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Cuidados paliativos para los pacientes terminales internados
Este artículo brinda a los generalistas y a los médicos de otras especialidades un enfoque basado en la evidencia para
aliviar los síntomas en pacientes terminales hospitalizados.
Autor: Blinderman CD, Billings JA Fuente: New England Journal of Medicine 2015;373:2549­61. Comfort care for patients dying in the hospital
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Resumen
Para los pacientes hospitalizados cuya muerte es inminente, los cuidados paliativos pueden aliviar los síntomas molestos y
perturbadores, que son comunes durante los últimos días o semanas de vida. El artículo destaca la importancia de la
comunicación entre el equipo médico, el enfermo y sus familiares para ayudar a los pacientes terminales a identificar sus
valores, objetivos y preferencias.
Indica también el tratamiento para algunos síntomas molestos, como el dolor, la disnea, la tos, el estreñimiento, la xerostomía, el
exceso de secreciones, las náuseas y vómitos, la anorexia, la fiebre, la deshidratación, la ansiedad, el insominio, el síndrome
confusional.
Introducción
En esta revisión se presenta lo fundamental de estos cuidados con el objetivo de proporcionar a los generalistas así como a los
médicos de otras especialidades un enfoque basado en la evidencia para aliviar estos síntomas en pacientes terminales
hospitalizados.
El término ”cuidados paliativos” se emplea para referirse a las intervenciones paliativas más básicas que proporcionan alivio
inmediato de los síntomas en un paciente muy próximo a la muerte. Con estas intervenciones se intenta lograr rápidamente el
bienestar del paciente.
La necesidad de capacitación en medicina paliativa en la práctica hospitalaria
Aunque una proporción creciente de las muertes en los EEUU se producen en el hogar o en residencias geriátricas, muchas
muertes siguen ocurriendo en los hospitales (el 29% en 2010, y el promedio de la hospitalización terminal fue de 7,9 días).
Múltiples síntomas perturbadores afectan a los pacientes hospitalizados que padecen enfermedades potencialmente mortales y
algunos síntomas empeoran a medida que el paciente se acerca a la muerte. El tratamiento cuidadoso de los síntomas
molestos es importante en cualquier fase de una enfermedad, pero es lo principal al aproximarse el final de la vida.
Los servicios de cuidados paliativos pueden disminuir el sufrimiento causado por los síntomas y mejorar la calidad de vida en
pacientes terminales. La escasez de especialistas en cuidados paliativos significa que la responsabilidad de asegurar una
atención excelente para los pacientes moribundos continuará siendo sobre todo de los médicos generalistas y de los que se
dedican a otras especialidades. Por ello, conocer las medidas básicas para el bienestar es esencial para los médicos que
atienden pacientes cuya muerte es inminente.
Estableciendo objetivos al final de la vida: la importancia de la comunicación
Los objetivos y los métodos de los cuidados paliativos cerca del final de la vida deben responder a los deseos del paciente. El
cuadro siguiente resume las técnicas de comunicación que se pueden emplear para ayudar a los pacientes terminales a
identificar sus valores, objetivos y preferencias. Conversar sobre los objetivos de la atención médica en esta etapa es esencial
cuando se está considerando detener o retirar las intervenciones que mantienen la vida (por ejemplo la diálisis o la reanimación
cardiopulmonar) y también como ayuda para elegir pruebas diagnósticas apropiadas (tomografía computarizada por emisión de
positrones o monitoreo de los signos vitales).
Esta conversaciones se asocian con mayor correspondencia entre los deseos de los pacientes y los cuidados que reciben y
con menos intervenciones agresivas para prolongar la vida (como la respiración asistida y la reanimación), así como con una
atención médica al final de la vida que coincide con las preferencias del paciente, menos muertes en la unidad de cuidados
intensivos y derivación más temprana a un centro de cuidados paliativos.
