desorientado respecto al tiempo, al espacio o las personas, y es frecuente la confusión en relación con los sucesos o hábitos
cotidianos. No consigue obedecer órdenes sencillas
(“abre los ojos”, “apriétame la mano”) ni responder a
preguntas habituales. El pensamiento se vuelve desorganizado y el lenguaje suele estar afectado con incorrecciones, neologismos y caos. Una exploración detallada puede detectar incapacidad de fijación en la memoria y fallos en la capacidad de cálculo, la construcción, etc.
En el delirium muchas veces el fallo cognitivo está
acompañado de alteración perceptiva. Casi la mitad de
los pacientes hospitalizados experimentan alucinaciones en las dos últimas semanas de vida26. Pueden ser
auténticas alucinaciones (percepción sin objeto) o ilusiones (percepción errónea a partir de un objeto cierto). Las alucinaciones pueden ser también táctiles o auditivas27. Es típico que se alternen los episodios de
confusión y alteración perceptiva con intervalos lúcidos. Pocas veces el enfermo manifiesta espontáneamente la aparición de alucinaciones. En bastantes ocasiones son los acompañantes quienes identifican las incoherencias o los comentarios inapropiados que hacen
pensar que el enfermo percibe algo extraño.
Aunque lo primero que se detecte sea sólo confusión o sólo agitación, hay que explorar el resto de sintomatología para caracterizar y monitorizar el delirium,
como las alucinaciones, la alteración del curso de pensamiento, la atención, etc. No es fácil saber si todos los
síntomas del delirium son siempre causa de sufrimiento
para el paciente. Sin duda sí lo son para la familia. Por
esto se puede llegar a presionar al médico para que alivie el sufrimiento del enfermo y de la propia familia. El
delirium, el estrés familiar que este supone y la presión
sobre el personal sanitario se entrelazan en lo que algu-
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
nos autores han denominado un “triángulo destructivo”
que por sobrecarga emocional puede llevar a la sedación prematura del paciente para aliviar esta situación
(Figura 1)28. El delirium es la causa más frecuente de
sedación terminal29; precisan sedación por delirium entre el 10 y el 23% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados paliativos.
La situación de delirium se superpone a los demás
problemas clínicos del paciente y dificulta la evaluación
de otros síntomas. A veces se pueden identificar las manifestaciones del fracaso cerebral como debidas de un
dolor mal definido30, de hecho, se encuentra relación
entre la presencia de entre delirium y el aumento en las
dosis analgésicas de rescate, especialmente nocturnas.
Si un paciente refiere que le duele “en todos los sitios” o
es incapaz de señalar un punto, puede ser un indicio de
que se encuentre en situación de delirium.
IDENTIFICACIÓN DEL DELIRIUM
Muchas veces la situación de delirium es obvia pero en otros casos puede pasar desapercibida al médico o
a la enfermera. Algunos estudios han demostrado que
los casos de delirium no se detectan en 22-50% de los
casos31, Hay factores que se relacionan con la falta de
reconocimiento del delirium32: delirio hipoactivo, demencia previa, edad superior a 80 años y deterioro visual en el enfermo. La capacidad de detección de delirium del personal de enfermería se caracteriza por una
alta sensibilidad (91-99%) pero una baja especifidad
(15-30%). Se puede mejorar en la detección del síndrome mediante un uso correcto de la terminología, el desarrollo de programas formativos y la incorporación de
AGITACIÓN
ESTRÉS
FAMILIAR
SOBRECARGA
DEL EQUIPO
SEDACIÓN
Figura 1. Consecuencias de la agitación no controlada en el entorno del equipo.
técnicas de medida de la función cognitiva y otros instrumentos de detección precoz33.
El diagnóstico de delirium es siempre clínico (Figura 2). Es crucial comparar la situación actual del paciente con el estatus basal previo para detectar cambios
en su estado mental. Puede no ser posible si el delirium es el motivo de la primera consulta o del ingreso
en una Unidad de Hospitalización. En la primera evaluación se impone recoger de los allegados información sobre los días previos al inicio de los síntomas,
buscando datos concretos, por ejemplo, si era capaz de
reconocer a la familia, si mantenía la conversación, etc.
Para detectar si un cambio en este estatus mental se debe a delirium hay que basarse casi enteramente en la
capacidad clínica, intentando identificar las alteraciones más características del síndrome: déficit cognitivo
y trastorno de atención. El Mini-Examen Cognoscitivo
Tabla IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DELIRIUM
Delirium
Demencia
Depresión
Psicosis
Inicio
Agudo
Insidioso
Variable
Variable
Curso
Fluctuante
Constantemente progresivo
Variación diurna
Variable
Nivel de conciencia y
orientación
Obnubilado, desorientado
Despejado hasta estadios
finales
Generalmente intacto
Intacto, aunque el paciente
puede estar perplejo en el
estadio agudo
Atención y memoria
Pobre memoria inmediata,
inatención
Pobre memoria inmediata,
sin inatención
Atención pobre, pero memoria intacta
Atención pobre, pero memoria intacta
Síntomas psicóticos
Frecuentes: las ideas psicóticas son fugaces y simples en
contenido
Menos frecuentes
Pocas veces: las ideas psicóticas son complejas y en
relación con el ánimo prevalente
Frecuentes: los síntomas
psicóticos son complejos
y a menudo paranoides
EEG
Anormalidades en 80-90%
(enlentecimiento difuso en
80%)
Anormalidades en 80-90%
(enlentecimiento difuso en
80%)
Normal generalmente
Normal generalmente
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
615
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
616
Figura 2. Enfoque diagnóstico y terapéutico del delirium en el cáncer avanzado.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
Tabla V. INSTRUMENTOS DISPONIBLES UTILIZADOS PARA DETECTAR O VALORAR DELIRIUM EN ENFERMOS CON
CÁNCER
Tipo de instrumento
Nombre
Denominación original
Instrumentos de detección
del deterioro cognitivo
Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)
Mini-Mental Status Examination
(MMSE)
Test elemental de Concentración
Orientación y Memoria, (TELECOM)
Blessed Orientation Memory
Concentration Test (BOMC)
Cuestionario rápido de confusión
Bedside Confusión Scale (BSCS)
Método de evaluación
de la confusión mental
Confusion Assessment Method (CAM)
Cuestionario de Delirium
del Hospital Memorial
Memorial Delirium Assessment Scale
(MDAS)
Escala de Profundidad de Delirium
Delirium Rating Scale (DRS)
Test de valoración de la intensidad
de la agitación y de la capacidad
de comunicación
Communication Capacity Scale and Agitation
Distress Scale (CCS & ADS)
Otros instrumentos
de detección de delirium
Cuestionarios de valoración
de profundidad de delirium
617
(MEC)34, o Minimental, que valora fundamentalmente
la función cognitiva, es la prueba estándar para la detección del delirium en pacientes oncológicos que reciben opioides. Se emplean versiones cortas (MEC-30)
para comparaciones internacionales. El punto de corte
es distinto para pacientes geriátricos (23/24) y no geriátricos (27/28) y depende también del nivel de escolaridad y la edad35.
Además del Minimental se han desarrollado otros
instrumentos para la detección precoz. Estos cuestionarios sencillos apoyan el diagnóstico de delirium pero no
son en sí mismos diagnósticos, por lo que deberían descartarse otras causas de cambio del estado mental del
paciente, en particular depresión, demencia y psicosis
(Tabla IV). Cuando coexiste otra entidad con el delirium (delirium sobre demencia, delirium sobre patología psiquiátrica previa, delirium sobre paciente deprimido) es difícil el diagnóstico diferencial. En estos casos
a veces no queda otra solución más que ser prudente,
esperar, tratar el delirium y, según la evolución, confirmar más tarde un o varios diagnósticos.
En resumen para diagnosticar delirium primeramente hay que sospecharlo a partir del déficit cognitivo
y de atención detectados por el examen clínico o por
pruebas de detección precoz que se deberían aplicar de
manera rutinaria. Después, la actitud más coherente, es
realizar una historia clínica que permita descartar otras
causas de cambios cognitivos y comprobar que se cum-
plen los cuatro criterios diagnósticos que indica el
DSM-IV: cambios cognitivos y/o de percepción, alteración del nivel de conciencia y de la atención, inicio
brusco con curso fluctuante y existencia de posibles
causas que lo justifiquen.
Se han desarrollado otros instrumentos de evaluación (Tabla V) dirigidos a conocer la evolución del paciente con delirium. La utilización de una u otra escala
dependerá de su disponibilidad, del entrenamiento previo del equipo, y de la finalidad que se persiga: detección, seguimiento o valoración de la eficacia de tratamiento. El Cuestionario de Delirium del Hospital Memorial (Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS)36 se
ha validado en enfermos con cáncer avanzado y ha demostrado su utilidad clínica en pacientes de cuidados
paliativos37. Este cuestionario valora el nivel de conciencia, la orientación, la memoria inmediata, la capacidad de recordar series de números, la atención, la estructura del pensamiento, la percepción, la actividad
psicomotora y el ritmo sueño-vigilia.
ORIENTACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM EN EL
CÁNCER AVANZADO
Una vez que se ha reconocido el delirium, debe
intentar tratarse. Los objetivos principales son tranqui-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
lizar al paciente y recuperar su capacidad de comunicación. El tratamiento sintomático del delirium, como
en casos de dolor difícil o de otros síntomas rebeldes,
se aplica antes o mientras se busca el origen del cuadro
ya que no se debe retrasar el alivio del paciente. En
ocasiones, situaciones de delirium bien toleradas, como delirium sin agitación, por ejemplo, podrían no
precisar inicialmente de medidas sintomáticas. En los
casos graves se debe considerar que el tratamiento sintomático del delirium no debería empezar siempre con
la sedación del paciente; como ante cualquier síntoma
difícil, la sedación supone admitir el fracaso del control
sintomático. No obstante, en casos de agitación creciente y si hay convencimiento de que se asiste a un
delirium terminal, sí se puede recomendar la sedación
inmediata del enfermo.
En la Figura 2 se muestran algunas orientaciones
para una correcta detección y abordaje de la situación
de delirium. Estas orientaciones deben aplicarse por el
clínico sobre la base de su propia experiencia y el reconocimiento del momento evolutivo del paciente. El esfuerzo debe dirigirse a identificar causas y, al tiempo, a
iniciar un control sintomático adoptando medidas ambientales, aconsejando a los que cuidan y con el empleo
de la medicación adecuada.
IDENTIFICAR Y ELIMINAR POSIBLES CAUSAS
618
Revisión de los fármacos
La causa más frecuente de delirium son los tratamientos medicamentosos. Se debe registrar inicialmente la medicación que tomaba el paciente con sus pautas
de administración y dosis en los últimos días (Tabla III).
Es frecuente que se detecten varios medicamentos potencialmente implicados. A partir de aquí se debería intentar suspender, reducir dosis o sustituir los fármacos
que con más probabilidad hayan podido originar o favorecer el cuadro, sin olvidar que también la retirada
brusca de medicación puede favorecer el delirium.
