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Hipodermoclisis en Pacientes con Cáncer avanzado
REV. VEN. ANEST. 1998; 3: 2: 72-77 EDITORIAL
Dr. Raúl Toro*, Dr. Eduardo Bruera**
University of Alberta and Palliative Care Program. Edmonton. Alberta, Canadá.
RESUMEN
En los últimos años se ha establecido un gran debate acerca de las consecuencias de la
deshidratación en los pacientes terminales con cáncer, así como ha sido controversial la
necesidad de la hidratación en este tipo de pacientes. La hipodermoclisis es una técnica
sencilla y eficaz con escasos efectos secundarios, que es utilizada tanto para la infusión
subcutánea de fluidos como en la administración de medicamentos para el control de
síntomas, especialmente para aquellos pacientes que permanecen en casa. Se han
establecido las ventajas de la hipodermoclisis sobre la ruta endovenosa. La tasa de
infusión depende de la tolerancia individual de los pacientes. La dosis de hialuronidasa no
ha sido bien establecida, sin embargo se ha señalado que no es estrictamente necesaria
en la mayoría de los pacientes.
SUMMARY
During recent year, there has been a strong and often polarized debate concerning
consequences of dehydration for the termanally ill patients. The need to treat dehydration
in this kind of patients, has become a very controversial topic. Hypodermoclisis is a simple
and safe technique with a low incidence of adverse effects. It is used to administrate fluids
subcutaneously and deliver medications for symptom control, specially is useful for
patients at home. It has been determined the advantages of hypodermoclisis over the
intravenous route. Rate of infusion depends on the tolerance of individual patients. Dose of
hyaluronidase has not been established, however most hypodermoclisis can be given
without hyaluronidase.
Palabras clave: Hipodermoclisis. Hidratación. Cáncer.
Key words: Hypodermoclisis. Hydration. Cancer.
Introducción
La disminución de la ingesta oral es una complicación frecuente en pacientes con cáncer
avanzado y es el resultado de varias causas: profunda anorexia, odinofagia, lesiones en la
cavidad oral, disfagia, náuseas y vómitos, vaciado gástrico lento, alteración en el gusto,
obstrucción intestinal, trastornos cognitivos y/o alteración del estado anímico1,2. Cuando
la ingesta oral no es suficiente para mantener una hidratación adecuada, la gran mayoría
de los pacientes terminales reciben hidratación parenteral en el sistema hospitalario
tradicional3,4.
Todas las complicaciones de la deshidratación en los pacientes con cáncer podrían ser
minimizadas o revertidas con el mantenimiento de una adecuada hidratación5,6,7.
Cuando se decide hidratar o administrar medicamentos al paciente, se dispone de varias
opciones (Tabla 1). En los últimos años, técnicas más nuevas para la administración de
fluidos han sido desarrolladas o redimensionadas, principalmente la hipodermoclisis.
TABLA 1
Modalidades de rehidratación en pacientes terminales con cáncer
Ruta de
administración
Indicaciones
Opciones
Intravenosa
Solamente si la ruta subcutánea
está contraindicada o si la IV
está claramente necesitada para
otro propósito
periférica, central
Subcutánea
Primera selección cuando la ingesta oral está
severamente restringida
Infusión continua
infusión nocturna
bolos en 1 h
Enteral
Necesitada para nutrición re hidratación en
pacientes con disfagia en pacientes con cáncer en
cabeza y cuello.
Sonda nasogástrica:
solamente por corto
tiempo gastrostomía
Proctoclisis
Restricción severa de la ingesta oral, no hay otra
ruta disponible no tumor en colon
El uso de esta técnica sencilla puede cambiar el radio de costo versus beneficios de la
hidratación en algunos pacientes en los cuales la ruta endovenosa no esté claramente
necesitada, sobre todo en los países en vía de desarrollo, donde una gran cantidad de
pacientes deben ser tratados en casa durante la fase terminal de la enfermedad.
Rehidratación En Pacientes Terminales Con Cáncer
La necesidad de tratar la deshidratación en los pacientes con cáncer avanzado ha sido un
tema muy controversial durante los últimos años, con numerosos reportes en la literatura,
ilustrando su oposición en varios puntos de vista. Los argumentos en favor y en contra de
la rehidratación son resumidos en la Tabla 28,9,10,11,12,13,14.