Cuadro 1. Recomendaciones para los médicos para conversar con los pacientes sobre sus valores, objetivos y
preferencias al llegar al término de sus vidas*
De ser posible, comience con estas conversaciones al inicio de la enfermedad, ya que es mejor que esperar hasta que
se produzca una crisis médica o hasta que la muerte sea inminente. Repita estas conversaciones si el estado del
paciente sufre cambios importantes.
Interrogue al paciente sobre lo que sabe acerca de su situación médica actual y acerca de otras opciones diagnósticas
y terapéuticas.
Averigüe sobre la información que el paciente y la familia prefieren compartir. ¿Qué clase de información quieren tener,
qué preferirían no saber y quién debe participar en las conversaciones sobre la atención médica del paciente?
Averigüe también sus preferencias acerca de la toma de decisiones. ¿Cómo quieren manejar las decisiones
importantes? ¿Éstas las tomará el paciente, sus familiares o el médico o se tomarán entre todos?
Responda las preguntas lo más claramente posible y proporcione información sencilla y con lenguaje comprensible
sobre el estado del paciente, el pronóstico y las opciones terapéuticas. Aclare todos los conceptos equivocados que el
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paciente o la familia puedan tener. En general, los pacientes no pueden tomar buenas decisiones si ignoran su
importantes? ¿Éstas las tomará el paciente, sus familiares o el médico o se tomarán entre todos?
Responda las preguntas lo más claramente posible y proporcione información sencilla y con lenguaje comprensible
sobre el estado del paciente, el pronóstico y las opciones terapéuticas. Aclare todos los conceptos equivocados que el
paciente o la familia puedan tener. En general, los pacientes no pueden tomar buenas decisiones si ignoran su
pronóstico.
Pregunte al paciente sobre qué le preocupa y responda a estas preocupaciones. Asegúrese de que se preste atención
al bienestar del paciente.
Pregunte sobre “estados inaceptables” —es decir estados de existencia o pérdidas de funciones esenciales que el
paciente desearía evitar (por ejemplo un estado en el que la respiración asistida fuera necesaria por tiempo indefinido
o en el que el paciente no pudiera entablar una comunicación significativa con sus familiares).
Tras informar al paciente sobre la situación y el pronóstico, converse y esclarezca los valores del paciente. No pregunte
sólo qué es lo que él quiere. Tampoco debe ofrecer tratamientos perjudiciales o inútiles (por ejemplo reanimación
cardiopulmonar que casi seguro fracasará y no servirá para los objetivos del paciente). Cuando las decisiones no son urgentes, deje tiempo al paciente para que reflexione sobre sus elecciones, para que obtenga más información o
discuta las cuestiones con su familia. Después de informar al paciente sobre su situación y pronóstico, converse y
esclarezca los valores, objetivos y preferencias del paciente para su atención médica.
Con este conocimiento compartido sobre los objetivos del tratamiento, recomiende un plan para los cuidados al
término de su vida
* Las recomendaciones del cuadro se basan sobre recomendaciones publicadas
Conociendo los cuidados paliativos
Los cuidados paliativos exigen mitigar meticulosamente los síntomas molestos y ofrecer apoyo psicosocial y espiritual al
paciente y a su familia.
En lugar de escribir indicaciones para “cuidados paliativos” (o “medidas intensivas de confort”, que es el término que prefieren
los autores de este artículo), el equipo médico debe repasar todo el plan terapéutico e indicar órdenes explícitas para promover
el confort y prevenir las intervenciones innecesarias.
Algunas pocas veces se puede incluir el empleo de medidas que quizás prolonguen la vida, cuando coinciden con los objetivos
del paciente (por ejemplo, cuando el paciente quiere mantener la vida con respiración asistida hasta que algún ser querido pueda
llegar desde lejos a visitarlo o cuando retirar un tratamiento choca con sus creencias religiosas o sus normas culturales). Incluso
algunos procedimientos invasivos, como la toracocentesis para tratar un derrame pleural, pueden favorecer el confort.
Tratamiento sintomático basado en la evidencia para pacientes moribundos
La premisa de los autores es que una normativa clínica breve, principalmente farmacológica, debe incluir sólo unos pocos
fármacos esenciales, relativamente baratos, con los que el médico se pueda familiarizar y aprender a emplear con confianza.