Cuando el paciente con delirium recibía opioides,
una estrategia que ha demostrado eficacia es la rotación opioide: cambiar de un opioide a otro diferente a
su dosis equianalgésica con una reducción del 2030%. De esta manera se puede mejorar el estado mental sin comprometer el nivel de analgesia38. Los metabolitos activos de los agonistas opioides son hidrosolubles y tienden a acumularse en pacientes con insuficiencia renal o depleción de volumen. Por este motivo,
confirmar que los pacientes reciben una hidratación
adecuada, oral o parenteral, puede disminuir la severidad y duración del delirium. En pacientes con cáncer
avanzado la hidratación se administra fácilmente por
vía subcutánea o intravenosa. La vía oral, aunque sería
preferible, puede verse limitada en pacientes con delirium. En situación de agonía, en delirium terminal, no
se considera que la hidratación parenteral sea una medida ordinaria.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
Exploración del paciente
La exploración física intenta detectar signos neurológicos focales, fiebre, deshidratación, indicios de fallo
orgánico u otros factores como retención urinaria, estreñimiento o impactación fecal. La exploración física
del enfermo también es esencial para detectar signos de
muerte inminente, como hipotensión, apneas o estertores, que desaconsejarían exploraciones o intervenciones
más agresivas.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias no se contemplan en situación de agonía. En otras situaciones siempre se deben valorar de acuerdo con la voluntad del paciente, su estado clínico y los recursos disponibles. La
opción de profundizar en el diagnóstico etiológico del
delirium con pruebas especiales ha de tomarse de
acuerdo con los mismos criterios éticos que rigen los
problemas del final de la vida. En todo caso, estas exploraciones complementarias han de estar guiadas por
los hallazgos de la anamnesis y de la exploración física y
orientadas a detectar causas tratables que permitan
adoptar medidas terapéuticas proporcionadas.
La analítica sanguínea puede detectar anormalidades metabólicas, como la hipercalcemia, hiponatremia e
hipoglucemia, insuficiencia renal, anemia o indicios de
infección activa según el recuento leucocitario. También puede orientar sobre otras causas de delirium, como coagulación intravascular diseminada o insuficiencia hepática. La medida de saturación de oxígeno es
sencilla y no invasiva y puede informar sobre hipoxemia. La alteración del sedimento de orina puede hacer
sospechar una infección urinaria. En algunos casos se
puede confirmar la sospecha de neumonía con una radiografía de tórax o la presencia de metástasis cerebrales mediante una TAC.
Como el delirium en el cáncer avanzado suele ser
un síndrome multicausal no cabe esperar que una medida aislada mejore drásticamente el estado del paciente. Por tanto casi siempre habrá que plantearse actuar
simultáneamente sobre diferentes factores potencialmente precipitantes y, cuando sea factible se podrán
adoptar las medidas terapéuticas dirigidas a las causas
reversibles que se hayan podido detectar.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Buen cuidado del paciente con delirium
En el tratamiento del delirium deben efectuarse
desde el principio intervenciones sobre la conducta del
enfermo, medidas ambientales y también de apoyo a la
familia, al tiempo que se llevan a cabo otras medidas te-
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
rapéuticas sintomáticas. Los resultados terapéuticos
mejoran con el entrenamiento del personal de enfermería en el cuidado de los enfermos con delirium.
Intervenciones sobre la conducta del enfermo
Hacer preguntas sencillas como “¿estás confundido?” o “¿estás desorientado?” puede ser suficiente para
que el enfermo sea consciente de su propia confusión,
ya que en las primeras fases del delirium el paciente se
puede dar cuenta de sus alteraciones y sufrir por no ser
capaz de controlar su propia mente. Es importante ayudar al paciente dándole seguridad. Como una de las
manifestaciones del delirium es el déficit de atención,
que suele ir acompañado con pérdida de la memoria reciente, se debería incentivar su memoria a largo plazo
que puede no verse tan afectada, para restablecer la
confianza y la reorientación. Sin embargo, si el enfermo
no consigue recordar algo, no se le debe angustiar preguntándole de manera repetida porque puede bloquearle aún más.
Conviene estimular al enfermo para que realice las
tareas de las que sea capaz (comer, peinarse, etc.) pero
sin grandes exigencias ya que su estabilidad emocional
es débil y puede tener una baja tolerancia a la frustración. Es aconsejable mantener una relación empática y
un trato respetuoso con el paciente incluso ante actitudes negativas. También puede ayudar prestar atención a
sus miedos, angustias, alucinaciones y corregirlos en la
medida de lo posible39.
Para orientar en el tiempo y el espacio, y cuando la
situación cognitiva lo permita, se puede proporcionar
un panel con el horario de cada día y un calendario y
un reloj con números bien visibles. La televisión o la radio puede aportar algún conocimiento sobre acontecimientos o distracción en el delirium leve, pero en estadios más avanzados suelen empeorar el cuadro confusional. Hablar de hechos cercanos y cotidianos de forma clara y concisa puede ser útil para ayudar a recuperar la orientación. Si existiera fallo visual o auditivo, hay
que confirmar (y comprobar periódicamente) que el paciente usa sus gafas, audífonos, prótesis, etc., y ofrecer
ayuda mediante lupas, iluminación de reloj, libros con
letras grandes, luz en el timbre de llamada. No está de
más considerar que en el caso de más de un enfermo es
necesario que lo acompañe un intérprete o una persona
de su nacionalidad o de su lengua para facilitar su relación con el medio.
enfermo le lleguen pocos estímulos, sencillos y ordenados. Es mejor que esté cerca una persona familiar, que
se empleen tonos de voz suaves, que se mantenga el
contacto físico, que se limiten las visitas y que se eviten
las conversaciones simultáneas y las experiencias sensoriales extremas, como calor o frío, ruidos, luces, etc. Se
puede permitir que tenga objetos que le sean familiares.
Para no contribuir a la desorientación, no se debe cambiar la cama de posición en un intento de proteger al
enfermo ante posibles caídas.
Consejo a la familia
La aparición del delirium es para la familia muy
preocupante, ya que cuando hay un fallo en la función
mental ellos lo sienten como anuncio de muerte, por lo
que es muy importante explicarle que es “un fallo o una
claudicación cerebral”, pero que no es “perder la cabeza”, que no es sinónimo de presagio de muerte y que no
tiene por qué ir acompañado de dolor o sufrimiento necesariamente, a la vez que se les advierte de las posibles
fluctuaciones de las condiciones mentales41. Se debe recomendar que acepten esta desorientación sin intentar
reorientarla y que asuman lo que diga el paciente, sin
contradecirle o desafiarle4, a la vez que mantienen una
actitud que favorezca la tranquilidad del enfermo y reduzca la estimulación sensorial.
La toma de decisiones importantes se debe llevar a
cabo entre los profesionales y la familia del paciente con
delirium. En la nueva situación de delirium o cuando el
paciente esté sedado debemos ayudar a la familia a superar su ambigüedad emocional en la que algunos pueden llegar incluso a no reconocer a la persona querida.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Hay pacientes que fallecen en delirium hipoactivo,
en una situación tranquila con retraimiento y somnolencia progresivos. En estos casos, una vez descartadas
las posibles causas reversibles, no es preciso hacer nada
más que atender al bienestar del enfermo. Por tanto, no
es imprescindible un manejo farmacológico del delirium en todos los pacientes sino sólo en aquellos que
están agitados o tienen alucinaciones desagradables. La
intervención irá encaminada a tranquilizar al enfermo y,
si esto no es posible, a sedarlo. Respecto a la familia, se
trata de evitar el recuerdo desagradable que pudiera
quedar en quien acompañaba o cuidaba al enfermo al
pensar que murió sufriendo o desesperado
Medidas ambientales
Un ambiente seguro, confortable y tranquilo protege frente al delirium y debería facilitarse de forma
protocolizada a todos los enfermos hospitalizados que
presentan deterioro importante o edad avanzada40. Todo esto se dirige a aliviar la ansiedad y la desorientación. Se trata de que al sistema nervioso del paciente
Tranquilizantes mayores
El haloperidol es el neuroléptico de elección en el
tratamiento del delirium42 y es eficaz tanto en el hiperactivo como en el hipoactivo43. En contra de lo que
muchos piensan, es un fármaco poco sedante que redu-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
619
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
620
ce los signos y síntomas de agitación con lo que consigue que el paciente descanse tras ceder su agitación psicomotora. El haloperidol tiene escasos efectos secundarios, principalmente extrapiramidales: rigidez muscular, discinesias precoces y temblor. En tratamientos más
largos pueden aparecer discinesias tardías. Se puede administrar por múltiples vías (vo, sc, iv, im), si bien la
potencia por vía parenteral es el doble que por vía
oral44. Una pauta podría ser la siguiente: comenzar con
2 mg (vo o sc) cada 6 horas, a la vez que se indica como
rescate la misma dosis cada hora (si es preciso por agitación o alucinaciones). Cuando se necesita controlar
rápidamente una agitación severa, puede ser necesario
administrar al principio haloperidol con más frecuencia. En conjunto, la mayoría de los pacientes pueden
ser tratados con dosis inferiores a 20 mg/día, si bien en
casos concretos se ha llegado hasta los 200 mg/día.
Para delirium muy agitados se pueden emplear neurolépticos más sedantes como la levomepromacina (Sinogan®) o la clorpromazina (Largactil®). Ambos se pueden
utilizar por vía sc, aunque la clorpromazina puede ser algo irritante. La levomepromacina tiene la ventaja de que
también tiene propiedades analgésicas pero puede provocar sedación excesiva e hipotensión44. Hay nuevos
neurolépticos de perfil distinto, como la risperidona y la
olanzapina, que apenas han sido ensayados en el delirium. En cuidados paliativos los utilizan en dosis bajas
(risperidona 0,5-1 mg cada 12 horas u olanzapina 5-12
mg/día) en el delirium en enfermos terminales45, especialmente en aquellos que han demostrado intolerancia a
los efectos extrapiramidales del haloperidol.
Algunos autores indican que cuando el delirium
no responde al haloperidol se puede añadir una benzodiazepina del tipo de lorazepam44. También se sugiere
que se asocie lorazepam (0,5-1 mg cada 1-2 horas) en
casos de mucha agitación, lo que también previene los
efectos extrapiramidales del haloperidol. Sin embargo,
las benzodiacepinas sólo son eficaces como única medicación en el tratamiento sintomático del delirium que
se asocia a convulsiones o en los casos producidos por
abstinencia alcohólica o de sedantes. En un estudio randomizado, el lorazepam como fármaco único no sólo
no controlaba el delirium sino que deterioraba aun más
los síntomas de confusión y el deterioro cognitivo46.
Fármacos sedantes y anestésicos
La alternativa a los neurolépticos para controlar el
delirium agitado en los últimos días es la sedación. La
frecuencia con la que el delirium requiere sedación terminal con fármacos es discutida en diferentes trabajos.
Algunos estudios americanos sitúan la necesidad de sedación entre médicos entrenados, en torno al 10-15%.
Sin embargo, otros estudios indican que alrededor de
25-35% de los pacientes requieren sedación terminal
para control de síntomas.