TABLA 2
Argumentos en contra y en favor de la rehidratación en los pacientes terminales con cáncer
Argumentos en contra de la rehidratación:
??
??
??
??
??
??
??
Los pacientes comatosos no experimentan dolor, sed, etc.
Los fluidos podrían prolongar el proceso de la muerte.
Menos eliminación de orina significa menos uso de recipientes para orinar y uso de catéter.
Menos secreción gastrointestinal y menos vómitos.
Menos secreción pulmonar y menos tos, obstrucción y congestión
Minimización de edema y ascitis.
La disminución de fluidos y desequilibrio electrolítico actúan como un anestésico natural en
el sistema nervioso central disminuyendo el nivel de conciencia y aminoran el sufrimiento
Argumentos a favor de la rehidratación:
?? Los pacientes en los últimos días de vida, están más confortables si reciben adecuada
hidratación.
?? No hay evidencia de que los fluidos prolongan la vida en un grado significativo.
?? La deshidratación y desequilibrio electrolítico puede causar confusión, agitación e
irritabilidad neuromuscular.
?? Estreñimiento es reportado por ser más problemático en pacientes deshidratados.
?? El agua es administrada a los pacientes terminales quienes presenten sed. Por qué no dar
hidratación parental?
?? Hidratación parental es el mínimo estándar de cuidados: descontinuar este tratamiento es
romper la relación con el paciente
?? La deshidratación es causa de fallo renal que podría producir acumulación de metabolitos
activos de medicamentos, como los narcóticos, con el desarrollo potencial de confusión,
agitación, mioclonus, convulsión, etc.
La deshidratación produce una disminución significativa de las secreciones15,
ocasionando sequedad en la boca, que es el síntoma principal de la deshidratación16
(Tabla 3). Algunos autores señalan que la sequedad de la boca puede ser
satisfactoriamente aliviada con poca cantidad de agua, hielo o un buen cuidado
oral17,18,19,20. Por otra parte, el mantenimiento de una hidratación normal en pacientes
terminales podría minimizar estas dificultades bucales, que podrían ser agravadas por
medicamentos como opioides6.
TABLA 3
Consecuencia de la deshidratación en pacientes terminales con cáncer
Signos físicos
Resequedad de las membranas mucosas, disminución del turgor de la piel,
disminución del sudor, hipotensión postural, taquicardia, oliguria.
Síntomas
Sed, boca seca, aumento de la astenia, falla cognitiva, mioclonus, náusea,
fiebre, riego de los dolores en cama, estreñimiento
Hallazgos de
laboratorio
Aumento de las proteínas plasmáticas, hematocrito, sodio, BUN, y creatinina
Complicaciones Potenciales De La Deshidratación
1. La deshidratación es una causa de confusión e inquietud en pacientes terminales
con o sin cáncer14,21, síntomas que son reportados con frecuencia en los
pacientes con cáncer avanzado22,23 y podrían ser causados o agravados por la
deshidratación.
2. La deshidratación causa falla pre-renal24,25, produciendo acumulación de
metabolitos de los opioides que pueden producir confusión, agitación, mioclonías y
convulsiones26,27.
3. La deshidratación ha sido asociada con aumento del riesgo de úlceras de
decúbito28 y estreñimiento29,30, particularmente en pacientes geriátricos.
4. La deshidratación produce astenia e hipotensión postural.
Mientras muchos pacientes terminales mueren confortablemente sin hidratación
parenteral, un gran número de autores están de acuerdo de que la necesidad de una
hidratación debería ser altamente individualizada31,32,33, basada en la clínica, sopesar
las ventajas potenciales de la hidratación parenteral y considerar los deseos del paciente
y familiares7,34,35.
Hipodermoclisis
El término hipodermoclisis (HDC) fue inicialmente usado para describir la infusión de
fluidos en el tejido subcutáneo10, sin embargo, la HDC ha sido usada no sólo para el
reemplazamiento de fluidos, sino también como un método para la administración de
medicamentos en el control de síntomas8,36. Después de haber tenido un amplio uso en
la práctica clínica durante la década de los 40 y 50, fue reemplazado por la infusión
intravenosa y es raramente usada hoy día en los sitios de cuidados agudos, resultando
que muchos médicos y enfermeras no están familiarizados con esta técnica efectiva y
segura.