Se hace hincapié sobre el tratamiento intravenoso, ya que la mayoría de los pacientes hospitalizados próximos a morir tienen un
catéter intravenoso, pero se incluyen también sugerencias para medicamentos orales, que pueden ser adecuados en el ámbito
hospitalario. Si conseguir el acceso intravenoso es difícil, se pueden administrar los opioides y mucho otros fármacos por otras
vías, incluida una aguja con aletas (butterfly) subcutánea que proporcione acceso fácil para una infusión continua o intermitente.
Dolor
El dolor es el síntoma más temido por los pacientes que padecen cáncer y muchas otras enfermedades terminales.
Aproximadamente el 40% de los pacientes moribundos hospitalizados sufre dolor de moderado a grave en sus últimos días de
vida. Ser debe preguntar a menudo a los pacientes si sienten dolor y, de ser así, calificar la gravedad del mismo. Por ejemplo,
“¿Cuánto dolor siente ahora, en una escala de 0 a10, donde 0 es no tener dolor y 10 es el peor dolor imaginable?”
Los indicadores no verbales de dolor (muecas, quejidos o frotarse repetidamente una parte del cuerpo) ayuda al médico a
evaluar la gravedad del dolor cuando los pacientes no pueden brindar una respuesta verbal (por ejemplo, en casos de demencia
avanzada).
Los pacientes con dolor leve (puntuaciones de 1 a 3 en la escala de 10 puntos) se deben tratar inicialmente con paracetamol o
un antinflamatorio no esteroide. (AINE). Si el tratamiento con estos fármacos no logra disminuir el dolor, se puede agregar una
dosis baja de un opioide.
Los opioides son fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor de moderado a grave (puntuación 4 a 10 en una
escala de 10 puntos). El sulfato de morfina se emplea con frecuencia; la hidromorfona es una alternativa. La oxicodona es un
fármaco oral valioso, pero no tiene un preparado intravenoso. Diversas formas farmacéuticas de acción prolongada, como los
parches transdérmicos de fentanilo, son apropiadas para pacientes que reciben dosis estables de opioides. El fentanilo
intravenoso tiene varias ventajas, principalmente en cuidados intensivos y en el perioperatorio. La metadona la deben emplear
sólo los médicos que estén familiarizados con sus propiedades farmacológicas singulares.
El tratamiento inicial del dolor de moderado a grave debe consistir en dosis en bolo frecuentes de un opioide con ajuste rápido
hasta lograr un nivel adecuado de analgesia. Cuando se logra la analgesia, el médico debe recetar una dosis regular (basal) —
que se administra como infusión continua — para prevenir más dolor, así como dosis en bolo intermitentes según necesidad
para los episodios de aumento del dolor (dosis de rescate).
El estreñimiento es un efecto secundario frecuente de los opioides y se lo debe tratar profilácticamente. Otros efectos
secundarios comunes son sedación, confusión, náuseas, prurito, mioclonías y retención urinaria. El aumento inapropiado de la
dosis de opioides puede producir sedación y agitación innecesarias. Los pacientes con insuficiencia renal, incluso los reciben
diálisis, son susceptibles a los efectos neurotóxicos de los opioides y se necesita especial pericia para manejarlos. Se debe
considerar la rotación a otro opioide cuando se producen efectos secundarios que limitan la dosis, efectos tóxicos o analgesia
incompleta.
El dolor neuropático se debe distinguir del dolor somático o visceral, ya que los opioides solos quizás no proporcionen la
suficiente analgesia en estos casos. Para pacientes con sólo unos pocos días de vida, es posible que los analgésicos
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complementarios empleados para el dolor neuropático no lleguen a hacer efecto. Los corticoides pueden ser útiles para tratar el
El dolor neuropático se debe distinguir del dolor somático o visceral, ya que los opioides solos quizás no proporcionen la
suficiente analgesia en estos casos. Para pacientes con sólo unos pocos días de vida, es posible que los analgésicos
complementarios empleados para el dolor neuropático no lleguen a hacer efecto. Los corticoides pueden ser útiles para tratar el
dolor neuropático agudo. La combinación de morfina con gabapentina produce analgesia más eficaz que cada agente por
separado.