Las benzodiacepinas tienen la ventaja para alcanzar la sedación de que su relación dosis-efecto es más
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
predecible que la de los neurolépticos. Dentro de las
benzodiacepinas hay cierta unanimidad en preferir el
midazolam, por la rapidez de su efecto tanto al inducir
sedación como al revertirla. Cuando está indicado, se
puede inducir sedación con dosis de inicio entre 3-5
mg sc cada 6 horas. Algunos delirium que complican
los últimos días de vida pueden no resolverse del todo
con midazolam tras fracasar con neurolépticos22. En estos casos, el enfermo aparecerá paradójicamente agitado y sedado a un tiempo. Cuando no sea posible otra
medida, en situación tan extrema, se pueden utilizar
fármacos anestésicos. El fenobarbital sigue siendo un
fármaco útil para el control de la agitación terminal pero solo en situaciones muy difíciles y resistentes47. El
propofol, un agente anestésico de acción corta, ha comenzado a utilizarse como agente sedante para el control de pacientes agitados con delirium terminal.
Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes, entre ellos el metilfenidato,
podrían ser los fármacos de elección en el delirium hipoactivo48. Este grupo de fármacos también se ha mostrado eficaz en el tratamiento del síndrome depresivo y
en el alivio de la astenia del enfermo oncológico.
INSOMNIO Y TRASTORNOS DEL
SUEÑO
INTRODUCCIÓN
El sueño es un factor esencial para el bienestar y la
calidad de vida tanto de las personas sanas como enfermas e incluso ayuda a hacer más llevaderos otros problemas, como el dolor, derivados de la enfermedad. El
insomnio, por el contrario, puede ser el origen de alteraciones físicas y psíquicas además de empeorar procesos subyacentes.
El sueño normal consta de dos fases: sueño de movimientos oculares rápidos (REM, Rapid Eyes Movement)
y sueño no REM (NREM, Non Rapid Eyes Movement)49.
El sueño NREM, o sueño de onda lenta, es la fase tranquila o descansada y está dividido en cuatro etapas que
van profundizando progresivamente50,51. Sin embargo,
el sueño REM, también conocido como “sueño onírico”, es la fase activa o paradójica del sueño, en la que el
cerebro permanece activo. Las etapas del sueño se suceden según un patrón o ciclo repetido de NREM seguido
de REM. Cada ciclo dura aproximadamente 90 minutos. El ciclo de sueño se repite de 4 a 6 veces durante un
periodo de sueño de 7 a 8 horas51. Las perturbaciones
en los patrones individuales de sueño pueden perturbar
el ritmo circadiano y alterar el ciclo del sueño52.
Las alteraciones del sueño son un problema común entre los pacientes con cáncer. Se calcula que
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
cerca del 50% se encuentra afectado por este problema53. En esto enfermos, el proceso tumoral, el dolor,
la hospitalización, los tratamientos, la ansiedad y la
depresión aumentan el riesgo de padecer insomnio y
trastornos del ciclo sueño-vigilia. De hecho, la alteración de este ciclo puede ser uno de los primeros signos de delirium54,55. A pesar de ello, no se le presta
una atención suficiente ni por parte de los profesionales sanitarios ni siquiera por los propios enfermos56.
Probablemente se deba a que el insomnio es considerado como una consecuencia normal y limitada en el
tiempo tras el diagnóstico, durante el tratamiento o
secundario a la progresión de los síntomas debidos al
cáncer 57.
CLASIFICACIÓN
ETIOLOGÍA
En el ámbito de los Cuidados Paliativos, el insomnio y los trastornos del sueño en la mayoría de las ocasiones tienen una etiología multifactorial. Los factores
relacionados con el inicio o desarrollo del insomnio se
pueden agrupar en tres categorías56.
Factores predisponentes
Hacen más vulnerable al paciente frente este problema, como: sexo femenino, excesiva facilidad para
despertar, edad avanzada, historia personal o familiar
de insomnio y trastornos psiquiátricos previos como
ansiedad o depresión, problemas comunes entre los pacientes con cáncer60-64.
Factores desencadenantes
SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DEL DSM IV58,
LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO SE DIVIDEN EN:
Cualquier enfermedad puede ser un factor desencadenante del insomnio y otros trastornos del sueño.
1. Trastornos primarios del sueño.
Disomnias: Trastornos primarios del inicio o del
mantenimiento del sueño o de somnolencia excesiva
que se caracterizan por una alteración en la cantidad, la
calidad o el horario del sueño. Aquí se incluyen: el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración y la alteración del ritmo circadiano.
Parasomnias: Trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que
tienen lugar coincidiendo con el sueño, con alguna de
sus fases específicas o con las transiciones sueño-vigilia.
Este apartado incluye: pesadillas, terrores nocturnos y
sonambulismo.
2. Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental con el que se encuentran relacionados
temporal y etiológicamente.
3. Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica.
4. Trastorno del sueño inducido por sustancias.
POR OTRA PARTE, EL SLEEP DISORDERS
CLASSIFICATION COMMITTEE HA DEFINIDO
CUATRO CATEGORÍAS PRINCIPALES DE
TRASTORNOS DEL SUEÑO59:
1. Trastornos para iniciar y mantener el sueño (insomnio).
2. Trastornos del ciclo sueño-vigilia.
3. Disfunciones asociadas con el sueño, etapas de
sueño o vigilias parciales (parasomnias).
4. Trastornos de somnolencia excesiva.
• Cáncer. El cáncer no se presenta como un proceso
aislado. En su evolución, situaciones como la comunicación del diagnóstico, los tratamientos, las
recidivas, la hospitalización65 o la cirugía mutilante66,67 pueden precipitar el inicio del insomnio, especialmente en la fase terminal de la enfermedad.
• Fármacos. Los fármacos empleados en el control
de síntomas pueden inducir alteraciones del sueño
directamente, como corticoides, neurolépticos,
benzodiacepinas, diuréticos, psicoestimulantes o
anticomiciales, o bien como fenómeno de deprivación, especialmente los depresores del sistema nervioso central (opioides, alcohol, antihistamínicos,
benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos). Los
hipnóticos, pueden interferir el sueño REM dando
lugar a mayor irritabilidad, apatía y disminución
de la agilidad mental. La supresión brusca de hipnóticos y sedantes puede generar nerviosismo, intranquilidad e, incluso, convulsiones.
• Dolor. El dolor está presente en el 60-80% de los
pacientes con cáncer avanzado68-70. Un control inadecuado del dolor puede interferir en el inicio71 y
mantenimiento72 del sueño. Además, cuanto mayor es el dolor, más severas son las alteraciones del
patrón del sueño73.
• Delirium. El delirium es síndrome multifactorial
frecuente en los enfermos con cáncer avanzado y
es una causa reconocida de insomnio, especialmente en la última semana de vida74. La alteración
del patrón del sueño es una característica clínica
habitual de delirium que se caracteriza por somnolencia diurna, agitación nocturna, dificultad para
conciliar el sueño y en algunos casos una inversión
del ciclo sueño-vigilia75.
• Otros síntomas, frecuentes en los pacientes con
cáncer avanzado (estreñimiento, náuseas, inconti-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
621
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
nencia, tos, sudoración, etc.), también pueden ser
causa desencadenante de alteraciones en el patrón
del sueño.
Factores que mantienen el problema y que
facilitan que el proceso se prolongue en el
tiempo
Por ejemplo, los enfermos con insomnio tienden a
permanecer más tiempo en la cama y, para compensar
la falta de sueño, suelen aprovechar el día para pequeñas siestas. Aunque esto resulta efectivo a corto plazo, a
la larga altera el ciclo del sueño. Y, además se favorecen
hábitos (ver televisión, escuchar música, leer, comer en
la cama) que favorecen el mantenimiento del insomnio
porque consiguen modificar totalmente el ciclo sueñovigilia.
DIAGNÓSTICO
622
El diagnóstico de insomnio se basa principalmente
en una historia médica y psiquiátrica cuidadosa y detallada. La mayoría de los pacientes no suelen referir de
inicio alteraciones del sueño56, por lo que se debe preguntar sistemáticamente tanto al paciente como a la familia de los hábitos y costumbres relacionados con el
sueño.
La valoración inicial debe incluir:
• Factores predisponentes: control de síntomas, fármacos, dieta...
• Estado emocional. Es preciso dedicar tiempo a
preguntar sobre miedos y preocupaciones con preguntas directas al paciente: “¿Cómo ha dormido
esta noche?”, “¿Cuál cree que es la razón para despertar?”… Algunas preguntas pueden orientar en
el diagnóstico de patologías subyacentes que puedan condicionar la aparición o mantenimiento del
insomnio76 como un mal control de síntomas (“¿Se
despierta a menudo durante la noche?”), ansiedad
(“¿Tiene dificultad para quedarse dormido?”), depresión (“¿Se despierta cansado por las mañanas?”,
“¿Se despierta muy temprano?”, “¿Puede volverse a
dormir cuando se levanta temprano?”) o fármacos
(“¿Se queda dormido durante el día?”, “¿Tiene pesadillas?”).
• Patrón del sueño. Aunque la polisomnografía es el
instrumento diagnóstico principal en los trastornos del sueño, raramente está indicada su utilización en enfermos en situación terminal. Se aconseja confeccionar una buena historia clínica en la
que se recojan durante varios días el tiempo de cada periodo de sueño, las actividades diarias y la
medicación.
• Funciones neurológicas y neuropsicológicas.
• Atención a la familia y cuidadores. Una de las características de la filosofía de los Cuidados Paliati-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
vos es la atención del enfermo y su familia. Para
hacer una correcta evaluación del insomnio, sería
aconsejable evaluar también al cuidador principal.
En la mayoría de las ocasiones bien por atender las
demandas del paciente, bien por el deseo de permanecer “alerta” por si surge algún problema, se
produzca o no, es posible que aparezcan modificaciones en los patrones del sueño que podrían dar
lugar a insomnio y otros trastornos del sueño.
TRATAMIENTO
Debido al carácter multifactorial de la etiología del
insomnio, no existe un plan de tratamiento estándar.
Antes de iniciar el tratamiento, es importante identificar
y tratar los factores físicos y psicológicos subyacentes
que puedan contribuir a la aparición, desencadenamiento y mantenimiento de estos trastornos del sueño.
La elevada prevalencia del insomnio y sus consecuencias sobre la actividad cotidiana y la ya deteriorada
calidad de vida de los pacientes con cáncer, especialmente en la fase terminal de la enfermedad, requiere
una evaluación temprana y un tratamiento inmediato.
Este tratamiento tiene dos componentes principales:
por una parte el componente educativo e higiénico, que
busca respetar lo que se considera ciclo sueño-vigilia
normal y evitar el la cronificación o el empeoramiento
del proceso, y, por otra, el empleo de fármacos que ayudan a inducir y a mantener un sueño reparador.
Tratamiento no farmacológico
Aunque la eficacia de la intervención psicológica
en el insomnio y los trastornos del sueño se está mostrando eficaz en la población general, muy pocos estudios incluyen a pacientes con cáncer77,78. Las intervenciones que mejores resultados han obtenido han sido
las combinadas: el control de estímulos y del horario
del sueño, técnicas de relajación, etc. Mientras que la
educación en la higiene del sueño, por sí sola, no ha
mostrado ser eficaz77.
Las medidas más utilizadas son:
Educación en la higiene del sueño:
• Horario regular para levantarse, independientemente de las horas de descanso.