Ventajas
Ha habido un gran número de artículos que han discutido las potenciales ventajas de la
HDC sobre la terapia endovenosa7,36,37,38,39,40,41.
?? No es necesario localizar una vena, la cual puede ser difícil en este tipo de
pacientes.
?? El acceso es más sencillo. Puede ser comenzado e interrumpido por cualquier
miembro del staff, sin ser necesaria la presencia del médico.
?? Escaso riesgo de trombosis y sangramiento. Es fácil de ser realizada en casa.
?? Puede ser conectado y desconectado con facilidad permitiendo mayor movilidad
??
??
??
??
??
del paciente.
La hospitalización puede ser evitada en algunos pacientes con el concomitante
ahorro financiero.
Las áreas del cuerpo elegidas para la hidratación pueden permanecer por varios
días (hasta 7 días).
La infusión de líquidos puede ser realizada por gravedad. No son necesarias las
bombas de infusión.
Técnica segura y con una baja incidencia de efectos secundarios.
Es la alternativa más efectiva y simple después de la vía oral para la
administración de medicamentos como los narcóticos.
Efectos Secundarios
Schen42 reportó que usando esta técnica en 270 pacientes, la única complicación
significativa fue edema local en 4 de ellos. En un siguiente estudio43 reportó edema o
falla cardíaca por sobrecarga de volumen ocurrido en nueve de 634 pacientes, infección
local en uno y equimosis en 2. Fainsinger y col4. reportaron en un estudio prospectivo de
100 pacientes terminales en una unidad de cuidados paliativos: 69 pacientes recibieron
HDC durante un promedio de 14 días. La HDC fue bien tolerada en la mayoría de los
pacientes a quien es les fue dado un volumen promedio de 1 203 ± 505 ml/día. Los
problemas que condujeron a la descontinuación de la HDC fueron: edema pulmonar en un
paciente, edema generalizado en 3 y reacción alérgica a la hialuronidasa en 2 pacientes.
Bruera8 reportó los efectos secundarios en 58 pacientes: infección local en 2 casos y
contusión en otros dos pacientes.
Desventajas
Quizás la principal desventaja de la HDC es el límite en el volumen de fluidos que pueden
ser administrados. Por esta razón la infusión de líquidos debe hacerse en forma racional y
juiciosa38.
Hialuronidasa
La hialuronidasa es una enzima obtenida de los testículos del toro que separa el ácido
hialurónico y aparentemente ayuda a la difusión y absorción de los líquidos injectados. La
hialuronidasa causa lisis temporaria de la barrera intersticial que está constituida
fundamentalmente por ácido hialurónico. La dosis de hialuronidasa para la HDC ha sido
sugerida desde 150 a 750 U por litro8,36,38,44. La cantidad ideal de hialuronidasa
requiere de una mejor evaluación y en el presente es un punto controversial., En recientes
estudios se ha demostrado que una dosis de 750 U es innecesaria en la mayoría de los
pacientes y en la práctica común el uso de pequeñas dosis de hialuronidasa por cada litro
de solución administrada por vía subcutánea ha sido exitoso en la mayoría de los
pacientes, disminuyendo sustancialmente el costo de la técnica6. Se ha señalado que la
enzima no es estrictamente necesaria para la HDC. La mayoría de las HDC pueden ser
administradas sin hialuronidasa, al menos que el emplazamiento del fluido no sea
efectivo5,6,7,38. Las reacciones a la hialuronidasa son raras, entre ellas tenemos:
enrojecimiento o edema alrededor del emplazamiento subcutáneo, prurito y reacciones
alérgicas5,7,38,45.
Contraindicaciones
Las principales contraindicaciones de la HDC son:
?? Trombocitopenia severa.
?? Anasarca.
?? Cuando el paciente no está dispuesto.
Tipos de Solución
La mayoría de los autores8,36,39,46,47 recomiendan el uso de soluciones electrolíticas,
tal como solución salina normal o al menos 2/3 de dextrosa al 5%. Ha sido reportado que
soluciones no electrolíticas (ej. dextrosa 5%) podrían transferirse hacia el espacio
intersticial y formar un "tercer espacio". También puede causar flacidez de tejidos,
especialmente en los pacientes pediátricos5. Es posible agregar hasta 30 mEq/1 de
potasio a la solución sin una significativa manifestación de irritación local48.