Disnea
La disnea puede ser un síntoma debilitante y causar considerable ansiedad en el paciente. Es apropiado investigar su causa,
pero esto no debe retrasar el tratamiento sintomático.
Los opioides por vía oral o intravenosa son el tratamiento de elección. Son eficaces para aliviar la disnea y, empleados con
cuidado, no tienen efectos colaterales graves. Dosis menores que para el tratamiento del dolor son suficientes y seguras para la
disnea. Cuando la disnea es aguda o grave, se deben emplear inicialmente bolos intravenosos de morfina; una vez lograda la
mejoría se puede comenzar una infusión continua. Cuando el paciente sufre además ansiedad, se pueden agregar
benzodiacepinas, aunque no hay evidencia de que sean beneficiosas para la disnea en sí. Se suele indicar oxígeno para la
disnea, pero revisiones sistemáticas no hallaron beneficio alguno para pacientes con cáncer o insuficiencia cardíaca que no
sufren hipoxemia; el oxígeno puede proporcionar cierto alivio para pacientes con EPOC que no tienen hipoxemia.
El apoyo psicosocial, la relajación y el entrenamiento respiratorio pueden disminuir la disnea y el malestar. Refrescar la cara con
un abanico alivia la dificultad respiratoria. Asimismo, los pacientes pueden referir que mejoran al abrir las ventanas, disminuir la
temperatura de la habitación, respirar aire humidificado y elevar la cabecera de la cama. Cuando el retiro de la respiración
asistida se considera para un paciente con disnea progresiva y cabe esperar que esta medida lleve rápidamente a la muerte, es
necesario asegurar a los pacientes y sus familiares que el paciente no experimentará sensación de sofocación. Se deben
administrar dosis profilácticas en bolos intravenosos de un opioide y una benzodiacepina antes de retirar el respirador, seguidos
de más dosis de ser necesario.
La taquipnea o la respiración irregular en el paciente inconsciente no se debe confundir con la sensación subjetiva de disnea.
Estos pacientes próximos a morir a menudo tienen alteración de su respiración (por ejemplo respiración de Cheyne–Stokes,
apnea intermitente o hiperpnea). Se debe asegurar a la familia del paciente que estos tipos de respiración no molestan al
paciente.
Tos
La tos aparece al término de la vida en hasta el 70% de los pacientes con cáncer y entre el 60% a casi el 100% de los pacientes
moribundos con diversas enfermedades no malignas. Los opioides, que actúan centralmente para suprimir el centro de la tos,
son antitusivos eficaces y pueden ser útiles a bajas dosis. Estudios mostraron que la gabapentina también es eficaz para la tos
crónica.
Xerostomía
La boca seca, o xerostomía, es común entre los pacientes terminales. Sus causas pueden ser medicamentos (por ejemplo
anticolinérgicos, opioides y antihistamínicos), radioterapia en cabeza y cuello y deshidratación. Las estrategias para mejorar la
xerostomía son la suspensión del tratamiento innecesario con fármacos que pueden contribuir al problema y el empleo de
estimulantes o sustitutos de la saliva. Parasimpaticomiméticos, como la pilocarpina y la cevimelina son eficaces, pero se
administran por vía oral, lo cual no siempre es práctico para el paciente terminal.
Exceso de secreciones orales y faríngeas
La incapacidad para eliminar las secreciones orales y traqueobronquiales se suele observar al término de la vida y puede
producir ruidos gorgoteantes en la garganta. Aunque estos ruidos a menudo perturban a los familiares y al personal, no molestan
al paciente moribundo, ya que se producen cuando éste está inconsciente y carece de reflejo de la tos eficaz. Los gruñidos
producidos por las cuerdas vocales también son frecuentes en estos pacientes. Cambiar de posición la cabeza puede
disminuirlos.