• No dormir durante el día y evitar las siestas o reducirlas al mínimo.
• No permanecer en la cama durante el día.
• Mantener el dormitorio con una temperatura adecuada, confortable, oscuro y sin ruidos.
• Ejercicio regular en las primeras horas del día (evitarlo al final de la tarde)
• Cambios posturales y masajes.
• Dieta adecuada (cantidad, líquidos antes de dormir, horarios, especias...).
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
Tabla VI. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL INSOMNIO
Fármaco
Nombre
comercial
Dosis
orientativa
Vía
Inicio
de la acción
Duración
de la acción
Diacepam
Valium
5-10 mg
VO / IM / IV
30-60 min.
6-8 horas
Clorazepato
Tranxilium
7.5-15 mg
VO / IM / IV
30-60 min.
6-8 horas
30-60 min.
8-24 horas
15-30 min.
1.5-5 horas
30 min.
1-4 horas
BENZODIACEPINAS
Eliminación lenta
Eliminación intermedia
Lormetazepam
Noctamid
0.5-1 mg
VO
Lorazepam
Orfidal
0.5-1 mg
VO / SL
Triazolam
Halción
0.125
Midazolam
Dormicum
7.5 mg
VO / VP / SC
Eliminación rápida
Zolpidem
Stilnox
5-10 mg
VO
NEUROLÉPTICOS
Olanzapina
Zyprexa
2.5-10 mg
VO
30-38 horas
Haloperidol
Haloperidol
0.5-2 mg
VO / IM / IV / SC
10-35 horas
Risperidona
Risperdal
0.5-2 mg
VO
Amitriptilina
Triptizol
10-25 mg
VO
Eliminación rápida
IMIDAZOPIRIDINA
ANTIDEPRESIVOS
NUEVOS FÁRMACOS
Melatonina
2 mg
VO
Talidomida
100 mg
VO
• Control de los estimulantes (cafeína, alcohol, nicotina, fármacos...).
• Mantener la piel seca (utilizar empapadores, pañales, sondas...).
• Técnicas de relajación, como relajación muscular
progresiva, entrenamiento autógeno, hipnosis...
• Terapia cognitiva para identificar y cambiar actitudes y creencias erróneas en torno al sueño (falsa
concepción sobre necesidades de sueño, atribuir el
origen de los trastornos del sueño a sucesos durante el día, etc.). Siempre que sea posible, favorecer
la comunicación y verbalización de las preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y
el equipo de atención.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antes de instaurar el tratamiento farmacológico
del insomnio, hay que valorar cuidadosamente el riesgo/beneficio. Como norma se debe pautar un tratamiento a corto plazo o de forma intermitente y siempre
después de haber aplicado las medidas no farmacológi-
623
cas precisas. En el caso de enfermedad en fase terminal,
no suele ser prioritaria la preocupación por la tolerancia, el escalonamiento de las dosis o la dependencia física y psicológica. Pero no debemos olvidar que, hoy en
día, el uso de hipnóticos es habitual y éstos solo son
efectivos inicialmente y su uso continuado suele ser el
origen principal de trastornos del sueño. Puesto que el
alivio del dolor mejora el sueño, una analgesia adecuada en un paciente con cáncer es fundamental, y debe
ser el paso previo al inicio de cualquier tratamiento para el insomnio.
Los principales fármacos en el tratamiento del insomnio se describen en la Tabla VI:
• Benzodiacepinas. Las benzodiacepinas, además de
ser las más utilizadas, junto con el zolpidem, son
por su seguridad y eficacia los fármacos de elección en el tratamiento transitorio y a corto plazo
del insomnio, si bien en ancianos se han descrito
reacciones paradójicas (agitación), mayor riesgo de
caídas y delirium. A dosis bajas tienen efecto ansiolítico y a dosis altas, hipnótico. Las benzodiacepinas difieren entre ellas por su farmacocinética y
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
•
•
•
624
•
•
la duración de su acción. Las de acción corta e intermedia (semivida entre 4 y 24 horas) se caracterizan por presentar pocos metabolitos activos y su
eliminación no suele plantear problemas en ancianos ni con enfermedades hepáticas. Están asociadas a una mayor incidencia de insomnio de rebote
y de las primeras horas de la mañana, dependencia
y ansiedad durante la mañana. Las benzodiacepinas de acción prolongada (semivida superior a 24
horas) se caracterizan por presentar metabolitos
activos, efecto acumulativo y su eliminación es deficiente en ancianos y enfermos hepáticos.
Zolpidem. El zolpidem es una imidazopiridina de
eficacia similar a las benzodiacepinas que está indicada para el tratamiento a corto plazo del insomnio. No presenta tolerancia, dependencia, alteraciones del ciclo del sueño, ni insomnio de rebote,
por lo que es bien tolerado, además se han referido
muy pocos efectos secundarios por la mañana.
Neurolépticos. Los neurolépticos son útiles para el
manejo del sueño en pacientes con insomnio asociado a síndromes orgánicos mentales y delirio.
Son bien absorbidos y tolerados.
Antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos son
una buena alternativa por su eficacia y seguridad.
Tienen la ventaja de poder ser administrados durante largos periodos de tiempo con escasa dependencia física y psicológica. A dosis bajas pueden
ser inductores del sueño y se han presentado como
el tratamiento de elección en el insomnio de pacientes con dolor neuropático y falta de apetito.
Los barbitúricos, se han dejado de utilizar para tratar el insomnio en los enfermos con cáncer, pues
además de los efectos adversos generan tolerancia
y tiene un margen muy estrecho de seguridad.
Nuevos fármacos:
- Melatonina. La melatonina es una hormona producida en la glándula pineal y actúa como inductor fisiológico del sueño. Se supone que la
ejerce su efecto hipnótico a través de mecanismos termorreguladores. Al bajar la temperatura
corporal central, la melatonina reduciría la excitación y aumenta la propensión al sueño79. Estudios realizados en ancianos han probado que el
reemplazo de melatonina puede ser beneficioso
y seguro, por sus escasos efectos secundarios,
para las alteraciones del sueño, por lo que su
uso en pacientes en la fase final de su enfermedad podrían beneficiarse de este tratamiento80.
- Talidomida. La talidomida es eficaz en algunos
síndromes asociados a procesos tumorales, particularmente en el insomnio donde además de la
eficacia presenta una baja toxicidad.81
En los ancianos el insomnio es más frecuente debido a los cambios en los patrones de sueño propios de la
edad. El ciclo sueño-vigilia en la edad avanzada está caracterizado por un sueño ligero con periodos de vigilia
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
más frecuentes y menor tiempo de sueño total. La ansiedad, la depresión, la pérdida de respaldo social y el
diagnóstico de cáncer son factores que favorecen la prevalencia de los trastornos del sueño en los ancianos. En
el anciano, como línea general, se deben reducir las dosis entre el 30% y el 50%.
DEBILIDAD
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades conllevan dos tipos de problemas a los pacientes. Por una parte están los síntomas
que provoca la propia enfermedad de manera “activa”,
como dolor, disnea, disfagia o estreñimiento junto con
las secuelas derivadas directamente de los tratamientos.
Y por otra se encuentran las limitaciones que impone la
enfermedad de manera pasiva: la incapacidad para
mantener la actividad y el ritmo de vida, la pérdida de
capacidades y de aptitudes, la dificultad para la relación
con los demás o la situación de dependencia de otra
persona, a veces en el ámbito de la mayor intimidad.
La astenia es un fenómeno a caballo entre estos dos
tipos de secuelas. Y es, además, el síntoma con mayor
prevalencia en los enfermos oncológicos, que en las etapas finales de su enfermedad llega a afectar a cerca del
90% de los pacientes82,83. Sin embargo se puede considerar que es la “gran ignorada” entre los problemas que más
afectan y más limitan a los enfermos oncológicos, especialmente a los que padecen un cáncer avanzado84. Mientras que la debilidad y el cansancio suponen una gran limitación para el paciente, para el médico, sin embargo,
tan solo se trata de problemas poco específicos tanto en
el diagnóstico como en las opciones de tratamiento.
La fatiga no se caracteriza por su respuesta al tratamiento sino que, al contrario, su evolución pocas veces
se altera con las medidas que se suelen adoptar. De hecho, de manera paradójica, la inclusión de un paciente
en un Programa de Cuidados Paliativos especializado
en el control de síntomas no suele asociarse con una
mejoría de la astenia sino que, al contrario, lo que se
aprecia es un empeoramiento del síntoma parejo a la
progresión de la enfermedad y al deterioro del enfermo.
El deterioro físico y la astenia creciente prácticamente
impiden que se pueda alcanzar el bienestar, el “confort”, del paciente en la fase final de la enfermedad y
que el objetivo de la medicina paliativa en esos días se
limite a evitar el malestar que producen los síntomas
activos de la enfermedad (dolor, disnea, etc.).
La astenia es también la “gran ignorada” porque a
veces sólo se manifiesta como una limitación del estado
general, muy inespecífica85. Y tampoco es fácil detectarla ya que muchos enfermos no la refieren cuando se les
pregunta por sus síntomas salvo que les suponga una
gran incapacidad para desarrollar una vida normal. En
muchos casos el paciente y del médico sólo toman conciencia del problema cuando se han conseguido aliviar
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
otros problemas más inmediatos y de más impacto, como el dolor, la disnea o los vómitos. Por este motivo,
tanto en el ámbito de la Oncología como en el de la Medicina Paliativa se ha prestado poca atención a detectar,
graduar86, estudiar87 y tratar la debilidad, entendida
también como astenia, cansancio o fatiga, a pesar de
que se trata de un síntoma frecuente en enfermos oncológicos con tratamiento oncológico activo88,89 y en los
que se encuentran en situación terminal.
Tabla VII. DIFERENCIAS SEMÁNTICAS EN DIFERENTES
APRECIACIONES DE DEBILIDAD ENTRE EL DICCIONARIO
DE LA LENGUA ESPAÑOLA144 Y EL CONCEPTO PRÁCTICO
QUE SE EMPLEA EN LA CLÍNICA
Astenia
• “Falta o decaimiento de fuerzas caracterizado por
apatía, fatiga física o ausencia de iniciativa”.
• Fatiga previa al esfuerzo. La astenia se comprende
como falta de fuerzas, como una limitación (física y/o
psicológica) previa al esfuerzo. La astenia es, por
tanto, de algo pasivo o que, más bien, se define
DEFINICIÓN
Tanto la astenia90, como el cansancio91, la debili92
dad y la fatiga son síntomas y, por tanto, se definen
por su carácter subjetivo93. A pesar de compartir una
parte importante del significado, cada uno de estos conceptos tiene una definición y una acepción propia que
aporta un matiz particular a la hora de definir el síntoma, tanto desde el punto de vista del profesional sanitario (Tabla VII) como desde el del paciente (Tabla VIII).
También hay otros términos que procuran definir un
concepto similar: falta de fuerzas, incapacidad física,
etc. Sólo en la medida que se profundiza en cualquiera
de estos conceptos se comienzan a intuir sus diferencias
y su complementariedad.