Métodos De Administración De Los Líquidos
La administración de líquidos puede ser realizada de tres maneras:
?? Infusión continua durante 24 horas.
Para rehidratación: solución fisiológica. 70-100 ml/h
Para mantenimiento: solución 213 113 40-80 ml/h
Clísis nocturna: 1 litro durante la noche. Es más conveniente tanto para el paciente
como para el staff y es igualmente efectiva.
??
Bolos de 500 ml dos o tres veces al día. Cada bolo de 500 ml puede ser infundido
en una hora5,6,38.
Volumen
Puede que algunos pacientes sólo necesiten 1 litro 3-4 veces por semana, en lugar de
diariamente. Se ha sugerido que los volúmenes inferiores a un litro por día son, con
frecuencia, suficientes para mantener la hidratación en los pacientes terminales4,5,47.
En estudios prospectivos, la duración media del área de piel para la HDC fueron 7 días49.
Fainsinger y col. reportaron mediante un estudio abierto prospectivo en 100 pacientes
consecutivos, quienes murieron en una unidad de cuidados paliativos, de los cuales 69
recibieron HDC. El promedio de duración del área fue de 4,7 ± 5,4 días. Las más
comunes causas para cambiar el sitio de la HDC fueron: escasa absorción en 47%;
inflamación en 37%, sangramiento o contusión en 11 % y causas desconocidas 5%7.
Técnica
?? Explicar el procedimiento al paciente.
?? Preparar el área de la piel: lavar la zona con jabón iodado, luego con alcohol. El
área a escoger puede ser, para pacientes ambulatorios: abdomen, parte superior
del tórax (sobre las mamas, sobre los espacios intercostales) y para los pacientes
en cama: en los muslos, abdomen y las partes externas de los miembros
superiores.
?? Inserción de una aguja mariposa número 25 en el tejido subcutáneo en un ángulo
de 45 grados.
?? Asegurar la aguja con una cubierta de Omiderm u Opsite.
?? Conectar la aguja al sistema de infusión (infusor, bolsa de infusión, jeringa regular,
etc.)50.
Monitoreo
?? El sitio de la HDC debe ser inspeccionado diariamente.
?? Parar la infusión al primer signo de inflamación local, y cambiar a otro sitio.
?? Monitorizar los parámetros clínicos. Puede ser necesario ajustar los volúmenes de
forma regular. Asegurarse de que el paciente no está siendo sobrehidratado.
?? Si el paciente se haya en estadío terminal y a punto de fallecer, puede resultar
apropiado interrumpir la hidratación.
?? Ajustar la dosis de medicamentos, teniendo en cuenta la posibilidad de deterioro
renal que puede provocar la acumulación de metabolitos5,7,50.
Drogas Que Pueden Ser Administradas
Las drogas que con preferencia son administradas mediante HDC son mostradas en la
Tabla 4. La mayoría de los opioides y antieméticos fueron desarrollados antes de que la
ruta subcutánea comenzara a usarse corrientemente. Por eso, esta ruta no fue probada
durante el proceso para obtener la licencia de muchas drogas, por lo que no fueron
listadas en el compendio farmacológico. Sin embargo, ha sido extensiva la experiencia
clínica usando la vía subcutánea para opioides y medicamentos analgésicos los cuales
tienen licencia para inyección intramuscular9,51,52,53,54.
Algunos medicamentos producen inflamación o irritación local, por lo que no son
recomendados para ser administrados por HDC, tales como diazepam, clorpromazina,
proclorperazina.
En algunos casos es posible la combinación de varias drogas juntas en la misma jeringa,
sin embargo, la experiencia es limitada con respecto a la compatibilidad de fármacos en
solución.
TABLA 4
Drogas que pueden ser administradas por infusión subcutánea
Drogas
Vía subcutánea
Opioides
Morfina
Hidromorfona
Codeina
Oxicodona
Fentanyl
Antieméticos
Haloperidol
Metoclopramide
Methotrimeprazine
Sedantes
Midazolam
Fenobarbital
Antihistamínicos
Prometazina
Dimenhidrinato
Hidroxyzina
Anticolinérgicos
Atropina
Scopolamina
Corticosteroides
Dexametasona
Bloqueadores H2
Famotidina
AINES
Ketorolato
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