No existe evidencia convincente más allá de informes clínicos que avale el empleo de antimuscarínicos (atropina y glicopirrolato)
en pacientes con respiración ruidosa debido a secreciones respiratorias terminales. Es necesario asegurar a la familia y al
personal que el paciente no está experimentando molestias por el exceso de secreciones y aconsejar sobre el escaso beneficio
y los probables problemas causados por el tratamiento.
Náuseas y vómitos
Las causas de náuseas y vómitos cerca del fin de la vida suelen ser reacciones a los opioides y a otros medicamentos, uremia,
obstrucción intestinal, gastroparesia, ascitis e hipertensión endocraneal. Algunos casos son tratables según su causa:
glucocorticoides cuando los síntomas se deben a hipertensión endocraneal, metoclopramida en casos de gastroparesia,
antagonistas muscarínicos del receptor de acetilcolina como la escopolamina o antihistamínicos como la prometazina para los
síntomas de origen vestibular.
Las benzodiacepinas se emplean para prevenir o tratar las náuseas y vómitos en pacientes que reciben quimioterapia, pero
también se pueden usar cuando estos síntomas se asocian con ansiedad.
La mayoría de los episodios de náuseas y vómitos en esta etapa terminal son multicausales. La evidencia que avala la eficacia
de diversos antieméticos en los pacientes moribundos es limitada.
Estreñimiento
El estreñimiento suele ser multifactorial en las enfermedades terminales y se produce por deshidratación, inmovilidad, por los
fármacos o por un tumor intestinal. Es un efecto secundario conocido del empleo de opioides y se debe efectuar tratamiento
profiláctico con un laxante. Los pacientes que pueden deglutir recibirán un laxante estimulante (como la senna) con un
ablandador de heces (como el docusato). La metilnaltrexona, un fármaco caro indicado para el estreñimiento inducido por los
opioides, se administra por vía subcutánea y se puede emplear para los pacientes que no pueden deglutir.
Anorexia y caquexia y función de la hidratación y la alimentación
La evidencia de estudios clínicos no apoya el empleo de hidratación o alimentación artificial para mejorar los síntomas de
deshidratación, la calidad de vida o la supervivencia en pacientes terminales.
Aunque esta información se presente a los pacientes y los familiares, puede haber considerable variación individual, cultural o
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Anorexia y caquexia y función de la hidratación y la alimentación
La evidencia de estudios clínicos no apoya el empleo de hidratación o alimentación artificial para mejorar los síntomas de
deshidratación, la calidad de vida o la supervivencia en pacientes terminales.
Aunque esta información se presente a los pacientes y los familiares, puede haber considerable variación individual, cultural o
religiosa en sus puntos de vista sobre la aceptabilidad de retirar los líquidos y la alimentación. El médico debe respetar estos
valores personales cuando formula una recomendación, que se debe adaptar a la situación de cada paciente.
Fiebre
Los pacientes terminales pueden sufrir fiebres inquietantes en los días o semanas finales. La causa suele ser desconocida, pero
se puede deber a infección, neoplasia, medicamentos o daño neurológico. Los fármacos de primera línea son el paracetamol y
los AINE. La dexametasona también tiene propiedades antipiréticas y se la debe probar cuando el tratamiento con los fármacos
anteriores fracasa.
Ansiedad e insomnio
Multitud de temores y preocupaciones — sobre cuestiones actuales o que se anticipan, de índole física, psicológica, social y
existencial, entre ellos la muerte — son comunes entre los pacientes próximos a morir y pueden causar grave deterioro de la
calidad de la vida que les resta o un franco trastorno de ansiedad. Asegurar el confort del paciente disminuirá su ansiedad, pero
el tratamiento principal es conversar sobre las preocupaciones del paciente, tranquilizarlo y apoyarlo.