En todo caso, la definición de debilidad incluye
principalmente un componente físico, como la pérdida
de la capacidad de llevar a cabo una actividad o el afán
por descansar, y también un componente psicológico
con dos elementos básicos: el cognitivo, expresado como
la dificultad en la atención y la concentración, y el afectivo, con una disminución global en la motivación y en el
interés94. Y todo ello, en conjunto, dificulta seriamente o
impide que la persona desarrolle su actividad habitual.
como negación, como ausencia. La astenia
representa mejor la falta de voluntad y hasta, incluso,
de la disposición para sacar adelante cualquier tarea
y puede afectar tanto a la esfera física como a la
psíquica.
Cansancio
• “Falta de fuerzas que resulta de haberse fatigado”.
• Situación tras el esfuerzo o incapacidad para
mantenerlo o, incluso, para iniciarlo. el cansancio
conlleva un matiz semántico de actividad previa.
El cansancio añade un componente sensitivo: la
astenia limita, sin embargo el cansancio, en cierta
medida, es algo que “se siente”.
Debilidad
•
“Falta de vigor o fuerza física.
Carencia de energía o vigor en las cualidades o
resoluciones del ánimo. Sensación de hambre”.
• La debilidad se ciñe más a la limitación de la
capacidad física por debajo de un límite; se podría
decir que es débil el que no es capaz o no tiene
fuerzas para llevar a cabo o de desarrollar una
determinada actividad.
De hecho la debilidad (el débil) se entiende bien como
PREVALENCIA
contraposición a la fuerza (al fuerte). Astenia y
No hay estadísticas fiables sobre la prevalencia del
cansancio o la astenia en el conjunto de la población95,
si bien hay datos que indican que entre el 5% y el 20%
de las personas refieren astenia que llega a limitar su actividad96. Y es más frecuente entre mujeres (en nuestro
medio hasta una de cada tres refiere astenia en diferentes grados) que entre varones97.
La debilidad el síntoma con mayor prevalencia en
los enfermos oncológicos. Si bien los datos que se presentan no son uniformes ya que no definen claramente
el concepto ni la severidad98. Cuando se valora únicamente cuántos enfermos bajo tratamiento oncológico
padecen cansancio, de manera inespecífica, el porcentaje se acerca a un 80%. Sin embargo cuando se compara
el grado de cansancio de estos pacientes en relación con
la población general, las diferencias no son tan relevantes. Aun así, cuando se estima únicamente la astenia
crónica mediante cuestionarios específicos se aprecia
que afecta a más del 90% de los enfermos oncológicos
en situación terminal.
característica. La debilidad física, muscular, se puede
debilidad comparten un componente de falta de una
mediar mediante pruebas relativamente objetivas y
representa un problema que en más de una ocasión
tiene un origen neuromuscular.
Fatiga
• “Agitación duradera, cansancio, trabajo intenso y
prolongado. Molestia ocasionada por un esfuerzo
más o menos prolongado o por otras causas y que
se manifiesta en la respiración frecuente o difícil.
Ansia de vomitar. Molestia, penalidad, sufrimiento”.
• “Fatiga” es una expresión que, según las
circunstancias, tiene acepciones diferentes:
cansancio, astenia, debilidad, disnea, náuseas…
Se presenta en más de una ocasión como traducción
inmediata de la expresión inglesa (“fatigue”).
Tanto el cansancio como la fatiga aparecen como la
consecuencia de un trabajo, un ejercicio
(físico o mental) o cualquier tipo de esfuerzo previos.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
625
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
Tabla VIII. APRECIACIÓN SUBJETIVA DE LAS
DIFERENCIAS SEMÁNTICAS EN UNA PACIENTE
ONCOLÓGICA EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
Astenia
“La palabra astenia (o astenia primaveral) creo que
no sé captarla porque me afecta la quimio, no la
primavera. Yo no noto que no me pueda mover, que
los músculos “se me caigan” o no me respondan.
Veo que el calor me da la vida y el frío me descoloca.
Además -creo- que la astenia te lleva a no poder
hacer nada, pero el cansancio de la quimio -ya lo he
dicho-, salvo en cuestiones físicas, es muy activo. Y
compatible con muchas aficiones (leer, escribir,
componer, pintar) que la astenia no te permite.
(Sólo conozco un caso de astenia y esa persona no
se puede casi ni levantar de la cama -cuando la tieneni hacer nada… y al mes puede estar muy activa,
cosa que con el tratamiento de quimio no ocurre).”
Cansancio
626
“El cansancio con la quimio es crónico, lo tienes
siempre. Por eso nunca vas deprisa, no coges
pesos… no porque te digan que no lo hagas, sino
porque ves que “no te va”.
Ese cansancio no te impide, al contrario, las
relaciones sociales, leer, escribir… sólo cambia que
no puedes -por ejemplo- escribir a ordenador durante
mucho tiempo, hablar varias horas con varias
personas… porque entonces te cansas más, te
agotas y te empieza a doler todo (ESO YA ES FATIGA)
y cuando te duele todo, también le das vueltas al
coco, sobre todo. Es decir, ¿estaré peor de lo que
parece?, ¿tendré más cosas -órganos, etc.deteriorados?”
ETIOLOGÍA
Los factores que favorecen la astenia en el paciente
oncológico son muy diversos99. Las posibles vías por la
que se desarrolla aún no se conocen con seguridad por
lo que la fisiopatología se mueve en el ámbito de la hipótesis y los modelos que se desarrollan no consiguen
explicar todos los factores y todas las manifestaciones
de este síntoma. En todo caso, cada vez con más frecuencia se postula un papel importante de las citoquinas (caquectina, interleukina, interferón…) liberadas
por el tumor o como respuesta al mismo, que actuarían
impidiendo la actividad, directa o indirectamente, del
aparato muscular y/o del sistema nervioso central.
Es muy importante recordar que la debilidad de
los enfermos oncológico sólo se puede comprender como un fenómeno multidimensional. Intentar referir el
cansancio a una causa única suele reflejar una visión
parcial de la medicina y lleva a grandes errores tanto en
el diagnóstico etiológico como en la actitud terapéutica.
CAUSAS COMUNES AL RESTO DE LA POBLACIÓN
•
•
Debilidad
“La debilidad es propia de los días de quimio, más del
segundo y tercero, y también del cuarto, cuando ya
te la han quitado. Te sientes SIN FUERZAS hasta
para pasar la leche a la de al lado (en el desayuno),
en los días más débiles preferirías que te vistieran y
te peinaran (bueno, en mi caso no porque el pelo
muy corto). No es la debilidad que siente la gente
cuando lleva horas sin comer, no. Es que físicamente
no estás para nada. La debilidad psicológica los días
de la quimio también es muy fuerte, te llevan la
contraria en cualquier cosa, sientes el más pequeño
desaire y llorarías, te hundes. Pero hay que contar
con ello, decirlo para que te hagan la vida
especialísimamente agradable y saber que “pasa”
(ocurre) y que “se pasa” (termina).”
•
•
Fatiga
“La fatiga es la sensación que tienes cuando pides al
cuerpo, YA CANSADO, más de lo que puede dar.
Yo el primer día de la quimio subo a la 2ª sur y no me
fatigo y el último, sí.
La fatiga ves que te limita mucho la vida, sobre todo
cuando la experimentas en cosas tan nimias como
andar un poco deprisa (cosa que a mí me agota) o
agacharte varias veces para ordenar el armario.
Te sientes, por tanto, muy limitada en lo físico por
que piensas que para nadie es un problema arreglar
el armario (aunque sea un rollo) o correr un poco
para alcanzar el autobús, y para ti, sí.”
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
•
•
Sobreesfuerzo. La reacción natural del organismo a
las situaciones de demanda excesiva de actividad
es la del cansancio que obliga al reposo.
Somatización. La astenia en la población normal
con frecuencia reflejar un proceso de somatización
sin que se llegue a identificar una patología neuropsicológica severa de base100. Este mismo fenómeno puede observarse también en pacientes oncológicos.
Alteraciones endocrinas. En ocasiones los tratamientos pueden inducir desequilibrios hormonales que
se manifiestan como debilidad: hipotiroidismo (a
veces facilitado por el tratamiento previo con radioterapia)101, insuficiencia suprarrenal (en ocasiones de origen iatrogénico tras la retirada de un tratamiento esteroideo)102, etc.
Patología intercurrente. En general cualquier problema que presente un enfermo oncológico, derivado o no del cáncer o del tratamiento, puede producir astenia. Entre ellas se encuentran problemas
severos, que se asocian a astenia crónica, como insuficiencia cardiaca o respiratoria, patología pulmonar, insuficiencia renal o fracaso hepático, y
también problemas menores, que suelen provocar
debilidad transitoria, como diarrea, viriasis, etc.
Infecciones. Las infecciones en los enfermos oncológicos pueden presentarse con síntomas poco específicos, en ocasiones únicamente debilidad o alteración transitoria de las funciones superiores.
Fármacos psicotropos. Los fármacos, especialmente
los que actúan sobre el sistema nervioso central,
como opioides, benzodiacepinas o neurolépticos,
pueden inducir debilidad y astenia. La toma mantenida de corticoides se asocia a debilidad por
miopatía esteroidea.
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
•
•
Otros fármacos. Hay pacientes que asocian numerosos tratamientos, como los que se dirigen a tratar
patología cardiovascular o ciertos antibióticos, a la
presencia de cansancio y de quebrantamiento físico importante
Alteración del ritmo sueño-vigilia. La dificultad para
conciliar el sueño y la ansiedad que genera, la reducción de la duración del sueño y el sueño de escasa calidad favorecen en todas las personas un
cansancio físico y psicológico mantenido a lo largo
del día103.
CAUSAS COMUNES A OTRAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS
•
•
•
•
•
•
•
Estrés físico o psicológico104. Este es el caso de la intervención quirúrgica a la que puede verse sometido un paciente oncológico. Independientemente
del éxito de la cirugía, la recuperación exige un periodo de convalecencia para recuperar también el
propio vigor físico.
Trastornos neuropsicológicos. La astenia o falta de
energía se incluye entre los criterios diagnósticos
de depresión105. Y también puede aparecer como
consecuencia de un trastorno por ansiedad106.
Anemia. La anemia, más o menos intensa, es un
problema frecuente en el enfermo con cáncer107.
Como los demás factores, raramente aparece como
causa única de la astenia del enfermo oncológico,
especialmente con cáncer avanzado, que suele ser
multifactorial108.
Falta de ejercicio. El propio cansancio inducido por
el tumor o por el tratamiento lleva a evitar no sólo
los esfuerzos sino cualquier tipo de actividad que
moderadamente exigente con lo que se pierde el
tono y se facilita la atrofia muscular.
Dolor crónico. El dolor mantenido no controlado
acaba induciendo deterioro físico y psicológico
con una astenia marcada.
Presencia de otros síntomas severos no controlados
(disnea, náuseas y arcadas, tenesmo, disfagia, etc.).
Malnutrición. La malnutrición y la caquexia de algunos enfermos con cáncer avanzado, como manifestación del síndrome constitucional (dentro del
llamado síndrome anorexia-caquexia), se asocian a
pérdida de masa muscular y a una astenia severa.
CAUSAS DEBIDAS AL TUMOR Y/O AL
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
•
Presencia y progresión tumoral. La primera causa de
astenia en el enfermo oncológico es el propio tumor. La astenia se incluye en el llamado “síndrome
constitucional” o “síndrome general” (astenia, anorexia, adelgazamiento) que acompaña procesos,
generalmente neoplásicos, con una repercusión
•
•
•
•
•
sistémica importante109. En general, la astenia es
proporcional al estadio y al volumen tumoral y, en
cierta medida, se refleja y se valora dentro del estado general de los pacientes.
Tratamientos oncológicos previos. Los tratamientos
oncológicos previos, principalmente los que incluyen quimioterapia, pueden inducir que persista
cierto grado de fatiga con el paso del tiempo110,111,
incluso al cabo de años112. También la radioterapia, los modificadores de la respuesta biológica
(interleukina o interferón113) o los nuevos fármacos que bloquean la tirosin-kinasa, como el imatinib114, inducen astenia.
Condiciones y efectos secundarios del tratamiento.
La fatiga también se relaciona con las condiciones
que impone la administración de tratamientos oncológicos como los desplazamientos al Hospital y
la aparición de algunos efectos secundarios específicos de estas terapias como: náuseas y vómitos, estomatitis leucopenia o escalofríos115.
Alteraciones metabólicas paraneoplásicas. Las alteraciones metabólicas que aparecen con más frecuencia en enfermos con cáncer avanzado como pueden ser la deshidratación y las alteraciones iónicas
(hiponatremia, hipercalcemia) se pueden manifestar dentro de un cortejo sintomático que incluye la
debilidad116.
Sobreesfuerzo secundario a los síntomas derivados de
la enfermedad y/o del tratamiento. El trabajo respiratorio en pacientes con disnea, los esfuerzos de
una tos continuada o las maniobras de Valsalva en
un estreñimiento mantenido favorecen la aparición
de un cansancio derivado de ejercicio muscular
que se exige.
Síndromes paraneoplásicos neuromusculares. En ocasiones los tumores inducen síndromes paraneoplásicos que se manifiestan como patología neuromuscular. Es el caso de la miastenia gravis en el timoma y de otros síndromes (como el de EatonLambert), especialmente en el carcinoma microcítico de pulmón117.
MANIFESTACIONES
La astenia, el cansancio y la debilidad son tres
componentes de un mismo síndrome muy similares y
que tienden a confundirse, si bien no se deberían considerar completamente como completamente iguales
(Tablas VII y VIII)118. El cansancio tiene un componente de actividad tanto en la causa (suele aparecer
tras el esfuerzo) como en la manera de percibirse (se
tiene cierta percepción del esfuerzo previo, de la “queja” del propio cuerpo o de la parte que se haya ejercitado). Sin embargo, la astenia y la fatiga tienen un
componente más pasivo: se sienten menos, se manifiestan como una limitación forzada de la propia actividad que impide mantener el ritmo de vida que se
desarrollaba previamente.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
627
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
La astenia es un síntoma poco específico que se
asocia con cierta frecuencia a patologías graves. Se
puede englobar dentro de un síndrome más complejo
que incluye otras manifestaciones y en que cada una de
ellas se puede considerar, en cierta medida, causa y
consecuencia de las demás; este es el caso de lo que se
ha descrito como el “síndrome astenia-depresión”. De
alguna manera se expresa la tendencia que tienen las
manifestaciones en algunas enfermedades a agruparse
y a presentarse de manera simultánea: el paciente que
se ve superado por un proceso grave sufre un conjunto
de síntomas que manifiestan que el organismo se ve sobrepasado por la enfermedad. El cansancio, la desgana,
la apatía, la hiporexia, el desánimo, etc. se complementan y, en cierta medida, se refuerzan unos a otros. En
parte se deben a la claudicación del organismo ante la
progresión del cáncer, en parte, quizás, al componente
paraneoplásico que induce el propio tumor y, por último, también a la propia reacción psicológica del paciente que va perdiendo la esperanza al comprobar que
cada día se encuentra más deteriorado.
DIAGNÓSTICO
628
Como en cualquier diagnóstico clínico, no hay
mejor patrón de referencia que el criterio de un profesional experto. Aun así, es necesario reconocer que, en
ocasiones, las técnicas diagnósticas que se emplean,
principalmente cuestionarios, no registran exactamente
lo que se supone que miden, lo que hace que estos
cuestionarios se multipliquen sin que ninguno llegue a
cubrir plenamente las expectativas119. En el caso de la
astenia, aunque se han propuesto criterios para precisar
su diagnóstico120, no suele ser muy necesario, más allá
del interés epidemiológico y de investigación, definir
criterios “duros”, como los del ICD-10 (Tabla IX), para
definir un problema eminentemente subjetivo y para el
que no se dispone de un tratamiento específico y eficaz.
Es difícil medir la astenia de los enfermos oncológicos. La debilidad propiamente dicha, entendida como
falta de fuerza, se podría evaluar de una manera relativamente objetiva con unas pruebas de esfuerzo adecuadas. Sin embargo, hay que asumir el componente subjetivo del síntoma, es decir, del cansancio, de la astenia,
que hace que no sea prudente fundamentar el diagnóstico en medios técnicos objetivos de medida y sí en el
empleo de cuestionarios específicos121 ya que el criterio
de medida (subjetivo) no siempre se puede extrapolar
ya que viene imbuido en el criterio de la vivencia y del
impacto personal.
Hay trastornos de tipo neuropsicológico que no se
distinguen fácilmente de la debilidad y que es conveniente incluir dentro del posible diagnóstico diferencial. De hecho, la astenia es una manifestación más que
se presenta en otros procesos como, por ejemplo, la ansiedad y la depresión.
Se han propuesto cuestionarios y escalas para graduar también la intensidad de la fatiga: Multi-dimensio-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
Tabla IX. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FATIGA
DEBIDA AL CÁNCER.
CRITERIO IMPRESCINDIBLE
• Fatiga severa, debilidad o necesidad de mayor reposo
desproporcionados a cualquier cambio reciente en el
nivel de actividad.
AL MENOS CINCO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
• Quejas de debilidad generalizada o sensación de que
las piernas y los brazos "pesan más".
• Disminución de la concentración o de la atención.
• Falta de interés o de motivación para llevar a cabo
las actividades ordinarias.
• Insomnio o hipersomnia.
• Sensación de que el sueño no consigue devolver la
energía ni el estado general.
• de tener que esforzarse sobremanera para romper la
inactividad y el reposo.
• Reacción emotiva evidente ante la sensación de
astenia (tristeza, frustración, irritabilidad).
• Dificultad para completar las actividades diarias
debida a la sensación de cansancio.
• Problemas de memoria a corto plazo.
• Cansancio severo que puede duras horas tras la
actividad física.
Los síntomas se deben presentar prácticamente a diario
durante dos semanas consecutivas en el último mes,
con una repercusión psicoemocional importante o
dificultando la actividad normal en el aspecto social,
ocupacional, etc. Asimismo, debe encontrarse un
respaldo en la historia clínica, en la exploración física o
en los datos de laboratorio para poder afirmar que los
síntomas son una manifestación de la fatiga debida al
cáncer. Es preciso descartar que los síntomas se deban
a alteraciones psiquiátricas simultáneas como
depresión, trastorno por somatización o delirium.
nal Fatigue Inventory, Functional Assessment of Cancer
Therapy (FACT122, con subescalas propias como FACTAn para la anemia o FACT-F para la fatiga123), Fatigue
Assessment Questionnaire, Schwartz Cancer Fatigue
Scale124, Revised Piper Fatigue Scale, Fatigue Symptom
Inventory, Multidimensional Fatigue Symptom Inventory, Brief Fatigue Inventory125, Cancer Fatigue Scale126,
Cancer Related Fatigue Distress Scale, etc. Incluso se
puede emplear una escala visual analógica (EVA) sencilla donde el paciente indique hasta donde llega la intensidad de su cansancio. La abundancia de cuestionarios
y escalas para medir un solo problema refleja que cada
uno aporta su propia visión sobre un aspecto específico
o un tipo concreto de paciente pero sin ofrecer una visión general y fiable del problema en conjunto.
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
TRATAMIENTO
Es fundamental asumir que el cansancio y la debilidad tienen prácticamente siempre un origen multifactorial. Por tanto, de igual modo que la debilidad en un
síntoma con diferentes perspectivas, para intentar controlar o aliviarla se deben plantear diferentes caminos
que abarquen, en la medida de lo posible, los diferentes
factores que la provocan su aparición o aumentan su intensidad127.
La primera aproximación ante el enfermo exige realizar un diagnóstico positivo e inmediatamente intentar averiguar los posibles agentes que la desencadenan o
que la mantienen (Tabla X).
La actitud terapéutica tiene dos orientaciones básicas. Por una parte la orientación etiológica, dirigida a
combatir directamente la causa y, por otra, la meramente sintomática que se dirige tan solo a aliviar el síntoma128. En el caso de la astenia, pocos pacientes se benefician de un tratamiento etiológico ya que la causa primera de la astenia es la progresión tumoral; en pocos
casos, el tratamiento de otros factores (farmacológicos,
metabólicos) puede alcanzar un alivio parcial o completo del síntoma. Por otra parte, los tratamientos sintomáticos raramente son eficaces. Por eso mismo, la astenia
sigue siendo un síntoma que, a pesar de los esfuerzos
de los cuidadores y del personal sanitario, acompaña al
enfermo en su etapa terminal y se agrava de manera paralela al deterioro general del paciente.
Tabla X. ESTUDIOS ELEMENTALES PARA CONOCER
LAS POSIBLES CAUSAS Y ORIENTAR
EL POSIBLE TRATAMIENTO DE LA ASTENIA EN EL
ENFERMO ONCOLÓGICO
• Manifestaciones del cansancio
- Falta de fuerza
- Somnolencia
- Ideación lenta
- Cambio del humor
• Características del cansancio
- Intensidad
- Evolución en el tiempo: modo y momento de inicio,
duración, cambios a lo largo del día
- Factores que lo exacerban y que lo alivian
- Asociación con ansiedad y distrés
- Impacto personal subjetivo
• Historia clínica (patologías concomitantes)
• Exploración física
• Valoración neuropsicológica
- Ansiedad
- Depresión
• Ritmo de sueño-vigilia
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE
•
•
•
Tratamiento oncológico específico. La respuesta al tratamiento oncológico con la reducción del volumen
tumoral se suele asociar a una mejoría de la clínica
derivada directa o indirectamente del cáncer129,
como la astenia de origen tumoral.
Tratamiento de problemas físicos intercurrentes. Es
conveniente incluir en el plan terapéutico cualquier otro proceso que se haya detectado como
desencadenante o favorecedor de cansancio y que
sea susceptible de tratamiento (Tabla X).
Tratamiento de la patología neuropsicológica. Cuando
se llega al diagnóstico de depresión como origen
de la astenia, el tratamiento antidepresivo específico se asocia a un alivio importante del cansancio y
de la debilidad.
• Fármacos
- Psicotropos (opioides, benzodiacepinas, etc.)