Se deben considerar tratamientos complementarios, como ejercicios de relajación e interconsulta con salud mental. Cuando los
síntomas de ansiedad interfieren con la calidad de vida, se puede considerar la farmacoterapia, especialmente si la sedación es
aceptable para el paciente y la familia. No hay suficiente evidencia para recomendar tratamiento farmacológico para la ansiedad
en el paciente terminal, aunque la opinión de consenso de especialistas avala el empleo de benzodiacepina.
Los trastornos del sueño también son comunes en los pacientes terminales. Las molestias físicas son una causa remediable
importante. Las intervenciones no farmacológicas están entre las estrategias para tratar el insomnio, como asegurar que la
habitación del paciente sea silenciosa y confortable por la noche. La información para orientar a los médicos sobre una buena
opción entre los hipnóticos es escasa, pero diversas benzodiacepinas de acción corta mejoran el sueño en los enfermos
terminales en quienes la ansiedad es una causa principal de insomnio. Los hipnóticos no benzodiacepínicos también pueden ser
útiles.
Síndrome confusional
Los estados confusionales son frecuentes a medida que se aproxima la muerte. La causa es a menudo multifactorial y puede
incluir la insuficiencia orgánica, los efectos de medicamentos, el dolor con tratamiento insuficiente, la enfermedad del sistema
nervioso central y la infección. Las características principales de estos estados son cambios agudos en el nivel de consciencia o
de atención y pensamiento desordenado, pero también puede adoptar otras formas, como agitación o recelo. Los médicos a
menudo pasan por alto formas más sutiles del síndrome confusional, mientras que los miembros de la familia pueden
malinterpretar la conducta aberrante del paciente como reflejo del proceso cognitivo normal (por ejemplo, racionalizan la
conducta del paciente como producto de la falta de sueño).
Se carece de evidencia de alto nivel de metanálisis o trabajos con buen diseño para orientar el tratamiento del síndrome
confusional en la fase terminal de la vida. Se emplean habitualmente antipsicóticos.
El haloperidol es desde hace tiempo el tratamiento inicial preferido, que se puede indicar por vía oral o parenteral, tanto para el
síndrome confusional agitado o hiperactivo (caracterizado por agitación, inquietud y labilidad emocional, como para el hipoactivo
(apatía, letargo o disminución de la reactividad) para pacientes en cuidados paliativos, pero recientemente se mostró que los
antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y la quetiapina son igualmente eficaces.
Las benzodiacepinas pueden causar reacciones paradójicas que empeoran la confusión, pero se las puede añadir con cuidado
si el tratamiento con neurolépticos no logra aliviar la agitación o si es necesaria más sedación.
Los tratamientos no farmacológicos son reorientar frecuentemente al paciente al ámbito y la rutina hospitalaria, modificar los
factores que pueden precipitar el síndrome confusional (como la falta de estímulos sensitivos y el dolor) y disminuir el ruido y
otros factores ambientales molestos o estimulantes.
Sedación paliativa hasta llegar a la inconsciencia al término de la vida
La sedación paliativa hasta llegar a la inconsciencia es el último recurso cuando los síntomas que perturban no se pueden
mejorar a pesar de la consulta con especialistas. Se la reconoce como un enfoque éticamente apropiado para esta etapa. El
objetivo no es acelerar la muerte, sino aliviar el sufrimiento que no responde al tratamiento y no se la debe confundir con la
muerte asistida por el médico o la eutanasia voluntaria. El paciente o un representante legal debe acordar con este enfoque. Se
debe consultar a especialistas en cuidados paliativos, ética, psiquiatría, u otros antes de decidir la sedación paliativa.
Conclusiones
Casi medio siglo después de la fundación del primer centro moderno de cuidados paliativos, el St. Christopher’s en Londres, en
1967, el tratamiento paliativo se reconoce en todo el mundo como una importante especialidad médica. Se han efectuado
muchos adelantos en el conocimiento del tratamiento de los síntomas en las enfermedades terminales, que merecen ser
incorporados a la práctica médica tanto de generalistas como de especialistas. La información aquí presentada proporciona a
quienes no son especialistas en cuidados paliativos un marco para brindar el confort básico a los pacientes hospitalizados que
están próximos a la muerte.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira
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