- Patología cardiovascular
• Hemograma
• Serie roja (anemia)
• Serie blanca (leucopenia, infección)
• Bioquímica sanguínea
- Urea/creatinina
- Na/Ca/Mg
• Hormonas
- Hormonas tiroideas
- Corticosteroides
REHABILITACIÓN FÍSICA
• Ejercicio físico. En pacientes oncológicos no paliativos que reciben quimioterapia (por tanto, con
buen estado general y con un tratamiento oncológico de duración limitada) el realizar una actividad física diaria, relativamente exigente, o algún
tipo de deporte suave varias veces por semana reduce la astenia130,131.
• Actividad física. La actividad física se debe adecuar
a la capacidad del propio paciente, sin superar sus
reservas pero manteniendo una vida relativamente
activa. El objetivo no es tanto recuperar un nivel
de actividad como intentar mantener la capacidad
física sin que el propio reposo y la inactividad reduzcan la propia reserva muscular.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
629
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA
• Técnicas de soporte psicológico. En enfermos en tratamiento oncológico (quimioterapia, radioterapia)
las técnicas de soporte psicológico (afrontamiento,
control del estrés, solución de problemas) reducen
el nivel de fatiga. Este efecto se ha descrito tanto
durante el tratamiento como al cabo de varios meses132.
• Adecuación del ritmo sueño-vigilia. La educación sanitaria y los tratamientos farmacológicos, cuando
son precisos, favorecen un sueño reparador y ayudan a mantener un ritmo sueño-vigilia saludable
que reduce el cansancio.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
630
• Tratamiento y prevención de la anemia. La recuperación de unas cifras adecuadas de hemoglobina mediante transfusiones y/o el empleo de eritropoyetina o derivados permite aliviar parte de la sensación
de debilidad en algunos pacientes133. La eritropoyetina se ha mostrado eficaz en el alivio de la astenia y se asocia a una mejoría en la calidad de vida
en el enfermo oncológico, especialmente en el que
se encuentra recibiendo un tratamiento antitumoral134. Aunque la aparición en el mercado de la eritropoyetina ha hecho crecer el interés por la fatiga
del enfermo oncológico, no hay datos que demuestren un alivio mayor de la fatiga con la eritropoyetina o sus derivados que con la transfusión de
concentrados de hematíes135.
• Corticoides. Los corticoides presentan un cierto efecto central, que se ha descrito como “euforizante”136.
En cierta medida reducen la sensación subjetiva de
astenia sin una clara repercusión en la capacidad
física objetiva. La duración de este efecto es limitada (semanas).
• Progestágenos. En la medida en que la astenia se
puede asociar a malnutrición, en ocasiones se ha
descrito mejoría de la fatiga con tratamientos hormonales como el acetato de megestrol, pero los resultados en esta línea son escasos y poco relevantes137. No se ha encontrado beneficio en la astenia
como consecuencia del incremento forzado de la
ingesta.
• Psicoestimulantes. El metilfenidato se ha mostrado
eficaz en el alivio de la astenia en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)138. En distinta medida, también ha mostrado eficacia en enfermos oncológicos139,140. Por
su eficacia y por la rapidez de la acción se propone
como tratamiento en pacientes con síntomas mixtos de desánimo-depresión, apatía, desgana y astenia mental y física, en los que es prácticamente imposible individualizar cada uno de los problemas.
Los datos hacen pensar que el efecto puede ser du-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
radero aunque en ocasiones requiera incrementar
progresivamente las dosis del fármaco. Este resultado, sin embargo no se ha encontrado con otros
antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina141.
En conjunto, no se ha encontrado aún un tratamiento eficaz. Lo que lleva a que, visto que no se puede
superar la limitación, lo que se pretenda finalmente sea
que el enfermo se adapte a ella. Para ello es necesario un
apoyo psicológico que le ayude a comprender el porqué
de su síntoma y los medios que se han adoptado (para
estudiarlo y tratarlo) de manera que no sospeche un
abandono terapéutico. Por último este apoyo psicológico a de dirigirse a ayudar al paciente a aceptar su situación para que se adapte a ella de la manera más satisfactoria de manera que su actividad física y mental se adecue de la mejor manera posible a sus limitaciones.
◆ ◆
RESUMEN
◆ ◆
DELIRIUM
El delirium es el cuadro psiquiátrico más frecuente en la
fase terminal y se define como el estado confusional agudo que
resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa. El síndrome
“delirium” define lo que se ha venido llamando denominaba
“encefalopatía”, “síndrome confusional agudo”, “fallo cognitivo” o “fracaso cerebral”. Se diagnostica delirium si existe un
trastorno del nivel de conciencia y de la atención, asociado a
una alteración en el conocimiento y/o en la percepción, que se
presenta con inicio brusco y curso fluctuante y en el que se
puede establecer una relación con una enfermedad, una alteración metabólica, el efecto secundario de un fármaco, etc. El delirium en el cáncer avanzado es un proceso multifactorial. Los
diferentes factores precipitantes o desencadenantes actúan sobre un órgano debilitado por la afectación general.
La incidencia de delirium aumenta con el deterioro del
estado general del paciente. En agonía o preagonía más del
80% de los enfermos padece delirium. El delirium detectado
al ingreso en una Unidad de Paliativos es reversible con maniobras sencillas en cerca del 50% de los casos, particularmente cuando entre sus desencadenantes se encuentran el uso de
fármacos psicoactivos, deshidratación o hipercalcemia. En situación de agonía, el delirium suele ser irreversible.
La intensidad del cuadro de delirium es variable. Puede
manifestarse como simple intranquilidad o desazón, dificultad
para conciliar el sueño o lentitud de pensamiento o bien como
cuadros severos de agitación. En ocasiones lo más llamativo
son la desorientación, el déficit de atención o las alucinaciones, ilusiones y otras percepciones anormales. El trastorno de
conducta no siempre consiste en agitación pura o hipervigilia;
existe el delirium hipoactivo en que el enfermo se presenta retraído, postrado o muy quieto, casi siempre somnoliento o
dormido, e incapaz de mantener la atención. En general, en el
delirium los síntomas fluctúan de forma rápida y tienden a empeorar al acercarse la noche.
Es posible que no se alcance el diagnóstico hasta en el
50% de los casos de delirium. Los factores que se relacionan
con la falta de reconocimiento del delirium son el delirio hipoactivo, la demencia previa, la edad avanzada y el deterioro visual en el enfermo. El diagnóstico de delirium es siempre clínico. Para diagnosticar delirium primeramente hay que sospe-
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
charlo a partir del déficit cognitivo y de atención detectados
por el examen clínico o por pruebas de detección precoz. En la
primera evaluación se impone recoger de los allegados información sobre los días previos al inicio de los síntomas, buscando datos concretos, por ejemplo, si era capaz de reconocer a la
familia, si mantenía la conversación, etc. El Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), o Minimental es la prueba estándar para la detección del delirium en pacientes oncológicos. Cuando coexiste otra entidad junto al delirium (demencia, depresión u otra
patología psiquiátrica previa) es difícil el diagnóstico diferencial. En estos casos puede ser prudente tratar el delirium y confirmar los diagnósticos más adelante, según la evolución.
Los objetivos principales del tratamiento del delirium
son tranquilizar al paciente y recuperar su capacidad de comunicación. El tratamiento sintomático del delirium, como
en casos de dolor difícil o de otros síntomas rebeldes, se aplica antes o mientras se busca el origen del cuadro ya que no se
debe retrasar el alivio del paciente. El primer paso es identificar y eliminar posibles causas a través de una exploración física reglada y unos estudios complementarios que permitan
descartar alteraciones metabólicas o de origen infeccioso y,
por último, una revisión de los fármacos empleados, que son
la causa más frecuente de delirium. Así, cuando el paciente recibía opioides puede ser conveniente plantear la rotación
opioide e hidratación. Dentro del tratamiento no farmacológico se encuentra el ayudar al paciente dándole seguridad. Para
orientar en el tiempo y el espacio, cuando la situación cognitiva lo permita, se pueden proporcionar un calendario y un reloj con números bien visibles sin olvidar que el paciente dispone de sus gafas, audífonos, prótesis, etc. En el tratamiento
sintomático se emplean los tranquilizantes mayores, entre los
que se encuentra el haloperidol, que es el neuroléptico de
elección en el tratamiento del delirium. Para delirium muy
agitados se pueden emplear neurolépticos más sedantes como
la levomepromacina o la clorpromazina. Se puede asociar lorazepam en casos de mucha agitación, lo que también previene los efectos extrapiramidales del haloperidol. Cuando está
indicado, se puede inducir sedación con otras benzodiacepinas, como el midazolam. Los psicoestimulantes como el metilfenidato, se emplean en el delirium hipoactivo.
más vulnerable al paciente frente este problema. Los desencadenantes pueden ser: el propio cáncer con todos los problemas, orgánicos y funcionales que conlleva; los fármacos, sobre
todo los que se emplean en el control de síntomas (corticoides, neurolépticos, benzodiacepinas, diuréticos, psicoestimulantes o anticomiciales) bien por efecto directo o como consecuencia de su deprivación; en concreto, los propios hipnóticos pueden interferir el sueño REM; La supresión brusca de
hipnóticos y sedantes puede generar nerviosismo, intranquilidad e, incluso, convulsiones; el dolor; el delirium, que se caracteriza por una alteración del patrón del sueño con somnolencia diurna, agitación nocturna, dificultad para conciliar el
sueño y en algunos casos una inversión del ciclo sueño-vigilia; y otros síntomas, como frecuentes en los pacientes con
cáncer avanzado como estreñimiento, náuseas, incontinencia,
tos, sudoración, etc. Hay también factores que mantienen el
problema, como los mecanismos de adaptación del paciente y
de su entorno que les hacen permanecer más tiempo en la cama y aprovechar el día para pequeñas siestas, que consiguen
modificar totalmente el ciclo sueño-vigilia.
El diagnóstico de insomnio se basa principalmente en
una historia médica y psiquiátrica cuidadosa y detallada. Se
debe preguntar sistemáticamente tanto al paciente como a la
familia de los hábitos y costumbres relacionados con el sueño,
analizando los factores predisponentes basales del paciente,
su estado emocional y ciertos problemas subyacentes que
puedan condicionar la aparición o mantenimiento del insomnio como un mal control de síntomas, ansiedad, depresión o
la toma de fármacos. Asimismo, es importante intentar conocer de manera sencilla cuál es el patrón del sueño y hacer una
valoración somera de las funciones neurológicas y neuropsicológicas y de la actitud de los cuidadores y de la familia.
El tratamiento del insomnio tiene dos componentes
principales: por una parte el componente educativo e higiénico, que busca respetar lo que se considera ciclo sueño-vigilia
normal, y, por otra, el empleo de fármacos que ayudan a inducir y a mantener un sueño reparador. Las benzodiacepinas y
zolpidem siguen siendo el tratamiento de elección en el insomnio, si bien también se dispone de otros fármacos como
los neurolépticos y los antidepresivos.
INSOMNIO Y TRASTORNOS DEL SUEÑO
ASTENIA
El sueño es un factor esencial para el bienestar y la calidad de vida tanto de las personas sanas como enfermas. El insomnio, por el contrario, puede ser el origen de alteraciones
físicas y psíquicas además de empeorar procesos subyacentes.
Se calcula que cerca del 50 de los enfermos con cáncer % padecen alteraciones del sueño. La falta de interés se debe, en
parte, a que el insomnio es considerado como una consecuencia normal del diagnóstico, del tratamiento o de a la progresión de los síntomas debidos al cáncer.
Los trastornos del sueño se dividen en: trastornos primarios del sueño, que abarca disomnias y parasomnias, trastornos en relación con otro trastorno mental con el que se encuentran relacionados temporal y etiológicamente, trastornos
debidos a una enfermedad médica y trastorno del sueño inducido por sustancias. Las disomnias son alteraciones del inicio
o del mantenimiento del sueño o problemas de somnolencia
excesiva que se caracterizan por una alteración en la cantidad,
la calidad o el horario del sueño, entre las que destacan el insomnio y la alteración del ritmo circadiano. Las parasomnias
son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con
el sueño, con alguna de sus fases específicas o con las transiciones sueño-vigilia, como las pesadillas, los terrores nocturnos y el sonambulismo.
El insomnio y los trastornos del sueño suelen tener una
etiología multifactorial. Los factores predisponentes hacen
La definición de astenia incluye principalmente un componente físico, como la pérdida de la capacidad de llevar a cabo una actividad o el afán por descansar, y también un componente psicológico con dos elementos básicos: el cognitivo,
expresado como la dificultad en la atención y la concentración, y el afectivo, con una disminución global en la motivación y en el interés. La astenia es el síntoma con mayor prevalencia en los enfermos oncológicos, que en las etapas finales
de su enfermedad llega a afectar a cerca del 90% de los pacientes. Se trata de un fenómeno de origen mixto: en parte
aparece entre los síntomas que provoca la propia enfermedad
de forma activa y en parte se debe a las limitaciones que impone la enfermedad de manera pasiva. En líneas generales La
fatiga no se caracteriza por su respuesta al tratamiento sino
que, al contrario, lo que se aprecia es un empeoramiento del
síntoma parejo a la progresión de la enfermedad y al deterioro
del enfermo.
La astenia tiene un origen multifactorial. Por una parte
hay causas comunes al resto de la población: sobreesfuerzo,
alteraciones endocrinas, infecciones u otras patologías intercurrentes, fármacos (psicotropos y de otro tipo), alteraciones
del ciclo sueño-vigilia y somatización. También hay causas
comunes a otras enfermedades crónicas: estrés físico o psicológico, trastornos neuropsicológicos (como ansiedad y depresión), anemia, falta de ejercicio físico, presencia de otros síntomas severos no controlados (dolor, disnea, náuseas y arca-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
631
MÓDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SÍNTOMAS
632
das, tenesmo, disfagia, etc.) o malnutrición. Finalmente, una
parte de los agentes etiopatogénicos derivan del tumor y/o al
tratamiento oncológico: presencia y progresión tumoral (la
astenia se incluye en el llamado “síndrome constitucional” o
“síndrome general” que incluye astenia, anorexia, adelgazamiento), tratamientos oncológicos previos (quimioterapia o
radioterapia), los efectos secundarios del tratamiento (náuseas y vómitos), patología paraneoplásica (hiponatremia, hipercalcemia, miastenia, síndrome de Eaton-Lambert) o sobreesfuerzo secundario a los síntomas derivados de la enfermedad
y/o del tratamiento (trabajo respiratorio, estreñimiento).
En ocasiones la astenia se engloba dentro de un síndrome
más complejo que incluye otras manifestaciones y en que cada
una de ellas se puede considerar, en cierta medida, causa y
consecuencia de las demás, lo que se ha descrito como el “síndrome astenia-depresión” que incluye síntomas que se complementan y, en cierta medida, se refuerzan unos a otros el cansancio, la desgana, la apatía la hiporexia, el desánimo, etc.
Como en cualquier diagnóstico clínico, no hay mejor
patrón de referencia que el criterio de un profesional experto.
Aun así hay criterios que definen la presencia de astenia derivada del cáncer que exigen confirmar un cansancio que limita
la actividad normal a la vez que se exige descartar causas no
tumorales.
De cara al tratamiento es fundamental asumir que el
cansancio y la debilidad tienen prácticamente siempre un origen multifactorial. La actitud terapéutica tiene dos orientaciones básicas: la orientación etiológica y la meramente sintomática. En todo caso, pocos pacientes se benefician de un
tratamiento etiológico ya que la causa primera de la astenia es
la progresión tumoral. Las opciones de tratamiento se dirigen
básicamente a: tratar la de la enfermedad de base (el tumor u
otros problemas que puedan incidir y la patología neuropsicológica: ansiedad, depresión); facilitar una rehabilitación física que permita mantener un nivel adecuado de actividad y
ejercicio; el apoyo psicológico con técnicas de soporte; y el
tratamiento farmacológico dirigido a prevenir y tratar la anemia (transfusiones, eritropoyetina), al uso de corticoides (de
eficacia limitada y con numerosos efectos secundarios), al
empleo de progestágenos o al de psicoestimulantes, como el
metilfenidato, que pueden ser más eficaces en el síndrome astenia-depresión.
◆ ◆
CASOS PRÁCTICOS
◆ ◆
La contestación a vuelta de correo fue esta:
“Estimado amigo, me cuentas de un paciente con
una ansiedad desbocada. Es difícil hacerse cargo de todo el cuadro, pero intuyo que tiene agitación nocturna
y confusión diurna. Da la impresión de que es un cuadro de delirium, posiblemente facilitado por un exceso
de medicación psicoactiva como ansiolíticos y a lo mejor tiene opioides también por dolor.
Recomendaría, si este es el caso:
1. Ver si se puede reducir (o suspender) la medicación psicoactiva. Seguro que hay más de una que
no es muy necesaria (ansiolíticos, Primperán… antidepresivos: bajarles a la mitad, si lleva mucho
tiempo tomándolos).
2. Hidratar de forma activa al paciente durante unos
días para facilitar la eliminación renal de metabolitos activos de morfina (si toma) y benzodiazepinas.
3. Cambiar el opioide si es posible: por ejemplo, pasar de morfina a fentanilo o al revés.
4. Usar neurolépticos PAUTADOS: empezar con haloperidol 1,5-3 mg (según intensidad) cada 6 horas y permitir extras a las enfermeras por agitación
o inquietud o insomnio hasta cada 2 o 3 horas,
misma dosis. Si el haloperidol no funciona en 48
horas de esa pauta, usar levomepromazina (Sinogan) a dosis de 8 miligramos cada 8 horas, y extras
igual hasta cada 4 horas. Si está MUY agitado esta
sería la pauta de elección dado que el Sinogan es
más sedante.
5. Descarta, seguro que ya lo habéis hecho, otras causas tratables: hipercalcemia u otras alteraciones hidroelectrolíticas, metástasis cerebrales, etc.”.
Tres días después, el consultor recibió este último
mensaje:
Ansiedad e intranquilidad intratables
en el cáncer terminal
“Querido amigo, leo tu e-mail a la vuelta del fin de
semana. Por desgracia, tus consejos no podrán aplicarse, pues falleció esta noche. Gracias por tu interés. Un
abrazo”.
Un médico de Cuidados Paliativos recibe esta consulta personal de un colega, a través del correo electrónico:
Caso Nº 2
Caso Nº 1
“Querido amigo, tengo un compañero médico ingresado en su propio Hospital con un carcinoma de
páncreas terminal y que está muy ansioso. No me puedo plantear trasladarlo a tu Unidad por motivos psicológicos ya que este es su Hospital y prefiere estar aquí,
pero te agradecería que me aconsejaras cómo controlar
la ansiedad, sobre todo nocturna, para que se lo transmita al médico que lo lleva. Además le cuesta mucho
dormir por la noche, pero por el día está “sopa”. Espero
alguna idea porque hemos probado todo y también por
su mujer y por todos ya que esta situación nos empieza
a sobrepasar”.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
Debilidad
Varón de 56 años, sin antecedentes de interés salvo
que había sido fumador de más de 20 cigarrillos al día
desde la juventud. Había sido diagnosticado ocho meses antes de carcinoma epidermoide pulmón estadio
IIIB (T4N2) y tratado con quimioterapia (tres ciclos de
cisplatino y gemcitabina), con la que alcanzó una respuesta parcial de la enfermedad (reducción superior al
50%), y posterior radioterapia. Tres meses después de
terminar los tratamientos comenzó a referir dolor torácico e hiporexia. Los estudios de imagen mostraron una
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS
progresión local de la enfermedad. Comenzó entonces
una segunda línea de quimioterapia; tras el primer ciclo
de docetaxel padeció un deterioro general con aumento
del dolor, astenia severa, hiporexia, tos y disnea de moderados esfuerzos. Se suspendió entonces el tratamiento citostático y el paciente fue remitido a la Unidad de
Cuidados Paliativos.
En la primera visita realizada en el domicilio el paciente refería como síntoma principal una debilidad
muy importante que le hacia imposible siquiera pensar
en realizar el más mínimo esfuerzo físico. Como tratamiento de los diversos síntomas se decidió emplear dosis moderadas de corticoides (prednisona 30 mg/día,
junto con protección gástrico con omeprazol). La disnea y la tos se aliviaron parcialmente y el paciente recuperó apetito. También mejoraron la astenia y la sensación de mal estar, con lo que comenzó a verse capaz de
salir a la calle para dar paseos cortos.
Al cabo de tres semanas los síntomas volvieron a
empeorar. Desde el punto de vista analítico destacaba hiponatremia (Na 128 mE/L) y anemia (hemoglobina 9,7
g/dL). La dieta de restricción hídrica permitió estabilizar
las cifras de sodio sin repercusión clínica aparente en la
astenia. Dos semanas más tarde refería una debilidad aun
mayor; la cifra de hemoglobina era de 8,9 g/dL. Se transfundieron 2 unidades de concentrado de hematíes que
remontaron los niveles de hemoglobina hasta 11,5 g/dL y
que se asociaron a un alivio parcial del cansancio.
Dos semanas más tarde la debilidad se incrementó.
Las cifras de hemoglobina eran de 10,5 g/dL. Aun así, a
la vista de la mejoría lograda con la transfusión anterior,
se administraron otras dos unidades de concentrado de
hematíes, en esta ocasión sin mejoría del cansancio.
El paciente desde entonces se volvió aun menos
comunicativo, se veía incapaz de salir de casa y llegar al
baño lo interpretaba como un esfuerzo descomunal. Se
interpretó como que a persistencia de la astenia se le
asociaban la progresión lenta de otros síntomas (tos, insomnio, ansiedad) y el aumento del número de fármacos y de pastillas, con lo que el paciente entraba en un
estado de cansancio, apatía y depresión-desánimo. Se
intentó aliviar este problema con metilfenidato (10 mg
por la mañana) con lo que el paciente refirieron una
mejoría importante, refrendad por su familia, sobre todo en la capacidad de comunicación y en el interés en
las actividades que le afectaban.
Al cabo de una semana este efecto se fue difuminando. No se obtuvo más respuesta a pesar de subir las
dosis. A los pocos días el enfermo comenzó con un aumento brusco de su disnea que precisó ingreso hospitalario. Pocas horas después entró en una situación de delirium dentro de la cual falleció.
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